CENTRO MULTIDISCIPLINARE
PER LA RICERCA E LA CURA
DEI DISTURBI DEL SONNO
PROF. DOTT. FRANCESCO PEVERINI
SPECIALISTA IN MEDICINA INTERNA - MEDICINA DEL SONNO
ESPERTO IN CLINICA DEI DISTURBI RESPIRATORI IN SONNO
RESPONSABILE DEL CENTRO MULTIDISCIPLINARE PER LA RICERCA E LA CURA DEI
DISTURBI DEL SONNO
– CLINICA PARIOLI – ROMA
DIRETTORE SCIENTIFICO DELLA FONDAZIONE PER LA RICERCA E LA CURA DEL
DISTURBI DEL SONNO
DOCENTE DI NEUROENDOCRINOLOGIA - ISTITUTO ROMANO DI PSICOTERAPIA
PSICODINAMICA INTEGRATA
DOCENTE MEDICINA DEL SONNO – UNIVERSITÀ “SAPIENZA” – CORSO DI LAUREA UN
SCIENZE INFERMIERISTICHE
DOCENTE DI MEDICINA INTERNA – CORSO EOS DRS PER LA FORMAZIONE DI
SPECIALISTI ORL QUALIFICATI IN DISTURBI RESPIRATORI IN SONNO
Consapevoli della limitata attenzione che le Istituzioni Universitarie ed il Sistema
Sanitario Nazionale rivolgono al problema dei Disturbi Respiratori in Sonno,
osservati inoltre i pochi strumenti di assistenza e cura disponibili, siamo stati indotti,
in forma volontaristica, a perseguire operativamente obiettivi di soluzione di
bisogno di molti cittadini.
La Fondazione per la Ricerca e la Cura dei Disturbi del Sonno, Organizzazione Non
Lucrativa di Utilità Sociale, è impegnata a promuovere, condurre e sviluppare:
La divulgazione delle conoscenze sulla Medicina del Sonno,
La ricerca di tipo epidemiologico e clinico,
Il trasferimento dei risultati della ricerca alla pratica clinica,
Programmi di assistenza psicosociale,
Un Fondo per l’erogazione di Borse di Ricerca a studenti o giovani medici.
…… realizzare Osservatori di ambito Nazionale e/o Internazionale con specifici
compiti di formazione e di studio della patologia tra i lavoratori delle categorie
più a rischio, elaborando proposte di comunicazione volte a favorire lo sviluppo
e il radicamento sociale e medico - scientifico delle conoscenze sulla Medicina
del Sonno.
La Fondazione per la Ricerca e la Cura dei Disturbi del Sonno, ha costituito un
Comitato Scientifico per la valutazione e l’approvazione delle principali Linee di
Ricerca che, ad oggi, si possono riassumere nei seguenti indirizzi:
I.
Studio Osservazionale sulla Sonnolenza Diurna nel mondo del Lavoro e
alla Guida di Autoveicoli
II. Valutazione dell’efficacia di nuove procedure chirurgiche Otorinolaringoiatriche
III. Istopatologia dei tessuti sede di ostruzione, nelle prime vie aeree di soggetti affetti
da Disturbi Respiratori in Sonno
IV. Epidemiologia dei Disturbi Respiratori in Sonno
V. La valutazione psicodiagnostica dei pazienti affetti da Disturbi del Sonno
VI. Sonno, Sogno e Psicopatologia
Gli effetti cumulativi della perdita di sonno e di alcuni importanti
disturbi del sonno rappresentano un problema misconosciuto di
sanità pubblica e sono associati ad una vasta gamma di
conseguenze per la salute tra cui un aumento del rischio di
ipertensione, diabete, obesità, depressione, attacchi cardiaci e ictus.
Quasi il 20 per cento di tutte le lesioni gravi da incidenti d’ auto
nella popolazione generale sono associati a sonnolenza del
conducente.
Miliardi di Euro ogni anno vengono spesi per costi sanitari diretti
legati ai disturbi del sonno, come visite mediche, servizi
ospedalieri, prescrizioni, aumentata prescrizione di farmaci.
Costi indiretti ?
Il sonno è una funzione biologica fondamentale dei mammiferi
Sappiamo che le prestazioni e le competenze sono
profondamente alterate dopo perdita di sonno, ma ancora
non conosciamo quali siano a livello cerebrale tutti gli
elementi correlati a questo deficit.
Abbiamo una certa conoscenza dei circuiti cerebrali e dei
meccanismi che sono alla base del sonno, ma ancora non
sappiamo manipolare correttamente il sistema al fine di
normalizzare il sonno a lungo termine.
I moderni stili di vita ed i nuovi ambienti di lavoro
promuovono
lo sviluppo dei disturbi del sonno
Lo sviluppo della tecnologia, il lavoro a turni e orari
di lavoro irregolari (20% circa dei lavoratori! ) sono
determinanti importanti nello sviluppo dei disturbi
del sonno e nella perdita cronica di sonno.
L'insonnia è il disturbo del sonno più diffuso
nelle società occidentali, con circa il 10%
della popolazione che ne soffre cronicamente
Il sonno insufficiente ed i disturbi del
sonno sono un problema sociale e sanitario
Dopo 24 ore di veglia continua, le
prestazioni sono così compromesse da
poter essere assimilate all‘ effetto di:
1 g / L * BAC
(concentrazione di alcol nel sangue)
* Quantità presente nel sangue dopo aver bevuto
circa una bottiglia di vino in 1 ora
Il sonno insufficiente ed i disturbi del sonno sono associati
ai principali disturbi neuropsichiatrici
Insonnia, ipersonnia o entrambi sono segnalati dal
75% degli adulti, bambini e adolescenti con
disturbo depressivo maggiore
L'insonnia e l’ ipersonnia sono associate ad un
aumento (da dieci a quindici volte) del rischio di
sviluppare o reiterare un disturbo depressivo
maggiore e/o un disturbo bipolare
I disturbi del sonno sono associati e
possono precedere l'insorgenza di
demenza o parkinsonismo
EFFECTS OF COMMONLY USED DRUGS ON SLEEP AND WAKING
SLEEP IMPACTS PUBLIC SAFETY AND THE ECONOMY.
SLEEP IS IMPORTANT FOR BIOLOGICAL FITNESS.
SLEEP DISORDERS AFFLICT MANY PEOPLE.
INSOMNIA
20% OF POPULATION
RESTLESS LEG SYNDROME
5% OF POPULATION
SLEEP APNEA
4-5% OF POPULATION
I disturbi del sonno sono molto costosi
I costi diretti dell’ insonnia sono stati
stimati in 2,5 miliardi di dollari l'anno
negli Stati Uniti, mentre i costi indiretti di
questa condizione possono raggiungere
100 miliardi di dollari l'anno.
Nel 2009, gli incidenti stradali causati
negli Stati Uniti da OSAS sono costati
15,8 miliardi di dollari, oltre 1400 vite.
I rispettivi calcoli per l‘ Europa non sono
attualmente disponibili, ma un onere
economico simile è ragionevolmente
ipotizzabile.
L’eccessiva sonnolenza diurna compromette
il lavoro e la sicurezza alla guida
La fatica di una persona in momenti critici è stata
dimostrata contribuire a diverse catastrofi
industriali e del traffico durante gli ultimi decenni.
Shuttle Challenger 1986
Tunnel S. Gottardo 2001
Exxon-Valdez 1989
Three Mile Island 1979
dormire meno di 5 ore per notte aumenta il
tasso di incidenti fino a 4,5 volte
problemi di sonnolenza e/o legati ad
ipersonnia determinano
il 20% degli incidenti stradali
50 mV
Alert wakefulness
1 sec
Awake
Quiet wakefulness
REM
Stage 1
Stage 1
theta waves
Stage 2
Stages 2 & 3
sleep spindle
K complex
Stage 3
Stage 4
Stage 4
0
REM sleep
1
2
3
4
Time (hours)
5
6
7
8
L'interazione dei due ritmi, il circadiano e l’ omeostatico produce una curva della propensione al
sonno che è bifasica. Vi è una propensione maggiore al sonno nella metà del pomeriggio e un periodo
più importante durante la notte.
L'esordio del sonno si verifica subito dopo che il “cancello” si apre e la compensazione di sonno si
verifica dopo il nadir della temperatura corporea (variazioni del colore grigio).
Adattato da Edgar DM, Dement W, Fuller CA. J Neurosci 1993
Propensione al Sonno
Rischio relativo di incidenti stradali per ora del giorno. L’ aumento del rischio segue il fabbisogno di
sonno del ritmo circadiano.
Adattato da Garbarino et al. Sleep 2001
CLASSIFICAZIONE INTERNAZIONALE DEI DISTURBI DEL SONNO
(American Academy of Sleep Medicine, 2005)
1)
Insonnie (diverse tipologie) (1/3 popolazione adulta negli USA, Roth 2005)
2) Disturbi del Respiro in Sonno (OSAS, CSAS)
3)
Ipersonnie di Origine Centrale (Narcolessia, Ipersonnia ricorrente,
Ipersonnia Idiopatica, S. da Sonno Insufficiente, Ipersonnia Iatrogena)
4)
Disturbi del Ritmo Circadiano (ex S. Anticipata/Ritardata Fase di sonno, S.
da Shift-Work, S. da Jet Lag)
5)
6)
Parasonnie (Sonnambulismo)
Disturbi del Movimento in Sonno (S. delle gambe senza riposo, PLM,
Bruxismo)
7)
Miscellanea
La Sindrome delle Apnee Notturne
Obstructive Sleep Apnea Syndrome - OSAS
La Sindrome delle Apnee Ostruttive nel Sonno (OSAS) presente
nel 4% dei maschi e nel 2% delle donne in Europa) è il più
comune disturbo organico del sonno e causa eccessiva
sonnolenza diurna.
L’ OSAS è un fattore di rischio per ipertensione, malattia
coronarica e scompenso cardiaco e svolge un ruolo nella morte
improvvisa cardiovascolare.
Il rischio di malattia cerebrovascolare è più elevato nei pazienti
con grave OSAS rispetto alla popolazione generale.
La Sindrome delle Apnee Notturne
Obstructive Sleep Apnea Syndrome - OSAS
Il palato
molle, l’ugola
e la lingua a
riposo:
il paziente
respira
normalmente.
Paziente in
posizione
supina: sono
evidenti i
molteplici
livelli di
ostruzione
caratteristici
della Sindrome
delle Apnee
Notturne
1. Schwab, R.J. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1995
- 152: 1673–1689.
2. Tangugsorn, V. Eur. J. Orthod. 1995 – 17: 57–67.
1. ANAMNESI
Quando si intervista un paziente con sospetta OSAS, è di estrema rilevanza
ascoltare il partner (Bed Partner), per le importanti informazioni che può
fornire dalla diretta osservazione dei fenomeni respiratori notturni; è
possibile, inoltre, raccogliere differenti prospettive concernenti I sintomi
diurni, ad esempio riguardo la sonnolenza o l’alterazione neurocognitiva.
2. QUESTIONARI
Alcuni importanti dati sulla sonnolenza o sulle patologie associate,
possono essere ottenuti dalla veloce somministrazione al paziente di
questionari :
1. Epworth Sleepiness Scale,
2. Berlin,
3. Questionario per il medico del Lavoro AIMS,
4. STOP BANG.
EPWORTH SLEEPINESS SCALE
Che probabilità ha di appisolarsi o di addormentarsi nelle seguenti situazioni,
indipendentemente dalla sensazione di stanchezza?
La domanda si riferisce alle usuali abitudini di vita nell'ultimo periodo.
Qualora non si sia trovato di recente in alcune delle situazioni elencate sotto, provi ad immaginare come si sentirebbe.
Usi la seguente scala per scegliere il punteggio più adatto ad ogni situazione:
O = non mi addormento mai
1 = ho qualche probabilità di addormentarmi
2 = ho una discreta probabilità di addormentarmi
3 = ho un'alta probabilità di addormentarmi
Situazioni
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Seduto mentre leggo
Guardando la TV
Seduto, inattivo in un luogo pubblico (a teatro, ad una conferenza)
Passeggero in automobile, per un'ora senza sosta
Sdraiato per riposare nel pomeriggio, quando ne ho l'occasione
Seduto mentre parlo con qualcuno.
Seduto tranquillamente dopo pranzo, senza avere bevuto alcoolici
In automobile, fermo per pochi minuti nel traffico
|____|
|____|
|____|
|____|
|____|
|____|
|____|
|____|
SOMMA
|____|
RISULTATO
Se il punteggio totalizzato è superiore a 10 ciò è indicativo di una sonnolenza diurna eccessiva.
EPWORTH SLEEPINESS
SCALE (ESS)
24
22
20
18
17.9
17.5
16.9
16
16
14
12
9.2
10
ESS MEAN SCORE
8
5.9
6
4
2
0
NARCOLEPSY
IDIOPATHIC
HYPERSOMNIA
PARKINSON’S
DISEASE
SEVERE OSA PERIODIC LIMB
MOVEMENT SYNDR.
( RDI=49.5)
(PLMS)
ADAPTED FROM: JOHNS MW. SLEEP. 1991; ADLER ET AL, MOV DISORD 2003
NORMAL
SUBJECTS
NORMAL
SUBJECTS
(2–10)
Questionario STOP-BANG
1. Russamento
Russi più rumorosamente del parlare o abbastanza da essere udito attraverso una porta chiusa?
Si – no
2. Stanchezza
Ritieni di essere stanco o affaticato oppure sonnolento durante il giorno?
Si – no
3. Osservazione del sonno
Qualcuno ha osservato un arresto del respiro (pausa respiratoria) durante il tuo sonno?
Si – no
4. Pressione arteriosa
Sei in terapia per ipertensione arteriosa?
Si – no
5. Indice di Massa Corporea (Body Mass Index – B.M.I. *)
Hai un B.M.I. maggiore di 35?
Si - no
6. Età
Hai più di 50 anni?
Si - no
7. Circonferenza del collo
Hai una circonferenza del collo maggiore di 40 cm?
Si - no
8. Genere
Sei maschio?
Si - no
ALTO RISCHIO DI OSAS: rispondendo SI a 3 o più domande
BASSO RISCHIO DI OSAS: rispondendo SI a meno di 3 domande
SINTOMATOLOGIA
Respiro rumoroso – russamento (roncopatia)
Sensazione di mancanza d’aria notturna
Sonnolenza diurna
Facile stancabilità
Sensazione di sonno non ristoratore
Cambiamenti nello stile di vita
Cefalea mattutina
Diminuzione del grado di attenzione e di concentrazione (ad esempio
sul lavoro)
Irritabilità - peggioramento del tono dell’ umore
Moficazioni della Vis e della Libido
Defaillances attitudinali
I sintomi cardinali per identificare un soggetto affetto da OSAS possono
essere riassunti con 3 S:
S noring,
S leepiness, and
S ignificant-other report of sleep apnea episodes.
POPOLAZIONE ITALIANA STIMATA PER OSAS: 1.800.000 – 2.000.000
DIAGNOSTICATI?
È reale ?
< 5% ?
OSAS e Obesità
Prevalenza di obesità nei soggetti OSAS
Prevalenza di OSAS nei soggetti obesi
Adiposità viscerale
Circonferenza collo
Effetti del calo ponderale sull’OSAS
Peso corporeo e OSAS non trattata
OSAS nel soggetto normopeso
The percentage of normal - weight vs overweight /obese children classified as having obstructive sleep
apnea-hypopnea syndrome (obstructive apnea-hypopnea index ≥ 1) within each age group.
There was a significant increase in prevalence of overweight/obese among older children and
adolescents, χ2 = 79.7, p < 0.001.
• CRITERI DI VALUTAZIONE DEGLI EVENTI
RESPIRATORI
• OBESITA’
• LINEE GUIDA PER LA DIAGNOSI DELLA
SINDROME DELLE APNEE OSTRUTTIVE
NEL SONNO IN ETÀ PEDIATRICA
• I DISTURBI NEUROCOMPORTAMENTALI
DIURNI NEL BAMBINO
• GRAVITÀ POLISONNOGRAFICA
DELLE OSAS
• TEST
• TUTTE LE CONDIZIONI
PRECEDENTI
• COMPLICANZE
NEUROLOGICHE
• COMPLICANZE COGNITIVE
BAMBINO
ADOLESCENTE
ANZIANO
ADULTO
•
BODY MASS INDEX > 35
•
GENIOGLOSSO
• IPERTENSION NON CONTROLLATA
• STROKE, IMA, ARITMIA
• RONCOPATIA
• ECCESSIVA “FATIGUE “ DIURNA OR
WITNESSED APNEAS
• EPWORTH SLEEPINESS SCALE >10
Evidenza A Consenso A
Sintomi
1. Russamento abituale (tutte le notti) e persistente (da almeno 6 mesi)
2. Pause respiratorie nel sonno riferite dal partner
3. Risvegli con sensazione di soffocamento in soggetto russatore (non necess. abituale)
4. Sonnolenza diurna
Segni
A. BMI >29
B. Circonferenza collo >43 cm (M) o 41 cm (F)
C. Dismorfismi cranio-facciali ed anomalie oro-faringee (tutte quelle situazioni anatomiche
che determinano una riduzione del calibro delle prime vie aeree)
Evidenza B Consenso A
I. Russamento abituale e persistente da solo o con altri sintomi o segni
II. Almeno 2 degli altri sintomi, diversi dal russamento abituale e persistente (pause
respiratorie + risvegli con soffocamento o pause respiratorie + sonnolenza diurna o risvegli
con soffocamento + sonnolenza diurna)
III. La presenza di un sintomo diverso dal russamento abituale e persistente + almeno 2 segni
IV. La presenza di un sintomo diverso dal russamento abituale e persistente + almeno un
segno in soggetti in cui il russamento non è accertabile (il paziente dorme solo).
EPIDEMIOLOGIA OSAS PEDIATRICHE
10 - 12% dei bambini russa
1 - 3% dei bambini OSA
M=F
Picco 2 – 5 anni (simile ad ipertrofia A & T)
Circa il 40% dei bambini inviati allo specialista ORL per
russamento ha OSAS
LINEE GUIDA PER LA DIAGNOSI DELLA SINDROME DELLE APNEE OSTRUTTIVE NEL SONNO IN ETÀ PEDIATRICA
SINTOMI MAGGIORI
1.
2.
3.
Russamento abituale (la maggior parte delle notti) e persistente (da almeno 2 mesi).
Pause respiratorie riferite dai genitori abituali e persistenti
Difficoltà nel respiro (respiro rumoroso,eccessivo sforzo respiratorio) notturno abituale e persistente
SINTOMI MINORI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Russamento occasionale (alcune notti a settimana) ed intermittente (es. alcuni mesi dell’anno, in occasioni di
episodi influenzali)
Pause respiratorie riferite dai genitori occasionali ed intermittenti
Difficoltà nel respiro (respiro rumoroso,eccessivo sforzo respiratorio) notturno occasionale ed intermittente
Deficit dell’attenzione, scarso rendimento scolastico,
Iperattività diurna
Eccessiva sonnolenza diurna
CRITERI CLINICI PER UNA CORRETTA SCELTA DEGLI ESAMI STRUMENTALI
Modificata da: Italian Guidelines for the diagnosis of childhood obstructive sleep apnea syndrome.
Minerva Pediatr 2004; 56: 239-253
LINEE GUIDA PER LA DIAGNOSI DELLA SINDROME DELLE APNEE OSTRUTTIVE NEL SONNO IN ETÀ PEDIATRICA
SEGNI MAGGIORI
1. Ipertrofia adeno-tonsillare di grado III e I; e/o Friedman score di grado III e IV
2. Dismorfismi cranio-facciali ed anomalie dell’oro-rino-faringe , malocclusione.
SEGNI MINORI
1. Obesità
2. Scarso accrescimento staturo-ponderale
3. Ugola allungata e palato molle che toccano la lingua, lingua larga che copre l’arcata
dentaria
4. Ipertrofia adeno-tonsillare di grado II e/o Friedman score di grado II
SNORING DURING EARLY CHILDHOOD AND ACADEMIC PERFORMANCE
AT AGES THIRTEEN TO FOURTEEN YEARS
David Gozal, MD, FAAP, Dennis W. Pope Jr
Pediatrics vol. 107 no. 6 june 1, 2001 pp. 1394 -1399
These findings support the concept that SDBassociated neurocognitive morbidity may be only
partially reversible or that a "learning debt" may
develop with SDB during early childhood and
hamper subsequent school performance
GRAVITÀ POLISONNOGRAFICA DELLE OSAS
Modificata da: Italian Guidelines for the diagnosis of childhood obstructive sleep apnea syndrome.
Minerva Pediatr 2004; 56: 239-253
OSAS - MINIMA
IDR tra 1 e 3 e/o la presenza di russamento continuo per
almeno il 50% del sonno associata a desaturazioni di O2
superiori al 4% (ipoventilazione ostruttiva), e SaO2 media
>97%
OSAS – LIEVE
IDR tra 3 e 5 e SaO2 media >97%
OSAS - MODERATA
IDR tra 5-10 e SaO2 media >95%
OSAS - SEVERA
IDR >10 o con SaO2 media <95%
Si definisce indice di apnea +
ipopnea o indice di disturbo
respiratorio (IDR) il numero di eventi
apnoici di qualsiasi natura + ipopnee
per ora di sonno.
Collassabilità e/o resistenze delle vie
aeree
Spettro Disturbi Respiratori nel sonno (SDB) in Età Pediatrica
normale
Russamento
Primario (HS)
Sindrome delle
aumentate
resistenze delle
vie aeree (UARS)
Ipoventilazione Sindrome delle
Ostruttiva (OH) Apnee Ostruttive
nel sonno
(OSA)
Obstructive Sleep Apnea in Children: Diagnosis and management
In Loughlin GM et al. Sleep and Breathing in Children: A Developmental Approach. New York,
Marcel Dekker, 2000, pp 625-650.
Cuore
Rene
Cervello
Crescita
I DISTURBI NEUROCOMPORTAMENTALI DIURNI COMPRENDONO:
1.
2.
3.
il deficit di attenzione ed iperattività
disturbi dell’apprendimento
comportamenti che suggeriscono la presenza di eccessiva sonnolenza
diurna
CHERVIN RD, ET AL; SNORING PREDICTS HYPERACTIVITY FOUR YEARS LATER. SLEEP 2005.
Nel 30% dei casi:
I bambini con OSAS presentano una riduzione:
iperattività e deficit attentivo
scarso rendimento scolastico
irritabilità diurna
GOZAL D. SEMIN PEDIATR NEUROL. 2008
delle capacità riflessive
della capacità di attenzione sostenuta e selettiva
una riduzione del quoziente intellettivo
KENNEDY JD, BLUNDEN S, HIRTE C,ET AL.. PEDIATR
PULMONOL. 2004
I disturbi comportamentali e le conseguenze cognitive del disturbo respiratorio in sonno
sono presenti anche nei bambini in cui viene riferito un russamento “benigno” e la cura
precoce può evitare conseguenze a lungo termine sul piano cognitivo.
GOZAL D. SEMIN PEDIATR NEUROL. 2008
NEW DOT GUIDELINES
COMING
An industry “Joint Statement” issued in
September 2006 recommends that all CMV
drivers with typical signs of sleep apnea be
tested and treated, including:
Body Mass Index > 35
Neck size > 17
Hypertension that is uncontrolled
Snoring, excessive daytime fatigue or witnessed
apneas
A positive Epworth Sleepiness Scale score >10
The “Joint Statement” is expected to
influence an updated DOT guideline in the
future
Approximately 70% of individuals who
have OSA are obese, and conversely 50%
of obese individuals have OSA
Resta O, Foschino-Barbaro MP, Legari G et
al. Sleep-related breathing disorders, loud
snoring and excessive daytime sleepiness in
obese subjects. Int J Obes Relat Metab
Disord. 2001;25:669-75.
Weight increase results in greater OSA
severity and weight loss can lead to an
improvement or resolution of OSA
Newman AB, Foster G, Givelber R, Nieto FJ,
Redline S, Young T. Progression and regression
of sleep-disordered breathing with changes in
weight: the Sleep Heart Health Study. Arch
Intern Med. 2005;165:2408-13.
Obstructive Sleep Apnea
Obesity
Sleep Deprivation
M. B. (F) anni 60
R. V. (M) anni 64
C. AM. anni 59 (F)
The pilots of Northwest Airlines Flight 188
overshot
their
destination
airport,
Minneapolis, by 150 miles on October 21.
They blamed a distraction, but there is
speculation they had nodded off. The near
miss prompted transportation authorities to
recommend screening operators for sleep
apnea, a respiratory condition that can
leave a person fatigued even after a full
night’s sleep. The recommendation
sidesteps a more common factor in
accidents and near misses: pilots, drivers
and workers in general are often sleep
deprived because of over-long work hours
and poor shift design.
28.1% of truck drivers have sleep apnea
2-7 x increased risk for crash
OSA is co-morbid with other major and costly chronic
diseases.
Treatment can not only improve safety and
driving performance, but other health
outcomes.
Treating all US drivers suffering from apnea would save
$11.1B in collision costs and save 980 lives annually (Sassanai, et al.
SLEEP 2004)
Sleep Disorders & the Commercial Driver:
Schneider National’s Screening Program
American Academy of Sleep Medicine
Insufficient Sleep
(on call sleep loss)
Fragmented Sleep
(phone calls)
EXCESSIVE DAYTIME SLEEPINESS
Circadian Rhythm Disruption
(rotating shifts)
Primary Sleep Disorders
(sleep apnea, etc)
I medici e gli operatori sanitari in genere, sanno relativamente
poco circa il bisogno di sonno e la sua fisiologia.
Non esiste un “drug test” per la sonnolenza.
La maggior parte dei programmi formativi non riconosce e non
richiama l’attenzione sul problema della sonnolenza nel mondo
medico.
La coltura medica afferma: Il sonno è “facoltativo„ (e siete un
imbranato se ne avete bisogno).
Meno sonno = medico più zelante
ISTOLOGIA DELL’ OSAS
Using light microscopy, they observed mucus gland hypertrophy with ductal dilation,
focal squamous metaplasia, disruption of muscle bundles by infiltrating mucus glands,
focal atrophy of muscle fibers, and extensive edema of the lamina propria with
vascular dilation.
Under electron microscopy, the tissues of severe apneics revealed focal degeneration
of myelinated nerve fibers and axons. Paulsen et al. Examined uvulae of patients who
underwent uvulopalatopharyngoplasty for snoring or OSA.
RELAZIONE DELL’ OSAS CON ALTRE PATOLOGIE NEUROLOGICHE
STROKE
Si stima che il 50% dei pazienti che hanno presentato
stroke, sia affetto da OSAS
EPILESSIA
Frequente coesistenza di patologia (vedi utilizzo di terapie)
PATOLOGIE NEUROMUSC.
Autoimmuni, SM
DISORDINI PSICHIATRICI
Utilizzo di farmaci che peggiorano la condizione di OSAS o
sostanze (alcool, oppiacei)
White dies at 43
Report indicates NFL great may have died because of respiratory disease
Posted: Sunday December 26, 2004 11:40AM; Updated: Monday December 27,
2004 5:21PM
CORNELIUS, N.C. (AP) -- NFL great
Reggie White may have died because of a
respiratory disease combined with other
health problems, a preliminary autopsy
report said Monday.
White most likely had a condition that
affected the amount of air his lungs could
hold, resulting in "fatal cardiac arrhythmia,"
said Dr. Mike Sullivan, the medical
examiner for Mecklenburg County and a
forensic pathologist.
The report issued by Sullivan's office also
said sleep apnea may have been a
factor.
OSA Believed to Have Contributed to the Death
of NFL Legend Reggie White
The tragic death of National Football League
legend Reggie White serves as a warning of the
grave consequences of untreated sleep apnea.
American Academy of Sleep Medicine
AASM | 12/29/2004
Yaggi H et al. N Engl J Med 2005;353:2034-2041
EFFETTI DEGLI SFORZI RESPIRATORI SU CUORE E VASI INTRATORACICI
EFFETTI DEGLI SFORZI RESPIRATORI SU CUORE E VASI INTRATORACICI
RESPIRO
TRANQUILLO
EFFETTI DEGLI SFORZI RESPIRATORI SU CUORE E VASI INTRATORACICI
Hypertension
Drug resistant hypertension
Stroke
20
55
40
45
60
80
Congestive heart failure
Coronary artery disease
30
70
50
50
% patients of
disease
population
with SDB –
OSAS
Source: Bradley TD (ed), Floras JS (ed.). “Sleep apnea: Implications in Cardiovascular
Disease.“ Lung and Biology in Health and Disease V, I45. Marcel Dekker; Inc, New York;
2000.
Drug-Resistant
Hypertension
80%
Congestive Heart
Failure
Atrial Fibrillation
50%
Logan et al.
J. Hypertension 2001
Javaheri et al.
Circulation 1999
45%
Somers et al.
ATS Pres. 2004
All Hypertension
35%
Sjostrom et al.
Thorax 2002
Morbidly Obese
Diabetes
77%
50%
O’Keefe, Patterson.
Obes Sugery 2004
Einhorn et al.
Amer Diab 2005
1. Dernaika: Chest; July 2007, p 81-87
2. Lehman: Journal of Clinical Sleep Medicine; August 2007, p 462 – 466.
3. Morgenhaler: Sleep; September 2006, p 1203 – 1209.
“Complex Sleep Apnea”
La Complex Sleep Apnea
è una particolare forma di apnea in cui
apnee centrali persistono o emergono
durante trattamento di eventi ostruttivi con
CPAP o BIPAP.
1. Dernaika: Chest; July 2007, p 81-87
2. Lehman: Journal of Clinical Sleep Medicine; August 2007, p 462 – 466.
3. Morgenhaler: Sleep; September 2006, p 1203 – 1209.
Prevalence of Sleep apnea
Stable Systolic Heart Failure
Prospective Studies
Variable
Range, %
Apnea-Hypopnea Index > 15/hr 47 - 49
Central Sleep Apnea
15 - 46
Obstructive Sleep Apnea
12 - 53
Javaheri, Ann Intern Med, 1995, Circulation
1998 and Int J cardiol 2006
CONDIZIONI CHE
Insufficienza Cardiaca
Stroke
DETERMINARE
Cardiomiopatia Idiopatica
Altitudine
APNEE CENTRALI
Insufficienza Renale
Uso di Oppiacei ed altri farmaci depressivi del SNC
M. Di Parkinson
Multiple system atrophy or Shy-Dragger syndrome
Disautonomia Familiare
Diabete Mellito
Ipotiroidismo
Acromegalia
Postpolio syndrome
Danno dei Centri Respiratori midollari per Neoplasie, infarto o infezioni
Malformazioni di Arnold-Chiari tipi I-III
Cordotomia Cervicale
Distrofia Muscolare
Myasthenia gravis
POSSONO
Transplant-free survival (%)
100
CPAP responders*
(AHI at 3 months < 15/hr, n =
57)
80
CPAP non-responders
60
(AHI at 3 months 15/hr, n = 43)
Controls
40
20
*versus control: HR=0.36, p=0.040
0
0
6
12 18 24 30 36 42 48 54 60
Time from enrollment (months)
Sleep Disordered Breathing and Mortality:
Eighteen-Year Follow-up of the Wisconsin Sleep Cohort
Young et al. SLEEP, Vol. 31, No. 8, 2008
Kaplan-Meier estimates of survival probability according to sleep-disordered
breathing severity for A) Total sample and B) Sample excluding 126 CPAP treated
participants
62 pz con FE < 35%,
NYHA II-III
Central Sleep Apnea in Left Ventricular Dysfunction
Prevalence and Implications for Arrhythmic Risk
Paola A. Lanfranchi, MD; Virend K. Somers, MD, PhD; Alberto Braghiroli,
MD; Ugo Corra, MD; Ermanno Eleuteri, MD; Pantaleo Giannuzzi, MD
Main hormonal changes in
obesity and obstructive sleep
apnea syndrome (OSAS)
International
Journal
of Endocrinology
2010
Sonnolenza
ESS > 15 (10)
Lieve:
assopimento in situazioni di Relax
Moderata:
assopimento in situazioni che richiedono
attenzione
Severa:
assopimento in situazioni di stimolazione
The aim of the study was to analyse the impact of sleep-related breathing disorders in a 2-yr
survival follow-up of patients with a first ever stroke or transient ischaemic attack.
Early treatment of obstructive apnoea and
stroke outcome: a randomised controlled trial
Overall cardiovascular event-free survival in
the nasal continuous positive airway pressure
(nCPAP) and control groups.
----- : with nCPAP (50 (87.72%) out of 57
subjects);
––—: without nCPAP (61 (88.41%) out of 69
subjects).
Log rank = 0.01; p = 0.911.
Sex males/females
Age
BMI
Neck circumference
Snoring
Observed apnoea at night
Respiratory data
Epworth Sleepiness Scale
AHI events
Central sleep apnoea
CT90
Vascular risk factors
Hypertension
Diabetes mellitus
Atrial fibrillation
Ischaemic heart disease
Chronic obstructive pulmonary disease
Dyslipaemia
Smoking
Alcohol abuse
Salient clinical features
Sudden onset
Headache
Motor deficit
Sensory deficit
Speech disturbances
Stroke subtypes
Atherothrombotic
Cardioembolic
Lacunar
Unusual cause
Undetermined aetiology
Topography of infarction, vascular territory
Middle cerebral artery
Anterior cerebral artery
Posterior cerebral artery
Barthel index
Quality of life
PCS
MCS
PHARMACEUTICAL IATROGENESIS
AND OBESITY
Weight gain is associated with several commonly used
medications, including psychotropic medications, antidiabetics,
antihypertensives, steroid hormones and contraceptives,
antihistamines, and protease inhibitors.
The deleterious effects of drug-induced weight gain include
increased risks for developing type II diabetes, hypertension,
hyperlipidemia, and poor medication compliance.
Although it is difficult to estimate the full impact of druginduced weight gain, the recognition that some of the most
widely prescribed classes of drugs can cause significant weight
gain supports the hypothesis that drug-induced weight gain is
contributing to the obesity epidemic
La Polisonnografia (PSG) è il monitoraggio di molteplici parametri fisiologici nel
Sonno, e rappresenta l'attuale gold standard diagnostico per lo studio e la
classificazione dei Disturbi del Sonno, in particolare per la sindrome delle Apnee
Notturne.
La PSG implica una notte di sonno in laboratorio o al proprio domicilio, durante la
quale sono registrati diversi segnali neurofisiologici e cardiorespiratori.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
movimenti oculari rapidi,
elettroencefalogramma per rilevare le fasi del Sonno ed i risvegli,
il movimento di torace e addome per la dinamica respiratoria,
l’ elettrocardiogramma,
l’ elettromiogramma degli arti inferiori e del massetere,
l’ ossimetria,
Il flusso aereo oro-nasale (termistore o cannula).
Monitor del sonno portatili vengono utilizzati negli ospedali, nei centri di sonno o a
domicilio.
NEL LUGLIO 2007 L’AMERICAN ACADEMY SLEEP
MEDICINE HA CODIFICATO LE REGOLE PER LA
LETTURA E LA REFERTAZIONE DEGLI ESAMI
POLIGRAFICI DEL SONNO E DEGLI EVENTI AD
ESSO CORRELATI.
SI TRATTA DELLA PRIMA REVISIONE DAL 1968 AL
MANUALE DI RECHTSHAFFEN & KALES SULLE
REGOLE DI SCORING DEL SONNO.
DAL
LUGLIO
2008,
QUESTE
REGOLE,
IN
PARTICOLARE QUELLE LEGATE ALLE METODICHE
POLISONNOGRAFICHE ED AI CRITERI DIAGNOSTICI
DEGLI EVENTI RESPIRATORI, SONO UTILIZZATE
ANCHE IN ITALIA.
NORMAL SLEEP
SLEEP APNEA
AASM SCORING MANUAL 2007
APNEA - definizione
1. EVENTI RESPIRATORI CON RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO > 90 %
2. PER ALMENO IL 90 % DELL’EVENTO STESSO
3. PER UNA DURATA MAGGIORE DI 10 SECONDI
4.
DESATURAZIONE DI O2 E/O AROUSALS EEG NON NECESSARI
AASM SCORING MANUAL 2007
CLASSIFICAZIONE DELL’ APNEA
in base allo sforzo respiratorio
1.
OSTRUTTIVA
sostenuta da sforzo inspiratorio toraco-addominale
2.
CENTRALE
lo sforzo inspiratorio è assente; cessazione del flusso con
mantenuta pervietà delle alte vie respiratorie.
E’ associata prevalentemente al respiro periodico di
Cheyne-Stokes nello scompenso cardiaco
cronico.
3.
MISTA
lo sforzo inspiratorio inizialmente assente, si
manifesta alla fine dell’evento
Flusso aereo
Movimento respiratorio del
torace
Movimento
respiratorio dell’
addome
APNEA OSTRUTTIVA
Flusso aereo
Flusso aereo
Movimento respiratorio del
torace
Movimento respiratorio del
torace
Movimento respiratorio
Movimento respiratorio
dell’addome dell’addome
APNEA
CENTRALE
APNEA
CENTRALE
10 Secondi
APNEA MISTA
AASM SCORING MANUAL 2007
IPOPNEA - 1° CRITERIO
1. ATTI RESPIRATORI CON RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO >= 30 % +
2. DESATURAZIONE DI O2 >= 4%
PER ALMENO IL 90% DELL’EVENTO
3. DURATA MAGGIORE O UGUALE A 10 SECONDI
4. AROUSALS EEG NON NECESSARIO
AASM SCORING MANUAL 2007
IPOPNEA - 2° CRITERIO
1. ATTI RESPIRATORI CON RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO >= 50 %
2. DESATURAZIONE DI O2 >= 3%
PER ALMENO IL 90% DELL’EVENTO
OPPURE
+
3. DURATA MAGGIORE O UGUALE A 10 SECONDI
4. CON AROUSALS EEG
AASM SCORING MANUAL 2007
R.E.R.A. - respiratory effort-related arousals
1. SEQUENZA DI ATTI RESPIRATORI CON AUMENTO PROGRESSIVO DELLO
SFORZO INSPIRATORIO CHE TERMINA CON UN AROUSALS
2. CON RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO < 30 %
2. NON DESATURAZIONE DI O2
3. DURATA MAGGIORE O UGUALE A 10 SECONDI
AASM SCORING MANUAL 2007
RESPIRO DI CHEYNE – STOKES
1. FLUTTUAZIONE CICLICA DEL RESPIRO CON ASPETTO
“CRESCENDO-DECRESCENDO”
2. ALMENO 3 CICLI CONSECUTIVI
3. DURATA ALMENO 10 MINUTI
OPPURE
≥
5 APNEE CENTRALI PER ORA DI SONNO
OSAS - ADULTO
CRITERI DIAGNOSTICI A.A.S.M. 2007
PER FARE DIAGNOSI DI SINDROME DELLE APNEE NOTTURNE OSTRUTTIVE E’
NECESSARIO:
Almeno uno dei seguenti sintomi:
Sonnolenza diurna, stanchezza, sonno non riposante o insonnia
Risvegli con sensazione di respiro bloccato, tosse o fame d’aria
Forte russamento e/o pause respiratorie nel sonno riferite dal partner
RDI (apnee + ipopnee + RERA / ora sonno) = > 5
Disturbo respiratorio nel Sonno, non altrimenti spiegato da altre patologie del Sonno,
patologie Mediche o Neurologiche, farmaci.
LA DIAGNOSI DI OSAS NON PUÒ PRESCINDERE DA UNA VALUTAZIONE
STRUMENTALE PER L'INTERA DURATA DELLA NOTTE
I -
Evidenza A Consenso A
II - PRIMA DI AVVIARE UN PAZIENTE CON SOSPETTO DI OSAS AL PERCORSO DIAGNOSTICO
STRUMENTALE DEBBONO ESSERE RICERCATI I SEGUENTI SINTOMI E SEGNI:
Evidenza A Consenso A
Sintomi
1 Russamento abituale (tutte le notti) e persistente (da almeno 6 mesi)
2 Pause respiratorie nel sonno riferite dal partner
3 Risvegli con sensazione di soffocamento in soggetto russatore (non necessariamente
abituale)
4 Sonnolenza diurna
Segni
A BMI >29
B Circonferenza collo >43 cm (M) o 41 cm (F)
C Dismorfismi cranio-facciali ed anomalie oro-faringee (tutte quelle situazioni
anatomiche che determinano una riduzione del calibro delle prime vie aeree)
IIa - IL PERCORSO DIAGNOSTICO STRUMENTALE È INDICATO PER I PAZIENTI CHE
PRESENTANO:
Evidenza B Consenso A
A Russamento abituale e persistente da solo o con altri sintomi o segni
B Almeno 2 degli altri sintomi, diversi dal russamento abituale e persistente
pause respiratorie
+
risvegli con soffocamento
o pause respiratorie
+
sonnolenza diurna
o risvegli con soffocamento +
sonnolenza diurna
C La presenza di un sintomo diverso dal russamento abituale e persistente
+ almeno 2 segni
D La presenza di un sintomo diverso dal russamento abituale e persistente + almeno
un segno in soggetti in cui il russamento non è accertabile (il paziente dorme solo).
OSAS
-
ADULTO
CRITERI DIAGNOSTICI A.A.S.M. 1999
Sleep 1999, 22(5):667-690
In base al disturbo respiratorio:
OSAS
lieve
RDI > 5 < 15
moderata
RDI > 15 < 30
grave
RDI > 30
RDI = RERA + Apnea + Hypopnea
ELEMENTI DA CONSIDERARE
RDI
Tempo di sonno con SaO2 > 90%
Effetto della posizione
Comorbidità
ipertensione arteriosa non controllata
patologia cardio e cerebrovascolare
sindrome metabolica
patologie respiratorie
Tipo di professione (ad esempio guidatore professionale, medico)
ELEMENTI DA CONSIDERARE – indicatori di SaO2
SaO2 media della notte
Media dei picchi minimi di desaturazione
SaO2 minima raggiunta nel corso della notte
Tempo di sonno con SaO2 < 80 % - < 90 %
INDICE DI APNEA + IPOPNEA - APNEA HYPOPNEA INDEX -
AHI
Numero di apnee + ipopnee per ora di sonno
AHI centrale – AHI ostruttivo
INDICE DI DISTURBO RESPIRATORIO NEL SONNO – RESPIRATORY
DISORDER INDEX - RDI
Numero di apnee + ipopnee + R.E.R.A. per ora di sonno
INDICE
DI
EVENTI
DI
DESATURAZIONE
DESATURATION INDEX - ODI
DI
O2
Numero di eventi di desaturazione di O2 > 3 – 4 % per ora di sonno
–
OXYGEN
Paziente n. 1
Paziente n. 2
RDI = 25
RDI = 25
Media Nadir SaO2 = 76 %
CT 90 = 15 %
ESS = 18
Pregresso Stroke ischemico
Ipertensione
Obesità
Media Nadir SaO2 = 88 %
CT 90 = 1 %
ESS = 6
Nessuna comorbidità
OSAS “severa”
OSAS moderata
TERAPIA COMPORTAMENTALE
Calo ponderale - raggiungimento di BMI < 25
Esercizio fisico
Fisioterapia respiratoria
Terapia posizionale
Astensione da alcoolici e sedativi
prima di dormire
DISPOSITIVI ORALI
Migliorano la pervietà delle vie aeree superiori incrementando lo spazio respiratorio
ed impedendo la collassabilità delle strutture
1
2
MRA - Mandibular repositioning appliances
TRD - Tongue retaining devices
INDICAZIONE IN PAZIENTI CON OSAS MODERATA
•
•
•
Che non rispondono alla CPAP
Preferiscono OAs alla CPAP
Non sono candidati appropriati alla CPAP
QUESTO TRATTAMENTO PREVEDE CHE VENGA RAGGIUNTO:
• Normalizzazione AHI
• Normalizzazione ODI
L’USO DELLA CPAP È INDICATO:
nei pazienti con RDI > 30, a prescindere dai sintomi (rischio cardiovascolare)
nei pazienti con RDI 5-30 + sintomi:
eccessiva sonnolenza diurna o insonnia
alterazioni cognitive
disordini dell’umore
documentata malattia cardiovascolare
IL TRATTAMENTO CON CPAP NON È INDICATO:
in pazienti asintomatici senza malattia cardiovascolare
con OSA lieve alla polisonnografia notturna
PHYSIOLOGICAL EFFECTS OF
POSITIVE AIRWAY PRESSURE
(PAP) THERAPY
1. PAP therapy splints the upper
airway (black crosses and
arrows),
2. achieves positive intrathoracic
pressure (white crosses),
3. decreases venous return,
4. increases lung volume,
5. decreases afterload, and
6. can increase cardiac output.
The bidirectional vertical arrows
signify the traction on the upper
airways affected by the increase in
end-expiratory lung volume.
Such a traction effect can assist in
the splinting open of the upper
airway
Effects of Continuous Positive Airway
Pressure on Cardiovascular Risk
Profile in Patients With Severe
Obstructive
Sleep
Apnea
and
Metabolic Syndrome
Zuzana Dorkova, MD,
Darina Petrasova, PhD,
Angela Molcanyiova, MD,
Marcela Popovnakova, MD, and
Ruzena Tkacova, MD, PhD*
Chest. 2008 Oct;134(4):686-92
L’USO DELLA BIPAP È INDICATO SE:
CPAP poco tollerata (per es. difficoltà
con la maschera nasale, o intolleranza
alla pressione positiva)
Necessità di incrementare le pressioni di supporto
OSAS + malattie restrittive, BPCO, ipoventilazione notturna
CPAP
BIPAP:
Non evidenza di aumento della compliance al trattamento
RESPIRATORY CARE • SEPTEMBER 2010 VOL 55 NO 9 1219
ASSISTED
SERVO
VENTILATION
IPAP MAX
IPAP min
During a central apnea, however, the device backup rate kicks in and ventilates
the patient (right side of the figure). The maximum and minimum IPAP
(IPAPmax and IPAPmin) are set at 17 cm H2O and 9 cm H2O (dashed blue
lines). The expiratory positive airway pressure (EPAP) is set at 7 cm H2O.
During any given breath the pressure assist or pressure support is equal to the
IPAP minus the EPAP.
Deprivazione di Sonno e Stress
Lo “stress” è un fenomeno che si verifica in presenza di eventi che vengono
percepiti dalla persona che li deve affrontare come significativi per il proprio
benessere e che vanno oltre le sue capacità di farvi fronte.
In seguito a tale situazione si genera nell’individuo uno stato di tensione psicologica,
fisiologica e comportamentale.
Tale tensione può a lungo andare provocare delle conseguenze dannose o patologiche sia
a livello individuale che a livello organizzativo. (Cooper, Payne, 1991)
La difficoltà determinata dalla deprivazione di sonno compromette i processi
cognitivi di valutazione dell’importanza che la situazione da affrontare ha per
l’individuo.
Deprivazione di Sonno e Stress - deprivazione prolungata
1. Ansia e stato di allarme
2. Senso di urgenza
3. Depressione
4. Perdita della gioia di vivere
5. Senso di debolezza, di vertigine e di irrealtà
6. Calo delle capacità di attenzione, concentrazione e memoria
7. Desiderio di abbandonare tutto
Deprivazione di Sonno e Stress - deprivazione prolungata
1. Manifestazioni di insicurezza, di incertezza
2. Irrequietezza
3. Facile irritabilità
4. Suscettibilità
5. Manifestazioni di diffidenza
6. Peggioramento nei rapporti sociali
7. Uso di psicofarmaci o di alcol
8. Uso, o aumentato uso di sigarette
Deprivazione di Sonno e Stress - deprivazione prolungata
aumento di casi di malattia e ferie
infrazioni disciplinari
assenze senza permesso
marcata conflittualità tra i lavoratori sia espressa che sotterranea
aumento di incidenti, di incidenti mancati e di comportamenti a rischio
incremento della percentuale di errori
uso di stimolanti
aumento dell'assenteismo per malattie di breve durata
disturbi psicosomatici e psicologici
MICROSLEEP
(conseguenze)
• Calo di performace attentive
• Comportamenti di tipo automatico
Occorrenza transitoria( max 30 secondi) di brusco passaggio da
veglia a sonno (fasi 1, 2, 3,4 NREM o fase REM)
Consapevolezza di grado variabile
della modificazione del livello di vigilanza
Orari di lavoro Anomali significano
DEPRIVAZIONE DI SONNO
Deprivazione perché si dorme MENO
turno di notte
turno del mattino
turno pomeridiano
Deprivazione perché si dorme MALE
sonno diurno,
ansia per “on-call”,
ansia per risveglio precoce
COME SI RAGGIUNGE IL LIMITE DI 0,5 g/Lt
AI FINI DELLA MISURAZIONE DI QUANTITÀ DI ALCOL PRESENTE IN UNA
BEVANDA VIENE ADOTTATA COME UNITÀ DI MISURA LA COSIDDETTA
“UNITÀ ALCOLICA”, CORRISPONDENTE A 12 GRAMMI DI ALCOL. L’UNITÀ
ALCOLICA CORRISPONDE A:
330 ML DI BIRRA
125 ML DI VINO
80 ML DI VINI LIQUOROSI-APERITIVI
40 ML DI DIGESTIVI E SUPERALCOLICI
100 ML DI CHAMPAGNE/SPUMANTE
150 ML DI READY TO DRINK.
IN CASO DI MIX FRA LE VARIE BEVANDE, VANNO SOMMATI I COMPONENTI.
OSAS E
DIABETE TIPO 2
2012; 141(6):1414
Prevalenza di OSAS moderata o
moderato-severa in soggetti con
diabete tipo 2.
PRINCIPALI INDICATORI
Glicemia
IGT
Diabete
Normalità
70 – 100
OGTT a 60’ e 120’ glicemia > 200
glicemia > 126 in due controlli distinti
Insulinemia basale
HbA1c
< 12
> 6,5 (soggetto diabetico)
Colesterolemia
HDL
Trigliceridemia
normale 130 – 200
normale ?
> 40 mg/dl
normale 60 – 150
Formula di Friedewald:
LDL col = CT – (TG/5 + HDL)
In this study evaluated euthyroid OSA patients for existence of autoimmune
thyroid antibodies and together with the ultrasonographic evaluation we
showed that Hashimoto’s thyroiditis was significantly more frequent in
OSA patients parallel to increment in AHI.
Based on evidence, those results may suggest that hypoxia induced cellular
injury -as in OSA patients accelerate the activation of antigen presenting
cells and their presentation to T-cells of immunogenic molecules, some of
which are self antigens.
OSA may be a pathogenic factor for thyroid auto-immunity.
…. T2DM adversely affects breathing during sleep, becoming
an independent risk factor for severe nocturnal hypoxemia in
obese patients.
Given that OSAHS is a risk factor of cardiovascular disease,
the screening for OSAHS in T2DM patients seems mandatory.
PLoS ONE | www.plosone.org 1 March 2009 | Volume 4 | Issue 3
Vgontzas
Sleep Med Rev 2005; 9:211–224.
High-risk patients include those who are obese, those with congestive heart
failure, atrial fibrillation, treatment refractory hypertension, type 2 diabetes,
stroke, nocturnal dysrhythmias, pulmonary hypertension, high-risk driving
populations (such as commercial truck drivers), and those being evaluated for
bariatric surgery (Consensus).
Condivisione multidisciplinare e interprofessionale
La qualità e la sicurezza della pratica clinica e dei processi assistenziali si fondano sulla
competenza non tanto e non solo del singolo operatore, quanto, piuttosto, dei team clinici e del loro
grado di coordinamento ed integrazione, con il supporto di un ambiente organizzativo funzionale al
raggiungimento degli obiettivi.
Un’attività formativa efficace deve fondarsi, pertanto, su principi quali condivisione, gruppi,
coordinamento, integrazione, collaborazione.
In particolare, le conoscenze possono più facilmente trasferirsi nelle pratiche di lavoro
quando il processo formativo coinvolge tutte le figure professionali che partecipano al processo di
13
cura. Si tratta di sviluppare, oltre alle competenze tecnico-specifiche, le meta-competenze che
consentono un agire comune delle diverse professioni.
OSAS in Italy
2.000.000
MILANO
2011
1.324.110 people
Istituto nazionale di statistica (ISTAT)
TREATED =
4–5%
26 %
9%
30 - 60 y
EQUIPE MULTIDISCIPLINARE
Internista
Pneumologo
Neurologo
Cardiologo
Cardiologo interventista (es. PM)
Psichiatra
Psicologo
Gastroenterologo
Endocrinologo
Chirurgo Bariatrico
Geriatra
Pediatra
Nursing
Nutrizionista
Fisiatra – Fisioterapista
Allergologo
Anatomo patologo
Ostetrica
Otorinolaringoiatra
Maxillo Facciale
ORL pediatrico
METODICHE STRUMENTALI
PER LA DIAGNOSI DI CERTEZZA
DELL’ OSAS NELL’ADULTO
1. Monitoraggio notturno cardio-respiratorio
ridotto
2. Monitoraggio notturno cardio-respiratorio
completo
3. Polisonnografia notturna con sistema portatile
4. Polisonnografia notturna in laboratorio
1. MONITORAGGIO NOTTURNO
CARDIORESPIRATORIO
CON SISTEMA PORTATILE RIDOTTO
a.
prevede la registrazione di almeno 4 parametri
RUMORE RESPIRATORIO O FLUSSO AEREO,
Fc, POSIZIONE, SaO2
a.
consente la identificazione indiretta degli eventi
respiratori
c.
non permette l’identificazione dei periodi di sonno
3. POLISONNOGRAFIA NOTTURNA
CON SISTEMA PORTATILE
Prevede la registrazione di almeno 12 parametri:
RUMORE RESPIRATORIO, FLUSSO AEREO, MOVIMENTI TORACOADDOMINALI, FC, POSIZIONE, SAO2, EEG (ALMENO DUE DERIVAZIONI
UNIPOLARI),
EOG,
EMG
SOTTOMENTONIERO
+ RUMORE
RESPIRATORIO, PLMS.
1.
questa metodica permette la stadiazione del sonno, il
riconoscimento degli elementi microstrutturali e la identificazione
diretta degli eventi respiratori (compresi gli arousals)
2.
non prevede la sorveglianza del paziente e della qualità del
tracciato per tutta la notte
RERA’s
4. POLISONNOGRAFIA NOTTURNA
IN LABORATORIO CON VIDEO
Parametri:
EEG (ALMENO
DUE
DERIVAZIONI
UNIPOLARI);
EOG, EMG
SOTTOMENTONIERO + RUMORE RESPIRATORIO, FLUSSO AEREO ORONASALE, MOVIMENTI TORACO-ADDOMINALI, FREQUENZA CARDIACA,
OSSIMETRIA, POSIZIONE CORPOREA, ELETTROMIOGRAFIA DEI MUSCOLI
TIBIALI (DS E SN), VIDEO
Questa metodica permette la stadiazione del sonno, il riconoscimento
degli elementi microstrutturali e la identificazione diretta degli eventi
respiratori
Prevede la VIDEOsorveglianza del paziente e della qualità del tracciato
per tutta la notte
Sleep. 2008 August 1; 31(8): 1071–
1078.
HOWEVER …………..
CPAP ADVERSE EFFECT
Establishing a Successful
CPAP Compliance Program
Internationally 5-50% of OSA reject CPAPs
treatment option or discontinue use
within the first week
12 to 25% of the remaining patients may be
expected to have discontinued it use
at 3 years
When adherence is defined
as > 4 hours of nightly use,
46% to 83% of OSA patients have been reported
to be non-adherent to treatment
Centers for Medicare and medicaid Services (CMS)
defines adherence to therapy as use of CPAP for >
4 hrs/night on 70% of nights
during a consecutive 30 day period
Objective evidence of adherence to the use of CPAP
after 90 days
National Coverage Determination (NCD) for Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) Therapy
For Obstructive Sleep Apnea (OSA) - 2008
COMPLIANCE ALLA VENTILOTERAPIA NEL PAZIENTE OSAS
CENNI DI VALUTAZIONE E CONSULENZA PSICOLOGICA
Per lo Psicologo esperto in Disturbi Respiratori in sonno e’ condizione
necessaria la raccolta preliminare dei dati che si rivelano essere tra le
principali cause di una compromessa aderenza al trattamento.
Nella fattispecie:
•
Caratteristiche del paziente (età, condizione socio economica)
•
Il discomfort dovuto alla maschera (dimensioni e forma della
maschera)
•
Il discomfort causato dalla macchina.
Dott. Antonio Petracca - Psicologo
Comparative Effectiveness of CPAP vs. MAD
CPAP and MAD improve sleepiness and lower AHI values
when compared to control treatments or no treatment.
Strength of evidence: moderate
CPAP is superior to MAD in achieving an AHI of ≤5 events
per hour.
Strength of evidence: moderate
Evidence is insufficient to address which patients might benefit
most from treatment with CPAP, MAD, or CPAP compared to
MAD.
Strength of evidence: insufficient
Balk EM, Moorthy D, et al. AHRQ Comparative Effectiveness Review No. 32. July 2011.
… To select the correct patient
… For the correct surgery
SURGERY ?
AHI > 15
CPAP
AHI 5 – 15 with
comorbidities
CPAP
AHI < 15 without
comorbidities
UARS
SURGERY ?
