Aspetti genetici ed epidemiologia
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CLINICA E TERAPIA DEL MELANOMA CUTANEO ASPETTI GENETICI ED EPIDEMIOLOGIA 14 MARZO 2015 Ordine dei Medici di Novara Dott.ssa Laura Cristina Gironi,, Dott. Roberto Giorgione, Dott.ssa Pamela Farinelli, Prof. Enrico Colombo Facoltà di Medicina e Chirurgia Ospedale “Maggiore della Carità” Carità”” CLINICA DERMATOLOGICA NOVARA Dir. Prof. E. Colombo Colomb MELANOMA CUTANEO: UNA MALATTIA DEI GENI IL Melanoma Cutaneo (MC) è una malattia oncologica eterogenea dal pun vista clinico, molecolare e genetico alla cui base si ritrovano, come tutti i tu processi cancerogenici determinati essenzialmente in eventi mutageni non le accumulo di mutazioni “attivanti” a carico di geni oncogeni (che promuo la crescita autonoma della cellula tumorale) e “disattivati” a carico dei oncosoppressori (che frenano la proliferazione della cellula) e dei geni imp nella riparazione del DNA PROGRESSIONE TUMORALE (PROCESSO DI CANCEROGE MULTISTEP) MELANOMA CUTANEO: UNA MALATTIA DEI GENI sti eventi genetici possono avvenire: VELLO SOMATICO (più frequentemente) TUMORE SPORADICO VELLO GERMINALE (meno frequentemente) TUMORE EREDITARIO (SINDROME ONCOLOGICA FAMILIARE RTATORI DI MUTAZIONI EREDITARIE A CARICO DI GENI ONCOGENI, ONCOSOPPRESSO NVOLTI NELLA RIPARAZIONE DEL DNA HANNO UN RISCHIO AUMENTATO E TRASMISSIBI UPPARE UNA NEOPLASIA NEL CORSO DELLA VITA: VITA il riconoscimento dei soggetti portatori di qu dizione assume un’importanza vitale per l’ottimizzazione della gestione del paziente stesso iari IL MELANOMA FAMILIARE 8-13% dei casi di MC presentano familiarità per questo tumore FAMILIARITA’ PER MELANOMA è attualmente considerata principale FdR la probabilità è direttamente proporzionale al numero di mem affetti e dipende dal grado di parentela 2X se un genitore affetto 3X se un fratello affetto 9X se 1 genitore+1fratello affetti Locus 1p36 9p21.3 12q14.1 1p22 16q24.3 14q32.3 3 20q11.2 3p14p13 5p15.33 7q31.33 3p21.1 Fenotipo Melanoma familiare (suscettibilità al melanoma cutaneo) 1; CMM1 Melanoma familiare (suscettibilità al melanoma cutaneo) 2; CMM2 Melanoma familiare (suscettibilità al melanoma cutaneo) 3; CMM3 Melanoma familiare (suscettibilità al melanoma cutaneo) 4; CMM4 Melanoma familiare (suscettibilità al melanoma cutaneo) 5; CMM5 Melanoma familiare (suscettibilità al melanoma cutaneo) 6; CMM6 Melanoma familiare (suscettibilità al melanoma cutaneo) 7; CMM7 Melanoma familiare (suscettibilità al melanoma cutaneo) 8; CMM8 Melanoma familiare (suscettibilità al melanoma cutaneo) 9; CMM9 Melanoma familiare (suscettibilità al melanoma cutaneo) 10; CMM10 Sindrome da predisposizione tumorale legata a BAP1 Numero MIM del fenotipo 155600 Numero Gene MIM del gene Non noto IL MELANOMA FAMIL 155600 155601 CDKN2A 600160 609048 CDK4 123829 608035 Non noto 608035 613099 MC1R 155555 613972 XRCC3 600675 612263 Non noto 612263 614456 MITF 156845 615134 TERT 187270 615848 POT1 606478 614327 BAP1 603089 La maggior parte dei casi di melanoma familiare sono associati alla mutazione patogenetica, trasmessa in line germinale, a carico di uno di questi geni, che peraltro posso potenzialmente agire in sinergi GENI AD ALTA, MEDIA E BASS SUSCETTIBILITÀ Ciò nonostante, alcuni casi di trasmissione familiare di MC restano ad oggi a eziologia ignota, non essendo ancora stato sequenziato lo specifico gene coinvolto IL MELANOMA FAMILIARE Mutazioni germinali a carico dei geni ad alta suscettibilità CDK e CDK CDK4 4 sono ad oggi considerate il principale FdR per lo svilu del MC predisposizione geneticamente determinata trasmissibile (AD) per lo sviluppo di MC il 20-40% dei casi di melanoma familiare è determinato mutazioni germinali di CDKN2A CDKN mentre le mutazioni CDK4 s rare (20 famiglie nel mondo) Prevalenza media mondiale di mutazione germinale CDK 0,01% Una mutazione a carico del gene CDKN2A (e CDK4) aumenta di sviluppare sia MC che Ca. pancreatico (TP) SINDROME «MELANOMA-TUMORE «MELANOMA PANCREATICO» MPCS IL MELANOMA FAMILIARE: LE BASI GENETICH I GENI CDKN2A (ONCOSOPRESSORE) E CDK4 (PROTO-ONCOGENE) SONO IMPLICATI NELLA REGOLAZIONE DEL CICLO CELLULARE p16INK4a p14ARF CICLINA D - CDK4/6 RB RB P E2F MDM2 E2F attivo p53 G1 S IL MELANOMA FAMILIARE: LE BASI GENETICHE e varianti deleterie del gene codificante p16 16INK4a e p14ARF inducono l’immortalizzazione ellule melanocitarie perché determinano una perdita di funzione delle proteine stesse: attivazione di CDK4 e CDK6 e conseguente iperfosforilazione di RB e attivazione del trascrizionale E2F Mancata inibizione di MDM2 Accelerata degradazione di p53 MUTAZIONE GERMINALE CDKN2A IN ITALIA IL PIEMONTE UNA ZONA AD ALTO RISCHIO mutazione puntiforme missenso ricorrente (EFFETTO FONDATORE) che coinvolge l’esone gene (G101W, c.301G> T) 1 PROGENITORE ANCESTRALE VISSUTO CIRCA 2900 ANNI F ITALIA (NORD-OVEST). Successiva diffusione in tutto il mondo, in particolare Sud-O dell’Europa mutazione E27X (c.79G> T), una transversione che coinvolge l’esone 1 è un’altra muta con EFFETTO FONDATORE 1 PROGENITORE ANCESTRALE VISSUTO CIRCA 600 ANNI FA IN IT Identificata quasi esclusivamente in famiglie provenienti da una ristretta area geogr (Nord-Ovest/Piemonte meridionale, confinante con la Liguria) IL MELANOMA FAMILIARE LA SINDROME MELANOMA-TUMORE MELANOMA DEL PANCREA La probabilità di mutazione CDKN2A aumenta in caso di (in ordine di importanza): importanza STORIA FAMILIARE POSITIVA PER MC La frequenza di mutazione nei casi di melanoma familiare va dal 20 al 40% e aumenta con il numero d casi di MC nella famiglia 1 caso 1%; 2 casi 13%; 3 più casi 38% NUMERO DEI MC PRIMITIVI La probabilità di mutazione è circa il 2% in un pz con o più MC primitivi, ma aumenta al 7% se è presente anche una storia familiare positiva. In caso di 4 o pi Mc primitivi, la probabilità di mutazione è quasi il 100 GIOVANE ETA’ ALLA DIAGNOSI DI MC L’età media della diagnosi di MC in pz portatori di mutazione CDKN2A è relativamente precoce (30-4 anni rispetto all’età media di diagnosi di MC sia ne anni), famiglie ad alto rischio ma senza mutazione CDKN2 (40 (40-50 anni) sia nella popolazione generale (52 ann IL MELANOMA FAMILIARE LA SINDROME MELANOMA-TUMORE MELANOMA DEL PANCREAS mutazione CDKN2A hanno un rischio 65 VOLTE MAGGIORE rispetto I carrier di popolazione generale di sviluppare un MC ALTA PENETRANZA Il 50-90% sviluppa un MC durante il corso delle vita Penetranza della mutazione e manifestazione clinica (età di insorgenza di MC, nume MC e rischio di TP) variabile geni a bassa suscettibilità MC1R, coinvolti nella ripara del DNA e nella immunosorveglianza; esposizione ambientale ai raggi UV (penetran Europa 58% a 80 anni; in Australia 90% a 80 anni) I carrier di mutazione CDKN2A hanno un rischio globale 4-5 VOLTE MAGGIORE di svilup un tumore non-MC R per tutti i tumori--non MC e per TP-tratto gastroenterico superio respiratorio, rispettivamente 75% e 53% a 80 anni La mutazione germinale del gene CDKN2A CDKN rappresenta attualmente il principale e frequente fattore genetico di suscettibilità identificabile nei casi familiari di tumore pancreas, in particolare in Italia. Il 17% dei carrier sviluppa un tumore pancreatico entro i 75 anni (RR di 44 volte mag rispetto alla popolazione generale), rischio che può aumentare fino al 58% se il carrier fumatore IL MELANOMA FAMILIARE LA SINDROME MELANOMA-TUMORE MELANOMA DEL PANCREA FATTORI DI RISCHIO MODIFICABILI MC ESPOSIZIONE A RAGGI UV TP, TUMORI TRATTO GASTROENTERICO SUPERIORE, ORL, RESPIRATORIO, TES COLLO FUMO DI SIGARETTA (probabilmente anche ALCOL) MAGGIORE SUSCETTIBILITÀ AI TUMORI DELLA CERVICE UTERINA (INDOTTI HPV)? SORVEGLIANZA Sorveglianza dermatologica total-body total associata a epiluminescenza videodermoscopia digitale a partire dai 10 anni, ogni 12/ 12/6 mesi in base a caratteristiche del pz (fototipo, numero di nevi, nevi displastici…) I pz ad alto rischio, come i portatori di mutazione CDKN2A e con sto familiare positiva per TP, dovrebbero sottoporsi annualmente a Ecogra (endoscopica) e/o RMN PANCREATICA Nessun consenso unanime attuale per sorveglianza di tumori non-cutane non-TP IL MELANOMA FAMILIARE ALTRI GENI DI SUSCETTIBILITÀ MITF oncogene a media suscettibilità codificante per un fat di trascrizione nucleare mutazione germinale missenso (E3 in famiglie con MC e TUMORE RENALE di origine EUROPE AUSTRALIANA. Il 40-60% dei MC sono NODULARI. Anche Tum della Mammella, pancreas, malattie linfoproliferative Promotore del gene TERT implicato nella regolazione d lunghezza dei telomeri mutazione mutualmente esclu rispetto a CDKN2A, in (poche) famiglie con MC e feno FAMMM POT1 implicato nella regolazione della lunghezza dei telome mutazione germinale con EFFETTO FONDATORE in fam italiane (Emilia Romagna). Altri casi anche in Europa, USA. suscettibilità per MC IL MELANOMA FAMILIARE ALTRI GENI DI SUSCETTIBILITÀ MC1R recettore dell’ormone melanocitamelanocita stimolante (MSH), implicato nella regolazione del rapporto eumelanina (nera/marrone-bruna) e feomelanina (rossa/gialla), caratterizzando la vasta gamma di colori della cute e dei capelli umani. Alcune varianti del gene sono associate al FENOTIPO RHC (capelli di colore rosso, cute chiara, efelidi, incapacità ad abbronzarsi), correlato ad un RR per MC da 2,,2 a 16 volte maggiore. La presenza di una di queste varianti RHC aumenta inoltre la penetranza della mutazione CDKN2A; nei portatori di entrambe le mutazioni il rischio di sviluppare MMP è particolarmente elevato e l’età media alla diagnosi del primo melanoma è particolarmente precoce (< 30 anni) IL MELANOMA FAMILIARE ALTRI GENI DI SUSCETTIBILITÀ BAP1 oncosoppressore implicato nella regolazio del ciclo cellulare attraverso BRCA1 mutazion germinale in (poche) famiglie con MC, Melanom Uveale, Mesotelioma (Tumore renale, Tumore de Pancreas, Tumore della Mammella) MELANOMA FAMILIARE CASISTICA CLINICA DERMATOLOGICA DI NOVARA DIO OSSERVAZIONALE PROSPETTICO con lo scopo di individuare e caratteriz rtatori di mutazioni germinali predisponenti allo sviluppo di MC tra i pazienti af Ambulatorio di Follow-up Melanoma della S.C.D.U. di Dermatologia e Venere l’Ospedale Maggiore della Carità di Novara nel periodo tra il 1 Gennaio 2011 cembre 2014 TAZIONI GERMINALI predisponenti al MELANOMA FAMILIARE (e tumori non c rrelati) INDAGATE: CDKN2A, CDK4, MITF, promotore di TERT analisi eseguite presso la S.C.D.U. di Ge Medica dell’Azienda San Giovanni Battista di Torino (Responsabile Prof.ssa Ba Pasini). Sono in corso le analisi genetiche del gene POT1 BAP1 analisi eseguite presso il Laboratorio di Patologia Genetica (Dipartime Scienze della Salute dell’Università del Piemonte Orientale “Amedeo Avogadro”) è responsabile la Prof.ssa Irma Dianzani MELANOMA FAMILIARE CASISTICA CLINICA DERMATOLOGICA DI NOVARA obiettivo dello studio è stato identificare i pazienti affetti da MC che presenta lmeno uno delle seguenti caratteristiche: Diagnosi di MC ad un’età < 40 anni e/o MMP nello stesso paziente e/o Familiarità per MC e/o Storia personale e/o familiare di altri tumori viscerali suggestivi di una sind oncologica familiare nota correlata ai geni CDKN2A, CDK4, MITF, promotore di T BAP1 (TP, astrocitoma-tumore del SNC, tumore renale, melanoma uv mesotelioma ecc.) pazienti in possesso di almeno uno dei criteri sopra riportati presentavano aratteristiche personali e/o familiari suggestive per MC non sporadico (MC MC FAMIL orrelato ad una sindrome oncologica ereditaria. Abbiamo quindi identificato ottopopolazione selezionata a rischio non solo per MC ma anche per tumori viscera MELANOMA FAMILIARE CASISTICA CLINICA DERMATOLOGICA DI NOVARA 350 pazienti affetti da MC 135/350 (35,5% 35,5%)) presentavano almeno 1 dei criteri di inclusione (54/350 15,4% FAMILIARITÀ PER MC) Previo consenso informato, ricerca di mutazione germinale dei geni di suscettibilità CDKN2A, CDK4, MITF,, promotore del gene TERT e BAP1 32 portatori di 5 diverse mutazioni germinali del gene CDKN2A + 1 VARIANTE del gene CDKN2A +1 portatore di variante del gene BAP1 FREQUENZA DI MUTAZIONE CDKN2A della nostra coorte di pazienti: 25% (33/132) tra i pazien selezionati (ad alto rischio), 9,4% tra tutti i pazienti affetti da MC (dato sottostimato) TTO ATORE MELANOMA FAMILIARE CASISTICA CLINICA DERMATOLOGICA DI NOVARA MUTAZIONE CDKN2A TOTALE MEMBRI DELLA FAMIGLIA GENOTIPIZZATI FAMILIARI NON GENOTIPIZZATI PROBABILI CARRIER (Casi indice e Familiari) (Affetti da MC e/o TP) MUTAZIONE GERMINALE CASI IDENTIFICATI DEL GENE CDKN2A (Casi Indice) c.301G>T (p.Gly101Trp) 24 37 (+1)1 37 75 c.4582415_471+284del (p.Asp153AlafsX30) 3 5 4 9 c.71G>C (P.Arg24Pro) 3 6 2 8 c.259C>T (p.Arg87Trp) 1 1 1 2 c.142C>A (p.Pro48Thr) 1 1 2 3 c.270C>G (p.Phe90Leu) 12 1 0 1 TOTALE 33 51 (+1)1 46 98 Note1: si deve aggiungere 1 carrier obbligato, sorella del caso indice NFP47.1 Nota2: Variante del gene CDKN2A mai descritta in letteratura TOTALE MELANOMA FAMILIARE CASISTICA CLINICA DERMATOLOGICA DI NOVARA MUTAZIONE CDKN2A Variante c.270C>G c.71G>C (+ Calabria + Albania) c.142C>A c.259C>T Effetto fondatore c.301G>T 70% delle famiglie individuate provengono dal comune di Borgomanero o paesi limitrofi Probabile effetto fondatore c.4582415_471+284del Tutte le famiglie individuate provengono da una ristretta area a Nord di Novara (delimitate dai comuni Vaprio D’agogna, Suno e Bogogno) Casi indice sono casi «sentinella» MELANOMA FAMILIARE CASISTICA CLINICA DERMATOLOGICA DI NOVARA VARIANTE DEL GENE BAP1 2 mutazioni germinali a carico del gene BAP1, mai descritte in letteratura in una giov donna affetta da 2 MC, con familiarità (paterna) per MC; si tratta di una mutazi missenso (c.1700A>C p.Asp567Ala) e di una duplicazione nel promotore 594dupCCCGT) mai descritte in letteratura Le mutazioni sono state ereditate dalla madre che ha ricevuto di recente diagno Linfoma cutaneo B non-Hodgkin Caso in attuale fase di studio funzionale CASISTICA CLINICA DERMATOLOGICA DI NOVARA CONCLUSIONI Ad oggi lo STUDIO OSSERVAZIONALE PROSPET MONOCENTRICO più completo ed esaustivo in termini clin una popolazione di portatori di mutazione germinale del g CDKN2A La nostra casistica, oltre a confermare alcuni dati già n letteratura, ha fornito delle osservazioni mai esamina precedenza riguardo alla predisposizione geneticam determinata allo sviluppo del MC correlata alla mutaz deleteria germinale dell’oncosoppressore CDKN2A CASISTICA CLINICA DERMATOLOGICA DI NOVARA CONCLUSIONI nostra casistica ha dimostrato e confermato tutte le caratteri tipiche della sindrome ad oggi note dalla letteratura: mutazione si trasmette con modalità autosomica dominante, con equenza indipendente dal sesso di appartenenza. donne, indipendentemente dallo stato mutazionale, sembrano ettibili allo sviluppo del MC, in particolare nelle fasce di età più gio confermati anche dalle statistiche internazionali relative alla popola casica. CASISTICA CLINICA DERMATOLOGICA DI NOVARA CONCLUSIONI I carrier di mutazione sviluppano durante il corso della vi numero di MMP superiore rispetto alla popolazione cauc generale e rispetto ai soggetti WT provenienti da famiglie ad rischio per melanoma (con evidenza di diffe statisticamente significativa) Questa caratteristica fenotipica appare sensibile e specifica p sindrome in questione, rendendo l’anamnesi personale familiare) di MMP, insieme alla familiarità per melanoma, il c di sospetto più indicativo CASISTICA CLINICA DERMATOLOGICA DI NOVARA CONCLUSIONI La giovane età alla diagnosi del primo MC (< 40 anni d’età) da non rappresenta un criterio né sensibile né specifico indicativ sindrome oncologica familiare I portatori di mutazione CDKN2A A tendono ad ammalarsi di MC precocemente rispetto alla popolazione caucasica generale, ma presentano un’anticipazione della diagnosi di melanoma molto div dai soggetti caucasici appartenenti a famiglie ad alto rischio per ma senza mutazione CDKN2A CASISTICA CLINICA DERMATOLOGICA DI NOVARA CONCLUSIONI ortatori di mutazione potrebbero sviluppare MC attraverso il cosiddetto thway, a differenza di quello che probabilmente accade per la maggior i MC sporadici, la cui patogenesi potrebbe essere più frequentem ondotta all'UVB pathway dei pazienti MUT, indipendentemente dal sesso, tendono più frequenteme pparsi dalla trasformazione maligna di un nevo melanocitico preesis osto che da cute apparentemente sana esposta in modo intermittente ai ta ipotesi è confermata anche dalla nostra casistica: carrier MUT presentano un numero di nevi melanociti acquisiti e disp periore, con evidenza di differenza statisticamente significativa, rispet ntrolli, siano essi provenienti dalla popolazione generale sia rispetto ai so T provenienti dal nostro studio, quindi a maggiore rischio. resentano quindi il cosiddetto fenotipo FAMMM CASISTICA CLINICA DERMATOLOGICA DI NOVARA CONCLUSIONI Contrariamente a quanto riportato in letteratura, la nostra casistica sembr suggerire che lo stato genotipico possa influenzare le sedi coinvolte dallo sviluppo dei MC La distribuzione anatomica dei MC nei MUT è indipendente dal sess differenza dei MC sporadici, che hanno distribuzione differenze in relazion genere di appartenenza) e interessa con meno frequenza gli arti superior capo-collo (soprattutto nei soggetti MUT più giovani), sedi anatomiche esposizione generalmente maggiore all’azione cancerogena dei raggi UV. La discordanza di sede anatomica mostrata dai MMP nei soggetti MUT rispe WT dimostrerebbe che mentre l’intero tegumento dei carrier presenta un ri “germinale” (costituzionale) di sviluppare una neoplasia melanocitaria comunque può venire influenzata da fattori esogeni acquisiti), il ri oncologico delle varie sedi anatomiche nei WT è da correlare in partic all’esposizione ambientale CASISTICA CLINICA DERMATOLOGICA DI NOVARA CONCLUSIONI Il nostro studio conferma la tendenza dei carrier di M sviluppare con netta prevalenza, rispetto alla popolaz caucasica generale, SSM a discapito degli altri isto questa peculiarità diventa ancora più evidente s prendono in considerazione alcune sedi anatomiche co capo-collo e gli arti inferiori CASISTICA CLINICA DERMATOLOGICA DI NOVARA CONCLUSIONI Abbiamo analizzato alcuni aspetti fenotipici poco o per nulla indaga precedenza da altri autori I portatori di mutazione germinale CDKN2A si ammalano frequentemente, e in modo statisticamente significativo, rispetto soggetti WT di MC con caratteristiche prognostiche migliori in termin spessore di Breslow, livello di Clark e ulcerazione; questi dati s confermati anche confrontando i MC con identico istot Conseguentemente mostrano più frequentemente rispetto ai WT sta alla diagnosi e sopravvivenza globale (per melanoma) migliore I carrier sviluppano raramente melanomi cutanei con fenomeno regressione ma senza evidenza di differenza con i soggetti affetti da non-carrier CASISTICA CLINICA DERMATOLOGICA DI NOVARA CONCLUSIONI I pazienti MUT si ammalano di MC con spessore d Breslow in media significativamente inferiore rispetto a pazienti WT e questo dato non sarebbe solo da riferir all’altra frequenza di SSM e MC in situ (come suggerit dalla letteratura) ma anche, probabilmente, ad u differente processo di tumorogenesi. In effetti, l minore invasività dei MC sviluppati dai carrier si ritrov anche confrontando le neoplasie a parità di istotip (confrontando solo i SSM) e a parità di condizioni d sorveglianza (confrontando solo i MC diagnostica durante il follow-up) CASISTICA CLINICA DERMATOLOGICA DI NOVARA CONCLUSIONI Il nostro lavoro conferma l’adeguatezza dei criteri di inclusio utilizzati per selezionare, tra i pazienti con storia personale di M quelli con caratteristiche suggestive per sindrome oncolog familiare che dovrebbero, dunque, essere inseriti in uno specif programma di sorveglianza Diagnosi di MC ad un’età < 40 anni e/o MMP nello stesso paziente e/o Familiarità per MC e/o Storia personale e/o familiare di altri tumori viscerali suggestiv una sindrome oncologica familiare nota correlata ai g CDKN2A, CDK4, MITF, promotore di TERT e BAP1 (TP, astrocitom tumore del SNC, tumore renale, melanoma uveale, mesoteliom ecc.) CASISTICA CLINICA DERMATOLOGICA D NOVARA CONCLUSIONI La nostra esperienza dimostra chiaramente come il MC sia una neopl MESSAGE maligna ad alto impattoTAKE sociale,HOME economico e sanitario, in partico nella popolazione piemontese di origine caucasica Il 35,5% dei pazienti afferenti alla nostra Clinica con storia personale di presenta infatti almeno uno dei criteri indicativi di alto rischio e sugge di predisposizione familiare; ciò vuol dire che più di 1/3 di qu popolazione rappresenta una “caso sentinella” per potenziali ulteriori di MC nei membri appartenenti a queste famiglie ad alto rischio In particolare il 15,4% presenta familiarità per questa neoplasia e, d decisamente critico, circa 1/4 (il 24,3%) ha sviluppato il MC ad un’età anni e la maggior parte di questi sono donne in età fertile Ciò nonostante, è noto che il MC rappresenta una neoplasia maligna la quale un’intelligente progettazione di programmi di prevenz primaria e secondaria ha dimostrato notevole efficacia in termin riduzione di morbilità e mortalità NON È NELLE STELLE CHE È CONSERVATO IL NOST DESTINO MA IN NOI STESSI WILLIAM SHAKESPEARE
