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Responsabile:
Dott.ssa Giuseppina Napoletano
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NEWSLETTER
N. 5 - 2016
Redazione:
Dott.ssa Emma Conti
[email protected]
Dott.ssa Chiara Postiglione
[email protected]
Dott. Oliviero Bosco
[email protected]
Dott. Federico Gobbi
[email protected]
Dott.ssa Mara Baldissera
[email protected]
Recapiti:
tel. 045 8075918-5026
tel. 045 6013563
Le newsletter e gli aggiornamenti in
epidemiologia sono reperibili nel sito
della Regione del Veneto al seguente
indirizzo:
http://www.regione.veneto.it/web/sanita
/viaggiare-in-salute
Nel sito del Dipartimento di Prevenzione
ULSS 20 all’indirizzo:
http://prevenzione.ulss20.verona.it/viagn
ews.html
INFEZIONE DA VIRUS
ZIKA: AGGIORNAMENTO
La malattia da virus Zika, a cui abbiamo dedicato la newsletter n° 4
pubblicata in aprile 2015, di lì a poco ha avuto una grande diffusione in
molti paesi del mondo, sia come casi autoctoni sia come casi importati.
Questa arbovirosi si è dimostrata responsabile di gravi complicanze
neurologiche, quali la microcefalia nei neonati da madre infetta e la sindrome di
Guillain-Barré. Il 1° febbraio 2016, pertanto, l’Organizzazione Mondiale della Sanità
ha dichiarato che “la situazione del virus Zika risponde ai criteri di un’urgenza di
sanità pubblica di portata internazionale”.
Oggi, sebbene in diversi Paesi sia stata segnalata una diminuzione dei casi di
infezione Zika, vi è ancora una trasmissione attiva di questo virus, per cui è
necessario che la vigilanza rimanga elevata.
Riteniamo quindi opportuno fornire un aggiornamento sulle dimensioni della
problematica, con le informazioni cliniche e i dati più recenti di epidemiologia
mondiale.
Epidemiologia
L’agente eziologico dell’infezione è un virus a RNA di forma icosaedrica
(Flavivirus), di cui esistono 2 genotipi: l’Africano, trovato solo nel continente Africa,
e l’Asiatico associato alle epidemie nel Sud-est dell’Asia, in molte isole del Pacifico e
recentemente in America (Fig. 1).
La denominazione “Zika” origina dal nome di una foresta ugandese dove il virus
fu identificato per la prima volta nelle scimmie rhesus nel 1947.
Il vettore della trasmissione del virus Zika all’uomo è la zanzara del genere
Aedes, che ha abitudini diurne, di cui il sottotipo aegypti è quello più efficace.
Una finestra sul mondo
Fig. 1 Il virus Zika. Struttura, aspetto e genotipi.
In Italia un possibile insetto vettore è costituito da A. albopictus (zanzara tigre)
introdotto nel 1990 e attualmente diffuso in tutto il Paese, ma meno competente
rispetto ad A. aegypti (Fig. 2). Il periodo estrinseco di incubazione del virus nella
zanzara è di circa 10 giorni e i principali serbatoi animali sono rappresentati dai
primati, alcuni grandi mammiferi (es. ippopotami, elefanti, leoni) e dai roditori.
Fig. 2 Distribuzione mondiale di Aedes spp.
Aedes albopictus
Aedes aegypti
Sono possibili anche vie di infezione non tramite vettore e, tra queste, la
trasmissione per via sessuale è più comune di quanto si pensasse prima. Il virus
può trasmettersi inoltre per contaminazione di laboratorio, trasfusione di sangue o
di emoderivati, donazione di organi solidi e attraverso la temibile via materno-fetale
(Fig. 3).
Fig. 3 Riassunto delle forme di trasmissione del virus Zika (tratto da Rodriguez-Morales et al.,
Ann Clin Microb Antimicrobials 2016).
5 - 2016 – Infezione da virus Zika: aggiornamento
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Una finestra sul mondo
L’attuale epidemia di virus Zika è cominciata all’inizio del 2015 in America del
Sud, negli stati del Nord-Est del Brasile, principalmente Bahia, Pernambouco e
Paraiba. Dopo essersi rapidamente diffusa in tutto il Brasile, i casi autoctoni di
malattia si sono progressivamente estesi anche negli stati vicini (soprattutto
Colombia) e ora, ad eccezione del Cile continentale e dell’Uruguay, tutti i Paesi e
territori dell’America centrale, dell’America latina e dell’arcipelago dei Caraibi hanno
segnalato per la prima volta una trasmissione locale attiva del virus (Fig. 4).
In occasione delle olimpiadi e paraolimpiadi tenutesi quest’estate in Brasile, vi
era stata preoccupazione da parte di alcuni esperti internazionali riguardo al rischio
che i turisti contraessero l’infezione virale e quindi il virus fosse esportato con
possibilità di diffusione a livello mondiale; questi timori sono stati però
fortunatamente smentiti, anche perché i giochi si sono svolti durante la stagione
invernale con temperature sfavorevoli per le zanzare.
Il picco epidemico si è verificato in febbraio 2016 e da allora l’incidenza globale
risulta diminuire costantemente, ma la situazione è in costante evoluzione. A fronte
di una generale riduzione dei casi d’infezione da virus Zika, fanno eccezione in
America del Sud lo stato del Perù (regione di Iquitos) e in America centrale, il
Messico.
La circolazione virale resta ancora attiva, anche se in calo, nell’isola di S. Martin,
S. Barthélemy e in Guyana, mentre l’isola della Martinica il Guadalupe hanno già
dichiarato la fine dell’epidemia. A Porto Rico, secondo l’aggiornamento del
14/09/2016 il bilancio totale dall’inizio dell’epidemia è di 17.629 casi confermati, di
cui il 98% a trasmissione vettoriale locale. L’isola di Montserrat è l’ultimo territorio
dei Caraibi ad aver segnalato per la prima volta dei casi autoctoni di malattia; nelle
isole Turks e Caicos l’incidenza è in aumento.
Dal 2015, 69 Paesi e territori hanno notificato la presenza della trasmissione
virale tramite vettore.
Al di fuori del continente americano, durante il 2016 è stata segnalata una
circolazione locale del virus anche in diverse isole e arcipelaghi del Pacifico (Samoa,
Tonga, Marshall, Papua-Nuova Guinea), in Asia (Vietnam, Laos, Thailandia,
Bangladesh, Filippine, Malesia, Maldive) e nelle isole di Capo Verde.
Al 15/09 la Thailandia ha registrato dall'inizio dell'anno circa 200 casi in 16
province; 5 province sono sotto il controllo attivo: Bangkok, Chiangmai, Buengkarn,
Phetchaboon, Chantaburi. A Singapore è recente lo sviluppo di un focolaio a
trasmissione locale vettoriale (415 casi autoctoni confermati al 19/10/16).
Altri Paesi non endemici hanno segnalato casi di malattia da virus Zika
d’importazione, come gli Stati Uniti e i Paesi europei, tra cui anche l’Italia. In
particolare, nell’Unione Europea tutti casi sono stati contratti in zona endemica (per
la quasi totalità in America), tranne pochi a trasmissione sessuale (uomo-donna);
finora non vi è stato nessun caso di trasmissione locale da vettore.
Nel Veneto quest’anno sono stati notificati 13 casi confermati di virus Zika di
importazione (aggiornamento al 28/09/16 tratto da “Sorveglianza delle arbovirosi”):
i soggetti rientravano da viaggi in Santo Domingo (4), Venezuela (2), Repubblica
Domenicana (2), Haiti (2), Martinica (1), Messico (1), Brasile (1). Non ci sono stati
altri casi in Veneto dopo settembre.
In merito alla trasmissione sessuale, 12 Paesi hanno segnalato la trasmissione
da persona a persona del virus Zika, tra cui Italia, Germania, Spagna, Francia.
Quasi tutti questi casi sono a trasmissione eterosessuale, a partenza da un uomo
infetto proveniente da una zona endemica nei confronti della sua partner
femminile; è stato notificato qualche caso di trasmissione omosessuale maschile.
Dal 1° gennaio 2015 al 14 settembre 2016, negli USA (soprattutto in New York,
Florida e California) sono stati notificati 3.132 casi di virosi Zika di importazione,
legati a viaggi in zone endemiche. 26 casi sono il risultato di una trasmissione per
via sessuale avvenuta in territorio statunitense a partire da un partner infettato
durante un viaggio; un caso è il risultato di una contaminazione di laboratorio.
Esclusivamente nello stato della Florida (a Miami) si sono verificati casi
confermati autoctoni dovuti a trasmissione vettoriale locale: al 23/11/16 i casi di
infezione notificati erano 182.
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Una finestra sul mondo
Fig. 4 Paesi o territori che hanno riferito casi autoctoni confermati di infezione da virus Zika
negli ultimi 3 mesi; mappa aggiornata al 29 novembre 2016 (ECDC).
Aggiornamenti continui sull’evoluzione mondiale della virosi si possono trovare
sui seguenti siti internet:
•
http://www.who.int/emergencies/zika-virus/en - Organizzazione Mondiale della
Sanità (OMS)
•
http://www.cdc.gov/zika/geo/active-countries.html
Control (CDC)
•
http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/zika_virus_infection/zikaoutbreak/Pages/Zika-countries-with-transmission.aspx - European Centre for
Disease Control (ECDC).
-
Center
for
Diseases
Da segnalare, tuttavia, che diversi fattori ostacolano la corretta stima della reale
estensione e importanza dell’epidemia, come ad esempio le frequenti forme
asintomatiche, la difficoltà di accesso alla diagnosi di laboratorio e la somiglianza
clinica della malattia con la febbre Dengue e Chikungunya, che possono cocircolare negli stessi Paesi endemici.
Clinica e diagnosi
Nella maggior parte dei casi (circa 80%) l’infezione da virus Zika è clinicamente
inapparente. I sintomi più frequenti sono rappresentati da esantema cutaneo
maculo-papulare diffuso, febbre, artralgie, iperemia congiuntivale, che insorgono
dopo un periodo di incubazione variabile da 3 a 12 giorni (Fig. 5).
Fig. 5 Caratteristiche cliniche della malattia da virus Zika: (A) congiuntivite, (B) rash maculo
papulare, (C-D) edema periferico.
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Una finestra sul mondo
Altri sintomi comuni sono: nausea, vomito, mialgie, edema delle estremità,
astenia, cefalea e dolore retro-orbitale; in genere di lieve entità, di breve durata (47 giorni), raramente richiedono il ricovero ospedaliero. Nessun decesso noto è stato
causato direttamente dal virus.
Anche gli esami ematochimici sono generalmente normali; raramente vengono
riportati
lieve linfopenia o neutropenia, lieve-moderata
incremento di PCR, ferritina, fibrinogeno, LDH, ALT.
piastrinopenia,
modesto
Segue la definizione di caso di malattia:
Caso sospetto viene definito un paziente con:
•
eruzione cutanea e/o febbre iniziata da 7 giorni o meno e almeno uno dei
seguenti segni o sintomi: artralgia, artrite, congiuntivite iperemica (non
purulenta);
•
recente (≤ 15 gg. prima dell’esordio clinico) rientro da area potenzialmente
endemica.
Caso probabile è un caso sospetto con presenza di anticorpi IgM contro virus
Zika.
Caso confermato è il soggetto con conferma di laboratorio di recente infezione da
virus Zika:
•
presenza di RNA del virus Zika (Real Time-PCR) nel siero o in altri campioni
(es. saliva, LCR, urine);
•
positività IgM e/o IgG contro il virus Zika (test ELISA, IFA) e conferma con il
test di neutralizzazione.
Per una corretta interpretazione degli esami diagnostici è importante ricordare
che il virus Dengue, quello dell’Encefalite giapponese e della Febbre gialla (tutti
Flavivirus) possono dare falsi positivi al test sierologico per una cross-reattività.
Nella fase acuta della malattia il virus è presente anche nell’urina, nella saliva e
nel tratto genitale.
L’RNA virale è stato rinvenuto nello sperma di alcuni pazienti fino a 62 giorni
dopo l’esordio clinico della malattia; tale positività non implica necessariamente la
presenza infettante del virus, tuttavia solleva dubbi sul rischio prolungato di
trasmissione sessuale del virus.
Fino a poco tempo fa non era mai stata evidenziata la presenza del virus Zika
nelle secrezioni vaginali, ma recentemente a New York è stato segnalato un caso
sospetto di Zika a trasmissione sessuale da donna a uomo; inoltre il virus Zika è
stato identificato nella mucosa genitale di una donna infetta, dopo essere
scomparso dal sangue e dalle urine.
Oggetto della principale preoccupazione internazionale è la trasmissione
transplacentare dell’infezione contratta durante la gravidanza (anche se
asintomatica) e in particolare la microcefalia, che si definisce come la circonferenza
del cranio sotto 2 deviazioni standard per l’età gestazionale e sesso, misurata dopo
24 ore dal parto. Infatti, le recenti grandi epidemie nel Pacifico e in sud America si
sono associate ad un aumento di neonati microcefalici (Fig. 6) e di altre gravi
malformazioni congenite del sistema nervoso centrale nei nati da madre infetta.
Anche se i meccanismi patogenetici sono ancora in gran parte sconosciuti,
l’associazione causale tra infezione da virus Zika in gravidanza e anomalie
neurologiche del feto è ormai accertata. Il CDC stima un rischio di microcefalia
compreso tra 1 e 14% per un’infezione contratta specialmente durante il 1°
trimestre di gravidanza (rischio normale 0.02%). Il danno cerebrale potrebbe
essere associato ad un processo infiammatorio placentare che altera la produzione
di neuro-peptidi e fattori di crescita necessari per il normale sviluppo cerebrale
fetale.
Secondo l’OMS, 28 Paesi e territori hanno notificato casi di microcefalia e altre
malformazioni del SNC potenzialmente associate con l’infezione da virus Zika: 2400
casi in tutto il mondo; il Brasile, il primo Paese ad essere interessato, è anche il più
colpito, con 2100 casi.
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Una finestra sul mondo
Inoltre si sono registrati casi di nati morti, aborti spontanei, disordini neurologici
indicativi di infezione congenita come idrocefalo, ipoplasia cerebrale, calcificazioni
intracraniche (soprattutto a livello della corteccia e della sostanza bianca
subcorticale).
A livello clinico, la sindrome congenita da virus Zika può manifestarsi con ritardo
cerebrale, epilessia, sintomi piramidali ed extrapiramidali, malformazioni oculari,
sordità e deficit accrescimento, artrogriposi (ovvero la contrattura articolare
multipla congenita).
Fig. 6 Microcefalia in neonato e quadri neuro-radiologici nei neonati, Brasile (tratto da Hazin
NEJM 2016).
Anche gli adulti possono andare incontro a sintomi neurologici a causa
dell’infezione da virus Zika. Come si verificò durante l’epidemia del 2013-2014 in
Polinesia francese, anche in quest’ultima si è registrato un aumento di incidenza
della sindrome di Guillain-Barré (SBG) in 19 Paesi o territori.
La sindrome di Guillain-Barré è una malattia neurologica post-infettiva
caratterizzata da una poli-neuropatia acuta infiammatoria demielinizzante di tipo
sensitivo-motorio. Clinicamente sono presenti paralisi o paresi motorie a
predominante distribuzione distale, flaccidità muscolare, attenuazione o scomparsa
dei riflessi profondi; coesistono parestesie, ipoestesie. La prognosi abitualmente è
buona, mentre nei casi più gravi vi è interessamento dei muscoli respiratori o
coinvolgimento del sistema nervoso autonomo.
Altre complicanze neurologiche registrate in adulti: mielite e meningoencefalite.
Tutto ciò dimostra l’elevato neuro-tropismo del virus Zika, come avviene con
altri Flavivirus (es. WNV). Le ipotesi patogenetiche si orientano per un danno
diretto virale, più che per un danno immunomediato.
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Una finestra sul mondo
Terapia e prevenzione
Non esiste una terapia specifica, ma solo sintomatica e di supporto. E’ bene
evitare di assumere aspirina (acido acetilsalicilico) o altri farmaci antiinfiammatori
non steroidei (es. ibuprofene), per il rischio di manifestazioni emorragiche dovute
alla piastrinopenia, come avviene anche con la febbre Dengue, che il virus Zika può
simulare. Il paracetamolo, invece, può essere utilizzato con sicurezza. Dato che una
persona infettata non può contrarre due volte il virus Zika, secondo i massimi
esperti ci si può aspettare che si svilupperà un’immunità di gregge tale da spegnere
l’epidemia nei prossimi anni.
Al momento sono in fase di sperimentazione sulle scimmie tre differenti tipi di
vaccini che sembrano promettenti nel prevenire la trasmissione verticale durante la
gravidanza. L’OMS e il CDC hanno fornito specifiche direttive di comportamento per
la prevenzione dell’infezione:
•
adottare misure di protezione individuale dalle punture di zanzara con l’uso di
zanzariere o ambienti dotati di aria condizionata, vestiti coprenti, repellenti
cutanei a base di DEET o icaridina e insetticidi per tessuti a base di permetrina;
•
per prevenire il rischio di trasmissione sessuale durante un viaggio in regioni a
trasmissione attiva di virus Zika, le coppie in età fertile dovrebbero evitare il
concepimento tramite rapporti sessuali protetti da preservativo o astensione
sessuale fino a 8 settimane dopo il ritorno. In caso di malattia da Zika di uno
dei partner, il periodo di astensione sessuale o di rapporti sessuali protetti si
estende a 6 mesi.
•
le donne gravide dovrebbero rimandare qualsiasi viaggio in zona di epidemia,
se non strettamente necessario, e i viaggiatori in età fertile dovrebbero
procrastinare il progetto di gravidanza;
•
le donne gravide che hanno soggiornato in aree in cui è stata riportata una
trasmissione locale del virus Zika devono informare del loro viaggio durante le
visite prenatali al fine di essere valutate e monitorate in modo appropriato.
Non è raccomandata l’effettuazione del test per Zika nei soggetti esposti a
rischio, ma asintomatici.
Secondo le indicazioni del Centro Nazionale Sangue (Prot. n. 1252 CNS 2015)
nell'ambito delle misure di prevenzione della trasmissione trasfusionale, per i
donatori di sangue che sono stati in zone in cui sono segnalati casi autoctoni di
infezione da virus Zika vige la sospensione dalla donazione per 28 giorni dopo il
ritorno. È dunque fondamentale intercettare i casi di malattia tempestivamente e
affiancare alla clinica l’attività di sorveglianza, attraverso sistemi di allerta precoce a
livello nazionale e internazionale.
In Italia, l’infezione da virus Zika è inclusa nella sorveglianza delle arbovirosi di
importazione che si effettua durante tutto l’anno e che prevede anche la
sorveglianza entomologica e le strategie di controllo per la diminuzione della
densità delle zanzare (es. sopralluoghi, riduzione dei focolai larvali, lotta larvicida,
lotta adulticida).
Bibliografia
1.
Zika virus Americas. Overview, Genetically altered Mosquitos, Florida,
Vaccine, Congenital defects, Congenital Zika syndrome. Promed 10 agosto
2016. http://www.promedmail.org
2.
Zika virus: Americas, Asia, Europe, research, observations. Promed 1 ottobre
2016. http://www.promedmail.org
3.
Nicastri E. et al. Zika virus infection in the central nervous system and female
genital tract. Emerg. Infect. Dis. 2016 Dec 15;22:12.
4.
Rodriguez-Morales et al. The expanding spectrum of modes of transmission of
Zika virus: a global concern Ann Clin Microb Antimicrobials 2016;15:13.
5.
OMS: http://www.who.int/emergencies/zika-virus/en
6.
CDC: http://www.cdc.gov/zika/geo/active-countries.html
7.
ECDC: http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/zika_virus_infection/zikaoutbreak/Pages/Zika
8.
Centro Nazionale Sangue:
http://centronazionalesangue.it/notizie/sorveglianza-zika-virus
5 - 2016 – Infezione da virus Zika: aggiornamento
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