Responsabile: Dott.ssa Giuseppina Napoletano [email protected] t NEWSLETTER N. 5 - 2016 Redazione: Dott.ssa Emma Conti [email protected] Dott.ssa Chiara Postiglione [email protected] Dott. Oliviero Bosco [email protected] Dott. Federico Gobbi [email protected] Dott.ssa Mara Baldissera [email protected] Recapiti: tel. 045 8075918-5026 tel. 045 6013563 Le newsletter e gli aggiornamenti in epidemiologia sono reperibili nel sito della Regione del Veneto al seguente indirizzo: http://www.regione.veneto.it/web/sanita /viaggiare-in-salute Nel sito del Dipartimento di Prevenzione ULSS 20 all’indirizzo: http://prevenzione.ulss20.verona.it/viagn ews.html INFEZIONE DA VIRUS ZIKA: AGGIORNAMENTO La malattia da virus Zika, a cui abbiamo dedicato la newsletter n° 4 pubblicata in aprile 2015, di lì a poco ha avuto una grande diffusione in molti paesi del mondo, sia come casi autoctoni sia come casi importati. Questa arbovirosi si è dimostrata responsabile di gravi complicanze neurologiche, quali la microcefalia nei neonati da madre infetta e la sindrome di Guillain-Barré. Il 1° febbraio 2016, pertanto, l’Organizzazione Mondiale della Sanità ha dichiarato che “la situazione del virus Zika risponde ai criteri di un’urgenza di sanità pubblica di portata internazionale”. Oggi, sebbene in diversi Paesi sia stata segnalata una diminuzione dei casi di infezione Zika, vi è ancora una trasmissione attiva di questo virus, per cui è necessario che la vigilanza rimanga elevata. Riteniamo quindi opportuno fornire un aggiornamento sulle dimensioni della problematica, con le informazioni cliniche e i dati più recenti di epidemiologia mondiale. Epidemiologia L’agente eziologico dell’infezione è un virus a RNA di forma icosaedrica (Flavivirus), di cui esistono 2 genotipi: l’Africano, trovato solo nel continente Africa, e l’Asiatico associato alle epidemie nel Sud-est dell’Asia, in molte isole del Pacifico e recentemente in America (Fig. 1). La denominazione “Zika” origina dal nome di una foresta ugandese dove il virus fu identificato per la prima volta nelle scimmie rhesus nel 1947. Il vettore della trasmissione del virus Zika all’uomo è la zanzara del genere Aedes, che ha abitudini diurne, di cui il sottotipo aegypti è quello più efficace. Una finestra sul mondo Fig. 1 Il virus Zika. Struttura, aspetto e genotipi. In Italia un possibile insetto vettore è costituito da A. albopictus (zanzara tigre) introdotto nel 1990 e attualmente diffuso in tutto il Paese, ma meno competente rispetto ad A. aegypti (Fig. 2). Il periodo estrinseco di incubazione del virus nella zanzara è di circa 10 giorni e i principali serbatoi animali sono rappresentati dai primati, alcuni grandi mammiferi (es. ippopotami, elefanti, leoni) e dai roditori. Fig. 2 Distribuzione mondiale di Aedes spp. Aedes albopictus Aedes aegypti Sono possibili anche vie di infezione non tramite vettore e, tra queste, la trasmissione per via sessuale è più comune di quanto si pensasse prima. Il virus può trasmettersi inoltre per contaminazione di laboratorio, trasfusione di sangue o di emoderivati, donazione di organi solidi e attraverso la temibile via materno-fetale (Fig. 3). Fig. 3 Riassunto delle forme di trasmissione del virus Zika (tratto da Rodriguez-Morales et al., Ann Clin Microb Antimicrobials 2016). 5 - 2016 – Infezione da virus Zika: aggiornamento 2 Una finestra sul mondo L’attuale epidemia di virus Zika è cominciata all’inizio del 2015 in America del Sud, negli stati del Nord-Est del Brasile, principalmente Bahia, Pernambouco e Paraiba. Dopo essersi rapidamente diffusa in tutto il Brasile, i casi autoctoni di malattia si sono progressivamente estesi anche negli stati vicini (soprattutto Colombia) e ora, ad eccezione del Cile continentale e dell’Uruguay, tutti i Paesi e territori dell’America centrale, dell’America latina e dell’arcipelago dei Caraibi hanno segnalato per la prima volta una trasmissione locale attiva del virus (Fig. 4). In occasione delle olimpiadi e paraolimpiadi tenutesi quest’estate in Brasile, vi era stata preoccupazione da parte di alcuni esperti internazionali riguardo al rischio che i turisti contraessero l’infezione virale e quindi il virus fosse esportato con possibilità di diffusione a livello mondiale; questi timori sono stati però fortunatamente smentiti, anche perché i giochi si sono svolti durante la stagione invernale con temperature sfavorevoli per le zanzare. Il picco epidemico si è verificato in febbraio 2016 e da allora l’incidenza globale risulta diminuire costantemente, ma la situazione è in costante evoluzione. A fronte di una generale riduzione dei casi d’infezione da virus Zika, fanno eccezione in America del Sud lo stato del Perù (regione di Iquitos) e in America centrale, il Messico. La circolazione virale resta ancora attiva, anche se in calo, nell’isola di S. Martin, S. Barthélemy e in Guyana, mentre l’isola della Martinica il Guadalupe hanno già dichiarato la fine dell’epidemia. A Porto Rico, secondo l’aggiornamento del 14/09/2016 il bilancio totale dall’inizio dell’epidemia è di 17.629 casi confermati, di cui il 98% a trasmissione vettoriale locale. L’isola di Montserrat è l’ultimo territorio dei Caraibi ad aver segnalato per la prima volta dei casi autoctoni di malattia; nelle isole Turks e Caicos l’incidenza è in aumento. Dal 2015, 69 Paesi e territori hanno notificato la presenza della trasmissione virale tramite vettore. Al di fuori del continente americano, durante il 2016 è stata segnalata una circolazione locale del virus anche in diverse isole e arcipelaghi del Pacifico (Samoa, Tonga, Marshall, Papua-Nuova Guinea), in Asia (Vietnam, Laos, Thailandia, Bangladesh, Filippine, Malesia, Maldive) e nelle isole di Capo Verde. Al 15/09 la Thailandia ha registrato dall'inizio dell'anno circa 200 casi in 16 province; 5 province sono sotto il controllo attivo: Bangkok, Chiangmai, Buengkarn, Phetchaboon, Chantaburi. A Singapore è recente lo sviluppo di un focolaio a trasmissione locale vettoriale (415 casi autoctoni confermati al 19/10/16). Altri Paesi non endemici hanno segnalato casi di malattia da virus Zika d’importazione, come gli Stati Uniti e i Paesi europei, tra cui anche l’Italia. In particolare, nell’Unione Europea tutti casi sono stati contratti in zona endemica (per la quasi totalità in America), tranne pochi a trasmissione sessuale (uomo-donna); finora non vi è stato nessun caso di trasmissione locale da vettore. Nel Veneto quest’anno sono stati notificati 13 casi confermati di virus Zika di importazione (aggiornamento al 28/09/16 tratto da “Sorveglianza delle arbovirosi”): i soggetti rientravano da viaggi in Santo Domingo (4), Venezuela (2), Repubblica Domenicana (2), Haiti (2), Martinica (1), Messico (1), Brasile (1). Non ci sono stati altri casi in Veneto dopo settembre. In merito alla trasmissione sessuale, 12 Paesi hanno segnalato la trasmissione da persona a persona del virus Zika, tra cui Italia, Germania, Spagna, Francia. Quasi tutti questi casi sono a trasmissione eterosessuale, a partenza da un uomo infetto proveniente da una zona endemica nei confronti della sua partner femminile; è stato notificato qualche caso di trasmissione omosessuale maschile. Dal 1° gennaio 2015 al 14 settembre 2016, negli USA (soprattutto in New York, Florida e California) sono stati notificati 3.132 casi di virosi Zika di importazione, legati a viaggi in zone endemiche. 26 casi sono il risultato di una trasmissione per via sessuale avvenuta in territorio statunitense a partire da un partner infettato durante un viaggio; un caso è il risultato di una contaminazione di laboratorio. Esclusivamente nello stato della Florida (a Miami) si sono verificati casi confermati autoctoni dovuti a trasmissione vettoriale locale: al 23/11/16 i casi di infezione notificati erano 182. 5 - 2016 – Infezione da virus Zika: aggiornamento 3 Una finestra sul mondo Fig. 4 Paesi o territori che hanno riferito casi autoctoni confermati di infezione da virus Zika negli ultimi 3 mesi; mappa aggiornata al 29 novembre 2016 (ECDC). Aggiornamenti continui sull’evoluzione mondiale della virosi si possono trovare sui seguenti siti internet: • http://www.who.int/emergencies/zika-virus/en - Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) • http://www.cdc.gov/zika/geo/active-countries.html Control (CDC) • http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/zika_virus_infection/zikaoutbreak/Pages/Zika-countries-with-transmission.aspx - European Centre for Disease Control (ECDC). - Center for Diseases Da segnalare, tuttavia, che diversi fattori ostacolano la corretta stima della reale estensione e importanza dell’epidemia, come ad esempio le frequenti forme asintomatiche, la difficoltà di accesso alla diagnosi di laboratorio e la somiglianza clinica della malattia con la febbre Dengue e Chikungunya, che possono cocircolare negli stessi Paesi endemici. Clinica e diagnosi Nella maggior parte dei casi (circa 80%) l’infezione da virus Zika è clinicamente inapparente. I sintomi più frequenti sono rappresentati da esantema cutaneo maculo-papulare diffuso, febbre, artralgie, iperemia congiuntivale, che insorgono dopo un periodo di incubazione variabile da 3 a 12 giorni (Fig. 5). Fig. 5 Caratteristiche cliniche della malattia da virus Zika: (A) congiuntivite, (B) rash maculo papulare, (C-D) edema periferico. 5 - 2016 – Infezione da virus Zika: aggiornamento 4 Una finestra sul mondo Altri sintomi comuni sono: nausea, vomito, mialgie, edema delle estremità, astenia, cefalea e dolore retro-orbitale; in genere di lieve entità, di breve durata (47 giorni), raramente richiedono il ricovero ospedaliero. Nessun decesso noto è stato causato direttamente dal virus. Anche gli esami ematochimici sono generalmente normali; raramente vengono riportati lieve linfopenia o neutropenia, lieve-moderata incremento di PCR, ferritina, fibrinogeno, LDH, ALT. piastrinopenia, modesto Segue la definizione di caso di malattia: Caso sospetto viene definito un paziente con: • eruzione cutanea e/o febbre iniziata da 7 giorni o meno e almeno uno dei seguenti segni o sintomi: artralgia, artrite, congiuntivite iperemica (non purulenta); • recente (≤ 15 gg. prima dell’esordio clinico) rientro da area potenzialmente endemica. Caso probabile è un caso sospetto con presenza di anticorpi IgM contro virus Zika. Caso confermato è il soggetto con conferma di laboratorio di recente infezione da virus Zika: • presenza di RNA del virus Zika (Real Time-PCR) nel siero o in altri campioni (es. saliva, LCR, urine); • positività IgM e/o IgG contro il virus Zika (test ELISA, IFA) e conferma con il test di neutralizzazione. Per una corretta interpretazione degli esami diagnostici è importante ricordare che il virus Dengue, quello dell’Encefalite giapponese e della Febbre gialla (tutti Flavivirus) possono dare falsi positivi al test sierologico per una cross-reattività. Nella fase acuta della malattia il virus è presente anche nell’urina, nella saliva e nel tratto genitale. L’RNA virale è stato rinvenuto nello sperma di alcuni pazienti fino a 62 giorni dopo l’esordio clinico della malattia; tale positività non implica necessariamente la presenza infettante del virus, tuttavia solleva dubbi sul rischio prolungato di trasmissione sessuale del virus. Fino a poco tempo fa non era mai stata evidenziata la presenza del virus Zika nelle secrezioni vaginali, ma recentemente a New York è stato segnalato un caso sospetto di Zika a trasmissione sessuale da donna a uomo; inoltre il virus Zika è stato identificato nella mucosa genitale di una donna infetta, dopo essere scomparso dal sangue e dalle urine. Oggetto della principale preoccupazione internazionale è la trasmissione transplacentare dell’infezione contratta durante la gravidanza (anche se asintomatica) e in particolare la microcefalia, che si definisce come la circonferenza del cranio sotto 2 deviazioni standard per l’età gestazionale e sesso, misurata dopo 24 ore dal parto. Infatti, le recenti grandi epidemie nel Pacifico e in sud America si sono associate ad un aumento di neonati microcefalici (Fig. 6) e di altre gravi malformazioni congenite del sistema nervoso centrale nei nati da madre infetta. Anche se i meccanismi patogenetici sono ancora in gran parte sconosciuti, l’associazione causale tra infezione da virus Zika in gravidanza e anomalie neurologiche del feto è ormai accertata. Il CDC stima un rischio di microcefalia compreso tra 1 e 14% per un’infezione contratta specialmente durante il 1° trimestre di gravidanza (rischio normale 0.02%). Il danno cerebrale potrebbe essere associato ad un processo infiammatorio placentare che altera la produzione di neuro-peptidi e fattori di crescita necessari per il normale sviluppo cerebrale fetale. Secondo l’OMS, 28 Paesi e territori hanno notificato casi di microcefalia e altre malformazioni del SNC potenzialmente associate con l’infezione da virus Zika: 2400 casi in tutto il mondo; il Brasile, il primo Paese ad essere interessato, è anche il più colpito, con 2100 casi. 5 - 2016 – Infezione da virus Zika: aggiornamento 5 Una finestra sul mondo Inoltre si sono registrati casi di nati morti, aborti spontanei, disordini neurologici indicativi di infezione congenita come idrocefalo, ipoplasia cerebrale, calcificazioni intracraniche (soprattutto a livello della corteccia e della sostanza bianca subcorticale). A livello clinico, la sindrome congenita da virus Zika può manifestarsi con ritardo cerebrale, epilessia, sintomi piramidali ed extrapiramidali, malformazioni oculari, sordità e deficit accrescimento, artrogriposi (ovvero la contrattura articolare multipla congenita). Fig. 6 Microcefalia in neonato e quadri neuro-radiologici nei neonati, Brasile (tratto da Hazin NEJM 2016). Anche gli adulti possono andare incontro a sintomi neurologici a causa dell’infezione da virus Zika. Come si verificò durante l’epidemia del 2013-2014 in Polinesia francese, anche in quest’ultima si è registrato un aumento di incidenza della sindrome di Guillain-Barré (SBG) in 19 Paesi o territori. La sindrome di Guillain-Barré è una malattia neurologica post-infettiva caratterizzata da una poli-neuropatia acuta infiammatoria demielinizzante di tipo sensitivo-motorio. Clinicamente sono presenti paralisi o paresi motorie a predominante distribuzione distale, flaccidità muscolare, attenuazione o scomparsa dei riflessi profondi; coesistono parestesie, ipoestesie. La prognosi abitualmente è buona, mentre nei casi più gravi vi è interessamento dei muscoli respiratori o coinvolgimento del sistema nervoso autonomo. Altre complicanze neurologiche registrate in adulti: mielite e meningoencefalite. Tutto ciò dimostra l’elevato neuro-tropismo del virus Zika, come avviene con altri Flavivirus (es. WNV). Le ipotesi patogenetiche si orientano per un danno diretto virale, più che per un danno immunomediato. 5 - 2016 – Infezione da virus Zika: aggiornamento 6 Una finestra sul mondo Terapia e prevenzione Non esiste una terapia specifica, ma solo sintomatica e di supporto. E’ bene evitare di assumere aspirina (acido acetilsalicilico) o altri farmaci antiinfiammatori non steroidei (es. ibuprofene), per il rischio di manifestazioni emorragiche dovute alla piastrinopenia, come avviene anche con la febbre Dengue, che il virus Zika può simulare. Il paracetamolo, invece, può essere utilizzato con sicurezza. Dato che una persona infettata non può contrarre due volte il virus Zika, secondo i massimi esperti ci si può aspettare che si svilupperà un’immunità di gregge tale da spegnere l’epidemia nei prossimi anni. Al momento sono in fase di sperimentazione sulle scimmie tre differenti tipi di vaccini che sembrano promettenti nel prevenire la trasmissione verticale durante la gravidanza. L’OMS e il CDC hanno fornito specifiche direttive di comportamento per la prevenzione dell’infezione: • adottare misure di protezione individuale dalle punture di zanzara con l’uso di zanzariere o ambienti dotati di aria condizionata, vestiti coprenti, repellenti cutanei a base di DEET o icaridina e insetticidi per tessuti a base di permetrina; • per prevenire il rischio di trasmissione sessuale durante un viaggio in regioni a trasmissione attiva di virus Zika, le coppie in età fertile dovrebbero evitare il concepimento tramite rapporti sessuali protetti da preservativo o astensione sessuale fino a 8 settimane dopo il ritorno. In caso di malattia da Zika di uno dei partner, il periodo di astensione sessuale o di rapporti sessuali protetti si estende a 6 mesi. • le donne gravide dovrebbero rimandare qualsiasi viaggio in zona di epidemia, se non strettamente necessario, e i viaggiatori in età fertile dovrebbero procrastinare il progetto di gravidanza; • le donne gravide che hanno soggiornato in aree in cui è stata riportata una trasmissione locale del virus Zika devono informare del loro viaggio durante le visite prenatali al fine di essere valutate e monitorate in modo appropriato. Non è raccomandata l’effettuazione del test per Zika nei soggetti esposti a rischio, ma asintomatici. Secondo le indicazioni del Centro Nazionale Sangue (Prot. n. 1252 CNS 2015) nell'ambito delle misure di prevenzione della trasmissione trasfusionale, per i donatori di sangue che sono stati in zone in cui sono segnalati casi autoctoni di infezione da virus Zika vige la sospensione dalla donazione per 28 giorni dopo il ritorno. È dunque fondamentale intercettare i casi di malattia tempestivamente e affiancare alla clinica l’attività di sorveglianza, attraverso sistemi di allerta precoce a livello nazionale e internazionale. In Italia, l’infezione da virus Zika è inclusa nella sorveglianza delle arbovirosi di importazione che si effettua durante tutto l’anno e che prevede anche la sorveglianza entomologica e le strategie di controllo per la diminuzione della densità delle zanzare (es. sopralluoghi, riduzione dei focolai larvali, lotta larvicida, lotta adulticida). Bibliografia 1. Zika virus Americas. Overview, Genetically altered Mosquitos, Florida, Vaccine, Congenital defects, Congenital Zika syndrome. Promed 10 agosto 2016. http://www.promedmail.org 2. Zika virus: Americas, Asia, Europe, research, observations. Promed 1 ottobre 2016. http://www.promedmail.org 3. Nicastri E. et al. Zika virus infection in the central nervous system and female genital tract. Emerg. Infect. Dis. 2016 Dec 15;22:12. 4. Rodriguez-Morales et al. The expanding spectrum of modes of transmission of Zika virus: a global concern Ann Clin Microb Antimicrobials 2016;15:13. 5. OMS: http://www.who.int/emergencies/zika-virus/en 6. CDC: http://www.cdc.gov/zika/geo/active-countries.html 7. ECDC: http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/zika_virus_infection/zikaoutbreak/Pages/Zika 8. Centro Nazionale Sangue: http://centronazionalesangue.it/notizie/sorveglianza-zika-virus 5 - 2016 – Infezione da virus Zika: aggiornamento 7