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Dott. Massimo Valsecchi
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N. 5 - 2012
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La presente newsletter e le edizioni
precedenti sono reperibili nel sito della
Regione del Veneto al seguente indirizzo:
http://www.regione.veneto.it/Servizi+alla
+Persona/Sanita/Prevenzione/Stili+di+vit
a+e+salute/Malattie+viaggiatori+interna
zionali/Newsletter.htm
HANTAVIRUS: UN NEMICO
DEI CAMPEGGIATORI?
Caso clinico
All’inizio di agosto scorso a Sacramento, in California, Stati Uniti, è stata
diagnosticata la sindrome polmonare da hantavirosi in due persone, una delle quali
è deceduta. Vista la gravità di questa malattia, spesso mortale, le autorità sanitarie
hanno indagato sulle possibili fonti di esposizione e sono arrivate alla conclusione
che il contagio è avvenuto durante un soggiorno al Curry Village nel Parco
Nazionale dello Yosemite. Nei giorni seguenti tale patologia è stata diagnosticata in
altri cittadini americani che avevano visitato il Parco.
Il Parco Nazionale dello Yosemite, situato in California, sulla catena montuosa
della Sierra Nevada (fig. 1), è uno dei più frequentati degli Stati Uniti, ed è visitato
ogni anno da più di 3,5 milioni di persone provenienti da tutto il mondo.
Fig. 1 Il Parco Yosemite in California
Nel sito del Dipartimento di Prevenzione
ULSS 20 all’indirizzo:
http://prevenzione.ulss20.verona.it/viagn
ews.html
Supporto tecnico:
Lucrezia Tognon
Andrea Comin
Ad oggi, il Servizio del Parco Nazionale ha annunciato che c’è stato un totale di
10 casi confermati di questa malattia in persone che hanno visitato il Parco (8
originarie della California, 1 originario della Pennsylvania e 1 della Virginia). Tre di
questi casi sono esitati in decesso. Il Centro di Controllo e Prevenzione delle
malattie di Atlanta (CDC) si è messo subito al lavoro insieme al Servizio del Parco
Nazionale e al Dipartimento di Salute Pubblica della California. Secondo le indagini
effettuate dalle autorità sanitarie 9, dei 10 casi confermati, sono stati esposti al
Una finestra sul mondo
virus mentre soggiornavano nelle “Signature Tent Cabins” nel Curry Village del
Parco: si tratta di tende con pareti a doppia struttura illustrate in figura 2.
Fig. 2
Le “Signature Tent Cabins”
L’ultima settimana di agosto si è scoperto che le pareti di questi alloggi erano
state infestate da topi della specie Peromyscus maniculatus, che trasmettono la
malattia.
E’ scattato un allarme importante, visto che in questa zona del Parco vi sono 91
di questi alloggi dove, secondo il CDC, questa estate hanno soggiornato circa
10.000 persone di cui almeno 2.500 provenienti da Paesi diversi dagli Stati Uniti.
Secondo una valutazione del Centro Europeo per la Prevenzione e Controllo
delle Malattie (ECDC), circa 1.923 europei di 18 Paesi diversi hanno soggiornato in
queste tende tra giugno e agosto.
Le autorità sanitarie statunitensi hanno inviato avvisi a 39 Paesi affinché i
cittadini che hanno soggiornato nel Parco Yosemite facessero un controllo in caso
di sintomi respiratori.
Secondo la valutazione effettuata, tra i visitatori europei dello Yosemite di
questa estate, la maggior parte proveniva dalla Francia (502). Potrebbero essere
stati esposti anche 342 inglesi, 250 tedeschi e grandi gruppi provenienti da Olanda,
Italia e Belgio. Dopo l’identificazione dei primi casi, le “Signature Tent Cabins” sono
state chiuse.
Il decimo caso, invece, riguarda un turista che probabilmente è stato esposto al
virus mentre soggiornava negli “High Sierra Camps”, a circa 15 miglia dal Curry
Village. Altri casi in visitatori di questa zona non sono stati identificati.
Questa situazione ha scatenato un importante stato di allerta, in quanto
l’episodio rappresenta un drammatico esempio di come, una popolare meta
turistica, possa diventare un potenziale rischio di esposizione ad un agente
patogeno, in ignari turisti provenienti dai vari Paesi del mondo. C’è da dire che,
poiché la malattia da Hantavirus non può essere trasmessa da persona a persona,
non ci sono rischi per la salute pubblica in Europa, e non è necessaria nessuna
misura di sicurezza in caso di contatto con persone malate.
In Italia il Laboratorio di Virologia dell’Istituto Nazionale per le Malattie Infettive
Lazzaro Spallanzani è in grado di effettuare la ricerca di IgG e IgM anti Hantavirus.
E’ possibile, inoltre, effettuare la RT-PCR, in tal caso il campione più idoneo è il
sangue, eventualmente il plasma.
Infezione da Hantavirus
Nel secolo scorso due grandi epidemie hanno portato alla scoperta
dell’Hantavirus nel Vecchio e nel Nuovo Mondo: la prima è insorta durante la guerra
di Corea, tra il 1950 e il 1953, quando più di 3.000 soldati si ammalarono di una
febbre emorragica con sindrome renale (acronimo in inglese HFRS); la seconda
epidemia si è avuta negli Stati Uniti, nella regione dei “Four Corners” nel 1993 e si
è manifestata con una malattia poi definita sindrome da hantavirosi polmonare
(HPS) o sindrome da hantavirosi cardiopolmonare (HCPS).
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Nel 1978 è stato individuato l’agente eziologico di tale malattia, il virus Hantaan
(HTNV) e il suo serbatoio naturale, il topo della steppa ( Apodemus agrarius).
Il virus
Il genere Hantavirus fa parte della famiglia dei Bunyaviridae, che comprende
più di 300 virus che infettano animali, piante, uomini e artropodi. Sono tutti virus a
forma sferica od ovoidale, che contengono RNA (fig. 3).
Fig. 3
Virioni di Hantavirus
Epidemiologia
In generale gli Hantavirus sono comunemente distinti in: Hantavirus del Vecchio
Mondo (Europa e Asia) e del Nuovo Mondo (Americhe), che si differenziano
appunto per la distribuzione geografica dei roditori, serbatoi della malattia, e per i
diversi quadri clinici che provocano nella forma umana.
In Europa dell'Est ed in Asia i roditori presenti e responsabili dell’infezione
appartengono alla famiglia Apodemus (fig. 4) che trasmettono il Dobrava virus,
responsabile di gravi forme di febbre emorragica con sindrome renale (HFRS) e la
cosiddetta nefropatia epidemica (NE), una forma più lieve presente in Europa.
Nelle Americhe la malattia è trasmessa da roditori della famiglia dei
Sigmontonidae, presente solo in questo continente, il quadro clinico è costituito
dalla sindrome polmonare da Hantavirus (HPS).
Negli Stati Uniti centro-occidentali e in Canada, la maggior parte dei casi di HPS
è causata dal Sin Nombre Hantavirus e l'ospite di tale virus è il “topo cervo”
(Peromyscus maniculatus) (fig. 5).
Fig. 4 Apodemus flavicolis
Fig. 5 Topo cervo
(Peromyscus maniculatus)
Nella figura 6 è illustrata la distribuzione geografica delle due sindromi.
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Fig. 6 Distribuzione geografica delle diverse malattie portate da Hantavirus con i tassi di
incidenza per Paese per anno (Jonsson et al. Clin. Mic. Rev. 2010, 23(2):412)
La sindrome da hantavirosi polmonare (HPS), presente nelle Americhe, è
causata da una serie di Hantavirus strettamente correlati tra loro e che formano
un’unica linea evolutiva; ognuno di loro ha una diversa regione di distribuzione e un
diverso tipo di roditore che funge da serbatoio animale.
Il numero di casi riportati di HPS varia tra il nord e il sud America; negli Stati
Uniti, dal 1993 fino al 29/06/2012 sono stati identificati 602 casi, di cui 551 soltanto
nell’epidemia del 1993 (fig. 7).
Molti più casi sono stati identificati in Argentina, Cile e Brasile. Casi sporadici si
sono verificati anche in Bolivia, Panama, Paraguay e Uruguay.
Fig. 7 Stati Uniti: casi di HPS per Stato dal 1993 al 29/06/2012
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La febbre emorragica con sindrome renale (HFRS) è causata da diversi tipi di
Hantavirus che includono Hantaan, Dobrava, Saaremaa, Seoul e Puumala. Tali virus
sono diffusi in Europa e Asia, in particolare in Cina, Russia, Corea, Europa
Occidentale e Balcani. I primi studi epidemiologici sulla patologia avevano
dimostrato che era tipicamente una malattia diffusa tra contadini, soldati e abitanti
delle zone rurali. Successivamente è stata identificata la presenza di questi virus
anche in zone urbanizzate dell’Europa e dell’Asia.
Modalità di trasmissione
Si ritiene che l’infezione consegua al contatto diretto o all’inalazione, sotto
forma di aerosol, di particelle di eiezioni dei roditori (urine, feci, lacrime e saliva).
(fig. 8).
Fig. 8 Modalità di contagio
I roditori possono avere un’infezione persistente, ma non sono mai sintomatici.
Il rischio principale di contagio è associato al soggiorno in edifici chiusi infestati
da roditori. Nelle Americhe la trasmissione della malattia da persona a persona non
è stata osservata per la maggior parte degli Hantavirus; alcuni casi di trasmissione
inter-umana, anche se rari, si sono verificati in Argentina e Cile per Hantavirus del
tipo Andes virus (ANDV).
Clinica della sindrome da hantavirosi polmonare (HPS)
Le manifestazioni cliniche e il tasso di mortalità della malattia dipendono dal
ceppo di Hantavirus infettante: infezioni benigne, senza complicanze
cardiopolmonari, sono diffuse in Sud America, come testimonia la presenza di
diversi individui con sierologia positiva in queste zone, senza che vi siano stati i
segni di malattia.
Generalmente i primi sintomi della sindrome polmonare da Hantavirus (HPS)
esordiscono dopo un periodo di incubazione che può andare da 9 a 30 giorni circa,
dopo di che i pazienti presentano una fase prodromica, della durata di 3-5 giorni,
caratterizzata da febbre, mialgie, cefalea e sintomi gastroenterici (nausea, vomito,
dolori addominali), con trombocitopenia ingravescente. Anticorpi IgM e IgG
compaiono precocemente, poco dopo l’inizio dei prodromi.
Segue poi una fase cardiopolmonare in cui il paziente presenta tosse, dispnea
ingravescente con ipossiemia grave, tachipnea, edema polmonare non cardiogeno
e ipotensione. Le prime 24-48 ore di questa fase di shock sono molto critiche per la
sopravvivenza del paziente.
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Gli esami di laboratorio mostrano leucocitosi neutrofila talvolta molto marcata,
piastrinopenia e aumento del tempo di tromboplastina parziale. È inoltre presente
emoconcentrazione, soprattutto nei casi con insufficienza respiratoria grave.
Nelle forme più impegnative compare acidosi metabolica con livelli elevati di
acido lattico sierico. Nella metà circa dei casi si assiste ad una evoluzione
rapidamente fatale, in genere nel giro di 4-5 giorni. La letalità supera il 50% dei
casi.
Clinica della febbre emorragica con sindrome renale (HFRS)
Clinicamente si tratta di un’infezione generalizzata e la severità del quadro è
correlata al tipo di Hantavirus implicato: si va da una forma subclinica ad una
letale.
I virus Hantaan e Dobrava sono responsabili delle forme più severe, il Seoul
della più leggera e il Puumala di una forma moderata.
Il tempo di incubazione è di solito 2-3 settimane, ma può andare da 1 a 8
settimane, dopodiché si manifestano cinque fasi diverse:
•
fase febbrile (3-5 giorni) caratterizzata da astenia, nausea e vomito;
•
fase ipotensiva (da ore a giorni) con segni di danno vascolare, dolore
addominale e tachicardia; in questa fase circa un terzo dei pazienti va
incontro a shock e confusione mentale;
•
fase oligurica (3-7 giorni) con escrezione di urine inferiore a 400 ml/die; in
un terzo dei pazienti possono insorgere emorragie congiuntivali,
gastrointestinali o cerebrali. Alcuni tipi di Hantavirus portano anche
disturbi della vista. Questa è la fase critica in cui il paziente può andare
incontro a ipertensione, edema polmonare e complicanze da insufficienza
renale;
•
fase poliurica (2-21 giorni) durante la quale i pazienti evidenziano un
miglioramento della funzionalità renale; rappresenta l’inizio della
guarigione, anche se, in questo periodo, i pazienti possono ancora andare
incontro a complicanze polmonari e shock;
•
convalescenza: possono passare settimane o mesi prima che il paziente si
riprenda completamente. Si osserva un progressivo miglioramento della
filtrazione glomerulare, della perfusione sanguigna dei reni ed un ritorno
alla capacità di concentrazione delle urine.
Queste fasi possono essere difficili da distinguere, soprattutto nelle forme più
lievi. Il tasso di mortalità varia dal 5 al 15%; nei casi letali la morte insorge per
complicanze legate all’insufficienza renale, shock ed emorragie.
Segni laboratoristici della malattia
ipercreatininemia e trombocitopenia.
sono
microematuria,
proteinuria,
La malattia è rara nei bambini e, di solito, ha un andamento meno grave, con
una maggiore frequenza di sintomi gastroenterologici.
Diagnosi
La conferma diagnostica può essere ottenuta rapidamente con metodiche
immunoenzimatiche per la ricerca di anticorpi specifici (IgM e IgG) nei confronti del
virus (spesso già presenti all’esordio e che compaiono comunque entro il settimo
giorno). Antigeni virali possono essere dimostrati nei tessuti con metodiche
immunoenzimatiche.
Nel caso della HPS, per la rapida evoluzione della malattia in un quadro fatale,
c’è un forte bisogno di test diagnostici molto rapidi, per cui si sono sviluppati test
molto sensibili basati sull’individuazione del genoma virale.
La presenza di tale genoma può essere rapidamente individuato con una PCR su
campioni biologici come sangue, siero, frammenti bioptici, a partire dal giorno
successivo l’esordio dei sintomi.
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Terapia della sindrome da hantavirosi polmonare (HPS)
Il paziente va indirizzato subito ad un’Unità di Terapia Intensiva
cardiopolmonare e la terapia è basata su misure di supporto per mantenere buoni
livelli di ossigenazione e pressione sanguigna (ossigenoterapia, ventilazione
meccanica, agenti isotropi e vasopressori).
Terapia della febbre emorragica con sindrome renale (HFRS)
E’ necessaria una terapia di supporto con idratazione del paziente e ripristino
dei valori di elettroliti, mantenendo alti i valori di pressione e ossigenazione del
sangue. In alcuni casi si può arrivare alla dialisi. In alcuni studi è stata dimostrata
l’efficacia della somministrazione intravenosa di un farmaco antivirale, la Ribavirina,
che, se assunta precocemente, cioè almeno entro la prima settimana di
manifestazione dei sintomi, può migliorare la prognosi.
Prevenzione
La prevenzione della sindrome da Hantavirus si basa sul controllo dei roditori
eliminando possibili ripari e risorse di cibo nei pressi delle abitazioni e disinfestando
le zone già infestate dagli animali; promuovere misure di prevenzione per figure
professionali a rischio e campeggiatori.
Il Centro di Controllo e Prevenzione delle malattie di Atlanta (CDC) ha diffuso le
seguenti norme di sicurezza per campeggiatori:
•
Evitare di toccare roditori vivi o morti. Non disturbare roditori, non
avvicinarsi a cunicoli o nidi.
•
Prima di occupare tende o cabine da campeggio aprire per arieggiare.
Verificare la presenza di roditori e non utilizzare cabine se si trovano segni
di infestazione come escrementi o nidi.
•
Se si dorme all'aperto, verificare la presenza di escrementi di roditori e
cunicoli.
•
Disinfettare escrementi e materiali di nidificazione con un disinfettante
spray, indossando guanti da cucina. Smaltire il materiale spruzzato in un
sacchetto di plastica.
•
Evitare di dormire nei pressi di cataste di legna o punti di raccolta di
spazzatura.
•
Evitare di dormire sulla nuda terra, utilizzare una tenda con un pavimento,
stuoie o lettini rialzati, se sono disponibili.
•
Non lasciare cibo nei piatti da dare ad animali.
•
Conservare gli alimenti in contenitori a prova di roditori e smaltire
prontamente tutti i rifiuti seppellendoli o bruciandoli, in conformità con il
regolamento del campeggio.
Bibliografie e fonti
•
Edisan 3 settembre 2012
•
Promed 5 settembre 2012, 9 settembre 2012 Hantavirus USA (California)
•
http://www.cdc.gov/Hantavirus
•
http://www.epicentro.iss.it/temi/infettive/aggiornamenti.asp
•
Ministero della Salute DGPRE 0018712-P-03/09/2012
•
Colleen B. Jonsson, Luiz Tadeu Moraes Figueiredo and Olli Vapalahti A Global
Perspective on Hantavirus Ecology, Epidemiology, and Disease Clin. Microbiol. Rev.
2010, 23(2):412. DOI: 10.1128/CMR.00062-09.
•
Adam MacNeil, Stuart T. Nichol, Christina F. Spiropoulou Hantavirus pulmonary
sindrome Virus Research 162 (2011) 138– 147
•
http://www.cdc.gov/Hantavirus/hps/index.html
•
Moroni M., Esposito R., De Lalla F. Malattie Infettive 6° ed. Masson Editore
•
CDC The yellow book : CDC health information for International Travel 2012
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AGGIORNAMENTI IN
EPIDEMIOLOGIA
Il morbillo e la rosolia in Europa oggi
ECDC: ottobre 2012. I dati riportati sono stati raccolti dal TESSy il 27
settembre 2012, e riguardano un periodo di dodici mesi che va dal 1° settembre
2011 al 31 agosto 2012.
Morbillo
I 29 Paesi dell’UE e della CEE partecipanti al monitoraggio hanno riportato
5.360 casi di morbillo dal 1° gennaio al 31 agosto 2012 e 8.547 casi nel periodo di
12 mesi che va dal 1° settembre 2011 al 31 agosto 2012. Il report è completo per i
12 mesi ad eccezione dei dati di agosto per l’Austria (fig. 1).
Fig. 1 Distribuzione dei casi di morbillo nel 2011 e nel 2012, e numero di Paesi che hanno
inviato i dati nel 2012, per mese.
Il più alto tasso di notifica si è registrato tra i bambini con meno di un anno di
età (210,5 casi su 1 milione di abitanti) seguiti dai bambini con età tra 1 e 4 anni
(102,6 casi su 1 milione di abitanti – fig. 2).
Fig. 2 Tassi di notifica di morbillo (casi per milione di abitanti) per Paese (settembre 2011 agosto 2012) nei Paesi UE e CEE (n=8.547).
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La maggioranza dei casi (83%) erano soggetti non vaccinati, o perché non
hanno effettuato il vaccino, pur rientrando tra le categorie raccomandate, o perché
troppo piccoli per ricevere la prima dose di vaccino MPR. Il 13% dei casi, invece,
erano soggetti che avevano ricevuto una sola dose di vaccino (fig. 3).
Fig. 3 Percentuale dello stato vaccinale dei casi di morbillo in Europa (settembre
2011-agosto 2012 raggruppati per età: n=8.470 casi di età nota)
Rosolia
I dati sulla sorveglianza della rosolia sono stati raccolti dal TESSy il 27
settembre 2012 e l’analisi, anche in questo caso, copre il periodo di 12 mesi che va
dal 1° settembre 2011 al 31 agosto 2012. Ventisei Paesi hanno riportato dati basati
sui casi per l’intero periodo, l’Austria non ha riportato i dati di agosto.
Dal 1° gennaio al 31 agosto 2012 nei 26 Paesi dell’UE e della CEE che
aderiscono al programma di sorveglianza sono stati riportati 25.570 casi di rosolia.
I casi riportati in tutti i 12 mesi analizzati, da settembre 2011 ad agosto 2012,
sono 30.128 (fig. 4).
Fig. 4 Distribuzione dei casi di rosolia nel 2011 e nel 2012 e numero di Paesi che hanno
inviato i dati nel 2012, per mese.
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Maggiori informazioni su morbillo e rosolia e sui relativi vaccini sono disponibili
sui seguenti siti web:
•
http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/measles/Pages/index.aspx
•
http://ecdc.europa.eu/EN/HEALTHTOPICS/RUBELLA/Pages/index.aspx
•
http://www.euro.who.int/en/what-we-do/health-topics/communicablediseases/measles-and-rubella
•
http://data.euro.who.int/cisid/
•
EUVAC-Net website.
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