l`evoluzione,l`utilizzo e la gestione delle nuove

L’EVOLUZIONE,L’UTILIZZO E LA GESTIONE
DELLE NUOVE TECNOLOGIE NELLA
CHIRURGIA TESTA-COLLO
Roberto Cocchi
dipartimento testa-collo
IRCCS
Casa Sollievo della Sofferenza
San Giovanni Rotondo
SOMMARIO
• EVOLUZIONE DELLA
DIAGNOSTICA.
• EVOLUZIONE DELLE TECNICHE
CHIRURGICHE.
• INTRODUZIONE DI NUOVE
TECNOLOGIE.
EVOLUZIONE DELLE
TECNICHE CHIRURGICHE
LEMBI RIVASCOLARIZZATI
VANTAGGI LEMBI LIBERI
MICROVASCOLARI
Consentono il trasferimento di lembi uni
o pluritissutali ben vascolarizzati
adeguati al singolo difetto in un unico
tempo operatorio con ridotte sequele
nella zona donatrice. Il peduncolo
vascolare del lembo viene
anastomizzato ai vasi del collo.
LEMBI FASCIO-CUTANEI
• FOREARM
• ALT
• Lingua
(emiglossectomie,
glossectomie subtotali)
• Orofaringe
• Palato duro-molle
• Pelvi orale
• Mucosa geniena
Li W, Xu Z, Liu F, Huang S, Dai W, Sun C.
Vascularized free forearm flap versus free anterolateral
thigh perforator flaps for reconstruction in patients with
head and neck cancer. Assessment of quality of life.
Head Neck 2013 May 3.
LEMBI MIOCUTANEI
•
ALT
•
RETTO DELL’ADDOME
•
GRAN DORSALE
• Lingua (glossectomie totali/
subtotali
• Guancia a tutto spessore
Rigby MH, Taylor SM. Soft tissue reconstruction of the oral cavity:
a review of current options. Curr Opin Otolaryngol Head Neck
Surg. 2013 Aug;21(4):311-7.
Ricostruzione: lembo libero fascio-mio-cutaneo ALT
RICOSTRUZIONE MANDIBOLARE
• FIBULA
• CRESTA ILIACA
•
SCAPOLA/ANGOLO
SCAPOLARE
•
RADIO
• CONTINUITA’ OSSEA
•
RIABILITAZIONE IMPLANTOPROTESICA
Wang et al. Modern concepts in mandibular reconstruction in oral and
oropharyngeal cancer. Curr Opin Otolaryngol Head and Neck Surg 19: 119124.
Pz. 75 aa. Ca. squamocellulare corpo mandibolare dx
Resezione: mandibulectomia + svuotamento latero-cervicale omolaterale
Ricostruzione: lembo osteo-mio-cutaneo di fibula
INTRODUZIONE DI NUOVE
TECNOLOGIE
INNOVAZIONE TECNOLOGICA
1. Protesi facciali
2. Modelli stereolitografici e i sistemi CAD-CAM
3.
Sistemi di navigazione chirurgica
4.
TC portatile
INNOVAZIONE TECNOLOGICA
3. Chirurgia Robotica
4.Chirurgia endoscopica 3D
5.Chirurgia endoscopica
+ navigazione
Modelli stereolitografici e i sistemi
CAD-CAM
CASO CLINICO
MODELLO STEREOLITOGRAFICO
Pz. 26 aa. Recidiva di ameloblastoma
sinfisi mandibolare
Ricostruzione: lembo osteo-miocutaneo di fibula
CASO CLINICO
SISTEMA DI NAVIGAZIONE
NAVIGAZIONE INTRAOPERATORIA: RUOLO
• Correlare anatomia del sito chirurgico con immagini pre
• Localizzare strutture anatomiche e patologiche
• Pianificare l’accesso chirurgico e i margini di resezione di una
lesione
• Controllare il corretto posizionamento di frammenti/segmenti
ossei
R.B. Bell. Computer planning and
intraoperative navigation in cranio
maxillofacial surgery. Oral
Maxillofacial Surg Clin N Am 22
(2010). 135-156.
REGISTRAZIONE INTRAOPERATRIA: sistemi di
riferimento
Modelli stereolitografici e navigazione chirurgica
Indicazione:
 Ricostruzioni secondarie in esiti di traumi e tumori
 Ricostruzioni immediate dopo trattamenti
demolitivi per patologie a carico delle ossa mascellari
Esempi:
• Ricostruzioni orbitarie e riposizionamento dello zigomo
• Ricostruzioni mandibolari
Virtual surgery simulation in orbital wall reconstruction: integration of surgical navigation and stereolithographic models. Novelli G, Tonellini G, Mazzoleni F, Bozzetti A, Sozzi D. J
Craniomaxillofac Surg. 2014 Dec;42 (8): 2025-34.
Computer-assisted planning, stereolithographic modeling, and intraoperative navigation for complex orbital reconstruction: a descriptive study in a preliminary cohort. Bell RB,
Markiewicz MR. J Oral Maxillofac Surg. 2009 Dec;67(12):2559-70.
Computer modeling and intraoperative navigation in maxillofacial surgery. Pham AM, Rafii AA, Metzger MC, Jamali A, Strong EB. Otolaryngol Head and Neck Surg. 2007 Oct; 137
(4): 624-31.
Modelli stereolitografici e navigazione chirurgica
•
Caricamento dei dati DICOM della TC a spessore sottile sul software di
programmazione BrainLab
•
Si definiscono dei “REGISTRATION POINTS”, necessari per poter navigare il
modello stereolitografico
Modelli stereolitografici e navigazione chirurgica
•
Si elabora il programma operatorio mediante funzione di
mirroring/splitting: si definiscono le osteotomie, i margini di
resezione, eventuale ricostruzione ed insetting del lembo
microchirurgico
•
Mediante file STL, viene prodotto il modello stereolitografico del
risultato finale
Modelli stereolitografici e navigazione chirurgica
Si naviga il modello stereolitografico e si simula il programma operatorio sul
modello stereolitografico
• Si posiziona il “dynamic reference frame” su una superficie piana e liscia
del modello stereolitografico, in modo che rimanga solidale con il
modello stesso
Modelli stereolitografici e navigazione chirurgica
•
•
Si esegue la registrazione del modello stereolitografico, mediante una
registrazione su punti
La registrazione dei punti deve avere un’accuratezza inferiore a 1 mm
Modelli stereolitografici e navigazione chirurgica
•
•
•
Si naviga il modello stereolitografico , simulando l’intervento di
ricostruzione
Sulla TC navigata possiamo definire dei “ punti di posizione” della
placca/ griglia orbitaria che corrisponderebbero ai fori della placca
stessa
La trasposizione intraoperatoria dei punti posizione è
fondamentale per definire l’esatta posizione del lembo/placca o
griglia orbitaria nei tre piani dello spazio
Modelli stereolitografici e navigazione chirurgica
Vantaggi:
 Riduzione della tempistica intra-operatoria
 Maggiore accuratezza del risultato finale
Svantaggi:
 Affidabile solo per ricostruzioni della componente ossea del
distretto testa-collo
Costo economico del modello stereolitografico
 Incremento della tempistica pre-operatoria (planning prechirurgico, elaborazione del modello stereolitografico, navigazione
del modello stesso)
 Aumentato rischio di incrementare l’errore (si sommano gli errori
dei diversi passaggi: definizione dei punti di posizione e successiva
trasposizione intraoperatoria degli stessi) con conseguente
riduzione dell’accuratezza del risultato finale programmato se non
eseguito da personale esperto
INDICAZIONI ALLA NAVIGAZIONE:
-Tumori orbito-nasomascellari
-Tumori naso-frontoetmoidali
-Tumori estesi alla fossa
infratemporale e/o
pterigoidea
-Tumori estesi alla base
cranica
-Traumatologia
NAVIGAZIONE INTRA-OPERATORIA:
CHIRURGIA ONCOLOGICA
INDICAZIONI ALLA NAVIGAZIONE:
•Corretto orientamento del pezzo operatorio
•Accurata definizione dei margini di resezione
Sovrapposizione del planning preoperatorio con immagini
della TC intra- o post-operatoria: IMAGE FUSION
NAVIGAZIONE INTRAOPERATORIA NELLE RESEZIONI
ONCOLOGICHE
•
VANTAGGI
•
•
•
SVANTAGGI
•
•
•
maggiore ampiezza dei margini di
resezione
tempi operatori sovrapponibili
maggiore accuratezza
nell’orientamento del pezzo
operatorio
possibile applicazione alla fase
ricostruttiva
operatore-dipendente
non affidabile su strutture non ossee
aumento dei tempi di
programmazione preoperatoria e dei
tempi di registrazione intraoperatoria
PLANNING +NAVIGAZIONE
INTRA-OPERATORIA
.
Simulazione pre-chirurgica delle dimensioni del lembo
da prelevare
. Corretto insetting
Pz. 33 aa. Cheratocisti recidivante corpo mandibolare sx
Resezione: mandibulectomia sx
Ricostruzione: lembo osteo-muscolare di cresta iliaca + impianti
Studio del numero e delle
dimensioni dei segmenti osteotomici
per un corretto modellamento del
lembo
Difetti mascellari: studio delle dimensioni del
difetto e valutazione intra-operatoria del
corretto posizionamento del lembo
NAVIGAZIONE INTRAOPERATORIA
CHIRURGIA DELLA BASE CRANICA
ENDOSCOPIA+NAVIGAZIONE
LIMITE DELLA NAVIGAZIONE
La rimozione di strutture ossee non
permette piu’ di avere punti di
riferimento perche’ si continua a
navigare su una TC precedente a tali
cambiamenti.
NAVIGAZIONE + TC
INTRAOPERATORIA
TC INTRAOPERATORIA
•
TAC spirale a 8 strati
•
Emissioni di radiazioni (1,7 mSv)1: inferiori ai sistemi
TC multi-detettori convenzionali (0,8- 2,0 mSv) e di
poco superiore a TC cone-beam (<1 mSv)2
•
spessore minimo di acquisizione: 1.25 mm
•
Tempo di acquisizione: 25 cm in 6 secondi (slice 1.25
mm)
1
Rumboldt Z, Huda W, All JW. Review of portable CT with asessment of a delicated head CT scanner. AJNR 2009; 30 (9): 1630-6.
Ludlow JB, Ivanovic M. Comparative dosimetry of dental CBCT devices and 64-slice CT for oral and maxillofacial radiology. Oral Surg Oral
Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008;106:106-114.
2
TC PORTATILE: VANTAGGI
• CONTROLLO IMMEDIATO DELLA RESEZIONE
OSSEA
• CONTROLLO DELLA RIDUZIONE DELLE
FRATTURE
• POSSIBILITA’ DI RINAVIGARE
• TEMPI DI ESECUZIONE RAPIDI
TC INTRAOPERATORIA
VANTAGGI
•
ampio utilizzo in ambito
traumatologico
•
riservata in ambito oncologico solo in
casi dubbi
•
difficoltà nella somministrazione
intraoperatoria del mezzo di
contrasto
SVANTAGGI
•
dosi di radiazioni aggiuntive
CHIRURGIA ROBOTICA
LE INDICAZIONI RIGUARDANO LA
CHIRURGIA DELL’OROFARINGE
Indicazioni all'uso del robot in chirurgia
testa-collo
Dal 2006 l’uso del robot Da Vinci ha avuto ampia
diffusione nel trattamento di tumori maligni e
benigni del distretto testa-collo.
• tumori benigni e maligni dell’orofaringe
• tumori benigni e maligni della laringe
• tumori benigni della regione parafaringea
Indicazioni all'uso del robot in
chirurgia testa-collo
L’uso della TORS è oggi
esteso al trattamento
delle OSAHS.
Posizionamento della testa,
dell’apribocca e dello strumentario
Rimozione robotica di porzione
della base linguale
… IL FUTURO…
• Realtà aumentata
… IL FUTURO…
• Robot assisted surgery
• Sistemi di simulazione per il
training microchirurgico