SINTOMATOLOGIA PREMESTRUALE
E CONTRACCEZIONE
M. Cristina Meriggiola
Centro per la Tutela della Salute Sessuale
Università di Bologna – Policlinico S. Orsola
DISTURBI PREMESTRUALI
• Insieme di disturbi somatici
ed emotivi che si
manifestano unicamente
durante la fase luteale del
ciclo e scompaiono subito
dopo o entro pochi giorni
dall’ inizio della
mestruazione
• I sintomi sono presenti in
tutti o quasi i cicli
comuni pattern di
sintomatologia
Classificazione dei disturbi
premestruali
•
•
•
DISTURBO PREMESTRUALE - 80%
– Comune sintomatologia premenstruale, non problematica
– Non interferisce con le attività quotidiane
SINDROME PREMESTRUALE (PMS) - 13-26%
– Presenza di un disturbo di natura somatica e/o emotiva
– Richiede trattamento farmacologico
DISORDINE DISFORICO PREMESTRUALE (PMDD) – 3-8%
– E’ il meno frequente fra I disordini premestruali
– Quadro clinico debilitante che interferisce con le attività quotidane
sintomi
premestruali
PMS
lieve
sintomatologia
Ginsburg KA, Dinsay R. In: Ransom SB, ed. Practical Strategies in Obstetrics
and Gynecology. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 2000:684-694;
Kessel B. Obstet Gynecol Clin North Am. 2000;27:625-639.
PMDD
grave
DISORDINE DISFORICO PREMESTRUALE
Sintomi e Criteri DSM-IV
-
Presenza di ≥ 5 sintomi, di cui almeno 1 ‘core symptom’
Manifestazione dellla sintomatologia durante l’ultima settima della fase luteale
Risoluzione della sintomatolgia con la comparsa del ciclo mestruale.
Confermati in almeno due cicli consecutivi
Core Symptoms
• Sbalzi d’umore
• Tristezza
• Ansia, nervosismo, irrequietezza
• Rabbia o irritabilità
Altri Sintomi
• Sintomi fisici (cefalea,tensione mammaria, gonfiore,
dolori articolari/muscolari, etc.)
• Sonnolenza, astenia
• Insonnia/ipersonnia
• Difficoltà nella concentrazione • Irascibilità
• Attacchi di fame
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, Fourth Edition, Text Revision. Washington, DC: American Psychiatric
Association, 2000.
IPOTESI EZIOLOGICHE DEI DISORDINI
PREMESTRUALI
Predisposizione
genetica
Vulnerabilità
SISTEMA di
Neurotransmettitori
(serotonina,GABA
serotonina,GABA)
)
e neurormoni
Aumenta sensibilità
alle fluttuazioni
steroidi gonadici
Interazione
con
Ormoni
Gonadici
e Metaboliti
Alterate
Risposte nei
Cambiamenti nei
Livelli ormonali
gonadici
SINTOMI
PREMESTRUALI
*Serotonin, renin-angiotensin-aldosterone system, γ-aminobutyric acid
(GABA), and cholecystokinin.
Halbreich U. Psychoneuroendocrinology. 2003;28(Suppl 3):55-99.
IPOTESI DI INTERRELAZIONE FRA STEROIDI
GONADICI E ATTIVITA’ SEROTONINERGICA
Reid RL, 2009
Test Validati per la Diagnosi di
PMS e PMDD
Calendar of Premenstrual Experiences (COPE)
Calendario dei sintomi
4-point Likert scale
10 sintomi fisici e 12 sintomi comportamentali
Premenstrual Symptoms Screening Tool (PSST)
Questionario di 19 domande
Scala ordinale con I gradi di severità dei sintomi DSM-IV
Visual Analogue Scale (VAS)
Linea verticale di 100-mm(da sintomatologia “assente” a “severa”)
Irritabilità, tensione, depressione e sbalzi d’umore
Daily Record of Severity of Problems (DRSP)
Questionario di 24 domande
Sintomi e
Scala a 6 livelli
PMS=premenstrual syndrome; PMDD=premenstrual dysphoric disorder
Feuerstein M, Shaw WS. J Reprod Med. 2002;76:279-289; Steiner M, et al. Arch Women Ment
Health. 2003;6:203-209; Steiner M, et al. J Affect Disord. 1999;53:269-273; Endicott J, et al.
Arch Womens Ment Health. 2006;9:41-49.
DIAGNOSI DI SINDROME PREMESTRUALE
•
Before being diagnosed with PMS, women
sought medical treatment:
– From an average of 3.75 clinicians
– For an average of 5.33 years
•
89% of women with premenstrual dysphoric
disorders are undiagnosed
•
Of women with severe premenstrual
symptoms:
– Fewer than 50% had sought medical
treatment
– 50% did not think any treatment would
help
Halbreich U, et al.
Psychoneuroendocrinology. 2003;28(Suppl 3):1-23.
INTERVISTA A 100 DONNE
età 20-45
OPZIONI TERAPEUTICHE PER LA SINDROME
PREMENSTRUALE
• Cambiamenti nello stile di vita
• Terapia cognitivo-comportamentale
• Terapia farmacologica:
– INIBITORI SELETTIVI DELLA RICAPTAZIONE DELLA SEROTONINA (SSRIS)
– ANSIOLITICI
– NSAIDs
– ORMONALE
• Spironolattone
• Gonadotropin-releasing hormone (GnRH) agonisti
• Danazolo, Depoprovera
• Contraccettivi ormonali
ACOG Practice Bulletin No. 15. Obstet Gynecol. 2000;95(4):
supplemental material at end of issue.
TERAPIE PER LA SINDROME PREMENSTRUALE
• Cambiamenti nello stile di vita
• Terapia cognitivo-comportamentale
• Terapia farmacologica:
– INIBITORI SELETTIVI DELLA RICAPTAZIONE DELLA SEROTONINA (SSRIS)
Gli SSRIs che sono stati approvati dalla FDA per il trattamento della
disforia premestuale sono:
• Fluoxetina hydrochloride
• Sertralina hydrochloride
• Paroxetina hydrochloride
ACOG Practice Bulletin No. 15. Obstet Gynecol. 2000;95(4):
supplemental material at end of issue.
TERAPIE PER LA SINDROME PREMENSTRUALE
• Cambiamenti nello stile di vita
• Terapia cognitivo-comportamentale
• Terapia farmacologica:
– INIBITORI SELETTIVI DELLA RICAPTAZIONE DELLA SEROTONINA (SSRIS)
– ANSIOLITICI
– NSAIDs
– ORMONALE
• Spironolattone
• Gonadotropin-releasing hormone (GnRH) agonisti
• Danazolo, Depoprovera
• Contraccettivi ormonali
ACOG Practice Bulletin No. 15. Obstet Gynecol. 2000;95(4):
supplemental material at end of issue.
EFFETTO DEI CONTRACCETTIVI ORMONALI ORALI SULLA
SINTOMATOLOGIA PREMESTRUALE
Agent
Monophasic ethinyl estradiol/
Study
Type
RCT1
desogestrel
Monophasic ethinyl estradiol/
levonorgestrel
Triphasic ethinyl estradiol/
levonorgestrel
Ethinyl estradiol/norethindrone
Results
Mood scores improved
from baseline for all 3 OCs
Benefit no different than
that seen with placebo in
other studies
RCT2
Decreased premenstrual
breast pain and bloating
compared with placebo
No beneficial effect on
mood
Various OCs
NCCS3
No effect on mood
21/7=21 days of an active hormone followed by a 7-day hormone-free interval; OC=oral
contraceptive; RCT=randomized, controlled trial; NCCS=nested case-control study
1. Backstrom T, et al. Contraception. 1992;46:253-268
2. Graham CA, Sherwin BB. J Psychosom Res.1992;36:257-266
3. Joffe H, et al. Am J Obstet Gynecol. 2003;189:1523-1530.
• Sintomi avversi più frequenti nei 7
giorni senza ormoni
• L’aumento
del
FSH
durante
l’intervallo senza pillola favorisce una
maggiore crescita follicolare e
produzione di estradiolo
mIU/mL
10
8
6
4
** ** **
** **
2
0
pg/mL
• Maggiori fluttuazioni dell’attività
ovarica in OC a basso dosaggio
rispetto ai CO ad alto dosaggio
durante l’intervallo convenzionale di
7 giorni
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
LH
FSH
** ** **
**
**
**
OC1 2 3 4 5 6 7 OC OC1 2 3 4 5 6 7 OC
Estradiolo
Inhibina B
ISO di 7giorni
ISO di 3 o 4 giorni
Deviazione *p<0,05
**p<0,01
Willis et al. 2006
RIDUZIONE DELL’INTERVALLO SENZA ORMONI
DROSPIRENONE
AZIONE
ANTIMINERALCORTICOIDE
↓ ritenzione idrica, gonfiore, tensione
mammaria
EFFETTO SUL SNC
Aumento β-endorfine GABA,
Serotonina
AZIONE ANTIANDROGENICA
↓ testosterone quindi
↓irritabilita’/ aggressivita’
Change from Baseline
Drospirenone-EE Regime 24/4 : miglioramento
PMDD misurata con DSRP*
0
-4
-8
-12
§
†
†
†
†P=0.01 vs. placebo
§P=0.001 vs. placebo
†
-16
§
-20
†
Drospirenone-EE
Placebo
†
†
-24
1
2
Physical
3
1
2
Mood
*Daily Record of Severity of Problems (DRSP).
Yonkers KA, et al. Obstet Gynecol. 2005;106:492-501.
3
1
2
Behavioral
3
DROSPIRENONE 3 mg + EE 20 µg vs PLACEBO (regime 24/4)
Lopez LM et al., Cochrane database of Systematic reviews 2009, Issue 1
Lopez LM et al., Cochrane database of Systematic reviews 2009, Issue 1
RIDUZIONE SINTOMATOLOGIA PREMESTRUALE CON
UTILIZZO CONTINUO DI ANELLO VAGINALE
28- gg del ciclo
Study Exit Interviews (%)
100
49- gg del ciclo
91- gg del ciclo
80
364- gg del ciclo
60
40
20
0
Soddisfazione
Riduzione del
dolore mestruale
*
Riduzione della
sindrome
premestruale†
*Rispetto ai precedenti metodi contraccettivi
† Nelle donne che riportano una storia di PMS
Miller L, et al. Obstet Gynecol. 2005;106:473-482.
Cefalea riduzione
più o meno
marcata†
Sommario 1
• Una percentuale variabile di donne in età
fertile soffre di disturbi legati al ciclo
mestruale che nei casi più severi:
– Hanno un impatto negativo sulla
qualità di vita e sulla produttività
– Determinano limitazioni psico-fisiche
• Un alta percentuale di queste donne
rimane non diagnosticata e non trattata
• Le ipotesi eziologiche includono una
predisposizione genetica che rende le
donne più sensibili alla cicliche variazioni
degli ormoni gonadici
Sommario 2
• Terapie farmacologiche e non sono state
utilizzate per il trattamento dei sintomi
premestruali
con scarse evidenze
cliniche di efficacia
• Alcuni SSRIs sono stati approvati dall’
FDA con indicazione per il trattamento
dalla Disforia premestruale (PMDD)
• Dati preliminari suggeriscono che regimi
contraccettivi continui (drospirenone/
etinilestradiolo regime 24/4) sono
efficaci nel il trattamento dalla Disforia
premestruale (PMDD)
