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LEZIONE ODONTOIATRIA

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Facoltà di Medicina e Chirurgia
C.I. di Clinica Medico Chirurgica degli Organi di Senso
Malattie Odontostomatologiche MED/28
Patologie odontoiatriche e
prevenzione delle infezioni
periprotesiche articolari
Prof.ssa Elisabetta Cotti
Dott. Giuseppe Marongiu
U.O. di Odontoiatria conservativa, AOU
Dipartimento Scienze Chirurgiche
Università degli Studi di Cagliari
Clinica Ortopedica e Traumatologica
Dipartimento Scienze Chirurgiche
Università degli Studi di Cagliari
Infezioni periprotesiche articolari
(PJI, periprosthetic joint infection)
•
Processo infettivo di origine
batterica, tubercolare o
fungino
•
Anca, ginocchio e spalla
Complicanze protesi articolari
1. Mobilizzazione asettica
2. Infezione
3. Lussazione
4. Frattura periprotesica
Epidemiologia
Ginocchio
Anca
• 180.000 / anno
• 110.000 / anno
Incidenza infezione
Incidenza infezione
• 0.5% - 1.9% delle TKA
primarie (Haddad 2014)
• 1.2 - 2.4% delle THA primarie
(Brown 2016)
• 8% - 10% delle TKA di
revisione (Kurtz et al 2010)
• 5% - 7% delle THA di
revisione (Svensonn et al 2015)
Classificazione PJIs
American Academy Orthopaedic Surgeons (AAOS)
Infection Disease Society of America (IDSA)
International Consensus on PJI
Tempo di
insorgenza
dall’intervento
Fonti di infezione
Microrganismi
responsabili
Biofilm
Early infection
< 4 settimane
A. Intervento
Delayed
infection
1 – 24 mesi
A.Intervento
B. Ematogena
Alta patogenicità
Non strutturato
(s.Aureus;Enterobacteriac
eae; bacilli gram negativi
non fermentanti)
Bassa-media patogenicità Non strutturato
Late infection
> 24 mesi
(S. coagulasi negativi,
Enterococcus spp,
Corynebacteria, P. acnes)
A. Ematogena
microrganismi a crescita
molto lenta
Strutturato
Classificazione PJIs
American Academy Orthopaedic Surgeons (AAOS)
Infection Disease Society of America (IDSA)
International Consensus on PJI
Tempo di
insorgenza
dall’intervento
Fonti di infezione
Microrganismi
responsabili
Biofilm
Early infection
< 4 settimane
A. Intervento
Delayed
infection
1 – 24 mesi
A.Intervento
B. Ematogena
Alta patogenicità
Non strutturato
(s.Aureus;Enterobacteriac
eae; bacilli gram negativi
non fermentanti)
Bassa-media patogenicità Non strutturato
Late infection
> 24 mesi
(S. coagulasi negativi,
Enterococcus spp,
Corynebacteria, P. acnes)
A. Ematogena
microrganismi a crescita
molto lenta
Strutturato
Classificazione PJIs
American Academy Orthopaedic Surgeons (AAOS)
Infection Disease Society of America (IDSA)
International Consensus on PJI
Tempo di
insorgenza
dall’intervento
Fonti di infezione
Microrganismi
responsabili
Biofilm
Early infection
< 4 settimane
A. Intervento
Delayed
infection
1 – 24 mesi
A.Intervento
B. Ematogena
Alta patogenicità
Non strutturato
(s.Aureus;Enterobacteriac
eae; bacilli gram negativi
non fermentanti)
Bassa-media patogenicità Non strutturato
Late infection
> 24 mesi
(S. coagulasi negativi,
Enterococcus spp,
Corynebacteria, P. acnes)
A. Ematogena
microrganismi a crescita
molto lenta
Strutturato
Classificazione PJIs
American Academy Orthopaedic Surgeons (AAOS)
Infection Disease Society of America (IDSA)
International Consensus on PJI
Tempo di
insorgenza
dall’intervento
Fonti di infezione
Microrganismi
responsabili
Biofilm
Early infection
< 4 settimane
A. Intervento
Delayed
infection
1 – 24 mesi
A.Intervento
B. Ematogena
Alta patogenicità
Non strutturato
(s.Aureus;Enterobacteriac
eae; bacilli gram negativi
non fermentanti)
Bassa-media patogenicità Non strutturato
Late infection
> 24 mesi
(S. coagulasi negativi,
Enterococcus spp,
Corynebacteria, P. acnes)
A. Ematogena
microrganismi a crescita
molto lenta
Strutturato
Opzioni di trattamento chirurgico
1) Irrigation e debridement (I&D) con
ritenzione delle componenti
protesiche
2) One stage exchange
3) Two stage exchange
Procedure di salvataggio
• Soppressione antibiotica a lungo termine
• Resezione artroplastica
• Artrodesi
• Amputazione
J Parvizi, T Gerkhe et al. The management of an infected total knee arthroplasty The Journal of Arthroplasty xxx (2015)
Algoritmo diagnostico
di PJI:
1. Esame clinico, anamnesi
dettagliata e stratificazione dei
fattori di rischio
2. Biomarkers sierici: VES e PCR
3. Imaging
4. Artrocentesi : esame cellulare,
chimico fisico e coltura
Organismi
• Coagulase-negative staphylococcus (30% to 43%),
• Staphylococcus aureus (12% to 23%)
• Mixed bacteria (10% to 11%)
• Streptococcus species (9% to 10%)
• Gram-negative (3% to 6%)
• Enterococcus species (3% to 7%)
• Anaerobes (2% to 4%).
• Approximately 11% of periprosthetic joint infections are culture-negative.
Organismi
• Bacteria present in the oral cavity account for 6%
to 13% of periprosthetic joint infections
Correlazione
Cavo orale –> Infezione protesi articolare
Microbiologic Linkage Between Oral Flora and
Periprosthetic Joint Infection
Batteriemia origine Cavo Orale
ATTIVITA’ IGIENE ORALE GIORNALIERE
• healthy dentition
• 44% after toothbrushing
• 41% after flossing
• 17% after chewing
• 2.77 OR in poor dentition
Batteriemia origine Cavo Orale
CURE ODONTOIATRICHE
Batteriemia origine Cavo Orale
CURE ODONTOIATRICHE
Prevenzione PJI
PREVENZIONE
PRE OPERATORIA
PREVENZIONE
POST OPERATORIA
PERIODO PRE-OPERATORIO
Stratificazione del rischio
Fattori di rischio modificabili
• Diabete
• Sindrome Metabolica
• Obesità
• Malnutrizione
• Fumo
• Screening S. Aureus nasale
• Infezioni genito-urinarie
• Immunosoppressione
• Artropatie infiammatorie
• Anemia pre-operatoria
• Vitamina D
• Salute cavo orale
PERIODO PRE-OPERATORIO
Si raccomanda bonifica delle
patologie del cavo orale per la
prevenzione infezioni in
chirurgia ortopedica
PERIODO PRE-OPERATORIO
Bonifica delle patologie del cavo orale
non inserite nelle Linee Guida SIOT per
la prevenzione infezioni in chirurgia
ortopedica
N.B.: nemmeno in UK o US
PERIODO PRE-OPERATORIO
• 29.4% (215/952) dei pazienti
ortopedici son affetti da
patologia odontoiatrica
• Estrazioni in 25% dei pazienti
• 4.4% root canal treatment
• 5.1% severe periodontitis
PERIODO PRE-OPERATORIO
• Il 100% degli ortopedici in US (e anche in Italia) prescrive
«dental clearence» prima dell’intervento di THA, TKA o TSA
• Infezioni periprotesiche nei pazienti studiati prima
dell’intervento 1.4% vs 2.5% nei pazienti non - studiati
PREVENZIONE
PERIODO POST OPERATORIO
Incidenza infezioni periprotesiche entro il primo anno
• 0.58% to 1.6% after knee arthroplasty
• 0.67% to 2.4% after hip arthroplasty
80% delle PJI
PERIODO POST OPERATORIO
NUMERO DI PJI DA CAUSA ORALE NEGLI STATI UNITI
PROFILASSI ANTIBIOTICA
Linee Guida dalle società specialistiche
ADA/AAOS 2003
Profilassi solo nei pazienti ad alto rischio
• < 2 anni dalla protesi
• Procedure odontoiatriche invasive
• Immunosoppressione e/o comorbidità
Linee Guida dalle società specialistiche
ADA/AAOS 2003
1 hour prior to the dental procedure
Linee Guida dalle società specialistiche
AAOS 2009
Profilassi anche nei
pazienti a basso rischio
RACCOMANDAZIONI American
Dental Association 2013
• Mantenere buono stato salute orale prima e dopo l’impianto
della protesi
Grade of Recommendation: Limited
• Utilizzo antisettici locali durante le procedure odontoiatriche
Grade of Recommendation: Inconclusive
RACCOMANDAZIONI
American Dental Association 2014
As part of the evidence-based
approach to care, this clinical recommendation should be integrated with the
practitioner’s professional judgment and the patient’s needs and preferences
European Bone and Joint Infection Society 2017
• Periodontite apicale
• Ascessi
European Bone and Joint Infection Society 2017
• TIMING: posticipare procedure > 3 mesi dall’intervento
• Lavaggi con clorexidina 0.2% <3 mesi dall’intervento e se la procedura
dura > 60 minuti
• AB nei pazienti immunocompromessi e con multipli fattori di rischio
Take home message
•
Si raccomanda uno screening della salute orale prima e dopo
l’intervento di protesizzazione
•
Bonifica dei potenziali focolai infettivi causa di batteriemia
•
Profilassi antibiotica nei pazienti portatori di protesi in:
•
paziente a rischio
•
procedure odontoiatriche invasive
Bibliografia
•
Young et al. Dental Disease and Periprosthetic Joint Infection. J Bone Joint Surg Am. 2014;96:162-8 d
http://dx.doi.org/10.2106/JBJS.L.01379
•
Sendi et al. Antibiotic Prophylaxis During Dental Procedures in Patients with Prosthetic Joints. J. Bone Joint
Infect. 2016; 1: 42-49. doi: 10.7150/jbji.16318
•
Sollecito et al. The use of prophylactic antibiotics prior to dental procedures in patients with prosthetic
joints. Evidence-based clinical practice guideline for dental practitioners—a report of the American Dental
Association Council on Scientific Affairs. JADA 146(1) http://jada.ada.org January 2015
•
Springer et al. Perioperative and Modifiable Risk Factors for Periprosthetic Joint Infections (PJI) and
Recommended Guidelines. Current Reviews in Musculoskeletal Medicine (2018) 11:325–331
•
Vuorinen et al. Incidence and Risk Factors for Dental Pathology in Patients Planned for Elective Total Hip or
Knee Arthroplasty. Scandinavian Journal of Surgery 2019, Vol. 108(4) 338–342
•
Barrere S, et al. Dental assessment prior to orthopedic surgery: A systematic review. Orthop Traumatol Surg
Res (2019), https://doi.org/10.1016/j.otsr.2019.02.024
•
Watters et al. Prevention of Orthopaedic Implant Infection in Patients Undergoing Dental Procedures. J Am
Acad Orthop Surg 2013;21:180-189
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