Milano, 19 ottobre 2009 - EndoscopiaDigestiva.it

Struttura Complessa
di Gastroenterologia
e di Endoscopia digestiva
Direttore: Dott. Felice Cosentino
www.endoscopiadigestiva.it
www.medicitalia.it/felice.cosentino
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Ospedale San Giuseppe
Via San Vittore 12, Milano
ALITOSI: cause e rimedi
Per alitosi si intende l’emissione di aria maleodorante con il respiro e la fonazione. E’
un problema che può compromettere gravemente la vita sociale di una persona e si
calcola che nel mondo circa il 50% della popolazione soffre, in maniera più o meno
marcata, di tale disturbo. Tutti quanti noi potremmo soffrire di alitosi considerando il
fatto che difficilmente il nostro capo ufficio o i nostri colleghi o collaboratori ci diranno
in faccia “ti puzza l’alito”.
L’alito, costituito dall’aria che si espira, è
formato da vapore acqueo, alcuni gas e scorie
microscopiche che, in soggetti sani e che non
trascurano l’igiene orale, risulta essere
inodore.
In oltre il 90% dei casi il motivo dell’alitosi lo si
trova nel cavo orale ma i pazienti si rivolgono
spesso,
ed
in
prima
battuta,
al
gastroenterologo perché è credenza comune
(ma non supportata da alcuna evidenza
scientifica) che il cattivo odore possa “risalire”
dallo stomaco.
La causa dell’odore cattivo sono alcuni ceppi
di batteri anaerobi (cioè che proliferano in assenza di ossigeno) del cavo orale che in
determinate condizioni producono gas a base di zolfo (chiamati composti volatili
solforati o CVS). Tali batteri vivono nella bocca pertanto i gas emessi provengono
dalla bocca. L’azione metabolica di tali microrganismi provoca la putrefazione delle
sostanze organiche, principalmente proteiche, contenute nella saliva, nei residui
alimentari, nelle cellule di sfaldamento della mucosa orale, nel sangue libero
eventualmente presente in caso di gengivite, parodontite o soluzioni di continuo delle
mucose.
Il ruolo della saliva. La saliva, prodotta dalle ghiandole salivari, ha un ruolo
fondamentale nella detersione del cavo orale e nel mantenimento della salute de
tessuti. Essa infatti apporta ossigeno inibendo la crescita dei microrganismi
anaerobi. Per cui quando il flusso salivare è abbondante vi è un maggiore apporto di
ossigeno ai tessuti orali e viene facilitato l’allontanamento meccanico dei residui
alimentari e dei detriti cellulari; quando invece la quantità di saliva risulta ridotta,
prevalgono le condizioni favorenti lo sviluppo del cattivo odore.
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TIPI DI ALITOSI
In oltre il 90% dei casi si tratta di un’ alitosi transitoria in quanto è presente solo in
alcuni momenti della giornata. Ad esempio, al mattino appena ci si alza dal letto c’è
una maggiore concentrazione di composti volatili solforati in quanto durante la notte
è diminuità la produzione di saliva per cui prevalgono i fenomeni putrefattivi.
Ugualmente, le lunghe pause tra un pranzo e l’altro, il parlare a lungo comportano
una riduzione di saliva. Anche la riduzione dell’umidità negli ambienti domestici,
come nei mesi invernali quando è attivo il riscaldamento, può determinare una
secchezza della mucosa orale.
Altre volte l’alitosi transitoria è legata all’ assunzione di certi alimenti o bevande
alitogeni (aglio, cipolla, particolari spezie aromatiche, peperoni, carni affumicate,
alcuni pesci, alcuni formaggi, caffè, birra, vino e alcolici); il tabagismo (sigarette,
pipa, sigari); farmaci (antistaminici, antidepressivi, diuretici e ansiolitici;ecc.).
Questo tipo di alitosi viene facilmente controllata dal paziente il quale non ha
difficoltà a individuare la causa e trovare il rimedio.
In una minoranza dei casi (10% circa) si tratta di alitosi persistente che, al contrario
della prima, non scompare anche dopo la normale igiene orale in quanto è causata
da varie patologie del cavo orale e in qualche caso è il sintomo di alcune malattie
sistemiche.
E’ importante, quindi, una corretta anamnesi del paziente in modo da individuare o
escludere condizioni sistemiche, o non odontoiatriche, che possono essere la causa
dell’alitosi.
La diagnosi di alitosi è in genere basata sulla valutazione dell'aria espirata dalla
bocca e dal naso: se il cattivo odore proviene dalla bocca (e non dal naso) è molto
probabile che l’alitosi abbia origine dalla bocca o dalla faringe; il cattivo odore nasale,
in genere, è invece spia di problemi alle vie respiratorie superiori (polipo, sinusite).
Nei rari casi in cui il cattivo odore provenga sia dalla bocca sia dal naso, è probabile
una causa sistemica
LE CAUSE SISTEMICHE
In caso di una malattia generale l’alitosi sicuramente non è il primo sintomo e non
sarà difficile individuare la causa principale. Le principali di esse sono il diabete
mellito (alito chetonico), l’insufficienza renale cronica (alito uremico) e le epatopatia
gravi (foetor epaticus).
Farmaci. E’ bene indagare sui farmaci che il paziente assume in quanto anche
questi possono entrare nelle cause di alitosi. La responsabilità dei farmaci è quella di
determinare secchezza della bocca ( “Xerostomia” ) per ridotta salivazione.
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Ci sono circa 600 farmaci di uso comune che possono causare secchezza della
bocca associata o meno a ridotta funzione delle ghiandole salivari; ecco le principali
categorie: ACE-inibitori, agenti antineoplastici, agenti antiretrovirali, agenti simpatico
mimetici, analgesici oppioidi, anoressizzanti e stimolanti del sistema nervoso
centrale, ansiolitici e sedativi, antiaritmici, antidepressivi, antidiarroici, antimaniacali,
antimuscarinici, antinfiammatori, antiparkinsoniani, antipertensivi, ecc.
Malattie di interesse otorinolaringoiatrico. Anche se hanno un ruolo minore
rispetto alle malattie del cavo orale, bisogna comunque prendere in considerazione
anche i processi infiammatori del tratto ORL: le sinusiti acute e croniche, le tonsillite
acute e croniche. Nelle cripte tonsillari, che hanno la forma di cavità tortuose, si
possono depositare detriti alimentari difficilmente rimovibili e che sono facilmente
aggredibili dai batteri anaerobi con produzione di composti solforati. Anche i polipi
nasali possono entrare in causa. Grande importanza nel determinare l’alitosi ha lo
scolo ( “postnasal drip”) dalle coane di secrezioni mucose ricchi di proteine e
microrganismi che si depositano sulla superficie del terzo posteriore della lingua.
Nella genesi delle rinosinusiti croniche giocano un ruolo di rilievo i “disturbi della
ventilazione” per cui bisogna accertarsi che il paziente non abbia una “respirazione
orale primaria” (ROP). In tale condizione il paziente durante il riposo notturno tiene
abitualmente la bocca aperta per cui l’aria sceglie il transito con minor resistenza, e
cioé attraverso la bocca con esclusione della via nasale . In questi casi il naso non è
chiuso, ma si ammala secondariamente alla respirazione orale ed il ristagno di muco
tende a "scendere" in gola. Inoltre, quando si respira con la bocca anziché con il
naso, una considerevole quota di aria inspirata salta il fisiologico filtro costituito
dall'epitelio nasale ciliato e , senza essere preriscaldata umidificata e filtrata nelle
fosse nasali e nei seni paranasali, investe la gola, irritandola cronicamente, dapprima
con meccanismo fisico, ma successivamente anche i batteri (anche quelli
responsabili dell’alitosi) sono facilitati ad entrare e ad insediarsi in maniera cronica o
ricorrente in bocca e nelle vie respiratorie. Il respiro orale genera la secchezza della
bocca, eliminando il ruolo difensivo e “detergente” della saliva, il che favorisce
l’alitosi.
Fra le malattie broncopolmonari che hanno come sintomo associato l’alitosi vanno
considerate le brochiti, le bronchiectasie, gli ascessi polmonari, la patologia tumorale.
Le malattie gastroenteriche raramente sono responsabili di alitosi. Molte persone
attribuiscono la propria alitosi a problemi gastrici (acidità, cattiva digestine, ecc.)
senza sapere che l’influenza della patologie digestive sull’alito “pesante” è
praticamente minimo se non nullo (inferiore all’1%). E’ bene ricordare che l’esofago
normalmente è collassato ed è chiuso alle due estremità da due anelli muscolari
(sfintere esofageo superiore e sfintere esofageo inferiore o cardias) che si aprono al
passaggio del cibo, l’eruttazione e il vomito. Non è, quindi, verosimile che ci sia una
passaggio continuo dallo stomaco al cavo orale. Solo in presenza di un’ernia iatale
ci può essere un passaggio di materiale acido o di cibo in esofago che può dare un
particolare odore all’alito. Ma si tratta di momenti, di attimi mentre l’alitosi, per chi ne
soffre, è pressocchè costante. Altri problemi intestinali che possono giustificare
l’alitosi sono il diverticolo esofageo e l’esofago acalasico che condizionano un
ristagno di alimenti con conseguente rigurgito o eruttazione di cibo parzialmente
fermentato.
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LE CAUSE ORALI
Un volta escluse cause “sistemiche” bisognerà allora concentrarsi sul cavo orale.
Abbiamo già detto nell’introduzione il ruolo fondamentale che hanno i batteri
anaerobi che, nutrendosi di residui di cibo lasciati in bocca e sulla lingua dopo i pasti,
rilasciano i composti volatili responsabili dell’alito cattivo. Tali composti solforati
comprendono il solfuro di idrogeno, che ha odore di uova marce, il metilmercaptano
che odora di cavolfiore in decomposizione, l'acido isovalerico il cui odore è simile a
quello dei piedi sudati, e i composti amminici come putrescina e cadaverina.
Ci sono sedi anatomiche che favoriscono l’insediamento e la riproduzioni di tali
batteri, come il terzo posteriore della lingua e il solco gengivale. In tale ottica la
funzione della salivazione è importante per la distribuzione dell’ossigeno e per la
detersione dei tessuti.
La cattiva igiene orale
Prima di pensare alle malattie del cavo orale è normale chiedere al paziente se
esegue giornalmente e nel modo corretto un’igiene orale. Difficilmente troviamo
pazienti disposti ad ammettere che non si lavano i denti. Anzi, tutti eseguono controlli
annuali dal dentista, tutti si lavano più volte i denti durante la giornata, tutti (o quasi)
hanno i “denti bianchi”. Quando poi si entra nel particolare ecco che iniziano le prime
crepe. Bisogna quindi accertarsi della corretta pulizia dentale, della pulizia del dorso
della lingua con apposito spazzolino e dell’impiego del filo, o meglio, dello spazzolino
interdentale.
Solo quando c’è la certezza della persistenza dell’alitosi nonostante una corretta
igiene orale allora bisogna pensare ad una qualche malattia del cavo orale. In questo
caso lo specialista di riferimento è l’odontoiatra. Il dentista con esperienza nella
parondontologia è la figura professionale più qualificata ad affrontare il problema.
Fra le malattie del cavo orale, più frequentemente responsabili di alitosi, va
ricordata la “parodontite” (o “piorrea”), ossia una malattia infiammatoria cronica nella
quale i batteri attaccano i tessuti che sostengono i denti. Spesso il primo sintomo
dell’affezione è proprio l’alitosi determinata dalle sostanze chimiche prodotte dai
batteri responsabili delle parodontopatie. Le altre affezioni sono le gengiviti, le
stomatiti, la carie, le protesi mobili (che se non correttamente pulite diventano
ricettacolo di particelle di cibo e batteri).
COME ACCERTARE L’ALITOSI
Quando sospettiamo di avere l’alitosi ci viene spontaneo soffiare nel palmo e sentire
l’odore: è questo però un metodo poco attendibile e che non ci offre alcuna
indicazione. Ci sono invece altri sistemi più efficaci:
•
•
Sporgere la lingua fuori dalla bocca il più possibile e strofinarla due o tre volte con
una garza; annusare la garza dopo 1 minuto.
Passare un filo interdentale bianco non cerato e non profumato tra i molari superiori
ed inferiori; annusare il filo dopo 1 minuto.
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•
Passare la lingua sul dorso della mano pulito e senza profumo; annusare dopo 1
minuto.
L'alitosi può essere diagnosticata anche con metodi oggettivi, che non sono molto
usati nella routine. Uno di questi, l’ Halimeter, un’apparecchiatura che consente di
analizzare, prelevando con una cannuccia l’aria presente in bocca, i composti volatili
dello zolfo responsabili dell’alitosi. Si ottiene così, in un grafico, l’intensità dell’alito
“pesante”.
ALITOFOBIA
L’alitofobia è una condizione su base psicopatologica in cui il soggetto lamenta di
soffrire di alito cattivo che non è invece oggettivamente rilevato o riferito da altri. Molti
di questi pazienti hanno vissuto da piccoli con genitori o parenti che soffrivano di
alitosi e che al raggiungere della maturità hanno sviluppato la convinzione di soffrire
dello stesso problema. Tali soggetti interpretano in modo del tutto erroneo i
comportamenti di persone con cui stanno parlando e che si coprono il naso,
arretrano di poco o girano la testa: tutti movimenti considerati come una “reazione” al
proprio alito cattivo.
Tali pazienti non vogliono riconoscere l’origine psicologica del proprio disturbo e
rifiutanoi pertanto ogni sostegno psicologico. Bisogna usare molto tatto con tale
persone e offrire ogni supporto perché si convincano di farsi assistere evitando di
girare da uno specialista all’altro.
SUGGERIMENTI PER UN “ALITO FRESCO”
Ecco delle indicazioni utili per mantenere un “alito fresco”.
• Limitare il consumo di cibi ormai riconosciuti con causa di alitosi. Oltre a cibi come
aglio, cipolla e cavolfiore, bisogna non eccedere nei cibi proteici contenenti
aminoacidi solforati (come carni e formaggi) che possono provocare alitosi. In
pratica, ridurre l’alimentazione a base di grassi.
• Favorire un’alimentazione a base di frutta e verdura.
• Ridurre l’uso dell’alcol che provoca disidratazione del cavo orale favorendo lo
sviluppo dei batteri che provocano l’alitosi;
• Ridurre il fumo
• Evitare la “bocca secca”. Quindi, bere costantemente durante la giornata (ciò
favorisce la produzione di saliva).
• Evitare, per il motivo esposto sopra, gli intervalli troppo lunghi tra i pasti per la
scarsa produzione di saliva.
• Masticare caramelle o gomme senza zucchero, in modo da stimolare la produzione
di saliva.
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E’ indispensabile mantenere una corretta igiene orale che sarà suggerita dal
proprio odontoiatra. In particolare si consiglia di:
 Spazzolare i denti dopo ogni pasto
 Spazzolare in profondità il dorso della lingua (meglio con uno specifico puliscilingua
che consente di pulire in modo più efficace il terzo posteriore della lingua, cioè la
parte che da verso la gola);
 utilizzare, almeno una volta al giorno, il filo interdentale o meglio ancora lo scovolino
interdentale, ancora più efficace e maneggevole, con cui è possibile rimuovere i
residui alimentari non raggiungibili dallo spazzolino.
 uso regolare di un buon collutorio (indicato dall’odontoiatra) a base di sostanze ad
azione antisettica,
Rimedi sintomatici. L’alitosi può essere momentaneamente controllata con rimedi
sintomatici che riducono o eliminano il cattivo odore dell’alito. Tra i rimedi “popolari”
per profumare l’alito c’è la masticazione di erbe aromatiche come prezzemolo, salvia
o basilico o l’assunzione di prodotti a base di clorofilla. Pur tenendo conto che sono
solo rimedi temporanei è sempre bene, per chi soffre di alitosi, tenere a portata di
mano una pasticca “salva alito”.
Ci sono, infine, dei colluttori che temporaneamente eliminano o riducono l’alitosi,
ma non la curano ! Colluttori contenenti Clorexidina e Cetilpiridinoclururo possono
essere un valido strumento per la riduzione della carica batterica e per il ripristino
delle condizioni di salute nel cavo orale in corso di terapia parodontale. Tenere
presente che i colluttori che contengono alcool possono produrre una maggiore
secchezza della bocca e, quindi, responsabili loro stessi di alitosi.
Farmaci. Non esistono farmaci che curano l’alitosi !