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1 Fase 1 - evidenze scientifiche e best practice DIAGNOSI DI PATOLOGIA STATO DEL PROGETTO AL 7 GIUGNO 2012 - Diagnosi di patologia 2 La valutazione professionale del medico all’interno del Servizio Dipendenze Patologiche comprende tutte le attivita’ che permettono di formulare una diagnosi attraverso: Una prima visita medica e un colloquio con il paziente compilando la cartella clinica cartacea o computerizzata ed eseguendo: un„anamnesi medica un esame obiettivo di astinenza e Hypertext Hypertext e un„anamnesi tossicologica Hypertext con riscontro sulla eventuale presenza di segni o sintomi d‟intossicazione e/o La prescrizione immediata di uno screening tossicologico con test rapido dei comuni metaboliti delle sostanze stupefacenti su matrice urinaria con metodo immuno-enzimatico; la raccolta di matrice urinaria e del suo invio presso il laboratorio di analisi per la ripetizione dell‟esame tossicologico in collaborazione con l‟infermiere la prescrizione di esami di laboratorio Hypertext la prescrizione di un trattamento Farmacologico in base al tipo di sostanza utilizzata In successivi colloqui verranno eseguiti : Un esame psichico Hypertext e una valutazione psicodiagnostica valutazione complessiva diagnostica medica ipertesto Hypertext Hypertext - Diagnosi di patologia 3 LA VALUTAZIONE PROFESSIONALE DEL MEDICO Il medico partecipa alla definizione e alle successive verifiche del programma terapeuticoriabilitativo integrato all‟interno dell‟ équipe curante multidisciplinare. consulenza e collaborazione integrata con i Medici di Medicina generale e con i colleghi specialisti nella gestione del paziente tossicodipendente Hypertext - Diagnosi di patologia 4 IL COLLOQUIO CLINICO Il colloquio clinico è un momento fondamentale per iniziare a costruire una relazione di aggancio con il paziente tossicodipendente e ha lo scopo di capirne la storia, la personalità, i bisogni e valutare la motivazione del paziente al cambiamento. Hypertext L‟approccio al paziente non deve mai essere diretto e giudicante Hypertext Le prime domande devono essere generiche e non specifiche sull‟uso di sostanze Bisogna raccogliere la storia tossicologica Hypertext Il colloquio deve sempre accertare la presenza o meno di concomitanti patologie psichiatriche Il colloquio deve mirare a valutare le motivazioni al cambiamento Hypertext Il colloquio va completato, quando possibile, è con un„intervista con i familiari, gli amici ed i colleghi di lavoro del paziente per meglio definire il quadro clinico e anche verificare la loro disponibiltà ad essere coinvolti nel programma terapeutico Hypertext - Diagnosi di patologia 5 LA VALUTAZIONE PROFESSIONALE DELLO PSICOLOGO La valutazione psicologica all’interno del Servizio Dipendenze Patologiche fa riferimento all‟insieme delle attività valutative che lo psicologo effettua al fine di formulare un‟ipotesi interpretativa ed esplicativa circa il funzionamento psichico del paziente Hypertext Colloquio psicologico Hypertext Valutazione della personalità e delle caratteristiche personali (colloquio anamnestico e Hypertext psicodiagnostico), esame psicodiagnostico (somministrazione e interpretazione di test, interviste strutturate, relazione psicodiagnostica) Hypertext colloquio di restituzione Hypertext valutazione complessiva diagnosi psicologica Hypertext - Diagnosi di patologia 6 LA VALUTAZIONE PROFESSIONALE DELLO PSICOLOGO Interventi psicoterapeutici Trattamenti psico-educativi Hypertext Hypertext Certificazione e relazione psicologico-clinica Hypertext Lo psicologo partecipa alla definizione e alle successive verifiche del programma terapeutico-riabilitativo integrato all‟interno dell‟ équipe curante multidisciplinare - Diagnosi di patologia RUOLO PROFESSIONALE DELL’INFERMIERE / ASSISTENTE SANITARIO La funzione assistenziale rappresenta la specificità della competenza professionale.e la valutazione infermieristica consta nell‟ascolto partecipato della domanda del paziente e nella raccolta sistematica di dati utili a capire quali problemi di salute porta e quali ulteriori accertamenti possono essere ipotizzati per ampliarne la conoscenza In essa sono integrate a partire dall‟identificazione dei bisogni di assistenza infermieristica, tutte le conseguenti attività di pianificazione, attuazione e valutazione degli interventi infermieristici rivolti all‟utenza SerT. Hypertext L‟infermiere è responsabile dell‟assistenza generale infermieristica preventiva, curativa, palliativa e riabilitativa, che è di natura tecnica, relazionale, educativa. (DM 739/1994). Il modello assistenziale infermieristico che viene messo in atto nelle tossicodipendenze trova spazio nel lavoro per équipe multiprofessionali. L‟assistente sanitario è l‟operatore sanitario addetto alla prevenzione, alla promozione ed alla educazione alla salute. L‟attività dell‟assistente sanitario è rivolta alla persona, alla famiglia e alla collettività e, in base al Decreto n. 69/97, individua i bisogno di salute e le priorità di intervento preventivo, educativo e di recupero. 7 - Diagnosi di patologia 8 RUOLO PROFESSIONALE DELL’EDUCATORE L‟educatore professionale nei SerT si colloca all‟interno dell‟équipe multiprofessionale e svolge le sue attività di concerto con gli altri professionisti Hypertext • Accoglienza e presa in carico Hypertext • Inserimento in strutture residenziali e semiresidenziali con verifica periodica dell‟andamento del programma • Sostegno educativo Hypertext Progetti di inserimento lavorativo Hypertext Intervento in Area giudiziaria insieme ai colleghi dell‟equipe e di Collaborazione e coordinamento con Enti Locali e Privato Sociale Hypertext - Diagnosi di patologia 9 RUOLO PROFESSIOANALE DELL’EDUCATORE Il metodo di lavoro del servizio sociale è costituito dal processo d‟aiuto. Tema centrale nel processo di aiuto è rappresentato dalla valutazione, che assume nelle diverse fasi, finalità differenti. Hypertext L‟Assistente Sociale progetta e realizza interventi di Servizio Sociale Individuale, di Gruppo e di Comunità. All‟interno dell‟Equipe multidisciplinare partecipa a tutte le fasi del percorso clinico relazionale con l‟utente,sin dall‟accoglienza Hypertext Definisce il contesto Raccoglie informazioni Hypertext Hypertext Formula una diagnosi sociale Hypertext Individua delle strategie di miglioramento Restituzione Hypertext Hypertext - Diagnosi di patologia 10 SCALE DI VALUTAZIONE DSM IV Diagnostic and statistical Manual raggruppa le sostanze psicoattive in 11 classi e definisce i criteri per diagnosticare la dipendenza e l‟abuso da sostanze psicoattive American Psychiatric Association 1994) Addiction Severity index strumento di valutazione progettato come intervista semistrutturata che dura circa 45 minuti -1 ora, per i pazienti che presentano un problema di dipendenza da sostanze stupefacenti per fare una valutazione diagnostica e impostare un eventuale trattamento. L‟ASI, messo a punto nel 1980 negli USA da Tom Mc Lellan, aggiornata con la 5 edizione nel 1990 Hypertext ASI Hypertext (EuropASI) versione europea delll‟Addiction Severity Index SCD I Structured Clinical Interview for DSMIV Axis I Disorders è un‟intervista semi-strutturata, basata sulla classificazione del DSM-IV che permette una valutazione di gravità sistematica dei disturbi psichiatrici di Asse I sviluppata da Spitzer e collaboratori (1987 Structured Clinical Interview for DSMIV Axis II Personality Disorders) Questionario semistrutturato per la formulazione delle diagnosi di disturbi di personalità di Asse II et al., 2000, 2003; Burke e Regier, 2003 Hypertext SCID II Hypertext l‟ASI chiamata EuropASI (Convegno di Amburgo del settembre 1993 - Diagnosi di patologia 11 SCALE DI VALUTAZIONE SCL-90 Symptom Check List-90 E‟ una scala di autovalutazione della sintomatologia psichiatrica, misura la sintomatologia dell‟ultima settimana, la compilazione è facile per il paziente e quindi è un utile strumento di screening pre, durante e post trattamento L.R.Derogatis, R.S.Lipman e L.Covi 1970 Minnesota Multiphasic Personality Inventory un test non proiettivo di personalità questo significa che è organizzato con materiale strutturato, comprensibile al soggetto che è invitato a rispondere con vero o falso ad una serie di affermazioni stampate su un questionario relative ai suoi vissuti, alle sue condizioni fisiche, alle abitudini, agli atteggiamenti e ai pensieri ricorrenti Starke R. Hathaway J. C. McKinley1942 università del Minnesota Millon Clinical Multiaxial InventoryIII Test di autovalutazione progettato per valutare sia i disturbi di Asse I che quelli di Asse II è composto da 175 domande a cui si deve rispondere , vero-falso , i pazienti impiegano in media meno di 30 minuti a compilarlo Millon 1987 Hypertext MMPI Hypertext MCMI-III Hypertext - Diagnosi di patologia 12 SCALE DI VALUTAZIONE VAS Visual Analogue Scale è una scala psicometrica analogica rappresentata da un segmento di 100 mm sul il paziente è chiamato a collocare il livello di gravità in quel momento Hayes Patterson 1921 Aitken 1969 Maxwell1978 Subjective opiate withdrawal scale Scala soggettiva di autovalutazione per misurare i segni e i sintomi di astinenza da oppiacei. Leonard Handelsman 1 , Kenneth J. Cochrane 1 , Marvin J. Psychiatry Service, VA Medical Center Bronx, New York,1987, Measurements in the Addictions for Triage and Evaluation Il Mate si propone come uno strumento diagnostico articolato,validato, utilizzabile per una valutazione quali-quantitativa multiassiale del paziente con dipendenza da sostanze e per l‟orientamento all‟adeguato tipo e livello di trattamento. È utilizzabile,anche, per il monitoraggio e la valutazione dei trattamenti Schippers, Broekman, & Buchholz, 2007 Hypertext SOWS Hypertext MATE Hypertext - Diagnosi di patologia 13 ARGOMENTI DI BACK-UP - Diagnosi di patologia Valutazione medica 1) L‟anamnesi medica, prevede: • anamnesi familiare che permette la conoscenza delle eventuali problematiche sanitarie presenti nella famiglia di origine del paziente. Particolare attenzione verrà posta alla presenza di problematiche legate all‟uso, abuso o dipendenza da sostanze, a forme di dipendenza non da sostanze e a patologie psichiatriche. • anamnesi fisiologica che comprende domande su appetito, alimentazione, digestione, alvo, diuresi, ritmo sonno-veglia, variazioni del peso corporeo e inoltre l‟indagine sullo sviluppo psicomotorio, sull‟inserimento scolastico sia sotto il profilo relazionale che cognitivo, tipo di convivenza e attività lavorativa. Nella popolazione dei dipendenti da sostanze è infatti frequente il riscontro di elementi di problematicità già presenti in età infantile tipo sintomi riconducibili al quadro clinico del Disturbo di deficit dell‟attenzione e iperattività o sensation-seeker. Si ricercheranno inoltre nella donna: menarca, successici cicli mestruali, gravidanze, aborti, IVG. Raccolta storia tossicologica • anamnesi patologica remota: l‟accurata ricostruzione di eventuali patologie pregresse e pregressi interventi chirurgici con ricoveri programmati o ricoveri al Pronto Soccorso, in seguito a traumi , per overdose o a tentativi di suicidio, è rilevante non solo per eventuali ripercussioni sul presente, di cui bisogna tener conto, ma anche per l‟impatto che possono aver avuto nello sviluppo complessivo della persona. Particolare attenzione dovrà essere posta a pregresse infezioni da HAV, HCV, HBV e HIV. Precedenti trattamenti farmacologici, disintossicazioni e fallimenti di precedenti programmi terapeutici • anamnesi patologica recente in cui riportare la puntuale e precisa descrizione della sintomatologia attuale e delle condizioni di salute che presenta il paziente. F.Nava “ Manuale di neurobiologia e clinica delle dipendenze” Franco Angeli 2004 REGOLAMENTO DI ORGANIZZAZIONE DEL SER.T. A Cura di Raffaele Lovaste , Gabriele Pellegrini 10, 2011) 14 - Diagnosi di patologia Anamnesi tossicologica Lo scopo dell‟anamnesi tossicologica è quello di acquisire le conoscenze indispensabili per una diagnosi di dipendenza secondo il DSM IV. Per un paziente che arriva alla valutazione medica con uso, abuso o dipendenza da sostanze è importante ricercare, per tutte le droghe assunte nel tempo, le seguenti informazioni: L‟età della prima assunzione, la frequenza e la quantità dell‟assunzione nel tempo e la via preferita di assunzione; La frequenza, la via di assunzione e la quantità assunta alla data dell‟intake (Presa in carico); Il tempo che intercorre per la comparsa della crisi di astinenza specifica; Gli eventuali effetti avversi subiti e gli effetti ricercati attraverso la sostanza; Se c‟è stato un coinvolgimento crescente, nel tempo, con la sostanza; Come e se si è modificato il desiderio compulsivo (craving) per la sostanza nel tempo. Il contesto di assunzione (es. solitario, in gruppo, in discoteca, rave e/o party) e la presenza di utilizzo di altre sostanze, se nel tempo, è comparsa tolleranza e una specifica crisi di astinenza per la sostanza; Se l‟assunzione della droga ha comportato la comparsa di rilevanti problemi sociali, familiari e/o lavorativi; Se ci sono stati precedenti tentativi falliti di sospendere l‟uso; Se, nel tempo, ha assunto più sostanza di quanto si era prefissato; Se ha continuato a usare la sostanza nonostante la consapevolezza di avere un problema persistente o ricorrente, di natura fisica o psicologica, verosimilmente causato o esacerbato dalla sostanza. E‟ importante indagare anche eventuali terapie con psicofarmaci, se sono stati assunti in modo corretto come prescritto o si sia superato la dose o la durata stabilite. Gli eventuali precedenti tentativi di trattamento il rilievo di eventuali sovradosaggi conseguenti a stati di intossicazione. Ricercare eventuali indicatori indiretti predittivi del grado di coinvolgimento con una sostanza quali: incidenti o traumatismi, accessi al Pronto Soccorso a seguito di agiti rischiosi, problemi scolastici, lavorativi, familiari e legali. (REGOLAMENTO DI ORGANIZZAZIONE DEL SER.T. A Cura di Raffaele Lovaste , Gabriele Pellegrini 10, 2011) 15 - Diagnosi di patologia Esame obiettivo L‟esame obiettivo generale ha lo scopo di individuare : Segni correlati all‟uso recente o pregresso di sostanze stupefacenti; Di uno stato di intossicazione acuta o cronica; Di astinenza o complicazioni correlabili alla loro assunzione. L‟esame obiettivo generale valuterà: condizioni generali di nutrizione e sanguificazione, facies, sensorio, lucidità, orientamento T/S, respirazione, collaborazione, igiene personale e del vestiario, peso, altezza, ev. temperatura corporea. L‟esame clinico generale deve comprendere il rilievo di eventuali patologie correlate all‟uso di sostanze a carico degli apparati principali. Cute: ricerca di segni di veni punture recenti e/o pregresse, infezioni dei tessuti molli, sudorazione cutanea, orripilazione cutanea, tatuaggi, piercing. Importante è riportare eventuale il colore delle dita tipica dei fumatori di cannabis e/o dei tabagisti. Facies: l‟analisi del volto è mirata alla ricerca di miosi e/o midriasi pupillare, alla valutazione della mimica facciale, e comprende anche l‟osservazione dello stato della dentatura. Importante è anche ricercare l‟eventuale presenza di processi necrotici della mucosa del setto nasale negli assuntori di eroina e /o cocaina sniffate. Torace: ricerca di: segni indicativi di patologie respiratorie. Valutazione della frequenza cardiaca, presenza di aritmie e/o soffi cardiaci. Particolare attenzione all‟attività cardiaca deve essere posta nei consumatori di cocaina e nei pazienti che hanno fatto o sono candidati a un trattamento con metadone. Per questi pazienti o per chi ha patologie cardiache è opportuno richiedere anche una consulenza cardiologica con ECG. Addome: gli organi ipocondriaci vanno esplorati per volume, margine, superficie e consistenza. E‟ importante anche documentare la presenza di eventuali cicatrici chirurgiche, la trattabilità e/o dolorabilità alla palpazione complessiva dell‟addome. Apparato linfonodale: ricerca di linfonodi patologici nelle comuni stazioni di repere superficiali. Dell‟esame obiettivo generale fa parte anche l‟esame neurologico con la ricerca di: sedazione, sonnolenza, irrequietezza, irritabilità, parola rallentata, tremore alle mani, deficit dell‟attenzione, disturbi della memoria, concentrazione, capacità logiche, coordinazione motoria; nistagmo, prove cerebrali e cerebellari, riflessi osteo-tendinei. REGOLAMENTO DI ORGANIZZAZIONE DEL SER.T. A Cura di Raffaele Lovaste , Gabriele Pellegrini 10, 2011) 16 - Diagnosi di patologia 17 Esami di Laboratorio Il complesso iter di valutazione clinica descritta viene integrato dalle informazioni tratte dagli accertamenti laboratoristici. A tutti gli utenti viene proposta una batteria di esami emato-chimici standard che oltre all‟emocromo con formula, indaga la funzionalità epatica, renale , lo screening delle patologie infettive (HIV, HBV , HCV) ed eventuali altri esami ritenuti opportuni nel caso specifico. Per la diagnosi tossicologica è indispensabile il contributo delle analisi di laboratorio di norma eseguite su matrice urinaria , cheratinica, salivare. La ricerca dei metaboliti delle sostanze psicoattive nelle urine fornisce informazioni che si riferiscono all‟uso negli ultimi giorni. I metaboliti delle principali sostanze d‟abuso persistono nelle urine per tempi variabili, in particolare: Cannabinoidi 26-30 giorni; Eroina 6-7 giorni ; Buprenorfina 6-7 giorni; Metadone 6- 7 giorni; Cocaina 48-72 ore; Amfetamine 24-96 ore. La ricerca dei metaboliti su matrice cheratinica, invece, consente l‟indagine retrospettiva con ricostruzione della storia di assunzione e contribuisce alla valutazione diagnostica consentendo una valutazione dell‟entità e del periodo di assunzione . Il riscontro di positività alla ricerca delle più comuni sostanze di abuso su campioni biologici (prevalentemente su urine, saliva o matrice cheratinica) consente di avvalorare la diagnosi e di poter iniziare un trattamento con agonista degli oppioidi. REGOLAMENTO DI ORGANIZZAZIONE DEL SER.T. A Cura di Raffaele Lovaste , Gabriele Pellegrini 10, 2011 - Diagnosi di patologia 18 Esame psichico Un momento peculiare della valutazione anche se, generalmente, effettuato in seconda battuta e non necessariamente esteso a tutti i pazienti, è l‟esame psichico e la valutazione diagnostica psichiatrica. L‟esame psichico è la fotografia del paziente al momento della prima visita psichiatrica. E‟ un esame descrittivo del paziente per come appare, come si esprime, come si muove, qual è il tono di voce, la mimica del viso e il flusso ideico alterato o meno. E‟ indispensabile valutare: la capacità del paziente a orientarsi nel tempo e nello spazio, il tono dell‟umore e la presenza o assenza di alterazioni qualitative o quantitative del pensiero (allucinazioni/deliri). Il setting corretto prevede un clima di ascolto attivo per consentire al paziente di raccontarsi e per costruire una buona alleanza terapeutica. La valutazione diagnostica psichiatrica si divide generalmente in tre parti: • Una prima parte in cui si da spazio al paziente e si sollecita il racconto del suo problema; • Una seconda parte in cui l‟intervistatore si inserisce nel racconto facendo delle domande specifiche anche dettagliate e cercando di indirizzare il colloquio su gli aspetti del problema che si vogliono affrontare; • Una terza parte in cui si restituiscono al paziente le conclusioni del colloquio. Dopo il primo colloquio psichiatrico si può orientare l‟esplorazione, nei successivi colloqui, verso una specifica area psicopatologica a seconda dei risultati della prima analisi. Generalmente per una valutazione diagnostica psichiatrica sono generalmente necessari più colloqui a seconda del disturbo presentato dal paziente e delle sue caratteristiche di personalità. Al colloquio clinico si può affiancare una valutazione psicodiagnostica. REGOLAMENTO DI ORGANIZZAZIONE DEL SER.T. A Cura di Raffaele Lovaste , Gabriele Pellegrini 10, 2011 - Diagnosi di patologia 19 Valutazione psicodiagnostica La valutazione psicodiagnostica è uno strumento utile allo psichiatra del Sert nella formulazione della diagnosi. I test più frequentemente utilizzati nella diagnosi della dipendenza da eroina sono: DSM IV e le interviste Cliniche Strutturate (SCID), la SCID-I , SCID-II , MMPI 2, ASI; SOWS e OWS; VAS, test di Millon, Mate ( vedi tabella scale di valutazioni) - Diagnosi di patologia Valutazione complessiva diagnostica del medico L‟interpretazione dei test di laboratorio non può prescindere dalla valutazione e dalla storia clinica documentata dall‟utente. Pur non dubitando in merito alla veridicità e validità scientifica dei test cui sottoponiamo i nostri pazienti, è necessario considerare le variabili individuali che possono modificare il metabolismo e quindi il valore relativo del test. La valutazione diagnostica basata su schematici alberi decisionali deve essere integrata con l‟esperienza clinica in funzione dell‟opportunità di non sottovalutare eventuali aree problematiche ma neppure di accentuarle perseguendo un rigido schematismo. Bisogna aver presente infine alcune possibili criticità presenti nell‟iter per la formulazione della diagnosi: menzogna intenzionale e negazione non intenzionale, scarsa comprensione delle domande dovuta a scarsa istruzione, problemi di apprendimento, memoria, attenzione, scarsa conoscenza della lingua. Per questi motivi il processo diagnostico può richiedere periodi di osservazione variabili e necessitare di colloqui diagnostici strutturati e liberi, con rivalutazione in condizione drug-free. Il modello sopra descritto si applica anzitutto a persone con dipendenze da sostanze, ma è utilizzabile anche per dipendenze tipo GAP e DCA, in cui si prevede sempre una valutazione psichiatrica. In una logica processuale il momento diagnostico e quello terapeutico non sono scindibili, ma debbono essere considerati come sequenze di azioni coordinate intorno ad un progetto. La restituzione della diagnosi è un momento importante perché il paziente sa di poter dare un nome al suo disagio e soprattutto la diagnosi è il primo passo per programmare un percorso verso la cura. Il processo diagnostico dovrebbe avere un certo valore predittivo rispetto alle possibilità di cura e dovrebbe strutturarsi come momento di connessione tra passato e futuro. E‟necessario trovare una definizione consensuale del problema portato che soddisfi sia il professionista sia il paziente per poter lavorare su una storia diagnostica in parte già costruita dal paziente in parte da costruire insieme, a partire da una condivisione degli obiettivi del trattamento. La valutazione complessiva si conclude con la compilazione della cartella clinica in tutte le sue parti. REGOLAMENTO DI ORGANIZZAZIONE DEL SER.T. A Cura di Raffaele Lovaste , Gabriele Pellegrini 10, 2011 20 - Diagnosi di patologia 21 1. un‟attività clinica per i pazienti che accedono giornalmente, settimanalmente e mensilmente agli ambulatori di somministrazione delle terapie farmacologiche agoniste degli oppioidi e delle altre terapie non agoniste (farmaci anticraving per la dipendenza da alcol). Certificazioni e relazioni cliniche, inclusi gli accertamenti di assenza di tossicodipendenza nei lavoratori a rischio 2. Un‟attività extra ambulatoriale per la verifica del programma di pazienti ricoverati presso gli ospedali e per quelli inseriti in comunità terapeutiche 3. Integrazione funzionale con gli altri Servizi dipartimentali; consulenza e collaborazione integrata con i Medici di Medicina generale e con i Dipartimenti Aziendali, attraverso procedure e protocolli condivisi che facilitino il percorso del paziente (Protocolli integrati con Servizi Malattie. Infettive per pazienti con epatite da virus C e in trattamento con agonisti degli oppioidi, protocolli di consulenza con i centri di salute mentale per i pazienti con comorbilità psichiatrica, protocolli con la ginecologia e ostetricia per le pazienti tossicodipendenti in gravidanza) 4. attività di counseling e sostegno ai pazienti e ai familiari - Diagnosi di patologia 22 Il colloquio clinico Il colloquio non deve essere una mera raccolta di dati, ma capirne la storia, la personalità, i bisogni e valutare la motivazione al cambiamento I pazienti che sono in stato di intossicazione, in astinenza o deliranti al momento della visita non si possono considerare in grado di fornire informazioni attendibili, in questo caso il clinico deve cercare di ottenere da parenti, da amici del paziente più informazioni possibile per poter orientarsi verso un corretto inquadramento del problema. - Diagnosi di patologia 23 Il colloquio clinico Mai esordire con domande tipo: ”Quando hai usato per l‟ultima volta sostanze?” “Perché mai hai iniziato ad usare sostanze?” - Diagnosi di patologia 24 Il colloquio clinico Le prime domande potrebbero riguardare l‟infanzia, l‟adolescenza, i problemi scolastici, familiari, sentimentali, lavorativi e di salute presenti e passati non correlando esplicitamente alcuno di essi al consumo di eroina o di altre sostanze. Successivamente è necessario raccogliere una cronologia parallela dell‟uso di sostanze e cercare di correlare l‟uso di droghe con gli eventuali problemi che sono emersi durante il colloquio. Il racconto da parte del paziente di frequenti assenze sul posto di lavoro, di numerosi traumi ed incidenti, di forti episodi di depressione ed ansia, di gravi disturbi fisici come l‟instabilità pressoria, le malattie gastrointestinali, le disfunzioni sessuali ed i disturbi del sonno rappresentano un forte indizio dell‟esistenza di un disturbo correlato all‟uso di sostanze. Nel caso che il paziente neghi o sottovaluti la sua tossicodipendenza il medico deve aiutarlo, dove è opportuno, ad compiere un esame di realtà evidenziando le conseguenze che l‟uso di sostanze comporta per se stesso e per chi gli sta vicino. - Diagnosi di patologia 25 Il colloquio clinico Per accertare le patologie psichiatriche il clinico deve raccogliere tutte quelle informazioni che possono permettergli un orientamento diagnostico psichiatrico, utilizzando specifici strumenti come la SCID o SCL-90 (vedi scale di valutazione) - Diagnosi di patologia 26 Il colloquio clinico Nessun programma terapeutico è efficace in assenza di una reale volontà del paziente a smettere di usare sostanze o di far prendersi in carico. La motivazione al cambiamento del paziente può essere esaltata ma mai forzatamente stimolata. La valutazione della motivazione al cambiamento dei soggetti tossicodipendenti può essere estrapolata da un‟attenta osservazione del paziente e anche dall‟interpretazione di specifici questionari. Bibliografia F.Nava “ Manuale di neurobiologia e clinica delle dipendenze” Franco Angeli 2004 - Diagnosi di patologia 27 I termini, assessment, diagnosi psicologica, valutazione funzionale e/o psicologica, fanno riferimento all‟insieme delle attività valutative che lo psicologo effettua al fine di formulare un‟ipotesi interpretativa ed esplicativa circa il funzionamento psichico del paziente. Solitamente, si riferisce al processo attraverso cui, professionista e paziente, collaborano attivamente per conoscere e dare significato all‟esperienza di disagio che ha spinto la persona a chiedere chiede aiuto e a individuare i nodi problematici che necessitano di essere elaborati nel corso del trattamento psicologico. La valutazione psicologica, in definitiva, come afferma l‟autrice Nancy McWilliams, rappresenta un “processo che nella mente del clinico è indispensabile per poter assumere decisioni terapeutiche con cognizione di causa” (McWilliams 1994) REGOLAMENTO DI ORGANIZZAZIONE DEL SER.T. A Cura di Raffaele Lovaste , Gabriele Pellegrini 10, 2011 - Diagnosi di patologia 28 Durante il processo di accoglienza è previsto per tutti gli utenti almeno un colloquio di accoglienza psicologica finalizzato a raccogliere ed esplorare la domanda portata dal paziente e valutare la possibilità di eventuali approfondimenti psicologici. REGOLAMENTO DI ORGANIZZAZIONE DEL SER.T. A Cura di Raffaele Lovaste , Gabriele Pellegrini 10, 2011 - Diagnosi di patologia Conclusa la fase di accoglienza e raccolta la disponibilità del paziente a riconoscere ed esplorare la sofferenza psichica sottostante la dimensione del sintomo lo psicologo apre un programma di valutazione psicologica. L‟attivazione di un approfondimento valutativo presuppone pertanto un‟alleanza diagnostica con il paziente, cioè un esplicito e condiviso impegno a esplorare i diversi aspetti del sé e il riconoscimento dell‟utilità di tale passaggio per l‟attivazione di un trattamento psicologico. La letteratura fornisce diversi riferimenti teorici e metodologici per formulare una valutazione del funzionamento psicologico e della struttura di personalità. Lo psicologo può fare dei Colloqui psicologici clinici, un „osservazione clinica e comportamentale, consulenze e/o sostegno psicologico, ambulatoriale o domiciliare: individuali, alla famiglia, alla coppia, al gruppo, compresi gruppi di auto-aiuto ed attività telefonica. REGOLAMENTO DI ORGANIZZAZIONE DEL SER.T. A Cura di Raffaele Lovaste , Gabriele Pellegrini 10, 2011 Il Manuale Psicodiagnostico Psicodinamico (PDM) rappresenta uno strumento particolarmente utile poiché orientare la raccolta e l‟organizzazione delle informazioni cliniche relative a un paziente senza tuttavia sacrificare lo stile personale e l‟individualità del terapeuta. A differenza del DMS, che si propone come strumento ateoretico e finalizzato a descrivere i segni e sintomi ritenuti necessari per l‟individuazione di una specifica categoria nosografica, il PDM, fa esplicito riferimento a concetti teorici e metodologie conoscitive proprie della psicologica clinica di tradizione psicoanalitica. Il processo diagnostico proposto dal manuale prende in considerazione tre macro-dimensioni, definite Assi. Il termine Asse, che richiama apparentemente la strutturazione categoriale-nosografica del DSM, nel PDM indica invece una dimensione, o prospettiva osservativa, attraverso la quale viene descritta la realtà psichica del paziente. Per organizzare la valutazione psicologica prendiamo in considerazione il primo asse (asse P) con l‟intento di integrare le indicazioni fornite dal manuale nella prassi clinica adottata dall‟equipe psicologica. L‟asse P fornisce uno schema orientativo per classificare i pattern e i disturbi di personalità a partire dalla valutazione di sette capacità di base del funzionamento psichico. REGOLAMENTO DI ORGANIZZAZIONE DEL SER.T. A Cura di Raffaele Lovaste , Gabriele Pellegrini 10, 2011 29 - Diagnosi di patologia Le aree di indagine Il Flow Chart propone di articolare la valutazione psicologica su due ampie aree di indagine. La prima riguarda lo sviluppo della storia personale del paziente e i processi di significazione della propria esperienza. Gli aspetti che solitamente l‟area psicologica approfondisce in relazione a questa dimensione sono i seguenti: • l‟evoluzione della storia affettivo-emotiva • la connessione fra eventi esistenziali e la dimensione sintomatica, • il significato soggettivo attribuito al sintomo • le aspettative rispetto all‟intervento psicologico. La seconda esplora le diverse dimensioni che caratterizzano il livello dell‟organizzazione di personalità del paziente. L‟approfondimento di questa area utilizza lo schema orientativo proposto dall‟Asse P del PDM. Il manuale, sulla base del modello di O. kernberg, individua tre livelli evolutivi di organizzazione di personalità e valuta la gravità del disagio psicologico espresso dal paziente in riferimento ad essi. Un primo livello è rappresentato dall‟organizzazione sana, un secondo livello da quella nevrotica e infine il range dei livelli di organizzazione borderline. Per comprendere il livello dell‟organizzazione di personalità di un individuo e ipotizzare quindi dove si colloca rispetto alla dimensione di gravità, gli autori, raccomandano di valutare un insieme di capacità vitali. Lo sviluppo di tali capacità è ritenuto necessario affinché una persona acquisisca la maturità psicologica e raggiunga modi soddisfacenti di "vivere”. Le capacità sono le seguenti: • vedere se stessi e gli altri in modi articolati, stabili e precisi (Identità); • mantenere relazioni intime stabili e soddisfacenti (relazioni oggettuali); Il PDM, pubblicato nel 2006 negli Stati Uniti, è stato redatto da una task force composta da un ampio numero di professionisti psicologi e psicoanalisti. L‟edizione italiana, pubblicata nel 2008, è stata curata Vittorio Lingiardi e Franco Del Corno. L‟asse P classifica i pattern e i disturbi di personalità, l‟Asse M approfondisce la classificazione attraverso la valutazione del funzionamento mentale e l‟asse S completa la valutazione diagnostica degli elementi sintomatologici con particolare riferimento all‟esperienza soggettiva del paziente. REGOLAMENTO DI ORGANIZZAZIONE DEL SER.T. A Cura di Raffaele Lovaste , Gabriele Pellegrini 10, 2011 30 - Diagnosi di patologia 31 Alla conclusione della valutazione psicologica lo psicologo dispone di un insieme di dati che gli consentono una formulazione del caso, cioè una descrizione narrativa e idiografica delle informazioni raccolte e dedotte nel corso della valutazione psicologica. “La formulazione del caso è l‟ultima tappa del processo diagnostico e deve rispondere a requisiti di specificità e ad aspetti generalizzabili. (Lingiardi 2009). In altri termini con la formulazione del caso lo psicologo descrive sia il modo con cui un singolo paziente tende a funzionare dal punto di vista cognitivo, emotivo e affettivo, le sue risorse e i suoi deficit sia le caratteristiche che accumunano il suo funzionamento psichico alle configurazioni di personalità che presentano caratteristiche simili. La valutazione psicologica termina con la restituzione al paziente degli elementi conoscitivi emersi e la contestuale proposta di intervento psicologico. Se il paziente accetta lo psicologo apre un programma di intervento psicologico concordando gli obiettivi a cui indirizzare il trattamento. La valutazione complessiva si conclude con la compilazione della cartella in tutte le sue parti REGOLAMENTO DI ORGANIZZAZIONE DEL SER.T. A Cura di Raffaele Lovaste , Gabriele Pellegrini 10, 2011 - Diagnosi di patologia 32 Valutazione psicologica Interventi psicoterapeutici [solo per gli psicologi abilitati] su individuo, famiglia, coppia e gruppo, e valutazione dell'adeguatezza del metodo negli interventi psicoterapeutici. · Interventi su situazioni di conflitto di coppia e genitoriale. · Trattamenti psico-educativi a pazienti o/e familiari. · Inserimento in comunità terapeutica e indagine psicologica per la verifica del trattamento. · Interventi in area giudiziaria/carceraria. · Interventi di riabilitazione psicosociale (individuali e di gruppo - Diagnosi di patologia 33 Trattamenti psico-educativi a pazienti o/e familiari. · Inserimento in comunità terapeutica e indagine psicologica per la verifica del trattamento. · Interventi in area giudiziaria/carceraria. · Interventi di riabilitazione psicosociale (individuali e di gruppo) Sostegno all‟inserimento della persona nell'ambiente sociale e lavorativo. - Diagnosi di patologia 34 Altre attività dirigenziali: Partecipazione/coordinamento/gestione di commissioni/gruppi di lavoro dipartimentali/aziendali, e/o UO o altre articolazioni aziendali. Partecipazione alle riunioni d‟équipe, nel SerT e nei gruppi di lavoro interServizi. Interventi di supervisione individuale e di gruppo,riferiti ad operatori di altre professioni, a psicologi ed a psicoterapeuti, dei SerT e di altri Servizi ed agenzie. Interventi di prevenzione primaria e secondaria e Psicologia della Salute sulla scuola (studenti, insegnanti) e sulla rete sociale (gruppi, associazioni) Formazione. Tutoraggio a studenti e psicologi (e psicoterapeuti, se abilitati) tirocinanti, e supervisione a psicologi frequentatori volontari. Ricerca, elaborazioni statistiche/epidemiologiche Aggiornamento della cartella clinica, inserimento dati nella cartella computerizzata se è adottata nel servizio - Diagnosi di patologia 35 Infermiere /assistente sanitario Le attività specifiche svolte sono: • Accoglienze e prese in carico • Gestione nuovi programmi terapia utenti e trasferimenti. • Raccolta e esecuzione estemporanee esami urinari • Somministrazione dei farmaco sostitutivi e non • Rapporti con agenzie esterne (altri SerT, carcere, ospedali) • Counselling di educazione sanitaria • Monitoraggio paziente a domicilio e somministrazione del farmaco sostitutivo e non • Presa in carico nuovi utenti in collaborazione con altri operatori e colloqui • Partecipazione come operatori di riferimento nei casi clinici • Vaccinazioni HBV • Accompagnamenti utenti (comunità, visite, ecc.) • Attivazione percorsi per visite specialistiche - Diagnosi di patologia 36 Educatore professionale • Insieme all‟équipe curante individua gli obiettivi del programma terapeutico complessivo, e in particolare svolge le seguenti attività che riguardano il suo specifico professionale - Diagnosi di patologia 37 Educatore professionale Colloquio di accoglienza e presa in carico, da solo o contemporaneamente con un medico e/o altri professionisti - Diagnosi di patologia 38 Educatore professionale Sostegno educativo: attua un programma di sostegno educativo tramite colloqui individuali o di gruppo - Diagnosi di patologia 39 Educatore professionale Progetti di inserimento lavorativo: questi progetti rispondono a una molteplicità di bisogni dell‟utenza e si collocano lungo una linea che va da percorsi esclusivamente riabilitativi arrivando a percorsi di inserimento lavorativo in rete con i servizi del territorio - Diagnosi di patologia 40 Educatore professionale Intervento in Area giudiziaria insieme ai colleghi dell‟equipe Intervento in Area giudiziaria (UEPE, carcere, magistratura) e Interventi inerenti l‟invio da parte della Prefettura, che possono essere individuai o di gruppo Programmi di educazione alla salute, di riabilitazione e di prevenzione delle ricadute: i programmi di prevenzione sono svolti a Bologna dagli educatori SerT distaccati presso lo “Spazio Giovani” (afferente al Distretto Città di Bologna), nelle altre sedi SerT vengono svolti dagli educatori SerT Collaborazione e coordinamento con Enti Locali e Privato Sociale: partecipa ai Tavoli istituzionali che vengono svolti con i Comuni, la Provincia, gli Enti Ausiliari, i Piani di Zona. Partecipazione al Gruppo Dipartimentale Salute Mentale e Lavoro - Diagnosi di patologia 41 Valutazione sociale 1) a) Il metodo di lavoro del servizio sociale è costituito dal processo d‟aiuto. Tema centrale nel processo di aiuto è rappresentato dalla valutazione, che assume nelle diverse fasi, finalità differenti. In particolare: In fase di accoglienza della richiesta, per decidere l‟eventuale presa in carico b) In fase di valutazione complessiva della situazione, per raccogliere gli elementi necessari a formulare la “ diagnosi sociale” e a definire un progetto d‟intervento (valutazione ex ante) c) In fase di realizzazione del progetto, per monitorare gli obiettivi intermedi e attuare gli opportuni correttivi (valutazione in itinere-monitoring) d) In fase di conclusione del progetto finale, per verificare i risultati raggiunti rispetto agli obiettivi prefissati (valutazione d‟esito- valutazione ex post- evaluation - Diagnosi di patologia 42 Valutazione sociale Effettua la valutazione sociale, contribuisce all‟elaborazione e alla realizzazione del progetto personalizzato, a partire dall‟analisi delle risorse personali, familiari e del contesto di vita dell‟utente. In particolare: Promuove consapevolezza e responsabilità, sostenendo e favorendo la capacità di autodeterminazione dell‟utente, allo scopo di accompagnarlo ad una graduale acquisizione/riacquisizione di funzioni e abilità sociali. Attiva interventi di protezione continuativa e a lungo termine, in stretta collaborazione con l‟Ente Locale e/o il Privato Sociale, per quella fascia di utenti che ha sviluppato una condizione di multiproblematicità e/o cronicità. - Diagnosi di patologia 43 Valutazione della legittimità della richiesta, dell‟input (utenti, èquipe , altri Servizi, Autorità giudiziarie), individuazione ed esplicitazione della domanda, focalizzazione del quesito sotteso alla richiesta, considerazione e programmazione del tempo di cui si dispone - Diagnosi di patologia 44 Individuazione delle aree significative sui cui è utile concentrare l‟attenzione, delle fonti d‟informazione, degli strumenti da utilizzare, valutazione dell‟attendibilità delle informazioni raccolte - Diagnosi di patologia 45 (riordino, rielaborazione e sintesi di tutti gli elementi raccolti nell‟anamnesi sociale, formulazione di un parere in risposta al quesito valutativo iniziale, esplicitazione delle domande che restano aperte) - Diagnosi di patologia 46 Le strategie e le ipotesi di intervento devono essere coerenti con la diagnosi, devono tener conto delle risorse esistenti nel territorio e quelle realisticamente attivabili nell‟intervento, le ipotesi devono essere condivise con i diversi attori coinvolti - Diagnosi di patologia 47 Una buona restituzione dovrebbe prevedere l‟esplicitazione dei dati oggettivi e descrittivi, della diagnosi (con aree di fragilità e le risorse individuate, le strategie di miglioramento e i percorsi attivabili) Bibliografia REGOLAMENTO DI ORGANIZZAZIONE DEL SER.T. A Cura di Raffaele Lovaste , Gabriele Pellegrini 10, 2011 DPR 309/90 Testo unico delle leggi in materia di disciplina degli stupefacenti e sostanze psicotrope, prevenzione, cura e riabilitazione dei relativi stati di tossicodipendenza Piano Organizzativo SerT Catalogo Servizi/Prodotti SerT Procedure di area - Diagnosi di patologia Tabella scale di valutazione principale per la diagnosi di dipendenza da eroina 48 DSM IV Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders («Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali»), è uno dei sistemi nosografici per i disturbi mentali più utilizzato da medici, psichiatri e psicologi di tutto il mondo, sia nella clinica che nella ricerca. Consiste in una classificazione "nosografica ateorica (cioè si è limitato a identificare le tipologie più frequenti di disturbo psichico e a fotografarne gli elementi associati) assiale" dei disturbi mentali. I disturbi mentali vengono definiti in base a quadri sintomatologici, e questi ultimi sono raggruppati su basi statistiche. nosografico: cioè i quadri sintomatologici sono descritti a prescindere dal vissuto del singolo, e sono valutati in base a casistiche frequenziali, ateorico cioè non si basa su nessun tipo di approccio teorico, né comportamentista, né cognitivista, né psicoanalitico, né gestaltico, ecc.,raggruppa i disturbi su 5 assi, al fine di semplificare e indicare una diagnosi standardizzata, su basi statistiche: si rivolge ad esse in quanto il sintomo acquista valore come dato frequenziale ,Raccoglie attualmente più di 370 disturbi mentali, descrivendoli in base alla prevalenza di determinati sintomi (per lo più quelli osservabili nel comportamento dell'individuo, ma non mancano riferimenti alla struttura dell'Io e della personalità). la malattia mentale è in sé stessa multifattoriale. Il disturbo mentale è il risultato di una “condizione sistemica” in cui, rientrano: il patrimonio genetico, la costituzione, le vicende di vita, le esperienze maturate, gli stress, il tipo di ambiente, la qualità delle comunicazioni intra ed extra-familiari, l'individuale diversa plasticità dell'encefalo, i meccanismi psicodinamici, la peculiare modalità di reagire, di opporsi, di difendersi. Il DSM-IV-TR non fa uso di termini quali infermità o malattia, ma ricorre al più generale concetto di “disturbo mentale”. E‟ molto utile per stabilire la diagnosi di disturbo mentale nei pazienti che si presentano ai servizi per le dipendenze patologiche ed insieme ad altri test facilita il lavoro dell‟equipe curante. Bibliografia AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. 1997. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. DSM-IV. APS, Washington, DC. p. 181-183 Cf. Amerycan Psychiatric Association, DSM-5: The Future of Psychiatric Diagnosis. Vittorino Andreoli, Giovan Battista Cassano, Romolo Rossi (a cura di), DSM-IV. Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, Milano, Elsevier, 2ª ed: 2002. ISBN 88-214-2588-6; ISBN 978-88-21425-88-2. DSM-IV replaced by DSM-IV-TR: changes in diagnostic criteria. L. Cosgrove, L. Schneider (University of Massachusetts, Boston, Massachusetts), S. Krimsky (Tufts University, Medford, Massachusetts), M. Vijayaraghavana, Financial Ties between DSM-IV Panel Members and the Pharmaceutical Industry, in Psychotherapy and Psychosomatics, 2006. Abstract dell'articolo. Vittorino Andreoli, Giovan Battista Cassano, Romolo Rossi, Mini DSM-IV-TR. Criteri diagnostici, Milano, Elsevier, 2002. ISBN 88-214-2614-9; ISBN 978-88-21426-14-8. AA.VV., Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-IV-TR, American Psychiatric Pub, 4ª ed: 2000. ISBN 0890420254; ISBN 978-08-90420-25-6. R.L. Spitzer et al, DSM-IV-TR casi clinici. Applicazioni cliniche del manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, Milano, Elsevier, 2003. ISBN 88-214-2676-9; ISBN 978-88-21426-76-6. - Diagnosi di patologia 49 ASI L‟ ASI è uno strumento di valutazione progettato per essere somministrato sotto forma di intervista semi-strutturata che dura circa 45 minuti 1 ora, per i pazienti che presentano un problema di dipendenza da sostanze stupefacenti per fare una valutazione diagnostica e impostare un eventuale trattamento. Lo strumento raccoglie le informazioni su sette aree della vita di un paziente: medica, lavorativa, uso di droghe ed uso di alcol, legale, familiare, sociale, psichiatrica. Utilizzando una scala decimale da 0-9, dei livelli di gravità l‟intervistatore indica il grado di difficoltà del paziente in ciascuna delle aree problematiche sette, sulla base di informazioni storiche e attuali. Punteggi compositi sono basati interamente su informazioni attuali e sono indicatori dello stato attuale del paziente, e quindi sono utili per studi sull'esito dei trattamenti, in quanto successivi punteggi compositi può essere utilizzato per riassumere i cambiamenti dello stato del paziente L'Addiction Severity Index, la versione Lite (ASI-Lite) è una versione abbreviata del Addiction Severity Index (ASI). L'ASI è un semi-strutturata strumento usato nel faccia a faccia interviste condotte da medici, ricercatori o tecnici qualificati. L'ASI ottiene informazioni sulla vita comportamenti problematici, così come i problemi entro i 30 giorni precedenti. L'ASI-Lite contiene 22 domande in meno rispetto l'ASI, e omette per gli elementi di gravità, e una griglia storia familiare L'ASI è stato sviluppato nel 1980 da A. Thomas McLellan e collaboratori della University of Pennsylvania Centro per gli Studi di Addiction. La disponibilità di questo primo strumento di valutazione multidimensionale ha permesso miglioramenti in campo diagnostico e di ricerca. Bibliografia McLellan, AT, Cacciola, JS, Alterman, AI, Rikoon, SH & Carise, D. (2006). The Addiction Severity Index at 25: origins, contributions and transitions. American Journal of Addiction. 15 (2) (113-24). Rikoon, SH, Cacciola, JS, Carise, D, Alterman, AI, & McLellan, AT. (2006). Predicting DSM-IV dependence diagnoses from ASI composite scores. Journal of Substance Abuse Treatment. 31 (1) (17-24). Carise D. & McLellan A.T. (1999). Increasing Cultural Sensitivity of the Addiction Severity Index (ASI): An Example with Native Americans in North Dakota. Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA), Center for Substance Abuse Treatment. McLellan A.T., Kushner H., Metzger D., Peters R., Smith I., Grissom G., Pettinati H., & Argeriou, M. (1992). The fifth edition of the Addiction Severity Index. Journal of Substance Abuse Treatment 9 (199-213). Stein, M.D., Friedmann, P.D. (Under Review, 2004.) Sleep Disturbance and Its Relationship to Alcohol Use. Substance Abuse. (Systematic review commissioned by PRISM.) McKay J.R. (2005, In Press). Is There a Case for Extended Interventions for Alcohol and Drug Use Disorders? Addictions. McKay, J.R., Lynch K., Shephard D., Pettinati H. (2005). The Effectiveness of Telephone Based Continuing Care for Alcohol and Cocain Dependence: 24 Month Outcomes. Archives of General Psychiatry. 62 (199-207). McLellan A.T., McKay J.R., Forman R., Cacciola J., Kemp J. (2005, in press) Reconsidering the evaluation of addiction treatment: from retrospective follow-up to concurrent recovery monitoring. Addiction. - Diagnosi di patologia 50 SCID I ne esistono 3 versioni : SCID patient version, SCID-P, per pazienti ricoverati o per pazienti in cui la diagnosi differenziale richiede un‟attenta valutazione della sintomatologia psicotica SCID Out patient version, SCD-OP, specificamente strutturata per pazienti ambulatoriali o per situazioni in cui sono necessarie solo poche domande di screening per al sintomatologia psicotica SCID non-patient version, SCID-NP, per la valutazione di pazienti che si pensa non abbiano patologie psichiatriche come nel casi di campioni controllo o nelle indagini nella popolazione generale SCID II per la valutazione dei disturbi di personalità dell‟asse II. La SCID per i disturbi dell‟asse I fornisce una valutazione di gravità e consente di stabilire la percentuale di tempo in cui i disturbi sono stati presenti negli ultimi 5 anni; ciascuna delle 3 versioni è costituita da 8-9 moduli contenenti domande per indagare l‟esistenza di categorie diagnostiche (disturbi dell‟umore, disturbi d‟ansia, abuso di sostanze ecc.) Ogni modulo è indipendente e può essere usato in modo disgiunto dagli altri in base alle specifiche ricerche. E‟ importante che sia utilizzata da intervistatori esperti c on buona esperienza clinica e che abbiano eseguito un training poiché la maggior parte dell‟intervista è affidata al giudizio del clinico non essendo vincolo da un‟intervista rigidamente strutturata e dato che si raccolgono notizie da più fonti, è necessario, di fronte ad informazioni contrastanti, estrapolare la valutazione dei criteri sulla base delle risposte, la SCID inizia con un‟intervista libera per avere un‟idea generale sui disturbi attuali, il loro esordio e la loro evoluzione. Questo permette un inquadramento diagnostiche verrà poi esaminato nella parte strutturata dell‟intervista Bibliografia Personality disorders in young adult survivors of pediatric burn injury. Thomas CR, Russell W, Robert RS, Holzer CE, Blakeney P, Meyer WJ.J Pers Disord. 2012 Apr;26(2):255-66. [Personality disorders in a nonclinical sample of adolescents]. Chabrol H, Chouicha K, Montovany A, Callahan S, Duconge E, Sztulman H. Encephale. 2002 Nov-Dec;28(6 Pt 1):520-4. French. .Abuse and neglect in childhood: relationship to personality disorder diagnoses. Bierer LM, Yehuda R, Schmeidler J, Mitropoulou V, New AS, Silverman JM, Siever LJ. CNS Spectr. 2003 Oct;8(10):737-54. .Personality disorders and depression. Fava M, Farabaugh AH, Sickinger AH, Wright E, Alpert JE, Sonawalla S, Nierenberg AA, Worthington JJ 3rd.Psychol Med. 2002 Aug;32(6):1049-57. .Predictors of trait aggression in bipolar disorder.Garno JL, Gunawardane N, Goldberg JF. Bipolar Disord. 2008 Mar;10(2):285-92. [Psychopathy and associated personality disorders: searching for a particular effect of the borderline personality disorder?].Nioche A, Pham TH, Ducro C, de Beaurepaire C, Chudzik L, Courtois R, Réveillère C.Encephale. 2010 Jun;36(3):253-9. Epub 2009 Sep 26. French. Categorical and dimensional stability of comorbid personality disorder symptoms in DSM-IV major depressive disorder: a prospective study.Melartin TK, Haukka J, Rytsälä HJ, Jylhä PJ, Isometsä ET. J Clin Psychiatry. 2010 Mar;71(3):287-95. Epub 2010 Jan 12. Axis I dissociative disorder comorbidity in borderline personality disorder and reports of childhood trauma.Sar V, Akyuz G, Kugu N, Ozturk E, Ertem-Vehid H.J Clin Psychiatry. 2006 Oct;67(10):1583-90. Gender differences in borderline personality disorder: findings from the Collaborative Longitudinal Personality Disorders Study.Johnson DM, Shea MT, Yen S, Battle CL, Zlotnick C, Sanislow CA, Grilo CM, Skodol AE, Bender DS, McGlashan TH, Gunderson JG, Zanarini MC. Compr Psychiatry. 2003 Jul-Aug;44(4):284-92 - Diagnosi di patologia - 51 La SCID II è un'intervista semistrutturata per la valutazione diagnostica dei dieci disturbi di personalità dell'asse II del DSM-IV, dei disturbi passivo-aggressivo o depressivo (riportati nell'Appendice B del DSM-IV) e del disturbo di personalità non altrimenti specificato. La SCID-II consente di formulare una valutazione dei disturbi di asse II di: - tipo categoriale (presenza o assenza del disturbo); - tipo dimensionale (annotando il numero dei criteri diagnostici per ciascun disturbo di personalità codificato "3", le cui caratteristiche siano cioè patologiche, persistenti e pervasive). Nella SCID-II la sequenza dei disturbi non segue l'ordine di classificazione del DSM-IV ma un criterio di "progressività" che, per agevolare il rapporto con il soggetto (ed evitare di iniziare con i disturbi del cluster A: paranoide, schizoide, schizotipico), indaga per primo il disturbo evitante di personalità, per poi passare in rassegna tutti gli altri. Strutturata sul modello dell'intervista clinica (analogamente alla SCID-I), l'Intervista consiste di una breve rassegna (che individua il comportamento e le relazioni abituali del soggetto e consente di verificarne le capacità di introspezione) e di una serie di domande a risposta aperta, volte ad individuare le caratteristiche di base della personalità. In genere, essa viene somministrata integralmente; il clinico o il ricercatore possono tuttavia utilizzare soltanto le sezioni che li interessano in modo particolare Tra le prerogative della SCID-II è un Questionario di personalità autosomministrabile, che può accelerare i tempi dell'intervista perché elimina le domande a cui il soggetto ha risposto negativamente. E‟ composto da 119 domande, il Questionario richiede un livello di leggibilità non inferiore alla terza media e viene solitamente compilato in 20 minuti. I disturbi di personalità sono : Evitante; disturbo dipendente; disturbo ossessivo-compulsivo; disturbo passivo-aggressivo; disturbo depressivo; disturbo paranoide; disturbo schizotipico; disturbo schizoide; disturbo istrionico; disturbo narcisistico; disturbo borderline ; disturbo antisociale; disturbo di personalità non altrimenti specificato (NAS). Nel caso causi una significativa menomazione nel funzionamento psichico ma non soddisfi i criteri per una classificazione specifica. Bibliografia Personality Disorders and Dimensions in Pathological Gambling.Odlaug BL, Schreiber LR, Grant JE.J Pers Disord. 2012 Apr 11. Personality disorders in young adult survivors of pediatric burn injury.Thomas CR, Russell W, Robert RS, Holzer CE, Blakeney P, Meyer WJ.J Pers Disord. 2012 Apr;26(2):255-66. Non-suicidal self-injury (Nssi) in adolescent inpatients: assessing personality features and attitude toward death.Ferrara M, Terrinoni A, Williams R.Child Adolesc Psychiatry Ment Health. 2012 Mar 30;6(1):12. .Interrater reliability of Thai version of the Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Personality Disorders (T-SCID II).Wongpakaran T, Wongpakaran N, Bookkamana P, Boonyanaruthee V, Pinyopornpanish M, Likhitsathian S, Suttajit S, Srisutadsanavong U.J Med Assoc Thai. 2012 Feb;95(2):264-9. .[Psychosocial changes in six months of buprenorphine/naloxone substitution treatment].Petke Z, Csorba J, Meszaros J, Vingender I, Farkas J, Demetrovics Z, Kovacs Z, Menczel Z, Pataki Z, Simor P, Havasi A, Melles K, Marvanykovi F, Racz J.Neuropsychopharmacol Hung. 2012 Mar;14(1):7-17. Hungarian. Lifetime post-traumatic stress symptoms are related to the health-related quality of life and severity of pain/fatigue in patients with fibromyalgia.Dell'Osso L, Carmassi C, Consoli G, Conversano C, Ramacciotti CE, Musetti L, Massimetti E, Pergentini I, Corsi M, Ciapparelli A, Bazzichi L. Clin Exp Rheumatol. 2011 Nov-Dec;29(6 Suppl 69):S73-8. Epub 2012 Jan 3. 9.Induction of human humoral immune responses in a novel HLA-DR-expressing transgenic NOD/Shi-scid/γcnull mouse.Suzuki M, Takahashi T, Katano I, Ito R, Ito M, Harigae H, Ishii N, Sugamura K.Int Immunol. 2012 Apr;24(4):243-52. Epub 2012 Mar 7. Results of the search for personality disorder screening tools: clinical implications.Germans S, Van Heck GL, Hodiamont PP.J Clin Psychiatry. 2012 Feb;73(2):165-73. .Interleukin-27 Inhibits the Growth of Pediatric Acute Myeloid Leukemia in NOD/SCID/Il2rg-/- Mice.Zorzoli A, Di Carlo E, Cocco C, Ognio E, Ribatti D, Ferretti E, Dufour C, Locatelli F, Montagna D, Airoldi I.Clin Cancer Res. 2012 Mar 15;18(6):1630-1640. Epub 2012 Mar 1. [Psychological distress and post-traumatic stress disorder (PTSD) in young survivors of L'Aquila earthquake].Pollice R, Bianchini V, Roncone R, Casacchia M.Riv Psichiatr. 2012 Jan-Feb;47(1):59-64. doi: 10.1708/1034.11292. Italian. .Psychiatric symptoms of patients with primary mitochondrial DNA disorders. Inczedy-Farkas G, Remenyi V, Gal A, Varga Z, Balla P, Meszaros A, Bereznai B, Molnar MJ. Behav Brain Funct. 2012 Feb 13;8(1):9 Moderation of adult depression by the serotonin transporter promoter variant (5-HTTLPR), childhood abuse and adult traumatic events in a general population sample. Grabe HJ, Schwahn C, Mahler J, Schulz A, Spitzer C, Fenske K, Appel K, Barnow S, Nauck M, Schomerus G, Biffar R, Rosskopf D, John U, Völzke H, Freyberger HJ. Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet. 2012 Apr;159B(3):298-309. doi: 10.1002/ajmg.b.32027. Epub 2012 Feb 10 - Diagnosi di patologia 52 SCL-90 E‟ una scala di autovalutazione della sintomatologia psichiatrica. E‟ composta da 90 item che riflettono le 9 dimensioni che sottendono la maggior parte dei sintomi che si osservano nei pazienti con problematiche psichiatriche, non gravemente psicotici. Gli item, valutati su di una scala da 0 (per niente) a 4 (moltissimo), La SCL-90-R valuta un ampio spettro di problemi psicologici e di sintomi psicopatologici, misurando tanto i sintomi internalizzanti (depressione, somatizzazione, ansia) che quelli esternalizzanti (aggressività, ostilità, impulsività). Valuta la gravità dei sintomi di disagio psichico nell‟ultima settimana fino al momento dell‟autovalutazione in diversi domini sintomatologici. Misura sia i sintomi internalizzanti che quelli esternalizzanti. La scala può servire per al valutazione del decorso pre, durante e post trattamento. Le 9 dimensioni sono state ampiamente validate su una popolazione di pazienti e sono: Somatizzazione (SOM): Ossessività-Compulsività (O-Ci. Ipersensibilità interpersonale (I-S. Depressione (DEP Ansia (ANX): Ostilità (HOS): Ansia fobica (PHOB): Ideazione paranoide (PAR): Psicoticismo (PSY): Sono presenti anche sette item addizionali (OTHER) che valutano disturbi dell‟appetito e del sonno. Tre indici globali completano la valutazione: Global Severity Index (GSI): è il migliore indicatore globale dell‟intensità del livello di disagio psichico lamentato dal soggetto. Positive Symptom Total (PST): è rappresentato dal numero di sintomi riportati dal soggetto. Positive Symptom Distress Index (PSDI): è utilizzato come indice dello stile di risposta. Gli indici globali offrono maggiore flessibilità nella valutazione complessiva dello stato psicopatologico del paziente, permettendo di disporre di indicatori di gravità sintomatologica e disagio psichico. La SCL-90-R permette di evidenziare lo stato dei sintomi psicologici di pazienti psichiatrici, di medicina generale e soggetti non clinici. Nella pratica clinica, può essere utilizzata un‟unica volta per la valutazione del livello di disagio generale del soggetto, o in modo ripetuto per ottenere profili più articolati e specifici, documentando i risultati formali, i trend di risposta, o per valutazione pre e post trattamento. La scala è inoltre impiegata come misura di outcome nella ricerca in psicoterapia e in setting di medicina - Diagnosi di patologia Bibliografia 2011 Dec;14(12):908-11 .[Influence of anxiety and depression status of family members on the general psychological status of perioperative patients with lung cancer].Wu X, Chen M, Su D, Yu F.Department of Cardio thoracic Surgery, the Second Xiangya Hospital of Central South University, Changsha 410011, China. 2012 Jan 31. .Therapists' professional and personal characteristics as predictors of outcome in short- and long-term psychotherapy.Heinonen E, Lindfors O, Laaksonen MA, Knekt P.SourceNational Institute for Health and Welfare, Finland. 2012 Feb 13;8(1): Psychiatric symptoms of patients with primary mitochondrial DNA disorders.Inczedy-Farkas G, Remenyi V, Gal A, Varga Z, Balla P, Meszaros A, Bereznai B, Molnar MJ. Diabet med 2012 Feb;29(2):251-6. doi: 10.1111/j.1464-5491.2011.03521. Radioelectric brain stimulation in the treatment of generalized anxiety disorder with comorbid major depression in a psychiatric hospital: a pilot study. Olivieri EB, Vecchiato C, Ignaccolo N, Mannu P, Castagna A, Aravagli L, Fontani V, Rinaldi S. Neuropsychiatr Dis Treat. 2011;7:449-55. Epub 2011 Aug 4. Psychological and psychiatric factors as predictors for success in sacral neuromodulation treatment. Marcelissen TA, Leong RK, Nieman FH, van Lankveld JJ, van Kerrebroeck PE, de Wachter SG. BJU Int. 2011 Dec;108(11):1834-8. doi: 10.1111/j.1464-410X.2011.10205.x. Epub 2011 Aug 2. .Psychiatric symptoms screening in the early stages of Parkinson's disease. Bugalho P, da Silva JA, Cargaleiro I, Serra M, Neto B. J Neurol. 2012 Jan;259(1):12431. Epub 2011 Jun 21. . Insomnia and mental health in college students. Taylor DJ, Gardner CE, Bramoweth AD, Williams JM, Roane BM, Grieser EA, Tatum JI. Behav Sleep Med. 2011 Apr;9(2):107-16. Obesity, alexithymia and psychopathology: a case-control study. Pinna F, Lai L, Pirarba S, Orrù W, Velluzzi F, Loviselli A, Carpiniello B. Eat Weight Disord. 2011 Sep;16(3):e164-70. Epub 2011 Feb 16. Comorbid mental disorders in substance users from a single catchment area--a clinical study. Langås AM, Malt UF, Opjordsmoen S.BMC Psychiatry. 2011 Feb 12;11:25. Investigation of shared genetic effects for psychotic and obsessive symptoms in young adult twins. Fagnani C, Bellani M, Tansella M, Balestrieri M, Toccaceli V, Patriarca V, Stazi MA, Brambilla P. Psychiatry Res. 2011 Jul 30;188(2):276-82. Epub 2011 Jan 6. Factors associated with caregiver psychological distress in chronic schizophrenia. Mitsonis C, Voussoura E, Dimopoulos N, Psarra V, Kararizou E, Latzouraki E, Zervas I, Katsanou MN. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2012 Feb;47(2):331-7. Epub 2010 Dec 17. Psychopathological symptom dimensions in patients with gastrointestinal disorders. Kovács Z, Seres G, Kerékgyártó O, Czobor P. J Clin Psychol Med Settings. 2010 Dec;17(4):378-86. [Dissociative symptoms in patients with mood and anxiety disorders]. Moscariello MM, Ratti F, Quartini A, Forcén FE, Munuera JN, Bersani G. Riv Psichiatr. 2010 Jul-Aug;45(4):234-43. Italian. What is the relationship between the recognition of emotions and core beliefs: Associations between the recognition of emotions in facial expressions and the maladaptive schemas in depressed patients. Csukly G, Telek R, Filipovits D, Takács B, Unoka Z, Simon L. J Behav Ther Exp Psychiatry. 2011 Mar;42(1):129-37. Epub 2010 Aug 26. Defense style in panic disorder before and after pharmacological treatment. Marchesi C, Parenti P, Aprile S, Cabrino C, De Panfilis C. Psychiatry Res. 2011 May 30;187(3):382-6. Epub 2010 Aug 9. Comparison of physical and psychological status in younger and older overweight-obese women. Minniti A, Bissoli L, Di Francesco V, Olivieri M, Mandragona R, Mazzali G, Fontana G, Corzato F, Costa A, Bosello O, Zamboni M. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2011 Dec;21(12):909-14. Epub 2010 Jul 31. Training general practitioners in the treatment of functional somatic symptoms: effects on patient health in a cluster-randomised controlled trial (the Functional Illness in Primary Care study). Toft T, Rosendal M, Ørnbøl E, Olesen F, Frostholm L, Fink P. Psychother Psychosom. 2010 Jun;79(4):227-37. Epub 2010 Apr 29. Psychological factors of hyperemesis gravidarum by using the SCL-90-R questionnaire. Pirimoglu ZM, Guzelmeric K, Alpay B, Balcik O, Unal O, Turan MC. Clin Exp Obstet Gynecol. 2010;37(1):56-9. 53 - Diagnosi di patologia 54 MMPI Minnesota Multiphasic Personality Inventory è un test non proiettivo di personalità questo significa che è organizzato con materiale strutturato, comprensibile al soggetto che è invitato a rispondere solitamente in forma binaria ad un quesito, la somministrazione consiste nel sottoporre al soggetto una serie di affermazioni stampate su un questionario relative ai suoi vissuti, alle sue condizioni fisiche, alle abitudini, agli atteggiamenti e ai pensieri ricorrenti Le risposte binarie "Vero-Falso" del MMPI che da il paziente, opportunamente calcolate tramite griglie di correzione, permettono di ottenere in forma quantitativa una serie di descrittori sulle caratteristiche personologiche e sull'adattamento emozionale del soggetto. L‟MMPI, come strumento di misura, si trova in una posizione di predominio rispetto agli altri reattivi mentali. Esso è utilizzato sia in ambito psicologico che psichiatrico. L'MMPI-2 è composto da 567 item di facile comprensione che viene autosomministrato e il paziente deve rispondere vero o falso a seconda se l'affermazione sia per lui prevalentemente vera o prevalentemente falsa. Il tempo impiegato mediamente per rispondere agli item va dai 60 ai 90 minuti. Questa seconda versione è arricchita con 3 nuove scale di validità, 10 scale cliniche e 15 scale di contenuto. È stata, inoltre , preparata sia una versione ridotta del test (composta da 370 item) sia una versione specifica per la valutazione degli adolescenti (denominata MMPI-A) di età compresa tra i 14 e i 18 anni. Questa forma del test è composta da 478 item e include le stesse 13 scale sia dell'MMPI che dell'MMPI-2. Le scale di validità hanno lo scopo di valutare in quale misura il paziente ha compilato il questionario con sincerità e accuratezza e sono composte da affermazioni che forniscono indicazioni riguardo la validità del test, mentre le scale cliniche hanno lo scopo di valutare le dimensioni più significative della personalità del candidato. l „MMPI permette di esprimere la descrizione clinica globale del paziente attraverso una serie di variabili numeriche (scale cliniche, scale di contenuto, scale speciali, indici derivati, code-type); alla valutazione quantitativa delle singole scale è affiancato un metodo interpretativo di tipo multiassiale (gli "Assi di Diamond"), il quale attribuisce un significato ai valori di un parametro in relazione anche ai valori degli altri parametri costituenti il profilo del paziente (p.es. il tono dell'umore viene valutato in base alla correlazione dell'asse timico: D-Ma); è dotato di un elevato potere discriminante tra i tratti normali e patologici della personalità: rappresenta dunque un potente strumento di valutazione diagnostica differenziale; permette non solo di individuare e quantificare la presenza o l'andamento di una determinata variabile psicologica, comportamentale o patologica in un campione di pazienti raggruppati in base ad un criterio clinico, ma anche di valutare se una variabile interveniente (es. un farmaco) induce modificazioni significative nel tempo (il test può essere somministrato più volte durante il trattamento, rendendo possibile il controllo delle variazioni sintomatologiche in seguito alle terapie praticate); permette dunque di formulare, oltre ad una prognosi generale, anche una prognosi specifica in relazione alla sensibilità a particolari trattamenti; è stato sottoposto ad un esteso processo di standardizzazione e la procedura di validazione del questionario è stata una delle più rigorose nella storia della psicometria per un reattivo mentale; è stato diffuso e validato in moltissimi paesi: basti pensare che è stato tradotto in oltre 35 lingue (russo, cinese, giapponese, vietnamita, ecc.). - Diagnosi di patologia Bibliografia 1. Pancheri P., Biondi M.: "Metodologia della ricerca in medicina psicosomatica". Riv.di Psichiatria, 15,1980,231- 275 3. Lang M., Nosengo C., Xella C.M. "La Scala WAIS. Uso clinico e valutazione qualitativa". R.Cortina, 1996 4. Saraceni C., Montesarchio G.: "Introduzione alla psicodiagnostica" NIS, Roma 1988 5. Luzzati D,:"I self report inventories e il MMPI" (in Del Corno F., Lang. M.: "La diagnosi testologica"), Milano, F.Angeli, 339-351, 1989 6. Schretlenn D.J.: "The use of psychological test to identify malingered simptoms of mental disorder". Clinical Psychology Review, 8, 451-476, 1988 8. Pancheri P., Stracca M.: "Studio sui dati emersi in una popolazione psichiatrica mediante l'analisi fattoriale del MMPI". Rivista di Psichiatria, 7, 112128, 1972 9. Hathaway S.R. "Foreward to R.D. Fowler. The clinical use of the automated MMPI". N.J. Hoffmann-La Roche, Nutley, 1976 10. Rapaport D. :"Reattivi Psicodiagnostici". Torino: Boringhieri Ed., 1965. 11. Lachar D. : "The MMPI: clinical asssessment and automated interpretation". Los Angeles: Western Psychological Services, 1983 12. Marconi P.L., De Palma F.: "La misura delle ossessioni e gli strumenti di valutazione" in Pancheri P.: "Ossessioni, compulsioni e continuum ossessivo". Il Pensiero Scientifico, Roma, 1992 13. Marconi P.L., Massimetti G., Mengali F., Conti L. :"Informatica in psichiatria" (in Trattato Italiano di Psichiatria, pagg. 817-847), Milano: Masson Ed., 1992. 14. Pancheri P., Morgana A.: "Sistema di scoring e di interpretazione diagnostica del MMPI completamente automatizzato on line" (in Cassano G.B., Castrogiovanni P., Pancheri P., Tansella M.: "Tecniche di automazione in psichiatria"), Il Pensiero Scientifico, Roma, 164-185,1974. 15. Pancheri P., Girardi P., Bernabei A., Morgana A. : "Apap ö Metodo di interpretazione narrativa automatica del MMPI". In Cassano G.B., Castrogiovanni P., Pancheri P., Tansella M. :Tecniche di automazione in psichiatria, Il Pensiero Scientifico, Roma, 1974 . 16. Pancheri P.: "La diagnosi automatica in medicina" in Informatica e Documentazione, 2, 123-137, 1975 17. Butcher J.N., Keller L.S., Bacon S.: "Current developments and future directions in computerized personality assessment". Journal of Consulting and Clinical Psychology, 53, 803-815, 1985 18. Pancheri P., Biondi M., Portuesi G., Marconi PL. :"Psicodiagnostica ed evoluzione nosografica: la versione DSM III del sistema MMPI-APAP", Rivista di Psichiatria, 1992; 1: 7-22 19. Butcher J.N.: Computerized clinical and personality assessment using the MMPI, in Butcher J.N.: Computerized psychological assessment, Basic Books, New York, 1987. 20. Cassano G.B., Castrogiovanni P., Pancheri P., Tansella M. : "Tecniche di automazione in psichiatria" Roma, Il Pensiero Scientifico Ed.,1974. 21. Fowler R.D., : "The automated MMPI" in Sidowski J.B. et al.: "Technology in mental health care delivery systems". N.J.: Ablex, Norwood, 70-83, 1980 22. Dahlstrom W., Welsh G.S., Dahlstrom L.E. : An MMPI handbook, vol. I: clinical interpretation, Minneapolis, University of Minnesota press, 1982. 23. Dahlstrom W., Welsh G.S., Dahlstrom L.E. : An MMPI handbook, vol. II : research applications, Minneapolis, University of Minnesota press, 1982. 24. Mosticoni R,. Chiari G. "Una descrizione obiettiva della personalità: Il Minnesota Multiphasic Personality Inventory". O.S. Firenze, 1979 25. Walters G.C., Solomon G.S., Walden V.R.: "Use of the MMPI in predicting persistence in groups of male and female outpatients". Journal of Clinical Psychology, 38, 80-83, 1982 26. Pancheri P., Liotti G. : "Validità diagnostica nell'associazione Rorschach-MMPI nella sindrome schizofrenica" Rivista di Psichiatria, 3, 704-723, 1968 55 - Diagnosi di patologia 56 Millon Clinical Multiaxial Inventory-III (MCMI-III), è uno strumento, che fornisce una misura di 24 disturbi di personalità e di sindromi cliniche per adulti sottoposti a valutazione psicologica o psichiatrica e o in trattamento. Specificamente progettato sia per valutare i disturbi di asse I che i disturbi di Asse II, il test serve per fare diagnosi psichiatrica, per sviluppare un approccio terapeutico che tenga conto della personalità del paziente e del comportamento di coping, si cerca quindi di personalizzare il trattamento guida basandosi sul modello di personalità del paziente. Il MCMI-III è composto da 175 domande a cui si deve rispondere, vero-falso, di solito la persona impiega in media meno di 30 minuti. Al termine della somministrazione si hanno 29 scale di cui 24 di personalità e scale cliniche, e 5 scale utilizzate per verificare che approccio ha avuto la persona al test. Il Millon Clinical Inventory Multiaxial, 3a edizione (MCMI-III) è un aggiornamento del MCMI-II, che rappresenta la ricerca in corso, gli sviluppi concettuali e le modifiche nel DSM-IV. Si tratta di uno standard, self-report questionario di valutazione di una vasta gamma di informazioni relative alla personalità, emotività, e la prova l'assunzione di atteggiamento. Modifiche al MCMI-II includono l'aggiunta del depresso e scale PTSD. Il Millon è utilizzato in un contesto clinico quando sorgono domande circa la diagnosi specifica che una persona può avere, o a tratti di personalità o a caratteristiche che la persona ha e anche al modo di affrontare le difficoltà e le preoccupazioni nella vita E‟ una modalità di gran lunga più rapida ed efficace di un colloquio clinico per i medici di chiarire i tratti di personalità e gli stili di personalità. I psicometria del MCMI-III sono buone ed è considerata un test affidabile e valido psicologico. Il MCMI-III è stato normato con pazienti psichiatrici e utilizza un nuovo punteggio ponderato, il punteggio tasso base (BRS) che tenga conto della prevalenza del disturbo specifico nella popolazione psichiatrica. I dati normativi e gli spartiti di trasformazione sono basati interamente su campioni clinici e sono applicabili solo alle persone che evidenza criticità sintomi emotivi e interpersonali o che sono sottoposti a psicoterapia professionale o una valutazione psicodiagnostica - Diagnosi di patologia Bibliografia The Relationship Between Performances on Neuropsychological Symptom Validity Testing and the MCMI-III in Patients With Fibromyalgia. Brooks L, Johnson-Greene D, Lattie E, Ference T.Clin Neuropsychol. 2012 Mar 15. 2.Engagement in psychosocial treatment: Its relationship to outcome and care pathway progress for women in medium-secure settings.Long C, Dolley O, Hollin C.Crim Behav Ment Health. 2012 Mar 13. doi: 10.1002/cbm.1824. 3.Integrating Psychopathology and Personality Disorders Conceptualized by the MMPI-2-RF and the MCMI-III: A Structural Validity Study.van der Heijden PT, Egger JI, Rossi GM, Derksen JJ.J Pers Assess. 2012 Feb 16. [ated risk behaviors among patients in HIV primary care. 4.Relationship of axis II pathology to sex- and drug-relNewville H, Haller DL.AIDS Care. 2012 Jan 31. 5.Distinct ADHD Symptom Clusters Differentially Associated With Personality Traits.McKinney AA, Canu WH, Schneider HG.J Atten Disord. 2012 Jan 30. 6.Addiction treatment dropout: exploring patients' characteristics.López-Goñi JJ, Fernández-Montalvo J, Arteaga A.Am J Addict. 2012 JanFeb;21(1):78-85. doi: 10.1111/j.1521-0391.2011.00188.x. Epub 2011 Dec 1. 7.Personality disorders and psychosocial problems in a group of participants to therapeutic processes for people with severe social disabilities.Salavera C, Tricás JM, Lucha O.BMC Psychiatry. 2011 Dec 11;11:192. 8.Personality, fear of childbirth and cesarean delivery on demand.Handelzalts JE, Fisher S, Lurie S, Shalev A, Golan A, Sadan O.Acta Obstet Gynecol Scand. 2012 Jan;91(1):16-21. doi: 10.1111/j.1600-0412.2011.01287.x. Epub 2011 Nov 3. 9.Personality disorders among patients accessing alcohol detoxification treatment: prevalence and gender differences.Picci RL, Vigna-Taglianti F, Oliva F, Mathis F, Salmaso S, Ostacoli L, Sodano AJ, Furlan PM.Compr Psychiatry. 2011 Aug 510.[Pathological gambling, personality patterns and clinical syndromes]. Ortiz-Tallo M, Cancino C, Cobos S.Adicciones. 2011;23(3):189-97. Spanish. PMID:21814707 11.Violent behaviors in drug addiction: differential profiles of drug-addicted patients with and without violence problems.Fernández-Montalvo J, LópezGoñi JJ, Arteaga A.J Interpers Violence. 2012 Jan;27(1):142-57. s] 12.Examining the role of trauma, personality, and meaning in young prolonged grievers.Tomarken A, Roth A, Holland J, Ganz O, Schachter S, Kose G, Ramirez PM, Allen R, Nelson CJ.Psychooncology. 2011 May 9. doi: 10.1002/pon.1983. 13.Assessing Old Order Amish outpatients with the MCMI-III.Knabb JJ, Vogt RG.J Pers Assess. 2011 May;93(3):290-9.PMID:21516588 14.Classification accuracy of the Millon Clinical Multiaxial Inventory-III modifier indices in the detection of malingering in traumatic brain injury.Aguerrevere LE, Greve KW, Bianchini KJ, Ord JS.J Clin Exp Neuropsychol. 2011 Jun;33(5):497-504. Epub 2011 Feb 6. 15.How useful are indices of personality pathology when assessing domestic violence perpetrators?Gibbons P, Collins M, Reid C.Psychol Assess. 2011 Mar;23(1):164-73. 16.Prospective long-term outcomes of the medial collagen meniscus implant versus partial medial meniscectomy: a minimum 10-year follow-up study.Zaffagnini S, Marcheggiani Muccioli GM, Lopomo N, Bruni D, Giordano G, Ravazzolo G, Molinari M, Marcacci M.Am J Sports Med. 2011 May;39(5):977-85. Epub 2011 Feb 4. 17.Depression, anxiety, and the MCMI-III: construct validity and diagnostic efficiency.Saulsman LM.J Pers Assess. 2011 Jan;93(1):76-83. 20.Personality Disorders and Clinical Syndromes in ADHD Prisoners.Gudjonsson GH, Wells J, Young S.J Atten Disord. 2010 Oct 26. 57 - Diagnosi di patologia 58 Vas La VAS Visual Analogue Scale (Aitken 1969) è una scala psicometrica analogica rappresentata da un segmento di 100 mm sul il è chiamato a collocare il livello di gravità del paziente, tenendo conto che l‟estrema sinistra corrisponde ad assenza di gravità e l‟estrema destra al massimo livello di gravità La misura della gravità è espressa dai mm fra il punto di normalità (estrema sinistra) e il punto del segmento dove è stato collocato il livello di gravità del paziente La VAS era stata proposta originariamente per la valutazione della depressione ma date le sue caratteristiche viene utilizzata in altri campi della psicopatologia. Strumento molto usato per valutare l‟intensità del craving E‟ uno strumento estremamente semplice, di facile impiego e può essere ripetuto frequentemente e si è dimostrata molto utile in diversi studi Vi sono prove che dimostrano che scale analoghe visive hanno superiori caratteristiche metriche di scale discrete, quindi una più ampia gamma di metodi statistici può essere applicata alle misurazioni. Bibliografia U.-D. Reips and F. Funke (2008) Interval level measurement with visual analogue scales in Internet-based research: VAS Generator. doi:10.3758/BRM.40.3.699 2. ^ S. Grant, T. Aitchison, E. Henderson, J. Christie, S. Zare, J. McMurray, and H. Dargie (1999) A comparison of the reproducibility and the sensitivity to change of visual analogue scales, borg scales, and likert scales in normal subjects during submaximal exercise. doi:10.1378/chest.116.5.1208 3. ^ U.-D. Reips and F. Funke (2008) Interval level measurement with visual analogue scales in Internet-based research: VAS Generator. doi:10.3758/BRM.40.3.699 4. ^ U.-D. Reips (2006) Web-based methods. In M. Eid & E. Diener (Eds.), Handbook of multimethod measurement in psychology (pp. 73-85). Washington, DC: American Psychological Association. doi:10.1037/11383-006 5. ^ U.-D. Reips and F. Funke (2008) Interval level measurement with visual analogue scales in Internet-based research: VAS Generator. doi:10.3758/BRM.40.3.699 - Diagnosi di patologia 59 SOWS Scala soggettiva di autovalutazione per misurare i segni e i sintomi di astinenza da oppiacei. La SOWS contiene 16 sintomi e per ognuno di questi il paziente deve segnare il livello di intensità che va da 0 ( per niente), 1 ( poco), 2 ( moderatamente), 3 ( molto), 4 (moltissimo). E‟ facile da utilizzare per il paziente e si compila in pochi minuti e da un quadro soggettivo della presenza o meno dei sintomi e dei segni di astinenza E‟ bene completarla con la OOWS che è la scala oggettiva - Diagnosi di patologia 60 MATE Questo strumento (o, meglio, insieme organico di strumenti) comprende ed amplia quanto si può ottenere dagli altri strumenti validati correntemente in uso, fornendo con un impiego vantaggioso di risorse, un quadro di valutazione articolato (dalla salute fisica agli aspetti di contesto, dai vincoli alle risorse), che consente di differenziare i pazienti e i loro problemi e di orientare verso il tipo di trattamento più indicato. La possibilità del re-test, inoltre, lo rende il MATE utilizzabile per la valutazione periodica degli esiti dei trattamenti, consentendo di applicare una sola tecnica per più scopi, ottimizzando il tempo degli operatori, il numero di strumenti utilizzati e, di conseguenza, le necessità di addestramento e l‟abilità di applicazione degli addetti. Mate è un nuovo strumento sviluppato da per valutare le caratteristiche dei pazienti nel trattamento da abuso di sostanze. Il MATE (Schippers, Broekman, & Buchholz, 2007) è stato concepito come uno strumento di uso corrente per le agenzie che si occupano di abuso di sostanze per la valutazione iniziale e il follow-up del trattamento. È stato sviluppato con quattro principali obiettivi: evitare la creazione di nuovi strumenti quando strumenti validati e funzionali erano già disponibili, (b) Minimizzare l‟onere della somministrazione a carico del personale per la valutazione, (c) elaborare un modello flessibile che potesse cogliere le esigenze di utenti diversi e (d) essere in grado di mettere in relazione i dati clinici riguardanti gli abusatori di sostanze con quelli di altri ambiti clinici Di conseguenza, il MATE è stato sviluppato come una completa (ma facilmente modificabile) serie di moduli che include anche strumenti già esistenti, ben sviluppati e ben accettati, per la misurazione delle caratteristiche che sono richieste per l‟assegnazione dei pazienti al trattamento (triage per il livello di cura) e per la valutazione degli esiti. Questi moduli considerano uso di sostanze e dipendenza, comorbilità fisica e psichiatrica, limitazioni e compensazioni del funzionamento sociale (De Wildt et al., 2002). Le specifiche che hanno guidato la costruzione dello strumento, in breve, sono le seguenti: Il MATE dovrebbe: • essere basato su un chiaro quadro concettuale; • promuovere lo scambio di informazioni e essere composto dai migliori strumenti disponibili; • essere adatto per l‟allocazione dei pazienti al corretto livello e intensità di trattamento e per la valutazione del trattamento; • essere accettabile per i pazienti. - Diagnosi di patologia Il MATE è relativamente breve (la valutazione dura meno di un‟ora, con la quale si ottiene un quadro diagnostico completo) e61 pone domande relativamente semplici su argomenti di facile comprensione; • valutare sia le limitazioni che le risorse dei pazienti; • avere una buona validità e un accettabile contenuto; • avere una buona affidabilità; • essere di dominio pubblico. Il Mate si propone come uno strumento diagnostico articolato,validato, utilizzabile per una valutazione quali-quantitativa multiassiale del paziente con dipendenza da sostanze e per l‟orientamento all‟adeguato tipo e livello di trattamento. È utilizzabile anche per il monitoraggio e la valutazione dei trattamenti. Il suo impiego clinico non è gravoso dal punto di vista del tempo dell‟operatore ed anzi costituisce un investimento che migliora la qualità dell‟assistenza e l‟impiego delle risorse. Utilizzando strumenti standardizzati e riferiti a sistemi diagnostici internazionali già di grande diffusione, consente lo sviluppo di un linguaggio comune tra specialisti e tra centri di assistenza e lo sviluppo di lavori di benchmarking. Si rivela utile anche per la comunicazione con gli allocatori di risorse e con i manager. La sua versione informatizzata consente una gestione agevole e accurata del singolo paziente, oltre a consentire lo sviluppo di estrapolazioni epidemiologiche. La sua sperimentazione in Italia costituisce un punto di grande interesse, che può offrire alla vasta rete dei Servizi per le Dipendenze nazionali stimoli e risposte interessanti ai problemi critici della standardizzazione della diagnosi, alla differenziazione dei trattamenti e alla valutazione degli esiti. Lo scopo del MATE è quello di rendere possibile, nel modo più conciso e completo possibile, la compilazione di tutte quelle informazioni sulla persona che potrebbero essere rilevanti per la sua ammissione al trattamento e l‟impostazione di un programma adeguato. Il MATE, per essere funzionale nei servizi di trattamento per abuso di sostanza e coerente con il sistema di classificazione ICD/ICF, esplora i seguenti ambiti: • disturbi legati alla Sostanza; • comorbilità fisica e psichiatrica; • funzionamento personale e sociale; • storia del trattamento del paziente. Per la misura di questi ambiti (domain), il MATE comprende dieci moduli (module) di cui otto schede di intervista (M 1-8) e due questionari autosomministrati (Q 1, 2) (vedi Table 1: Structure and scoring of the MATE).Uso di sostanze: Quantità, Frequenza e Variabilità Il Modulo 1, che è condotto come un‟intervista, valuta l‟uso di sostanze psicoattive della persona, sia nel recente passato che durante tutta la vita. L‟intervista riguarda ognuna delle sostanze incluse nel CIDI (ICD-based Composite Index Diagnostica Inventory, OMS, 1997), Versione 2.1. Le stesse domande sono poste rispetto al gioco d‟azzardo. Queste domande vengono poste sia per determinare la gravità della dipendenza, necessaria per determinare il livello di attenzione e il bisogno in termini di trattamento, sia per misurare i cambiamenti nell‟uso attraverso il tempo. - Diagnosi di patologia 62 Abuso e Dipendenza da sostanze Una diagnosi di abuso o di dipendenza da sostanze stupefacenti è effettuata sulla base del colloquio condotto come indicato nel Modulo 4. Le domande di questo modulo sono state ricavate dalla sezione “alcol e droghe” della versione 2.1 del CIDI e soddisfano i criteri del DSM-IV. Un intervistatore che è stato addestrato a condurre il CIDI può arrivare a una diagnosi di abuso o di dipendenza di sostanze utilizzando il set di domande standardizzate. La diagnosi è importante sia per ottenere l‟accesso al trattamento per abuso di sostanze da parte della persona che lo richiede sia per la determinazione della gravità della dipendenza. Per quest‟ultimo scopo, il MATE segue Langenbucher et al. (2004) che suggerisce differenti livelli di gravità calcolando un punteggio complessivo di un sottoinsieme di criteri del DSM-IV. Craving Il Modulo Q1 include l‟Obsessive-Compulsive Drinking Scale (OCDS; Anton et al., 1996), lo strumento più diffusamente utilizzato e valutato per la misura del craving. È stata dimostrata la validità dell‟OCDS anche per l‟abuso di droga (Franken et al., 2002). Seguendo i suggerimenti di DeWildt et al. (2005) è stata utilizzata nel MATE una versione sintetica a 5 item del questionario. Conoscere il livello del craving della persona aiuta l‟intervistatore a determinare la gravità della sua dipendenza. I risultati dell‟OCDS sono importanti ai fini del triage, in particolare per decidere se prescrivere o meno un farmaco per controllare la compulsione. Depressione, ansia e stress Nel modulo Q2, i sintomi della depressione, dell‟ansia e dello stress sono valutati con una breve versione a 21 item della Depression Anxiety Stress Scales (DASS; Lovibond & Lovibond, 1995a, b). I punteggi DASS vengono utilizzati per identificare la comorbilità psichiatrica, che sono importanti per decidere il livello di cura di cui la persona ha bisogno. Il DAS può essere utilizzato anche per valutare i cambiamenti dei sintomi nel tempo. Personalità Nel Modulo 6, la SAPAS (Standardized Assessment of Personality Abbreviated Scale. Moran et al., 2003) è utilizzata per aiutare l‟intervistatore a determinare la presenza di un eventuale disturbo di personalità. Avendo a disposizione solo otto domande a risposta “sì/no”, la valutazione fornisce esclusivamente una indicazione della possibilità o meno che la persona abbia un disturbo di personalità. Tuttavia, i risultati possono essere usati per decidere il tipo di trattamento al quale la persona dovrebbe essere sottoposta, nonché la necessità di ulteriori approfondimenti diagnostici. - Diagnosi di patologia Bibliografia 63 Broekman T.G., Schippers G.M., Koeter M.J.W., van den Brink W. (2004), “Standardized assessment in substance abuse treatment in the Netherlands:The case of the Addiction Severity Index and new developments”,Journal of Substance Use, 9: 147-155. Buchholz A. (2008), Health-related Quality of Life and Psychosocial Functioning in Problem Drug Users, Monsenstein und Vannerdat, Münster.Buchholz A., Schippers G.M., Broekman T.G. (2008), MATE Training Manual, Bêta Boeken, Nijmegen. Carey K.B. (2002), “Clinically useful assessments: Substance use and comorbid psychiatric disorders”, Behaviour Research and Therapy, 40(11): 1345-61. Carroll K.M., Rounsaville B.J. (2002), “On beyond urine: Clinically useful assessment instruments in the treatment of drug dependence”, Behaviour Research and Therapy, 40(11): 1329-44. De Wildt W.A., Lehert P., Schippers G.M., Nakovics H., Mann K., van den Brink W. (2005), “Investigating the structure of craving using structural equation modeling in analysis of the obsessive-compulsive drinking scale: A multinational study”, Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 29: 509-516. De Wildt W., Schramade M., Boonstra M., Bachrach C. (2002), Module indicatiestelling & trajecttoewijzing, GGZ Nederland, Utrecht. Franken I.H., Hendriks V.M., van den Brink W. (2002), “Initial validation of two opiate craving questionnaires the obsessive compulsive drug use scale and the desires for drug questionnaire”, Addictive Behaviors, 27: 675-85. Gastfriend D.R. (2004), Addiction Treatment Matching: Research Foundations of the American Society of Addiction Medicine (ASAM) Criteria,Haworth Press, Binghamton, NY. (DASS) with the Beck Depression and Anxiety Inventories”, Behaviour Research and Therapy, 33: 335-343. Mäkelä K. (2004), “Studies of the reliability and validity of the Addiction Severity Index”, Addiction, 99: 398-410.Marsden J., Nizzoli U., Corbelli C., Margaron H., Torres M., Prada De Castro I., Stewart D., Gossop M. (2000), “New European instruments for treatment outcome research: reliability of the Maudsley addiction profi le and treatment perceptions questionnaire in Italy, Spain and Portugal”, Eur Addict Res, 6: 115-22. McLellan T.A., Cacciola J.C., Alterman A.I., Rikoon S.H., Carise D. (2006), “The Addiction Severity Index at 25: Origins, contributions and transitions”, American Journal on Addictions, 15(2): 113-124. Merkx M.J.M., Schippers G.M., Koeter M.J.W., Vuijk P.J., Oudejans S., DeVries C.C.Q., van den Brink W. (2007), “Allocation of substance use disorder patients to appropriate levels of care: Feasibility of matching guidelines in routine practice in Dutch treatment centres”,Addiction, 102: 466-474. Moran P., Leese M., Lee T., Walters P., Thornicroft G., Mann A. (2003), “Standardised Assessment of Personality - Abbreviated Scale (SAPAS): Preliminary validation of a brief screen for personality disorder”, British Journal of Psychiatry, 183: 228-232. Reed G., Lux J., Bufka L., Trask C., Peterson D., Stark S., Threats T., Jacobson J., Hawley J. (2005), “Operationalizing the International Classification of Functioning, Disability, and Health in clinical settings”, Rehabilitation Psychology, 50: 122-131.
