L`audiometria vocale nell`adattamento protesico

I
1.
INTRODUZIONE
L’audiometria vocale a differenza dell’audiometria tonale con la quale
possiamo documentare il tipo e l’entità della perdita uditiva alle varie
frequenze, ha lo scopo di verificare qual è la reale menomazione che
l’ipoacusico ha nel percepire il messaggio verbale, quindi, accertare la
capacità di riconoscere e capire parole e frasi di una lingua. Tale capacità
coinvolge l’orecchio come organo periferico recettoriale e tutta la via acustica
centrale con le sue molteplici connessioni.
Dal punto di vista medico legale rappresenta un’indagine necessaria per la
valutazione del grado di disabilità del soggetto ipoacusico, consente di
stabilire l’intellegibilità verbale, cioè il riconoscimento delle parole come
stimolo sonoro dotato di significato.
Dal punto di vista protesico rappresenta un esame utile per la predizione del
risultato funzionale degli apparecchi acustici.
L’audiometria vocale, quindi, nei suoi molteplici aspetti viene adoperata per la
valutazione di questo processo così complesso ed i suoi risultati possono
essere usati in numerosi contesti come diagnosi differenziale dei vari tipi di
ipoacusia, valutazione ed adattamento di apparecchi acustici, valutazione del
grado di disabilità e d’audiologia forense.
2.
GENERALITA’
Per eseguire una audiometria vocale il materiale deve avere alcune
caratteristiche particolari:
-
composizione fonetica tipica della lingua in cui si effettua l’esame,
-
deve essere foneticamente bilanciato,
II
-
semplice,
-
familiare e
-
di uso comune.
Nel suo complesso il materiale vocale usato è formato da fonemi, logotomi,
parole bisillabiche, frasi a senso compiuto, frasi sintetiche.
In Italia il materiale verbale usato più frequentemente nell’ audiometria vocale
comprende:
-
frasi normali a senso compiuto (Bocca);
-
parole bisillabiche a senso compiuto (Bocca e Pellegrini) ;
-
logotomi con costruzione Consonante – Vocale –Consonante –
Vocale ( CVCV ) senza senso compiuto (Azzi ).
3.
ESECUZIONE
Per poter procedere all’esecuzione di una audiometria vocale, l’esaminatore
deve preparare il paziente alla prova stessa dicendo che sentirà una voce e
non altri suoni. Gli si spiega quale tipo di materiale verbale verrà usato (es.
frasi,
parole, logotomi) in modo che il paziente sappia cosa si deve
aspettare. L’anticipazione di questi particolari predispone bene il paziente,
rendendo il riconoscimento del messaggio più immediato e risparmiando
tempo. Inoltre, l’esaminatore deve dire al paziente di aspettare la fine del
messaggio verbale prima di ripetere ciò che ha sentito (chiaramente nella
registrazione c’è sempre una pausa apposita). E’ importante far capire al
paziente che deve ripetere il messaggio così come lo sente. Il materiale
vocale impiegato, inciso su CD, viene inviato con diverse vie di stimolazione
(in cuffia, per via ossea, in campo libero). Il lettore CD viene collegato ad un
audiometro con ingresso ausiliario ed in seguito viene tarato il sistema per
III
mezzo del tono di presentazione (V. U. meter ) che si trova nella prima traccia
del disco (1000Hz - 19dB SPL). L’intensità della presentazione iniziale viene
stabilita ad un livello corrispondente alla media tonale per le frequenze della
voce (500 – 1000 - 2000 Hz ) più 20-30 dB.
Per quanto riguarda le prove vocali normali, nelle ipoacusie bilaterali
simmetriche, il materiale può essere presentato in condizioni di ascolto
dicotico, cioè tramite cuffia simultaneamente ad entrambi gli orecchi. Invece
se siamo in presenza di una ipoacusia bilaterale asimmetrica, si devono
esaminare i due orecchi separatamente in modo monoaurale. In questo caso
si ricorre al mascheramento necessario quando la differenza tra la perdita
media tonale nei due orecchi per le frequenze della voce è superiore ai 40dB
HL.
4.
MASCHERAMENTO
Possono esserci vari tipi di mascheramento come :
-
Rumore Rosa ( Pink Noise – PN ): l’energia è uguale per ogni
ottava per tutte le frequenze (125 – 8000 Hz );
-
Speech Noise (SPN): l’energia è uguale per tutte le frequenze
specifiche della voce. Questo tipo di rumore è più efficace ma non è
a disposizione su tutti gli audiometri;
-
Rumore tipo “cocktail party” che simula le condizioni acustiche del
rumore di fondo (voci, bicchieri ecc.. ) durante un cocktail;
-
Rumore tipo “babble”: le voci di diversi interlocutori vengono
miscelate producendo un fattore di interferenza maggiore rispetto al
rumore randomizzato senza voci.
IV
Questa maggiore interferenza è dovuta al fatto che il babble contiene falsi
indizi uditivi e questo aumenta la difficoltà per i processi di attenzione e di
memoria che sono coinvolti al riconoscimento del messaggio verbale
primario.
5.
RIDONDANZA
Un aiuto al riconoscimento del messaggio verbale ci viene dato dalla
Ridondanza la quale viene definita come la quantità di informazioni in
eccesso rispetto a quelle richieste per il riconoscimento del messaggio
verbale.
Esistono due tipi di ridondanza: la ridondanza estrinseca e la ridondanza
intrinseca.
La ridondanza estrinseca è legata esclusivamente al contenuto del
messaggio verbale e si può dividere in tre livelli:
-
FONETICA legata al contenuto fonetico del messaggio,
-
SINTATTICA legata alla struttura grammaticale del messaggio,
-
SEMANTICA legata al significato del messaggio.
Per chiarire con un esempio: i logotomi ( reva, mebo, lome ecc.) hanno
solamente una ridondanza fonetica ed il riconoscimento avviene in base alle
informazioni acustiche percepite.
Le parole bisillabiche (fiele, orlo, cento) contengono sia la ridondanza
fonetica che semantica per cui il significato viene aggiunto alle informazioni
acustiche ed il riconoscimento della parola diventa più facile.
Le frasi normali (Gli esploratori partono per il polo) contiene tutte e tre tipi di
ridondanza, in quanto la struttura grammaticale integra le informazioni
presenti nel messaggio.
V
La ridondanza intrinseca invece è una funzione del sistema nervoso centrale
e subentra per la correzione di eventuali errori nell’ identificazione del
messaggio verbale. Essa si riduce per la presenza di una patologia che
coinvolge la via acustica centrale e può essere svelata utilizzando del
materiale a bassa ridondanza estrinseca.
Dallo schema seguente si evince con maggiore chiarezza l’importanza della
ridondanza estrinseca e intrinseca sulla intelligibilità vocale.
Ridondanza del
Ridondanza neurale
messaggio(estrinseca)
(intrinseca )
Normale
Normale
Ottima
Normale
Ridotta
Sufficiente
Ridotta
Normale
Sufficiente
6.
Intelligibilità
SOGLIE
L’audiometria vocale utilizza come stimolo verbale generalmente le parole
bisillabiche a senso compiuto.
I
logotomi
vengono
utilizzati
per
evidenziare
eventuali
deficit
di
discriminazione fonetica . Le frasi vengono usate da qualche autore in campo
pediatrico( > 6 anni) o nelle prove speciali con messaggio controlaterale.
Facendo riferimento ad una lista di parole (10-20 ), si contano le risposte
esatte per le varie intensità che variano di 10 dB per volta.
I risultati che si ottengono vengono registrati su un diagramma modificato da
Davids sulla cui ascissa viene indicato l’intensità in dB e sull’asse delle
ordinate la percentuale di risposte esatte.
In audiometria si distinguono tre soglie:
VI
-
Soglia di detezione che corrisponde alla soglia in cui il paziente
sente parlare , ma non è in grado di ripetere quello che sente. Nei
soggetti normoudenti tale soglia è a 0 dB;
-
Soglia di percezione che corrisponde al livello in dB al quale il
paziente ripete in modo esatto il 50% del messaggio verbale. Nei
soggetti normali tale soglia è situata a 10 dB per le frasi, 15 dB per
le parole, 20 dB per i logotomi.
-
Soglia di intellezione corrisponde al livello in dB in cui il paziente
raggiunge il 100% di intelligibilità per il materiale verbale
presentato. Nei soggetti normali tale soglia viene raggiunta a 20 dB
per le frasi, 25 dB per le parole, 30 dB per i logotomi.
7.
CURVE
Il tracciato audiometrico vocale è rappresentato da una curva di articolazione
o di intelligibilità. Tale curva, ottenuta unendo i valori per ogni intensità, ha la
forma di S italica. Sulle basi di quanto detto la valutazione della
discriminazione vocale viene effettuata in base a due criteri:
-
Quantitativo, il livello della soglia di percezione vocale (50% ) del
paziente viene paragonato a quello ottenuto per lo stesso materiale
fonetico nei normoudenti. La differenza viene espressa in dB ;
-
Qualitativo i diversi gradienti della curva di articolazione sono
indicativi della patologia.
Quindi, nelle ipoacusie di trasmissione la curva di articolazione vocale per le
parole è spostata verso destra.
In generale, possiamo riscontrare due tipi di curve :
VII
-
Più raddrizzata rispetto alla normale e spostata verso destra. Si
riscontra nelle ipoacusie trasmissive caratterizzate da una perdita
maggiore per le frequenze gravi rispetto alle acute (ad esempio
nell’otosclerosi).
-
Parallela alla curva normale e spostata verso destra, si riscontra
nelle ipoacusie trasmissive pantonali. Nelle ipoacusie di tipo
neurosensoriali è difficile che il paziente riesca a raggiungere il
100% di intelligibilità. Questa scarsa risoluzione per la voce può
essere attribuita
sia alla perdita relativamente maggiore per i
componenti di media/alta frequenza (suoni consonantici) sia per i
fattori di distorsione di loudness tipici di queste perdite.
Le curve possono essere :
-
oblique,
-
a plateau,
-
a cupola,
-
a campana con roll-over.
Le curve oblique si riscontrano nelle sordità nelle quali esiste uno squilibrio di
frequenze con deficit uditivo maggiore per le frequenze acute rispetto alle
gravi.
Le curve a plateau sono caratterizzate dal fatto che aumentando l’intensità
non migliora l’intellegibilità. Sono tipiche delle lesioni cocleari per la presenza
del fenomeno del recruitment che determina una distorsione del messaggio
in rapporto alla intensità dello stesso.
Le curve a cupola sono simile alle precedenti ma alle alte intensità
ridiscende lievemente verso il basso.Si riscontra nelle forme cocleari con
recruitment marcato.
VIII
Le curve a campana, si riscontrano nelle lesioni retrococleari (neurinoma
dell’VIII) ed è generalmente monolaterale. Le forme bilaterali sono associate
talora a patologie del tronco. Questa diminuzione di intelligibilità può arrivare
allo 0% ed è legata a fenomeni di distorsione in rapporto all’intensità. E’
inoltre caratterizzato da una notevole pendenza da un breve plateau non
superiore al 50-60% di identificazione e da una rapida caduta dopo il plateau
che la riporta talvolta allo 0%. Si può verificare che una curva vocale con rollover si associ ad un audiogramma tonale solo lievemente compromesso
(sulle alte frequenze). Questo reperto indicativo di lesione neurale e/o del
tronco encefalico viene detto Dissociazione Verbo-Tonale.
Figura 1. A - ipoacusia trasmissiva. B, C- ipoacusia neurosensoriale. (Barone L., Fanelli G.,
Franco A.M., Magrini A., Marcotullio D., Prato G., 1996, p.42).
IX
8.
PROCEDURE
Sono state sviluppate delle Procedure Speciali che ci permettono di fare delle
valutazioni di discriminazione vocale
anche in casi particolari come nei
bambini
Nei casi di sordità profonde , oppure nei casi in cui con la sola audiometria
tonale non si riesce determinare la presenza di lesioni.
Rientrano tra le Procedure Speciali:
1.
1.
Prove Sensibilizzate monoaurali e binaurali
2.
Prove vocali di competizione
3.
Prove vocali infantili
4.
Prove vocali nei sordi profondi
Prove Sensibilizzate
Nei soggetti normoacusici, la discriminazione della parola raggiunge il 100%
perché entra in gioco la ridondanza sia estrinseca sia intrinseca per la
codificazione del messaggio. In presenza di condizioni patologiche delle vie
superiori e centrali la ridondanza intrinseca neurale è ridotta e il soggetto
riesce, talvolta, ad identificare il messaggio unicamente in base alla
ridondanza estrinseca. Queste prove dette sensibilizzate si adoperano nei
casi in cui non è possibile, in base all’audiometria tonale, dimostrare la
presenza di una lesione di origine periferica, e dove l’intellegibilità per la
parola è talmente ridotta da far capire l’esistenza di una disfunzione a carico
del sistema nervoso centrale. Queste prove riescono a determinare la
presenza di lesioni a carico delle vie uditive superiori con un certo grado di
precisione.
X
Prove sensibilizzate monoaurali:
Frasi accelerate (Bocca e Calearo)
Le frasi vengono presentate a velocità superiore (300/400 parole al min)
rispetto alla norma (140 parole al min). Nei soggetti normoacusici ci sarà uno
spostamento della soglia di 10 dB, ma in ogni caso si raggiunge il 100% di
discriminazione vocale. Al contrario i pazienti affetti, per esempio da
presbiacusia, o dal morbo di Parkinson, rimangono confusi dalla velocità di
presentazione e, quindi, non sono in grado di ripetere il messaggio. Si ha la
stessa risposta bilateralmente in presenza di disturbi a carico del sistema
uditivo centrale. Nei soggetti con lesioni del nervo (neurinoma dell’VIII )o del
tronco encefalico (in base bulbo pontina bassa) è possibile ottenere una
risposta patologica monoaurale.
Frasi Interrotte ( Bocca )
Le farsi normali sono presentate a velocità normale (140 parole al min) ad un
livello di 40 dB. Un’interruzione periodica viene applicata con un rapporto
messaggio/interruzione di 1:1. I soggetti normoacusici raggiungono il 100%
d’intelligibilità, ad una velocità di 10 interruzioni al secondo. In presenza di
lesioni centrali la discriminazione è notevolmente ridotta. La capacità
intellettuale innata del paziente è d’estrema importanza per la corretta
esecuzione della prova.
Frasi Filtrate (Bocca)
Per questa prova possono essere usate sia le frasi sia le parole singole. Il
messaggio è distorto dall’applicazione di filtri passa-banda (400/800 Hz –
1600/3200 Hz – 3200/6400 Hz) che alterano le sue caratteristiche di timbro e
di frequenza. I soggetti normali raggiungono una discriminazione massima
del 70%. In presenza di una lesione monolaterale del lobo temporale ci sarà
una riduzione del 50% nell’orecchio controlaterale alla lesione (come per tutte
XI
le prove sensibilizzate monoaurali). I risultati ipsilaterali saranno simili a quelli
ottenuti in soggetti normoacusici.
Prove sensibilizzate binaurali:
Prova d’integrazione binaurale (Matzken)
Le frasi sono distorte, in un orecchio da un filtro passa-basso e nell’altro
simultaneamente da un filtro passa-alto. La procedura è chiamata dicotica se
ai due orecchi sono presentati segnali diversi. Per effetto della funzione
centrale
del
messaggio,
i
soggetti
normoacusici
raggiungono
una
discrimazione del 97-100%. In caso di lesioni centrali il punteggio sarà
notevolmente ridotto.
Prova di sommazione (Bocca)
I due orecchi ricevono due stimoli verbali diversi. Ad un orecchio è trasmesso
un messaggio senza distorsione ad un livello d’intensità corrispondente alla
soglia di percezione vocale (50%) e all’altro è trasmesso un messaggio filtrato
a passa-basso ad un livello di 40 dB. Di conseguenza da un lato il messaggio
è caratterizzato da buona qualità e bassa intensità, e dall’altro da una scarsa
qualità tonale ed alta intensità.
I soggetti normoacusici raggiungono il 100% di discriminazione, che è la
somma delle capacità di discriminazione per ogni singolo orecchio. Tuttavia, i
pazienti affetti da disfunzione uditiva centrale arriveranno ad un punteggio
massimo del 50-60%.
Frasi con voce commutata (Bocca-Hennebert)
Il messaggio integrale oscilla da un orecchio all’altro con velocità diverse. I
normoacusici riescono ad ottenere il 100% d’intelligibilità ad una velocità di
oscillazione al di sotto di 3/secondo o al di sopra di 12/secondo. I soggetti
con ipoacusia di tipo trasmissivo o neuro-sensoriale cocleare ottengono un
XII
buon punteggio. C’è una rilevante riduzione dell’intellegibilità alla presenza di
lesioni del tronco, ma non a livelli più alti come la corteccia.
I risultati di tutte queste prove possono essere registrati nell’apposito grafico
riportato sotto usando il criterio della percentuale di risposte identificate
correttamente.
Prove vocali sensibilizzate
(%)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
-10 0
10
Accelerata
20
30
40
50
60
80
90
…... …... Integrazione
Interrotta
Filtrata
70
Sommazione
….. …... Alternata
Prova di Katz (SSW –Staggered spondaic word test)
Prova ideata per l’identificazione di disfunzione uditiva centrale e può essere
applicata sia negli adulti sia nei bambini più grandi.
(dB)
XIII
I risultati sono registrati diversamente (punteggio fonetico) rispetto alle prove
menzionate finora.
Due parole bisillabiche con uguale enfasi su entrambe le sillabe sono
presentate ai due orecchi in condizione d’ascolto dicotico con tempi sfalsati in
modo che l’ultima sillaba della prima parola è pronunziata insieme alla prima
sillaba della seconda parola (sovrapposizione temporale). Il paziente deve
ripetere o scrivere entrambe le parole. L’omissione, la sostituzione e/o la
distorsione dei fonemi sono considerati degli errori. Di conseguenza il
punteggio è calcolato in base ai fonemi correttamente identificati. I soggetti
normoacusici raggiungono il 95-100% d’intelligibilità. Invece nei soggetti con
lesione del lobo temporale (aree uditine) ci sarà una notevole riduzione della
discriminazione.
2. Prove vocali di competizione
Le prove vocali di competizione sono state ideate per valutare la capacità del
sistema uditivo di identificare correttamente un messaggio primario,
sopprimendo nello stesso momento l’effetto mascherante di un messaggio
competitivo (secondario). La competizione può essere presentata
controlateralmente (CCM-controlateral competing message), ipsilateralmente
(ICM- ipsilateral competing message) o in campo libero (FF – free field).
I risultati sono calcolati in base ad una funzione percentuale per un
determinato rapporto segnale/rumore (S/N) che in questo contesto è
chiamato messaggio/competizione (MCR- message to competition ratio) dove
lo zero (di solito il livello di comodo ascolto più 10 dB) corrisponde al livello al
quale uguali messaggi si trovano alla stessa intensità.
SSI – Synthetic sentence identification
XIV
Le liste sono composte di dieci frasi ognuna con sette parole
grammaticalmente corrette ma senza significato. Le frasi sono presentate in
cuffia in presenza di competizione controlaterale o ipsilaterale. Un esempio: ‘il
pollo loda nella mosca biondo del ramo’.
L’uso di frasi sintetiche, dove la ridondanza semantica viene a mancare,
riduce notevolmente la ridondanza estrinseca nel messaggio primario,
rendendo il compito di riconoscimento più difficile. Il paziente deve ripetere ad
alta voce, o indicare su un elenco a scelta multipla, la frase che ha sentito. Si
ottiene una percentuale di risposte corrette per ogni rapporto
messaggio/competizione e i risultati sono segnati su un apposito grafico.
SPIN test ( Speech intellegibility in noise)
In questa prova, delle frasi a senso compiuto sono presentate su un
sottofondo di voci (babble). Il paziente deve ripetere solo la parola finale della
frase (parola chiave, che è sempre una parola bisillabica). Si possono
distinguere due livelli di frase:
-
frasi con parola chiave ad alta predicibilità dove c’e un alto livello di
ridondanza estrinseca, è facile, quindi, intuire la parola dal contenuto
della frase;
-
frasi con parola chiave a bassa predicibilità dove la parola è
riconosciuta solo in base alle informazioni acustiche.
Questa prova è stata ideata allo scopo di valutare il contributo di questi fattori
al processo di discriminazione vocale nei soggetti ipoacusici, ma può anche
essere applicata nella procedura di valutazione ed adattamento degli
apparecchi acustici.
Prova con competizione controlaterale
Serve a verificare una reale perdita totale dell’udito in un orecchio in seguito
ad un trauma.
XV
Al paziente si dice semplicemente di ripetere ad alta voce le frasi normali che
sentirà tramite cuffia nell’orecchio buono. Egli sostiene di non sentire per
niente nell’orecchio traumatizzato e, quindi, non viene informato della
possibilità che potrebbe sentire un elemento di disturbo da quel lato. Piano
piano l’esaminatore inizia a mandare la competizione (discorso continuo)
nell’orecchio ‘sordo’. Nel caso che l’udito non avrà subito nessun trauma e,
quindi, la soglia sarà allo stesso livello dell’orecchio ‘buono’, il paziente
comincerà a balbettare e a sbagliare le risposte ad un MCR di -40 se non
prima a causa dell’inevitabile interferenza indotta dal messaggio secondario.
Se la competizione è abbastanza forte il paziente potrebbe avere la
sensazione di non sentire per niente nell’orecchio ‘buono’ per effetto del
mascheramento.
Prova vocale con feedback ritardato
Questa prova è particolarmente indicata nell’identificazione di simulatori.
Il soggetto deve leggere ad alta voce da un testo scritto (libro, giornale o
altro). La sua voce è captata dal microfono e, con un ritardo di 100-200ms, gli
viene rimandato in cuffia direttamente all’orecchio dove lui dice di non sentire.
Ciò interferisce con il meccanismo d’auto-monitoraggio della voce e, in
assenza di un’ipoacusia, il paziente finisce di solito balbettando e alzando la
voce.
Questa prova è indicata sia nelle perdite bilaterali sia in quelle monolaterali.
3. Prove vocali infantili
Le prove vocali nei bambini sono limitate da diversi fattori come l’età, la
presenza di disturbi del linguaggio che può rendere difficile al bambino
ripetere il messaggio verbale. Le parole usate per le prove devono rispettare
il normale sviluppo del linguaggio del bambino per ogni fascia d’età che nei
XVI
bambini ipoacusici non sempre corrisponde necessariamente all’età
cronologica.
Il materiale verbale maggiormente usato è basato su liste di parole
bisillabiche e di frasi semplici a senso compiuto.
Liste di parole bisillabiche con/senza immagini (3-6 anni)
Questa prova si adatta a diversi modi di presentazione, poiché può essere a
viva voce, con voce registrata, in campo libero o in cuffia Inoltre, nei bambini
più piccoli o con problemi di linguaggio, il materiale può essere presentato
con l’ausilio d’immagini che corrispondono alle parole pronunciate.
Le liste sono quattro e ogni lista consiste di dieci parole bisillabiche adatte
all’età del bambino, il quale deve ripeter la parola ad alta voce o indicare il
disegno corrispondente su una cartella con dieci immagini raffiguranti le
parole comprese nella lista.
Liste di frasi a senso compiuto (3-6 anni)
Questa prova consiste nella presentazione di brevi frasi a senso compiuto,
ideate usando un vocabolario adatto per l’età del bambino.
Le liste sono due con difficoltà diverse e con dieci frasi in ogni lista.
Liste di frasi normali e sintetiche con favola
Questa prova è usata nei bambini sopra i cinque anni.
Il bambino è familiarizzato con le parole che saranno usate nella prova
formale, facendogli sentire una breve favola (il gatto con gli stivali). Dopo di
che, sono presentate delle frasi intere a senso compiuto che il bambino deve
ripetere ad alta voce.
Le liste sono cinque, con dieci frasi in ogni lista. La caratteristica della prova
si trova nella fase di familiarizzazione e nell’utilizzo di un vocabolario
strettamente legato ad essa. Oltre alla stretta competenza verbale misura
anche la capacità cognitiva e mnemonica del bambino.
XVII
Inoltre, con le stesse parole di base sono state costituite anche delle frasi
sintetiche che possono essere usate con e senza competizione, la quale
consiste a sua volta, di un discorso continuo (favola).
4. Prove vocali nei sordi profondi
La sordità profonda è caratterizzata da una soglia uditiva superiore o uguale
a 90 dB o dalla presenza di residui uditivi presenti in alcune frequenze. E’,
quindi, evidente che questi soggetti non saranno in grado di eseguire le prove
vocali normali, poiché la percezione della voce è completamente alterata, si
ricorre, quindi, a protocolli e materiali alternativi come:
Batteria di prove per le minime capacità uditive
Il materiale consiste di nove test a scelta multipla (risposta scritta) dove sono
messi in evidenza gli elementi sopra-segmentali (prosaici) della lingua italiana
(interrogativo/affermativo, monosillabo/bisillabo, parole accentate, ecc…).
Queste prove possono essere usate da sole oppure, nel caso che le
condizioni del paziente lo permettono, insieme con altre prove (audio-visive).
Prove vocali audiovisive
Nella maggioranza dei soggetti con ipoacusia severa o profonda, anche se
possono essere considerati candidati alla protesizzazione, la discriminazione
vocale, specialmente in ambiente rumoroso, rimane, lo stesso, difficile. Il
soggetto tende istintivamente a guardare i movimenti della bocca di chi parla
in modo da integrare il segnale acustico.
Questa capacità di lettura labiale è alla base della valutazione della capacità
complessiva di comunicazione, e, se è misurata correttamente, può aiutare il
terapista nell’organizzazione delle strategie di riabilitazione. Di conseguenza
sono state sviluppate varie procedure per la valutazione specifica della
capacità visiva ed uditiva e per la valutazione delle capacità combinate
audio/visive ai fini della percezione della voce. Fondamentalmente consistono
XVIII
nella presentazione di materiale vocale parlato e non parlato (mimato) che è
inviato tramite monitor o mediante presentazione diretta (a viva voce).
I reattivi verbali comprendono i logotomi e lo SPIN test, ma il contributo
principale è costituito da una serie di cinquanta domande che per risposta
richiedono una singola parola. Le prove possono essere eseguite sia in
silenzio sia in presenza di rumore, allo scopo di valutare vari livelli di difficoltà
d’ascolto.
Queste prove possono essere considerate utili per la programmazione dei
protocolli di riabilitazione e per la valutazione dell’efficacia dell’allenamento
acustico nei sordi profondi.
L’Audiometria vocale è detta protesica, quando è utilizzata per valutare la
resa degli apparecchi acustici. Lo scopo primario dell’applicazione di una
protesi acustica è quello di ottimizzare la discriminazione vocale e, di
conseguenza, anche la capacità di comunicazione dell’ipoacusico.
L’Audiometria vocale non è una valutazione diretta delle caratteristiche di
guadagno in frequenza a protesi accesa, tuttavia, se usata in associazione
con l’audiometria tonale in campo libero può offrire informazioni sul modo in
cui il soggetto utilizza le informazioni acustiche in entrata ai fini del processo
di discriminazione vocale. Per questo motivo è da considerarsi uno strumento
valido per la valutazione della funzionalità delle protesi.
A tale scopo sono utilizzate come materiale le parole bisillabiche o le frasi a
senso compiuto. Solo raramente le frasi sintetiche.
E’ eseguita in campo libero, con e senza protesi acustica. L’intensità
del messaggio verbale inizialmente è di 60-70 dB SPL, cioè quella
della normale voce di conversazione. Dopo sono testate intensità
inferiori e superiori. La protesi è regolata a volume d’uso.
XIX
I risultati così ottenuti si riferiscono alla discriminazione vocale in
condizioni di silenzio quindi non possono essere correlati a condizioni
normali d’ascolto dove il rumore di fondo è di solito presente. Per
questo motivo le prove vocali con competizione/rumore sono le più
indicate.
Il paziente è seduto di fronte ad un altoparlante che trasmette il
messaggio primario. La competizione che consiste in un rumore tipo
cocktail party è presentato da un secondo altoparlante situato dietro il
paziente.
Tutti i reattivi verbali di routine possono essere presentati in presenza
di rumore e questo offre una valutazione molto realistica del modo in
cui il paziente elabora le informazioni acustiche in entrata ai fini della
discriminazione vocale in condizioni quotidiane d’ascolto.
Nei soggetti neo-protesizzati s’invia solo il messaggio primario,
mentre in chi sono abituali portatori di protesi e nei soggetti più
collaboranti si utilizza anche il messaggio competitivo. Questa
metodica,
oltre
ad
evidenziare
il
reale
guadagno
della
protesizzazione, ci permette di scegliere in base ai risultati, la protesi
migliore con la programmazione migliore.
XX
BIBLIOGRAFIA
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Audiologia”, Masson Italia Editori s.p.a., Milano.
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