Corso BASE SIAARTI “Ultrasuoni in Anestesia e Terapia del Dolore” Modulo 1 Blocchi eco-guidati dell’arto superiore Massimo Allegri - Andrea Ambrosoli - Astrid Behr - Gianluca Cappelleri - Giorgio Danelli - Andrea Fanelli Pierfrancesco Fusco - Giuseppe Gazzerro - Daniela Ghisi - Alberto Manassero - Gianluca Russo Vito Torrano - Renato Vellucci 1 Corso BASE SIAARTI “Ultrasuoni in Anestesia e Terapia del Dolore” 2 Corso BASE SIAARTI “Ultrasuoni in Anestesia e Terapia del Dolore” Plesso Brachiale Il plesso brachiale è un complesso anastomotico formato dalle radici anteriori di C5, C6, C7, C8, T1. Le corrispondenti radici posteriori innervano la regione paravertebrale. Contributi al plesso giungono anche dai rami anteriori di C4 e T2. Ha forma triangolare: la base poggia sul rachide cervicale e l’apice è situato nel cavo ascellare. Il plesso brachiale fornisce innervazione al cingolo scapolare e all’arto superiore. 3 Corso BASE SIAARTI “Ultrasuoni in Anestesia e Terapia del Dolore” Plesso Brachiale Dopo aver ricevuto un ramo anastomotico dalla radice anteriore di C4, le radici anteriori di C5 e C6 costituiscono il tronco primario superiore. La radice anteriore di C7 costituisce il tronco primario medio. Le radici anteriori di C8 e T1 danno origine al tronco primario inferiore, dopo aver ricevuto un ramo anastomotico dalla radice anteriore di T2. I tronchi primari e le radici sono situati in regione sovraclaveare, fra il muscolo scaleno anteriore e i muscoli scaleno medio e posteriore. Inferiormente e anteriormente ad essi decorre l’arteria succlavia. 4 Corso BASE SIAARTI “Ultrasuoni in Anestesia e Terapia del Dolore” Plesso Brachiale I tre tronchi primari si dividono in rami anteriori e posteriori. I tre rami posteriori confluiscono a formare il tronco secondario posteriore. I rami anteriori del tronco primario superiore e medio danno origine al tronco secondario laterale. Il ramo anteriore del tronco primario inferiore costituisce il tronco secondario mediale. I tronchi secondari sono situati in regione infraclaveare, tra la loggia sovraclaveare e il cavo ascellare. Da prima ravvicinati e posteriori all’arteria ascellare, si dispongono poi posteriormente, lateralmente e medialmente ad essa. 5 Corso BASE SIAARTI “Ultrasuoni in Anestesia e Terapia del Dolore” Plesso Brachiale Dai tronchi secondari nascono i rami terminali del plesso brachiale. Dal tronco secondario posteriore originano il nervo radiale e il nervo ascellare. Dal tronco secondario laterale nascono il nervo muscolocutaneo e la radice laterale del nervo mediano. Dal tronco secondario mediale originano il nervo ulnare, il nervo cutaneo mediale del braccio, il nervo cutaneo mediale dell’avambraccio e la radice mediale del nervo mediano. 6 Corso BASE SIAARTI “Ultrasuoni in Anestesia e Terapia del Dolore” Il plesso brachiale presenta rami collaterali e terminali: Rami collaterali principali: Nervo Toracico Lungo, Nervo Sovrascapolare, Nervo Succlavio, Nervo Dorsale della Scapola Sette rami terminali: Nervo Radiale, Nervo Ascellare, Nervo Mediano, Nervo Muscolocutaneo, Nervo Ulnare, Nervo Mediale del Braccio, Nervo Mediale dell’Avambraccio 7 Corso BASE SIAARTI “Ultrasuoni in Anestesia e Terapia del Dolore” Blocchi eco-guidati dell’arto superiore int Interscalenico sc Sovraclaveare ic Infraclaveare as Ascellare 8 Corso BASE SIAARTI “Ultrasuoni in Anestesia e Terapia del Dolore” int sc ic as 9 Corso BASE SIAARTI “Ultrasuoni in Anestesia e Terapia del Dolore” chirurgia della spalla int sc ic as 10 Corso BASE SIAARTI “Ultrasuoni in Anestesia e Terapia del Dolore” distalmente il 1/3 distale dell’omero int sc ic as 11 Corso BASE SIAARTI “Ultrasuoni in Anestesia e Terapia del Dolore” int Blocco Interscalenico Posizione del paziente: supino, testa ruotata di 45° verso il lato non chirurgico. Indicazioni: chirurgia della spalla. Dimensioni dell’ago: ago isolato 50 mm, 22G. Volume di anestetico locale:15-25 ml Reperi anatomici: cartilagine cricoide, capo clavicola del muscolo sternocleidomastoideo, muscoli scaleni anteriore e medio con il solco degli interscaleni nel mezzo, vena giugulare esterna. 12 Corso BASE SIAARTI “Ultrasuoni in Anestesia e Terapia del Dolore” int Blocco Interscalenico Posizione del paziente: supino, testa ruotata di 45° verso il lato non chirurgico. Indicazioni: chirurgia della spalla. Dimensioni dell’ago: ago isolato 50 mm, 22G. Volume di anestetico locale:15-25 ml Reperi anatomici: cartilagine cricoide, capo clavicola del muscolo sternocleidomastoideo, muscoli scaleni anteriore e medio con il solco degli interscaleni nel mezzo, vena giugulare esterna. 13 Corso BASE SIAARTI “Ultrasuoni in Anestesia e Terapia del Dolore” int Blocco Interscalenico ECO differente: inserzione dell’ago sezione anatomica 14 Corso BASE SIAARTI “Ultrasuoni in Anestesia e Terapia del Dolore” int Blocco Interscalenico ECO sono-anatomia 15 Corso BASE SIAARTI “Ultrasuoni in Anestesia e Terapia del Dolore” int Blocco Interscalenico Continuo Indicazioni: anestesia/analgesia della spalla e della porzione prossimale del braccio; blocco simpatico nella chirurgia ricostruttiva dell’arto superiore, analgesia nelle sindromi algodistrofiche, analgesia nel dolore cronico neoplastico 16 Corso BASE SIAARTI “Ultrasuoni in Anestesia e Terapia del Dolore” int Blocco Interscalenico Continuo Dolore Acuto Post-operatorio ropivacaina levobupivacaina 8-24h Durata > 12-24 h blocco motorio Chelly JE, Ghisi D, Fanelli A. British Journal of Anaesthesia 105 (S1): i86–i96 (2010) 17 Corso BASE SIAARTI “Ultrasuoni in Anestesia e Terapia del Dolore” infusione Basale ⬆ analgesia ⬇ breakthrough pain ⬇ disturbi del sonno ⬇ analgesico rescue boli controllati dal paziente 18 Corso BASE SIAARTI “Ultrasuoni in Anestesia e Terapia del Dolore” int Nervo Sovrascapolare innerva il 70% dell’articolazione della spalla 19 Corso BASE SIAARTI “Ultrasuoni in Anestesia e Terapia del Dolore” 20 Corso BASE SIAARTI “Ultrasuoni in Anestesia e Terapia del Dolore” sc Blocco Sovraclaveare Posizione del paziente: supino, testa girata verso il lato non chirurgico, braccio addotto e spalla tirata verso il basso. Indicazioni: anestesia/analgesia post-operatoria di gomito, avambraccio, polso e mano. Dimensioni dell’ago: ago isolato da 50 mm, 22G. Volume di anestetico locale: 20-25 ml. Reperi anatomici: bordo laterale del capo claveare dello sternocleidomastoideo, arteria succlavia e muscoli scaleni anteriore e medio. 21 Corso BASE SIAARTI “Ultrasuoni in Anestesia e Terapia del Dolore” sc Blocco Sovraclaveare PLEURA ENS 22 Corso BASE SIAARTI “Ultrasuoni in Anestesia e Terapia del Dolore” ic Blocco Infraclaveare 23 Corso BASE SIAARTI “Ultrasuoni in Anestesia e Terapia del Dolore” ic Blocco Infraclaveare Posizione del paziente: supino con la mano del lato chirurgico posizionata sull’addome e la testa lievemente ruotata verso il lato controlaterale. Indicazioni: anestesia e analgesia dell’immediato post-operatorio per chirurgia della porzione distale del braccio, dell’avambraccio e della mano. Dimensioni dell’ago: ago isolato da 50-100 mm, 22 gauge. Volume di anestetico locale: 15-25 ml. Reperi anatomici: tubercolo di Chassaignac, il punto medio della clavicola, il polso dell’arteria ascellare e/o il solco trai muscoli deltoide e grande pettorale. 24 Corso BASE SIAARTI “Ultrasuoni in Anestesia e Terapia del Dolore” ic Blocco Infraclaveare 25 Corso BASE SIAARTI “Ultrasuoni in Anestesia e Terapia del Dolore” as Blocco Ascellare Posizione del paziente: Supino con il braccio abdotto tra i 90° e i 110°. Indicazioni: Interventi chirurgici al gomito , all’avambraccio e alla mano. Dimensioni dell’ago: ago isolato da 50 mm, 22 gauge. Volume: 15-25 ml. Reperi anatomici: arteria ascellare a livello del cavo ascellare. 26 Corso BASE SIAARTI “Ultrasuoni in Anestesia e Terapia del Dolore” ENS D S M Stimolazione delle fibre motorie (2 Hz, 1.5-0.3 mA, 0.1-0.3 ms) Efferenze Motorie Afferenze Sensoriali 27 Corso BASE SIAARTI “Ultrasuoni in Anestesia e Terapia del Dolore” M ULTIPLE Blocco selettivo di singole strutture nervose Riegler FX. Reg Anesth 1992;17:295-9 • frequenza 2 Hz • intensita’ 1 – 1.5 mA TWITCH 1 mL L.A. 0.5 mA 4 mL L.A. TWITCH 28 Corso BASE SIAARTI “Ultrasuoni in Anestesia e Terapia del Dolore” M ULTIPLE 29 Corso BASE SIAARTI “Ultrasuoni in Anestesia e Terapia del Dolore” as Blocco Ascellare 30 Corso BASE SIAARTI “Ultrasuoni in Anestesia e Terapia del Dolore” Blocchi al gomito 31 Corso BASE SIAARTI “Ultrasuoni in Anestesia e Terapia del Dolore” Ulnare distalmente o prossimalmente il repere osseo 32 Corso BASE SIAARTI “Ultrasuoni in Anestesia e Terapia del Dolore” Mediano repere vascolare 33 Corso BASE SIAARTI “Ultrasuoni in Anestesia e Terapia del Dolore” Radiale 34
