Le conseguenze della violenza sulla salute e l`attuale

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Modulo 1 per professionisti sanitari: Le conseguenze della
violenza sulla salute e l’attuale situazione delle cure sanitarie
Durata: ca. 45-90 minuti
Contenuto:
Argomento 1: Le conseguenze della violenza sulla salute
Argomento 2: Prevalenza delle vittime di violenza tra i pazienti di istituti e strutture
sanitarie
Argomento 3: Rischio di una risposta sanitaria inadeguata
Argomento 4: Ostacoli a cure efficaci
Argomento 5: Il ruolo chiave dei professionisti sanitari
Obiettivi del Modulo 1
I partecipanti comprendono
•
•
•
•
che la violenza fisica e sessuale provoca diversi problemi di salute
che quasi tutte le discipline sanitarie si trovano ad affrontare le conseguenze della
violenza
quali siano le conseguenze in caso di negligenza o inadeguato riconoscimento
della violenza per le pazienti di sesso femminile vittime di violenza
quali aspettative abbiano le vittime nei confronti dei professionisti sanitari
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Le buone pratiche nella prevenzione della violenza
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Informazioni di base
(Fonte: Hellbernd 2006)
Argomento 1: Le conseguenze della violenza sulla salute
La violenza ha molti effetti diversi sulla salute delle donne, sul loro comportamento legato
alla salute e sui rischi per la salute. Gli effetti della violenza domestica e sessuale vanno
dalle lesioni fisiche ai sintomi (psico)somatici, dai disordini e malattie psicologiche fino alle
conseguenze letali (Heise/Ellsberg et al. 1999; Campbell 2002; Krug/Dahlberg et al.
2002).
Le seguenti lesioni, disturbi della salute e malattie sono stati documentati in numerosi
studi internazionali quali conseguenze di violenza sessuale e violenza nell’ambito della
coppia.
Effetti sulla salute provocati da abusi e violenze contro donne e
bambine:
Conseguenze sulla salute causate da violenze su donne e bambine
Conseguenze non letali
Conseguenze letali
Conseguenze fisiche
Conseguenze (psico-)
somatiche
Conseguenze psicologiche
• Lesioni
• Sindrome da dolore cronico
• Disturbo post traumatico da stress
• Deterioramenti funzionali
• Sindrome dell’intestino irritabile
• Disabilità permanenti
• Disturbi gastrointestinali
• Depressione, fobie, disturbi del sonno,
disturbi da panico
• Infezioni del tratto urinario
• Disturbi respiratori
Comportamenti sanitari negativi
• Abuso di alcol e stupefacenti
• Fumo
• Comportamenti sessuale a rischio
• Comportamento autolesionista
• Disturbi alimentari
• Bassa autostima
• Tendenze suicide
Conseguenze sulla salute riproduttiva
• Lesione letale
• Uccisione
• Omicidio
• Suicidio
• Malattie infiammatorie della pelvi
• Malattie a trasmissione sessuale
• Gravidanza indesiderata
• Complicanze in gravidanza
• Aborto spontaneo/basso peso alla nascita
Fonte: Hellbernd et al. 2004, (adattato e modificato rispetto a CHANGE 1999)
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Lesioni fisiche
Tra le conseguenze tipiche della violenza fisica ci sono le ferrite da coltello e lesioni da
percosse, ematomi, contusioni, tagli e bruciature, lesioni alla testa, al volto, al collo e alla
spina dorsale, fratture dell’osso nasale, lesioni al timpano, lesioni alla mandibola e ai
denti.
Queste lesioni provocano spesso deterioramenti funzionali di lunga durata. Le lesioni al
timpano, ad esempio, possono causare handicap permanenti quali perdita dell’udito,
mentre altre lesioni alla testa possono provocare disturbi alla vista (Muellemann 1996,
Fanslow 1998).
Conseguenze somatiche e psicosomatiche
Tra i sintomi somatici comuni ci sono le emicranie, dolori alla schiena, al petto e dolori
addominali (Muellemann/Lenaghan et al. 1998). Sono molto diffusi anche i disturbi
gastrointestinali (Lesermann/Li et al. 1997), difficoltà respiratorie e disordini alimentari
(Campbell 2002), infezioni del tratto urinario, sindromi da colon irritabile e fibromialgie
(Walker et al. 1997). Le donne vittime di violenza soffrono di tensione cronica, fobie e
insicurezza, le quali possono provocare sintomi psicosomatici e sindromi e malattie
croniche. Una ricerca condotta da Campbell (2002) ha mostrato una correlazione
significativa tra l’esperienza della violenza e sintomi quali mal di testa, emicranie, dolori
cronici alla schiena e dolori alla spalla o al collo.
Disordini gastrointestinali quali la sindrome dell’intestino irritabile (IBS) vengono spesso
diagnosticati in correlazione a violenze sessualizzate nei bambini e ad abusi in relazioni
violente (Drossman 1997).
Anche le sindromi da dolore cronico sono spesso connesse alla violenza. Rubin (2005) ha
scoperto che il 40-60% delle donne e il 20% degli uomini con sindromi da dolore cronico
sono stati vittime di abusi nell’infanzia o nell’età adulta (Rubin 2005). Ai pazienti vittime di
violenza ripetuta e grave, specialmente se sessuale, viene diagnosticata più
frequentemente una combinazione di diversi sindromi. Tra questi si annoverano disturbi
da stress postraumatico, fibromialgie e somatizzazioni.
Salute riproduttiva / problemi ginecologici
I problemi ginecologici sono una conseguenza della violenza fisica e sessuale
estremamente diffusa e di lunga durata. Campbell (2002) ha constatato che il tasso di
donne con sintomi ginecologici è tre volte più alto nelle donne vittime di violenza rispetto a
quelle che non l’hanno subita. Gli effetti sulla salute risultanti da atti sessuali forzati
includono infezioni del tratto urinario, infiammazioni addominali, infezioni da HIV e altre
malattie a trasmissione sessuale (Campbell 2002).
In uno studio finlandese, Perttu (2000) ha constatato le seguenti conseguenze della
violenza sessuale:
• Lesioni ai genitali, all’ano, alla coscia interna e al seno;
• Irritazione genitale, urinaria o rettale;
• Frequenti infezioni dei genitali o del tratto urinario;
• Dolore o prurito nell’area genitale o rettale;
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Dolore addominale o pelvico;
Infezioni e malattie a trasmissione sessuale;
Emorragie vaginali o rettali;
Defecazione o orinazione dolorosa;
Difficoltà a camminare e/o a stare seduti;
Problemi con o tentativi di evitare esami pelvici;
Vaginismo (spasmi dei muscoli attorno alla vagina) durante un esame
ginecologico;
• Comportamento/linguaggio sessualmente esplicito (“acting out” sessuale);
(Perttu 2000, Perttu 2006).
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Gravidanza e parto
La violenza può provocare problemi alla salute riproduttiva e complicazioni durante la
gravidanza e il parto. Tra questi si annoverano gravidanze indesiderate, infezioni, anemie,
emorragie durante il primo e terzo trimestre, basso peso alla nascita e accesso ritardato a
cure mediche per donne incinta (McFarlane/Parker et al. 1996). L’aumento delle nascite
premature e di bambini nati morti come conseguenza della violenza è molto ben
documentato, come lo è pure l’aumento di feti nati con lesioni e di neonati di basso peso
alla nascita (McFarlane/Parker et al. 1996; Cokkinides/Coker et al. 1999). Conseguenze
sulla salute più specifiche riguardano il distacco prematuro della placenta, rotture
dell’utero e fratture nel feto (Boy/Salihu 2004, Bacchus et al. 2004a).
Si ha inoltre evidenza di correlazione tra la violenza e le infezioni ai reni, i tagli cesarei e il
basso peso alla nascita (Campbell 1998). Il rischio di parto prematuro nelle donne vittime
di violenza è quattro volte maggiore rispetto alle donne che non hanno subito violenza
(Schmuel/Schenker 1998). Inoltre le gravidanze non pianificate provocano un aumento
del rischio di subire abusi fisici (Gazmararian et al. 1995, Goodwin et al. 2000).
Disturbi psicologici
Lo stress provocato dalla violenza psicologica, sessuale e fisica – avvenuta durante
l’infanzia, l'adolescenza o nell'età adulta – ha conseguenze gravi sulla salute mentale.
Particolarmente comuni sono la depressione, le fobie e gli attacchi di panico, il
nervosismo, l’insonnia, la perdita della concentrazione, i disturbi della sfera emotivosessuale, la paura della vicinanza e dell’intimità e la perdita di autostima e del rispetto per
sé stessi (Campbell 1998b).
Fobie e disturbi del sonno
Le donne vittime di violenza soffrono spesso di fobie e diversi disturbi del sonno. Va
considerato che tali sintomi potrebbero essere delle paure reali provocate da una forte
minaccia da parte degli (ex) partner, oppure si potrebbe trattare di conseguenze
secondarie di una violenza subita in passato (Gleason 1993; Hagemann-White/Bohne
2005).
A seconda della gravità della violenza e dell’intensità del trauma, i disordini fobici possono
presentarsi come un disturbo psichico individuale. E’ stato documentato che di questo
disturbo soffre un numero maggiore di donne rispetto agli uomini (Stein/Walker et al.
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1996); gli esperti di sesso femminile riconducono questo dato al fatto che l’esperienza
della violenza sessuale è più specificamente legata al sesso della vittima (HagemannWhite/Bohne 2005). I disturbi del sonno possono essere segnali di un esaurimento acuto
provocato da violenza o da esperienze irrisolte di violenza in passato e perciò possono
preannunciare conseguenti problemi di salute (ibid).
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Depressione
Gli studi hanno dimostrato che la depressione è il disturbo psicologico più spesso
menzionato in correlazione alla violenza nell’ambito della coppia e dalle vittime di violenza
sessuale. Il grado di depressione è legato alla frequenza e alla gravità dell’abuso (Jordan
et al. 2004).
Ideazioni suicide e tentativi di suicidio
Le sensazioni di essere senza speranza spesso conducono a ideazioni di lesioni auto
inflitte o a ideazioni suicide. I tentativi di suicidio sono più diffusi tra le donne vittime di
violenza rispetto alle donne che non hanno subito violenza. Secondo uno studio di
Goodman et al. (1993), il 30-55% delle vittime di stupro menziona idee suicide in seguito
all’atto di violenza.
Trauma psicologico provocato dalla violenza
Il trauma psicologico è una conseguenza di esperienze incontrollabili e impossibili da
superare che possono capitare a chiunque e che conducono alla sensazione di essere
indifesi, alla sensazione di vulnerabilità e di perdita del controllo sulla propria vita (Jordan
et al. 2004).
Le reazioni acute al trauma sono rappresentate ad esempio dalle reazioni da shock, le
quali possono durare da alcune ore fino ad alcuni giorni. Le reazioni al trauma possono
inoltre ritardare da uno a tre giorni e durare da pochi giorni fino a 4-6 settimane. Le
reazioni acute al trauma sono normali reazioni ad eventi traumatici.
Il disturbo post traumatico da stress (PTSD, Post-Traumatic Stress Disorder) è una
diagnosi medica per i sintomi di lungo termine provocati da eventi ripetuti che
comprendono minacce di morte, lesioni corporee gravi o minacce all’integrità fisica di una
persona. Gli attacchi ripetuti, la vicinanza fisica con l’agente stressante (= autore degli
attacchi) e la percezione degli eventi come incontrollabili e imprevedibili provocano un
aumento del rischio di sviluppare il disturbo post traumatico da stress (ad esempio essere
tenuti in ostaggio, torturati, violentati, sequestrati, rapinati). Il disturbo PTSD può essere
particolarmente grave e duraturo quando l’agente stressante è un essere umano
(piuttosto che un disastro naturale).
Lo stress estremo colpisce le vittime in diversi modi: somaticamente, emotivamente,
cognitivamente, a livello comportamentale e caratteriale. Può condurre a diversi disturbi
psichiatrici quali i disturbi dissociativi, disturbi alimentari, abusi di sostanze psicotrope e
comportamenti autodistruttivi (Dutton 1995; van der Kolk et al. 1996).
Ad ogni modo, lo sviluppo del disturbo PTSD comporta un processo complesso. Le
reazioni al trauma non conducono inevitabilmente a disturbi mentali (modello patologico),
ma molte donne vittime di abusi e di maltrattamenti soffrono di gravi sintomi
corrispondenti al disturbo PTSD. Il disturbo PTSD va visto come il risultato di un processo
di intrappolamento dovuto a un controllo coercitivo da parte dell’autore della violenza, il
quale conduce la vittima a concludere che la fuga è impossibile. I sintomi del disturbo
PTSD vanno considerati come normali risposte umane a esperienze impossibili da
superare riguardanti la mente, il corpo e la società (trauma interpersonale e istituzionale).
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Uno studio statunitense eseguito su donne vittime di abusi ha dimostrato che nel 31-40%
di tutti i casi di violenza fisica e/o sessuale veniva diagnosticato il disturbo PTSD, rispetto
ad un mero 1% del gruppo di controllo che non ha subito violenze (Gleason 1993).
Per quanto riguarda i disturbi psicologici, gli studi hanno dimostrato che il 29% delle
donne che hanno tentato il suicidio ha subito violenze, il 37% di donne vittime di violenza
soffre di depressione, il 46% reagisce con fobie e attacchi di panico e il 45% con il
disturbo post traumatico da stress (FVPF 2004).
Effetti sul comportamento riguardante la salute
L’esperienza della violenza domestica può portare a strategie dannose per la salute e
quindi nuocere indirettamente alla salute di una persona.
Rischi di comportamento dipendente
Diversi studi hanno dimostrato un consumo superiore di alcol, farmaci e stupefacenti tra le
donne che hanno subito violenze (Kilkpatrick/Acierno et al. 1997; Verbundprojekt/joint
project 2001; Gloor/Meier 2004).
Il consumo di sostanze tranquillanti, intossicanti o che alterano la mente quali nicotina,
alcol, farmaci da prescrizione o di altro genere, può rafforzare – inteso come
automedicazione – il ritiro psichico, la rimozione e l’oblio (Jordan et al. 2004).
Un’indagine longitudinale statunitense ha dimostrato un aumento del consumo di alcol e
sostanze psicotrope a breve distanza temporale da un attacco violento, e ciò accadeva
anche a donne che precedentemente non avevano usato tali sostanze. Inoltre, lo studio
ha rilevato che le donne che in passato avevano assunto sostanze psicotrope illegali
corrono un rischio superiore di divenire vittime di violenza (Kilpatrick/Acierno et al. 1997).
L'indagine sulla violenza sulle donne rappresentativa della popolazione della Germania ha
dimostrato che, a seconda del tipo di violenza, dal 10 al 20% delle donne vittime di
violenza aveva usato in passato qualche tipo di sostanza psicotropa, soprattutto
tranquillanti e barbiturici (Müller/Schröttle 2004).
“Le scelte riconducibili allo stile di vita, gli schemi ciclici delle esperienze di abuso e
l’essere vittime di violenza, come pure tutto quello che è correlabile a queste situazioni,
dovrebbero venire considerate come correlate a livello comportamentale e non casuali; in
altre parole, il comportamento di una donna o le sue scelte di stile di vita non comportano
il suo divenire vittima. (…)
Gli schemi di abuso di sostanze e il divenire vittime di violenza potrebbero essere correlati
in modi complessi e interagenti. (…) Le sostanze psicotrope legali e illegali potrebbero
essere utilizzate in situazioni che comportano un proprio rischio di violenza (…) l’uso di
sostanze psicotrope potrebbe alterare la capacità di decidere, e ciò potrebbe aumentare
la vulnerabilità delle donne a diventare nuovamente vittime di violenza. (…)
L’abuso di sostanze psicotrope ha serie conseguenze negative per le donne anche se nel
breve termine aiuta ad alleviare il dolore fisico ed emotivo. (…) La strategia di superare il
dolore con l’abuso di sostanze psicotrope, oltre ad essere associata con l’essere
ripetutamente vittime di violenza, può contribuire all'insorgenza di problemi di salute
mentale, aumentando la necessità di usare sostanze psicotrope per ridurre i problemi
mentali, creando quindi un ulteriore tipo di circolo vizioso” (Jordan et al. 2004).
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Inoltre, in correlazione a dipendenze da farmaci da prescrizione, gioca un ruolo anche il
comportamento prescrittivo di sostanze psicotrope specifico per il genere femminile, dato
che alle donne vengono prescritti farmaci contro disturbi del sonno, dolori cronici, perdita
di concentrazione e umori depressivi in misura maggiore rispetto agli uomini (Joint project
2001).
Effetti sull’accesso alle cure mediche
Le donne vittime di violenza si presentano meno frequentemente a controlli preventivi
quali la mammografia e le cure in gravidanza (Campbell 2001).
La violenza domestica può avere effetto anche su pazienti di sesso femminile che
soffrono di problemi di salute cronici quali l’asma e il diabete. I rapporti dimostrano che
spesso a queste donne viene impedito l’uso dei farmaci ovvero che i partner impediscono
loro l’accesso alle cure mediche, ad esempio rifiutandosi di portarle in una struttura
sanitaria. Il controllo e l’isolamento indotti dal partner che maltratta queste pazienti può
risultare in mancati controlli regolari per le donne e i loro bambini (Liebschutz/Frayne et al.
2003; Hellbernd/Brzank et al. 2004).
Studi nei paesi europei selezionati
In uno studio finlandese, Perttu (2004) ha riscontrato che il 18% delle donne aveva subito
lesioni come risultato di una violenza da parte del partner intimo. Di solito queste lesioni
erano contusioni o bruciature. Altre lesioni riscontrate erano dolore al collo (conseguenza
di tentativi di strangolamento), altri dolori fisici e segni di morsi, come pure dolori mentali e
sofferenze. Altri effetti sulla salute comprendevano fobie, senso di solitudine, insonnia,
ridotto rispetto per sé stessi, problemi mentali, aumentato bisogno di terapie e cure
psichiatriche, esaurimento, rabbia o paura nei confronti degli uomini, estrema cautela o
mancanza di fiducia nelle relazioni, attacchi di panico, anoressia, malattie fisiche e a
trasmissione sessuale.
Nell’indagine sulla violenza sulle donne rappresentativa della popolazione della
Germania, Müller e Schröttle (2004) hanno riscontrato che le donne che avevano subito
violenza fisica da parte del partner citavano, tra gli effetti sulla salute, ematomi e
contusioni (41%), dolori corporei (26%), ferite aperte, dolori addominali, distorsioni, strappi
muscolari e lesioni alla testa (18-20% ciascuno).
I risultati dell’indagine S.I.G.N.A.L su 806 pazienti di sesso femminile (età 18-60 anni),
svolta nel pronto soccorso di un ospedale universitario di Berlino, hanno dimostrato che le
lesioni più frequenti erano ematomi/ecchimosi (44%), fratture/rotture (10%) e ferite da
coltello, ferite d’arma da fuoco e bruciature (10%). Il 60% delle lesioni subite erano lesioni
alla testa.
I sintomi di patologie più frequentemente riscontrati erano problemi gastrointestinali
(23%), mal di testa/emicranie (18%) e sintomi cardiovascolari (14%).
Le conseguenze psicologiche più comuni risultavano essere fobie/attacchi di panico
(33%) e depressione (15%). Il cinque per cento delle donne riferiva di comportamenti
automutilanti o tentativi di suicidio (Hellbernd/Brzank et al. 2004).
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Argomento 2: Prevalenza delle vittime di violenza da parte del partner
intimo tra pazienti di istituti e strutture sanitarie
La violenza domestica viene spesso sottostimata da parte dei professionisti sanitari. La
diffusione di studi internazionali sulla prevalenza potrebbe contribuire ad aumentare la
consapevolezza riguardo alla prevalenza di persone vittime di violenza fisica, sessuale o
psicologica tra i pazienti ospitati nelle strutture sanitarie.
Prevalenza nell’arco della vita
Secondo studi internazionali, dal 37% al 54% di pazienti di sesso femminile trattate
presso i centri di pronto soccorso ha subito violenza fisica e/o sessuale e psichica da
parte dell’attuale o ex marito/partner durante l’arco della vita (Abbott/Johnson et al. 1995;
Dearwater/Coben et al. 1998).
Prevalenza nel corso di un anno
In un’indagine condotta in undici strutture di pronto soccorso americane, il 14,4% delle
donne aveva menzionato maltrattamenti nel corso degli ultimi 12 mesi (Dearwater/Coben
et al. 1998).
Prevalenza di casi acuti
Secondo numerosi studi, il 2 - 4% di tutte le donne che si rivolgono ad un pronto soccorso
per il trattamento di lesioni fisiche acute lo fa per lesioni risultanti da atti violenti
(Abbott/Johnson et al. 1995; Dearwater/Coben et al. 1998). La prevalenza di casi acuti di
violenze domestiche riscontrata tra pazienti di sesso femminile nei centri di pronto
soccorso può raggiungere il 26% (Muelleman/Lenaghan et al. 1996). La percentuale di
donne che ricorre a trattamenti di pronto soccorso per lesioni fisiche è quindi inferiore alla
percentuale di donne che si rivolgono ai reparti di pronto soccorso per sintomi quali
attacchi d’ansia, sindromi del dolore, depressione e tentativi di suicidio (Abbott/Johnson et
al. 1995).
Studi di prevalenza nei paesi europei selezionati
Prevalenza nei reparti di pronto soccorso
Lo studio finlandese del Police College, che ha analizzato 399 casi di aggressione
riscontrati presso un’unità di pronto soccorso in Malmi, Finlandia, ha dimostrato che oltre
un quarto dei casi era riferibile a violenza da parte del partner intimo. La maggior parte
delle vittime (82%) erano donne. Considerando unicamente la violenza all’interno della
coppia, la proporzione di donne vittime era addirittura superiore (84%). Il sessanta per
cento delle donne che si erano presentate con lesioni da aggressione presso l’unità di
pronto soccorso di Malmi aveva subito tali lesioni a causa di atti violenti da parte del
partner intimo (Noponen 2007).
In Germania, lo studio S.I.G.N.A.L., eseguito su 806 pazienti di sesso femminile tra i 18 e i
60 anni che si erano presentate presso un’unità di pronto soccorso di Berlino, ha
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dimostrato che il 36,6% delle donne incluse nello studio era stato vittima di violenza
domestica almeno una volta dall’età di 16 anni. Il 26,6% delle donne incluse nello studio
aveva subito violenze fisiche, il 12,7% violenze sessuali e il 30,8% violenze emotive. Circa
il cinque per cento delle donne aveva menzionato che la violenza domestica aveva avuto
luogo nel corso dell’anno precedente. Soltanto il due per cento circa aveva fatto ricorso a
cure di pronto soccorso per le lesioni provocate dalla violenza, ma tale cifra è molto
probabilmente sottostimata, dato che sono state poche le donne vittime di violenza diretta
incluse nello studio. Le donne vittime di violenza domestica menzionavano
frequentemente due o tre diverse forme di violenza. I due terzi delle donne vittime di
violenza domestica hanno riferito che erano state vittime di violenze ripetute o frequenti
(Hellbernd/Brzank et al. 2004).
Prevalenza nei reparti di ginecologia/ostetricia
Un'indagine svizzera su pazienti di sesso femminile nei reparti di ginecologia e ostetricia
ha dimostrato che una paziente di sesso femminile su dieci aveva subito violenza fisica e
minacce da parte di un partente durante gli ultimi 12 mesi e che la maggioranza delle
donne menzionava atti violenti da parte dell’attuale partner (7,9%; Gloor/Meier, 2004). Il
66% delle donne incluse nell’indagine riferiva di violenze psicologiche in una precedente
relazione intima (Gloor/Meier 25f:2004).
I risultati di uno studio trasversale scandinavo hanno dimostrato alti tassi di prevalenza di
abusi emotivi, fisici e sessuali tra le pazienti che visitavano cliniche ginecologiche nei
paesi scandinavi. Nello studio è stato inoltre verificato se le pazienti che avevano subito
violenza avessero riferito tali esperienze al proprio ginecologo. L’abuso più
frequentemente riferito era quello fisico (38-66%), ma anche altre forme di violenza erano
frequenti: il 19-37% delle donne aveva riferito di abusi emotivi e il 17-33% di abusi
sessuali. Non tutte le donne avevano palesemente menzionato effetti in corso sulla salute
provocati dalle esperienze di abuso. La maggior parte delle donne non aveva riferito al
proprio ginecologo delle esperienze di abuso durante l’ultima visita in clinica (Wijma
B/Schei B 2003).
Gravidanza
La violenza domestica spesso inizia durante la gravidanza o poco dopo la nascita del
bambino. Secondo studi internazionali il tasso di prevalenza delle violenze durante la
gravidanza varia dall’1 al 19% (Gazmararian/Lazorick et al. 1996; Bacchus/Mezey et al.
2004a). La maggior parte degli studi stima un tasso di prevalenza dal 4 all’8%. Indagini
svolte su donne in stadio avanzato di gravidanza mostrano che il tasso di prevalenza
aumenta rispetto agli stadi iniziali di gravidanza (Bacchus/Mezey et al. 2004a,
Hellbernd/Brzank 2006).
In Finlandia, 510 donne sono state intervistate in un’indagine del 2002. L’11% (n=55) di
queste donne era stato vittima di violenza fisica o sessuale o ha subito minacce di
violenza a un certo punto della gravidanza, il 3% (n=15) delle donne durante l’attuale
gravidanza (Perttu/Kaselitz 2006).
Il 23,5 % delle donne aveva subito violenza domestica in un determinato momento
durante la loro vita; il tre per cento aveva subito abusi durante l’attuale gravidanza. Tra le
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donne che presentavano una storia di violenza domestica come vittime era
significativamente più alta la probabilità che fossero single, separate o che avessero una
relazione di non convivenza, come pure che avessero fumato nell’anno precedente e/o
durante la gravidanza. Punteggi superiori di EPDS (Edinburgh Postnatale Depression
Scala, scala di depressione postnatale di Edimburgo) erano significativamente associati
con la violenza domestica, con lo status di single, separata o non convivente e con
complicazioni ostetriche. Sia una storia di violenza domestica che un punteggio alto di
EPDS erano significativamente associati a complicazioni ostetriche dopo la verifica di altri
fattori di rischio conosciuti. Conclusioni: la violenza domestica viene considerate un
importante fattore di rischio per lo sviluppo di complicazioni ostetriche e sintomatologie
depressive (Bacchus etc. 2004b).
Prevalenza nelle strutture psichiatriche
Le donne e gli uomini affetti da malattie psichiatriche sono vittime di violenza più
frequentemente rispetto alla popolazione generale. Tra le donne con malattie mentali
gravi (severe mental illness, SMI) è stata dimostrata una prevalenza di violenza fisica e
sessuale nel corso della vita pari al 51 - 97% (Goodman/Salyers et al. 2001). Le donne
incluse nell’indagine avevano subito violenza da parte del partner, di un parente o da
parte di altre persone; molte donne hanno menzionato atti di violenza multipli.
Le donne affette da malattie mentali sono spesso esposte a violenza nelle loro relazioni in
corso. Secondo uno studio di Cascardi et al. (1996), l’80% di tutte le donne che erano
stato ricoverate presso strutture psichiatriche avevano subito recente violenza da parte
del partner o un parente durante gli ultimi 12 mesi (Cascardi/Mueser et al. 1996).
Jordan ha dimostrato che “oltre il 50% delle donne in contatto con servizi di salute
mentale avevano subito violenza e/o abusi” (Jordan et al. 2004).
I dati sulla prevalenza variano spesso a causa delle diverse definizioni di violenza, a
causa della struttura dei singoli studi e delle popolazioni di studio. Per questo la maggior
parte degli studi sono solo parzialmente confrontabili.
Argomento 3: Rischio di una risposta sanitaria inadeguata
La violenza è un significativo fattore di stress per la salute delle donne. Considerati i
complessi e multipli disturbi di salute, è necessaria una adeguata considerazione nel
contesto del trattamento sanitario.
L’indagine S.I.G.N.A.L su pazienti di sesso femminile ha dimostrato che oltre il 50% delle
donne che avevano riferito conseguenze sulla salute provocate dalla violenza avevano
vistato strutture sanitarie (Hellbernd/Brzank et al. 2004).
Nello studio sulla violenza sulle donne rappresentativo di tutta la popolazione della
Germania, una donna su cinque (20%) tra quelle che avevano subito violenza fisica o
sessuale aveva cercato aiuto medico. Spesso però le donne non avevano cercato alcun
genere di aiuto medico. Il 14% delle donne che avevano subito gravi lesioni a causa di un
atto di violenza fisica e il 27% delle donne con lesioni provocate da violenza sessuale, ad
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esempio, aveva detto che non aveva cercato alcun tipo di aiuto medico nonostante le loro
lesioni richiedessero un trattamento sanitario (Müller/Schröttle 2004). Sembra che le
donne non cerchino aiuto medico soprattutto quando subiscono violenza sessuale. Di
tutte le donne vittime di violenza sessuale, soltanto il 12% diceva di essersi fatte visitare
da un medico.
La violenza spesso non viene riconosciuta come causa di lesioni e sintomi. Secondo uno
studio canadese, soltanto un caso di violenza su 25 veniva identificato come causa del
problema (Day 1995). Uno studio berlinese dimostra che I medici generici riscontrano
violenza domestica soltanto in un caso su dieci (Mark 2000)
La negligenza della violenza come causa o contesto di una malattia o di lesioni può
portare a cure mediche inadeguate. La violenza da parte del partner intimo spesso non
viene riconosciuta e le cure mediche sono quindi caratterizzate da falsa diagnosti, falsa
medicalizzazione, negazione o cure inadeguate (Davis et al. 2003, FVPF 2004).
Gli studi hanno dimostrato che le donne vittime di violenza si rivolgono a strutture
sanitarie e di salute mentale più frequentemente e mostrano tassi più alti di operazioni e
ricoveri rispetto alle donne che non hanno subito violenza (Campbell 2002). Uno studio
statunitense ha dimostrato che una vittima della violenza del partner intimo su cinque ha
menzionato almeno tre aggressioni fisiche che abbaino richiesto frequenti visite a strutture
sanitarie negli ultimi sei mesi (Zawitz 1993).
lacune nei servizi
Gli studi mostrano che i problemi di salute che si sviluppano a partire da una violenza
spesso non vengono riconosciuti, non solo in casi di violenza fisica, ma soprattutto nei
casi di violenza sessuale.
Nello studio sulla violenza sulle donne rappresentativo della popolazione della Germania,
le donne vittime di violenza sessuale raccontavano di aver parlato con specialisti della
salute delle cause della violenza meno frequentemente, rispetto alle donne che riferivano
violenza fisica (81%), come pure veniva loro chiesto meno frequentemente quali fossero
le cause delle lesioni sia da parte di medici donne che uomini (66%) .
Gli autori di questo studio hanno concluso che nel settore sanitario in particolare alle
conseguenze della violenza sessualizzata non viene data sufficiente considerazione né
da parte dello staff medico né dalle pazienti donne, “e quindi divengono meno evidenti,
difficilmente diagnosticabili e trattabili le conseguenze psicologiche e fisiche per la
persona che ha subito tale violenza” (Müller/Schröttle 2004:167).
Uno studio australiano sulla prevalenza della violenza fisica e sessuale tra pazienti di
sesso femminile e maschile in un reparto psichiatrico ha dimostrato che un'alta
percentuale di pazienti aveva subito violenze. In oltre il 50% dei casi di pazienti sia di
sesso femminile che maschile, il fatto che fossero stati vittime di violenza non era stato
registrato nelle cartelle cliniche. Inoltre, tra le pazienti di sesso femminile era stato rilevato
un alto tasso di prevalenza del disturbo PTSD, registrato però nelle cartelle cliniche solo
in pochi casi (Mc Farlane/Schrader 2001).
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Cure mediche inadeguate
Per quanto riguarda la fornitura di servizi inadeguati, se ne ha evidenza soprattutto dal
settore ginecologico. La correlazione tra dolori alla parte addominale bassa nelle pazienti
di sesso femminile ed esperienze di violenza, ad esempio, spesso non viene riconosciuta
e di conseguenza le pazienti non vengono trattate adeguatamente. I professionisti sanitari
in ospedali che trattano sintomi psicosomatici e si occupano di riabilitazione presumono
che una gran percentuale di donne con numerosi dolori al basso ventre (i cosiddetti "esiti
ginecologici chirurgici") siano state vittime di violenze (Joint project 2001). I rapporti
dimostrano che le pazienti di sesso femminile che hanno subito violenza sessuale durante
l’infanzia hanno più probabilità di ottenere una diagnosi invasiva, mentre le loro reazioni
fisiche a esperienze traumatiche violente vengono considerate e incluse nel trattamento in
misura minore (Beckermann 1998).
False diagnosi e trattamenti inadeguati
I sintomi neurologici quali mal di testa, perdita della concentrazione o disturbi all’udito o
alla vista possono essere conseguenze di violenze in corso e lesioni non trattate. Mal di
testa frequenti, ad esempio, possono essere provocati da stati non trattati di incoscienza
conseguenti ad aggressioni violente (Campbell 1998).
I sintomi psicologici vengono trattati sempre più con la prescrizione di sostanze
psicotrope. Una pratica prescrittiva di antidolorifici e tranquillanti specifica di genere può
comportare sofferenza protratta alle donne vittime di violenza. Quando, in questi casi, la
cura medica si limita alla prescrizione di farmaci, le donne non ottengono supporto nel
processo di riacquisizione della stabilità psicologica e fisica (Campbell 1998). Rapporti
provenienti dal settore dell’abuso di sostanze e da cliniche che curano i sintomi
psicosomatici dimostrano che le donne traumatizzate da violenza hanno spesso una
lunga storia di cure inadeguate, incluse terapie fallite (Joint project 2001).
Una possibile conseguenza del mancato riconoscimento del problema e di un trattamento
inadeguato possono essere sintomi cronici e disabilità e disfunzioni permanenti, ad
esempio in seguito a fratture e lesioni non trattate o rimarginate male.
Esempio:
Lo studio S.I.G.N.A.L ha rivelato diversi esempi di trattamento inadeguato perché la
violenza non era stata presa in considerazione. Un dottore ha descritto una ragazza di 16
anni che aveva ripetutamente visitato il pronto soccorso nei fine settimana. Era già stata
sottoposta ad appendicectomia e attendeva la diagnosi relativa ai suoi sintomi fisici. Dopo
diverse visite i dottori non erano in grado di risalire a cause organiche per i suoi sintomi.
Quando le è stato infine chiesto se i suoi sintomi fossero collegati a violenze, la ragazza
disse che ogni fine settimana il compagno di sua madre veniva a fare visita e la aggrediva
sessualmente. Per paura della violenza sessualizzata, la ragazza cercava rifugio in
ospedale (Hellbernd 2006).
Secondo lo studio trasversale scandinavo, la mancanza di dialogo tra pazienti e
ginecologi potrebbe aumentare il rischio che pazienti vittime di abusi non vengano trattate
secondo necessità. Esistono tre motivi per cui i ginecologi dovrebbero sempre porre alle
proprie pazienti domande sugli abusi e sapere se queste hanno una storia di abuso: (1) i
ginecologi hanno un’ottima posizione strategica per poter identificare le vittime degli abusi
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e riferirne ad altri servizi sociali di supporto, (2) è pensabile che un paziente con una
storia di abuso, che abbia subito dei traumi in situazioni in cui si è sentito subordinato,
senza alcun potere e in stato dipendente, possa esperire determinati aspetti della visita
ginecologica come simili a precedenti situazioni traumatiche e soffra di flashback; ciò fa
aumentare il rischio che le donne vittime di abusi possano considerare le procedure
sanitarie di routine come abusi; (3) si può inoltre pensare che quando il ginecologo e il
paziente discutono dell’abuso si possa porre la delicata questione su come gestire la
visita e l’ispezione pelvica per evitare nuovi traumi (Wijma B, Schei B et al. 2003).
(Source: Hellbernd 2006)
Argomento 4: Ostacoli a cure efficaci
Il riconoscimento della violenza come causa di problemi di salute e la verbalizzazione del
problema vengono impediti da diversi ostacoli che si trovano ad affrontare sia i
responsabili delle cure mediche che le pazienti di sesso femminile.
Ostacoli a cure mediche
• Mancanza di conoscenze riguardo a una gestione competente della questione della
violenza e mancanza di capacità adeguate per la consulenza alle pazienti di sesso
femminile vittime di violenza. Come dimostrano diversi studi, esiste la paura di
"aprire il vaso di Pandora" (McCauley/Yourk et al. 1998). Gli specialisti sanitari
spesso non sanno come procedure quando scoprono che una donna è vittima di
violenza. Non hanno informazioni sui servizi di supporto esistenti e sul loro
funzionamento, e spesso non hanno adeguati contatti professionali.
• Insufficienti conoscenze riguardo le cause, le conseguenze e le dinamiche della
violenza domestica come pure della situazione e delle necessità delle donne
vittime di violenza. Inoltre, stereotipi e disinformazione portano gli specialisti a
porre obiettivi irrealistici alle donne vittime di violenza, come pure a sé stessi.
• Mancanza di tempo per cure mediche e fondi inadeguati per le visite.
Seppure in alcuni studi questi aspetti sembrino di secondaria importanza, se
combinati con deficit di competenza e conoscenze divengono un ostacolo
aggiuntivo alla disponibilità di medici e infermieri a parlarne. Spesso i professionisti
non riescono a valutare il tempo che richiederebbe una conversazione e sono
quindi preoccupati del fatto di dover togliere tempo ad altri pazienti.
• Mancanza di supporto intraistituzionale, quali ad esempio protocolli standardizzati
per la gestione dei casi di vittime di violenza domestica. La mancata conoscenza
delle leggi sull’impiego e le regole di riservatezza (privacy) è molto diffusa.
Come dimostrano le esperienze con progetti di intervento in strutture mediche, gli
ostacoli individuali e istituzionali possono essere superati. Che la violenza divenga
raramente un fattore considerato nel contesto del trattamento è principalmente
dovuto al fatto che gli specialisti medici non vengono formati per affrontare la
questione della violenza. Fino a oggi, la violenza interpersonale non veniva inclusa
nei curricula di studio per infermieri e medici (Hellbernd 2004).
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Ostacoli riscontrati dalle pazienti di sesso femminile
I professionisti medici spesso si aspettano che le pazienti di sesso femminile prendano
l’iniziativa per parlare della violenza. In questo modo non solo sottostimano gli ostacoli
che incontrano le pazienti di sesso femminile, ma anche quanto sia importante che i
professionisti trattino la questione della violenza in maniera proattiva. Tra i motivi per
cui le donne sono riluttanti a parlare della violenza ci sono:
•
•
•
•
•
•
Vergogna, senso di colpa e sensazione di essere l’unica o parzialmente
responsabile della violenza subita. La donna può convincersi che lo sbaglio sia
suo e che lei possa fermare i maltrattamenti del partner nei suoi confronti se
realizza i desideri del partner e “migliora” sé stessa.
Paura di reazioni negative e di venire giudicata per non essersi separata dal
partner che effettua gli abusi; mancata conoscenza delle procedure che
verranno seguite dai professionisti della struttura sanitaria, se ad esempio ne
sarà informata la polizia o se sarà contattato l’autore degli abusi.
Paura di un’escalation della violenza e di ulteriori minacce, dato che i partner
violenti di solito vietano alle donne di parlare della violenza con qualsiasi altra
persona e minacciano ulteriori violenze se la donna disobbedisce.
Isolamento sociale e sensazione di dover affrontare la violenza subita in
completa solitudine.
Esperienze di lunga durata di maltrattamenti complessi e danneggiamento
dell’autostima e rispetto per sé stesse della donna a tal punto che cercare e
accettare aiuto e supporto diventa difficile (Dutton 2002).
Aspetti situazionali della visita e del trattamento: la maggior parte delle pazienti
di sesso femminile intervistate è molto sensibile alle condizioni fisiche della
struttura, all’atmosfera durante la visita e al comportamento dello staff medico e
infermieristico.
Lo studio condotto da Müller e Schröttle (2004) ha dimostrato che un numero significativo
di donne non aveva parlato a nessuno della violenza subita. In caso di violenze fisiche, il
63% delle donne lo aveva confidato a una terza persona, mentre nel caso di violenze
sessuali soltanto il 53% delle donne vittime lo aveva fatto (Müller/Schröttle 2004).
Ad ogni modo gli studi dimostrano che durante il trattamento le pazienti di sesso
femminile desiderano una maggiore considerazione dell’esperienza della violenza e degli
effetti di questa sulla loro salute.
(Source: Hellbernd 2006)
Argomento 5: Il ruolo chiave dei professionisti sanitari
Studi nazionali e internazionali dimostrano che le persone vittime di violenza domestica
cercano cure presso diversi reparti medici e strutture sanitarie. Indagini sulle
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conseguenze sulla salute provocate dalla violenza domestica dimostrano che la
percentuale di pazienti di sesso femminile che hanno subito violenza nel corso della loro
vita e che soffrono di conseguenze sulla salute correlate allo stress di lunga durata è
maggiore rispetto alla percentuale di donne che si presentano alle unità di pronto
soccorso per lesioni acute da violenze.
Per gli specialisti medici è spesso difficile mettere in relazione disturbi e sintomi con la
violenza perché non esistono correlazioni specifiche per ciascun caso. In particolare, le
donne che hanno subito violenze sessualizzate o fisiche durante l’infanzia spesso
continuano a soffrire le conseguenze anche da adulte. Da sole possono non vedere una
correlazione tra i sintomi e la violenza subita in passato. Hagemann-White e Bohne
(2003) sottolineano che le conseguenze della violenza sulla salute possono variare a
seconda dell’individuo e che diverse forme di violenza non possono essere chiaramente
separate a seconda di cluster di sintomi chiaramente delineati. Ciò rende difficoltoso
dedurre la violenza dai sintomi (Hagemann-White and Bohne 2003). Per promuovere una
migliore comprensione degli effetti della violenza sulla salute si raccomanda di integrare i
corsi di formazione per i professionisti del settore sanitario con informazioni sulla violenza.
Il settore delle cure mediche occupa una posizione unica per poter aiutare le persone
vittime di violenze domestiche a ricevere il supporto di cui hanno bisogno. I servizi sanitari
devono avere un ruolo fondamentale nell’identificazione, valutazione e risposta alla
violenza domestica, non solamente a causa degli effetti di tale violenza sulla salute, ma
soprattutto perché i servizi sanitari possono spesso essere l’unico punto di contatto con
professionisti che possono riconoscere la situazione e intervenire. Virtualmente, ogni
donna, ad un certo punto della propria vita, si rivolge ai servizi sanitari – che sia per cure
mediche di routine, per gravidanza e parto, per malattia, lesioni, oppure in qualità di
persone che si prendono cura di bambini o di persone anziane. I servizi sanitari possono
essere letteralmente un sistema di comunicazione di importanza vitale per le donne alle
quali il contatto con il mondo esterno viene limitato da un partner violento, oppure per
coloro che non vogliono avere a che fare con la polizia o con il sistema di giustizia
penale.
I professionisti sanitari sono spesso il primo punto di contatto per le donne e hanno a che
fare con gli effetti dell’abuso domestico quotidianamente. Le donne vittime di abusi usano
i servizi sanitari frequentemente e richiedono un’ampia gamma di servizi medici. E’
probabile che vengano ricoverate in ospedale più frequentemente delle donne che non
hanno subito abusi e che vengano loro fatte più prescrizioni.
Le donne a rischio possono non entrare in contatto con nessun altro professionista che
possa fungere da elemento fondamentale nella comunicazione. Sarebbe quindi errato
aspettarsi che altri professionisti aiutino pazienti vulnerabili, dato che i professionisti
sanitari hanno un’opportunità eccellente per creare un ambiente in cui le donne possano
sentirsi a loro agio e possano scegliere di rivelare l’abuso domestico subito e chiedere il
supporto di cui hanno tanto bisogno.
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Le cartelle cliniche di una donna possono avere un ruolo importante nel consegnare alla
giustizia gli autori degli abusi. Inoltre, possono essere un fattore rilevante anche nelle
decisioni riguardanti gli alloggi e l’immigrazione.
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Parte pratica
Argomento 1: Le conseguenze della violenza sulla salute
Scopi e obiettivi:
I partecipanti dovrebbero avere consapevolezza delle conseguenze delle violenze sulla
salute nel breve e nel lungo termine
Metodpo: brainstorming e input
Durata: 30-90 min.
Materiale: Dispense sugli effetti della violenza sulla salute
Descrizione dell’esercizio:
Opzione 1:
Parlare di esperienze professionali
Obiettivo: Definire segnali di allarme di avvenuta violenza sulla base dell’esperienza
professionale dei partecipanti.
Metodo: Autoriflessione in coppie / discussione
Supporti per l’insegnamento: Lavagna a fogli mobili, pennarelli
Durata: 20 minuti (10 per il lavoro a coppie, 10 per la discussione)
Argomenti da trattare:
Ciascun partecipante sceglie un partner con cui parlare delle proprie esperienze con una
vittima di violenza durante la propria carriera professionale. I partecipanti dovrebbero
riferire le proprie sensazioni e considerare quali segnali di allarme possono non aver
osservato all’epoca.
(Fonte adattata: Wave 2000 – Topic 7, Exercise 2)
Opzione 2:
Gli effetti dell'abuso domestico sulla salute: esercizio di 30-40 min. utilizzando casi
concreti
Obiettivo: Aumentare le conoscenze sugli effetti dell’abuso domestico sulla salute.
Metodo: Discussioni in piccoli gruppi sulla base di casi concreti.
Dividere i partecipanti in piccoli gruppi consegnando a ciascun gruppo una copia di uno
dei casi concreti (Dispensa 2.A), a seconda del tempo disponibile.
Per ciascun caso concreto chiedere ai gruppi di considerare i seguenti punti per 10 minuti:
Gli effetti dell’abuso sulla salute emotiva della donna.
Gli effetti dell’abuso sulla salute fisica della donna.
Gli effetti dell’abuso sulla salute sessuale della donna.
Identificare punti di contatto con impiegati del servizio sanitario.
Chiedere a ciascun gruppo di fare un resoconto di alcuni minuti all'intero gruppo riguardo
a un caso concreto e promuovere una discussione più ampia.
(Fonte: Domestic Abuse Training Manual for Health Practitioners, Department of Health
UK 2006: pag. 58)
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Dispensa 2.A
Caso concreto 1
Alisha è una donna asiatica di 35 anni. E’ sposata con Karim da 12 anni. Hanno tre
bambini, dell’età di dieci, sei e due anni. Alisha era una segretaria, ma non lavora da
quando è nato il primo bambino. Karim è un programmatore di computer. Alisha è stata
vittima di abuso da parte di Karim per tutta la durata del loro matrimonio.
Lui è un uomo dominante e gli piace prendersi carico delle questioni di famiglia. Essendo
l’unico che guadagna soldi, ha potuto sempre controllare le finanze della famiglia,
riducendo la quantità di soldi a disposizione di Alisha per la spesa e per comprare cose ai
bambini.
Alisha ha sempre pensato che le piacerebbe tornare a lavorare, ma ora non ha più fiducia
nelle proprie capacità. Ciò è stato aggravato dal comportamento negativo tenuto nei suoi
confronti da parte di Karim, il quale dice che nessuno le darebbe un impiego, che lei è
inutile e che ad ogni modo il suo compito è quello di stare a casa e badare alla casa e ai
bambini. Karim può essere molto umorale e avere comportamenti imprevedibili nei
confronti di Alisha. Lei si sente costantemente in ansia per il fatto di doverlo compiacere e
con lui è sempre sulle spine. Karim la critica di continuo, ma può anche avere moltissime
pretese sessuali nei suoi confronti.
Considerare: Gli effetti dell’abuso sulla salute emotiva di lei.
Gli effetti dell’abuso sulla salute fisica di lei.
Gli effetti dell’abuso sulla salute sessuale di lei.
Identificare punti di contatto con impiegati del servizio sanitario.
Caso concreto 2
Angela sta aspettando il suo primo bambino. Ha 22 anni ed è incinta di otto mesi. Vive
con il proprio partner, Neville, da due anni. Angela e Neville sono entrambi afrocaraibici; la
loro famiglia estesa vive nella loro stessa città, come pure diversi amici. la loro è sempre
stata una relazione traballante, con diversi litigi, ma sono sempre riusciti a risolverli. Da
quando Angela è rimasta incinta, Neville ha cominciato ad avere comportamenti di abuso
nei suoi confronti. Ciò ha compreso due casi di violenza fisica di rilievo:
Neville ha dato un calcio allo stomaco ad Angela quando era incinta di 22 settimane e le
ha provocato un’emorragia vaginale. L’altra notte l’ha spinta giù per le scale. Lei è piena
di contusioni ed ha le vertigini.
Angela è mancata a diversi appuntamenti di cura prenatale, dato che a Neville non piace
che lei ci vada. Angela ha molta paura di ciò che potrà accadere ed è preoccupata per il
bambino che porta in grembo.
Considerare: Gli effetti dell’abuso sulla salute emotiva di lei.
Gli effetti dell’abuso sulla salute fisica di lei.
Gli effetti dell’abuso sulla salute sessuale di lei.
Identificare punti di contatto con impiegati del servizio sanitario.
Caso concreto 3
Diane ha 39 anni ed è sposata con Kevin da 20 anni. hanno tre figli di 20, 18 e 15 anni.
Diane ha subito gravi violenze per tutta la durata del suo matrimonio; è stata ricoverata in
ospedale due volte per lesioni fisiche. In un’occasione ha detto che stava decorando
l’appartamento ed era caduta dalla scala; si era rotta due costole, dislocata una spalla ed
era piena di contusioni.
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Le buone pratiche nella prevenzione della violenza
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Nell’altra occasione Kevin l’ha spinta violentemente contro un muro, facendole perdere
conoscenza. E’ stata ricoverata in ospedale con una lesione alla testa.
Lo scorso anno ha ingerito un overdose di antidepressivi prescritti dal suo medico di
famiglia per la depressione. Ora è stata indirizzata a un’ infermiera psichiatrica sociale per
consulenza psicologica.
Considerare: Gli effetti dell’abuso sulla salute emotiva di lei.
Gli effetti dell’abuso sulla salute fisica di lei.
Gli effetti dell’abuso sulla salute sessuale di lei.
Identificare punti di contatto con impiegati del servizio sanitario.
Riassumere la discussione mostrando le diapositive 2.L. e 2.M
Ulteriori informazioni sulle dispense ecc.:
Domestic Abuse Training Manual for Health Practitioners, Department of Health UK 2006
http://www.crimereduction.homeoffice.gov.uk/domesticviolence/domesticviolence58.pdf
Commenti per l’insegnante: (vedere commenti generali per il Modulo 1)
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Argomento 2: Prevalenza delle vittime nelle strutture sanitarie
Metodo: breve input
Argomento 3 e 4: Rischio di cure sanitarie inadeguate
Ostacoli a cure efficaci
Scopi e obiettivi: I partecipanti dovrebbero essere consapevoli del danno alle pazienti in
caso di false diagnosi e cure mediche inadeguate
Metodo: input e brainstorming
Durata: 15-30 min.
Materiale: Proiettore di dati (proiettore di diapositive) o lavagna luminosa, lavagna a fogli
mobili
Descrizione dell’esercizio:
Commenti per l’insegnante: (vedere commenti generali per il Modulo 1)
Esercizi
(Esempi di domande)
Preparazione:
1. Abbiate a disposizione carta e penna.
Istruzioni:
Dividere gli studenti in due gruppi e assegnare a ciascun gruppo uno dei seguenti due
compiti:
Gruppo 1 – I partecipanti del gruppo 1 devono identificare le azioni che i servizi sanitari
possono eventualmente mettere in atto oppure elementi all’interno di una struttura
sanitaria che possano rendere difficile l’accesso alle cure necessarie alle persone che
hanno subito una violenza. (Esempi di azioni che i servizi sanitari possono mettere in atto
comprendono: prestatori di assistenza sanitaria che giudicano le vittime o dicono loro
cosa fare senza considerare le loro opinioni. Esempi di elementi all’interno della struttura
sanitaria comprendono: mancanza di spazi riservati, frequenti interruzioni delle visite ecc.)
Gruppo 2 – I partecipanti del gruppo 2 devono identificare le azioni che i servizi sanitari
possono mettere in atto oppure elementi all’interno della struttura sanitaria che possano
facilitare il processo di guarigione di una vittima di violenza. (Esempi di azioni che i servizi
sanitari possono mettere in atto comprendono: informarsi sulla violenza, in particolare
quando ci si trova di fronte a lesioni e contusioni, ascoltare con attenzione. Esempi di
elementi all’interno della struttura sanitaria comprendono: disponibilità di materiale sulla
violenza all’interno della clinica, assicurare la riservatezza delle cartelle cliniche)
Entrambi I gruppi devono completare i compiti di cui sopra in circa 10 minuti per
condividere opinioni e discutere nel gruppo allargato per i successivi 10 minuti. Il ‘Medical
and Power Control Wheel’ (Cerchietto di controllo medico e del potere) sotto riportato può
essere distribuito ai gruppi durante la successiva discussione, non prima.
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Fonte: WHO Teach VIP 2004
Commenti per gli insegnanti:
(Fonte: WHO Teach VIP 2004)
Ostacoli/preoccupazioni spesso citate in letteratura: (ad esempio vedere (5):
Errata percezione e atteggiamenti negativi rispetto alla violenza interpersonale:
Molti professionisti sanitari credono che la violenza di genere non sia una questione di
salute e che considerarla non faccia parte del loro lavoro. Alcuni credono che la violenza
sia una questione di cui dovrebbero occuparsi soltanto gli psicologi. Evidenze
epidemiologiche sulla violenza di genere spesso possono far superare quest’ostacolo. In
altri casi i professionisti sanitari hanno un atteggiamento negativo nei confronti delle
vittime della violenza di genere – situazione comune nella società generalmente
considerata. Possono credere che gli uomini abbiano il diritto di picchiare le proprie mogli;
nel caso di vittime di stupro potrebbero dare loro la colpa o stigmatizzarle. Questi
atteggiamenti possono essere difficili da cambiare, ma l’aumento della consapevolezza è
comunque un primo passo.
Sentirsi senza potere:
Molti prestatori di assistenza medica hanno la sensazione di non poter fare nulla per
aiutare le donne e pensano che sia quindi inutile discutere della questione. L’evidenza
dimostra che, seppure gli esperti clinici da soli non possono “risolvere” il problema della
violenza di genere, possono però dare un contributo fondamentale per rilevare e riferire la
violenza. Inoltre possono dare un messaggio forte alle donne, facendo capire che la
violenza di genere mette a serio rischio la salute e che le donne non sono sole, non sono
da condannare e non sono senza risorse o supporto.
Paura di offendere le donne:
Gli esperti clinici spesso pensano che la violenza sia una questione “privata” o
“vergognosa”, per cui le donne si offenderebbero se venissero loro rivolte domande al
riguardo. Ricerche ed esperienze cliniche dimostrano il contrario: molte donne desiderano
che qualcuno faccia domande sulla violenza; alcuni studiosi hanno riscontrato che le
donne considerano i prestatori di cure sanitarie come persone con le quali preferiscono
parlare della questione.
Sentirsi impreparati e non competenti:
Molti professionisti sanitari sentono semplicemente di non avere una formazione
adeguata per affrontare la questione con i propri pazienti.
Paura di essere coinvolti in procedimenti legali:
Molti prestatori di cure sanitarie hanno paura di venire coinvolti in dispute legali, di dover
denunciare la violenza di genere alle autorità o di dover testimoniare in tribunale – a un
processo che potenzialmente potrebbe far perdere molto tempo e che potrebbe mettere a
rischio la loro incolumità fisica, in particolare in strutture con leggi sull’obbligo di denuncia.
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In alcuni casi una migliore informazione sul funzionamento delle leggi può ridurre questo
genere di preoccupazioni.
Molte di queste preoccupazioni possono essere superate aumentando la
consapevolezza, con la formazione e l’esperienza.
Di seguito sono elencate le preoccupazioni dei prestatori di cure sanitarie che possono
essere risolte al meglio dai manager delle strutture sanitarie a livello amministrativo:
Mancanza di formazione:
Molti professionisti sanitari non hanno avuto una formazione adeguata per riconoscere i
segnali e i sintomi della violenza di genere, per chiedere della violenza oppure per
documentarla, riferirla o offrire consulenze alle donne vittime di violenza. I manager nelle
strutture sanitarie possono risolvere questo problema organizzando workshop formativi
per il personale.
Problemi di tempo:
Molti prestatori di cure sanitarie sono sotto pressione perché devono visitare il maggior
numero di pazienti nel minor tempo possibile. Per questo possono pensare di non avere il
tempo per occuparsi di un’ulteriore questione riguardante i pazienti, e meno ancora per
poterla valutare, documentare, riferire o fare consulenze alle donne che rivelano di aver
subito violenza. I manager delle strutture sanitarie possono fare diverse cose per ridurre
questa preoccupazione, tra cui: a) trovare dei modi per ridurre i problemi di tempo in
generale; b) sviluppare protocolli standard efficaci per fare domande sulla violenza e dare
una pronta risposta alle rivelazioni di violenze subite; c) aumentare la consapevolezza dei
prestatori di cure mediche riguardo alla violenza di genere come questione sanitaria
prioritaria e riguardo all'alto numero di visite ripetute e di cure inadeguate a cui l’ignorare
la violenza di genere può condurre.
Mancanza di riservatezza e confidenzialità nella clinica:
Alcuni prestatori di cure sanitarie non vogliono occuparsi della violenza di genere perché
l’infrastruttura della clinica e/o le politiche della stessa riguardo alla conservazione delle
cartelle cliniche ecc. non garantiscono la privacy. In questi casi i manager delle strutture
sanitarie potrebbero dover migliorare gli spazi fisici esistenti, adeguare il flusso di pazienti
e aumentare le politiche di sicurezza in tutta la clinica o struttura sanitaria.
Mancanza di risorse/servizi sociali adeguati:
Molti prestatori di cure sanitarie non sanno a chi indirizzare le donne che hanno bisogno
di assistenza per quanto riguarda la violenza di genere. In alcuni casi essi non hanno
sufficienti informazioni sui servizi esistenti. In altre situazioni servizi disponibili e di qualità
semplicemente non esistono (in molte città, ad esempio, mancano strutture di
accoglienza). Alcuni prestatori di cure sanitarie sostengono che non sia etico fare alle
donne domande riguardanti la violenza nei casi in cui non esistono servizi di riferimento.
Si tratta di una preoccupazione legittima difficile da risolvere. Ad ogni modo i manager
delle strutture sanitarie possono attuare diversi provvedimenti: a) fare una ricerca sui
servizi sociali esistenti in quella comunità; b) assicurare che i prestatori di cure sanitarie
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dispongano di informazioni aggiornate, inclusi i numeri di telefono e gli indirizzi; c) inserire
dei servizi di base all’interno della struttura stessa, quali ad esempio consulenze, servizi di
orientamento o gruppi di sostegno; d) diffondere i risultati riguardanti il fatto che una
risposta di qualità alle vittime di violenza da parte dei prestatori di cure sanitarie può
essere d’aiuto di per sé, anche se non esistono servizi specialistici; e) entrare a far parte
di reti e gruppi che lavorano per aumentare i servizi nella comunità. In molte località le
organizzazioni di servizio sociale esistono e vedrebbero positivamente una collaborazione
più stretta con i programmi sanitari.
Argomento 5: Il ruolo chiave dei professionisti sanitari
Scopi e obiettivi: I partecipanti devono essere consapevoli del ruolo e della
responsabilità dei professionisti sanitari
Metodo: Input ed esercizi
Durata: 30 min.
Materiale: Proiettore di dati (proiettore di diapositive) o lavagna luminosa, lavagna a fogli
mobili
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Descrizione dell’esercizio: Il ruolo dei professionisti sanitari: esercizio di 10 min.
Obiettivo: Presentare ai partecipanti il ruolo dei professionisti sanitari.
Materiali: casi concreti, lavagna a fogli mobili, penne, lavagna luminosa/proiettore di
diapositive.
Metodo: Leggere un caso concreto e chiedere al gruppo di dire quale ruolo dovrebbe
avere un professionista sanitario. Segnare i suggerimenti sulla lavagna a fogli mobili.
Discutere il ruolo chiave dei professionisti sanitari e le fasi di intervento.
(Adattato da: Domestic Abuse Training Manual for Health Practitioners, Department of
Health UK 2006: p. 78)
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Modulo 1: Commenti generali per l’insegnante
(Fonte: Hellbernd 2006)
• E’ necessario chiarire che in molti casi le esperienze di violenza possono essere la
causa o fattori che contribuiscono a disturbi di salute e che quasi tutte le discipline
mediche hanno a che fare con le conseguenze della violenza in un modo o
nell’altro. Ciò è vero soprattutto per i reparti e le cliniche di pronto soccorso, i
reparti chirurgici di pronto soccorso, i reparti di medicina generale, quelli di
ginecologia e ostetricia e per le cliniche e unità psichiatriche.
• E’ necessario considerare che medici di sesso maschile e femminile, come pure il
personale infermieristico, spesso hanno familiarità con le possibili conseguenze
della violenza. Chiedere ai partecipanti di condividere i loro commenti riguardo a
disturbi e lesioni provocati da violenze.
• Sottolineare che la violenza ha conseguenze indirette sulla salute e che influisce
sull’osservanza delle prescrizioni e sulla presenza alle successive visite di
controllo. Cercare di ottenere comprensione per il comportamento delle pazienti di
sesso femminile, le quali vengono spesso considerate “pazienti difficili” da parte
degli specialisti sanitari. Potete fare riferimento alla bibliografia che tratta questo
specifico argomento (Rubin 2005).
• E’ utile fare riferimento concreto alle malattie tipiche rilevanti quando i corsi di
formazione vengono suddivisi a seconda di specifiche discipline mediche. Se si cita
uno studio è necessario citarne anche le fonti, i metodi ecc., oppure distribuire
informazioni su tali studi.
• Per le insegnanti di sesso femminile è molto importante poter fare riferimento a
studi di una certa rilevanza. Durante le presentazioni dovrebbero essere usati
pochi riferimenti bibliografici. Si può fare un elenco bibliografico più dettagliato con
riferimenti a studi, autori ecc. nelle dispense distribuite.
• Gli insegnanti del corso dovrebbero avere familiarità con i contenuti di determinati
studi in modo da poter rispondere a domande riferite a tali studi.
•
Far notare l’insufficiente qualità della fornitura di cure mediche alle vittime di
violenza e sottolineare le conseguenze sulla salute per chi ha subito violenza è un
aspetto importante per richiamare l’attenzione sulla necessità di gestire la
questione della violenza in modo diverso. E’ necessario fornire esempi concreti.
Usare forme di interazione e far sedere i partecipanti in cerchio, chiedendo loro di
raccontare storie riferite a loro esperienze professionali in cui la violenza è risultata
evidente ad uno stadio avanzato del processo oppure solamente per caso.
•
Fare attenzione a menzionare l’inadeguata fornitura di cure mediche per le vittime
di violenza in modo tale da non dare a medici e infermieri di sesso maschile e
femminile l’impressione che il loro lavoro – a volte svolto con grande impegno –
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Le buone pratiche nella prevenzione della violenza
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non sia considerato con rispetto. In questo modo si evitano reazioni difensive.
Considerare che gli specialisti sanitari che si occupano attivamente dei propri
pazienti sono spesso quelli che poi partecipano ai corsi di formazione. Inoltre, i
medici di sesso maschile e femminile hanno delle limitazioni nelle opzioni di
trattamento quando una paziente di sesso femminile si rifiuta di parlare o rinnega la
violenza.
•
I professionisti presso strutture sanitarie spesso indicano la mancanza di tempo
come uno dei principali ostacoli riscontrati. E’ necessario sottolineare che non
considerare la violenza non permetterà loro di risparmiare tempo. Al contrario, un
intervento precoce comporta una perdita di tempo significativamente inferiore
rispetto a trattamenti ripetuti per la stessa causa soggiacente.
•
Gli specialisti sanitari hanno spesso paura di offendere le pazienti di sesso
femminile se devono fare domande di routine sulla violenza. Si preoccupano del
fatto che le donne possano offendersi e considerare le domande come delle
insinuazioni. I professionisti di solito dubitano del fatto che le donne desiderino che
vengano loro poste domande riguardo a una possibile violenza. L’indagine
S.I.G.N.A.L. sulle pazienti di sesso femminile ha dimostrato chiaramente che le
pazienti di sesso femminile, che abbiano subito violenza o meno, approvavano uno
screening regolare sulla violenza durante l’anamnesi di pronto soccorso. La paura
di rovinare il rapporto medico-paziente non è dunque giustificata.
•
I cambiamenti necessari per superare gli ostacoli possono avvenire in modi diversi.
Si richiedono cambiamenti individuali come pure cambiamenti di una certa portata
a livello istituzionale. Negli anni passati in molti paesi ci sono state attività volte al
miglioramento delle cure mediche per le donne vittime di violenza, quali ad
esempio incontri tra diverse organizzazioni, task force e tavole rotonde, nelle quali
è possibile proporre raccomandazioni per le azioni da intraprendere.
•
Gli infermieri e dottori di sesso maschile spesso non sono sicuri di poter essere
considerati, in qualità di specialisti sanitari di sesso maschile, come persone di
contatto adatte da parte delle donne vittime di violenza. E’ possibile presentare i
risultati di ricerche rilevanti in questo senso che dimostrano quanto sia importante
un atteggiamento sensibile nei confronti di tali pazienti. Nel caso della violenza
sessuale molte donne preferiscono essere trattate da parte di un medico o
infermiere di sesso femminile. Le pazienti di sesso femminile dovrebbero avere
facoltà di decidere – soprattutto in caso di violenza sessuale – se vogliono essere
curate da un uomo o da una donna.
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Dispense:
Argomento 1: Le conseguenze della violenza sulla salute
Conseguenze sulla salute causate dalla violenza su donne e ragazze
Conseguenze letali
Conseguenze non letali
Conseguenze fisiche
• Lesioni
• Deterioramenti funzionali
• Disabilità permanenti
Conseguenze (psico) somatiche
Conseguenze psicologiche
• Sindrome da dolore cronico
• Disordine post traumatico da stress
• Sindrome da intestine irritabile
• Depressione, fobie, disturbi del sonno,
disturbi da panico
• Disturbi gastrointestinali
• Infezioni delle vie urinarie
• Disturbi alimentari
• Lesioni letali
• Disturbi respiratori
• Bassa autostima
• Uccisione
• Tendenze suicide
• Omicidio
Comportamenti negative per la salute
• Abuso di alcol e stupefacenti
• Fumo
• Comportamenti sessuali a rischio
• Comportamento autolesionista
Conseguenze sulla salute riproduttiva
• Suicidio
• Malattie infiammatorie della pelvi
• Malattie a trasmissione sessuale
• Gravidanze indesiderate
• Complicazioni in gravidanza
• Aborto spontaneo/basso peso alla nascita
Fonte: Hellbernd et al. 2004, (adattato e modificato rispetto a CHANGE 1999)
Emotivo/cognitivo
o comportamento impaurito/ipersensibilità/reazioni di sussulto
o mancanza di interessi/depressione
o eccessiva dipendenza o isolamento
o ostilità, irritabilità o accessi d’ira
o cambiamenti d’umore repentini/ambivalenza
o sensazioni di solitudine/di essere diversi/stigma
o sensazione di essere costantemente danneggiati
o ansia/sentirsi in trappola
o perdita di emozioni/“io congelato”
o disturbi del sonno: difficoltà di addormentamento o a mantenere il sonno,
insonnia, incubi
o aumentato uso/dipendenza da sostanze psicotrope/alcol
o tendenze suicide (pensieri/tentativi/suicidi commessi)
Comportamentale
o perdita di rapporti con parenti, amici
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o partecipazione bassa o del tutto assente alla vita sociale/pochi o nessun
hobby/dover sempre correre a casa
o intorpidimento/comportamento sottomesso
o cambiare le proprie decisioni, dimenticarsi degli appuntamenti
o ritiro e isolamento
o evitare situazioni/luoghi/conversazioni associate con il trauma
o difficoltà di concentrazione (es. libri, TV)
o risposte genitoriali insufficienti, abuso di minori
Sintomi/malattie somatiche
o sintomi fisici inspiegabili: dolori, malesseri (es. mal di testa)
o ipertensione
o dolore allo stomaco/ulcera gastrica
o colon irritabile
o disturbi mestruali
o dolore al petto/alla zona cardiaca/aritmia/attacchi cardiaci
o difficoltà respiratorie/sintomi asmatici/asma
o disturbi alimentari:
perdita di appetito/peso
appetito eccessivo/obesità estrema
(Fonte: Sirkka Perttu & Verena Kaselitz 2006: Addressing Intimate Partner Violence.
Guidelines for Health Professionals in Maternity and Child Health Care).
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