Comune di Nizza Monferrato Convegno-dibattito sul tema: Omicidio stradale quali le conseguenze della nuova legge sui comportamenti e sulla sicurezza Nizza Monferrato, mercoledì 16 novembre 2016 Presso il Foro Boario di Piazza Garibaldi MODULO DI ISCRIZIONE I dati personali inviati saranno utilizzati ai fini di ricerca, elaborazione statistica e non utilizzabile da terzi. La cancellazione degli stessi può essere richiesta ai sensi della legge sulla privacy. Cognome _________________________________________________ Nome _________________________________________________ Città di residenza (o di attività) _________________________________________________ Tel: ________________________ Indirizzo email (anche in stampatello) _____________________________________________________________________ 123456- Polizia Locale Amministrazione Locale Dirigente Scolastico Insegnante Istruttore di Autoscuola altro (possibilmente specificare) _______________________________________________________________ 7 - non posso partecipare in tale data (sono interessato a rimanere informato per altri eventi simili) Data _______________________________ Firma __________________________________ L’iscrizione è obbligatoria e gratuita inviando questo modulo a: (Mail) [email protected] / [email protected] (fax) 0141.721.030 / 0131.972.260 Per informazioni: Comando di P.M. di Nizza Monferrato: 0141.720.582 Segreteria Blindo Energy S.r.l.: 0131.972.260