Videolaryngoscopes: can we finally get the view around the corner?

Journal Club – Minerva Anestesiologica Settembre 2016
Sassanelli R, Allegretti G, Chiaruttini M, Cotrozzi S, Glazar T, Intermite C, Marangone A, Marescalco C
Videolaryngoscopes: can we finally get the view around the corner?
Pierangelo DI MARCO, Fabrizio IANNUCCELLI
L’editoriale analizza come il videolaringoscopio (VLS), con il passare del tempo, si sia trasformato da semplice
device di nicchia a strumento di prima linea nella gestione delle vie aeree.
Nel 2005 le linee guida italiane per la gestione delle vie aeree difficili non comprendevano il VLS, il cui
utilizzo viene invece suggerito in quelle del 2010 e, più recentemente, appare anche nelle “Difficult Airway
Society guidelines” per la gestione delle vie aeree difficili.
Anche la ”Obstetric Anaesthetists Association” suggerisce la possibilità di utilizzare un VLS.
Le linee guida attuali sostengono l’utilizzo del VLS come device di prima linea, in quanto il tasso di successo
aumenta e si riduce l’incidenza di traumi durante l’intubazione. Permette, infatti, una visione migliore delle
corde vocali con riduzione della forza applicata rispetto alla laringoscopia diretta, riduce il grado di CormackLehane, i traumi e la necessità di intubazione con FOB.
Questo editoriale cita lo studio di Cagnazzi et al. che mostra come l’uso del VLS riduca “quasi a zero”
l’incidenza di vie aeree difficili impreviste. Sono stati arruolati pazienti obesi, valutati preoperativamente
mediante “El Ganzouri Risk Index” e l’87% ha presentato un successo di intubazione al primo tentativo. Solo
due pazienti sono stati Intubati mediante Fibrobroncoscopio (di cui uno dopo fallimento con VLS). Con la
valutazione mediante Cormack e Lehane e IDS non sono stati segnalati casi di DTI, mentre considerando la
IDS modificata ne sono stati individuati 3 casi.
Conclude con il quesito se il VLS presenti caratteristiche talmente superiori alla laringoscopia diretta con lama
Macintosh tale da sostituire completamente quest’ultima.
Alcuni aspetti però meritavano maggiori approfondimenti.
In caso di vie aeree difficili previste l’intubazione mediante FOB, continua a rappresentare l’unica tecnica
sicura in grado di garantire la gestione della via aerea e ridurre gli episodi di ipossia e anossia, ma richiede un
adeguato training e la corretta preparazione del paziente.
L’intubazione tracheale è una procedura complessa che dipende da diversi fattori legati al paziente,
all’esperienza dell’operatore, all’ambiente in cui si procede e al device stesso. Nonostante la VLS abbia
mostrato molti vantaggi, come una migliore visione delle corde vocali, non è detto che una migliore visione
sia strettamente associata ad una migliore IOT, soprattutto se eseguita da un operatore non sufficientemente
esperto. A tal riguardo, nello studio di Cagnazzi et al. si discute proprio del fallimento di un’intubazione con
Glidescope dopo induzione con succinilcolina in un paziente obeso a cui è stata posizionata una maschera
laringea, senza però descrivere le conseguenze di tale scelta e ancor peggio né il lavoro né l’editoriale
commentano i potenziali rischi mortali di una scelta sbagliata come questa!
Questo studio rappresenta proprio la conferma di un tale rischio: basta un caso, un solo caso, di mancato
controllo delle vie aeree per avere conseguenze catastrofiche per il paziente, e per l’operatore.
Lo studio è osservazionale, solo su 214 pazienti obesi, in cui si escludono pazienti con pregressa storia di vie
aeree difficili, in cui si pone l’attenzione e “l’effetto studio scientifico”, ed un paziente con margini di
predittività di via aerea difficile (EGRI score di 4, mancano completamente altri dettagli) si procede ad una
induzione per l’anestesia generale completa di miorilassante e non si riesce ad intubare.
Probabilmente la metodologia del lavoro stesso è discutibile (e accettabile), e la definizione del rischio “quasi
zero” nel campo delle vie aeree va posto in discussione nel mondo anestesiologico del III millennio, e “non
accettato”!
Alla luce di quanto sopra, si potrebbe concludere che la videolaringoscopia dopo adeguata formazione permetta
un miglioramento delle condizioni di intubazione (visione) con minor traumi per il paziente ma che in
condizioni di via aerea difficile prevista non presenti, per ora, caratteristiche tali da sostituire completamente
la IOT mediante broncoscopia in respiro spontaneo.
Non davvero saliente, in termini scientifici e di sicurezza sulle vie aeree difficili, risulta la conclusione se la
VLS debba sostituire la laringoscopia classica.