10 anni di AMS
009
SPED. IN ABB. POST. - 45% COMMA 20/b LEGGE 662/96 - FILIALE DI MILANO
PERIODICO DI INFORMAZIONE E DIVULGAZIONE MEDICA DELL’ASSOCIAZIONE MALATTIE DEL SANGUE
FEBBRAIO 2008 • numero 009 • anno IV
Periodico di A.M.S. onlus Divisione di Ematologia
Ospedale Niguarda Ca’ Granda • Milano
la terapia ferrochelante
quando le calamite possono far paura…
ematologia traslazionale
dal laboratorio al letto del malato
5 per mille
un nuovo modo per sostenere chi ne ha bisogno
Se hai un reddito imponibile, puoi aiutarci senza che ciò ti costi un euro. Il 5 per mille è
una parte delle imposte che devi comunque pagare. Oggi puoi decidere di donarlo all'
AMS – Associazione Malattie del Sangue ONLUS
Divisione di Ematologia – Ospedale Niguarda Ca' Granda – Piazza Ospedale Maggiore, 3 – 20162 MIlano
che dal 1998 si occupa di migliorare le possibilità di guarigione e la qualità della vita
dei pazienti affetti da malattie del sangue e del sistema linfatico (leucemie, linfomi, mielomi, anemie, malattie emorragiche, malattie trombotiche).
Il 5 per mille funziona in modo simile all'8 per mille.
Basterà mettere una firma nella sezione apposita della dichiarazione dei redditi 2008,
indicando il numero di codice fiscale dell'Associazione Malattie del Sangue:
97225150156
IMPORTANTE: se non metti la firma, la cifra verrà comunque prelevata
dall'Agenzia delle Entrate, e sarà destinata ad altri usi.
TI CHIEDIAMO DI AIUTARCI DESTINANDOLA A NOI
sommario
n°009
sommario
5
A.M.S. onlus
Ospedale Niguarda
Ca’ Granda
Piazza Ospedale Maggiore 3
20162 – Milano
Cod. Fiscale: 97225150156
telefono: 02.6444-2668
telefono e fax: 02.6425-891
e-mail: [email protected]
www.ematologia-milano.it
(cliccare sul link di AMS)
Direttore Responsabile:
Michele Nichelatti
8
Registro periodici
del Tribunale di Milano
n.646 del 17 novembre 2003
Rivista periodica pubblicata da
A.M.S. onlus
Stampata in Italia - 30/07/2005
Copyright©2005 by A.M.S.
Piazza Ospedale Maggiore 3
20162 – Milano
Le sindromi mielodisplastiche sono un
gruppo di malattie del midollo osseo caratterizzate dalla incapacità delle cellule progenitrici di maturare normalmente.
terapie innovative
la terapia ferrochelante
quando le calamite
possono far paura…
10
Mantenere un corretto apporto di ferro è un problema
importante nella gestione delle anemie e delle malattie
ematologiche che richiedono trasfusioni di sangue.
uno sguardo sul mondo
ematologia traslazionale:
di Annamaria Nosari
dal laboratorio
al letto del malato
Negli ultimi anni la scienza applicata alla medicina in campo ematologico, ha
permesso di raggiungere risultati davvero incoraggianti nel trattamento di
malattie fino a poco tempo fa curabili solo con trattamenti invasivi ed estremamente tossici, o addirittura non trattabili.
rubriche
scrivete a:
[email protected]
Grafica e impaginazione:
Andrea Albanese
Editore:
AMS – Associazione Malattie
del Sangue ONLUS
quando il midollo osseo
non vuole crescere
di Erika Ravelli
Redazione:
Silvia Cantoni
Francesco Baudo
Marco Montillo
Giuliana Muti
Sonia Ribera
Stampa:
Maingraf srl
Vicolo Ticino, 9 - 20091 Bresso (Mi)
www.maingraf.it
dossier
sindromi mielodisplastiche
di Alfredo Molteni
Direttore Scientifico:
Enrica Morra
Foto:
istockphoto.com
Stefano Guatelli – Newpress
servizi
2
dieci anni di AMS
cos’è uno studio clinico:
la fase III
di Paola D’Amico
di Denis Ciapanna
editoriale
dedicato al paziente
rete: una parola ricca
di nuovi significati
a cura di Giuliana Muti
4
ematos news
3
juxta propria principia
figli di un tonno
di Michele Nichelatti
AMS news
ten years after
(dieci anni dopo)
AMS affianca quindi da dieci anni l’impegno oneroso del reparto di Ematologia
dell’Ospedale Niguarda Ca’ Granda.
Di Angiola Tavecchio e Rita Borghi
9
12
editoriale
dedicato al paziente
di Paola D’Amico (*)
dieci anni di AMS
Ogni ricorrenza rischia di caricarsi di retorica. Anche il
compleanno di un’associazione di volontariato. Non è il
caso di Ams e del suo decennale.
È
quindi la parola giusta per esprimere
come, oggi, si possa risolvere la complessità della medicina, delle conoscenze, dei molteplici riferimenti sul territorio, delle differenti e numerose necessi-
tà dei pazienti.
Ed ecco che, nel Piano Sanitario della Regione
Lombardia, sono stati progettati i “Network di
Patologia”: reti di connessione tra competenze,
strutture, servizi, risorse, al fine di garantire ai pa-
T
ra breve, il 9 maggio, ci sarà l’occasione di festeggiarla, con la nostra
zienti la migliore assistenza possibile, nel modo più
cena. Ma quel giorno Ams avrà già fatto altri grandi passi avanti la cui
semplice, veloce ed economico possibile.
importanza si misura nella crescita di una divisione ospedaliera, l’Ematologia di Niguarda, divenuta un indiscusso centro di riferimento nazionale.
Più delle parole contano i fatti. Lo scorso dicembre ho ritirato il premio Ippocrate, per
RETE EMATOLOGICA LOMBARDA:
UNA OPPORTUNITÀ
DA RACCOGLIERE E SVILUPPARE
conto della professoressa Enrica Morra (e a lei destinato), che in quei giorni si trovava
al congresso internazionale di ematologia negli Stati Uniti: premio prestigioso che l’as-
Da più di un anno le strutture ematologiche della
sociazione nazionale della stampa scientifica specializzata, ogni anno, consegna ad
Lombardia, insieme con la SC Ematologia di
un ricercatore di grande valore non solo intellettuale ma anche umano.
Niguarda, a cui è stato affidato il coordinamento del
Di questi dieci anni ci siamo limitati, senza l’enfasi che pure sarebbe giustificata, a
progetto, sono impegnate nello sviluppo di nuove
riassumere alcune tappe, che
modalità di lavoro e nuovi strumenti organizzativi
potrete trovare in chiusura del-
atti a rispondere in modo più efficace ed efficiente al-
la rivista e vi daranno l’idea di
le nuove esigenze cliniche.
quanto è cresciuta Ams.
Il raggiungimento dell’obiettivo consentirà di ga-
Ma mentre si entra e si festeg-
rantire adeguatezza e pari opportunità di cura a tut-
gia un decennale importante,
ti i pazienti nelle strutture sanitarie delle Regione
già si lavora per aggiungere
Lombardia, consentendo un accesso equo e omoge-
altri mattoncini alle fonda-
neo a terapie ad elevato standard qualititativo in
menta solide, grazie a tutti voi.
campo ematologico.
Mentre si festeggia un
decennale importante, già si
lavora per aggiungere altri
mattoncini alle fondamenta
solide, grazie a tutti voi
Anche Ematos crescerà: dal
prossimo numero cambierà
nei contenuti: si trasformerà in uno spazio di approfondimento, mentre sul nuovo sito
RETE EMATOLOGICA LOMBARDA:
LA CHIAREZZA DEGLI OBIETTIVI
che vi presenteremo il prossimo 9 maggio si trasferiranno in versione sintetica (Ematosnews) tutte le notizie più generali di interesse per i pazienti, i loro parenti e ogni nostro
Censimento delle strutture: costruire una mappa
sostenitore. Ci sarà anche una finestra per dialogare con voi. Dicono i saggi che non
dei centri che erogano prestazioni in ambito
esiste felicità se non condivisa. L’augurio è che anche questi strumenti di comunicazio-
ematologico.
ne possano essere uno strumento utile in tal senso.
Censimento delle patologie ematologiche: per
(*) Direttivo AMS
consentire analisi epidemiologiche, scientifiche,
statistiche.
Supporto al medico specialista: condivisione di
percorsi diagnostico terapeutici per le principali
ematos • 009
2
a cura di Giuliana Muti
Fino al secondo millennio la parola “rete” evocava strumenti
per raccogliere e nello stesso tempo lasciar passare (l’acqua
del mare, ad esempio, dalla rete dei pescatori, lasciando però
intrappolato il prezioso bottino); oppure un recinto, o un groviglio, magari ingannevole, e comunque di difficile soluzione.
Oggi è una parola che evoca subito significati futuribili e scenari virtuali: il web, il sistema per mettere insieme ciò che è
lontano o complesso, consentendo integrazioni e accessibilità prima impossibili.
rete: una parola ricca
di nuovi significati
patologie, quali linfomi, mielomi e leucemie.
Medico di Medicina Generale ).
Supporto con linee guida, pubblicazione e con-
le e lo scambio di informazioni tra operatori e pazienti. In un’area del sito, specificamente definita
Gestione del rischio clinico: protocolli e racco-
“area pazienti” sarà possibile accedere a tutte le
mandazioni per garantire la sicurezza dei percor-
informazioni utili per gestire al meglio l’accesso
si assistenziali.
alle cure, e acquisire specifiche raccomandazioni.
ne, consultazione di documentazione clinica,
Trasparenza delle informazioni: allestimento di
Controllo della spesa: sistema per favorire un uso
scambio informativo tra centri di cura e con il
un sito web per la pubblicizzazione in tempo rea-
appropriato delle risorse.
sultazione di informazioni cliniche aggiornate.
Continuità assistenziale: supporto a concrete
esigenze cliniche operative (produzione, gestio-
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ematos • 009
di Michele Nichelatti
juxta propria principia
figli di un tonno
La struttura e la distribuzione dei
vasi del nostro organismo è in apparenza di una perfezione mirabile: 130 mila kilometri di tubi attraversano il nostro corpo trasportandovi ogni giorno circa 8 mila
litri di sangue, che contengono in
totale più di 200 milioni di miliardi
di cellule.
perta dell’agricoltura. Eppure ancora
oggi ci stiamo evolvendo: tanto per
citare qualcosa, nelle prossime migliaia di anni la nostra mandibola si
accorcerà, mentre aumenterà la resistenza alle malattie metaboliche, in
parte – forse – riuscendo a correggere alcuni “difetti di fabbrica” che ci trasciniamo come una remora, dall’epoca in cui eravamo pesci. Oltretutto,
un’ottica di tipo evoluzionistico appare particolarmente adatta a fare
comprendere l’anatomia e la fisiologia dell’uomo e tutto il carico di informazioni sulla nostra storia biologi-
E
ppure, dopo un’analisi rigorosa della
ca che queste contengono.
struttura dei vasi, specialmente di
Shubin ha raccolto queste ed altre
quella delle vene, il paleontologo
osservazioni in uno splendido libro,
americano Neil Shubin, dell’Università
intitolato “Your inner fish” (che pos-
di Chicago (dove, tra l’altro, è Profes-
siamo tradurre con qualcosa del tipo
sore al Department of Organismal Biology and
“il pesce che è in te”), in vendita in
Anatomy, nonché Direttore del Field Museum), ha
America ed in molti paesi europei,
dedotto che la loro architettura è difettosa, ed ap-
ma che può facilmente essere otte-
pare inefficiente, a meno che – dopo opportuni
nuto anche in Italia, acquistandolo in
ed approfonditi confronti con la struttura dell’ap-
completato il processo evolutivo “all’asciutto”. Po-
un qualsiasi bookstore internazionale rintracciabi-
parato circolatorio di pesci sia viventi, sia fossili –
co meno del 10% dei nostri geni, infatti, starebbe
le sul web.
non si ipotizzi che fosse stata originariamente
evolvendo molto velocemente con una specie di
Come tutti i libri intelligenti, scritti da un bravis-
concepita per un animale che nuota: un pesce, in-
deriva genetica, che non consente ancora di capi-
simo insegnante, “Your inner fish” è assieme erudi-
somma, o giù di lì.
re quale sarà il futuro dell’uomo di qui a pochi mi-
to, interessante e coinvolgente, ed utilizza un lin-
Gli studi condotti da Shubin hanno dato origine
lioni di anni; però, sorprendentemente, i vari grup-
guaggio molto libero e spiritoso, privo di sofismi
ad una teoria rivoluzionaria, che vuole l’uomo di-
pi etnici mostrano un gradiente di questa velocità
intellettualistici, risultando perciò alla portata di
scendente diretto di esseri acquatici: magari non
di deriva, così che i popoli asiatici starebbero evol-
tutti (sontuosa e godibilissima, tra l’altro, la prefa-
saremo proprio figli di un tonno, ma forse di qual-
vendosi per produrre una pelle che non emana
zione scritta da un grande vecchio come Oliver
cosa di molto simile sì. Verso questa teoria fanno
odori, mentre i popoli africani lo starebbero facen-
Sachs): probabilmente, assieme al “Wonderful life”
convergere numerose osservazioni che derivano
do puntando verso un sistema immunitario che li
di Stephen Jay Gould, ci troviamo di fronte ad uno
dalla nostra fisiologia e fisiopatologia; le cardiopa-
protegga più efficacemente da alcune malattie
dei più bei libri di divulgazione naturalistica mai
tie ed il singhiozzo diventerebbero quindi dei fe-
particolarmente frequenti alle loro latitudini.
scritti. Si spera che presto verrà resa disponibile
nomeni che (pure se fra loro distantissimi) sareb-
In molti libri dedicati all’evoluzione umana,
una traduzione anche in italiano, in modo da ren-
bero dovuti ad un ancora non perfezionato distac-
questa viene spesso suddivisa in vari stadi, per poi
dere questo bel libro accessibile ad un pubblico
co dall’acqua, e che dovrebbero sparire una volta
essere fatta rallentare in coincidenza con la sco-
più vasto.
ematos • 009
4
dossier
di Alfredo Molteni
sindromi mielodisplastiche
quando il midollo osseo
non vuole crescere
Il midollo osseo è costituito dalle cellule progenitrici degli elementi circolanti nel sangue, cioè i globuli rossi, i globuli bianchi
e le piastrine. Tali cellule progenitrici maturano progressivamente nel midollo e, a maturazione completata, entrano nel
sangue e svolgono la propria
funzione. Le sindromi mielodisplastiche sono un gruppo
di malattie del midollo osseo
caratterizzate dalla incapacità delle cellule progenitrici di
maturare normalmente.
a conseguenza è la riduzione quantitativa e quali-
L
tativa degli elementi cellulati del sangue periferico.
Tale riduzione si definisce tecnicamente con il nome di “citopenia”. La citopenia può dunque essere a
carico dei globuli rossi (anemia), a carico delle pia-
strine (piastrinopenia) o a carico di un tipo di globuli bianchi,
detti granulociti neutrofili (neutropenia). Le sindromi mielodisplastiche sono anche dette “sindromi preleucemiche” in
quanto possono evolvere verso forme di leucemia acuta. L’osservazione al microscopio del midollo osseo di un paziente af-
5
ematos • 009
dossier
fetto da sindrome mielodisplastica,
mia. Un altro importante esame dia-
culiare alterazione del cromosoma
oltre a mostrare alcune alterazioni
gnostico è l’analisi dei cromosomi,
morfologiche tipiche della difficoltà
ossia della struttura del DNA cellula-
maturative ai diversi livelli della ma-
re al momento della divisione delle
Le sindromi mielodisplastiche sono
refrattaria”, “anemia refrattaria con si-
turazione delle cellule progenitrici,
cellule del midollo osseo (citogene-
di difficile classificazione. La più re-
deroblasti ad anello”, “citopenia re-
mostra anche la presenza di alcune
tica). Infatti in queste patologie sono
cente classificazione universalmen-
frattaria con displasia multilineare”,
cellule completamente immature
spesso rilevabili delle alterazioni. Al-
te riconosciuta è quella dell’Organiz-
“citopenia refrattaria con displasia
senza tendenza a maturare affatto.
cune di queste alterazioni sono as-
zazione
Sanità
multilineare e sideroblasti ad anello”,
Tali elementi vengono contraddi-
sociate con maggior rischio di evo-
(WHO) pubblicata nel 2002. Essa si
“anemia refrattaria con eccesso di
stinti con il termine di “blasti”. La
luzione leucemica; altre invece sono
basa sostanzialmente sul numero
blasti di tipo I” e “di tipo II”, “sindrome
quantità dei blasti è uno dei criteri
considerate prognosticamente fa-
dei blasti midollari, sul numero di “ci-
5q-”. A queste forme si aggiungono
che contraddistingue le diverse for-
vorevoli. Anche riscontrare alterazio-
topenie”, sulla presenza di una tipica
altre entità non classificabili.
me di malattia mielodisplastica e co-
ni cromosomiche multiple costitui-
anomalia dei precursori dei globuli
stituisce un importante criterio di ri-
sce fattore di rischio per evoluzione
rossi che vengono detti “sideroblasti
schio per evoluzione verso la leuce-
leucemica.
ad anello” e sulla presenza di una pe-
COME SI CLASSIFICANO?
5. Vengono così denominate le seguenti entità nosologiche: “anemia
Mondiale
della
QUALI SINTOMI
SONO CORRELATI
A QUESTE PATOLOGIE?
I sintomi sono correlati al tipo di “ci-
Un altro importante esame diagnostico è l’analisi dei
topenia”. In caso di anemia i sintomi
cromosomi, ossia della struttura del DNA cellulare al
no, specie sotto sforzo, affaticabilità,
momento della divisione delle cellule del midollo
piastrinopenia possono comparire
osseo (citogenetica). Infatti in queste patologie sono
petecchie (piccoli puntini rossi spe-
spesso rilevabili delle alterazioni.
da elastici), gengivorragia, epistassi.
si riconducono a stanchezza, affantachicardia. Solo in caso di grave
segni di emorragie come ecchimosi,
cie agli arti inferiori o in aree strette
In caso di neutropenia severa si ha
una compromissione della difesa
ematos • 009
6
dossier
contro agenti infettivi, specie di tipo
cato nel 1997 e prende il nome di
batterico, con quindi suscettibilità di
“International Prognostic Scoring
sviluppare malattie infettive.
System” o IPSS. Esso consiste nell’as-
L’ematologia dell’Azienda
segnare a tre variabili (numero dei
COME SI FA LA DIAGNOSI?
Ospedaliera Ca’ Granda Niguarda ha
blasti, tipo di alterazione del cariotipo, numero di citopenie) un pun-
Il sospetto di mielodisplasia si ha in
teggio, la cui somma dà un valore
caso di evidenza della riduzione del-
corrispondente all’entità del rischio.
la sostanza contenuta nei globuli
Un altro più recente metodo si chia-
rossi, ossia l’emoglobina, di riduzio-
ma WPSS. Si tratta di un sistema di
ne delle piastrine o di riduzione dei
scoring prognostico che si basa sulla
globuli bianchi, in particolare i gra-
classificazione della patologia se-
nulociti neutrofili. Tali alterazioni so-
condo l’organizzazione mondiale
no riscontrate facendo un esame
della sanità, sul tipo di alterazione
del sangue detto esame emocro-
del cariotipo e sul fabbisogno o me-
mocitometrico. Il sospetto di mielo-
no di essere sottoposti a periodiche
displasia persiste se il medico esclu-
trasfusioni di sangue.
de con altri esami del sangue altre
partecipato allo studio europeo, da
poco concluso, sulla Lenalidomide in
pazienti affetti da mielodisplasia con
alterazione del braccio lungo del
cromosoma 5 (5q-).
COME SI CURANO?
possibili cause di citopenia (es. ca-
trasformazione leucemica la ten-
svolgimento due studio nazionali. Il
renza di ferro o di vitamine come
La terapia delle mielodisplasie è
denza è invece quella di intervenire
primo prevede la somministrazione
acido folico e vitaminia B12, oppure
molto variabile e dipende fonda-
con terapie in grado di modificare la
di un nuovo farmaco chiamato De-
anemia o piastrinopenia di origine
mentalmente del rischio. Nelle for-
storia naturale della malattia. Per
ferasirox, somministrato per via ora-
autoimmune cioè dovuta ad auto-
me a basso rischio la tendenza è
questo vengono utilizzati schemi di
le in grado di “chelare” e rimuovere il
anticorpi che aggrediscono rispetti-
quella di fornire il supporto necessa-
chemioterapia intensiva molto simili
ferro in eccesso in pazienti con mie-
vamente i globuli rossi o le piastrine,
rio per migliorare la qualità di vita,
a quelli impiegati nella terapia della
lodisplasia a basso rischio sottoposti
etc.). Se inoltre l’osservazione al mi-
cioè per ridurre i sintomi. Spesso si
leucemia mieloide acuta, fino ad ar-
a periodiche trasfusioni di sangue. Il
croscopio del sangue periferico di-
ricorre al supporto trasfusionale di
rivare in casi selezionati al trapianto
secondo riguarda l’utilizzo di Borte-
mostra alcune alterazioni morfologi-
globuli rossi e/o piastrine. Una grave
di cellule staminali ematopoietiche
zomib, un nuovo farmaco definito
che dei globuli del sangue caratteri-
complicanza di un continuo sup-
da donatore. Molti farmaci sono in
“inibitore del proteasoma”, che agi-
stici di mielodisplasia, allora può es-
porto di trasfusioni di sangue è l’ac-
corso di sperimentazione e alcuni
sce alterando il normale equilibrio
serci indicazione ad eseguire l’esa-
cumulo di ferro (metallo contenuto
sembrano promettenti per un futu-
delle cellule e causando la morte
me del midollo osseo. Oltre all’osser-
in alta concentrazione proprio nei
ro utilizzo nelle sindromi mielodi-
delle cellule tumorali. Sono candida-
vazione della morfologia delle cellu-
globuli rossi) che può comportare
splastiche. In particolare Lenalido-
ti a questo studio pazienti ad alto ri-
le del midollo è necessaria anche
disturbi da accumulo, soprattutto a
mide sembra efficace nelle forme di
schio non eleggibili a chemioterapia
l’analisi del “cariotipo”, ossia dei cro-
carico del fegato e del cuore. Per
mielodisplasia caratterizzate dalla ti-
intensiva o trapianto allogenico di
mosomi del midollo osseo. L’osser-
questo motivi i pazienti trasfusi a
pica alterazione del braccio lungo
cellule staminali, oppure pazienti a
vazione delle tipiche alterazioni del-
lungo termine devono essere sotto-
del cromosoma 5 (sindrome 5q-);
basso rischio che necessitano di
la mielodisplasia, del numero dei
posti a terapia farmacologia in gra-
Azacitidina è già stato registrato ne-
supporto con trasfusioni periodiche
blasti e del cariotipo porterà alla dia-
do di indurre l’organismo ad elimi-
gli Stati Uniti (non ancora in Europa)
di sangue, refrattari a trattamento
gnosi di mielodisplasia e al tipo di
nare il ferro in eccesso. In alcuni cosi
come farmaco attivo nel migliorare
con eritropoietina. Sarà presto possi-
mielodisplasia secondo la moderna
il fabbisogno di trasfusioni può esse-
le citopenie in tutte le forme di mie-
bile avviare un altro studio interna-
classificazione.
re ridotto o annullato tramite la
lodispalsia.
zionale che prevede l’utilizzo del-
somministrazione di Eritropoieitina,
L’ematologia dell’Azienda Ospeda-
l’Azacitidina associata ad un nuovo
ormone che induce la produzione
liera Ca’ Granda Niguarda ha parteci-
farmaco con attività sinergica al-
midollare dei globuli rossi. L’uso di
pato allo studio europeo, da poco
l’Azacitidina stessa che fa parte di
corticosteroidi e di androgeni, come
concluso, sulla Lenalidomide in pa-
una classe di farmaci definiti “inibi-
Esiste un metodo per valutare l’enti-
il Danazolo, può essere utile, ma i ri-
zienti affetti da mielodisplasia con
tori dell’istone deacetilasi” cortese-
tà del rischio di trasformazione leu-
sultati non sempre sono incorag-
alterazione del braccio lungo del
mente rivolto a pazienti affetti da
cemica. Tale metodo è stato pubbli-
gianti. Nelle forme ad alto rischio di
cromosoma 5 (5q-). Sono in corso di
mielodisplasia ad alto rischio.
COME SI FA A STABILIRE
LA PROGNOSI?
7
ematos • 009
uno sguardo sul mondo
di Erika Ravelli
Negli ultimi anni la scienza applicata alla medicina in campo
ematologico, ha permesso di raggiungere risultati davvero incoraggianti nel trattamento di malattie fino a poco tempo fa curabili solo con trattamenti invasivi ed
estremamente tossici, o addirittura non trattabili.
ematologia traslazionale:
dal laboratorio al l et
Il progresso scientifico ha consentito di andare oltre una concezione di terapia oncologica basata
esclusivamente sull’utilizzo di strategie grossolane
e scarsamente selettive, come la chemioterapia
antineoplastica, aprendo la strada verso quella
che oggi viene definita ‘targeted therapy’, basata
cioè sull’identificazione di specifici bersagli recettoriali e molecolari, al fine di elaborare una terapia
mirata ed ‘intelligente’.
I traguardi raggiunti sono il risultato della ricerca
traslazionale, ossia il trasferimento, in tempo reale,
delle nuove acquisizioni biologiche ed immunologiche al campo biomedico, e la loro applicazione all’attività clinica quotidiana. In altre parole, la ricerca
di tipo traslazionale rappresenta l’integrazione tra
tolleranza o resistenza al Glivec nei pazienti affetti da
tivamente la funzione della proteina anomala.
l’attività di ricerca sperimentale e la pratica clinica.
LMC e utili nel trattamento di altre patologie acco-
Anche nell’ambito delle patologie linfoproliferative
In ambito ematologico la ricerca ha permesso di svi-
munate da analoghe alterazioni molecolari, come
sono stati compiuti importanti progressi, sia per
luppare terapie innovative e applicazioni diagnosti-
la Leucemia Acuta Linfoblastica Philadelphia posi-
quanto riguarda la definizione delle caratteristiche
che avanzate, determinando un miglioramento
tiva (Ph+).
molecolari di ogni tumore, attraverso l’analisi di pro-
delle possibilità di cura.
Allo stesso modo, l’identificazione dei meccanismi
fili di espressione genica, sia per quanto riguarda le
Un tipico esempio di farmaco efficace e mirato, frut-
molecolari alla base dello sviluppo di altre malattie
strategie terapeutiche. Lo sviluppo degli anticorpi
to dell’identificazione di una specifica alterazione
mieloproliferative croniche, come la Policitemia
monoclonali, molecole in grado di riconoscere e di-
molecolare che causa la continua attivazione di un
Vera, la Trombocitemia Essenziale e la Mielofibrosi,
struggere selettivamente cellule con determinate
enzima coinvolto nei meccanismi di proliferazione
potrebbe consentire di individuare, anche per i pa-
caratteristiche sulla loro superficie, ha portato ad un
cellulare, è rappresentato da Imatinib (Glivec).
zienti affetti da questo tipo di malattie, metodi dia-
significativo miglioramento delle possibilità di cura
L’introduzione di questa molecola, utilizzata nel
gnostici più attendibili e strumenti terapeutici più
dei pazienti con neoplasie linfoidi. Primo tra tutti
trattamento dei pazienti affetti da Leucemia
efficaci. Recenti studi hanno dimostrato infatti il
l’anticorpo monoclonale chimerico anti-CD20
Mieloide Cronica (LMC), ha drasticamente modifi-
ruolo della mutazione a carico della proteina Jak2
(Rituximab), capace di legarsi all’antigene CD20
cato l’approccio terapeutico e la prognosi di questa
nei meccanismi patogenetici che portano allo svi-
espresso sulla superficie della maggior parte delle
malattia. Attualmente sono stati messi a punto altri
luppo delle malattie mieloproliferative croniche Ph-
cellule tumorali dei Linfomi non Hodgkin (LNH).
farmaci inibitori delle tirosin chinasi (Dasatinib e
negative e hanno offerto importanti spunti per
L’introduzione dell’immuno-chemioterpia (asso-
Nilotinib), in grado di superare fenomeni di scarsa
l’identificazione di molecole capaci di inibire selet-
ciazione di anticorpi monoclonali alla chemiotera-
ematos • 009
8
delle cellule tumorali), ha reso questo farmaco una
indispensabile arma nel trattamento di questa patologia. Altra molecola innovativa, che ha dimostrato la sua efficacia nel trattamento del MM, è il
Bortezomib, capostipite di una nuova classe di farmaci, chiamati inibitori del proteasoma. Il proteasoma è un complesso enzimatico che svolge un importante ruolo nel degradare le proteine che con-
tto del malato
trollano il ciclo cellulare ed i processi cellulari. Il
Bortezomib, bloccando il proteasoma, interrompe
diversi processi biologici tra cui quelli correlati alla
crescita e alla sopravvivenza delle cellule tumorali.
Ulteriori sforzi devono essere compiuti dalla ricerca
pia standard) nel trattamento dei LNH indolenti e
che specifiche di ogni paziente, al fine di ottenere
traslazionale, per poter sviluppare ed applicare alla
aggressivi ha portato ad un incremento dell’effica-
un’ottimizzazione dei risultati.
pratica clinica nuove acquisizioni che favoriscano la
cia del trattamento e della durata delle risposte.
Un ultimo esempio di patologia ematologica che ha
caratterizzazione biomolecolare della neoplasia di
I moderni approcci di biologia molecolare ed
beneficiato dei risultati ottenuti grazie alla ricerca
ciascun singolo paziente, al fine di personalizzare
espressione genica sono stati applicati con succes-
biomedica, è rappresentato dal Mieloma Multiplo
l’intervento terapeutico, migliorando l’efficacia e ri-
so anche alla Leucemia Linfatica Cronica (LLC), nel
(MM). L’evidenza che la Talidomide è in grado di‘re-
ducendo gli effetti collaterali. La strada per arrivare
tentativo di definire marcatori prognostici e indica-
golare’ uno dei principali fattori coinvolti nella cre-
alla produzione di farmaci che sconfiggano defini-
tori di persistenza di malattia minima residua, per
scita tumorale e di inibire i processi di neo-angioge-
tivamente il tumore sembra essere ancora lunga,
consentire un trattamento adattato alle caratteristi-
nesi (“creazione” di nuovi vasi sanguigni da parte
ma la direzione presa è quella giusta!
ematosnews
di Denis Ciapanna
cos’è uno studio clinico: la fase III
studi post registrativi o della sorveglianza post-marketing, effettuati successivamente all’approvazione da parte delle competenti Autorità. Lo
scopo è confermare l’efficacia del nuovo farmaco, nonché la sua sicurezza a lungo termine, su un ampio numero di pazienti che differiscono per
sesso, età, razza. E’ doveroso a questo punto fare riferimento a quali siano
queste Autorità che vigilano sul corretto espletamento delle procedure
di conduzione di trials clinici; sono le autorità sanitarie pubbliche, ovvero
l’ Istituto Superiore di Sanità, il Ministero della Sanità, i Comitati Etici regionali e locali. Inoltre, dal 1995 esiste una struttura centralizzata, l’EMEA,
che ha lo scopo di coordinare le procedure in tutti i Paesi dell'Unione Europea. Negli Stati Uniti l'autorità competente è la FDA (Food And Drug
Administration).
Spero con questo di aver contribuito a dare, seppur in modo molto schematico, una idea del cammino difficoltoso che porta una semplice molecola, scoperta in laboratorio, a diventare un farmaco a tutti gli effetti; di
tante molecole, solo una minima parte supera tutte le fasi della sperimentazione e ciò garantisce che la sicurezza del paziente sia preservata,
insieme alla necessità di trovare nuove e più specifiche terapie.
Siamo giunti alla fase conclusiva del nostro “viaggio” nei meandri della sperimentazione clinica; l’obiettivo è quello di rendere partecipi gli utenti che usufruiscono ed aderiscono ai
protocolli clinici.
ueste parole non devono risuonare come vocaboli difficili
ed incomprensibili, bensì devono entrare a far parte del
bagaglio culturale di ogni paziente-utente. La tappa finale del nostro lungo excursus riguarda le fasi tre e quattro
di uno studio clinico. La fase tre serve di fatto a confrontare il trattamento che si è dimostrato efficace nella fase due, con la terapia
considerata standard, per una determinata patologia, fino a quel momento.
Solo a seguito dei risultati ottenuti con gli studi di fase tre sarà possibile
stabilire se, per la malattia in osservazione, il nuovo farmaco debba o meno sostituire il “vecchio”. In ultimo, gli studi di fase quattro vengono condotti dopo l’immissione in commercio del farmaco, si definiscono cioè
Q
9
ematos • 009
terapie innovative
di Annamaria Nosari
quando le calamite p
Mantenere un corretto apporto di ferro è un problema importante nella gestione delle anemie e delle
malattie ematologiche che richiedono trasfusioni di
sangue.
Le trasfusioni sono spesso necessarie alla sopravvivenza del paziente,
e permettono un miglioramento
della qualità di vita, riducendo o
eliminando i sintomi correlati all’anemia, in particolare la stanchezza. Il ferro è fondamentale
perché serve per il trasporto dell’ossigeno nel sangue, per la replicazione cellulare e per costruire la
struttura di organi e tessuti.
sere l’organo più precocemente coinvolto nella
essere mortali.
malattia da sovraccarico. Ogni giorno l’uomo per-
La terapia ferrochelante implica l’utilizzo di un far-
de circa 1 mg di ferro con la desquamazione delle
maco in grado di legarsi al ferro in modo da for-
vecchie cellule che rivestono la pelle e l’intestino.
mare un complesso che può essere rapidamente
Nelle donne in età fertile, una quota di ferro viene
eliminato dall’organismo. Ciascuno dei tre farma-
persa con il ciclo mestruale e durante le gravidan-
ci ferrochelanti disponibili, desferroxamina, deferi-
ze; oltre a queste , non esistono altre vie di elimi-
prone e deferasirox, ha sue precise doti di effica-
nazione del ferro nell’organismo. Questo spiega
cia e tollerabilità, ed è in grado di ridurre l’accu-
perché il ferro si accumuli velocemente attraverso
mulo di ferro nei tessuti, ma la durata della prote-
le trasfusioni , dal momento che ogni trasfusione
zione durante la giornata varia a seconda di come
di globuli rossi introduce nell’organismo circa 200
sono usati e delle specifiche caratteristiche del
mg di ferro.
farmaco utilizzato. Nel corso di oltre 40 anni di
I meccanismi attraverso cui l’eccesso di ferro svol-
impiego clinico si è potuto stabilire inequivocabil-
ge il suo ruolo lesivo sono diversi. Oltre al fegato,
mente l’esistenza di benefici nei pazienti che
il cui danno evolve fino alla cirrosi epatica, anche
hanno utilizzato la desferoxamina , farmaco da
altri organi possono essere danneggiati: il pan-
molti anni disponibile per il trattamento dell’ac-
creas (causando il diabete), il cuore, le ghiandole
cumulo di ferro. Tuttavia la desferoxamina è una
endocrine, e infine le articolazioni. La tossicità
molecola con un’emivita molto breve (circa mez-
cardiaca da accumulo di ferro è particolarmente
z’ora), non è assumibile per bocca, e quindi deve
importante perché
porta ad una progressiva
essere infusa per vena o sottocute possibilmente
diminuzione della capacità di contrarsi della cel-
per molte ore consecutive (8-12 ore), cinque-sette
lula muscolare del cuore, provocando alterazioni
volte la settimana per essere efficace. Ciò è possi-
del ritmo cardiaco (aritmie) e della funzione car-
bile attraverso una pompa di infusione applicata
altra parte il ferro, se in ecces-
D’
diaca (cardiomopatia dilatativa), fino allo scom-
sottocute, che spesso ha lo svantaggio di non
so, è tossico e può essere mor-
penso cardiaco. Non esistendo nell’uomo un
essere tollerata o accettata dal paziente. Il secon-
tale. Il fegato è la sede princi-
meccanismo fisiologico che consenta la rimozio-
do chelante disponibile, il deferiprone, è assumi-
pale di deposito del ferro, in-
ne del ferro in eccesso, senza un’adeguata terapia
bile esclusivamente per via orale, ha un’emivita di
sieme al sistema reticolo en-
ferrochelante gli effetti cumulativi del sovraccari-
2-3 ore, deve essere somministrato tre volte al
doteliale; quando il ferro viene assorbito dall’inte-
co da apporto elevato e cronico di trasfusioni
giorno, e quindi non garantisce una protezione
stino viene trasferito al fegato, che finisce per es-
determinano gravi danni d’organo che possono
sufficiente nelle ore notturne. In ogni caso il far-
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10
la terapia ferrochelante
possono far paura…
disturbi gastrointestinali, rash cutaneo , aumenti
modesti della creatinina, che raramente richiedono la sospensione del farmaco e per la maggior
parte si risolvono spontaneamente.
Quali sono state le patologie ematologiche finora più frequentemente trattate con deferasirox?
Sicuramente le anemie congenite, ed in particolare le talassemie, sono state il modello di utilizzo
del farmaco, poiché in questi pazienti il fabbisogno trasfusionale inizia precocemente in età
pediatrica e l’accumulo di ferro incide anche
sulle ghiandole endocrine, danneggiando e ritardando la crescita. Più recentemente sono comparsi i dati che riguardano pazienti con mielodisplasia e che necessitano di terapia trasfusionale
cronica, in cui il deferasirox si è rivelato ugualmente efficace. La rilevanza clinica dell’accumulo
di ferro post-trasfusionale nei pazienti con mielodisplasia è stata recentemente studiata su una
casistica italiana di più di 400 pazienti, deceduti
per cause diverse dalla malattia di base, in cui la
causa di morte è stata nel 51% dei casi per insufficienza cardiaca e nel 8% dei casi per cirrosi epatica; questi dati evidenziano l’importanza di una
terapia ferrochelante efficace, facilmente assumibile e ben tollerata quale il deferasirox.
Nei
pazienti con mielodisplasia la terapia ferrochelanmaco si è rivelato più efficace di desferroxamina
terzo farmaco a disposizione , il deferasirox, recen-
te con deferasirox è indicata: 1) nei pazienti a
nel rimuovere il ferro in eccesso dal cuore, preve-
temente presente anche in Italia, avendo un’emi-
rischio basso-intermedio o nei pazienti candidati
nendo lo scompenso di cuore. Gli effetti collatera-
vita lunga di 11-19 ore, è in grado di fornire una
a trapianto di midollo allogenico; 2) che abbiano
li più frequenti sono stati i disturbi gastrointestina-
ferrochelazione per 24 ore con una sola sommini-
valori di ferritina di 1000-2000 ng/ml, o dopo più
li e i dolori articolari; sono stati segnalati rari casi di
strazione giornaliera sia nei pazienti adulti che nei
di 30-40 trasfusioni.
riduzione dei globuli bianchi, risoltasi con la
bambini. L’azione del farmaco è dose dipendente,
La scelta di iniziare la terapia ferrochelante, che
sospensione del farmaco. Per questi motivi, l’uti-
ed è quindi importante l’ottimizzazione del
può proseguire molto a lungo, anche per tutta la
lizzo di questo farmaco viene limitato come
dosaggio, in considerazione anche del fatto che
vita, viene fatta dall’ematologo secondo linee-
seconda linea di trattamento dell’accumulo di
gli effetti collaterali, e in particolar modo le altera-
guida ormai codificate, garantendo i benefici
ferro. Studi recenti che hanno coinvolto più di
zioni della funzionalità renale, richiedono posolo-
della terapia ai pazienti a cui è indispensabile, e
mille pazienti con un ampio spettro di anemie
gie adeguate. Le reazioni più frequenti riportate
minimizzando i rischi, sempre presenti nella som-
trasfusione-dipendenti, hanno dimostrato che il
nel corso del trattamento cronico includono:
ministrazione di qualsiasi farmaco.
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ematos • 009
ten years after
AMS news
di Angiola Tavecchio e Rita Borghi
Il 19 settembre 1998 veniva registrato, presso il notaio Bellezza in Milano, l’atto di nascita dell’AMS (Associazione Malattie del
Sangue) sotto la presidenza del primario di Ematologia, Enrica Morra. AMS affianca quindi da dieci anni
Tre borse di studio per giovani laureati e
specialisti ematologi.
Supporto economico
per il percorso formativo nella scuola
di specialità in
Ematologia per un
laureato in medicina. Supporto all’ottimizzazione assistenziale
dell’Ambulatorio e Day Hospital di ematologia con il finanziamento per due posti di infermiere professionale oltre ai previsti dalle istituzioni: dal 1999 ad oggi sempre rinnovato.
1999
Foto: una preparazione sotto cappa.
l’impegno oneroso del reparto di Ematologia dell’Ospedale Niguarda Ca’
Granda.
“L
a storia diAMS – spiega la dottoressa Morra – è la storia di
un percorso di risposte a bisogni reali del paziente con malattie del sangue. Viene defini-
Quattro borse di studio per
giovani laureati e specializzati.
Scuola di specialità per un
laureato.
Congresso in Milano di
aggiornamento per gli specialisti ematologi e gli altri operatori sanitari che si dedicano
alla cura del paziente ematologico.
Attrezzature per il reparto.
Foto: attrezzature per il reparto di Ematologia
ta sussidiarietà, cioè aiuto a realizzare, ad esempio in campo sanitario, ciò che
le Istituzioni non riescono a
soddisfare nel modo ottimale.
Si tratta, infatti, di patologie difficili da trattare e da assistere ad
0
0
0
2
alto livello professionale, che
oggi dispongono di nuovissime
terapie ad elevata efficacia, ma
talvolta estremamente costose.
Aiutare con spirito di sussidiarietà le istituzioni come sta facendo AMS vuol dire coniugare
il supporto alla ricerca con l’otti-
2001
Tre borse di studio per giovani laureati e specialisti ematologi.
Due posti nella scuola di specialità.
Due Congressi in Milano.
Supporto economico per la partecipazione ai
processi formativi nel percorso professionale dell’ematologo per garanzia dell’educazione e dell’aggiornamento continuo del personale medico
e degli operatori sanitari del settore (corsi di
aggiornamento).
Inizio della cura e assistenza domiciliare di
alcuni malati ematologici.
mizzazione e l’umanizzazione
Foto: uno dei corsi di aggiornamento per ematologi organizzati e sponsorizzati da A.M.S.
degli aspetti assistenziali”.
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12
(dieci anni dopo)
Cure domiciliari.
Sei borse di studio per giovani
medici.
Un posto alla scuola di specialità.
Un congresso in Milano.
Supporto economico a medici
per la partecipazione a corsi di
aggiornamento e congressi.
Attrezzature per il reparto.
Allestimento di un nuovo
laboratorio con caratteristiche
di idoneità per le raffinate e
complesse manipolazioni delle
cellule staminali da usare a fini trapiantologici.
2002
Cure domiciliari.
Attrezzature Laboratorio Terapie Cellulari.
Tredici borse di studio e contratti di collaborazione per giovani medici.
Congresso in Milano.
Partecipazione a corsi di aggiornamento per operatori sanitari.
Foto: il team home care in un’immagine
del 30 Maggio 2004.
2004
Foto: il 16 Ottobre 2002 si “inaugura” il nuovo
laboratorio per le cellule staminali.
3
0
0
2
Cure domiciliari.
Completamento del
Laboratorio di Terapie Cellulari.
Arredi forniti al nuovo reparto.
Nove borse di studio per giovani
medici.
Congresso a Milano.
Supporto finanziario alla ricerca
clinica e di laboratorio: studi su
terapie innovative, su alterazioni
molecolari particolari di leucemia,
linfomi e mielomi, possibili bersagli per terapie “mirate”.
2006
Foto: un momento della cena
sociale A.M.S. del 23 Ottobre 2003.
7
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20
Attività di sperimentazione
clinica e di laboratorio.
Dodici borse di studio
e contratti di collaborazione.
Congresso in Milano.. Un
posto alla scuola di specialità. Aggiornamento per
medici ematologi in Italia e all’estero.
Arredi Day Hospital. Accreditamento al
Registro Trapianti per la definizione di un
alto livello di qualità operativa. Iscrizione
alla Società Internazionale di Ematologia.
Foto: una delle poltrone da chemioterapia
acquistata per il day hospital di Ematologia.
Attività di ricerca e sperimentazione clinica e di
laboratorio. Arredi Day
Hospital e reparto.Dieci
Borse di studio e contratti
di collaborazione.
Quattro posti alla scuola
di specialità. Congresso in
Milano. Fondazione della
rivista “Ematos”, dedicata al sangue nei suoi
aspetti patologici e fisiologici. Spese assistenziali a
sostegno di pazienti in difficoltà.
Foto: una nostra recente
copertina
13
2005
Arredi per il Day Hospital. Attrezzature e reagenti
per il Laboratorio. Dieci borse di studio e contratti di
collaborazione. Due scuole di specialità.
Chiusura delle cure domiciliari per presa in carico da
parte della Regione Lombardia.
Congresso in Milano.
Supporto all’attività di sperimentazione clinica e di
laboratorio.
Foto: un momento del Corso di Aggiornamento
“Emostasi e Gravidanza”, tenuto nell’Aula Magna
dell’Ospedale Niguarda il giorno 11 Novembre 2005.
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