Quindi…?
Alcuni algoritmi proposti
Algoritmo EAST
Se no: somministra
sedativi/paralisi
Guidelines for emergency Tracheal
Intubation Immediately after traumatic
Brain Injury
J Trauma 2003
Mandibola Flaccida
IOT ok
Laringoscopia diretta
Conferma: etCO2,
ascultazione
IOT fallita
Ipofaringe/Glottide
NON visibile/ostruita
Ipofaringe/Glottide
Visibile
aspirazione
Ventilazione Pallone-Mask
• spO2>90
no
• Ventilazione efficace
si
Ripeti laringoscopia
IOT fallita
x 2 volte
si
Cricotirotomia
Esperienza con la
Cricotirotomia?
no
Dispositivo
sovraglottico
IOT nel trauma : Raccomandazioni procedurali
EAST Practice Management Guidelines Work Group
IOT via preferita
Raccomandazioni di Livello I
Se la mandibola
non è flaccida
indicato Uso dei
farmaci
Uso dei farmaci: obiettivi
•
Paralisi neuromuscolare
•
Sedazione se necessaria
•
Mantenere stabilità emodinamica
•
Prevenire Ipertensione Intracranica (PIC)
•
Prevenire vomito
•
Prevenire estrusione contenuto intraoculare
Raccomandazioni di Livello I
Tecnica sicura ed efficace: raccomandazioni
•
Personale esperto
•
Monitoraggio spO2
•
Immobilizzazione in asse del rachide
•
Applicazione pressione cricoidea (Sellick)
•
Monitoraggio CO2
Raccomandazioni di Livello I
CRICOTIROTOMIA
indicazioni
•
Necessità di IT
•
Corde vocali non visualizzabili
o Faringe ostruita da sangue e
vomito
Raccomandazioni di Livello I
IOT preH: un Algoritmo
A. Valuta l’indicazione
a IT o Ventilazione
An Algorithmic Approach to Prehospital Airway
Management
B. Assicura vie aeree e
ventilazione BASIC
HE Wang et all;
all; Prehospital Emergency Care 2005
insuccesso
Prepara materiale per gestione
avanzata
C. Valuta presenza eventuali
FATTORI di DIFFICOLTA’
Livello di coscienza, Riflessi protettivi,
Anatomia, Ambiente
D. Seleziona e rifinisci la strategia di
Intubazione
Posizione del paziente e dell’operatore, Tecnica e
Materiale, Farmaci, Tecnica e/o presidi
Alternativi in caso di fallimento
no
G. Hai fatto 3
Tentativi di IOT?
si
H. Usa Tecnica/Presidi
alternativi
IOT
no
E. Tentativo di IOT:
confermi il corretto
posizionamento?
Tecnica alternativa
I. Usa Tecnica/Presidi
alternativi
si
F. Assicura il Device e
un’adeguata
Ventilazione
J. Riconferma il corretto
posizionamento
frequentemente
Primo livello:
A.
Individuazione della presenza di fattori suggestivi della necessità di gestione
invasiva delle vie aeree o dell’utilizzo di un supporto ventilatorio:
•Apnea o respiro agonico
•Compromissione dei riflessi protettivi delle vie aeree
•Distress respiratorio (e.g. edema polmonare)
Co
nd
•Trauma che coinvolge direttamente le vie aeree
izio
ni g
e
•Potenziale compromissione delle vie aeree o della ventilazione
•Tachipnea
•Rientramenti inspiratori (intercostali, soprasternale, addominale)
•Diminuzione del livello di coscienza
•Agitazione
•Pallore o cianosi
•Bassa saturazione in O2
Alt
re
ner
ali
B: Secondo livello: Assicura l’ assistenza “basic”
delle vie respiratorie e della ventilazione, prepara il
materiale per la gestione (eventualmente avanzata)
delle vie aeree.
C: Terzo livello: Identifica possibili fattori di
difficoltà nell’intubazione
D: Quarto livello: Decidi la tecnica di intervento sulle
vie aeree:
• Posizione del paziente (e.g. “sniffing” quando possibile)
• Attrezzatura per IOT e tecnica (lama, diametro del tubo,
pressione cricoidea, intubazione da naso nei pazienti con
edema della lingua o seduti)
• Utilizzo dei farmaci
• Utilizzo di presidi alternativi (tubo laringeo, MLA)
E: Quinto livello: Controlla la posizione del tubo
• Raccomandata l’applicazione di multipli controlli
(auscultazione campi polmonari, auscultazione
dell’epigastrio, controllo diretto, ETCO2)
F: Sesto livello: Fissa il tubo e assicura una ventilazione
adeguata
G: Settimo livello: Le probabilità di riuscire nella manovra
di intubazione diminuiscono a ogni tentativo fallito, dopo tre
tentativi falliti abbandonare la manovra, ritornare alla gestione
“Basic” delle vie aeree e eventualmente passare ai presidi
alternativi
J: Ottavo livello: Ricontrollare frequentemente il corretto
posizionamento del tubo (dopo ogni spostamento del paziente)
Algoritmo dell’intubazione difficile
IOT difficile
(Prevista e/o non prevista)
I° e II°tentativo con mandrino
Sellick
no
Che fare ?
no
III° tentativo con mandrino luminoso
(eventuale B.U.R.P.)
Pz ventilabile in maschera e pallone?
Tempi di ospedalizzazione brevi?
• Cannula rino/orofaringea
• Ventilazione M-P
sì
no
sì
Esperto nell’utilizzo dei
presidi extra-glottici ?
Utilizza Tubo Laringeo
(max 3 tentativi)
Successo?
sì
no
no
IN RAPIDA DESATURAZIONE
CRICO-TIROTOMIA
B
