Protocollo operativo Progetto PAS

PROGETTO DI PROCREAZIONE ASSISTITA E GENITORIALITA’ RESPONSABILE
PER LE COPPIE SIERODISCORDANTI
PRESSO IL CENTRO DI MEDICINA COMUNITARIA DELL’ULSS 20
UNITA’ OPERATIVE COINVOLTE:
 Centro di Medicina Comunitaria - Azienda ULSS 20 - Verona,
 Centro di Riproduzione Assistita “Thetys”- Verona,
 Dipartimento dei Servizi di Diagnosi e Cura
U.O.A. Laboratorio Analisi Ospedale G. Fracastoro di San Bonifacio (VR)
Azienda ULSS 20 Verona
 Cattedra di Fisiopatologia Riproduttiva dell’Università di Verona
Il progetto è operativo grazie alla collaborazione con la Dott.ssa Patrizia Pezzini del Centro di
Riproduzione Assistita “Thetys”, il Prof. Franco Diani del Centro di Procreazione Assistita della
Clinica Ostetrica e Ginecologica dell’Università, il Dott. Sandro Consolaro del reparto di Biologia
Molecolare del Laboratorio di Analisi dell’Ospedale G. Fracastoro di San Bonifacio (VR) e con la
costante consulenza scientifica e supervisione del Dott. Enrico Semprini del “Centro Ricerche
Semprini” di Milano.
Il Dott. Semprini, ideatore della metodica di “lavaggio” del seme per i pazienti HIV-positivi, Direttore
del Centro Ricerche Semprini (Milano) e coordinatore di programmi internazionali di procreazione
assistita per le coppie con infezione da HIV, è stato il primo ad applicare l’assistenza riproduttiva in
queste coppie, assieme ai collaboratori della Clinica di Ostetricia e Ginecologia dell’Ospedale
Sacco di Milano ed a renderne noti i risultati pubblicandoli su riviste scientifiche internazionali
accreditate.
Il progetto prevede l’applicazione delle tecniche di procreazione assistita di primo livello, che si
concretizzano con l’inseminazione intrauterina, nella donna HIV-negativa, con spermatozoi ottenuti
dal partner HIV-positivo, dopo opportuno trattamento per eliminare la presenza del virus.
La coppia che intende aderire al nostro progetto acconsente a partecipare ad un protocollo
procedurale interno che prevede, mediante una serie di incontri, l’analisi e l’elaborazione di tutte le
possibili cause di ordine clinico, medico e psicologico che controindicano l’espletamento della
procedura di procreazione assistita.
Premessa
Il virus HIV-1 è presente nello sperma e può essere quindi trasmesso per via sessuale. Rapporti
sessuali non protetti fra un maschio HIV-positivo e la compagna HIV-negativa, al fine del
concepimento comportano la possibilità di contagio in una percentuale media dello 0,2% (2 casi di
contagio ogni 1000 rapporti).
Presso questo Centro si applica una tecnica specifica di “lavaggio del seme” per ridurre il
contenuto di HIV nello sperma di pazienti HIV-positivi, in modo da ridurre al minimo il rischio di
infezione a cui viene esposta la donna HIV-negativa che desideri una gravidanza dal proprio
partner sieropositivo.
La tecnica è basata su un procedimento di filtrazione e lavaggio dello sperma in modo da
rimuovere i leucociti seminali e il plasma seminale, che contengono virus potenzialmente
infettante, ed ottenere un concentrato di spermatozoi virtualmente non contaminati.
Il concentrato ottenuto viene conservato refrigerato, ed una aliquota di 100 microlitri, inviata al
Laboratorio, per verificare l’avvenuta rimozione del virus mediante tecniche di biologia molecolare
(amplificazione di sequenze genomiche HIV-1). Pertanto, vengono selezionati per le inseminazioni
solo i campioni che sono al di sotto del limite di rilevamento tecnico (10 copie di HIV-1/500.000
spermatozoi). In caso contrario il campione non viene utilizzato ma eliminato. Le preparazioni
scartate includono le francamente positive così come quelle che danno risultati non interpretabili
(nel 5-10% dei casi).
Anche se finora non è stato segnalato nessun caso di infezione nella partner femminile, dopo 20
anni di attività e migliaia di inseminazioni, effettuate in Europa, con questa metodica, e con una
probabilità di contaminazione uguale a zero (intervallo di confidenza 95%, 0-0,09%), il rischio di
contagio della donna sieronegativa non può essere completamente escluso.
Quanto esposto per il virus HIV vale anche per il virus dell’epatite C, sebbene anche in questo
caso non si sia mai verificato un caso di infezione della partner sana con seme proveniente da
donatore HCV-positivo, e quindi nessun caso di trasmissione al bambino.
Protocollo procedurale
Assieme allo studio della fertilità di coppia al fine di verificare il soddisfacimento dei criteri di
inclusione nel protocollo saranno effettuate anche valutazioni mediche, psichiatriche e sociali. A
questo proposito Il nostro team ritiene fondamentale eseguire degli incontri con la coppia
psichiatrici e psicosociali.
Tali incontri verranno effettuati con l’assistente sociale e lo psichiatra, con lo scopo di valutare le
risorse personali e di coppia, il contesto familiare e ambientale di riferimento , di escludere disturbi
psichici maggiori, di valutare le dinamiche relazionali e l’aspettativa in merito alla riuscita della
gravidanza. Questa analisi permetterà di individuare eventuali problematiche che necessitino di un
sostegno e/o di un piano di trattamento o controindicazioni per l’attivazione della procedura di
fecondazione assistita.
L’intervento si articola a vari livelli che possono essere schematizzati come segue:
1. Analisi della richiesta di assistenza, con consegna del materiale informativo scritto alla
coppia. La coppia che desidera aderire al progetto, viene accolta per un incontro
preliminare, durante il quale verranno spiegati finalità del progetto e protocollo procedurale,
verrà presentata la composizione del team degli operatori, e verranno raccolti i dati
anagrafici ed anamnestici.
Al primo incontro si richiede di portare una relazione infettivologica aggiornata con copia degli
ultimi accertamenti ematologici e immunovirologici effettuati (per quanto riguarda il partner
maschile), copia delle determinazioni della viremia riferibili all’ultimo anno, copia di un
documento di identità in corso di validità e codice fiscale di entrambi i partner.
Per i pazienti stranieri si richiede anche copia del permesso di soggiorno, non scaduto, di
entrambi.
2. Programmazione degli accertamenti clinici previsti
3. Esecuzione di spermiogramma, previo appuntamento, presso il nostro Centro
4. Programmazione dei colloqui previsti per valutare l’esistenza dei requisiti richiesti
Una volta terminati tutti gli accertamenti preliminari ed in possesso degli esiti, se viene
confermata l’idoneità a procedere:
5. incontro della coppia, con il ginecologo e l’infettivologo, per valutare l’idoneità alla
fecondazione assistita vera e propria che prevede:
a. il monitoraggio ecotomografico di ciclo indotto farmacologicamente (farmaci in uso:
clomifene citrato, FSH e/o LH per l’induzione della crescita follicolare, HCG per
l’induzione dell’ovulazione, progesterone per il supporto della fase luteale). Gli
schemi di induzione prevedono la somministrazione del farmaco a partire
generalmente dal 3° giorno del ciclo fino all’ottenimento di un follicolo leader
maturo. La crescita follicolare e l’avvenuta ovulazione vengono sempre seguite con
controlli ecotomografici seriati a partire dal 7° - 8° giorno del ciclo, programmati ed
eseguiti dallo stesso ginecologo che deciderà quando il follicolo è pronto per
l’inseminazione. La spesa sanitaria relativa ai controlli ecografici è a carico della
coppia. La coppia provvederà inoltre a procurarsi i farmaci necessari, prescritti con
piano terapeutico dal ginecologo e mutuabili, mediante impegnativa del proprio
medico curante.
b. La raccolta di 1 campione seminale, presso il nostro Centro, che verrà subito
trattato, come precedentemente esposto, e conservato a 4°C per circa 24 ore, in
attesa della risposta della determinazione della virospermia su una aliquota inviata
al laboratorio.
c. La consegna personalmente da parte della coppia dell’aliquota del campione
seminale trattato presso il laboratorio di riferimento.
d. La verifica della presenza/assenza di sequenze virali nelle preparazioni effettuata
presso il laboratorio.
e. L’effettuazione di una inseminazione intrauterina (pre- o post-ovulazione) con il
seme trattato, capacitato, e conservato refrigerato,(generalmente tra il 13° e il 15°
giorno del ciclo), mediante un piccolo catetere.
6. Verifica della gradibilità della partecipazione al protocollo da noi proposto mediante la
somministrazione di questionari alla coppia
7. Assistenza psicologica, se richiesta, alla coppia durante la gravidanza o a seguito
dell’insuccesso dei cicli di inseminazione
NB: La procreazione assistita con fecondazione intrauterina, presso il nostro Centro, prevede
un numero massimo di tre cicli per coppia.
Criteri di inclusione anche in riferimento alla legge
sulla procreazione medicalmente assistita (19/02/2004 n° 40):
a. Adesione e accettazione del protocollo con consegna del consenso informato,
sottoscritto da parte di entrambi i componenti della coppia, autocertificazione di
matrimonio o convivenza sottoscritta da parte dei richiedenti
b. maggiore età di entrambi i partner
c. età potenzialmente fertile
d. capacità di intendere e di volere di entrambi i partner
e. conoscenza da parte della donna dello stato di sieropositività per HIV del partner
f. negatività della ricerca degli anticorpi anti-HIV nella partner femminile, con
negatività anamnestica per contatti a rischio negli ultimi 6 mesi
g. assenza di pressioni psicologiche o coercizioni sulla donna (libera scelta)
h. presenza di piena consapevolezza e accettazione del rischio della possibilità,
seppur remota, e mai documentata, di acquisire l’infezione (HIV, ed eventualmente
HCV se il partner maschile è coinfetto con il virus dell’epatite C)
i. assenza nel partner maschile di patologie o terapie (oltre alle terapie per l’infezione
da HIV) in grado di creare situazioni di grave rischio embriofetale e/o genetico
j. assenza nella donna di patologie in grado di creare grave rischio per la madre e il
nascituro
k. assenza di gravi patologie psichiatriche nella donna
l. assenza di abuso/dipendenza da alcol-droghe e altre sostanze nella donna, con
eventuale periodo drug-free di norma maggiore di 5 anni
m. assenza di grave patologia psichiatrica nel partner maschile
n. assenza di abuso/dipendenza da alcol-droghe a altre sostanze nel partner maschile
con eventuale periodo drug-free di norma maggiore di 5 anni
o. rilascio di autorizzazione da parte di entrambi a poter contattare altri specialisti che
hanno o hanno avuto in cura gli assistiti, al solo fine di acquisire informazioni di tipo
socio-sanitario per meglio condurre il caso, se necessario
p. permanenza dei criteri suesposti durante tutto il periodo della presa in carico clinica
Criteri di esclusione anche in riferimento alla legge
sulla procreazione medicalmente assistita (19/02/2004 n° 40):
a. Non adesione al protocollo con consegna del consenso informato, sottoscritto da
parte di entrambi i componenti della coppia, mancata autocertificazione di
matrimonio o convivenza sottoscritta da parte dei richiedenti
b. minore età di uno o entrambi i partner
c. età potenzialmente non fertile
d. incapacità di intendere e di volere di entrambi i partner
e. non conoscenza da parte della donna dello stato di sieropositività per HIV del
partner
f. positività della ricerca degli anticorpi anti-HIV nella partner femminile, con positività
anamnestica per contatti a rischio negli ultimi 6 mesi
g. presenza di pressioni psicologiche o coercizioni sulla donna
h. assenza di piena consapevolezza e accettazione del rischio della possibilità, seppur
remota, e mai documentata, di acquisire l’infezione (HIV, ed eventualmente HCV se
il partner maschile è confetto con il virus dell’epatite C)
i. presenza nel partner maschile di patologie o terapie (oltre alle terapie per l’infezione
da HIV) in grado di creare situazioni di grave rischio embriofetale e/o genetico
j. presenza nella donna di patologie in grado di creare grave rischio per la madre e il
nascituro
k. presenza di gravi patologie psichiatriche nella donna
l. presenza di abuso/dipendenza da alcol-droghe e altre sostanze nella donna, in atto
o nel corso degli ultimi 5 anni
m. presenza di grave patologia psichiatrica nel partner maschile
n. presenza di abuso/dipendenza da alcol-droghe e altre sostanze nel partner
maschile in atto o nel corso degli ultimi 5 anni
o. mancato rilascio di autorizzazione da parte di entrambi a poter contattare altri
specialisti che hanno o hanno avuto in cura gli assistiti, al solo fine di acquisire
informazioni di tipo socio-sanitario per meglio condurre il caso, se necessario
p. insorgenza durante l’iter clinico di problemi come citato nei punti sopra
Criteri che sconsigliano fortemente la ricerca di genitorialità da parte della coppia
a. grave instabilità e conflittualità di coppia
b. gravi situazioni psico-sociali (di rischio, di disagio e bisogno sociale sia individuale
che familiare)
c. non adesione ai protocolli terapeutici anti-HIV da parte del partner maschile
d. non accettazione a sottoporsi al monitoraggio per la determinazione degli anticorpi
anti-HIV a partire dal giorno dell’inseminazione e nei 3 mesi successivi
all’inseminazione, evitando nel frattempo contatti a rischio, fornendo i risultati al
nostro Centro
e. insorgenza di problematiche durante l’iter clinico
ACCERTAMENTI PER LA PARTNER FEMMINILE
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esame obiettivo ginecologico e PAP test (colpocitologia) (validità 12 mesi se negativo)
ecografia pelvica basale (datata non oltre 1 mese)
isterosalpingografia (valuta le caratteristiche della cavità uterina e la pervietà tubarica)
sierologia complesso TORCH, VDRL/TPHA, HBs-Ag, HBs-Ab, HBc-Ab, anti-HCV (validità 6
mesi se negativi)
ricerca anticorpi anti-HIV (ELISA) (entro 3 mesi)
tampone cervico-vaginale anche per ricerca Chlamydia t. e Mycoplasmi (validità 6 mesi)
elettroforesi Hb, dosaggio G6PDH (una volta eseguiti non occorre più ripeterli)
emocromo completo, AST, ALT (validità 12 mesi se n.n.)
monitoraggio ormonale del ciclo: FSH, LH, HPRL (prolattina), eseguiti tra la 3a e la 5 a giornata
del ciclo, in caso di ciclo regolare*.
mammografia (per donne > 35 aa di età, in tal caso con validità 12 mesi)
*In caso di irregolarità del ciclo: dosaggi plasmatici di HPRL, LH, FSH, 17-beta estradiolo alla 3a e
10a giornata del ciclo; dosaggi plasmatici di TSH, FT4 e testosterone una sola volta: (alla 3a o alla
10a giornata del ciclo); dosaggio plasmatico di progesterone due volte alla 18a e 21a o 21a e 25 a
giornata del ciclo, a seconda delle caratteristiche del ciclo stesso (validità 12 mesi)
ACCERTAMENTI PER IL PARTNER MASCHILE
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Esame seminale con test di capacitazione (presso il nostro Centro)
tampone uretrale anche con ricerca di Chlamydia t. e Mycoplasmi (validità 6 mesi)
documentazione dello stato di sieropositività (anticorpi anti-HIV in ELISA e Western-Blot, o
certificazione attestante lo stato di sieropositività redatta dal proprio Centro di Cura)
HIV-RNA plasmatico (entro 3 mesi dal primo incontro)
Sottopopolazioni linfocitarie (entro 3-6 mesi dal primo incontro)
Emocromo completo, AST, ALT (entro 3-6 mesi dal primo incontro)
VDRL/TPHA, HBs-Ag, HBs-Ab, HBc-Ab, anti-HCV (validità 6 mesi se negativi, se positivi da
valutarne il significato e l’eventuale ripetizione solo per VDRL/TPHA)
Anticorpi anti-CMV IgG ed IgM (validità 6 mesi se negativi, se IgG positive, non sono necessari
ulteriori controlli)
Elettroforesi Hb, dosaggio G6PDH (una volta eseguiti non occorre più ripeterli)
CONSENSO INFORMATO PER LA COPPIA
PROGETTO DI FECONDAZIONE ASSISTITA IN COPPIE SIERODISCORDANTI
Io sottoscritta sono al corrente che il mio partner, da cui desidero un figlio e che si sottoporrà alle indagini sul
seme, presso questo Centro, è HIV-positivo.
Abbiamo compreso che ad oggi non esiste la possibilità di escludere al 100% la presenza di virus HIV, ed
eventualmente HCV, a livello del seme, anche dopo trattamento di filtrazione e lavaggio.
Siamo a conoscenza:
• dell’articolo 8 (Stato giuridico del nato) della legge sulla P.M.A. (19/2/2004 n° 40) in base al quale i
nati a seguito delle tecniche di procreazione medicalmente assistita hanno lo stato di figli legittimi o
di figli riconosciuti della coppia che ha espresso la volontà di ricorrere alle tecniche medesime, e
• dell’articolo 9 (Divieto del disconoscimento della paternità e dell’anonimato della madre) della
stessa legge, in base al quale la madre del nato a seguito dell’applicazione di tecniche di
procreazione medicalmente assistita non può dichiarare la volontà di non essere nominata, ai sensi
dell’articolo 30, comma 1, del regolamento di cui al decreto del presidente della repubblica 3
novembre 2000, n° 396.
Dichiariamo di possedere tutti i requisiti richiesti, elencati nel protocollo, per l’inclusione nel progetto, e ci
assumiamo la responsabilità in caso di danno conseguente da false dichiarazioni.
Siamo a conoscenza delle possibili complicanze secondarie alle suddette procedure:
• Infezione della partner sana, con HIV ed eventualmente HCV, derivante dalla procedura a cui ci
sottoponiamo
• Formazione di cisti ovariche e loro possibili rotture o torsioni
• Aumento delle dimensioni delle ovaie fino a vari gradi di iperstimolazione ovarica che può
comportare il rigonfiamento dell’addome, alterazione di alcuni parametri ematochimici con
necessità, nei casi più gravi, di ricovero in ospedale
• Insorgenza di infezioni utero-tubariche
• Aumentata frequenza di gravidanze plurime
Siamo consapevoli che il ciclo di induzione dell’ovulazione e di inseminazione intrauterina può essere
interrotto in qualsiasi momento per problemi clinici (mancata risposta o rischio di iperstimolazione ovarica,
positività alla ricerca del virus sul campione seminale trattato) o per problemi tecnico/organizzativi.
Accettiamo il protocollo previsto presso questo Centro, per il programma di fecondazione assistita. Abbiamo
letto e compreso i vari punti, l’elenco delle indagini preliminari necessarie per entrambi i partner e ci sono
stati chiariti eventuali dubbi in merito.
Siamo consapevoli della possibilità di rifiuto della presa in carico, sulla base della carenza dei requisiti
richiesti.
Dichiariamo di aver preso visione degli articoli di legge.
Decidiamo pertanto di accettare il percorso diagnostico-terapeutico che prevede in ultima analisi
l’inseminazione intrauterina, associata all’induzione dell’ovulazione, seguendo tutte le procedure elencateci.
Dichiariamo inoltre di essere nella piena capacità giuridica di riconoscere il nascituro quale figlio legittimo o
naturale.
Nome e cognome della paziente
Nome e cognome del marito/convivente
Firma della paziente
Firma del marito/convivente
Nome e cognome del medico
Firma del Medico
Data
ALLEGATO: AUTOCERTIFICAZIONE
Data …………………………….
La Signora ……………………………………………………….
e il Signor………………………………………………………….
DICHIARANO,
sotto la propria responsabilità,
di avere contratto regolare matrimonio o di convivere stabilmente.
Firma della Signora………………………………………………..
Firma del Signor……………………………………………………
Firmato in presenza del dott……………………………………..
Firma del Medico…………………………………………