La raccolta di campioni per la ricerca di HCV-RNA su plasma da avviare al frazionamento industriale: studio di fattibilità Claudio Velati1, Mauro Girotto2, Mario Piani3, Francesco Picardi4, Guido Scudeller5, Umberto Bodini6 Gianfranco Erba7, Piero Borzini8, Raffaele Borsotti9, Maria Orlando10 Servizi di Immunoematologia e Trasfusione di: Sondrio1, Ivrea2, Ancona23, Urbino34, Bergamo5, Cremona6, Lecco6, Casale Monferrato8, Domodossola9, Laboratorio Biochimica Clinica dell’Istituto Superiore di Sanità10 The European Committee for Proprietary Medicinal Products (CPMP) recommended, in March 1998, the introduction of nucleic acid amplification technology (NAT) for detection of HCV RNA in plasma pools for the batch release of plasma-derived products. The Istituto Superiore di Sanità (ISS), the competent authority in Italy for the batch release of plasma-derivatives, proposed a feasibility study to verify the possibility of the manufacturer's pre-testing on mini-pools of samples, representative of single blood or plasma donation, to avoid the loss of a complete manufacturing batch of plasma and to allow the identification of the donor in case of a positive NAT test result. The study has been performed in nine Transfusional Services of three different Regions (Lombardia, Piemonte, Marche), where two different sampling strategies have been tried: first, blood sample collection in a specific tube and, second, preparation of a fragment of the blood or plasma collection bag. 13,931 units of plasma (derived from whole blood separation or from plasmapheresis procedures) were collected following these methods and all the organisational procedures to allow NAT testing of mini-pools of plasma and single positive donor identification. The study showed that only specific and dedicated blood sample collection could permit an accurate minipool testing by the manufacturer, but demonstrated also that, at present, it seems impossible to extend this sampling method, or any other, at a national level, because of the high number of sites where blood is collected and manufactured and the insufficient level of technological support (i.e. barcode sample identification). The implementation of a departmental model for the Italian blood transfusion system is Ricevuto: 18 settembre 1999 – Accettato: 22 ottobre 1999 Corrispondenza: Dott. Claudio Velati Servizio di Immunoematologia e Trasfusione Ospedale di Sondrio Via Stelvio, 25 23100 SONDRIO essential in order to take advantage of the latest developments in advanced technology and fullyengineered procedures as well as ensuring the highest levels of safety in transfusion therapy. Parole chiave: tecniche di amplificazione genica (NAT), HCV-RNA, mini-pool Key Words: nucleic acid amplification technology (NAT), HCV-RNA, mini-pools Introduzione La sicurezza trasfusionale é assicurata da differenti misure: la selezione accurata di donatori volontari, periodici e non remunerati, l'esecuzione di test di laboratorio di elevata sensibilità su tutte le unità prelevate, l'utilizzo di materiale e di condizioni operative idonee, la messa in atto di misure atte a garantire il riconoscimento univoco del paziente e delle unità, la rimozione selettiva e la inattivazione virale degli emocomponenti, nonché una corretta politica di buon uso del sangue. In riferimento alla trasmissione di malattie virali con la trasfusione di emocomponenti o plasmaderivati, il rischio è, attualmente, legato alla possibilità di prelevare donatori che non presentino ancora marcatori sierologici di infezione a causa di un contatto molto recente (periodo finestra), oppure soggetti portatori del virus che non sieroconvertono o infettati da varianti virali che portano alla produzione di anticorpi non riconosciuti dai test sierologici oggi disponibili1-4. La applicazione alla ricerca virale di tecniche di amplificazione degli acidi nucleici (NAT) consente di individuare direttamente l'organismo responsabile del- LA TRASFUSIONE DEL SANGUE vol. 45- num. 2 marzo-aprile 2000 (89-95) 89 C. Velati et al. l'infezione, anche con cariche virali molto limitate, e porta ad una riduzione del periodo finestra e, quindi, ad una ulteriore riduzione del rischio trasfusionale. Tale riduzione appare particolarmente rilevante per il virus dell'epatite C (HCV) il cui periodo finestra verrebbe ridotto, con l'utilizzo di NAT, da circa 80 a 21 giorni, mentre per il virus B e per l'HIV tale riduzione é meno significativa (rispettivamente, da 56 a 25 giorni e da 22 a 11 giorni)5,6. Le tecniche NAT non sono, a tutt'oggi, disponibili con gli stessi requisiti di standardizzazione, automazione e costo delle tecniche immunoenzimatiche7, ma da alcuni anni sono in corso in numerosi Paesi sperimentazioni per la valutazione della applicabilità di tecniche NAT alla selezione dei donatori di sangue ed emocomponenti, mentre le case produttrici di diagnostici hanno accelerato la ricerca per rendere disponibili sistemi affidabili in tale settore8-10. Nel marzo 1998 il Committee for Proprietary Medicinal Products (CPMP)11 ha raccomandato che i prodotti plasmaderivati immessi sul mercato a partire dal 1 luglio 1999 debbano essere ottenuti da plasma risultato negativo a test per la ricerca di HCV-RNA effettuati con tecniche di amplificazione degli acidi nucleici. La stessa raccomandazione suggerisce, inoltre, che, al fine di evitare l'eliminazione di grandi quantità di plasma e di consentire l'individuazione del donatore in caso di riscontro positivo, le ditte produttrici di farmaci plasmaderivati sviluppino strategie di ricerca di HCV-RNA su mini-pools di plasmi, o di campioni di plasma corrispondenti alle singole unità. Il Ministero della Sanità ha recepito la raccomandazione nel marzo del 199912. La raccolta di campioni pilota di plasma da accompagnare ad ogni unità costituisce, al momento, un problema di peso rilevante per le strutture trasfusionali a causa delle conseguenti necessità di ulteriori spazi per il congelamento, per l'aggravio in operatività per il personale e per le scarse garanzie di affidabilità, ai fini della ricerca di RNA virale, dovute alla manipolazione dei campioni, se vengono utilizzate provette tradizionali. A livello comunitario, l'Istituto Superiore di Sanità (ISS) é tra gli organismi indicati come responsabile del rilascio dei singoli lotti di farmaci plasmaderivati (controllo di Stato) immessi sul mercato europeo. L'ISS, in accordo con i rappresentanti delle Regioni e con l'industria italiana attualmente convenzionata con le Regioni per la produzione di farmaci plasmaderivati, ha proposto uno studio avente gli obiettivi specifici di: 1) valutare le diverse modalità di campionamento, in termini sia di adeguatezza sia di fattibilità presso le strutture trasfusionali; 2) indicare sulla base dei risultati ottenuti i requisiti operativi standard a livello nazionale. 90 Metodologia e casistica Centri partecipanti Presso l'Istituto Superiore di Sanità é stata concordata una fase pilota nella quale attivare un numero limitato di Servizi Trasfusionali di tre Regioni: Lombardia, Marche e Piemonte. Per la Regione Lombardia i Servizi di Immunoematologia e Trasfusione di Sondrio, di Cremona, di Bergamo e di Lecco, per la Regione Marche i Servizi di Immunoematologia e Trasfusione di Ancona e di Urbino, per la regione Piemonte i Servizi di Immunoematologia e Trasfusione di Ivrea, di Casale Monferrato e di Domodossola. È stata chiamata a partecipare all'elaborazione del progetto la ditta produttrice Farma-Biagini (Castelveccio Pascoli, Lucca). Le funzioni di coordinamento sono state svolte dal Centro Regionale Emoderivati (CRE) della Lombardia. Disegno dello studio Valutare - sia presso i Servizi Trasfusionali, sia presso la Farma-Biagini - le condizioni operative determinate da due diverse modalità di campionamento del plasma da inviare al frazionamento: A) campionamento attraverso saldatura del tubo in plastica di deflusso del plasma alla sacca di raccolta; B) campionamento attraverso riempimento di 2 provette da inviare insieme con la sacca di raccolta di plasma. Caratteristiche generali del protocollo operativo: a) applicazione routinaria delle procedure previste a tutte le unità di plasma da avviare al frazionamento; b) invio per ogni unità (plasma da separazione e plasma da aferesi) di due campioni di plasma con quantità ottimale di 1-1,5 mL e minima di 0,7 mL cadauno; c) raccolta dei campioni con garanzie di sterilità; d) congelamento dei campioni secondo le medesime modalità e tempistica dell'unità di plasma (entro 6 ore dalla raccolta); e) identificazione di tutti i campioni mediante codice a barre uguale a quello riportato sulla sacca e sulla bleeding list: per le sacche non provviste di campione o con campione insufficiente era prevista l'esclusione dallo studio e l'avvio, presso la Farma-Biagini, alle partite di plasma non sottoposte a NAT. NAT per HCV su mini-pool di plasma Caratteristiche specifiche del protocollo operativo: A - campionatura con tubo di deflusso alla sacca di raccolta 1. Raccolta di 2 segmenti del tubo di plastica di deflusso del plasma, saldatura senza separazione degli stessi dalla sacca, congelamento, conservazione e invio insieme con la sacca. 2. Su ciascun segmento applicazione di una etichetta con codice a barre come sopra indicato - disposta in senso longitudinale per consentirne la lettura con uno scanner. B - campionatura con provette 1. Raccolta di 2 campioni di sangue in provette sterili e sotto vuoto con sistema "chiuso": tali provette non devono in nessun momento essere aperte. Per la sperimentazione sono state utilizzate provette Vacutainer PPT con EDTA, approvate dall' FDA per ricerche NAT, che consentono la separazione del sangue e il congelamento senza alcuna manipolazione. Le provette sono state gentilmente fornite dalla Ditta Becton Dickinson Italia SpA (Milano). 2. Apposizione su ogni provetta di etichette - con codice a barre come sopra indicato - disposte in senso longitudinale per consentirne la lettura con uno scanner. 3. Centrifugazione delle provette secondo le indicazioni del produttore (preferibilmente entro 2 ore dal prelievo, a 18-25 °C, in centrifuga con cestello basculante, a 1100 g per 10 minuti) e congelamento secondo le medesime tempistiche del plasma. 4. Confezionamento delle provette separatamente dalle unità, ma con identificazione che permetta l'immediato collegamento del contenitore delle provette con quello contenente le relative unità di plasma. Per i SIT delle Marche e del Piemonte é stata prevista la campionatura con provette. In Lombardia, per i SIT di Sondrio e di Cremona é stata prevista la campionatura con tubo di deflusso, mentre per i centri di Bergamo e di Lecco é stato previsto un utilizzo per il 50% della campionatura con provette e per il restante 50% la campionatura con tubo di deflusso. La Farma-Biagini prevedeva la ricerca di HCV-RNA su pool di campioni di plasma (segmenti/ provette) secondo il seguente schema di pooling: pool primitivo: 30 campioni corrispondenti ad altrettante sacche di plasma pool secondario: 14 campioni di pool primitivo (un pool secondario è costituito da campioni provenienti da 420 unità di plasma). In caso di esito positivo del test, la Farma-Biagini avreb- be dovuto procedere alla identificazione della unità di plasma positiva e comunicarne l'esito al SIT interessato. Per la ricerca di HCV-RNA sono stati utilizzati i reagenti della ditta Roche Diagnostici (Macherio, MI) (Cobas Amplicor Hepatitis C Virus test) con modifiche validate dall'Istituto Superiore di Sanità. Durata dello studio È stata prevista una durata di 60 giorni presso ogni centro a partire da una data definita. Valutazione dei risultati Sono stati concordati i seguenti criteri di valutazione dei risultati: - idoneità del campionamento attraverso le due modalità (segmento-provetta) e in riferimento alle diverse tipologie di sacca di raccolta; - fattibilità presso le strutture trasfusionali delle due modalità di campionamento; - fattibilità e affidabilità della ricerca di HCV-RNA presso la Farma-Biagini in riferimento ai due diversi campionamenti, alla identificazione del campione e alla automazione della procedura; - valutazione delle risorse umane e tecnologiche da impiegare; - valutazione dei flussi operativi e informativi strutture trasfusionali/Farma-Biagini. Risultati Lo studio é stato concluso in tutti i centri coinvolti entro il mese di febbraio 1999. Sono state raccolte nel periodo convenuto complessivamente 13.931 unità di plasma: 6.692 con campionatura con provette e 7.239 con segmenti. La tabella I riporta il numero di unità di plasma raccolte suddiviso per tipologia di campionamento e per tipologia di plasma (da separazione e da aferesi). La tabella II riporta gli stessi dati per la Lombardia e la tabella III riporta i dati del Piemonte e delle Marche dove é stata effettuata la sola campionatura con provette. Presso il SIT di Sondrio, che ha utilizzato esclusivamente il campionamento con segmenti del tubo di raccolta, é stata effettuata anche una valutazione della qualità del campionamento. Si possono, infatti, incontrare difficoltà nella predisposizione di un sufficiente quantitativo di plasma in funzione del tipo di sacca utilizzata (tripla, quadrupla, da aferesi) e della tipologia di emocomponenti preparati (solo emazie concentrate e plasma, asportazione del buffy coat, 91 C. Velati et al. Tabella I: numero di unità di plasma, da aferesi e da separazione, raccolte nelle tre Regioni ai fini dello studio e suddivise per modalità di campionatura (con provette o con segmenti del tubo di raccolta) Tabella II: numero di unità di plasma, da aferesi e da separazione, raccolte in Lombardia ai fini dello studio e suddivise per modalità di campionatura (con provette o con segmenti del tubo di raccolta) n unità n unità totali campionamento plasma da aferesi 1.258 plasma da separazione 5.434 6.692 plasma da aferesi 2.762 plasma da separazione 4.477 7.239 Totale unità n unità n unità totali campionamento provette plasma da aferesi 660 plasma da separazione 3.112 3.772 provette segmenti plasma da aferesi 2.762 plasma da separazione 4.477 7.239 segmenti 13.931 Totale unità Tabella III: numero di unità di plasma, da aferesi e da separazione, raccolte in Piemonte e nelle Marche ai fini dello studio. In queste regioni é stata effettuata la sola campionatura con provette 11.011 Tabella IV: distribuzione in valore percentuale del numero di unità, da aferesi e da separazione, dotate di un campionamento completo (2 segmenti del tubo di raccolta), incompleto (1 solo segmento) o assente (nessun segmento). unità con unità con unità senza 2 segmenti 1 segmento segmenti % % % n unità Piemonte Marche Plasma da aferesi 239 359 plasma da aferesi 96 2 2 Plasma da separazione 1397 925 plasma da separazione 68 28 4 Totale unità 1636 1284 Totali (medie) 79 18 3 avrebpreparazione anche di concentrati piastrinici): la lunghezza del segmento di tubo di connessione utilizzabile risulta, infatti, molto diversa. È stato considerato idoneo il campionamento con due segmenti, incompleto se l'unità di plasma era dotata di un solo segmento, insufficiente se priva di segmenti. La tabella IV riporta la percentuale di unità risultate con campionamento idoneo, incompleto, assente. In merito ai criteri concordati per la valutazione dello studio, il parere dei diversi SIT partecipanti allo studio può essere sintetizzato come segue. Idoneità del campione - Il campionamento effettuato con segmenti del tubo di deflusso della sacca presenta il vantaggio della univocità del campione di plasma, in quanto in continuità fisica con la unità raccolta. Si presentano, invece, difficoltà nel dotare ogni unità di un adeguata campionatura: le sacche multiple attualmente in uso, se destinate alla preparazione di concentrati piastrinici, non consentono di raccogliere un campione idoneo, in quanto il segmento di tubo che rimane disponibile è troppo esiguo, come dimostrato dalla valutazione effettuata a Sondrio. Nelle fasi di manipolazione delle unità, successive al congelamento, si sono osservate difficoltà nel conservare l'integrità del segmento, in quanto molto fragile, e una facilità allo scongelamento parziale favorito dalla sua sottigliezza 92 - rispetto alla maggiore massa della sacca. Il campionamento effettuato con provette é standardizzato, può essere effettuato per ogni tipo di donazione e, utilizzando la provetta PPT, consente di mantenere la sterilità del prelievo. Sono state segnalate difficoltà nella standardizzazione delle procedure di centrifugazione, specie se la raccolta di emocomponenti viene effettuata in sedi periferiche non dotate di laboratorio. Fattibilità presso le strutture trasfusionali delle due modalità di campionamento La preparazione di segmenti comporta un aumento dei tempi operativi sia in sala prelievi sia nella fase della separazione degli emocomponenti, ma una indubbia economicità. L'utilizzo di provette é sicuramente più agevole dal punto di vista operativo, mentre viene segnalata qualche difficoltà di stoccaggio per necessità di maggiori spazi. È, inoltre, da segnalare il maggior costo. Fattibilità e affidabilità della ricerca di HCV-RNA presso la Farma-Biagini in riferimento ai due diversi campionamenti, alla identificazione del campione e alla automazione della procedura La Farma Biagini non ha ritenuto di procedere all'espletamento della ricerca di HCV-RNA sui campioni di plasma inviati, in primo luogo per una mani- NAT per HCV su mini-pool di plasma festa impossibilità di automatizzare la fase del pooling sui segmenti e, in secondo luogo, per la mancanza, al momento, di una strutturazione capace di garantire il ritorno tempestivo delle informazioni ai Servizi Trasfusionali. Valutazione delle risorse umane e tecnologiche da impiegare Presso i Servizi Trasfusionali é stato necessario adeguare i sistemi di accettazione e di produzione di etichette con codici a barre e riconsiderare i flussi operativi nella fase della raccolta e della manipolazione delle unità con entrambe le modalità di campionamento: tali maggiori impegni appaiono in prevalenza legati ad una fase iniziale di riordino e riassorbibili con le procedure a regime. Per il campionamento con provette resta la necessità di una adeguata, se pur semplice, dotazione di laboratorio (centrifuga con cestello basculante debitamente tarata e controllata) o, più opportunamente, di una centralizzazione delle procedure. Non é stato, invece, valutato l'impatto delle procedure più direttamente legate alla ricerca di HCV-RNA per i motivi suddetti. Valutazione dei flussi operativi e informativi strutture trasfusionali/Farma-Biagini La fornitura di unità di plasma accompagnate da campioni, secondo le modalità concordate, dai Servizi Trasfusionali alla Farma-Biagini non ha presentato inconvenienti, fatta eccezione per la non completa dotazione delle unità predisposte con campionatura con segmenti. La possibilità del riconoscimento univoco campioni-sacche era assicurata dalla preselezione dei centri partecipanti sulla base dell'utilizzo di codici a barre. Non è, invece, stata valutata l'efficienza del flusso informativo di ritorno dalla ditta ai Servizi Trasfusionali, a causa della mancata esecuzione dei test da parte dell'industria produttrice. Discussione Il concetto di sicurezza trasfusionale, in considerazione delle vicende che hanno caratterizzato gli ultimi due decenni di storia della Medicina Trasfusionale, viene spesso identificato con la prevenzione del rischio di trasmissione di malattie virali: deve essere sempre ricordato, invece, che questo é solo uno degli aspetti che la sostanziano, insieme con la rigorosa selezione del donatore periodico, volontario e non remunerato, con la predisposizione di adeguate misure di separazione, rimozione selettiva e di inattivazione virale degli emocomponenti e dei plasmaderivati e con l'applicazione di tutte le linee guida che derivano da una corretta politica di buon uso del sangue. Il rischio residuo di trasmissione di malattie virali con la trasfusione si é, in effetti, di molto ridotto5,6 con l'introduzione di test di screening sempre più sensibili e specifici, ma esiste una particolare attenzione sia da parte dell'opinione pubblica, in particolare delle associazioni degli emopatici e dei politrasfusi, sia da parte degli operatori del settore trasfusionale, a utilizzare ogni misura che possa ridurre ulteriormente tale limite di rischio. La applicazione di tecniche di amplificazione genica alla diagnostica virale ha suscitato grande interesse: la ricerca diretta del materiale genico del virus consente, infatti, una diagnosi più precoce perché non si deve attendere la risposta del sistema immunitario del soggetto esaminato e a causa della superiore sensibilità del metodo. L'introduzione di tali metodiche nello screening dei donatori di sangue necessita, però, di caratteristiche di standardizzazione, di automazione e di un rapporto costo/beneficio equiparabile a quello degli attuali test immunoenzimatici e che non sono ancora raggiunte dai sistemi al momento disponibili sul mercato. A tali stimoli non sono insensibili le industrie produttrici di diagnostici che stanno operando per rendere disponibili, in tempi relativamente brevi, kit e apparecchiature che garantiscano l'utilizzo di tecniche NAT in automazione completa, dall'estrazione del DNA o RNA virale al risultato finale: questo sembra, infatti, costituire il futuro approccio nell'ambito dello screening delle singole donazioni di sangue ed emocomponenti. La raccomandazione CPMP del marzo 1998 introduce l'obbligo di utilizzare tecnologie NAT solo per il batch release dei farmaci plasmaderivati ed esclusivamente in riferimento al virus dell'epatite C. Tali aspetti trovano spiegazione nel fatto che tali farmaci risultano dalla concentrazione di un elevato numero di unità e che è, quindi, più probabile il riscontro di una unità positiva che può inquinare un intero lotto, nel fatto che il CPMP, che é un organismo dell'Unione Europea di valutazione farmacologica, risponde anche ad esigenze di standardizzazione internazionale del mercato dei farmaci e nel fatto che la diagnosi di infezione da HCV risente in misura sicuramente più significativa dell'utilizzo della tecnologia NAT a causa della maggiore entità della riduzione del periodo finestra rispetto ad altri virus. Recentemente, in diversi Paesi, si è valutato l'utilizzo di 93 C. Velati et al. metodiche NAT non solo finalizzate al batch release, ma allo screening dei donatori alla fonte: in Germania, Svizzera, Austria e Olanda lo screening è già stato adottato, in altri si prevede di introdurlo nel 2000 (Francia, Gran Bretagna). Il confronto su tale tematica é ancora ampio e risente delle diverse tradizioni e della specifica organizzazione del sistema trasfusionale nelle differenti nazioni13,14. L'Istituto Superiore di Sanità, nell'ambito dei suoi compiti istituzionali e in collaborazione con i rappresentanti delle Regioni, ha promosso un primo studio pilota per valutare l'impatto organizzativo che la raccomandazione CPMP poteva comportare nell'attuale modello organizzativo del Servizio Trasfusionale in Italia, caratterizzato da una grande numero di centri e servizi, anche di piccole dimensioni, e dalla mancanza, spesso, di un momento solido di centralizzazione regionale e nazionale15. I risultati dello studio preliminare condotto nei nove SIT italiani ha evidenziato che il sistema della campionatura attraverso segmenti non é utilizzabile ai fini della ricerca di HCV RNA né da parte dell'industria attraverso mini-pool di plasma, né da parte delle strutture trasfusionali per indagini di screening: la campionatura non é, infatti, effettuabile rigorosamente su tutte le unità, non consente procedure in automazione e pone problemi di appropriatezza delle procedure al momento dello scongelamento e del taglio dei segmenti (rotture, inquinamento, trasferimento del plasma in contenitori appropriati per effettuare il saggio). La predisposizione di una provetta dedicata alla ricerca di RNA virale si é posta, pertanto, come preferibile, a condizione che tale provetta possieda le caratteristiche di quella utilizzata nello studio: sterile, sotto vuoto, con gel di separazione tra plasma e parte corpuscolata del sangue che permetta la conservazione del campione congelato senza ulteriori manipolazioni. L'adozione di tale provetta ha comportato, presso i SIT partecipanti allo studio e nel breve periodo della sperimentazione, qualche problema organizzativo in merito alla predisposizione di adeguati spazi freddi, allo stoccaggio e alla conservazione in modo da consentire sempre la corrispondenza con le unità di plasma. L'estensione immediata di tale procedura a tutte le strutture trasfusionali avrebbe enfatizzato tali aspetti e comportato problemi non irrilevanti di costi per le singole Aziende Sanitarie, ma, soprattutto, avrebbe contrastato in modo insanabile con le attuali modalità operative della raccolta di sangue in una parte rilevante delle strutture trasfusionali italiane: il campione di 94 sangue, per essere idoneo alla ricerca di HCV-RNA deve, infatti, essere tempestivamente centrifugato e congelato entro sei ore e ciò risulta palesemente non effettuabile in tutte le raccolte eseguite fuori da strutture trasfusionali attrezzate o in giorni festivi nei quali la struttura trasfusionale non é predisposta per la validazione biologica delle unità. Ciò ha reso, di fatto, non applicabile nemmeno tale procedura in tempi rapidi e ha determinato l'adozione, da parte della ditta produttrice di farmaci plasmaderivati, di strategie alternative che non consentono la possibilità di minipool e, quindi, comportano la eliminazione, in caso di riscontri positivi del test NAT, dell'intero batch di lavorazione (2.000-5.000 litri). L'effettuazione dello studio ha, inoltre, evidenziato un altro aspetto rilevante: la selezione dei Servizi Trasfusionali coinvolti nel progetto pilota é stata effettuata anche sul prerequisito che presso tali strutture fosse disponibile un sistema organizzativo e informatico in grado di fornire unità di plasma, campioni e bleeding list identificabili in maniera univoca attraverso codici a barre. Secondo quanto risulta dalle attuali modalità della consegna del plasma destinato al frazionamento industriale, meno del 50% del plasma - a livello nazionale - possiede tali requisiti e non permette, pertanto, procedure di pooling e di riconoscimento della unità eventualmente positiva. Lo studio di fattibilità condotto ha pertanto evidenziato che, prima ancora dei problemi legati alla esecuzione della metodica NAT in sé, il sistema trasfusionale in Italia deve affrontare quelli legati alla non adeguatezza della sua attuale organizzazione: si pone, infatti, con urgenza la necessità di un riordino che preveda, per le attività legate alla raccolta e alla validazione biologica del sangue, degli emocomponenti e dei plasmaderivati, una capacità operativa su scala più grande, su base territoriale ampia e con potenzialità tecnologiche adeguate. Le indicazioni già formulate in passato e contenute nel Piano Sanitario Nazionale 1998-2000 e nella bozza del 2° Piano Sangue e Plasma Nazionale di un riordino delle strutture trasfusionali secondo un modello di tipo dipartimentale sembrano rispondere a tali necessità. Tale adeguamento é oggi la premessa necessaria al recepimento da parte del Servizio Trasfusionale in Italia di qualunque innovazione tecnologica di avanguardia e alla possibilità di operare in condizioni che garantiscano la qualità e la sicurezza trasfusionale. Riassunto La raccomandazione del marzo 1998 del Committee for Proprietary Medicinal Products europeo NAT per HCV su mini-pool di plasma (CPMP) prevede l'introduzione di tecniche di amplificazione genica (NAT) per la ricerca di HCV-RNA per il batch release dei farmaci derivati da plasma umano. L'Istituto Superiore di Sanità, responsabile del controllo di Stato su tali farmaci, ha promosso uno studio di fattibilità per consentire l'utilizzo di strategie di minipooling da parte della ditta produttrice. Lo studio è stato condotto in nove Servizi Trasfusionali di tre Regioni (Lombardia, Piemonte e Marche) e si è basato sulla raccolta di campioni di plasma secondo diverse modalità (campione di sangue in provette dedicate e raccolta di campioni di plasma nei segmenti del tubo della sacca di raccolta). Sono state raccolte secondo tali modalità 13.931 unità di plasma (9.911 ottenuto da separazione da sangue intero e 4.020 da aferesi) e sono state predisposte tutte le misure organizzative atte a consentire la ricerca di HCVRNA su minipool e la identificazione del donatore, fonte dell'eventuale esito positivo del test. Lo studio ha evidenziato che la campionatura con segmenti del tubo di raccolta non è idonea ai fini della ricerca sistematica di HCV-RNA su mini-pool di plasmi e che è necessario disporre di un campione raccolto in modo specifico e in apposita provetta. È, però, anche emerso che, al momento, nessuna delle due soluzioni è comunque adottabile su scala nazionale per motivi correlati alla attuale organizzazione del Servizio Trasfusionale in Italia e, in particolare, alla sua dispersione e alla insufficiente informatizzazione. È auspicabile un riordino delle attività produttive del sistema trasfusionale italiano che consenta una capacità operativa su scala territoriale ampia e dotazioni tecnologiche adeguate, come è possibile in un modello di tipo dipartimentale. Ringraziamenti Si ringrazia la Becton Dickinson per la generosa fornitura delle provette Vacutainer PPT utilizzate nel progetto, le Dottoresse S. Arrighi e C. Intaschi della Farma-Biagini per la disponibilità dimostrata nella fase di predisposizione del progetto e la Signora Graziella Zecca, del SIT di Sondrio, per la revisione del testo. Bibliografia 1) Lee HH, Allain JP: Genomic screening for blood-borne viruses in transfusion settings Vox Sang, 74 (Suppl.2), 119,1998. 2) Vrielink H, van der Poel CL, Reesink HW et al.: Transmission of hepatitis C virus by anti-HCV-negative blood transfusion. Vox Sang, 68, 55, 1995. 3) Nubling CM, Seitz R, Lower J: Application of nucleic acid amplification techniques for blood donation screening. Infusionsther Transfusionsther, 25, 86, 1998. 4) Loussert-Ajaka I, Ly TD, Chaix ML et al.: HIV-1/HIV-2 seronegativity in HIV-1 subtype O infected patients. Lancet, 343, 1393,1994. 5) Schreiber GB, Busch MP, Kleinman SH, Korelitz JJ: The risk of transfusion-transmitted viral infections. 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