Azienda Sanitaria Firenze
Etica della donazione
a cuore non battente
dr. D. Cultrera UO Anestesia e Rianimazione
Ospedale S. Maria Nuova
Firenze
Firenze, 28 maggio 2009
La guarigione del diacono Giustiniano
Beato Angelico 1443 – Museo Nazionale di S. Marco- Firenze
Affresco del XVII sec
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Standard accertamento morte
L’ANTICO
1) CRITERIO CARDIO
CIRCOLATORIO
ECG piatto per 20’
Criterio per NHBD
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IL MODERNO
2) CRITERIO
NEUROLOGICO
Morte cerebrale - CAM
Morte cardiaca
Dal XIX sec inizia a prevalere la prospettiva
secondo cui il corpo è una totalità organica le cui
parti sono tra loro coordinate e governate da un
sistema critico che presiede al mantenimento
della integrazione necessaria alla vita. Questo è
individuato nel cosidetto tripode vitale: cervello,
polmone e cuore. La cessazione del battito
cardiaco è il segno dell’avvenuta dissoluzione del
tripode
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Il tripode vitale
CERVELLO
CUORE
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POLMONI
Anni 50
Nasce la RCP. Se il cuore può ripartire
dopo essersi fermato, la cessazione delle
funzioni cardiache non può più indicare
l’avvenuta dissoluzione definitiva del
tripode vitale
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3 dicembre 1967
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Documento di Harvard 1968 – UDDA 1980
L’individuo che presenti la cessazione
irreversibile delle funzioni respiratoria
e circolatoria, oppure la cessazione
irreversibile di tutte le funzioni
dell’intero cervello, incluso il tronco
encefalico, è morto
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Morte cardiaca
Non esiste un consenso sulla determinazione dei
tempi di osservazione della cessazione della
circolazione e della respirazione che siano
necessari ma anche prudenziali per dichiarare
l’irreversibilità della avvenuta morte. La
variabilità oscilla tra i 2 e i 20’. La determinazione
di tale tempo di osservazione varia nei vari Paesi,
anche in relazione alle varie categorie di donatori.
Documento CNB 24/6/2010
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Accertamento morte cardiaca
USA: protoc. di Pittsburgh 2’ (anche se molti
centri hanno esteso a 5’)
Olanda e Svizzera 10’
Spagna non meno di 5’ (dopo adeguato
periodo di RCP)
Francia (solo rene e fegato) 5’ dopo arresto
della RCP
UK non meno di 5’
Italia 20’
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Le categorie NHBD- Maastrcht 1994, Madrid e Pavia 2008
I - Deceduti all’arrivo in ospedale
II - Rianimati senza successo
III - Arresto cardiaco atteso
IV - AC in donatore in corso di accertamento
morte
V - AC o insuff. cardiaca non attesa in TI
VI – AC in corso di ECMO
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2-5’ di ACC ci danno la certezza
dell’avvenuta perdita
irreversibile delle funzioni
dell’encefalo?
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CNB 2010
Nell’accertamento della morte cardiaca si devono
eleborare criteri certi indipendenti dalla
donazione di organi. La riduzione dei tempi di
osservazione, funzionale al prelievo di organi, non
è ritenuta eticamente accettabile……..non è
sufficiente una prognosi di morte ma è
indispensabile una evidenza scientifica di diagnosi
dell’avvenuta morte cardiaca (analogamente alla
morte cerebrale) in modo irreversibile.
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CNB 2010
Il problema bioetico è dunque legato
essenzialmente all’accertamento clinico
temporale dell’AC che, se non si vuole
aggirare la regola del donatore morto (dead
donor rule) nell’ambito dei trapainti e
sostituirla con altro paradigma quello del
“donatore in procinto di morire” (dying
donor rule), deve essere così protratto da
garantire con assoluta certezza, la morte
cerebrale per anossia.
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CNB 2010
Sebbene un intervallo di 10’ di AC
sicuramente accertato sia da considerarsi
elemento di elevata presunzione della
avvenuta morte, ragioni di prudenza
impongono di non ridurre al di sotto di 20’
l’attesa prima di iniziare le procedure
tecniche sul corpo del defunto che potranno
consentire il successivo prelievo di organi
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Controllati - CNHBD
Pazienti terminali non ancora in morte
encefalica che abbiano manifestato la
volontà di sospendere il sostegno vitale
NO IN ITALIA
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Non controllati-UNHBD
Morte cardiaca in modo improvviso
a)
b)
c)
d)
Pz giunti in PS già in ACC
ACC improvviso durante la degenza
HBD che vanno in ACC irreversibile in corso di
accertamento morte con criteri neurologici
ACC in corso di ECMO
Nei gruppi a, b e d la volontà rispetto alla donazione è
quasi sempre ignota quindi il team di prelievo non è
allertato e i tempi di ischemia inevitabilmente più lunghi
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Controllati - CNHBD
Pazienti ricoverati in TI clinicamente
compatibili con eventuale donazione di
organi a scopo di trapianto. L’ACC è in
questi casi prevedibile anche se non
programmabile e la non opposizione al
prelievo consente di considerare questi
pazienti in questa categoria
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Donatori e Potenziali donatori
NHBD – Paziente con morte per ACC
irreversibile, idoneo alla donazione, con
volontà espressa in vita (o non opposizione
dei parenti) alla donazione di organi
NHBDp – Paziente morto (o nell’imminenza
della morte) per ACC su cui siano iniziate le
manovre di rianimazione
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NHBDp
Condizione operativamente necessaria è la
disponibilità di informazioni sulla identità
del pz e la consapevolezza di poter
contattare i parenti in tempi brevi. In tale
senso rientrano nella categoria gli NHBD nel
periodo che intercorre tra l’accertamento
della morte e quello della volontà del
soggetto e/o la non opposizione dei parenti
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NHBDp
Per tali pazienti che possono quindi evolvere
verso NHBD, non è necessario
l’accertamento della morte per essere
inclusi in questa categoria. E’ indispensabile
la precocità della loro individuazione dato
che vanno messe in atto azioni
organizzative e tecniche idonee alla
preservazione degli organi
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Tempi di ischemia
Calda pura – Tempo in cui la circolazione è ferma e
gli organi non sono perfusi dal flusso ematico né
fisiologico né sostenuto artificialmente. Non
dovrebbe superare i 30’-40’
Calda totale – tempo di ICP + tempo delle manovre
rianimatorie. Non dovrebbe superare i 150’
Ischemia fredda- tempo di perfusione con liquido
refrigerato
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Preservazione organi nel cadavere
1)
2)
Perfusione in situ con soluzioni fredde
ECMO (vantaggi: trattamento prolungabile
fino a 6 h, minore incidenza di DGF)
In entrambi i casi è necessario incannulare
una vena centrale. E’ etico farlo nel NHBDp
nel quale la morte non è ancora
intervenuta?
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CNB 2010
Anche prima dell’accertamento della morte
con criteri CC (ECG piatto per 20’) e solo
dopo l’evidente refrattarietà alle manovre
avanzate di RCP, si ritengono lecite alcune
azioni tecniche che non danneggino il pz,
mirate al “controllo della donazione dopo la
morte cardiaca” e nella misura in cui siano
necessarie a realizzare la positiva volontà
del pz già manifestata alla donazione.
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