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Angelo Vigliotti
Specialista in clinica pediatrica e in Tossicologia Medica
Psicoterapeuta - Grafologo giudiziario
Pandas e Pans
Analisi della scrittura e del disegno
Una epidemia tragica ma silenziosa
Un dramma nascosto e inarrestabile
Abstract
Parole chiave: PANS e grafologia, PANDAS e scrittura e disegno, studio grafologico della PANS/ PANDAS,
sindrome neuropsichiatrica ad insorgenza acuta con lo studio del disegno e scrittura, disturbi neuropsichiatrici infantili
autoimmuni associati a infezioni da streptococco attraverso lo studio del disegno e della scrittura.
PANDAS è un acronimo definito dal gruppo di studio (coordinato dalla dott.ssa Swedo – 1996)
che sta per pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal
infections . PANS è un altro acronimo (evoluzione e ridefinizione dello stesso gruppo di Swedo
della Pandas 2012) che sta per pediatric acute-onset neuropsychiatric syndrome (PANS, in
italiano, traducibile come sindrome neuropsichiatrica infantile ad insorgenza acuta) per descrivere
l'insorgenza acuta del disturbo ossessivo-compulsivo correlato non solamente a infezioni pregresse
streptococciche, ma anche ad altre infezioni virali o batteriche e in generale ad apparenti fattori
precipitanti ambientali o a disfunzioni immunitarie. In futuro si parlerà solo di PANS. C’è un
gruppo di bambini che, infettati da streptococco (il più frequente) o da altri germi come il virus
della mononucleosi (Epstein –Barr), dal micoplasma e da altri virus o batteri meno comuni,
producono una reazione auto immunitaria scatenata dalla presenza del batterio o del virus con la
produzione di anticorpi che interferendo con i gangli della base possono determinare un quadro
clinico neuropsichiatrico con la sindrome ossessiva compulsiva (DOC), Tic, La Tourette e altri
disturbi minori. L’entità morbosa non è riconosciuta né dalla classificazione ICD dell’OMS, né dal
Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM-5). Proprio per questo motivo la Pans
è una epidemia tragica e molto silenziosa. Il mio lavoro è un modesto contributo come grafologo
(considerando la variabilità grafica “before and after” all’insorgenza dei sintomi) per far conoscere
questa sindrome e per stimolare il ministero della salute ad un ascolto più attivo e meno
intransigente nei riguardi delle famiglie con bimbi che ne sono affetti. Bisogna partire dal
presupposto, che se non si effettuano studi, seppure ristretti,la malattia continuerà ad essere non
diagnosticata e ufficialmente inesitente e che la terapia rioservata a questi bambini può essere
completamente sbagliata, inefficace e dannosa.
1
Introduzione
PANDAS è un acronimo definito dal gruppo di studio (coordinato da Swedo – 1996) che sta per
pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections
(disturbi neuropsichiatrici infantili autoimmuni associati a infezioni da streptococco). PANS è un
altro acronimo (evoluzione e ridefinizione dello stesso gruppo di Swedo della Pandas 2012 che
sta per pediatric acute-onset neuropsychiatric syndrome (PANS, in italiano traducibile come
sindrome neuropsichiatrica infantile ad insorgenza acuta) per descrivere l'insorgenza acuta di
disturbo ossessivo-compulsivo correlato non solamente a infezioni pregressestreptococciche,ma
anche ad altre infezioni virali o batteriche e in generale ad apparenti fattori precipitanti ambientali o
a disfunzioni immunitarie. In futuro si parlerà solo di PANS. C’è un gruppo di bambini che infettati
da streptococco il più frequente) o da altri germi come il virus della mononucleosi (Epstein –Barr),
dal micoplasma e da altri virus o batteri meno comuni producono una reazione auto immunitaria
scatenata dalla presenza del batterio o del virus con la produzione di anticorpi che interferendo con i
gangli della base possono determinare un quadro clinico neuropsichiatrico con la sindrome
ossessiva compulsiva (DOC), Tic, La Tourette e altri disturbi minori. L’entità morbosa non è
riconosciuta né dalla classificazione ICD dell’OMS, né dal Manuale diagnostico e statistico dei
disturbi mentali (DSM-5). Proprio per questo motivo la Pans è una epidemia tragica e molto
silenziosa.
Studiosi della Pandas – Pans
Susan Swedo
Attualmente è direttrice pediatrica ( branca dello sviluppo e neuroscienze) del NIMH ( istituto nazionale di salute mentale) di Washington. Ha preso
il suo MD alla Southern Illinois University School of Medicine e ha completato la sua specializzazione in pediatria al Memorial Hospital
(Northwestern University) di Chicago. Ha iniziato la sua professione come pediatra ospedaliera prima ad Evanston (Illinois), poi al McGaw Medical
Center della Northwestern University infine nel 1986 si è trasferita nel distretto di Washington e fa parte della branca di neuropsichiatria infantile
presso l’Istituto Nazionale di Salute Mentale. Dal 1999 conduce ricerche sul disturbo ossessivo- compulsivo (OCD). Il suo gruppo è stato il primo
team mondiale a individuare un sottogruppo di OCD in risposta alle infezioni da streptococco che poi è stata chiamata PANDAS (Pediatric
Autoimmune Neuropsychiatric Disorders associati con le infezioni da streptococco). Il gruppo di riceca multidisciplinare valuta l’etiologia, la
fenomenologia, la fisiopatologia e il trattamento dei disturbi dello sviluppo e dei disturbi psichiatrici infantili, i disturbi dello spettro autistico e la
Pandas
Elisabeth Latimer
M. Elizabeth Latimer, ha ricevuto la sua laurea in medicina presso la Tufts University School of Medicine di Boston, Massachusetts. Ha completato
le sue specializzazioni in Pediatria e Neurologia al Walter Reed Army Medical Center di Washington, DC, con la certificazione speciale in Child
Neurology. E’stata direttrice della neurologia infantile presso la Georgetown University Hospital di Washington, DC per cinque anni, prima di
praticare a Fairfax Hospital in Virginia. Nel 2000 ha lavorato a Bethesda per bambini con disturbi dello spettro autistico, ADHD, emicranie e
cefalee e altre condizoni neurologiche. Si è specializzata nella cura della PANDAS. Inoltre, la dottoressa Latimer è attualmente membro di:
American Academy of Neurology
Pandasnetwork.org (fa parte del consiglio di amministrazione)
American Headache Society
Child Neurology Society
Facoltà clinica della Georgetown University
Clinical Assistant Professor di Neurologia Pediatrica di Georgetown University School of Medicine
Madaleine Cunninghan
Cunninghan è co-fondatore e direttrice scientifica del laboratorio Moleculera Lab. Il Laboratorio del Dr. Cunningham ha studiato il mimetismo
molecolare, l’ autoimmunità e le infezioni relative a patologie cardiache infiammatorie negli ultimi 30 anni. Ha aperto la strada allo sviluppo di
anticorpi monoclonali umani nella comprensione della patogenesi di malattie umane. Attualmente il suo laboratorio si concentra su studi
traslazionali di malattie umane, per migliorare la loro diagnosi e il trattamento e determinare come le infezioni hanno un ruolo nelle malattie
autoimmuni del cuore e del cervello. E’ autrice di oltre 100 pubblicazioni su riviste peer-reviewed e parla a livello internazionale sui risultati della
sua ricerca.
Il Laboratorio del Dr. Cunningham, inoltre, studia il ruolo dell’ autoimmunità e dell'infezione nella patogenesi del movimento e nei disturbi
comportamentali associati con streptococco, tra cui la corea di Sydenham, la manifestazione neurologica della febbre reumatica e lo studio della
PANDAS. In particolare il suo laboratorio di ricerca ha identificato un meccanismo anticorpale come base potenziale di disturbi del movimento
coreiforme. Altri movimenti correlati a patologie neuropsichiatriche come il disturbo ossessivo compulsivo, sindrome di Tourette e la sindrome
ticcosa sono sotto osservazione per determinare la presenza e il ruolo di autoanticorpi anti neuronali, che potrebbero dare segnali clinici di patologie
neurologiche.
2
James Leckman
James F. Leckman, MD è Professore di Psichiatria Infantile a Yale. Il Dr. Leckman è un ben noto ricercatore clinico
orientato al paziente. Per più di 20 anni, ha prestato servizio come direttore di ricerca per la Yale Child Study Center. I
suoi colleghi lo hanno regolarmente selezionato come uno dei Best Doctors in America. Dr. Leckman è autore o coautore di oltre 430 articoli originali pubblicati su riviste peer-reviewed (metodica della valutazione tra pari), dodici
libri, e oltre 140 capitoli di libri. Il Dr. Leckman ha un interesse di lunga data nella sindrome di Tourette e nel
disturbo ossessivo – compulsivo ( DOC). La sua ricerca su questi disturbi è multiforme e va dalla fenomenologia dei
primi sintomi alla storia naturale, dalla neurobiologia alla genetica, dagli studi di ricerca alla cura dei fattori di
rischio. Nel 1999, ha pubblicato con il dottor Donald J. Cohen: Sindrome di Tourette: tic, le ossessioni, compulsioni
- Psicopatologia dello Sviluppo e Clinical Care, pubblicato da John Wiley & Sons. Più di recente, ha curato con
Davide Martino un volume di 30 capitoli, intitolato “sindrome di Tourette”, che è stato pubblicato nel 2013 dalla
Oxford University Press. Un settore di ricerca attiva riguarda il ruolo del sistema immunitario nella patobiologia della
sindrome di Tourette e altri disturbi neuropsichiatrici. Nel mese di agosto 2015 è stato pubblicato un numero speciale
di Brain Research con dodici articoli di revisione che ha curato insieme a Flora Vaccarino che si concentra sul tema
"quali sono i problemi immunologici che hanno a che fare con lo sviluppo del cervello e disturbi neuropsichiatrici?"
Gli interessi del dott. Leckman vanno al di là dello studio della neurobiologia e in tempi più recenti in collaborazione
con i colleghi UNICEF ha iniziato ad esplorare la questione se rafforzare le famiglie e potenziare lo sviluppo del
bambino è un percorso di pace e di prevenzione della violenza.
Susanne Bejerot
Susanne Bejerot è nata il 22 november 1955, è specializzata in Psichiatria e lavora come psicoterapeuta ad indirizzo
cognitivo – comportamentale. E’ figlia del professor Nils Bejerot sposato con Mats Humble. Dal 1 febbraio 2015 è
professoressa di psichiatria presso il Dipartimento di scuola di medicina all’Università di Orebro. Sotto l'influenza del
padre Dott. Bejerot, nei primi anni della sua attività, ha svolto un certo numero di studi su persone
tossicodipendenti. Successivamente la sua attenzione si è rivolta verso la psichiatria e Bejerot sta dedicando con
successo gran parte della sua vita all’analisi e al trattatamento del disturbo ossessivo-compulsivo (OCD). In questo
campo nel 2000 ha conseguito un dottorato di ricerca a Uppsala con la tesi: DOC e tratti di personalità,disturbo
dello spettro autistico e reperti biochimici.
Aristo Vojdiani
Aristo Vojdani, Ph.D., M.Sc., MT, nato il 28 ottobre 1944 ha una formazione universitaria con la laurea in
microbiologia, immunologia clinica e biochimica. Negli studi successivi al dottorato di ricerca si è specializzato e ha
fatto ricerca di immunologia comparata presso l'Università della California, Los Angeles e di immunologia cellulare
(tumorale) presso “Cellular Immunology Research all'Università di Tel Aviv University Medical Center, ospedale di
Assaf Harofe . Fondatore nel 1988 del laboratorio Ricerca e Sviluppo di Immunoscienze - Beverly Hills, California
con le seguenti tematiche di ricerca: 1. Sviluppo di nuove tecniche per la diagnosi di disturbi immunitario. 2. Il ruolo
degli agenti infettivi, xenobiotici e proteine alimentari in disturbi Neuroimmune. E’ membro di molte società
scientifiche,tra cui: Associazione Americana di Immunologia, - Associazione Americana per l’avanzamento della
scienza,- Società internazionale di oncologia preventiva, - Associazione di tossicologia. E’ membro del comitato
editoriale di molte riviste tra cui : “ Journal of Toxicology”. E’ membro del Direttivo editoriale di tre riviste scientifiche e ha
pubblicato più di 100 articoli in giornali scientifici. Nel 2006 è stata premiato con il prestigioso Herbert J. Rinkel Award dall'
American Accademy of Enviromental Medicine (AAEM) per l'eccellenza nell'insegnamento delle tecniche di medicina
ambientale. Attualmente è Manager e Direttore Tecnico della Immunoscieces Lab, Inc, a Los Angeles, CA,. E' famoso per il suo
studio su autoimmunità e malattie neuroimmunologiche.
Diana Pohlman
Diana Pohlman è il fondatore e direttore di PANDAS Network.org. Fondata nel 2009, PANDAS Network.org è una
organizzazione non-profit che aumenta la consapevolezza sulla insorgenza e il decorso della malattia ddella
PANDAS, fornendo:
Un database continuo di nuovi casi PANDAS.
Rinvii genitori a gruppi di sostegno e medici.
Un condotto per nuovi ricercatori per navigare collaborazioni e nuovi medici curanti per trovare informazioni.
Online newsletter per genitori e medici sulle ultime ricerche.
Le informazioni che sono medico accurato e valutati dal nostroComitato Scientifico.
3
Prof.ssa Franca Falcini
La prof.ssa Franca Falcini, reumatologa pediatra alla Clinica Meyer, è la più grande esperta di
Pandas in Italia. La studiosa italiana auspica un pronto riconoscimento della patologia da parte dei
singoli Governi. “A proposito delle correlazioni tra sistema immunitario e malattie anche gravi
come la schizofrenia, la Falcini aggiunge di “non essere uno psichiatra per cui lascio agli esperti
questa risposta ma oggi molti nuovi spiragli si sono aperti sulle malattie neuropsichiatriche a cui si
riconosce una patogenesi immunologica.” E' importante - conclude l'accademico fiorentino - che si
capisca come essendo la malattia praticamente sconosciuta ai medici essa possa avere una grande
diffusione la cui emersione sarà possibile grazie alla conoscenza.
Alberto Spalice
Dirigente Medico di I Livello presso la UOD di Neurologia pediatrica dell’Umberto I Policlinico di
Roma. Laurea in Medicina e Chirurgia presso l’Università “La Sapienza” di Roma. - Dottore di
Ricerca in Scienze Pediatriche.- Specialista in Pediatria (Indirizzo Neurologia Pediatrica). -Master
di II livello in Neurologia e Neurofisiologia dell’età Pediatrica. E’ Membro attivo delle seguenti
Società: Società Italiana di Pediatria (SIP); Società Italiana di Neuropediatria (SINP); Lega Italiana
contro l’Epilessia (LICE); Associazione italiana di Neuroradiologia (AINR); Società Italiana di
Neurofisiologia Clinica (SINC); Gruppo di studio di neuro immunologia pediatrica (GNIP). Autore
di 324 pubblicazioni, di cui 83 in extenso su riviste internazionali, 58 in extenso su riviste
nazionali, 105 abstract a congressi nazionali, 88 abstract a congressi internazionali.
Salvatore Savasta
Dirigente Medico I livello -Responsabile del Servizio EEG pediatrico presso la Clinica Pediatrica
della Fondazione Policlinico 'S. Matteo'di Pavia in qualità di Responsabile del Servizio di
Elettroencefalografia e Ambulatorio di Neurologia Pediatrica, svolgendo Attività assistenziale per
la Pediatria generale e per le patologie neurologiche e genetiche in età pediatrica– Alcuni Titoli di
studio: Specializzazione in Pediatria
(Università di Pavia, 1988), Specializzazione in
Neurofisiopatologia (Univeristà di Pavia, 1996). Dal Giugno 2005 è Cultore della materia '
Pediatria generale e specialistica'. Dal 2006 a tutt'oggi è Professore a Contratto presso la Scuola di
Specializzazione in Pediatria e presso il corso di Laurea in Terapia della Neuro e Psicomotricità
dell'Età Evolutiva dell'Università di Pavia. Dal 2005 è Docente per Attività Didattica Opzionale
(ADO) in ambito pediatrico per le malattie metaboliche presso la Clinica Pediatrica dell'Università
di Pavia.)
Associazione PANDAS Italia
PANDAS Italia è un’ Associazione di Volontariato Onlus (Organizzazione Non Lucrativa di
Utilità Sociale) che nasce a Empoli il 4 agosto 2010 grazie alla volontà di due genitori e di alcuni
amici che sono stati loro vicini durante il faticoso percorso che ha portato ad una completa
remissione dei sintomi di un bimbo P.A.N.D.A.S. curato con le giuste terapie. Incentivare la
ricerca, divulgare la conoscenza, aiutare le famiglie, condividere le esperienze sono alcuni degli
scopi della PANDAS Associazione Italia che io (personalmente) condivido pienamente.
4
DOC (Disturbo Ossessivo Compulsivo)
E’ un disordine psicopatologico costituito da un insieme di pensieri ed azioni che inondano la mente
in modo ossessivo senza la partecipazione volontaria del soggetto. Sia i pensieri che le azioni sono
ripetitivi e chi ne è affetto non riesce a liberarsene completamente. I pensieri riguardano paure o
cose senza alcun significato razionale; le azioni riguardano comportamenti per ridurre l’ansia creata
dal pensiero ossessivo. Tuttavia si arriva a un circuito vizioso. Ad esempio: ho timore di non aver
chiuso bene la porta, vado a chiuderla…e mi sono liberato dall’ansia…tuttavia dopo un poco mi
sorge il dubbio…ho chiuso bene? Torno a verificare e così via.
Ossessioni
Compulsioni
Paura dello sporco
Il disordine dà noia
Ansia per per qualcosa che può dare fastidio
Si è preoccupati per il domani (pioverà, farà freddo ecc.)
Pulire…e pulirsi ripetutamente
Mettere continuamente ordine
Rituale comportamentale per ridurre l’angoscia
Dormre poco solo al pensiero di ciò che succederà
oppure si va al letto ma ci si sveglia presto per una
verifica.
La compulsione può essere razionale ma anche irrazionale. Ad esempio: mi vesto iin un certo modo
perché ho paura che un certo colore mi porta danno. I rituali compulsinvi con il tempo non bastano
e si sviluppano nel lungo periodo, rituali più complessi ed elaborati. E se il rituale non viene
eseguito il comportamento può sfociare in aggressività (interferenza sociale) oppure in disturbo
dell’apprendimento (capacità grafica e espressiva). Molto spesso i rituali fanno perdere tempo c’è
un aumento dello stress con una riduzione della socializzazione. Studi di neuroscienze e di analisi
cerebrali con PET, RM hanno dimostrato che nei soggetti con DOC si attivano aree diverse quali: i
gangli basali, il nucleo caudato, le regioni orbitali frontali, presentando un’attività molto aumentata
rispetto al gruppo di controllo. La zona dei gangli basali comprende la regione del cervello che
contiene numerosi recettori della serotonina. L’attività aumentata della zona dei gangli basali nel
DOC potrebbe essere quindi il risultato di una aumento dei livelli di serotonina. Tuttavia in un
certo numero di pazienti si riscontrano invece livelli bassi di serotonina nel sangue e nelle piastrine.
Le cause esatte dell’insorgenza del DOC non si conoscono. Sicuramente il DOC compare in
presenza di uno squilibrio biochimico del cervello. In queste condizioni il cervello riceve un
messaggio errato di pericolo e lo trasmette oltretutto in maniera non corretta. Come risultato il
cervello deve gestire una situazione di “pericolo” ed è incapace di risolvere la situazione.
PANDAS e DOC
In alcuni pazienti (età prepuberale) il disturbo ossessivo compulsivo (DOC) si è prensentato dopo
una infezione streptococcica. Si è vistoche c’è una connessione temporale tra infezione
streptococcica e disturbo neurologico. L’infezione da streptococco produce una risposta errata per
cui le cellule immunitarie attaccano i gangli basali (fenomeno autoimmunitario). La presenza di
titoli anticorpali per lo streptococco (anti-Dnasi –B ) rende necessario in questi soggetti l’utilizzo di
antibiotici e il trattamento di immunomodulatori (IVIG).
Il DOC non si manifesta per lo streptococco ma probabilmente per una predisposizione genetica.
Alcuni presentano il DOC alla prima infezione, altri (la maggioranza), dopo infezioni ripetute (4-5
episodi). La relazione DOC – Streptococco avviene per due motivi fondamentali:
a) - in molti bambini la malattia reumatica da streptococco può dare come complicazione la
“corea“;
b) - è stato osservato nella sindrome di Tourette, quando insorge il DOC, la presenza dello
streptococco.
In entrambi i casi c’è un attacco anticorpale contro i gangli della base. Quindi il DOC post
strepotoccico (PANDAS) è un DOC autoimmune.Quale è la differenza tra i due DOC?
5
1.
DOC autoimmune (PANDAS)
Sviluppo rapido (cambiamento drammatico
e improvviso del comportamento)
2. Presenza di alcuni sintomi associati: tic,
tremori,
contrazioni,
goffaggine,
smorfie, ipersensibilità al tocco e ai
vestiti, poca capacità di attenzione,
distraibilità, irritabilità, impulsività,
ansia da separazione, paure prima di
coricarsi.
DOC non autoimmune
Sviluppo lento (anche dopo anni)
Compulsioni strutturate e destrutturate
nel tempo (irrazionali)
Streptozyme
Peptidi
dello
streptococco
Cellule-B
Antigene D8/17
+
-
-
Proteina basica della
mielina
Ganglioside GM
-
-
-
+
-
+
+
-
+
-
+
+
+
-
+
+
-
+
+
+
+
+
-
+
+
+
Condizione medica
Ottimale
Infezione da streptococco A SENZA
reazione autoimmunitaria
Anticorpi verso l’alloantigene cellule B e
reazione incrociata con miosina e
tropomiosina
Disordine neurologico autoimmune
Infezione streptococcica con possibile
PANDAS
Infezione
streptococcica
e
reazione
immunitaria : PANDAS
Infezione
streptococcica
e
reazione
immunitaria contro i gangli basali: PANDAS
Infezione
streptococcica
e
reazione
autoimmunitaria delle cellule B e contro i
gangli basali:
PANDAS grave
Infezione streptococcica pregressa, non in
atto, e reazione autoimmunitaria delle cellule
B e contro i gangli basali:
PANDAS grave
I gangli della base sono formazioni grigie
situate profondamente rispettoalla sostanza
bianca telencefalica, in stretto rapporto con il
talamo. I nuclei della base sono i seguenti:
1.claustro. - 2.amigdala. - 3.striato.- 4.globus
pallidus. - 5.substantia nigra. - 6.nucleo
accumbens.
Tutti questi nuclei sono costituiti da interneuroni che
secernono dopamina, un neurotrasmettitore essenziale
per la regolazione del movimento. Alcune patologie
derivate dalla degenerazione di questi nuclei sono:
Atrofia multisistemica,
Paralisi sopranucleare
progressiva, Corea di Huntington, Morbo di
Parkinson, Sindrome di La Tourette.
Fonte: http://www.staminafoundation.org/
6
La maggioranza dei sintomi sono ciclici. I sintomi della PANS hanno alcune caratteristiche
(insorgenza improvvisa)
e presenza del DOC (disturbo ossessivo compulsivo) e in più molti di
questi altri sintomi:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Presenza di tic e/o iperattività ( (ADHD)
Movimenti involontari e irregolari delle gambe, delle braccia, del viso
Irritabilità, scoppi d’ira, labilità emotiva
Regressioni: i bambini o i ragazzi si comportano come se fossero più piccoli rispetto alla loro età
Ansia da separazione
Difficoltà ad addormentarsi
Incubi notturni, paura di andare a dormire, presenza di rituali prima di andare a dormire
Sbalzi d’umore
Pollachiuria (in continuazione) e incontinenza notturna delle feci
Riduzione della capacità di apprendimento
Disturbo della scrittura (peggioramento nella fase sintomatica)
Incoordinazione motoria
Limitazione della capacità di Insight
Depressione (soprattutto dopo la fase critica della malattia)
Proprietà del linguaggio molto povero.
Spesso i sintomi vengono associati ad altre malattie (Sindrome la Tourette “parolacce”)- disturbo
dell’attezione – psicosi e patologie psichiatriche (urla improvvise, allucinazioni, personalità
doppia) - nevrosi d’ansia- problemi caratteriali.
Alcune caratteristiche e precisazioni
Alcuni sintomi possono essere presenti già nei primi due anni di vita. All’inizio la sintomatologia è
scataenata dallo streptococco poi può essere attivata da qualsiasi virus o batterio. I sintomi hanno un
andamento ciclico e il bambino può stare bene uno – due anni e poi improvvisamente avere una
esacerbazione. Una cosa è bene precisare: sia la PANDAS che la PANS non hanno nel loro
bagaglio sintomatico solo TIC o DOC ma anche ADHD, anoressia ( su base fobica), ortoressia,
aggressività e autoaggressività, astenia periodica, difficoltà a socializzare, sindrome ansiosa con
attacchi di panico, momenti depressogeni, impaccio motorio, movimenti coreici, perdita della
memoria, sensorialità eccessiva ai suoni, odori, tocco con risposta esagerata. Alcuni bambini
possono presentare febbricola ricorrente, occhi pesti, colorito pallido.
Tic
E’ un anomalia del movimento. I movimenti sono stereotipati, senza uno scopo preciso, che l’individuo
compie senza averne il controllo. Possono essere:
1. Tic motori: i più comuni, di carattere improvviso e breve. Oltre a quelli riferiti in precedenza si
ricordano le varie mioclonie. Esempi: strizzare gli occhi, saltellare in modo continuo,alzare una
spalla, torsioni del collo, battere i piedi.
2. Tic vocali: l'emissione di suoni non voluti. Comprende grugniti, parole dette senza intenzione, tosse
persistente, schiarimenti di voce, tirare su con il naso, sbuffare, raschiarsi la gola, ecc.
3. Tic comportamentali : ecolalia, coprolalia con uso di parole oscene, odorare un oggetto, ecc.
4. Tic facciali : occhiolini, smorfie facciali.
Spesso al tic, soprattutto se cronico, si può associare un disturbo d’ansia con un peggioramento della qualità
della vita soprattutto a livello relazionale. Possono emergere sentimenti di vergogna, episodi di frustrazione e
di rabbia, complessi di inferiorità,. In alcuni bambini si accentua la timidezza, si tende ad andare verso
l’isolamento, si hanno periodi di tristezza e di difficoltà di socializzazione (paura di essere presi in giro,
derisi, umiliati e offesi)
7
Sindrome de la Tourette
Georges Gilles de la Tourette (1859–1904). E’ stato un neurologo e
psichiatra francese, allievo di Jean Martin Charcot. I tic erano già
conosciuti fin dall’antichità ma solo Gilles de la Tourette in un articolo
del 1884 e in uno successivo del 1885 ( in cui descrisse 9 casi clinici, tra
cui quello famoso della Marchesa di Dampierre, ripreso dall'articolo
di Jean Marc Gaspard Itard, pubblicato circa sessant'anni prima), fece un
rigoroso quadro clinico della problematica ticcosa (danno neuropsichico).
Charcot riconoscendo i meriti di indagine del suo allievo diede il nome di
Gilles de La Tourette alla sindrome ticcosa.
Charcot
Jean-Martin
Charcot (1825-1893)
è
stato
un neurologo francese e professore di medicina
che ha coniato l'eponimo di sindrome di Tourette
dal nome di Gilles de la Tourette, suo allievo..
Charcot è qui raffigurato durante una lezione con
una donna "isterica" paziente dell'ospedale
Salpêtrière.
Fonte per ntrambe le immagini: https://it.wikipedia.org/wiki/Sindrome_di_Tourette
La sindrome è stata inserita nel manuale statistico diagnostico delle malattie mentali per la prima
volta nel DSM-IV e poi nel DSM 5 come disturbo di Tourette (pag. 94 e seg. nell’edizione
italiana del manuale – Raffaello Cortina ed. 2014). I disturbi da tic comprendono quattro categorie
diagnostiche: disturbo di Tourette, disturbo persistente (cronico) da tic motori o vocali, disturbo
transitorio da tic e disturbi da tic con altra specificazione o senza specificazione. I disturbi da Tic
sono disposti secondo un criterio gerarchico, il più grave è la sindrome di Tourette e poi le altre
forme. L’eziologia è complessa. Può essere multigenica ma comunque c’è una disregolazione del
sistema immunitario in fase elevata di TIC. C’è un aumento delle citochine infiammatorie e una
diminuzione delle cellule T regolatrici.
8
La diagnosi è basata su 4 criteri: presenza di tic motori e/o vocali (criterio A), durata dei sintomi
da tic (criterio B), età di esordio (criterio C), assenza di qualsiasi causa nota anche di tipo
tossicologico come la cocaina (criterio D). I tic motori semplici sono di breve durata (in
millesecondi); i tic vocali semplici (come tirare su con il naso, schiarirsi la gola ecc.) spesso sono
causati dalla contrazione del diaframma o dei muscoli dell’orofaringe. I tic motori complessi sono
di più lunga durata e possono sembrare finalizzati (coproprassia: gesti osceni e sessuali) o
ecoprassia (imitazione di movimenti di qualcun altro). I tic vocali complessi comprendono la
ripetizione dei propri suoni o parole (palilaia), la ripetizione dell’ultima parola o frase udita
(ecolalia), il pronunciare parole socialmente inaccettabili (coprolalia). E’ importante sottolineare
che la coprolalia è una espressione verbale improvvisa che ricorda un grugnito e non presenta la
prosodia che di solito accompagna analoghi discorsi inappropriati osservata nelle interazioni umane.
Nel disturbo di Tourette devono essere presenti sia i tic motori che vocali mentre nel disturno
persistente sono presenti o tic motori o i tic vocali. I tic devono iniziare prima dei 18 anni,
solitamente l’età media di inizio è tra i 4 e i 6 anni. La prevalenza del disturbo di Tourette è di 3-8
casi su 1000. I maschi sono più comunamente affetti con un rapporto che varia da 2:1 a 4:1.
L’esordio avviene tra i 4 -6 anni con un picco di gravità tra i 10-12 anni e una riduzione di gravità
tra i 14 -18 anni. Solo una piccola parte continua a presentare i tic gravi anche verso l’età adulta.
Fattori di rischio
I tic peggiorano nei momenti di agitazione, ansia, eccitazione e stanchezza e migliorano nei momenti di calma e durante
attività focalizzate come può essere l’impegno in un compito, in un lavoro. L’osservazione di un gesto o di un suono
può portare un soggetto affetto dalla sindrome di Tourette a ripetere il suono simile e questo può essere un problema a
livello scolastico (difficoltà ad interagire con figure dotate di autorità). Già nella scuola media e nell’adolescenza i
bambini e i ragazzi affetti da tic affermano che i tic sono associati a un impulso premonitore (una sensazione somatica
che precede il tic) e una sensazione di riduzione della tensione che segue la manifestazione del tic. I bambini affetti da
tic hanno più probabilità cioè sono più predisposti a un disturbo ossessivo compulsivo, a un defict di attenzione con
iperattività (ADHD) e al disturbo d’ansia di separazione. Mentre gli adoloscenti con lo stesso problema sono più
predisposti cioè hanno più probabilità di sviluppare il disturbo depressivo maggiore, il disturbo d’uso di sostanza e il
disturbo bipolare.
Molto interessante è espletare alcuni test di
autoimmunità neuronale per verificare la
presenza
di
anticorpi
cross-reattivi
antineuronali. Spesso si osservano titoli elevati
di anticorpi anti-liso ganglioside, anti –tubulina,
anti recettori dopaminergici, D2, e della
dopamina D1. In molti casi c’è una evidente
disfunzione immunitaria
con profili di
Immunoglobuline alterate (sottoclassi di IgGH,
IgA), e diminuzione della conta delle cellule T.
Tra gli esami da fare ci sono:
sottoclassi linfocitarie (B, NK con CBC con
differenziale
manuale).
Dosaggio
di
immunoglobuline quantitative ( IgG-I)gA- IgM
– IgE con sottoclassi di IgG).
Considerando che i gangli della base sono
interessati in questa sindrome è utile in alcuni
casi una RM come pure un EEG (nei casi di
alterazione del sonno),
Nella sindrome di la Tourette il cervello è interconnesso in modo diverso. C’è un difetto nella
microglia la cui funzione (pulizia della corteccia, potatura sinaptica, sviluppo attivo del
sistema immunitario) è inappropriata.
9
Corea di Sydenham
La còrea di Sydenham (chorea minor), detta anche corea infettiva o corea reumatica o ballo di San
Vito è uno dei possibili postumi di un'infezione dovuta allo streptococco. È un disturbo
caratterizzato da rapidi movimenti a scatto scoordinati (corea) che si verificano soprattutto nel viso,
nelle mani e nei piedi. La malattia è di solito latente e si mostra fino a 6 mesi dopo l'infezione acuta,
ma può occasionalmente essere il sintomo di presentazione della febbre reumatica.
Thomas Sydenham è nato (battezzato) a Wynford Eagle il 10. 09.
E’ considerato uno dei padri
della medicina inglese
1624 ed è morto a Londra, il 24 settembre 1689. È considerato
uno dei padri della medicina inglese. Lo portarono alla notorietà le
sue attività per il trattamento del vaiolo, l'uso del laudano, prima
forma di tintura di oppio e per l'appoggio dato al trattamento della
malaria tramite i principi della corteccia dell'albero della china. E’
stato un riformatore degli studi medici e la sua visione si rifà
direttamente a Ippocrate. I suoi libri preferiti erano quelli di
Ippocrate, di Marco Tullio Cicerone, di Francis Bacon e di Miguel
Cervantes (Don Chiscotte). Quando il poeta Richard Blackmore
(1650-1729) gli chiese quali libri raccomandava in preparazione di
uno studio medico, Sydenham rispose: "Leggi Don Chisciotte; si
tratta di un ottimo libro“.
Il Manuale MSD, così descrive la Corea di Sydenham (SC) :
“La corea di Sydenham è generalmente considerata una complicanza infiammatoria della infezione da streptococco bemolitico di gruppo A, che causa la febbre reumatica. La corea interessa fino al 10% dei casi di febbre reumatica. La
malattia è probabilmente immuno-mediata: gli antigeni streptococcici sono simili agli antigeni del tessuto neuronale e
gli anticorpi cross-reattivi si legano al tessuto nervoso e innescano, così, la cascata infiammatoria e il danno
tissutale.La malattia è più comune nelle femmine che nei maschi e nell'infanzia. Tale rapporto di incidenza è ancora
più accentuato nell'adolescenza, dato che le popolazioni colpite sono composte quasi esclusivamente da femmine. La
corea colpisce di solito (nei climi temperati) in estate e nel primo autunno, dopo il picco di incidenza della febbre
reumatica in primavera e nell'inizio dell'estate.
Sintomi e segni
Dopo l'infezione streptococcica, l'intervallo di tempo prima dell'esordio dei sintomi (talvolta anche fino a 12 mesi) è
maggiore di quello necessario per altre manifestazioni della febbre reumatica e la corea può insorgere quando (o
dopo) altri segni clinici e di laboratorio si normalizzano. Essa tipicamente non si verifica contemporaneamente
all'artrite, ma compare frequentemente con la cardite.Il paziente presenta movimenti rapidi, afinalistici, non ripetitivi,
involontari che spariscono nel sonno e possono interessare tutti i muscoli tranne quelli oculari. I movimenti volontari
sono improvvisi, con scarsa coordinazione. Frequenti sono le smorfie del volto. Nei casi lievi, il paziente può apparire
goffo e avere leggere difficoltà nel vestirsi e nel mangiare. L'esame neurologico non mostra nessun difetto della forza
muscolare o della percezione sensoriale, con l'eccezione a volte del riflesso rotuleo. Il decorso è variabile e difficile da
valutare con precisione, poiché il suo esordio è insidioso e la sua scomparsa graduale. Può trascorrere anche più di un
mese prima che i movimenti anomali divengano abbastanza intensi da indurre il paziente o i genitori a consultare un
medico. La situazione può risolversi entro altri 3 mesi, ma occasionalmente dura 6-12 mesi”.
La Corea di Sydenham (SC) è stata la base pratica e teorica per capire la PANDAS, la quale assomiglia all SC nella sua etiologia,
fisiopatologia e nella risposta al trattamento. In entrambi i casi i sintomi iniziano improvvisamente e bruscamente diverse settimane dopo o
dopo alcuni mesi a seguito di una o più infezioni streptococciche. Si ipotizza che entrambe le patologie siano il risultato di autoimmunità
postinfettiva mediata da anticorpi cross-reattivi, prodotti contro “imitazioni” molecolari o epitopi sulla parete cellulare GAS, che
assomigliano agli antigeni dell’ospite. L'epitopo (o determinante antigenico) è quella piccola parte di antigene che lega l'anticorpo specifico.. Lo
streptococco, modificando la propria capsula si rende irriconoscibile come agente patogeno all'ospite, in particolar modo modifica la sua capsula
sintetizzandone una di acido ialuronico, rendendosi così innocuo al cospetto dell'ospite. Ricordo che i sintomi neuropsichiatrici arrivano prima
dei sintomi motori ( i movimenti coreiformi sono disordinati e non coordinati).
10
PANS e PANDAS ( verso una diagnosi appropriata)
La storia della PANDAS inizia negli anni ’80 quando un gruppo di ricercatori della NIH (National
Institutes of Health) osservarono un sottogruppo di bambini con DOC (disturbo ossessivo –
compulsivo) che presentavano un esordio improvviso di sintomi psichiatrici dopo alcune infezioni
(streptococco, varicella, micoplasma pneumoniae). In una prima fase si coniò il termine PITANDS
(sindrome da disordini neuropsichiatrici autoimmuni attivati da infezioni pediatriche (1995 Allen).
Gli studi ulteriori (1998 Swedo) portarono alla scoperta di un sottogruppo i cui sintomi erano
innescati da infezioni da streptococco e fu coniato l’acronimo PANDAS (sindrome neuropediatrica
autoimmune associata a streptococco). Nella PANDAS si può avere una insorgenza acuta e una
episodica con sintomi on-off (che vengono e vanno in modo altalenante). In questo modo si è
creata un po’ di confusione tra i vari ricercatori. Studi ulteriori e recenti (2010) hanno permesso
di definire la PANS (sindrome neuropsichiatrica pediatrica ad insorgenza acuta) come sindrome
distinta dalla PANDAS senza specificare l’agente scatenante, in considerazione del fatto che può
essere scatenata sia dallo streptococco che da altri agenti infettivi.
Alcuni criteri diagnostici per la PANS ( definiti in una riunione del gruppo di lavoro al NIH)
Drammatica e improvvisa insorgenza del DOC o assunzione di cibo soggetto a numerose restrizioni con la
presenza in una elevata percentuale di casi di TIC.
Presenza di almeno due di questi sintomi ( su 7 categorie di sintomi psichiatrici)
1.Ansia; 2- labilità emotiva o depressione; 3- irritabilità, aggressività e/o comportamenti gravamente oppositivi; 4
regressione comportamentale; 5-peggioramenmto del rendimento scolasdtico con sintomi simili ad ADHD, o deficit
di memoria, cambiamenti cognitivi; 6- anomalie sensoriali e motorie; 7- segni e sintomi somatici tra cui disturbo del
sonno, enuresi, o problemi di frequenza urinaria.
I sintomi non sono riferibili a un disturbo medico o neurologico come ad esempio la Corea di Sydenham
L’insorgenza improvvisa e la presentazione simultanea di più sintomi differenziano la PANS da
una moltitudine di patologie psichiatriche, dal disturbo di Tourette, dal DOC, dall’ADHD , dalla
depressione e dal disturbo bipolare
Diagnosi non facile Per arrivare alla diagnosi della PANS è necessario entrare nella storia
familiare, approfondire l’anamnesi e le eventuali disregolazioni immunitarie, studiare la
valutazione psichiatrica, le malattie infettive o altre patologie nei mesi precedenti, fare una visita
neurologica ed eventuale visita genetica. Inoltre analizzare molto accuratamente il comportamnento
attuale e il prima e il dopo . A volte il cambio di personalità è così evidente che qualche genitore
dice: “ ho perso mio figlio ”, oppure “ non lo riconosco più ”. Non ci sono linee guida per la
PANDAS / PANS di tipo algoritmico. La sindrome si presenta con un cambiamento della
personalità e regressione comportamentale e può dare l’impressione di una causa psicosociale
della malattia. E’ utile, quindi, per il medico pediatra la raccolta di una storia familiare completa per
non cadere in un inganno soggettivo nella valutazione del quadro clinico. In un lavoro di
presentazione clinica della PANDAS (2015) presso il NIMH (Istituto Nazionale per la Salute
Mentale) Swedo e coll. hanno confermato che colpisce più i maschi che le femmine (2:1), l’età di
esordio è tra i 3 e 7 anni circa, l’insorgenza è acuta, sono presenti spesso comorbidità multiple tra
cui ansia di separazione (86-92%), problemi scolastici (75-81%), sonno interrotto (71%), Tic (6065%), sintomi urinari (42-81%).
11
Diagnosi differenziale /storia familiare
La diagnostica differenziale va fatta con le seguenti forme morbose:
DOC
Disturbo dell’alimentazione
Anoressia nervosa
Tic transitori
Sindrome di Tourette
Encefalite autoimmune
Malattia di Wilson
Corea di Sydenham
La storia familiare va valutata bene perché
l’Istituto nazionale per la Salute Mentale ha
trovato un aumento di 10 volte del tasso di
DOC e TIC tra i parenti di primo grado tra i
probanti PANS.
Vanno prese in considerazione le patologie
neuropsichiatriche in famiglia: disturbi del movimentoansia - autismo - ADHD- disturbi della personalitàdepressione - DCA (disturbi del comportamento
alimentare) - disturbi nevrotici e psicotici
Non va trascurata una indagine su malattie autoimmuni e autoinfiammatorie: Malattia reumatica Artrite idiopatica giovanile - M. Kawasaki – Tiroidite e altre forme endocrinologiche - Porpora
trombocitopenica- Sindrome G. Barrè – Sclerosi muiltipla – Malattia celiaca - Morbo di Crohn e
colite ulcerosa - Intolleranza alimentare – Alopecia - Vitiligine – Psoriasi - Infezioni ricorrenti sia
da streptococco che da altri germi..
Esame fisico del piccolo paziente o dell’adolescente
Il bambino sospetto Pans deve essere visitato
accuratamente nei vari distretti. Una perdita di
peso negli ultimi tempi, una caduta di capelli
(ad esempio), potrebbero essere una spia di
malattia sistemica autoimmune. E poi va
considerata la pelle (esame cutaneo accurato)
per un possibile eritema a farfalla o marginato,
arrossamento perianale e tutto l’apparato
respiratorio e ORL.
Alcuni segni possono essere indicativi come la
pupilla dilatata o lenta risposta alla luce, colon
irritabile, artrite, fragilità ossea. I soggetti con
PANS sono spesso disattenti.
Sono presenti tic fonici e motori e poi anche
movimenti coreiformi (dita che si muovono
come per suonare un pianoforte).
Un bambino con PANS dovrebbe sempre essere valutato da un neuropsichiatra infantile o da uno
psicologo. Va esplorato l’intera gamma della sintomatologia psichiatrica (rapporto con il cibo,
labilità emotiva, disturbi del sonno, ansia e tic , spettro autistico), lo sviluppo infantile nel suo
decorso normale e patologico
(comportamenti autolesivi, impulsività esagerata, disturbi
dell’umore). Un sintomo caratteristcio della PANS è la labilità emotiva (pianto o riso spesso
incongruenti). Presenti possono essere anche irritabilità, agitazione, capricci, linguaggio infantile,
mutismo, a volte balbuzie. Non bisogna dimenticare che molti bambini con sospetta PANS
riferiscono dolori al petto, dolori addominali, mal di testa, dolori muscoli scheletrici e fatica.
12
Esami per la PANDAS – PANS
Anti - streptolisina
Anti – Dnasi B
Streptozyme
Micoplasma pneumoniae ( IgG – IgM )
Ricerca malattia di Lyme
Babesia, Bartonella, Erhlichia/anaplasma
Dosaggio IgG-IgA-IgM e delle sub.classi:
IgG1,IgG2,IgG3,IgG4
Ferritina
Ceruloplasmina
Dosaggio del rame
Vit. D (25-OH)
Controllo anticorpi pneumococco (13-14-23 sierotipi)
Emocromo completo con piastrine T3 - T4- TSH
ANA più Reflex test (Anticorpi antinucleari ANA più dsDNA, LES, e Sjogren
Emoglobina A1C
1. tampone faringeo
Nicotinamide-adeninaper la coltura dello
Dinucleotidasi
Coxsackie A e B (titoli)
streptococco
B(NADasii
HBV (marker epatite B)
emolitico gruppo
Anticorpi contro le
A
componenti cellulari
HHV-6-titoli (Human herpes Virus 6)
2. esame del sangue
dello streptococco:
Parvovirus B.-19
per
cercare
i
- peptide M5
seguenti anticorpi
- peptide M12
CMV (titoli del Cito Megaloirus)
e
antigeni
- peptide M19
Acido Folico e Vit. B12
cerebrali:
Anticorpi autoantigeni
3. Streptolisina-O-delle cellule B
SMA- 20 (analisi Sequenziale Multipla)
(SO)
- antigene D8/17
Anticorpi anti-tireoglobulina
4. Streptochinasi
Anticorpi anticervello
(SK)
- anticorpi contro la
Anticorpi – antitireoperossidasi
5. Hialuronidasi (SH)
proteina basica della
Enzima che converte l’angiotensina
6. Deossiribonucleasi
mielina
(Dnasi- B)
- anticorpi anti
(= ACE dosaggio)
gangli
Vit D3 (calcitriolo o calicalciferolo)
Aldosterone
Arginina - vasopressina (ADH ormone antidiuretico)
Fe, TIBC (sideremia e capacità totale del ferro - legante, cioè la capacità totale del sangue di
legare il ferro con la transferrina). In pratica si chiede: sideremia, transferrinemia e ferritina.
Un bambino sospetto di PANS deve eseguire un controllo del sangue, se possibile completo, come indicato in tabella
non dimenticando la VES, la PCR, l’esame urine e l’urinocultura. La PANDAS si basa su prove di infezioni recenti da
streptococco (non solo tonsilliti, ma anche dermatiti, esantemi, impetigine, foruncolosi). La PANS è nella maggioranza
dei casi di origine post- infettiva. L’infezione che precede la PANS in genere è una infezione delle vie aeree superiori
tra cui: rinosinusite (sindrome da raffreddamento), faringite,otite, bronchite. Gli agenti responsabili della sindrome
più frequentemente osservati sono i seguenti. Micoplasma Pneumoniae può causare faringite e faringotracheite con
tosse persistente. Il virus influenzale spesso precede una PANS; la Mononucleosi infettiva (Virus Epstein Barr) spesso
anticipa tanti disturbi neuropsicologici; la Borrelia Burgdorferi (Malattia di Lyme) è associata a una vasta gamma di
disturbi neurologici tra cui la PANS. Altri virus possono determinare questa patologia (ad esempio: varicella, pertosse,
ecc.).
13
Ipotesi autoimmunitaria
Carol J. Cox et al. hanno fatto uno studio sugli anticorpi neuronali in un gruppo eterogeneo di
giovani e giovani adulti con TIC e DOC. 311 partecipanti con età dai 4 ai 27 anni di cui 222 (71%)
con prova documentata di infezione da streptococco di gruppo A. Lo studio ha suggerito una
correlazione significativa tra TIC e DOC associati a streptococco e elevati anticopri anti –
neuronali anti – lisoganglioside e anti D1R (recettore per la dopamina) in concomitanza nel siero
con una maggiore attivazione delle CaMKII (CaM chinasi II: anticorpi della proteina dipendente
dalla calmodulina attivata dal calcio) nelle cellule umane rispetto ai pazienti con solo Tic o solo
DOC. Gli anticorpi prendono di mira i recettori del cervello e alterano la neurotrasmissione della
Dopamina determinando la comparsa di sintomi neuropsichiatrici quali TIC e/o DOC. C’è un
legame tra gli anticorpi antistreptococcici/antineuronali (tra i quali gli anticorpi monoclonali
umani), le cellule neuronali umane e l’attivazione di CaMKII attraverso le IgG sieriche di pazienti
con PANDAS. I soggetti con una storia positiva di infezione GABHS (infezione da streptococco
beta emolitico del gruppo A) avevano non solo più probabilità di avere entrambi i disurbi (Tic e
DOC), ma potevano innescare esacerbazioni acute di sintomi tra i pazienti con sindrome di
Tourette (TS). Un ulteriore lavoro di E. Carla Parker-Athil et al. (citochine e giovani con disturbi
da TIC) ha dimostrato l’esistenza di un ruolo della disregolazione delle citochine nella patogenesi
dei disordini da Tic
In effetti molteplici studi mettono in evidenza l’etiologia infettiva dei disturbi neurologici e neuropsichiatrici a seguito dell’osservazione di
infezioni infantili prenatali precoci correlate e di anomalie immunologiche in schizofrenia e autismo.
Le citochine
Le citochine sono mediatori polipeptidici, non antigene-specifici, che fungono da segnali di comunicazione fra le cellule del
sistema immunitario e fra queste e diversi organi e tessuti; dunque citochine, fattori di crescita e ormoni polipeptidici sono un
gruppo di proteine regolatorie, coinvolte nei circuiti di comunicazione extracellulare, e presentano tra loro similitudini ma anche
caratteri specifici. Le citochine prodotte da cellule del sistema immunitario sono dette linfochine o interleuchine. La prima
linfochina (migration inhibitory factor, MIF) venne identificata negli anni Sessanta da John David e Barry Bloom. Queste proteine
possono essere distinte in 4 gruppi (basati sulla loro struttura):
1.
2.
3.
4.
famiglia delle ematopoietine, che include diversi fattori di crescita, tra cui l'eritropoietina (Epo) e
varie interleuchine
famiglia dei TNF (tumor necrosis factor), tra cui il TNFα
famiglia delle chemochine, tra cui MIP-1α e RANTES, importanti nel controllo del virus dell'HIV
famiglia delle interleuchine dall'IL-1 all'IL-36
Tra le citochine vi è la importante famiglia degli interferoni, che inducono le cellule a resistere a infezioni virali. L'IFN-γ viene
liberato dalle cellule NK e dai linfociti T, e ha come bersaglio gli stessi linfociti T, i linfociti B e i macrofagi; l'IFN-α viene
liberato dai leucociti e agisce sulle cellule normali con azione antivirale. L'Interleuchina-1 viene prodotta dai macrofagi e ha come
bersaglio i linfociti T, linfociti B e altri tipi di cellule come gli epatociti in cui stimola la produzione di proteine della fase acuta
come la proteina C, permette l'extravasazione di molte cellule infiammatorie. L'Interleuchina-2 viene prodotta dai linfociti T e
agisce sulle medesime cellule T, sulle cellule NK e stimola la proliferazione e il differenziamento cellulare. L'Interleuchina-3 viene
liberata dai linfociti Th1 e agisce sulle cellule emopoietiche indifferenziate come fattore di crescita. L'Interleuchina-4 è liberata
dai linfociti Th2 e ha come bersaglio i linfociti B su cui stimola la crescita e la cosmutazione di classe verso le IgE.
L'Interleuchina-5 viene liberata dai linfociti T e agisce sui linfociti B in cui stimola la produzione di IgA. L'Interleuchina-10 viene
prodotta dai linfociti Th2 e agisce sulle cellule Th1 inibendole. L'Interleuchina-11 viene liberata dai macrofagi, cellule
dendritiche e agisce sui linfociti B, sui precursori megacariocitici e induce crescita e attivazione.
Fonte : Wikipedia- Treccani-
Sono state analizzate 9 citochine: l’interleuchina 2 - 4 – 5 – 10 – 12 – 13 -, l’interferone (IFN-c), il fattore di
necrosi tumorale (TNF-a). il fattore stimolante delle colonie di granulociti macrofagi (GM-CSF). Il TFN-a è
risultato ha mostrato concentrazioni nplasmatiche più elevate nel 77% dei casi.
Il TNF-a è una citochina proinfiammatoria, gioca un ruolo fondamentale nella risposta immunitaria alle infezioni, come potente regolatore
del sistema immunitario e dei processi infiammatori, reclutando macrofagi, attivando cellule T e inducendo l’espressione di citochine e altri
mediatori immunitari durante l’infezione.
14
Microglia
Le cellule della microglia sono un tipo di cellule della glia che si occupano della prima e principale
difesa immunitaria attiva nel sistema nervoso centrale (SNC). Le microglia costituiscono il 20%
della popolazione totale di cellule gliali all'interno del cervello. Alla base della lororo funzionalità
c’è la promozione della riparazione cellulare attraverso una cascata di attivazione indotta dalle
citochine. Le cellule della microglia sono considerate i macrofagi del sistema nervoso centrale e
servono per ottimizzare le connessioni tra i vari neurono
Funzioni della microglia:
1.-Attività di “spazzino”: pulizia di tutti
cellulari.
i detriti
2.-fagocitosi: ingestione dei vari detriti cellulari (lipidi o
cellule in apoptosi).
3.-citotossicità (rilasciamneto di sostanze atte a
distruggere neuroni infetti da virus, batteri e sostanze
tossiche). Di conseguenza la risposta infiammatoria
cronica può portare a danni neurali su vasta scala, poiché
le cellule microgliali deteriorano il cervello nel tentativo
di eliminare l'infezione.
4..-stripping delle sinapsi: le cellule della microglia
rimuovono le ramificazioni nervose intorno al tessuto
danneggiato. Questa attività aiuta la ricrescita e la
ridistribuzione dei circuiti nervosi.
If only I could find the magic key
(Fonte delle immagini: http://www.sciencedirect.com- https://commons.wikimedia.org
Il cervello perde sempre neuroni ogni giorno e c’è bisogno di pulizia tra entrata (nuovi neuroni) e uscita (ex neuroni) e
le cellule della microglia devono sapere e decidere quali cellule sono morte (per fagocitarle ) e quali no. Hanno un
compito delicato che è quello della regolazione delle cellule del cervello. Se c’è una eccessiva fagocitosi della microglia
c’è anche una degenerazione cellulare. Il cervello inizialmente forma più sinapsi di quelle che gli sono necessarie per
cui, nel mentre vengono stabilite le prime connessioni, altre vengono eliminate. E’ un processo di pootatura (pruning)
in cui la microglia ha un ruolo fondamentale. Essa fagocita le sinapsi e contribuisce così a scolpire il cervello,
eliminando le connessioni indesiderate. Nella PANS scatta un meccanismo che altera la microglia probabilmente
per un difetto di tolleranza immunologica. Un individuo in condizioni normali è tollerante verso i propri antigeni,
fenomeno noto come tolleranza verso il self, che costituisce una proprietà fondamentale del sistema immunitario. La
tolleranza è promossa dalla sovraregolazione delle cellule T. Per favorire la Tolleranza immunologica che viene alterata
dallo streptococco bisogna stare attenti alla gliadina (dieta senza glkutine), alle proteine del latte, al mimetismo
molecolare (scatenato anche dalle produzioni OGM). La PANS è una malattia autoimmunitaria e per svilupparsi nei
soggetti geneticamente predisposti è necessario che ci sia come trigger uno specifico fattore ambientale come può
essere un batterio o un virus. Lo Streptococco beta emolitico del gruppo A è capace di generare superantigeni che
stimolano la proliferazione di linfociti B e T autoreattivi. E’ ormai accertato che in soggetti predisposti i linfociti T
possono eludere la tolleranza centrale timica e possono quindi essere sucscettibili alla stimolazione di fattori esterni
(virus, batteri, vaccini, glutine, proteasi del latte vaccino, OGM e altri fattori tossici) e innescare una risposta di tipo
autoimmunitario. Bisogna tuttavia, essere prudenti, perché non è ancora del tutto chiaro per la comunità scientifica il
meccanismo con il quale i linfociti CD4 ( T- helper- TH ) e CD8 (T-suppressor o cytotossic- TC) superano la barriera
emato encefalica, e infiltrano le aree cerebrali. Le cellule TH evolvono e si trasformano in TH0 che hanno la capacità
di secernere diverse citochine. A seconda delle citochine disponibili si differenziano in TH1 (immunità cellulare) e
TH2 ( immunità umorale).
15
Malattie autoimmunitarie
Comprendono una serie di patologie, caratterizzate e scatenate da un’anomalia comune, una
reazione imprevedibile e inspiegabile del sistema immunitario, che, invece di difendere
l’organismo dalle aggressioni esterne, ne danneggia alcune parti o tessuti. C’è una sorte di
“autoaggressività”. In pratica, cellule o liquidi, costituenti normali del proprio norganismo vengono
scambiati per agenti esterni pericolosi e quindi distrutti. Il sistema immunitario impazzisce e non
riconosce più i propri tessuti. A livello mondiale sono più del 6%.
Si possono distingure in diversi gruppi. Ricordo le patologie più frequenti:
Patologie
reumatologiche
Patologie
endocrinologiche
Patologie
Ematologiche
Patologie neurologche
Patologie
gastroenterologiche
Patologie
Dermatologiche
Sindromi da
immunodeficienze
ricorrenti
Malattie idiopatiche
Febbre reumatica – Corea di Sydenham - Artrite idiopatica giovanile – artrite reumatoideSpondiloartrite – artrite reattiva – malattia del tessuto connettivo (Lupus, Sclerodermia –
Sindrome di Sjogren) - Malattia di Kawasaki, Porpora di Schoenlein – Henoch, altri tipi di
vasculiti – Febbre mediterranea familiare – Altre sindromi con febbre ricorrente.
Tiroidite di Hashimoto – Morbo di Addison – diabete di tipo 1
Porpora trombicitopenica idiopatica – anemia emolitica – sindrome da anticorpi
antifosfolipidi
Sindrome di Guillain- Barrè – Mielite trasversa - Sclerosi multipla – Malattia di Devic
(neuromielite ottica) - PANS
Malattia Celiaca – Malattie infiammatorie intestinali (Morbo di Crohn, Colite Ulcerosa) Sindrome del colon irritabile, intolleranze alimentari (glutine- lattosio ecc.)
Alopecia – Vitiligo - Psoriasi
Infezioni ricorrenti: sinusite, tonsillite, polmonite, infezioni della pelle (per esempio da
stafilococco)
Sindrome da stanchezza cronica – Fibromialgia e altri disturbi dolorosi.
Le cause delle malattie autoimmunitarie sono genetiche ed ambientali. In generale c’è una
predisposizione genetica come si è visto nei fratelli gemelli. Se uno ha una malattia
autoimmunitaria, anche l’altro fratello si può ammalare (dal 15 al 30% dei casi). E poi ci sono
fattori ambientali scatenanti, come virus, batteri, agenti chimici e fisici. I tre sintomi più comuni in
una malattia autoimmunitaria che insorge lentamente sono: stanchezza, febbricola, dolore alle
articolazioni.
Anche il sistema
nervoso viene attaccato
nelle malattie
autoimmuni
( come ssuccede
nella PANS)
Fonte http://link.springer.com/:.http://www.mednat.org/
16
Osservazioni su alcuni esami
1. anticorpo anti streptolisinico ( ASO)
In genere il titolo si innalza dopo una settimana e il picco sii verifica dopo 4-8 settimane. Il titolo può rimanere
elevato per alcuni mesi. L’utilizzo di due anticorpi streptococco differenti (ASO e Dnasi-B) riduce il rischio di
falsi negativi. Gli anticorpi anti Dnasi –b spesso sono più elevati nei maschi.
2. Micoplasma
Vanno valutati due anticorpi (IgG e IgM). La presenza di IgG elevata implica una infezione precedente anche di
molti mesi, la presenza di IgM elevati si verifica 3-6 settimane dopo l’infezione. Per sapere se l’infezione di
Micoplasma è recente contribuisce anche l’esame della PCR.
3. Il test ANA con C3d collegati
E’ un test che, se positivo, implica un aumento dei complessi immunoenzimatici e può indicare la presenza di una
malattia sistemica
4. EIA (malattia di Lyme *)
Il test immuno enzimatico per la Lyme deve essere fatto con IgG e IgM. I risultati dubbi o positivi andrebbero
confermati attraverso il Western Blot.
5. ECG
Va eseguito sempre un ECG per determinare la presenza di anomalie che possono suggerire il rischio di una cardite
reumatica o prolungamento del QT. In questo contesto va misurato la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa (si
raccomanda la visita in un reparto di cardiologia pediatrica)
6. Visita pediatrica
Va controllata la storia medica e familiare e fatto l’esame fisico del soggetto (peso altezza) e l’esame obiettivo
generale (in particolare ORL, apparato urinario e apparato gastroenterico)
7. Esame neurologico (neuropsichiatria infantile)
Vanno controllati i riflessi e la forza muscolare, la deambulazione, l’attività cerebellare e i movimenti (tic, corea e
tremori) e infine va controllato il sistema psichico, con particolare riguardo all’ attenzione, all’ azione nel contatto
visivo, al linguaggio, alla scrittura e ai sintomi psichiatrici (DOC, allucinazioni, impulsività, ecc.)
Osservazione
Il sottogruppo PANDAS è stato distinto attraverso 5 criteri clinici: 1.- presenza di DOC o di Tic; 2.- esordio
prepuberale; 3.- esordio acuto dei sintomi e corso episodico (recidivante –remittente); 4.- presenza di
anomalie neurologiche associate; 5.- associazione temporale con streptococco gruppo A ( GAS).
Specificare questo sottogruppo è utilissimo per la terapia: trattamento con antibiotici, terapie
immunomodulanti come ad esempio Immunoglobuline per via endovenosa IVIG, plasmaferesi.
L’osservazione va unita all’intepretazione. Se una madre interpreta in modo sbagliato una
anamnesi, si può perdere più di un anno per arrivare alla diagnosi.
(*) La malattia di Lyme
L’origine del nome “Lyme” si riferisce a una cittadina del Connecticut dove ci fu una epidemia di questa patologia. La
causa della malattia di Lyme è un batterio spiraliforme, la Borrelia burgdorferi, chiamata così in onore al suo
scopritore, Burgdorfer. Il batterio infesta le zecche, le quali possono trasmetterlo all'uomo e agli animali. Nell’80%
(primo stadio) dei casi compare un eritema anulare migrante accompagnato da febbre, mal di testa, rigidità del collo,
stanchezza. Nel secondo stadio della malattia ci sono complicazioni neurologiche (meningismo-difficoltà di
concentrazione, fluttuazione d’umore e disturbi del sonno) e cardiologiche (palpitazioni, blocco atrioventricolare). Nel
terzo stadio della malattia si può avere instabilità comportamentale e perdita della memoria.
17
Il futuro è PANS
I soggetti affetti da PANS (insorgenza media 6-8 anni) presentano un esordio acuto dei sintomi
neuropsichiatrici (DOC). Si è visto che i pazienti che presentavano un elevato titolo anticorpale per
lo streptococco avevano un DOC più grave. In genere presentano 3 gruppi di sintomi.
Improvvisa e grave insorgenza dei sintomi psichiatrici (pensieri ossessivi,
Sintomi
comportamento compulsivo, evitamenti, più deterioramentpo scolastico,
caratteristici
regressione comportamentale, ansia, labilità emotiva,disturbo d’ansia e
(oltre il 90% dei
alterazione del sonno) .Quando c’è il DOC con il tic la situazione clinica è
soggetti affetti da più impegnativa (sintomi alimentari con alimentazione retrittiva per paura di
PANS)
vomitare, soffocare,intossicazione )
Sintomi correlati
all’infezione
Alcuni sintomi (sintomi urinari, ADHD, deterioramento della scrittura,
problemi sensoriali, tic semplici, sono correlati a una precedente infezione,
nella maggioranza dei casi streptococcica, (rinosinusite- faringotonsillite –
bronchite). Altre infezioni importanti: malattia di Kawasaki, Tiroidite di
Hashimoto, Porpora di Schoenlein Henoch, malattia di Lyme, virus Herpes.
Sintomi correlati
alle citochine (*)
In questo gruppo prevalgono i sintomi di tipo alimentare (restrizioni),
midriasi, affaticamento problemi gastrointestinali e sintomi depressivi, tic
complessi, allucinazioni e sintomi psicotici (micoplasma)
Comorbidità
Disturbi dell’umore, ansia, difficoltà di attenzione e iperattività (ADHD),
labilità emotiva. La comorbidità (PANS – TIC) facilità uno scarso
rendimento scolastico, insufficienza visuomotoria, sintomi di restrizione
alimentare e una qualità della vita peggiore rispetto a soggetti PANS senza
TIC.
Per definire meglio un criterio di valutazione in soggetti con esordio improvviso di DOC è stato
proposto l’acronimo PANS, che è un termine a più ampio spettro senza un fattore ambientale o
immuno correlato specifico.
Questo nuovo criterio comprende soggetti che sperimentano un esordio acuto di DOC o restrizione
alimentaree più due sintomi neuropsichiatrici tra cui sintomi di tipo sensoriale, deterioramento
della scrittura a mano, ansia di separazione, labilità emotiva la cui presentazione non può essere
spiegata da un’altra malattia neurologica o medica.
Su questa base la ricerca sulla PANS non è più ristretta ma aperta ad altri fattori (malattie virali,
micoplama, fattori ambientali e a disfunzione immuno correlata).
Il lavoro di Murphy e coll.
(Dipartimento di Pediatria, Centro Rothman di Neuropsichiatria
infantile, Università of South Florida- Tampa) è il prototito di una ricerca scientifica che si basa su
questa prospettiva e ha cercato di caratterizzare il fenotipo PANS. In questo lavoro è stata elaborata
una scheda di autovalutazione dei genitori molto pratica ed efficace per valutare i sintomi PANS
comuni sulla base dei criteri proposti dal PANS consortium (Swedo-2012)
(*) Le citochine sono mediatori polipeptidici, non antigene-specifici, che fungono da segnali di
comunicazione fra le cellule del sistema immunitario e fra queste e diversi organi e tessuti
18
PANS Scale
Ansia
Panico/somatico
Ansia generalizzata
Ansia da separazione
Fobia sociale
Elusione scolastica
Sintomi comportamentali e cambiamenti di
umore
Labilità emotiva e/o aumento della
dcell’irritabilità
Ansia/depressione
Ritiro/ depressione
Lamentele fisiche
Problemi sociali
Problemi di pensiero
Problemi di attenzione
Comportamento contro le regole
Comportamento aggressivo
Pensiero suicida
Regressione comportamentale
Deterioramento della performance scolastica
Disturbi del sonno
Tic
Tic semplici
Tic complessi
Anomalie sensoriali
Problemi urinari
Urinazione frequente (pollachiuria)
Enuresi
Deterioramento della scrittura a mano ( 7- 15
anni)
Restrizioni alimentari
Diagnosi di ADHD
Disattenzione
Iperattività/ impulsività
Oppositività
Pensiero irrazionale e/o sintomi psicotici
Allucinazioni visive
Allucinazioni uditive
Allucinazioni olfattive
Midriasi
Movimenti coreiformi
Anoressia (non causata da PANS-DOC)
Deficit motori / visuo spazioali
COMPORTAMENTI OSSESSIVI
COMPULSIVI
Fare del male a sé e/o agli altri
Mettere in ordine e/o a posto, simmetria
Paura di contaminazione
Ossessioni sessuali e/o religiose
Raccogliere / ammassare oggetti
Nel lavoro di Murphy che comprendeva 43 casi selezionati in modo uniforme il 100% si è avuta
con la presenza di questi sintomi: ansia –sintomi comportamentali e cambiamenti di umore – labilità
emotiva e aumento dell’irritabilità. Oltre il 70%: ansia di separazione – regressione
comportamentale, deterioramento della performnace scolastica – disturbi del sonno – tic semplici fare del male a se stessi o agli altri - mettere in ordine in modo ossessivo .
Per alcuni sintomi sono state usate delle scale di misurazione. Per l’ansia generalizzata e da separazione (screen
for children anxiety related emotional disorders ); per il problema ansia/ depressione, lamentele fisiche, disturbi di
attenzione e pensiero è stato usato il “ child behavior checklist subscales ”; per l’oppositività, impulsività e
disattenzione è stata usata la “ Swanson, Nolan, e Pelham- IV scale ”; per il deficit motorio e visuo-spaziale è
stata usata il “ Rey-Osterrieth complex test figura ( Rey-O) subtest”.Inoltre sono state usate altre due scale:
Tourette Disorder Scale (TODS) che è un modulo di autovalutazione per genitori che misura vla gravità dei sintomi
ADHD correnti,l’umore, l’iiritabilità, DOC e tic e il Child Health questionnaire Parent form 50 che è un test
proposto ai genitori per valutare la qualità della vita dei figli (salute generale, dolore fisico, autostima, il
funzionamento fisico e caratteriale, la salute mentale).
Un’ulteriore analisi di Swedo (2015) confermava le caratteristiche cliniche della PANS. La PANS viene concepita come
“diagnosi ombrello” che comprende non solo la PANDAS e altri casi di origine infettiva ma anche i casi senza fattore
scatenante di origine infettiva. Per ora nella Pans l’80% dei casi è Pandas, in futuro serviranno ulteriori ricerche per
confermare i risultati attuali.
19
Sintesi clinica della PANS (possibilità di diagnosi)
Esordio acuto del DOC o
restrizione alimentare
e almeno due di una serie di
sintomi neuropsichiatrici (*)
che raggiungono picchi di
gravità entro le 24 – 48 ore
successive
Nella PANS
ci sono
3 sottogruppi
PANDAS
Virusbatteri
non
infezioni
Fonte: http://biobimbi.com
I sintomi più evidenti in percentuale( dall’70% al 100%) nello studio di Swedo ( 2015)
1. DOC 100% (disturbo ossessivo –compulsivo: pensieri intrusivi, paure di contaminazione, paure
infondate,comportamento ripetitivo) o alimentazione restrittiva
2. Ansia da separazione ( 92%)
3. Ipeattività e disattenzione ( 92%)
4. Problemi scolastici (81%)
5. Incapacità a concentrarsi (79%)
6. Disturbi del sonno (71%)
I tic sono al 67%
Fonte dell’immagine: http://www.bimbisaniebelli.it
(*) I sintomi associati devono essere i seguenti: 1.- ansia; 2.- labilità emotiva e/o depressione; 3.- irritabilità,
aggressività e/o comportanmenti gravemente oppositivi; 4.-regressione comportamentale (di sviluppo); 5.deterioramento delle prestazioni scolastiche; 6.- alterazioni sensoriali o motorie; 7.- segni e sintomi somatici tra
cui disturbo del sonno, enuresi o pollachiuria.
20
In attesa del riconoscimento della sindrome
e delle linee guida terapeutiche alcuni risultati dalla letteratura
(Jennifer Frankovich et al. – 2015)
Primo caso: PANDAS
11 anni, sesso maschile. 15 giorni dopo una faringotonsillite acurta, esordio improvviso di ansia da
separazione e rabbia e dopo 4 settimane DOC, tic motori e tic vocali. I sintomi Doc includevano:
toccare le pareti del corridoio, rituali di controllo, contare i rituali, timori di contaminazione,
ripetizione di parole, chiedere la stessa domanda più volte e la necessità di simmetria e di
precisione. I tic includevano: sbattere le palpebre, movimenti della spalla e del collo e complessi tic
vocali per cui il paziente ripeteva continuamente “ga-ga-ga”. Sei settimane dopo la comparsa dei
sintomi neuro psichiatrici, il pediatra fa fare gli esami per il titolo antistreptolisinico O (ASO) e
anti- deossiribonucleasi-B (anti-Dnasi –B) che sono risultati positivi suggerendo una recente
infezione GAS. Ha sospettato la PANDAS e inziiato la cura con azitromicina. 5 giorni di terapia
con temporaneo miglioramento, però dopo 5 giorni i sintomi sono di nuovo ricomparsi . Si riprende
l’azitromicina e si fa per 4 settimane Si è avuto un miglioramento rapido e consistente. Sospesa la
terapia
dopo 10 giorni i sintomi sono ricomparsi. Di nuovo terapia con azitromicina più
amoxicillina e ac. Clavulanico. Nel corso dell’anno successivo si sono avute continue ricadute e il
paziente viene sottoposto a IVIG 2 gr al giorno che ha determinato un miglioramento netto dei
sintomi. Sfortunamento dopo 15 giorni il paziente ha una infezione acuta delle vie superiori, i
sintomi ritornano ma si sono auto- risolti nell’arco di pochi giorni. Dopo 2 anni l’inizio dei sintomi
gli antibiotici sono stati sospesi. Una riflessione: in questo paziente i sintomi miglioravano con
l’antibiotico ma peggioravano in seguito a infezioni virali e in seguito alla sospensione degli
antibiotici.
Secondo caso : PANS (micoplasma)
10 anni, di sesso femminile. Improvvisamente DOC e movimenti involontari I genitori riferiscono
che tre mesi prima la ragazzina aveva avuto febbre bassa intermittente e tosse e mal di gola. Un
neurologo ha fatto diagnosi di PANDAS (per l’insorgenza improvvisa dei sintomi), ma gli esami
fatti per ASO e Dnasi-B più tampone sono risultati negativi. Ha iniziato a dare azitromicna con
miglioramento di alcuni sintomi. Viene alla nostra osservazione e negli esami di laboratori risulta
positivo il micoplasma pneumoniae. Si è continuato a dare azitromicina per 8 settimane e poi si è
smesso. Ma dopo pochi giorni si sono ripresentati di nuovo i sintomi DOC e quelli dell’unore. E’
stata ripresa l’azitromicina per 3 mesi, Dopo i tre mesi si è sospesa la terapia e la paziente è rimasta
asintomatica.
Terzo caso : PANS e sinusite
Ragazza di 13 anni con DOC e crisi di rabbia, da due anni. Era stata trattata con terapia cognitiva
comportaqmentale senza grossi risultati. E poi in seguito con Risperidone. Ma ha migliorato solo
l’umore. Dopo due anni è stata fatta diagnosi di PANS sulla base di una rinosinusite cronica. E’
stata messa in terapia antibiotica a cicli per due anni con miglioranmento e peggioramto
(riacutizzazione dei sintomi). Alla fine si è pensato alla rimozione delle cisti dei seni e la riduzione
dei turbinati. dopo l’intervento i sintomi psichiatrici sono scomparsi. Ora ogni acutizzazione viene
trattata con antibiotico e il gruppo di lavoro ha deciso di indagare il GAS all’interno del nucleo
familiare per eventuali portatori.
21
Quarto caso : PANS a seguito di PANDAS
25 anni ( sesso maschile) con 7 anni di DOC A 5 anni dopo un episodio febbrile: DOC ansia e
fobie. Il complesso dei sintomi si è risolto spontaneamente dopo 2 mesi. All’età di 8 anni, 3 anni
dopo, ha avuto lo stesso quadro clinico. I sintomi sono rientrati dopo alcuni mesi ad eccezione di
un’ansia di base. A 18 anni, si ripete di nuovo lo stesso quadro clinico (DOC, ansia, fobie). I titoli
Anti-Dnasi –B erano molto elevati. A quel punto si fa diagnosi di PANDAS ed il paziente è stato
sottoposto ad Azitromicina per 10 giorni. Ma i sintomni si sono ripresentati. In questo periodo il
paziente sviluppa anche dolori ossei e addominali.. Gli esami mettono in evidenza malattia
reumatca e celiachia. In questo periodo ha fatto IVIG ( 2gr/kg). Persistendo il dolore alla schiena e
sintomi DOC, il reumatologo ha prescritto sulfasalazina e ha richiesto una RM per le articolazioni
sacro – iliache. Con la terapia per il dolore e con la dieta senza glutine è migliorato
complessivamente. Tuttavia non si sa per quale motivo, dato che faceva terapia antibiotica, farmaci
antireumatici, dieta, terapia con SSRI (inibitori selettivi per la ricaptazione della serotonina) per le
precedenti esacerbazioni psichiatriche.
Osservazioni
Questi 4 casi fanno pensare che c’è un collegamento tra malattie infiammatorie e PANS (infezioni,
malattie autoimmuni e disturbi ematogeni). Per la PANDAS il disturbo psichiatrico potrebbe essere
causata da anticorpi antineuronali. Per il Micoplasma ci può essere la produzione di anticorpi crossreattivi. In genere l’infezione può causare una disregolazione del sistema immunitario
innato/adattivo.
Da ulteriori studi (Jennifer Frankovich) in cui è stata ampliata l’indagine sui familiari è presente una
elevata predominaza di malattia autoimmunitaria, come il mal di schiena infiammatorio, artrite
persistente, malattia celiaca, distiroidismo e diversi disturbi psichiatrici.
E’ stata ipotizzata una duplice vulnerabilità. Le famiglie possono condividere geni che portano ad
una propensione per la disfunzione immunitaria e la malattia psichiatrica o ad un meccansimo che
collega le due entità. Molti genitori riferiscono una possibile associazione tra infezioni e insorgenza
o riacutizzazione dei sintomi psichiatrici, è difficile sapere se queste infezioni sono una coincidenza
o una causalità. Per la Pandas c’è una causalità, per altri fattori causali sono necessari studi
prospettitici ben progettati per esplorare le connessioni tra infezioni e sintomi psichiatrici. Un dato
evidente che è venuto fuori in questo lavoro è la frequenza di dolori soprattutto ossei (molto utile è
l’intervento del reumatologo).
Nella PANS non c’è solo il sintomo ossessivo – compulsivo ma può esserci anche una ridotta
assunzione di cibo sia per un problema percettivo (dismorfismo corporeo) sia per paura di
soffocare e rifiuto di deglutire, per timori ossessivi di contaminazione. Il mimetismo molecolare è
una teoria proposta nell’etiologia della PANDAS in quanto si ipotizza che gli anticorpi
attraversino la barriera emato - encefalica, provocando ex novo l’insorgenza di sintomi psichiatrici
e neurologici. La ricerca ha suggerito che i disturbi alimentari potrebbero essere associati ad
autoanticorpi contro un ormone melanotropo coinvolto nella regolazione dell’appetito, peso
corporeo, comportamento motivato e labilità dell’umore.
La diagnosi differenziale deve essere fatta con l’anoressia nervosa e con l’ARFID- DSM 5
(disturbo evitante restrittivo nell’assunzione del cibo). Nella PANS c’è l’acutezza dell’esordio
la prevalenza del sesso maschile, la giovane età, e precedenti infezioni, nella maggioranza dei
casi.
http://www.my-personaltrainer.it/salute/
Nmegan D. Toufexis et al. (2015): disturebi e restrizioni alimetari nei bambini PANDAS /
PANS
22
Ipotesi terapeutiche (non ci sono linee guide)
Everything is difficult, before it
becomes easy
Per ora non c’è un protocollo. La terapia si basa sulla amoxicillina- ac. Clavulanico o trozocina (per
un mese) e poi iniezioni penicillina (ogni 21 giorni: Prof. Falcini), per sei mesi. Oltre il 60% riceve
grande aiuto dagli antibiotici. Se non c’è miglioramento IVIG (per la modulazione immunitaria) e
infine Plasmaferesi. I beta lattamici sono nell’esperienza di tutti i gruppi che hanno studiato la
PANS/PANDAS neuroprotettivi al di là della loro efficacia antimicrobica (Tanya K. Murphy et al
– 2015)
In una esperienza pilota con un placebo sono stati messi a confronto 20 soggetti in cui è stato
prescritto placebo e Cefdinir (cefalosporina di terza generazione) a random per 30 giorni. I soggetti
che hanno assunto CEFDINIR hanno manifestato un notevole anche se non statisticamente
significativo miglioramento dei tic e alcuni miglioramenti nei sintomi DOC. Nel complesso è stato
ben tollerato da coloro che l’hanno assunto. In questo studio si è verificato che i soggetti che hanno
avuto un notevole miglioramento con questa terapia sono stati quelli che hanno avuto un esordio del
DOC grave. Gli attuali trattamenti per il DOC si basano principalmente su interventi antidepressivi
e cognito – comportamentali, mentre il trattamento per i disordini da TIC utilizza agonisti a2,
antipsicotici e intervento comportamentale. A causa della comorbidità la terapia spesso non è
efficace ed è piuttosto variabile. In realtà si è visto che i pazienti con DOC e TIC sono più
suscettibili di essere meno sensibili agli inibitori della ricaptazione della serotonina (SSRI) rispetto
ai pazienti DOC senza TIC. Nei pazienti con PANS-PANDAS con insorgenza di DOC e TIC c’ è
il miglioramento dei sintomi a seguito di un trattamento con antibiotici.
Miro Kovacevic et al., ha fatto una sintesi nell’uso dell’immunoglobuline per via endovenosa
(IVIG) nel trattamento di 12 pazienti con PANDAS. In considerazione dell’ipotesi che la
patologia PANDAS sia il risultato dell’azione di auto-anticorpi cross reattivi prodotti in risposta al
mimetismo molecolare dello streptococco di gruppo A (GAS) si è pensato che potesse rispondere
bene a trattamenti immunomodulanti come immunoglobuline per via venosa (IVIG) e plasmaferesi
terapeutica. Considerando che studi clinici controllati documentano l’efficacia dell’IVIG nella
Corea di Sydenham si è trasferito la terapia alla PANDAS. I 12 pazienti tra i 7 e i 16 anni hanno
tutti beneficiato della somministrazione dell’IVIG Il dosaggio classico è di 1,5 g/kg suddivisa in
due dosi giornaliere ( in genere due somministrazioni). Tutti i 12 pazienti oltre l’IVIG sono stati
sottoposti a profilassi antibiotica e a terapia cognitivo – comportamentale. In 35 bambini e
adolescenti (PANDAS grave), 12 femine e 23 maschi trattati con plasmaferesi terapeutica (TPA),
lavoro di M. Elizabeth Latimer et al.. Il protocollo ha utilizzato un volume totale di 4,5 lt di sangue,
nell’arco di 3-5 giorni: tre trattamenti di 1,5 di sangue ciascuno. Tutti i pazienti hanno ricevuto
qualche benefico dalla TPA con un miglioramento medio del 65% a distanza di sei mesi post-TPA e
del 78% in follow-up a lungo termine. Al di là di alcune contraddizioni (la società americana di
Pasmaferesi raccomanda la TPA come trattamento di primo intervento per la PANDAS, mentre i
membri dell’ American Academy of Neurolgy sono contrari, i risultati dello studio, molto buoni
con risposta positiva al trattamento TPA confermano che questa terapia è sicura, e molto efficace
per i pazienti gravemente malati (restrizione alimentare, anoressia). PANDAS Physicians
Network (PPN) ( www.pandasppn.org) suggerisce un approccio graduale sistematico al trattamento
PANDAS/PANS sulla base della “miglior pratica” standard fatta con combinazione di terapia
immunomodulante, profilassi antibiotica e trattamenti mirati sui sintomi (sia con farmaci
psichiatrici che con trattamento cognitivo comportamentale)
23
Scritture e disegni PANDAS/PANS (*)
Durante il periodo critico la maggioranza dei soggetti presenta notevole disgrafia e molti non
riescono a copiare un disegno o a copiare delle immagini complesse. Ringrazio la presidente
dell’Associazione PANDAS – Italia (Giuliana Galardini) che mi ha consentito di avere alcuni
disegni e scritture dei soci dell’Associazione.
Primo caso clinico (M- 8 anni)
Buon giorno dott. Vigliotti. Allego esempio di scrittura di mio figlio Giovanni, 8 anni (prima e
dopo)
Before
Una grafia stentata nel procedere, scattante, non mantiene il rigo, oscura, e in molte lettere è
deformata.
after
La grafia è più chiara , più ordinata. Non scattante, non deformata. Il puntino sulla “i” è più
preciso. Comunque è presente qualche impaccio motorionei risvolti, nelle aste e in alcuni raccordi.
24
Secondo caso clinico Luca – M
Prima e dopo la terapia
before
Prima della terapia: grafia scomposta, tratto di qualità scadente, ripassi, arruffamenti, disordine e
deformazioni letterali. Siamo a un livello di grafopatologia / destrutturazione e disorganizzazione)-
after
La scrittura è ritornata
abbastanza normale, più
ordinata, più chiara, anche se
permangono delle stentatezze
Dopo terapia con
Klacid e
augmentin, più vit.
B12 e ac. Folico
25
Terzo caso clinico ( F)
Buongiorno dr. Vigliotti le invio in allegato le immagini relative all' andamento della scrittura di
mia figlia prima durante e dopo le cure con immunoglobuline. Rimango a disposizione per
eventuali chiarimenti.
Prima dell’IVIG
Nonostante la terapia
con l’IVIG la grafia è
ancora peggiorativa:
non riesce a
mantenere il rigo e c’è
una asimmetria tra
dimensione e forma
tra spazio e
movimento.
Durante l’IVIG
26
Si vede già il miglioramento,
nella forma delle lettere,
nello spazio tra parole, nella
chiarezza, nella dimensione.
Una scrittura “modello” regolare
che rispetta la simmetria del rigo
e il rapporto tra allunghi
superiori e e inferiori
Dopo 15 giorni dall’IVIG
C’è una attenzione al
particolare, una
accuratezza grafica
sorprendente.
Dopo 15 giorni dall’IVIG
27
Quarto caso clinico ( M)
Buongiorno dott. Vigliotti come da accordi le invio immagini riguardanti la disgrafia di mio
figlio, partendo da aprile 2012 prima dello streptococco, poi a fine maggio 2012 quando gli e' stato
diagnosticato lo streptococco. Da settembre 2012 fa ogni 21 giorni benzilpenicillina ,il 01/11/2014
ha iniziato la cura con augmentin,dydrogil e mag 2 terminata il 22 novembre 2014, per cui ho
inviato il prima,durante e il dopo la cura antibiotica fino a marzo 2015.
before
Si osserva una grafia accurata,
chiara, conforme al modello
caligrafico elementare.
Prima dello streptococco
28
before
C’è anche un buon rapporto e una ottima
proporzione tra allunghi superiori e inferiori,
rispetto al corpo medio della scrittura
Prima dello streptococco
Le grafie redatte prima dell’infezione sono vergate con mano sicura, con forma chiara, con
regolarità.
29
Chiarezza, accuratezza, ordine,
precisione grafica
Prima dello streptococco
During
Inizia il crollo grafico con la
deformazione delle lettere, la
perdita della curvilineità.
Molte lettere sono
deformate, molte
parole non si riescono
a leggere bene, c’è una
alterazione anche della
qualità del tratto e il
movimento grafico
procede a scatti.
Durante l’infezione da streptococco
30
During
Il tracciato non è più fluido
scorrevole, spontaneo ma
sembra che trova degli
impedimenti lungo il suo
percorso, dei blocchi che
ostacolano il cammino. La
forma delle lettere diventa più
angolosa e la titubanza
determina un rallentamento
totale della struttura grafica.
Durante l’infezione ( particolare del tracciato ingrandito)
31
La scrittura sembra appartenere a
un altro bambini.
Si verifica a livello grafico quello
che succede
a livello comportamentale:
smarrimento esistenziale
la grafia è stentata nel procedere,
statica, non accurata,accorcioata
inferiormente con snervatezzain
alcuni tratti .
C’è una prevalenza del corpo
medio:
mancanza di interessi che vanno al
di fuori del proprio IO.
Durante l’infezione da streptococco
Nel periodo della crisi c’è un aumento della difficoltà grafica. Sembra un altro bambino.
32
Quinto caso clinico ( F- 8 anni)
Buona sera, dott. Vigliotti, invio in allegato copia di alcune pagine scritte da mia figlia di 8 anni in
primavera, dopo circa 5 mesi di profilassi, ma durante una ricaduta (a seguito di influenza)
C’è una disortografia come se ci fosse
difficoltà di attenzione e di concentazione
Durante la profilassi , ma redatta in seguito a una ricaduta influenzale
33
E’ presente nella grafia una
difficoltà nel mantenere gli
spazi che sono stretti (stretto tra
parole e stretto tra righe).
Questa difficoltà rende la
scrittura non ordinata e molto
arruffata.
Durante la profilassi , ma redatta in seguito a una ricaduta influenzale
E’ presente un arruffamento grafico soprattutto tra gli allunghi superiori e inferiori. Il
tracciato è abbastanza rigido con presenza dei segni: stretta tra parole e stretta tra righi.
34
E’ presente ancora un po’
di stentatezza grafica sia
sul posto che sul
procedere.
Durante la profilassi , ma redatta in seguito a una ricaduta influenzale
35
Nella grafia c’è più accuratezza, più
ordine, più chiarezza. Il modello
calligrafico elementare è presente con
una espressività elevata.
Pagina attuale dopo un anno dalla profilassi
Osservando la scrittura si ha un recupero generale della direzione, dimensione, forma,
spazio, movimento e pressione,
36
La scrittura procede in modo scorrevole,
riesce a mantenere gli spazi (anche se lo
spazio tra parole rimane ancora un po’
stretto) e si adegua perfettamente al rigo.
Pagina attuale dopo un anno dalla profilassi
37
settimo caso clinico 15 anni- M- PANS
Presento i disegni di 5 anni fa, quando è stato visto per sindrome ticcosa, disturbi fobici e difficoltà
relazionali. Considerando che molti disturbi associati alla PANS hanno una suscettibilità genetica e
in alcuni soggetti c’è una certa predisposizione ho analizzato anche le scritture del padre e della
madre. La diagnosi PANS è stata fatta nel 2015.
Grafia poco
elegante, un
po’
antiestetica,
non accurata
ma abbastanza
chiara.
Grafia del padre – 48 anni
La scrittura del padre è più stentata nel procedere, più oscillante, meno accurata, più contorta.
La scrittura della madre
è più accurata, più eretta,
più lineare nella
direzione del rigo, più
legata al modello
calligrafico di base.
Sono due personalità
diverse ma con una
certa complementarietà
Grafia della madre – 46 anni
38
Test dell’albero
Un bambino sotto la pioggia
L’albero è abbastanza centrato anche se è presente nell’insieme un non so che di chiussura,, di bisogno di appoggio, di
insicurezza.Il disegno di “una persona sotto la pioggia” serve per capire i meccanismi di difesa che il bambino o il
ragazzo usa contro lo stress, l’ansia,latensione emotiva. In questo caso l’ombrello (meccanismo di difesa) abbastanza
adeguata. protegge discretamente bene e c’è una risposta allo stress (pioggia) abbastanza adeguata.
Il ragazzo è un po’
chiuso (albero), sente lo
stress ma cerca di fare
del suo meglio per
difendersi (una persona
sotto la pioggia). Nel
disegno della casa ha
scelto una casa anonima
in un palazzo. Nei 4
elementi
sente
la
necessita del calore
della famiglia. Anche se
il disegno è un pò fuori
contesto.
Disegno della casa
I 4 elementi
39
La grafia si muove con
difficoltà. Il ritmo non è
sostenuto, ma comunque è
presente una buona energia
nel tratto e il ragazzo cerca
di essere chiaro nella forma
delle lettere anche se alcune
lettere sono addossate.
Grafia del ragazzo a 10 anni
Il ragazzo ha
10 anni ma
presenta una
certa
regressione
formale
soprattutto nel
disegno della
famiglia
Disegno della famiglia
Figura umana
C’ è una certa rigidità nel tratto. Le figure sono schematiche. C’è mancanza di flessibilità.
40
Stesso ragazzo 5 anni dopo (in terapia con penicillina). Con la terapia iniziata da due mesi circa
e non ancora terminata, il ragazzo così mi risponde alla domanda che io gli pongo: come
stai?...Per me è un altro mondo ( è stata la risposta)
Il ragazzo intanto ha ripreso più fiducia in se stesso, più determinato nel portare avanti i suoi piccoli
progetti. Sta bene, è contento. La grafia è più strutturata e più organizzata. C’ è una maggiore
fluidità in alcune parti del tracciato. Ci sono meno deviazioni e contorsioni.
La famiglia è
composta da tre
persone. E’ figlio
unico.
Un albero con un
buon rapporto tra
tronco e chioma
che è chiusa ma
ricca di frutti
Disegno dell’albero
Disegno della famiglia
Sia il disegno dell’albero che il disegno della famiglia, presentano una linea di appoggio. E’ ancora
presente nel ragazzo il bisogno di una maggiore sicurezza. La presenza dei frutti nell’albero ha un
significato strategico: gli obiettivi che il ragazzo ha in mente di raggiungere. Tuttavia i disegni sono
in un buon rapporto con lo spazio del foglio e ben centrati, sintesi di una ricerca di equilibrio nel
senso di contenere la propri emotività in favore della razionalità e del buon senso. Nel disegno
della famiglia, la madre è al primo posto ma c’è un legame forte tra i genitori e il ragazzo.
41
Bambino sotto la pioggia
Questo disegno implica il rapporto con lo stress. Sebbene sia coperto da qualcosa che protegge la testa, la
pioggia è disegnata abbastanza forte con nubi nere che non lasciano tregua. Il parte il ragazzo si può bagnare.
Lo stress quindi è sempre presente.
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Il disegno dei quattro elementi serve per approfondire
alcuni archetipi
Il sole è l’archetipo della luce; l’acqua l’archetipo della
nascita, della fertilità, della sorgente di vita;la casa
rappresenta l’archetipo del sé, nel suo ambiente e nel
suo dinamismo e quindi è il simbolo del mondo
affettivo, del legame con i propri cari e delle relazioni
con gli altri ( sicurezza, protezione, difesa);il serpente è
un archetipo complesso (solare e lunare, luce e tenebre,
bene e male) rappresenta il bambino stesso.
I 4 elementi: acqua sole, casa, serpente
Nel disegno di 5 anni fa c’erano le nubi vicino al sole. Qui il sole splende ed è dominante. Il
contesto ha una certa logica e ogni elemento è messo al posto giusto.
43
Ottavo e nono caso clinico- 2 fratelli: 15 anni (primogenito) e 6 anni e mezzo il più piccolo.
Inizio Pandas a 3 anni circa nel primogenito a 5 anni nel secondogenito.
Scrittura della madre
E’ una grafia con un buon ritmo e molto ingegnosa con tratto energico e sostenuto. Dinamica e
coinvolgente
Scrittura del padre
E’ una grafia più lenta ma molto ordinata con spazi tra lettere e tra parole ben integrati. Calibro
piccolo e con tratto leggero. Nel tracciato spesso sono presenti tratti sovrapposti, deviazioni,
perdita di tono
Due personalità molto diverse. Lui più statico e più dipendente,molto inibito e coìn scarsa capacità
di esprimere i propri sentimenti; lei più esplosiva e creativa, capace di prendere a mano una
situazione anche grave e impegnativa e di portarla avanti con coraggio.
44
Scritture e disegni – M- 15 anni.- Pandas verso i 3 anni- ipotesi diagnostica verso i 6-7 anni.
Ciclo di terapia con augmentin e profilassi con penicillina ritardo (ogni 21 giorni)
E’ uno scarabocchio circolare.
Procede con movimento lineare,
libero, senza interferenze. Occupa
tutto lo spazio del foglio. Non è un
movimento caotico e la forma è ben
organizzata.
Scarabocchio – 3 anni
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La situazioone di questo
scarabocchio è ben diverso dal
precedente. Siamo in un contesto
multiplo. Ci sono anche abbozzi di
figure umane. Tuttavia siamo in
piena crisi di PANDAS. C’è un
assemblaggio caotico delle forme.
Scarabocchio a 4 anni (in piena crisi PANS/PANDAS)
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Il tracciato è spezzettato. C’è la
bozza di figure umane. C’è tutta
una storia, tutto un racconto.
E’ come se ci
fossero dei
“tic grafici”
Scarabocchio 4 anni e mezzo ( in crisi). Ci sono degli accenni alla figura umana.
47
Figura in movimento.
C’ è il sole che rende
più luminoso
l’ambiente, ma i
colori scelti per la
figura umana sono
freddi. (prevalenza
del nero)
Disegno libero a 5 anni e mezzo – recupero della figura umana (fluttuazione di umore - labilità
emotiva)
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E’ una grafia che procede con
difficoltà. Presenta delle
disortografie e soprattutto delle
angolosità inusuali.
Non è una scrittura spontanea ma
il tratto è appoggiato e lento
comunque non incisivo nel suo
insieme
Seconda elementare
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In crisi
infettiva
E un tracciato che non riesce a
stare nel suo binario con
annullamento quasi completo
dello spazio tra parole e presenza
di tensioni, distorsioni,
destrutturazioni, angololosità,
deviazioni.
Prima e seconda elementare – Profilassi ricorrente. Permane qualche disturbo di atttenzione e concentrazione
più difficoltà alla matematica-in terza crisi PANDAS (ricaduta infettiva): scrittura non accurata, non rispettosa degli
spazi, con deformazione della lettere.Non riesce a stare nel rigo.
C’è una evidente regressione .
Cambiamento completo
della scrittura. Incredibile
ma vero!
Terza elementare – dopo cura antibiotica: una grafia chiara, ordinata , lineare.
50
Quinta elementare.
La grafia diventa più costretta, con qualche difficoltà nel ritmo tuttavia conserva la sua
struttura di base e l’organizzazione spaziale.
E’ un periodo
di crisi che si
manifesta nella
scrittura con
disarmonia
nello spazio e
nella forma
delle lettere.
Prima media
Seconda media. Inizia a scrivere con una dimensione delle lettere più piccola
51
La scrittura in corsivo è veramente piccola.
Molte lettere sono addossate
Gli spazi tra parole sono un po’ stretti ma tutti conservati
La scrittura in stampatello mette in evidenza quello che già si nota nel
corsivo: l’addensamento tra lettere, lo spazio stretto tra parole, la direzione
non lineare del rigo, molti scatti tra lettere e lettere.
Prima superiore- 15 anni
I disegni (nella pagina seguente) sono fatti veramente bene. il ragazzo è pieno di fantasia, di
intuizione e di creatività. Tuttavia tende ad essere un po’ perfezionista, alcuni disegni l’ha rifatti
diverse volte perché non erarno (secondo lui) riusciti bene.Ma c’è mqualcosa che non va.
Nell’albero la chioma è troppo grande ( forte bisogno di autonomia che in qualche modo è frenata)
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Disegno a piacere
albero
Manca il serpente. Il serpente è l’archetipo che
rappresenta il bambino stesso. E’ l’elemento
“terra”.C’è un senso di nascondimento che per
ora non viene fuori.
Cielo stellato sopra le onde del mare
I 4 elementi (sole- serpente- acqua- casa)
La presenza della luna nel disegno “stelle e onde” implica il bisogno di una guida per dare il meglio di sé.
Viene presentato un
foglio con 4 segni grafici
e il soggetto viene
invitaato a realizzare un
disegno di senso
compiuto.
Alcuni tratti sono ripassati: ansia e
incertezza
La famiglia (due disegni della famiglia precedenti l’ha rifiutati)
Wartegg (semplificato)
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Fratello sei anni e mezzo. PANDAS dal terzo anno di vita
2015 - 5 anni e mezzo-
2015 – 5 anni e mezzo
Nel periodo critico i disegni sono più contrastati e anche il colore (più nero) segue l’andamento
emotivo. Tuttavia bisogna dire che entrambi i disegni sono ricchi e molto intensi nei contenuti.
Figura umana
Una persona sotto la pioggia
Il disegno della figura umana è semplice, rappresenta una figura in movimento. Ha diversi elementi
(arti superiori e inferiori) non simmetrici. La persona sotto la pioggia riesce a difendersi bene, ma
impiega tutte le sue energie di difesa (due mani)
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Albero
Disegno della famiglia
Disegna un cielo stellato sopra
le onde del mare
Nonostante le difficoltà dovuta alla sindrome il bambino riesce a integrarsi molto bene (come si può
vedere) sia nel disegno dell’albero che è abbastanza centrato che nel disegno della famiglia in cui
sono presenti tutti i componenti della famiglia. Il disegno “ cielo stellato sopra le onde del mare”
ha un suo fascino: le onde del mare sono in movimento ma non fortemente contrastate.
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Dopo un mese di distanza (chiedo al bambino di fare un disegno più complesso a causa dei suoi significati simbolici),
con questa indicazione: disegna 4 elementi cioè una casa, l’acqua, un serpente e il sole in un contesto che tu ritieni più
adatto ai tuoi desideri o alla tua fantasia.
Il disegnbo è ric co di spunti ed è
ricco nelle sue modulazioni ma
manca il sole e anche il serpente
sembra che non ci sia.
Cosa sta succedendo nelle
relazione che il bambino ha con
la famiglia e con se stesso?
Il disegno dei 4 elementi ( casa, acqua, sole e serpente)
Decimo caso clinico Bambina di 8 anni con PANDAS ( DOC e tic). Attualmente è senza terapia
Sia la scrittura che i disegni contengono qualcosa che non va.
Hanno delle asimmetrie, delle disarmonie.
Grafia (copia)
Disegno
dell’albero
Nella chioma dell’albero un tratto grafico è assente; nel
disegno di “una persona sotto la pioggia” manca la pioggia;
nella scrittura c’è una evidente fluttuazione di calibro
Una persona
sotto la
pioggia
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Undicesimo caso clinico. M- 7 anni - sospetta Pandas ( non ancora in terapia) ma con i sintomi
DOC e Tic
Grafia in corsivo ( prevale il corpo medio e sono presenti alcuni scatti tra lettere)
Grafia in stampatello
La sindrome ossessiva compulsiva nella scrittura si esprime spesso con una certa rigidità
grafica dovuto al controllo e al desiderio di non sbagliare.
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L’albero è grande. In questo disegno è
dominante più il tronco che la chioma.
Il disegno non è centrato, ma è
tutto spostato sulla sinistra
Disegno dell’albero
La figura umana è disegnata con alcune
particolarità:
1.- rigidità tronco e arti inferiori
2.- Collo non prpporzionato
3.- arti superiori corti
4.-in evidenza orecchie e dentizione
sporgente.
5.-Mancanza del naso
6.- occhi a puntini
Disegno della figura umana
In entrambi i disegni c’è l’utilizzo dello spazio a sinistra che implica un attaccamento al
mondo familiare un po’ eccessivo (ai limiti della dipendenza)
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Prevenzione
Considerando che la PANS è dovuta non solo a infezione post- streprococcica ma anche ad altre
infezioni conviene sempre attuare una terapia preventiva di stimolazione anticorpale che possa
almeno evitare le complicazione delle patologie infettive che colpiscono soprattutto bambini in
comunità come le infezioni respiratorie ricorrenti, la mononucleosi, le infezioni da micoplasma e
altri germi potenzialmente pericolosi per lo sviluppo neuropatologico che potrebbero avere (Lyme,
Borelliosi, H1N1, Helicobacter Pylori). Nel convegno di Como del settembre 2015 si è parlato di
Helicobacter Pylori, di microbioma, GMOS, organismi geneticamenti modificati (pesticidi, erbecidi
e altre tossine).
Nella mia esperienza clinica (medicina integrata in pediatria) risultati apprezzabili ho avuto con
diverse combinazioni di prodotti fitoterapici, isopatici e omeopatici a basse e ad alte diluizioni.
Riporto alcune combinazioni eindicazioni generali. Ovviamente poi la terapia va data caso per caso
perché ogni bambino ha la sua storia diversa da tutti gli altri bambini.
1. Lattoferrina, zinco, vit. C
Si può dare già nel primo anno di vita soprattutto nei neonati post- bronchiolite o che si
ammalano spesso di sindromi da raffreddamento con sintomi catarrale delle vie aeree
superiori ma anche come supporto nelle sedute vaccinali. La lattoferrina è fondamentale
per la stimolazione anticorpale.
2. Vit D più Magnesio
La vitamina D in realtà non è una vitamina a tutti gli effetti, ma un potente ormone neuro steroideo. La sua
carenza è causa di un aumento delle epidemie in tutto il mondo e sta portando a molte malattie croniche
debilitanti. La vit. D contribuisce ad avere una buona salute e ad equilibrare il sistema immunitario, a regolare
l’insulina, la forza muscolare e l’attività cerebrale. Una carenza di vit D determina osteoporosi, deformazioni
scheletriche, spasmi muscolari, irritabilità, alterazioni immunologiche. Il magnesio si trova in oltre 300 enzimi
nel corpo umano, compresi gli enzimi che utilizzano o sintetizzano l'ATP (unità molecolare di valore per il
trasferimento di energia). E’ estremamente importante e una sua carenza può portare a intorpidimento e
formicolio, contrazioni muscolari e crampi, cambiamenti di personalità, anomalie del ritmo cardiaco, spasmi
coronarici
3. Echinacea e Bactoblis
L’echinacea stimola le difese del sistema immunitario ed è capace di attivare l’azione fagocitaria dei leucociti ed
è un potente antinfiammatorio. E’ un ottimo rimedio per la prevenzione che va fatta a cicli per 6-8 mesi
soprattutto nel periodo autunno inverno. Il bactoblis va preso almeno per un anno. E’ un valido ausilio nella
prevenzione delle faringotonsilliti batteriche e virali e delle otiti medie acute. porta a una riduzione molto alta
dell’incidenza di faringotonsilliti batteriche e di infezioni orali virali, Il bactoblis contiene lo streptococco
salivarius “’ un ceppo batterico “buono” che colonizza il cavo orale e produce due batteriocine: la Salivaricina
A2 e la Salivaricina B. Queste due batteriocine sono in grado di inibire la crescita di batteri e di altri ceppi
patogeni responsabili delle faringotonsilliti batteriche, delle otiti medie acute e dell’alitosi”
4. Terapia Sanum Isopatica (microdosi) in quattro step. E’ una terapia isopatica
(microdosi con diluizioni omeopatiche basse che consente di arrivare al nucleo del
problema). Dura circa sei mesi. E’ una terapia fortemente personalizzata. Dipende dalla
storia clinica del paziente e vanno seguiti 4 step (a,b,c,d)
a).- Riequilibrio biochimico del terreno (dieta antiacida: eventualmente alkimo-sanuvis- citrokehl). Il terreno si
riferisce ai fattori ambientali intorno alla cellula che ne influenzano la funzione: ( dove si vive - come si mangiabioelettromagnetismo- stile di vita)
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b).- Riduzione dell’infiammazione (Notakehl – Fortakehl – Quentakehl - Albicansan- Perfrakehl - Exmykehl….).Vanno regolati i processi infiammatori del terreno. Notakehl (penicillium chrysogenum) agisce soprattutto nelle
infezioni da strepto e stafilococco.Si può dare in associazione con Mucokehl (mucor racemus) con aumento dello
stimolo antinfiammatorio
c).- Regolazione della simbiosi microbiologica profonda (Mucokehl - Nigersan – Sankombi ……….)
d).- Modulazione del sistema immunitario (sono rimedi specifici: batterici- organoderivati- polisaccaridi della swerie
Sanukehl tra cui Sanukehl strep e staph).
Esempio semplice nelle tonsilliti ricorrenti (per i primi tre mesi di terapia). Inizio con dieta alcalinizazante più Alkimo
(2 cucchiaini due volte al giorno più Sanuvis o Citrokehl (due cucchiaini al giorno). Dopo 15 giorni aggiungere
Notakehl D5 10 gocce o una cpr due volte al giorno per 15 giorni. Passare poi a Mucokehl (mattino: una cpr) e Nigersan
una cpr di sera) –da lunedi a venerdi. Mentre il sabato e la domenica si continua a dare il Notakehl. Dopo 2 mesi
continuare con un prodotto Sanukehl ( strp- Pseu o Staph …..ecc.) a seconda gli esami del sanguie e la storia clinica.
La terapia sanum può essere associata agli oligoelementi a secondo la diatesi del soggetto o a rimedi di fitoterapia.
5.
Terapia omotossicologica con rimedio costituzionale più Engistol – Limphomiosot e echinacea, più
streptococcinum (quando c’è nell’anamnesi tonsillite streptococcica) oppure echinacea compositum fiale
quando sono frequenti infezioni virali o all’esame di laboratorio non ci sono segni evidenti di precedente
infezione streptococcica. In alcuni casi è utile la terapia topica: IMO 10 (Bella donna e ribes nigrum)
2 puff ogni mezz’ora nella fase acuta
6.
Terapia con i Sali di Schussler (complesso J: ferrum phosphoricum- Kalium muriaticum natrum
muriaticum) ( 2 cpr tre volte al giorno)
7.
Terapia omeopatica (in alternativa all’antibiotico: mercuroplus gocce (15 gocce per 3 volte al dì),
Curasyn n° 63 (una caps. al dì), oligosynn° 2 (una fiala a giorni alterni). Oppure belladonna- aconitum –
apis…ecc. più il Rimedio “costituzionale” della costituzione carbonica, sulfurica, fosforica e
fluorica. Possono inoltre essere usati i rimedi di fondo (diatesi o di terreno) oppure il simillimum se si
riesce ad individuare il quadro psico- neuro- endocrino immunologico del momento particolare della vita
esistenziale del soggetto.
La terapia omeopatica costituzionale nei bambini va fatta prevalentemente con le calcaree. Le calcaree sono
rimedi profondi, policresti cioè rimedi ad ampia azione terapeutica che corrisponde ai caratteri morfologici,
fisiologici e psicologici propri della costituzione del paziente. Il rimedio costituzionale è fondamentale perché si
basa sulle caratteristiche del bambino (mentali- affettive-relazionali- corporee) e sulle predisposizioni morbose.
Calcarea carbonica- costituzione carbonica (carbonato di calcio- CaCO3-deriva dal guscio dei molluschi, in
particolare dalle ostriche). E’ un bambino con testa rotonda, con corporatura robusta ma rigida e ipotonica che si
ammala frequentemente di patologie ORL più bronchi, ma può avere anche disturbi cutanei (eczema), gastroenterici e
osteo articolari, urinari e genitali. Tende ad ingrassare (bambino cicciottello) , e ha un carattere calmo, metodico, lento
a vari livelli: attenzione, concentrazione, movimento (muscoli flaccidi, debolezza nelle gambe) e nelle ragazze le
mestruazioni sono più lunghe rispetto alla norma. C’è un ritardo anche nell’assimilazione del calcio. In pratica è un
soggetto più passivo che attivo, più riflessivo che impulsivo con orientamento pessimistico e vittimismo rabbioso). Si
stanca facilmente e preferisce il riposo e la quiete. La febbre difficilmente è molto alta. E’ molto freddoloso, i sintomi
si aggravano con il tempo umido. In questo soggetto tutto è acido (sudorazione, rigurgito), la sudorazione è alla nuca e
ai piedi . Può soffrire di allergia al latte e spesso di cefalea e vertigini. C’ è miglioramento con il tempo secco e il
movimento. Il temperamente è prevalente flemmatico (pigrizia e apatia), la linea embriologica è endoblastica
(brevilineo astenico), la diatesi (sensibilità ad alcune malattie con predisposizione ad ammalarsi) è
prevalentemente psorica per le tendenze ereditarie e sicotica per la proliferazione ( cutanea e mucosa).
Ricordo che la psora è associata alla malattie tipo “ipo” ( ipotrofia, ipoplasia, …a livello cellulare e a livello mentale: timidezza, ansia, insicurezza,
depressione). Il soggetto tende ad eliminare le tossine attraverso la cute e gli emuntori ( nelle fasi inziali della malattia), successivamente le tossine
vengono convogliatre verso organi interni e si può avere epatopatia, diabete ecc.. Alcuni rimedi omeopatici: Calcarea carbonica, Nux vomica,
Sulphur, Antimonium crudum, Hepar sulfur, Lycopodium, Sepia, Graphites, Petroleum, Nitricum acidum, Kalium carbonicum, Carbo vegetabilis,
Psorinum, Baryta carbonica.
La Sicosi è associata a malattie di tipo proliferativo, all’abuso di farmaci, all’eccesso. A livello fisico – cellulare si ha ipetrofia, iperplasia,
forme catarrali croniche, polipi, noduli, verruche, fibromi, papillomi..… a livello mentale: ambizione, arroganza, audacia, impazienza,
inquietudine, fissazioni, DOC, depressioni maniacali, ecc.). Alcuni rimedi omeopatici: Thuya, Kalium sulphuricum, Sepia, Pulsatilla, Natrum
sulphuricum, Silicea, Antimonium crudum, Causticum, Medorrhinum.
60
Calcarea sulphurica- costituzione sulfurica (solfato di calcio: gesso comune-CaSO4xH2O). E’ un bambino con
viso rettangolare. C’è in questa costituzione una tendenza all’equilibrio a vari livelli psiconeuroendocrino
immunologico (atteggiamento, verso gli eventi della vita, quasi sempre positivo e ottimista, e per di più teso all’azione
ed alla realizzazione). Quando va verso lo squilibrio i primi organi ad essere colpiti sono la cute (dermatiti peridodiche,
foruincolosi) e l’apparato OR (allergie violente e adenomegalia). Ci può essere la tendenza a mangiare frutta acidafacilità a infezioni purulente (gola-cute-orecchio- seni nasali) con sintomi che peggiorano in ambiente umido e dopo
sforzi fisici, sudorazione acida, nella fase acuta la febbre è molto alta. Il bambino può essere timido con qualche
difficoltà nel rapporto interpersonale e ansioso. Il temperamento è sanguigno, la linea embriologica è mesoblastica,
normotipo stenico. Può essere magro (si avvicina al fosforico ma è un longilineo stenico) e grasso (si avvicina al
carbonico ma è un brevilineo stenico), la diatesi è prevalentemente sicotica ma anche psorica. I rimedi più adatti
sono il Sulphur, rimedio basilare della costituzione, Hepar sulfur, Magnesia sulfurica e Kali sulfuricum nelle
prime fasi dello squilibrio e successivamente se c’è peggioramento della diatesi sicotica Natrum sulfuricum e
Sufuric acidum
Calcarea Fosphorica – Costituzione fosforica (fosfato di calcio) E’ un ragazzo con testa triangolare, longitipo
astenico. Può presentare fenomeni di demineralizzazione ossea (rachitismo, facilità alle fratture), tendenza all’anemia,
dimagrimento. I bambini possono avere ritardo nel linguaggio, della dentizione, della deambulazione. Poi man mano
che il bambino cresce si può avere un accrescimento molto rapido in lunghezza con deviazione del rachide. A livello
mentale il ragazzo può essere ipersensibile, labile a livello emotivo, introverso, instabile, fluttuazione nell’umore,
difficoltà di concentrazione, affaticabilità intellettiva, inquieto ( con desiderio di cambiamenti), ma con un forte senso
della giustizia. E’ freddoloso, ama i cibi salati e con sapori forti e le uova. Va soggetto a infezioni respiratorie
ricorrenti. Presenta aggravamenti con il freddo, il vento, l’umidità, cambio di stagione. Ci può essere anche
peggioramente dello stato fisico e mentale quando c’è un impegno intellettuale o fisico. Il miglioramento avviene
all’aria aperta, in estate e con il riposo. A scuola ha un rendimento non all’altezza, si stanca facilmente e si distrae
(cefalea da stress). Tende ad assecondare la sua immaginazione (intuizione creativa) più che sottoporsii alla logica e al
razionale delle cose basate sull’esperienza. Da bambino accetta mal volentieri il rimprovero e tende a dire bugie per
giustificarsi. In genere è un ragazzo insoddisfatto. Il temperamento è nervoso-collerico. La struttura embriologica
alla base è ectodermica. La diatesi è tubercolinica (linfatismo, magro e alto, tendenza al dimagrimento e alle
carie, dolori ossei e nelle ragazze mestruazioni dolorose). I principali rimedi omeopatici di reazione ( per la
diatesi) sono Tuberculinum, Sulfur iodatum, Ferrum metallicum, Pulsatilla, Natrum muriaticum, Iodum, Natrum
phosphoricum, Argentum iodatum, Phosphorus, Silicea, Arsenicum album, Arsenicum iodatum.
Calcarea fluorica- costituzione fluorica (calcium fluoratum). La calcarea fluorica è una costituzione particolare in
cui confluiscono il peggiormanto delle altre costituzioni attraverso la cronictà e lo scompenso, soprattutto quella
fosforica,, ma in cui pervengono bambini molto delicati e fragili (immaturi, prematuri, vulnerabili a livello mentale e
relazionale, tendenze all’asimmetrie di vari organi e apparati). Le disarmonie si possono manifestare soprattutto a tre
livelli: osteo articolari (lassità legamentosa, esostosi, iperlordosi, facilità alle distorsioni, alterazione dello smalto
dentario); sistema nervoso (dimagrimento nonostante una forte alimentazione e viceversa,tendenza a lavorare fino a
tardi ma pigrizia sul lavoro, inonnia tra le 3 e le 5 del mattino, prevalenza dei sintomi sul lato sinistro del corpo,
iperattività, disturbo bipolate, genio e follia,paura ad affrontare le difficoltà); immunologico (sudorazione con odore
forte, malattie autoimmunitarie, tonsilliti ribelli). Il temperamento è melanconico. La diatesi è luesinica che ha un
particolare tropismo per il tessuto connettivo e osseo, con irritazioni, ulcerazioni, necrosi, sclerosi, distrofie e
dismorfismi, e disfunzioni ormonali. In alcuni casi si può avere un peggioramento a livello mentale con
esasperazione di molti conflitti interni che portano a instabilità pschica, rancore, sentimenti di invidia e gelosia,
fino all’aggressività e alla violenza contro se stessi e contro l’altro. I principali rimedi omeopatici di reazione
sono Mercurius solubilis, Argentum nitricum, Kalium bichromicum, Nitricum acidum, Fluoricum acidum, Aurum
metallicum, Baryta carbonica, Iodum, Luesinum, Phytolacca.
Terapia complementare
“Non ho esperienza, non funziona, è meglio non perdere tempo”
Al convegno di Como (aggiornamenti PANDAS – PANS) del settembre 2015, alcuni uditori hanno posto delle
domande ai relatori (quasi tutti di calbro internazionale e ricercatori sulla PANDAS) sulla terapia non
convenzionale e in modo specifico sulla fitoterapia, sulla omeopatia e sul “bactoblis”.Le risposte sono state per lo più
negative ed evanescenti. C’è stato che, sinceramente, ha risposto di non avere esperienza su questo tipo di terapia; un
relatore ha detto chiaramente che la terapia non convenzionake non funziona, e un altro ha così risposto:…potete farla
ma è meglio non perdere tempo!
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Riflessioni Conclusive
Nonostante che la comunità scientifica mondiale non rinosca la PANS, per la PANDAS ci sono 5
linee di evidenza scientifica (20 anni di ricerca) che la confermano: studi epiemologici,
trattamenmto del DOC che diminuisce con la terapia, prevenzione che utilizza la penicillina, crossreattività anticorpale e studi su modelli animali. Si è visto per esempio che c’è una trasformazione
della scrittura (before and after). La PANDAS determina una disgrafia, si fa terapia e dopo la
scrittura rinasce bella e chiara. Questo è più evidente soprattutto dopo IVIG che è la terapia
primaria per la PANDAS e la COREA di Sydenahm. La risonanza magnetica cerebrale ha mostrato
una alterazione dei gangli basali con cambio di volume e iperattività della testa del nucleo caudato.
La PANS è molto più frequente della PANDAS (che ne rappresenta una sottocategoria): mentre la
PANDAS si manifesta dopo i 3 anni, la PANS si può già manifestare nel secondo anno di vita. Essa
porta a una nebbia cerebrale nell’80% dei casi con alterazione della memoria a breve termine
(80%), terror stricken look (pavor nocturnus, panico, paure irrazionali) (90%), pensiero e atti
suicidari, cambiamento della scrittura (più oscura, alterazione dei margini, difficoltà a copiare
perfettamente con alterazione percettiva della forma). E’ una malattia devastante nella famiglia.
Negli esami bisogna stare attenti ai falsi negativi. Spesso è necessario non solo il tampone ma anche
la cultura faringea. In effetti il golden standard comprende il tampone faringotonsillare, la cultura,
il titolo anticorpale, anti – Dnasi –B, anticorpi antineuronali, polisonnografia, EEG. Gli anticorpi
lisogangliosidi sono elevati nella PANDAS, meno nella Corea e quasi normali nella sindrome di
Tourette. Gli anticorpi Tubulina 1 sono molto elevati nella sindrome di Tourette, meno del DOC e
quasi assenti nella PANDAS. Il D1 receptor è molto elevato nella PANDAS rispetto al D2
receptor.* Gli anticorpi interferiscono con la dopamina (attivazione dei neuroni dopaminergici con
interruzione tra le giunzioni cellulari) portando a una disfunzione (scomparsa della sinapsi ed
eccitabilità glutaminergica) e di conseguenza sono uno stimolo per i sintomi psichiatrici. Nella
Corea di Sydenham prima aumentano i D1 e poi i D2 ( D1= sintomi psichiatrici). DOC e tic
(insieme nella patologia) sono legati allo streptococco in maniera significativa. L’iniezione
multipla nel topo produce una alterazione della microglia con un meccanismo da stressor e può
favorire nl’entrata di germi o derivati anche nell’amigdala. La PANS non è una encefalite acuta
autoimmune (l’encefalite colpisce la sostanza bianca) mentre la PANS coinvolge la sostanza grigia.
Nella terapia bisogna ricordare che il trattamento minimo dura due mesi (per os). Nei casi gravi
serve l’IVIG che può diventare il trattamento di elezione (ogni 15 giorni), da ripetere dopo tre mesi
in caso di insuccesso o di successo parziale e la plasmaferesi quando i sintomi sono severi e non
regrediscono con le IVIG.
Considerando che la PANS si accompagna a comorbidità la prevenzione delle infezioni è
fondamentale e la profilassi deve durare almeno un anno. La migliore combinazione terapeutica
coinvoge una triade di interventi:farmacologica, cogniticva comportamentale-SSRI 1/10 della dose
standard ad esempio fluoxetina 1-2 mg al dì). Spesso si fanno terapie combinate con zoloft per
DOC, melatonina per il sonno, antibiotico per la profilassi. Bisogna rendersi conto che tutti i
pazienti PANS non hanno gli stessi esiti.A mio parere si può anche attuare una prevenzione e
profilassi basata sulla terapia complementare (Fitoterapia- Isopatia Sanum - OligoelementiSali di Schussler- Omotossicologia - Omeopatia).
*Carol J. Fox et al.: “anticorpi antineuronali in un gruppo eterogeneo di giovani e giovani adulti con tic e DOC . L'attivazione di D1
porta
all’attivazione dell'adenil ciclasi. L'attività dell'adelil ciclasi comporta la sintesi del secondo messaggero cAMP.
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PANS
Pediatric Acute-onset
Neuropsychiatric Syndrome
La PANS è una specie di ombrello
sotto il quale ci sono le precedenti
sigle etiologiche e le nuove acquisizioni
PITANDS
PANDAS
Infezioni non
streptococciche
Fattori ambientali e
disordini metabolici
La PANS
(Pediatric Acute-onset Neuropsychiatric Syndrome- sindrome neuropsichiatrica ad insorgenza acuta) ha le
stesse caratteristiche della PANDAS ma non dipende solo dallo streptococco. Può essere scatenata da
qualsiasi infezione. Sotto il suo ombrello c’è la
1. PITANDS ( Paediatric Infection-triggered Autoimmune Neuropsychiatric Disorders)
2. PANDAS (Paediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcus)
3. Altre infezioni non streptococciche
4. Fattori ambientali
5. Disordini metabolici
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Dagli studi sulla “corea di Sydenham”, si è passato all’analisi di altri fattori scatenanti:
streptococco e altri microbi. Poi si sono studiati fattori ambientali e i disordini
metabolici fino ad arrivare alla PANS.
Il gruppo di studio della dott. Swedo ha permesso la pubblicazione del “white paper” alla
fondatrice del PANDAS Network.org. dott.ssa Diana Pohlman, con il permesso di diffondere i
nuovi criteri di identificazione della PANS. Il lavoro originale è sulla rivista
Pediatrics &
Therapeutics
Swedo et al., Pediatr Therapeut 2012, 2:2 http://dx.doi.org/10.4172/21610665.1000113 Volume 2 • Issue 2 • 1000113 Pediatr Therapeut, ISSN: 2161-0665 Pediatrics, an
open access journal:
Dal sottogruppo di ricerca alla Sindrome clinica: Modifica dei criteri
PANDAS al fine di descrivere la PANS (Sindrome Pediatrica Neuropsichiatrica ad esordio Acuto :
Gli autori sono i seguenti:
Susan E. Swedo (1*), James F. Leckman (2*) and Noel R. Rose (3*)
(*)
1- Pediatrics & Developmental Neuroscience Branch, National Institute of Mental Health,
National Institutes of Health, Bethesda MD, USA
2- Child Study Center, Yale University, New Haven CT, USA
3- Center for Autoimmune Disease Research, Johns Hopkins School of Medicine, Baltimore MD,
USA
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Criteri diagnostici proposti per la PANS
Criterio
1°
2°
3°
Descrizione
Esordio improvviso, drammatico del disturbo ossessivo-compulsivo o rigorose
restrizione nell’assunzione di cibi
Contemporanea presenza di sintomi neuropsichiatrici extra, con esordio
altrettanto acuto e grave in almeno due delle seguenti categorie:
1. ansia
2. labilità emotiva e/o depressione
3. irritabilità, aggressività e/o comportamenti gravemente
oppositivi
I sintomi non sono meglio ascrivibili ad altri disordini medici o neurologici,
come la Corea di Sidenham, Lupus eritematoso sistemico, malattia di
Tourette o altri
---Nota: l’iter diagnostico dei pazienti con sospetta PANS deve essere
sufficientemente completo tale da escludere queste e altre malattie rilevanti. La
natura dei sintomi cooccorrenti indirizzeranno la necessaria valutazione che potrà
includere scansione
MRI, puntura lombare , elettroencefalogramma e altri test diagnostici
Esordio improvviso, drammatico del disturbo ossessivo-compulsivo o rigorose restrizione
nell’assunzione di cibi. Sebbene l'esordio acuto e drammatico di OCD è necessario per una diagnosi
PANS, una storia precedente di ossessioni o compulsioni lievi non fa escludere la sindrome, dato
che i pazienti i possono aver avuto sintomi subclinici presenti per un periodo prolungato prima
dell’improvviso esordio del disordine nella sua completezza. In aggiunta alle ossessioni e alle
compulsioni che in genere si manifestano durante l'infanzia, il primo criterio PANS può essere
soddisfatto anche da una ristretta assunzione di cibi e da anomali comportamenti alimentari
Il futuro dei bambini con PANS/ PANDAS
Considerando che la sindrome non è riconosciuta dall’American Psychiatric Association e quindi
non è inclusa nel manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM 5), il futuro dei
soggetti affetti da PANS/PANDAS sarà drammatico. La maggioranza saranno considerati dei malati
psichiatrici a tutto tondo e quindi “ costretti” a delle terapie farmacologicxhe a base o di SSRI
(Inibitori Selettivi della ricaptazione della Serotonina ) per il DOC, oppure ansiolitici per il disturbo
ansiogeno o una antidepressivo per il disturbo depressogeno. Per i TIC si usano gli antipsicotici
tipici come l’aloperidolo, la pimozide, la flufenazina. Il farmaco che produce più effetti collaterali è
l’aloperidolo. Fra gli antipsicotici atipici il “resperidone” presenta la maggiore efficacia, pari a
quella della pimozide e con effetti collaterali meno intensi e meno frequenti.
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Bibliografia Ragionata
Tutte le informazioni sulla PANDAS / PANS vengono da tre fonti principali:
1. Journal of Child and adolescente Psychopharmacology. Vol. 25 numero 1 2015- Mary
Ann Liebert Inc.- 10.1089/cap. 2015.2511- Numero speciale sulla PANS
E’ un numero della rivista davvero interessante per coloro che vogliono capire la storia della
PANDAS e l’evoluzione in PANS. C’è una raccolta di articoli e ogni articolo ha una
bibliografia mirata e molto specifica per ulteriori approfondimenti. Parte dalla data del
1990 quando la dott. ssa Swedo con il suo gruppo di lavoro presso il National Institute of
Health descrisse per la prima volta la PANDAS. Ci furono subito polemiche perché questa
ipotesi si metteva contro la descrizione della classica patologia del DOC e del Tic. Con il
tempo ci sono stati diversi cambiamenti e numerosi altri studi hanno confermato l’intuizione
della Dott. ssa Swedo e del suo team di ricerca. Dopo alcuni anni è apparso chiaro, però, che
anche bambini senza infezioni da streptococco documentata presentavano una serie di
sintomi simili (esordio neuropsichiatrico ad insorgenza acuta con DOC, restrizioni
alimentari, tic, depressione, manie, deterioramento cognitivo, urgenza urinaria, disturbi del
sonno e allucinazioni). Così venne creato l’acronimo PANS per includere un più alto
numero di pazienti sempre dal gruppo della dott.ssa Swedo (2012). In questo numero si
parla di questa evoluzione con una casistica documentata e articoli scientificamente corretti,
che sono i seguenti:
Caratterizzazione del fenotipo PANS di Tanya K. Murphy et al. (Università South
Florida-Tampa)
Presentazione clinica della PANDAS presso il NIMH e nelle comunità di Hinsdale
(IL) e Bethesda (MD) di Susan E. Swedo et al. Pediatrics & Developmental
Neuroscince Branch, National Institute of Mental Health, Bethesda – Mariland;
Loyola University School of Medicine, Department of Pediatrics, Hinsdale, Illinois:
Pediatrics and Neurology, Georgetown University School of Medicine, Washington,
DC.
Cinque casi di sindrome neuropsichiatrica pediatrica ad esordio acuto (PANS) con
diverse eziologie di J. Frankovich et al. ( Stanford Children’s Health, PANS Clinic
and Research Program, Stanford University School of Medicine, Stanford,
California).
Clinica Multidisciplinare dedicata al trattamento della PANS (sindrome
Neuropsichiatrica Pediatrica ad esordio acuto): caratteristiche dei primi 47 pazienti
consecutivi di J. Frankovich et al. (Stanford Children’s Health, PANS Clinic and
Research Program, Stanford University School of Medicine, Stanford, California).
Disturbi e restrizioni alimehtari nei bambini PANDAS/PANS di Megan D. Toufexis
et al. (Division of Pediatric Neuropsichiatric, Rothman Center, Departement of
Pediatris, University of South Florida, St Petersburg. In più c’è la collaborazione
della dott, ssa Swedo (Bthesda , Marilans); di TaniaK. Murphy (Tampa- Florida) e
di diversi ricercatori di altre università.
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Cefdinir per disturbi neuropsichiatrici di nuova insorgenza: esperimento pilota
randomizzato di Tania K. Murphy et al. (University South Florida- Tampa).
L’uso di immunoglòobuline per via endovenosa nel trattamento di dodici pazienti
con PANDAS di Miro Kovacevic et al. (Loyola UniversitySchool of Medicine,
Hinsdale- Illinois).
Plasmaferesi terapeutica come trattamento per 35 bambini e adolescenti gravemente
malati di PANDAS di M Elizabeth Latimer et al.- Loyola University School of
Medicine, Hinsdale- Illinois).
Anticorpi antineuronali in un gruppo eterogeneo di giovani e giovani adulti con Tic e
disturbo Ossessivo Compulsivo di Carol J. Cox et al. (Department of Microbiology
and Immunology, University of Oklahoma Health Sciences Center, Oklahoma City ),
Oklahoma.
Citochine e giovani con disturbi da Tic di E. Carla Parker-Athill et al. (Deparrtment
of Pediatrics, University of South Florida Morsani College of Medicine, Tampa,
Florida.
Pandas e comorbidità con la sindrome Kleine- Lebvin di Diana M. Gerardi et al.
(Division of Pediatrics Neuropsyvhiatry, Rothman Center, Department of Pediatrics,
University of South Florida, St Peterburg.
Valutazione clinica di pazienti giovani affetti da PANS (sindrome Neuropsichiatrica
pediatrica ad insorgenza acuta). Raccomandazioni dalla Consensus Conference
PANS del 2013 di Kiki Chang et al. Professor of Psichiatry, Director of the Pediatric
Bipolar Disorders Program, (Stanford University School of Medicine), Stanford
California.
2. European PANDAS Conference- Lake Como- Italy 26 - 27 settembre 2015. Tra i
relatori erano presente la dott.ssa Swedo (Chief Pediatric Neuroscience del NIMH,
Madeleine W. Cunningham, Susanne Bejerot, Eva Hasselmark, Dritan Agalliu, Elizabeth
Latimer, Diana Pohlman, James F. Leckman, Alberto Spalice, M. Chiappedi, S. Savasta, F.
Falcini.
Un convegno che ha sintetizzato gli ultimi aggiornamenti sulla PANS e che si è posto due
obiettivi: a)- unificare le linee guida per un trattamento della PANS accettato dalla
comunità scientifica e b)- il riconoscimento ufficilae della PANS tra le malattie
ufficialmente accettate dal ministero della sanità nei diversi paesi.
3. Associazione PANDAS Italia Onlus. Ringrazio il presidente dell’Associazione, Giuliana
Galardini per l’aiuto che mi ha fornito sia nella bibliografia della PANDAS che nella
stimolazione dei soci dell’associazione a mandarmi alcuni disegni dei soggetti affetti dalla
sindrome per una valutazione obiettiva del cambiamneto del grafismo.
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al.’ non è sufficiente. A questi devono seguire: l’anno tra parentesi, titolo, rivista, volume e numero delle
pagine.
Esempi:
Articoli pubblicati su Giornale: Gillberg, C. (1990). Autism and pervasive developmental
disorders. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 31, 99–119.
Libri: Atkinson, J. (2000). The developing visual brain. Oxford: Oxford University Press Oxford Psychology
Series.
Contributi a Libri: Rojahn, J, e Sisson, L. A. (1990). Stereotyped behavior. In J. L. Matson
(Ed.), Handbook of behavior modification with the mentally retarded (2nd ed.). New York: PlenumPress.
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