Centers Plan for FIDA Care Complete (Medicare

Centers Plan for FIDA Care Complete
(Medicare-Medicaid Plan)
Guida del partecipante 2017
Heart. Health. Home.
H3018_16707_CY2017_HBv2_IT Approved
Centers Plan for FIDA Care Complete
Guida del partecipante
Indice
Capitolo 1: Informazioni preliminari per il partecipante ................................................ 7
Capitolo 2: Numeri telefonici e risorse importanti ...................................................... 17
Capitolo 3: Come usare la copertura del piano per le cure sanitarie e altri
servizi e articoli ......................................................................................................... 32
Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura .................................................. 54
Capitolo 5: Ottenere farmaci da prescrizione per pazienti non ricoverati
e altri farmaci coperti dal piano .............................................................................. 117
Capitolo 6: La copertura farmaceutica del piano .................................................... 137
Capitolo 7: Richieste di rimborso per servizi, articoli o
farmaci coperti dal piano ........................................................................................ 144
Capitolo 8: Diritti e responsabilità del partecipante ................................................ 151
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami (decisioni sulla copertura, ricorsi e
reclami) .................................................................................................................. 179
Capitolo 10: Recedere dal nostro Piano FIDA ........................................................ 239
Capitolo 11: Note legali .......................................................................................... 249
Capitolo 12: Glossario dei termini importanti .......................................................... 255
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In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 1: Informazioni preliminari per il partecipante
Notifica dei servizi di assistenza linguistica
ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are
available to you. Call 1-800-466-2745 (TTY: 1-800-421-1220).
KUJDES: Nëse flitni shqip, për ju ka në dispozicion shërbime të asistencës gjuhësore, pa
pagesë. Telefononi në 1-800-466-2745 (TTY: 1-800-421-1220).
‫ (رقم‬800-466-2745-1 ‫ اتصل برقم‬.‫ فإن خدمات المساعدة اللغوية تتوافر لك بالمجان‬،‫ إذا كنت تتحدث اذكر اللغة‬:‫ملحوظة‬
.)800-421-1220-1 :‫هاتف الصم والبكم‬
লক্ষ্য করুনঃ যদি আপদন বাাংলা, কথা বলতে পাতেন, োহতল দনঃখেচায় ভাষা সহায়ো পদেতষবা উপলব্ধ আতে। ফ ান করুন ১-800-4662745 (TTY: ১-800-421-1220)।
注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-800-466-2745（TTY
：1-800-421-1220）。
ATTENTION : Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés
gratuitement. Appelez le 1-800-466-2745 (ATS : 1-800-421-1220).
ΠΡΟΣΟΧΗ: Αν μιλάτε ελληνικά, στη διάθεσή σας βρίσκονται υπηρεσίες γλωσσικής
υποστήριξης, οι οποίες παρέχονται δωρεάν. Καλέστε 1-800-466-2745 (TTY: 1-800-4211220).
ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou.
Rele 1-800-466-2745 (TTY: 1-800-421-1220).
ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza
linguistica gratuiti. Chiamare il numero 1-800-466-2745 (TTY: 1-800-421-1220).
주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다. 1-800466-2745 (TTY: 1-800-421-1220)번으로 전화해 주십시오.
UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej.
Zadzwoń pod numer 1-800-466-2745 (TTY: 1-800-421-1220).
ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги
перевода. Звоните 1-800-466-2745 (телетайп: 1-800-421-1220).
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In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 1: Informazioni preliminari per il partecipante
ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги
перевода. Звоните 1-800-466-2745 (телетайп: 1-800-421-1220).
ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia
lingüística. Llame al 1-800-466-2745 (TTY: 1-800-421-1220).
PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng
tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-800-466-2745 (TTY: 1-800-421-1220).
1-800- ‫ ﺗو آپ ﮐو زﺑﺎن ﮐﯽ ﻣدد ﮐﯽ ﺧدﻣﺎت ﻣﻔت ﻣﯾں دﺳﺗﯾﺎب ﮨﯾں ۔ ﮐﺎل ﮐرﯾں‬،‫ اﮔر آپ اردو ﺑوﻟﺗﮯ ﮨﯾں‬:‫ﺧﺑردار‬
466-2745 (TTY: 1-800-421-1220).
‫ זענען פארהאן פאר אייך שפראך הילף סערוויסעס פריי פון‬,‫ אויב איר רעדט אידיש‬:‫אויפמערקזאם‬
‫ רופט‬.‫אפצאל‬1-800-466-2745 (TTY: 1-800-421-1220)
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gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 1: Informazioni preliminari per il partecipante
1 gennaio 2017 - 31 dicembre 2017
La copertura sanitaria e farmaceutica di Centers Plan for
FIDA Care Complete
La presente guida illustra la copertura di Centers Plan for FIDA Care Complete
(Piano Medicare-Medicaid), dalla data di adesione a Centers Plan for FIDA Care
Complete fino al 31 dicembre 2017. Spiega come Centers Plan for FIDA Care
Complete copre a titolo gratuito i servizi Medicare e Medicaid, compresa la
prescrizione di farmaci. Illustra i servizi sanitari, i servizi di medicina
comportamentale, la prescrizione di farmaci, i servizi e le forme di sostegno a lungo
termine coperti da Centers Plan for FIDA Care Complete. I servizi e le forme di
sostegno a lungo termine comprendono le cure in strutture a lunga degenza e i
servizi e le soluzioni di comunità a lungo termine. I servizi e le forme di sostegno di
comunità a lungo termine offrono le cure richieste a casa o all’interno della propria
comunità, riducendo la necessità di recarsi in una residenza sanitaria assistenziale o
in ospedale.
Il presente è un documento legale importante. Conservarlo in un luogo sicuro.
Centers Plan for FIDA Care Complete è un piano Fully Integrated Duals Advantage
(FIDA) offerto da Centers Plan for Healthy Living, LLC. I termini "noi", "ci" o "nostro"
riportati in questa Guida del partecipante fanno riferimento a Centers Plan for Healthy
Living, LLC. I termini "il piano" o "il nostro piano" fanno riferimento a Centers Plan for
FIDA Care Complete.
Queste informazioni sono disponibili gratuitamente in altre lingue. Chiamare il
numero 1-800-466-2745 (utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su
sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è gratuita.
您可以免費獲得我們用其他語言提供的該資訊。請致電 1-800-466-2745（TTY/TDD
使用者請致電：1-800-421-1220 或 711），該電話每週 7 天、每天早 8 點至晚 8 點開
通。此電話免費。
Ou ka jwenn enfòmasyon sa a gratis nan lòt lang. Rele 1-800-466-2745, (Itilizatè
TTY/TDD yo rele: 1-800-421-1220 oswa 711), sèt jou sou sèt, soti 8 am rive 8 pm.
Koutfil la gratis.
Queste informazioni sono disponibili gratuitamente in altre lingue. Chiamare il
numero 1-800-466-2745 (o i numeri per utenti TTY/TDD 1-800-421-1220 e 711) sette
giorni su sette, tra le ore 8:00 e le 20:00. La telefonata è gratuita.
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In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 1: Informazioni preliminari per il partecipante
이 정보를 무료로 다른 언어로 받을 수 있습니다. 1-800-466-2745 (TTY/TDD 사용자
전화: 1-800-421-1220 또는 711) (연중 무휴, 오전 8시 부터 오후 8시까지)로
전화하십시오. 무료전화입니다.
Эту информацию можно получить бесплатно на других языках. Позвоните по
номеру 1-800-466-2745 (если Вы пользуетесь телетайпом/телефоном с
текстовым набором, позвоните по номеру 1-800-421-1220 или 711), с 08:00 до
20:00, в любой день недели. Звонок бесплатный.
Puede obtener esta información en otros idiomas de manera gratuita. Llame al 1800-466-2745 (usuarios TTY/TDD llamar al 1-800-421-1220 o al 711), siete días a la
semana, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita.
Queste informazioni sono disponibili gratuitamente in altri formati, come la stampa a
caratteri grandi, il braille o la registrazione audio. Chiamare il numero 1-800-4662745 (utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle
20.
Può richiedere di ricevere tutti i suoi materiali in altre lingue. Per fare questa
richiesta, chiamare il numero 1-800-466-2745 (TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711)
sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. È pregato di comunicare all’operatore
dell’Assistenza partecipanti la sua lingua preferita per i documenti, e che desidera
ottenere tutti i suoi materiali in quella lingua.
Esonero da responsabilità
Centers Plan for FIDA Care Complete (Medicare-Medicaid Plan) è un piano gestito di
assistenza sanitaria che collabora con Medicare e il Dipartimento della Salute dello
Stato di New York (Medicaid) per erogare ai suoi partecipanti le prestazioni di
entrambi i programmi, attraverso la dimostrazione Fully Integrated Duals Advantage
(FIDA).
Potrebbero essere applicate eccezioni e limitazioni. Per ulteriori informazioni,
contattare l’Assistenza partecipanti di Centers Plan for FIDA Care Complete oppure
leggere la Guida del partecipante. Affinché Centers Plan for FIDA Care Complete
copra i servizi richiesti, è necessario attenersi a regole specifiche.
L’Elenco dei farmaci coperti e/o la rete di farmacie e fornitori sono soggetti a variazioni nel
corso dell’anno. Le invieremo un avviso prima di apportare qualsiasi modifica che condizioni
le sue prestazioni.
Le prestazioni sono soggette a variazioni il 1° gennaio di ogni anno.
Lo Stato di New York ha istituito un Programma di mediazione per i partecipanti,
chiamato Independent Consumer Advocacy Network (ICAN), per fornire ai
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In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 1: Informazioni preliminari per il partecipante
partecipanti assistenza gratuita e riservata sui servizi offerti dal piano Centers Plan
for FIDA Care Complete. La rete ICAN può essere contattata al numero 1-844-6148800 oppure online all’indirizzo icannys.org. (Gli utenti TTY possono chiamare il 711
e seguire le istruzioni per comporre il numero 844-614-8800).
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In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 1: Informazioni preliminari per il partecipante
Capitolo 1: Informazioni preliminari per il partecipante
Indice
A. Introduzione a Centers Plan for FIDA Care Complete .................................................................... 8
B. Che cosa sono Medicare e Medicaid? ............................................................................................ 8
Medicare ......................................................................................................................................... 8
Medicaid .......................................................................................................................................... 8
C. Quali sono i vantaggi del Piano FIDA?............................................................................................ 9
D. Qual è l’area dei servizi di Centers Plan for FIDA Care Complete? .............................................. 10
E. Quali sono i requisiti per sottoscrivere il piano? ............................................................................ 10
F. Che cosa fare quando si aderisce al Piano FIDA per la prima volta ............................................. 11
G. Che cos’è un Piano di assistenza centrato sulla persona? ........................................................... 12
H. Centers Plan for FIDA Care Complete prevede un premio mensile da versare al piano? ............ 12
I. Informazioni sulla Guida del partecipante ..................................................................................... 12
J. Quali altre informazioni saranno messe a disposizione? .............................................................. 13
Tessera identificativa di Centers Plan for FIDA Care Complete ................................................... 13
Elenco fornitori e farmacie............................................................................................................. 13
Elenco dei farmaci coperti ............................................................................................................. 15
Giustificativo delle prestazioni ....................................................................................................... 15
K. Come aggiornare il profilo del Partecipante? ................................................................................ 15
Le informazioni personali sullo stato di salute sono riservate? ..................................................... 16
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In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 1: Informazioni preliminari per il partecipante
A. Introduzione a Centers Plan for FIDA Care Complete
Centers Plan for FIDA Care Complete è un Piano Fully Integrated Duals Advantage
(FIDA). Un Piano FIDA è un’organizzazione composta da medici, ospedali, farmacie,
fornitori di servizi e forme di sostegno a lungo termine e altri fornitori. Comprende
inoltre direttori sanitari e team interdisciplinari che aiutano il partecipante nella
pianificazione e gestione di tutti i fornitori e i servizi. Tutte queste persone lavorano
insieme per prestare l’assistenza sanitaria necessaria.
Centers Plan for FIDA Care Complete è stato approvato dallo Stato di New York e
dal Centers for Medicare & Medicaid (CMS) per la fornitura di servizi ai sensi del
Programma dimostrativo FIDA.
FIDA è un programma dimostrativo gestito congiuntamente dallo Stato di New York e
dal governo federale per fornire un’assistenza sanitaria migliore alle persone che
usufruiscono dei servizi Medicare e Medicaid. Con questa dimostrazione, lo Stato e il
governo federale intendono collaudare nuovi metodi per migliorare la prestazione di
servizi sanitari Medicare e Medicaid. Attualmente il programma dimostrativo è
previsto fino al 31 dicembre 2017.
B. Che cosa sono Medicare e Medicaid?
Medicare
Medicare è l’assicurazione sanitaria federale per:
 persone di età uguale o superiore a 65 anni,
 alcune persone di età inferiore a 65 anni con specifiche disabilità, e
 persone affette da malattie renali allo stadio terminale (insufficienza renale
permanente).
Medicaid
Medicaid è un piano gestito dal governo federale e dallo Stato di New York che
assiste le persone a basso reddito e con risorse economiche limitate, provvedendo a
coprire i costi di servizi e forme di sostegno a lungo termine e le spese mediche.
Copre servizi e farmaci aggiuntivi non coperti da Medicare.
Ciascuno Stato stabilisce i limiti in termini di reddito e risorse e decide chi dispone dei
requisiti necessari. Inoltre, ciascuno Stato decide quali servizi sono coperti e il costo
dei servizi. Gli Stati possono decidere come gestire i loro programmi, nella misura in
cui rispettano le norme federali.
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(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 1: Informazioni preliminari per il partecipante
Medicare e lo Stato di New York devono approvare Centers Plan for FIDA Care
Complete ogni anno. I servizi Medicare e Medicaid sono erogabili attraverso il piano:
 qualora si sia idonei a partecipare al Programma dimostrativo FIDA,
 se noi abbiamo scelto di offrire il Piano FIDA, e
 se Medicare e lo Stato di New York approvano la partecipazione di Centers
Plan for FIDA Care Complete al Programma dimostrativo FIDA.
Nel caso di interruzione del piano, il diritto di beneficiare dei servizi Medicare e
Medicaid resta invariato.
C. Quali sono i vantaggi del Piano FIDA?
Con il Programma dimostrativo FIDA, tutti i servizi Medicare e Medicaid vengono
coperti da Centers Plan for FIDA Care Complete, compresi i servizi e le forme di
sostegno a lungo termine (LTSS) e la prescrizione di medicinali. Nessuna somma è
dovuta per aderire al piano o riceverne i servizi. Se, però, Medicaid prevede un
esborso personale prima dell’intervento del servizio sanitario statale o “reddito in
eccedenza”, sarà necessario continuare a pagare la quota di esborso personale al
Piano FIDA.
Centers Plan for FIDA Care Complete permette di creare una migliore sinergia tra le
prestazioni Medicare e Medicaid a vantaggio del partecipante. Di seguito sono
riportati alcuni dei vantaggi di Centers Plan for FIDA Care Complete:
 Disponibilità di un team interdisciplinare costituito con l’aiuto del partecipante.
Un team interdisciplinare (IDT) è costituito da un gruppo di persone che
lavorano insieme per comprendere le esigenze del partecipante, e lavorano
con quest'ultimo per sviluppare e attuare un Piano di assistenza centrato sulla
persona (basato sulle esigenze del partecipante). Il proprio IDT può includere
un Coordinatore sanitario, medici, fornitori di servizi o altri professionisti
sanitari che consentono di ottenere l'assistenza di cui si necessita.
 Si disporrà di un Coordinatore sanitario. Questo è una persona che collabora
con il partecipante, con Centers Plan for FIDA Care Complete e con i fornitori
di prestazioni mediche per garantire l’assistenza medica necessaria.
 Si potranno gestire i servizi di assistenza con l’aiuto del proprio IDT e del
proprio Coordinatore sanitario.
 L’IDT e il Coordinatore sanitario lavoreranno insieme al partecipante per
creare un Piano di assistenza centrato sulla persona, progettato
specificamente per soddisfare le esigenze del partecipante. L’IDT avrà il
compito di coordinare i servizi di cui il partecipante necessita. Ciò significa, ad
esempio che:
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gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 1: Informazioni preliminari per il partecipante
» Il proprio IDT assicurerà che i medici siano a conoscenza di tutti i farmaci
assunti dal partecipante per ridurre eventuali effetti collaterali.
» Il proprio IDT assicurerà che i risultati dei test siano condivisi con tutti i
medici e con altri fornitori.
» L’IDT aiuta il partecipante a programmare e prenotare gli appuntamenti
con i medici e gli altri fornitori.
D. Qual è l’area dei servizi di Centers Plan for FIDA Care
Complete?
L’area geografica coperta dal piano comprende le seguenti contee di New York:
Bronx, Kings (Brooklyn), New York (Manhattan), Queens e Richmond (Staten Island).
Solo i residenti di questa area geografica possono aderire a Centers Plan for FIDA
Care Complete.
Se il partecipante si trasferisce al di fuori dell’area coperta dal piano, non potrà più
usufruire dei suoi servizi.
E. Quali sono i requisiti per sottoscrivere il piano?
I requisiti di adesione al piano sono:
 vivere nella nostra area di servizio;
 avere diritto a partecipare al piano Medicare Parte A, essere iscritti al piano
Medicare Parte B ed essere idonei al piano Medicare Parte D;
 essere idonei al piano Medicaid;
 essere cittadini americani o risiedere legittimamente negli Stati Uniti;
 avere un’età uguale o superiore a 21 anni al momento dell’iscrizione;
 richiedere 120 giorni o più di servizi e forme di sostegno a lungo termine
(LTSS) presso la comunità o una struttura, o avere clinicamente diritto a
beneficiare di una residenza sanitaria assistenziale e di servizi e forme di
sostegno a lungo termine (LTSS); e
 non essere esclusi dall'iscrizione in base a una delle cause di esclusione
indicate di seguito.
Si verrà esclusi dalla partecipazione al nostro piano se:
 si è residenti in una struttura psichiatrica o in un Dipartimento di salute
mentale (DSM) dello Stato di New York;
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 1: Informazioni preliminari per il partecipante
 si ricevono servizi dal sistema OPWDD (State Office for People with
Developmental Disabilities), si ricevono servizi in un centro di trattamento o in
una struttura OPWDD, si ricevono servizi tramite una deroga OPWDD, si
potrebbero ricevere servizi in un ICF/IID ma si è scelto di non riceverli; o
 si prevede che si sarà idonei al piano Medicaid per meno di sei mesi;
 si è idonei alle prestazioni Medicaid solo per servizi correlati alla tubercolosi, al
cancro al seno o al cancro al collo dell’utero;
 si ricevono trattamenti di fine vita (al momento dell'iscrizione);
 si è idonei al programma di espansione della pianificazione familiare;
 si partecipa a un programma di trattamento residenziale a lungo termine per
l’abuso di alcol/sostanze;
 si è idonei al programma Emergency Medicaid;
 si è iscritti al programma di esenzione 1915(c) per trauma cranico (TC);
 si partecipa a un programma di soggiorno assistito; o
 si rientra in un programma di dimostrazione di affido familiare.
F. Che cosa fare quando si aderisce al Piano FIDA per la prima
volta
Alla prima sottoscrizione del piano, lei riceverà una valutazione complessiva delle
sue necessità entro 90 giorni o entro sei mesi dall’ultima valutazione, se ha aderito a
Centers Plan for FIDA Care Complete lasciando il piano Centers Plan for Healthy
Living Managed Long Term Care Plan. La valutazione viene svolta da un infermiere
professionale di Centers Plan for FIDA Care Complete.
Se il beneficiario non conosce Centers Plan for FIDA Care Complete, per un
certo periodo di tempo può continuare a consultare i suoi medici attuali e a ricevere i
servizi correnti, ai sensi di quello che viene definito “periodo di transizione”. Nella
maggior parte dei casi, il periodo di transizione si protrae per 90 giorni o fino alla
finalizzazione e attuazione del Piano di assistenza centrato sulla persona, se
posteriore.
Al termine del periodo di transizione, il beneficiario dovrà rivolgersi ai medici e agli
altri fornitori della rete istituita da Centers Plan for FIDA Care Complete. Un fornitore
della rete è un fornitore che collabora con Centers Plan for FIDA Care Complete. Per
maggiori informazioni su come ricevere le cure sanitarie, consultare il Capitolo 3.
Di seguito sono descritte due eccezioni previste per il periodo di transizione.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 1: Informazioni preliminari per il partecipante
 Se il partecipante è ospite di una residenza sanitaria assistenziale, può
continuare a vivere nella stessa per la durata del Programma dimostrativo
FIDA, anche se non fa parte della rete di Centers Plan for FIDA Care
Complete.
 Se il partecipante usufruisce di prestazioni di medicina comportamentale al
momento della sottoscrizione, può continuare a rivolgersi allo stesso fornitore
fino al termine del trattamento terapeutico ma non oltre i due anni. Questo vale
anche se il fornitore non fa parte della rete di Centers Plan for FIDA Care
Complete.
G. Che cos’è un Piano di assistenza centrato sulla persona?
Entro i 90 giorni successivi alla data di decorrenza dell’adesione, il partecipante
incontrerà i membri del team interdisciplinare (IDT) per discutere delle sue necessità
e sviluppare un Piano di assistenza centrato sulla persona (PCSP). Un PCSP è il
piano che definisce l’assistenza sanitaria, i servizi e le forme di sostegno a lungo
termine e la prescrizione dei farmaci di cui usufruirà il beneficiario e le relative
modalità.
Il beneficiario sarà sottoposto alla rivalutazione in base alla necessità, almeno ogni
sei mesi. Entro 30 giorni dalla rivalutazione completa, si lavorerà insieme al proprio
IDT per aggiornare il piano PCSP. Il beneficiario può richiedere al Coordinatore
sanitario una nuova valutazione o un aggiornamento del suo PCSP in qualsiasi
momento.
H. Centers Plan for FIDA Care Complete prevede un premio
mensile da versare al piano?
La sottoscrizione a Centers Plan for FIDA Care Complete non prevede il pagamento
di un premio annuo né di altri costi. Se, però, Medicaid prevede un esborso
personale prima dell’intervento del servizio sanitario statale o “reddito in eccedenza”,
sarà necessario continuare a pagare la quota di esborso personale al Piano FIDA.
I. Informazioni sulla Guida del partecipante
La presente Guida del partecipante è parte integrante del contratto. Il partecipante è
tenuto ad attenersi a tutte le disposizioni contenute nel presente documento. Se si
ritiene che tali regole non siano state rispettate in qualche modo da noi, è possibile
presentare ricorso o opporsi alle nostre azioni. Per maggiori informazioni su come
presentare un ricorso, consultare il Capitolo 9, chiamare 1-800-MEDICARE (1-800633-4227) oppure contattare l'Independent Consumer Advocacy Network al numero
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 1: Informazioni preliminari per il partecipante
1-844-614-8800. È anche possibile presentare un reclamo per la qualità dei servizi
erogati contattando l’Assistenza partecipanti al numero 1-800-466-2745 (numero
TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711).
Il contratto è in vigore per i mesi di adesione a Centers Plan for FIDA Care Complete
tra il 1° gennaio 2017 e il 31 dicembre 2017.
J. Quali altre informazioni saranno messe a disposizione?
Il partecipante riceve la tessera identificativa di Centers Plan for FIDA Care
Complete, un Elenco fornitori e farmacie e un Elenco dei farmaci coperti.
Tessera identificativa di Centers Plan for FIDA Care Complete
Con questo piano, il partecipante dispone di una tessera per i servizi Medicare e
Medicaid, compresi i servizi e le forme di sostegno a lungo termine e le prescrizioni.
Quando si ottiene qualsiasi servizio o prescrizione, è necessario mostrare questa
tessera. Di seguito è riportata una tessera campione a titolo di esempio:
CAMPIO
NE
CAMPIO
NE
Se il partecipante danneggia, perde o subisce il furto della carta, deve contattare
immediatamente l’Assistenza partecipanti per ricevere una nuova tessera.
Finché si partecipa al nostro piano, non è necessario utilizzare la tessera Medicaid o
la tessera Medicare rossa, bianca e blu per ottenere i servizi. Conservare queste
tessere in luogo sicuro, in caso di futura necessità.
Elenco fornitori e farmacie
L’Elenco fornitori e farmacie è un elenco di fornitori e farmacie della rete istituita da
Centers Plan for FIDA Care Complete. I partecipanti devono rivolgersi ai fornitori
della rete per usufruire delle prestazioni coperte dal piano. Le eccezioni previste per
la prima sottoscrizione al piano sono riportate a pagina 11). Sono previste eccezioni
anche qualora il partecipante non riesca a trovare un fornitore del piano in grado di
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 1: Informazioni preliminari per il partecipante
soddisfare le sue esigenze. In questo caso, dovrà discuterne con il team
interdisciplinare (IDT).
 É possibile richiedere l’Elenco fornitori e farmacie contattando l’Assistenza
partecipanti al numero 1-800-466-2745 (TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711).
L’Elenco fornitori e farmacie è anche consultabile e scaricabile dal sito
www.centersplan.com/fida/participants.
L’Elenco fornitori e farmacie riporta i nomi, le specialità, gli indirizzi e i numeri
telefonici dei fornitori e delle farmacie convenzionati con la rete di Centers Plan for
FIDA Care Complete. Laddove possibile, include queste informazioni: la lingua
parlata nello studio del fornitore; la disponibilità del fornitore ad accettare nuovi
pazienti; la specializzazione del fornitore; l’accessibilità con mezzi pubblici o sedia a
rotelle dello studio del fornitore; e la certificazione del fornitore.
Chi sono i “fornitori della rete”?
 I fornitori della rete di Centers Plan for FIDA Care Complete comprendono:
o Medici, infermieri, operatori sanitari professionisti e altri fornitori a cui
possono rivolgersi i partecipanti del piano;
o Cliniche, ospedali, residenze sanitarie assistenziali e altre strutture che
erogano cure sanitarie ai sensi del piano; e
o Agenzie di cure domiciliari, fornitori di apparecchiature mediche durevoli
e altri fornitori di beni e servizi di cui si può usufruire tramite Medicare o
Medicaid.
o La nostra rete comprende anche Servizi e forme di sostegno a lungo
termine, come: Assistenza sanitaria diurna per adulti; Servizi
ambientali; Pasti consegnati a domicilio e in mensa; Sistemi di risposta
alle emergenze personali (PERS); Servizi di sostegno socioassistenziali; e Servizi di trasporto.
 I fornitori della rete hanno convenuto di ricevere il pagamento integrale dei
servizi dal piano. Qualora il partecipante si rivolga a tali fornitori, non dovrà
riconoscere il pagamento dei servizi coperti.
Che cosa sono le "farmacie della rete"?
 Le farmacie della rete sono farmacie che hanno accettato di dispensare i
farmaci da prescrizione ai partecipanti del piano. Consultare l’Elenco fornitori e
farmacie per individuare la farmacia della rete che si intende utilizzare.
 A eccezione delle emergenze, il partecipante è tenuto a rivolgersi a una delle
farmacie della rete per le prescrizioni che verranno coperte dal piano. Non è
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 1: Informazioni preliminari per il partecipante
previsto alcun costo per i farmaci da prescrizione dispensati dalle farmacie
della rete.
Contattare l’Assistenza partecipanti al numero 1-800-466-2745 (TTY/TDD: 1-800-421-1220
o 711) per maggiori informazioni. L’Assistenza partecipanti e il sito internet di Centers Plan
for FIDA Care Complete forniscono informazioni aggiornate sulle modifiche apportate alla
rete di farmacie e fornitori.
Elenco dei farmaci coperti
Il piano prevede un Elenco dei farmaci coperti. Spesso definito semplicemente
“Elenco dei farmaci”. Riporta i farmaci da prescrizione coperti da Centers Plan for
FIDA Care Complete.
L’Elenco dei farmaci indica anche eventuali disposizioni o limitazioni sui farmaci, p.
es. la quantità massima ottenibile. Per ulteriori informazioni su tali regole e restrizioni,
vedere il Capitolo 5.
Ogni anno invieremo al partecipante una copia dell'Elenco dei farmaci. Tuttavia,
possono essere apportate alcune modifiche nel corso dell'anno. Per consultare le
informazioni più aggiornate sui farmaci coperti, visitare il sito
www.centersplan.com/fida/participants o chiamare il numero 1-888-266-7460
(TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711).
Giustificativo delle prestazioni
Qualora il partecipante usufruisca delle prestazioni della Parte D inerenti ai farmaci
da prescrizione, riceverà un riepilogo che lo aiuterà a comprendere e tenere traccia
dei pagamenti dei farmaci da prescrizione della parte D. Questo riepilogo è definito
Giustificativo delle prestazioni (o EOB - Explanation of Benefits).
Il Giustificativo delle prestazioni indica l’importo totale corrisposto in un mese per ogni
farmaco da prescrizione della Parte D. Il Capitolo 6 fornisce maggiori informazioni sul
Giustificativo delle prestazioni e su come monitorare la propria copertura
farmaceutica.
Inoltre, il riepilogo del Giustificativo delle prestazioni è disponibile su richiesta. Per
riceverne una copia, contattare l’Assistenza partecipanti.
K. Come aggiornare il profilo del Partecipante?
È possibile aggiornare il profilo del Partecipante comunicando le eventuali modifiche
delle relative informazioni.
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 1: Informazioni preliminari per il partecipante
I fornitori e le farmacie della rete del piano devono disporre di informazioni corrette
sul partecipante. Utilizzano il profilo del partecipante per sapere quali servizi e
farmaci erogare. Per questo motivo, è estremamente importante che il partecipante
contribuisca a mantenere aggiornate le sue informazioni.
È necessario informarci riguardo a quanto segue:
 Se sono state apportate modifiche al proprio nome, indirizzo o numero di
telefono
 Se sono state apportate modifiche a qualsiasi altra copertura assicurativa
sanitaria, ad esempio dal proprio datore di lavoro, dal datore di lavoro del
proprio coniuge o dalla polizza infortuni
 Se si hanno responsabilità per danni causati, ad esempio a causa di un
incidente automobilistico
 Se si è ricoverati in una struttura infermieristica o in un ospedale
 Eventuali cure ricevute in un ospedale o in un pronto soccorso al di fuori
dell’area geografica e della rete
 Se si cambia assistente o chiunque sia responsabile per sé
 Se si partecipa a uno studio di ricerca clinica
In caso di modifiche alle informazioni del profilo, contattare l’Assistenza partecipanti
al numero 1-800-466-2745 (TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711).
Le informazioni personali sullo stato di salute sono riservate?
Sì. Le leggi ci obbligano a mantenere private le cartelle cliniche e le informazioni
sanitarie personali. Garantiamo la protezione delle informazioni sanitarie personali.
Per informazioni su come tuteliamo i dati sanitari personali, vedere il Capitolo 11,
Sezione D "Riservatezza del partecipante e note sulle pratiche in materia di privacy".
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 2: Numeri telefonici e risorse importanti
Indice
A. Come contattare l’Assistenza partecipanti di Centers Plan for FIDA Care Complete ..................... 17
Contattare l’Assistenza partecipanti per: ........................................................................................ 17
B. Come contattare il Coordinatore sanitario....................................................................................... 20
Contattare il Coordinatore sanitario per: ......................................................................................... 21
C. Sapere come contattare il servizio telefonico di consulenza infermieristica (Nurse Advice
Call Line) ............................................................................................................................................ 22
Contattare il Servizio telefonico di consulenza infermieristica per: ................................................. 22
D. Come contattare il Servizio telefonico per la gestione di problemi comportamentali ...................... 23
Contattare il Servizio telefonico per la gestione di problemi comportamentali per: ........................ 23
E. Come contattare il consulente per le sottoscrizioni ......................................................................... 24
Contattare New York Medicaid Choice per: .................................................................................... 24
F. Come contattare il Programma statale di assistenza per l'assicurazione sanitaria (SHIP) ............. 25
Contattare il programma HIICAP per: ............................................................................................. 25
G. Come contattare la Quality Improvement Organization (QIO) ........................................................ 27
Contattare Livanta per: ................................................................................................................... 27
H. Come contattare Medicare .............................................................................................................. 28
I. Come contattare Medicaid .............................................................................................................. 29
J. Come contattare la Independent Consumer Advocacy Network .................................................... 30
K. Come contattare l'Ombudsman per le cure sanitarie a lungo termine dello Stato di New York......31
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 2: Numeri telefonici e risorse importanti
A. Come contattare l’Assistenza partecipanti di Centers Plan for
FIDA Care Complete
CHIAMARE IL
NUMERO
1-800-466-2745 La telefonata è gratuita.
Sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20.
Offriamo servizi di interpretariato gratuiti per chi non parla
l’inglese.
TTY
1-800-421-1220 o 711 La telefonata è gratuita.
Questo numero è riservato alle persone con problemi di
udito o di parola. Per effettuare la telefonata, è necessario
disporre di apparecchiatura telefonica speciale.
Sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20.
FAX
1-347-505-7095
SCRIVERE A
Centers Plan for FIDA Care Complete
Participant Services
75 Vanderbilt Avenue, 7th Floor
Staten Island, NY 10304-2604
E-MAIL
[email protected]
SITO INTERNET
www.centersplan.com/fida/participants
Contattare l’Assistenza partecipanti per:
 Domande relative al piano
 Domande su reclami, fatture o sulle tessere identificative dei partecipanti (ID)
 Decisioni sulla copertura relativa ai servizi e agli articoli
Una decisione sulla copertura serve a decidere se determinati servizi o articoli
sono coperti per il partecipante, oppure la quantità di servizi o ausili coperti dal
piano di cui può usufruire.
In caso di domande relative alla decisione del Coordinatore sanitario o del suo
team interdisciplinare (IDT) relativamente alla copertura di Centers Plan for FIDA
Care Complete, il partecipante deve contattare noi o il suo coordinatore sanitario.
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 2: Numeri telefonici e risorse importanti
 Per maggiori informazioni sulle decisioni in materia di copertura, consultare il
Capitolo 9.
 Ricorsi relativi a servizi e articoli
Un ricorso è un modo formale di richiedere la rivalutazione di una decisione che
noi o l’IDT abbiamo preso relativamente alla copertura, al fine di modificare la
decisione presa nel caso in cui il partecipante ritenesse che noi o il suo IDT
abbiamo commesso un errore.
 Per maggiori informazioni sulla presentazione di un ricorso, consultare il
Capitolo 9.
 Reclami relativi a servizi e articoli
Il partecipante potrà presentare reclamo, o una lamentela, su di noi o su altri
fornitori, compresi quelli della rete e non. Un fornitore della rete è un fornitore che
collabora con Centers Plan for FIDA Care Complete. Il partecipante potrà
presentare un reclamo relativo alla qualità delle cure che riceve a noi o alla Quality
Improvement Organization (consultare la Sezione G di seguito).
 Nota: Se non si concorda con una decisione presa da Centers Plan for FIDA
Care Complete o dal suo IDT in relazione alla copertura di servizi o articoli, è
possibile presentare un ricorso (consultare la sezione sovrastante “Reclami
relativi a servizi e articoli”).
Potrà anche presentare un reclamo nei confronti di Centers Plan for FIDA Care
Complete direttamente a Medicare. È possibile utilizzare un modulo online
all'indirizzo https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.
Oppure è possibile chiamare 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) per richiedere
assistenza.
 Per maggiori informazioni sulla presentazione di un reclamo, vedere il Capitolo 9.
 Decisioni sulla copertura per i farmaci
Una decisione sulla copertura serve a decidere se determinati farmaci sono
coperti per il partecipante oppure la quantità di farmaci coperti dal piano di cui può
usufruire. Questa si applica ai farmaci di fascia D (Part D), farmaci soggetti a
prescrizione Medicaid e farmaci da banco Medicaid coperti da Centers Plan for
FIDA Care Complete. Per ulteriori informazioni sulle prestazioni relative ai farmaci
e su come ottenere farmaci coperti, vedere il Capitolo 5 e l’Elenco dei farmaci
coperti.
 Per maggiori informazioni sulle decisioni relative la copertura dei farmaci
sottoposti a prescrizione medica, consultare il Capitolo 9.
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 2: Numeri telefonici e risorse importanti
 Ricorsi relativi ai farmaci
Un ricorso è un modo formale per chiederci di cambiare una decisione presa sulla
copertura.
Per presentare un ricorso per Medicaid e/o per i farmaci Parte D, il partecipante
potrà chiamare il nostro Pharmacy Benefit Manager, MedImpact, al numero 1-888266-7460, 24 ore su 24, 7 giorni su 7 (TTY: 1-800-421-1220 o 711). La telefonata
è gratuita. Il ricorso potrà essere inoltrato via fax al numero 1-855-790-6060, in
alternativa è possibile inviare un ricorso scritto a MedImpact al numero:
MedImpact Healthcare Systems, Inc.
All’attenzione di: Appeals/Grievance Department
10181 Scripps Gateway Ct
San Diego, CA 92131
 Per ulteriori informazioni sulla presentazione di ricorsi relativi ai farmaci da
prescrizione, vedere il Capitolo 9.
 Reclami relativi ai farmaci
Il partecipante potrà presentare reclamo, o una lamentela, su di noi o su
qualunque farmacia. Sono inclusi i reclami relativi ai farmaci da prescrizione.
 Nota: Se non si concorda con una decisione di copertura relativa ai propri
farmaci da prescrizione, è possibile presentare un ricorso (consultare la sezione
sovrastante “Ricorsi relativi ai farmaci”).
Potrà anche presentare un reclamo nei confronti di Centers Plan for FIDA Care
Complete direttamente a Medicare. È possibile utilizzare un modulo online
all'indirizzo https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.
Oppure è possibile chiamare 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) per richiedere
assistenza.
 Per maggiori informazioni sulla presentazione di reclami relativi ai farmaci da
prescrizione, vedere il Capitolo 9.
 Pagamento di cure sanitarie o farmaci per i quali il partecipante ha già pagato
Per informazioni su come richiedere un rimborso, vedere il Capitolo 7.
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 2: Numeri telefonici e risorse importanti
B. Come contattare il Coordinatore sanitario
Il Coordinatore sanitario (CM) è un infermiere abilitato e il responsabile del team
interdisciplinare (IDT). A ogni partecipante iscritto sarà assegnato un Coordinatore sanitario
(CM). Il CM assegnato al partecipante sarà:
a. Idoneo a soddisfare la preferenza culturale e/o linguistica del partecipante, e
b. Assegnato all'area geografica generale in cui il partecipante risiede
Il Coordinatore sanitario può essere contattato chiamando l’Assistenza partecipanti al
numero 1-800-466-2745 e chiedendo di parlargli (numero TTY/TDD: 1-800-421-1220
o 711).
Ai partecipanti e/o ai loro assistenti sarà garantito il diritto di scegliere e/o richiedere
di cambiare il proprio coordinatore sanitario in qualsiasi momento. Per cambiare il
proprio Coordinatore sanitario, chiamare l’Assistenza partecipanti al numero 1-800466-2745 (numero TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore
8 alle 20.
CHIAMARE IL
NUMERO
1-800-466-2745 La telefonata è gratuita.
Sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20.
Offriamo servizi di interpretariato gratuiti per chi non
parla l’inglese.
TTY
1-800-421-1220 o 711 La telefonata è gratuita.
Questo numero è riservato alle persone con problemi
di udito o di parola. Per effettuare la telefonata, è
necessario disporre di apparecchiatura telefonica
speciale.
Sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20.
FAX
1-347-505-7095
SCRIVERE A
Centers Plan for FIDA Care Complete
Participant Services
75 Vanderbilt Avenue, 7th Floor
Staten Island, NY 10304-2604
?
E-MAIL
[email protected]
SITO INTERNET
www.centersplan.com/fida/participants
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 2: Numeri telefonici e risorse importanti
Contattare il Coordinatore sanitario per:
 Domande relative alle cure e ai servizi, gli articoli e i farmaci coperti
 Assistenza per prendere appuntamenti e raggiungere il luogo
dell'appuntamento
 Domande su come ottenere assistenza in caso di problemi comportamentali
e sui servizi e il sostegno a lungo termine (LTSS)
 Richiedere servizi, articoli e farmaci
 Richiedere una rivalutazione completa o modifiche a un piano di servizio
personale
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 2: Numeri telefonici e risorse importanti
C. Sapere come contattare il servizio telefonico di consulenza
infermieristica (Nurse Advice Call Line)
Il Servizio telefonico di consulenza infermieristica è una risorsa preziosa messa a
disposizione dei partecipanti di Centers Plan for FIDA Care Complete. In caso di
domande sullo stato di salute il partecipante potrà parlare con un infermiere
professionale, chiamando il Servizio telefonico di consulenza infermieristica di
Centers Plan for FIDA Care Complete, 24 ore su 24, 7 giorni su 7. Le chiamate al
Servizio telefonico di consulenza infermieristica sono gratuite.
CHIAMARE
IL
NUMERO
1-800-466-2745 La telefonata è gratuita.
Il Servizio telefonico di consulenza infermieristica è disponibile 24
ore 24, 7 giorni su 7.
Offriamo servizi di interpretariato gratuiti per chi non parla
l’inglese.
TTY
1-800-421-1220 o 711 La telefonata è gratuita.
Questo numero è riservato alle persone con problemi di udito o di
parola. Per effettuare la telefonata, è necessario disporre di
apparecchiatura telefonica speciale.
Il Servizio telefonico di consulenza infermieristica è disponibile 24
ore 24, 7 giorni su 7.
Contattare il Servizio telefonico di consulenza infermieristica per:
 Domande dirette sullo stato di salute
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 2: Numeri telefonici e risorse importanti
D. Come contattare il Servizio telefonico per la gestione di
problemi comportamentali
CHIAMARE
IL
NUMERO
1-844-265-7588 La telefonata è gratuita.
Copertura per crisi di salute comportamentale 24 ore al giorno, 7
giorni su 7.
Offriamo servizi di interpretariato gratuiti per chi non parla
l’inglese.
TTY
1-866-727-9441
La telefonata è gratuita.
Questo numero è riservato alle persone con problemi di udito o di
parola. Per effettuare la telefonata, è necessario disporre di
apparecchiatura telefonica speciale.
Copertura per crisi di salute comportamentale 24 ore al giorno, 7
giorni su 7.
Contattare il Servizio telefonico per la gestione di problemi
comportamentali per:
 Domande sui servizi relativi ai problemi comportamentali
 Qualsiasi problema
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 2: Numeri telefonici e risorse importanti
E. Come contattare il consulente per le sottoscrizioni
New York Medicaid Choice è il nuovo agente di iscrizione dello Stato di New York per
il Piano FIDA. New York Medicaid Choice fornisce consulenza gratuita sulle opzioni
del piano FIDA e può aiutare a effettuare o annullare l’iscrizione a un piano FIDA.
New York Medicaid Choice non è collegato ad alcuna compagnia assicurativa, piano
di cura gestito o Piano FIDA.
CHIAMARE
IL
NUMERO
1-855-600-FIDA La telefonata è gratuita.
Il consulente per le sottoscrizioni è disponibile dal lunedì al
venerdì dalle 8:30 alle 20:00, e il sabato dalle 10:00 alle 18:00.
TTY
1-888-329-1541 La telefonata è gratuita.
Questo numero è riservato alle persone con problemi di udito o
di parola. Per effettuare la telefonata, è necessario disporre di
apparecchiatura telefonica speciale.
SCRIVERE
A
New York Medicaid Choice
P.O. Box 5081
New York, NY 10274
SITO
INTERNET
http://www.nymedicaidchoice.com
Contattare New York Medicaid Choice per:
 Domande relative alle opzioni del Piano FIDA
I consulenti di New York Medicaid Choice possono:
» aiutare i partecipanti a comprendere i propri diritti,
» aiutare i partecipanti a comprendere le opzioni del proprio piano FIDA, e
» rispondere a domande relative al passaggio a un nuovo piano FIDA.
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 2: Numeri telefonici e risorse importanti
F. Come contattare il Programma statale di assistenza per
l'assicurazione sanitaria (SHIP)
Il Programma statale di assistenza per l'assicurazione sanitaria (SHIP) offre consulenza
per l'assicurazione sanitaria a persone iscritte a Medicare. Nello Stato di New York, il
programma SHIP è chiamato Health Insurance Information, Counseling, and Assistance
Program (HIICAP).
Il programma HIICAP non è collegato a società assicurative, piani di assistenza gestiti o
piani FIDA.
CHIAMARE IL NUMERO
1-800-701-0501 La telefonata è gratuita.
SITO INTERNET
http://www.aging.ny.gov/healthbenefits
Il partecipante potrà anche contattare direttamente l’ufficio HIICAP locale:
UFFICIO LOCALE CHIAMARE IL
NUMERO
SCRIVERE A
Nassau County
516-485-3754
Office of Children and Family Services
400 Oak Street
Garden City, New York 11530
New York City
212-602-4180
Department for the Aging
Two Lafayette Street, 16th Floor
New York, NY 10007-1392
Suffolk County
631-979-9490
RSVP Suffolk
811 West Jericho Turnpike, Suite 103W
Smithtown, NY 11787
Westchester
County
914-813-6651
Department of Senior Programs &
Services
9 South First Avenue, 10th Floor
Mt. Vernon, NY 10550
Contattare il programma HIICAP per:
 Domande sull’assicurazione sanitaria Medicare
I consulenti HIICAP possono:
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 2: Numeri telefonici e risorse importanti
» aiutare i partecipanti a comprendere i propri diritti,
» aiutare i partecipanti a comprendere le opzioni del proprio piano Medicare, e
» rispondere a domande relative al passaggio a un nuovo piano Medicare.
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 2: Numeri telefonici e risorse importanti
G. Come contattare la Quality Improvement Organization (QIO)
Nel nostro Stato opera un’organizzazione chiamata Livanta. Tale organizzazione è
costituita da un gruppo di medici e altri professionisti sanitari che lavorano per
migliorare la qualità dell’assistenza prestata alle persone iscritte a Medicare. Livanta
non è collegata al nostro piano.
CHIAMARE IL
NUMERO
1-866-815-5440 La telefonata è gratuita.
TTY
1-866-868-2289
Livanta è disponibile da lunedì a venerdì dalle 9:00 alle
17:00 e il sabato e la domenica dalle 11:00 alle 15:00.
Questo numero è riservato alle persone con problemi di
udito o di parola. Per effettuare la telefonata, è
necessario disporre di apparecchiatura telefonica
speciale.
SCRIVERE A
BFCC-QIO Program
9090 Junction Dr., Suite 10
Annapolis Junction, MD 20701
E-MAIL
[email protected]
SITO INTERNET
http://bfccqioarea1.com
Contattare Livanta per:
 Domande sul piano di assistenza sanitaria
Il partecipante può presentare un reclamo relativo alle cure che ha ricevuto se:
» Ha un problema con la qualità delle cure,
» Ritiene che il ricovero ospedaliero non duri abbastanza, o
» Ritiene che le sue cure a domicilio, le cure presso la residenza sanitaria
specializzata o presso il centro di riabilitazione (CORF) non durino abbastanza.
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 2: Numeri telefonici e risorse importanti
H. Come contattare Medicare
Medicare è un piano di assicurazione sanitaria federale per persone di età uguale o
superiore a 65 anni, alcune persone di età inferiore a 65 anni con disabilità e persone
con malattia renale allo stadio terminale (insufficienza renale permanente che
richiede la dialisi o un trapianto di reni).
L’agenzia federale incaricata del Medicare è il Centers for Medicare & Medicaid
Services, o CMS.
CHIAMARE
IL
NUMERO
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)
Le chiamate a questo numero sono gratuite, 24 ore su 24, 7 giorni su
7.
TTY
1-877-486-2048 La telefonata è gratuita.
Questo numero è riservato alle persone con problemi di udito o di
parola.
Per effettuare la telefonata, è necessario disporre di apparecchiatura
telefonica speciale.
SITO
INTERNET
http://www.medicare.gov
Questo è il sito internet ufficiale di Medicare. Fornisce informazioni
aggiornate su Medicare. Inoltre, fornisce informazioni su ospedali,
strutture infermieristiche, medici, agenzie di assistenza sanitaria
domiciliare e strutture di dialisi. Offre anche libretti informativi che è
possibile stampare da casa. Inoltre, nella sezione "Forms, Help &
Resources", cliccando su "Phone numbers & websites", si troveranno tutti
i contatti di Medicare.
Il sito internet di Medicare offre il seguente strumento per aiutare il
partecipante a trovare i piani sanitari nella propria zona:
Medicare Plan Finder: Offre informazioni personalizzate sui piani
Medicare di prescrizione dei farmaci, sui piani sanitari Medicare e le
norme Medigap (assicurazione supplementare Medicare) disponibili
nella zona del partecipante. Selezionare "Find health & drug plans".
Se non si dispone di un computer, la biblioteca locale o il centro per
anziani possono aiutare a visitare questo sito internet mettendo a
disposizione i propri computer. Altrimenti, è possibile chiamare Medicare
al numero sopra riportato e richiedere le informazioni di cui si necessita.
Le informazioni vengono cercate nel sito internet, stampate e inviate al
partecipante.
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 2: Numeri telefonici e risorse importanti
I. Come contattare Medicaid
Medicaid offre servizi medici a lungo termine e sostiene i costi per persone con
redditi e risorse limitate.
Il partecipante è iscritto a Medicare e Medicaid. In caso di domande relative al
supporto che può ottenere da Medicaid, contattare la Medicaid Helpline.
CHIAMARE
IL
NUMERO
1-800-541-2831 La telefonata è gratuita.
TTY
1-877-898-5849 La telefonata è gratuita.
La Medicaid Helpline è disponibile dal lunedì al venerdì dalle
8:00 alle 20:00, e il sabato dalle 9:00 alle 13:00.
Questo numero è riservato alle persone con problemi di udito o di
parola. Per effettuare la telefonata, è necessario disporre di
apparecchiatura telefonica speciale.
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 2: Numeri telefonici e risorse importanti
J. Come contattare la Independent Consumer Advocacy
Network
La Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) aiuta gli iscritti a un Piano
FIDA ad accedere ai servizi e agli articoli coperti dal piano, offre aiuto in caso di
domande sulla fatturazione o altre domande o problemi. ICAN potrà aiutare il
partecipante a presentare una lamentela o un ricorso relativi al suo piano.
?
CHIAMARE IL
NUMERO
1-844-614-8800 La telefonata è gratuita.
TTY
Chiamare il numero 711, quindi seguire le indicazioni per
comporre il numero 844-614-8800.
E-MAIL
[email protected]
SITO
INTERNET
http://www.icannys.org
La rete ICAN è disponibile dal lunedì al venerdì dalle ore 8
alle 20.
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 2: Numeri telefonici e risorse importanti
K. Come contattare l'Ombudsman per le cure sanitarie a lungo
termine dello Stato di New York
Il programma "Long-Term Care Ombudsman" aiuta le persone a ottenere
informazioni sulle strutture infermieristiche e di assistenza a lungo termine. Aiuta a
risolvere problemi tra queste strutture e i residenti o le loro famiglie.
CHIAMARE IL
NUMERO
1-800-342-9871 La telefonata è gratuita.
SITO
INTERNET
http://www.ltcombudsman.ny.gov
È inoltre possibile contattare direttamente l'ufficio locale del programma "Long-Term
Care Ombudsman". I contatti dell’ombudsman della sua contea possono essere
trovati nell'elenco presente al seguente sito internet:
http://www.ltcombudsman.ny.gov/Whois/directory.cfm.
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 3: Come usare la copertura del piano per le
cure sanitarie e altri servizi e articoli
Indice
A. I termini "servizi e articoli", "servizi e articoli coperti", "fornitori" e "fornitori della rete".................. 34
B. Regole generali per ottenere servizi e assistenza sanitaria, comportamentale e a lungo
termine coperti da Centers Plan for FIDA Care Complete ............................................................ 34
C. Il team interdisciplinare (IDT) ........................................................................................................ 36
D. Il suo Coordinatore sanitario ......................................................................................................... 37
Chi è il Coordinatore sanitario? ..................................................................................................... 37
Chi ha diritto a un Coordinatore sanitario? .................................................................................... 38
Come si può contattare il Coordinatore sanitario? ........................................................................ 38
È possibile cambiare il Coordinatore sanitario? ............................................................................ 38
E. Come ottenere i trattamenti da Medici di base, specialisti, altri fornitori della rete e fornitori
non convenzionati ......................................................................................................................... 38
Come ottenere assistenza da un Medico di base (PCP)............................................................... 38
Come ottenere i trattamenti sanitari da specialisti o da altri fornitori della rete ............................. 39
Cosa succede se un fornitore della rete lascia il nostro piano? .................................................... 40
Come ottenere trattamenti da fornitori non convenzionati............................................................. 40
F. Come ottenere l'approvazione per i servizi e gli articoli che richiedono l'autorizzazione
preventiva ...................................................................................................................................... 41
G. Come ottenere servizi e forme di sostegno a lungo termine (LTSS)............................................. 43
H. Modalità per ottenere i servizi di salute comportamentale ............................................................ 43
I. Come ottenere assistenza autogestita .......................................................................................... 44
J. Come ottenere servizi di trasporto ................................................................................................ 45
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTECapitolo 3: Come usare la copertura del piano per le cure sanitarie
e altri servizi e articoli
K. Come ottenere i servizi coperti in caso di emergenza medica, di trattamenti urgenti o di
calamità ......................................................................................................................................... 45
Cure mediche in caso di emergenza sanitaria .............................................................................. 45
Ottenere cure urgenti .................................................................................................................... 47
Ottenere cure in caso di calamità .................................................................................................. 48
L. Cosa accade se al partecipante viene fatturato l’intero importo dei servizi coperti da
Centers Plan for FIDA Care Complete? ........................................................................................ 48
Cosa fare se i servizi o gli articoli non sono coperti dal nostro piano ............................................ 48
M. In che modo sono coperti i servizi sanitari durante la partecipazione a una ricerca clinica? ........ 49
Cos'è una ricerca clinica? ............................................................................................................. 49
Quando il partecipante aderisce a una ricerca clinica, chi paga cosa?......................................... 50
Maggiori informazioni .................................................................................................................... 50
N. In che modo sono coperti i suoi servizi sanitari durante la sua permanenza presso un
istituto religioso di assistenza sanitaria non medico?.................................................................... 51
Che cos'è un istituto religioso di assistenza sanitaria non medico? .............................................. 51
Quali cure somministrate da istituti religiosi di assistenza sanitaria non medici sono
coperte dal nostro piano? .............................................................................................................. 51
O. Regole per entrare in possesso di dispositivi medici durevoli ....................................................... 52
Di chi sarà la proprietà dei dispositivi medici durevoli? ................................................................. 52
Cosa succede se il partecipante perde la sua copertura Medicaid? ............................................. 52
Cosa succede se il partecipante cambia il suo Piano FIDA o lo lascia per partecipare a un
Piano MLTC? ................................................................................................................................ 53
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTECapitolo 3: Come usare la copertura del piano per le cure sanitarie
e altri servizi e articoli
A. I termini "servizi e articoli", "servizi e articoli coperti",
"fornitori" e "fornitori della rete"
Servizi e articoli: si tratta di cure sanitarie, servizi e supporto a lungo termine,
forniture, assistenza in caso di problemi comportamentali, farmaci da prescrizione e
da banco, equipaggiamenti e altri servizi. Servizi e articoli coperti: si tratta di quei
servizi e ausili medici i cui costi sono coperti da Centers Plan for FIDA Care
Complete. Le cure sanitarie, i servizi e il supporto a lungo termine comprendono
quelli elencati nella Tabella dei servizi e articoli coperti al Capitolo 4, e ogni altro
servizio che Centers Plan for FIDA Care Complete, l’IDT o un fornitore autorizzato
ritengono necessario per le cure del partecipante.
Fornitori: sono i dottori, gli infermieri e le altre persone che offrono servizi e cure
sanitarie. Con il termine fornitori si intende anche ospedali, agenzie di assistenza
domiciliare, cliniche e altre strutture che erogano servizi, apparecchiature mediche,
servizi e forme di sostegno a lungo termine.
Fornitori della rete: si tratta di fornitori che lavorano con il piano sanitario. Questi
fornitori hanno deciso di accettare il nostro compenso come pagamento integrale. I
fornitori della rete fatturano direttamente a noi per le cure che somministrano al
paziente. Quando il partecipante si reca presso un fornitore della rete, non è tenuto a
pagare alcun costo per i servizi o gli ausili coperti.
B. Regole generali per ottenere servizi e assistenza sanitaria,
comportamentale e a lungo termine coperti da Centers Plan
for FIDA Care Complete
Centers Plan for FIDA Care Complete copre tutti i servizi e gli articoli coperti da
Medicare e Medicaid, più alcuni servizi e articoli disponibili attraverso il Piano FIDA.
Questi comprendono assistenza in caso di problemi comportamentali, supporto e
servizi a lungo termine e farmaci da prescrizione.
Centers Plan for FIDA Care Complete pagherà per i servizi e gli articoli di cui il
partecipante ha bisogno solo si atterrà alle regole del piano su come ottenere detti
servizi e articoli. Da coprire:
 Le cure che vengono somministrate devono essere un servizio o un articolo
coperto dal piano. Questo significa che devono essere incluse nella Tabella
dei servizi e articoli coperti dal piano. (La tabella è riportata nel Capitolo 4 di
questa guida). Altri servizi e articoli che non sono elencati nella tabella
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTECapitolo 3: Come usare la copertura del piano per le cure sanitarie
e altri servizi e articoli
potrebbero essere comunque coperti se il team interdisciplinare (IDT) determina
che questi sono necessari per il partecipante.
 Le cure somministrate devono essere necessarie dal punto di vista medico.
Necessarie dal punto di vista medico significa servizi e articoli necessari a
prevenire, diagnosticare, correggere o curare condizioni che causano
sofferenza acuta, mettono in pericolo la vita, cagionano malattia o infermità,
interferiscono con la capacità di svolgere normali attività o rappresentano la
minaccia di un handicap grave. Queste comprendono cure che le permettono di
non andare all’ospedale o entrare in una residenza sanitaria. Nonché servizi,
forniture o farmaci che soddisfano standard accettati di pratiche mediche.
 È prevista la collaborazione del partecipante con un team interdisciplinare
(IDT). Il team interdisciplinare valuterà le necessità, lavorerà con il partecipante
e/o con il suo incaricato per pianificare le cure e i servizi, assicurando che
riceva quelli necessari. Il partecipante potrà trovare maggiori informazioni
sull'IDT al Paragrafo C.
» Nella maggior parte dei casi, il partecipante dovrà ottenere l’approvazione
da Centers Plan for FIDA Care Complete, dal suo IDT o da un fornitore
autorizzato prima di poter accedere ai servizi e agli articoli coperti dal
piano. Questa procedura è chiamata autorizzazione preventiva. Per
maggiori informazioni sull’autorizzazione preventiva, consultare pagina 41.
» Il partecipante non necessita di autorizzazione preventiva per i casi di
emergenza, per le cure urgenti o per consultare un medico per la salute
della donna. Il partecipante può ottenere anche altri tipi di cure senza
autorizzazione preventiva. Per avere maggiori informazioni su questo
argomento, consultare pagina 42.
 Il partecipante avrà a disposizione un Coordinatore sanitario che sarà il
contatto principale con l’IDT. Per maggiori informazioni sul Coordinatore
sanitario, consultare il Paragrafo D.
 Il partecipante dovrà scegliere un fornitore della rete come Medico di base
(PCP). Può anche richiedere che il suo PCP faccia parte del suo IDT. Per
maggiori informazioni su come cambiare un PCP, consultare pagina 39.
 Il partecipante dovrà ottenere i servizi e gli articoli dai fornitori della rete.
Solitamente, Centers Plan for FIDA Care Complete non copre servizi o articoli
prestati da un fornitore che non è convenzionato con la rete di Centers Plan for
FIDA Care Complete. Di seguito sono riportati alcuni casi in cui questa regola
non si applica:
» Il piano copre cure di emergenza o comunque necessarie urgentemente,
anche se somministrate da fornitori non convenzionati. Per ottenere
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTECapitolo 3: Come usare la copertura del piano per le cure sanitarie
e altri servizi e articoli
maggiori informazioni e conoscere l'interpretazione di cure di emergenza o
cure necessarie urgentemente, consultare pagina 45.
» Se si necessita di un tipo di assistenza coperto dal nostro piano ma che i
fornitori della nostra rete non sono in grado di fornire, è possibile ottenerlo
da un fornitore fuori dalla rete. Se si verificasse questa eventualità,
saremo noi a coprire i costi delle cure proprio come avverrebbe tramite un
fornitore della rete, e senza costi per il partecipante. Per maggiori
informazioni su come ottenere l’approvazione per una visita presso un
fornitore al di fuori della rete, consultare pagina 40.
» Il piano copre servizi e articoli erogati da fornitori e farmacie fuori dalla
rete, nel caso in cui un fornitore o una farmacia non siano disponibili entro
una distanza ragionevole dall’abitazione del partecipante.
» Il piano copre servizi di dialisi renale quando ci si trova fuori dall’area dei
servizi del piano per un breve periodo. È possibile ottenere questi servizi
presso una struttura di dialisi certificata Medicare.
» Alla prima iscrizione al piano, durante il "periodo di transizione", è
possibile continuare a consultare i fornitori a cui ci si è rivolti prima
dell’iscrizione. Nella maggior parte dei casi, il periodo di transizione si
protrae per 90 giorni o fino alla finalizzazione e attuazione del Piano di
assistenza centrato sulla persona, se posteriore. Tuttavia, è necessario
che il proprio fornitore fuori dalla rete accetti di fornire il trattamento in
corso e il pagamento alle nostre tariffe. Dopo il periodo di transizione, se il
partecipante dovesse proseguire le visite presso fornitori fuori dalla rete,
non copriremo più le spese per le sue cure.
» Se il partecipante è ospite di una residenza sanitaria assistenziale, può
continuare a vivere nella stessa per la durata del Piano FIDA, anche se
non fa parte della rete di Centers Plan for FIDA Care Complete.
» Se il partecipante usufruisce di prestazioni di medicina comportamentale
al momento della sottoscrizione, può continuare a rivolgersi allo stesso
fornitore fino al termine del trattamento terapeutico ma non oltre i due
anni.
C. Il team interdisciplinare (IDT)
Ogni partecipante ha un team interdisciplinare (IDT). Il suo IDT include i seguenti
soggetti:
 Lei e una o più persone designate e
 Il suo Coordinatore sanitario
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTECapitolo 3: Come usare la copertura del piano per le cure sanitarie
e altri servizi e articoli
Lei può anche scegliere che qualunque persona riportata in seguito partecipi a
qualsiasi o a tutte le riunioni del suo IDT:
 Il suo Medico di base, incluso un medico, un infermiere professionista, un
assistente di un medico o uno specialista che ha accettato di essere il suo PCP,
o un professionista designato dal PCP dotato di esperienza clinica (p. es. un
infermiere certificato o professionista, o un assistente di un medico) che sia a
conoscenza delle sue esigenze;
 L’eventuale professionista di salute comportamentale o un relativo designato
con esperienza clinica e conoscenza delle esigenze del partecipante;
 L’operatore sanitario domiciliare, o un professionista dotato di esperienza
clinica designato dall'agenzia di assistenza domiciliare, se lei sta ricevendo
assistenza domiciliare;
 Un rappresentante clinico della sua residenza assistenziale, se lei sta ricevendo
assistenza presso una struttura di questo tipo; e
 Altre persone tra cui:
» Altri fornitori richiesti da lei o dal suo designato, oppure raccomandati dai
membri del team interdisciplinare, il cui intervento sia necessario per
pianificare adeguatamente l’assistenza, e che siano stati approvati da lei o
dalla persona da lei designata; oppure
» L’infermiere professionale (RN) che ha svolto la valutazione del suo stato
di salute.
Il Coordinatore sanitario del Piano FIDA è a capo dell’IDT. L’IDT gestisce la
pianificazione dei servizi e sviluppa il Piano di assistenza centrato sulla persona
(PCSP). Il suo IDT autorizza alcune o tutte le prestazioni del suo piano PCSP, a
condizione che il suo PCP abbia preso parte allo sviluppo del piano PCSP. Queste
decisioni non possono essere modificate da Centers Plan for FIDA Care Complete.
D. Il suo Coordinatore sanitario
Chi è il Coordinatore sanitario?
Il Coordinatore sanitario del Piano FIDA dirige il team interdisciplinare (IDT). Il
Coordinatore sanitario assicura l’integrazione di servizi medici, trattamenti
comportamentali, servizi per l’abuso di sostanze, servizi e supporti a lungo termine
basati sulla comunità o sulla struttura ed esigenze sociali. Il direttore sanitario
coordinerà questi servizi come specificato dal Piano di assistenza centrato sulla
persona.
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTECapitolo 3: Come usare la copertura del piano per le cure sanitarie
e altri servizi e articoli
Chi ha diritto a un Coordinatore sanitario?
Tutti i Partecipanti hanno un Coordinatore sanitario. L’assegnazione o la scelta del
Coordinatore sanitario avviene al momento dell’iscrizione a Centers Plan for FIDA
Care Complete.
Come si può contattare il Coordinatore sanitario?
Quando un Coordinatore sanitario è assegnato o scelto, Centers Plan for FIDA Care
Complete comunicherà al partecipante tutti i contatti del suo Coordinatore sanitario.
L’Assistenza partecipanti comunicherà questa informazione al partecipante in
qualunque momento durante il periodo di partecipazione a Centers Plan for FIDA
Care Complete.
È possibile cambiare il Coordinatore sanitario?
Il partecipante potrà cambiare il suo Coordinatore sanitario in ogni momento, ma
dovrà comunque scegliere da un elenco di coordinatori sanitari di Centers Plan for
FIDA Care Complete. Se al partecipante è già stato assegnato un Coordinatore
sanitario (per esempio da un piano Managed Long-Term Care, o MLTC), può
richiedere che la stessa persona diventi il suo Coordinatore sanitario per il Piano
FIDA. Se il Coordinatore sanitario è disponibile anche per il Piano FIDA e il carico di
lavoro glielo permette, Centers Plan for FIDA Care Complete dovrà rispettare la
richiesta del partecipante. Per cambiare il proprio Coordinatore sanitario, chiamare
l’Assistenza partecipanti al numero 1-800-466-2745 (numero TTY/TDD: 1-800-4211220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20.
E. Come ottenere i trattamenti da Medici di base, specialisti, altri
fornitori della rete e fornitori non convenzionati
Come ottenere assistenza da un Medico di base (PCP)
Il partecipante dovrà scegliere un Medico di base (PCP) per ricevere e gestire i propri
trattamenti sanitari. Centers Plan for FIDA Care Complete offrirà almeno tre Medici di
base tra cui scegliere. Qualora il partecipante non scegliesse un PCP, gliene verrà
assegnato uno. Per cambiare il proprio Medico di base, chiamare l’Assistenza
partecipanti al numero 1-800-466-2745 (numero TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711),
sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20.
Che cosa è un "PCP" e che cosa fa il PCP per il partecipante?
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTECapitolo 3: Come usare la copertura del piano per le cure sanitarie
e altri servizi e articoli
Il Medico di base (PCP) è il medico di riferimento del partecipante e sarà
responsabile per la somministrazione di molti servizi sanitari preventivi e di base. Il
suo PCP è anche un membro del team interdisciplinare (IDT), se lo desidera. Se il
suo PCP fa parte del suo IDT, il PCP parteciperà allo sviluppo del Piano di
assistenza centrato sulla persona, prendendo decisioni sulla copertura in qualità di
membro dell’IDT, raccomandando e richiedendo molti dei servizi e degli articoli che
l’IDT o Centers Plan for FIDA Care Complete autorizzeranno.
Come richiedere un PCP?
Forniremo una scelta di almeno tre PCP. Se non si sceglie un PCP, ne assegneremo
comunque uno. Nell’assegnarle un PCP, considereremo quanto questo è distante
dall’abitazione del partecipante, eventuali sue necessità sanitarie speciali e necessità
linguistiche.
Se il partecipante ha già un PCP assegnato al momento dell'iscrizione al piano, potrà
continuare a consultarlo durante il periodo di transizione (leggere pagina 40 per
ulteriori informazioni). Dopo il periodo di transizione, è possibile continuare a
consultare tale PCP solo se fa parte della nostra rete.
Un medico ospedalieropuò essere il PCP del partecipante?
No. Il PCP del partecipante non può essere un clinico, dovrà essere uno specifico
tipo di fornitore che risponde a determinati requisiti. Se il PCP lavora in una clinica e
rispetta i requisiti previsti, quel fornitore può essere designato come PCP.
Cambiare il PCP
È possibile sostituire il proprio PCP per qualsiasi motivo, in qualsiasi momento.
Basterà chiamare Centers Plan for FIDA Care Complete e richiedere un nuovo PCP.
I responsabili del piano elaboreranno la richiesta del partecipante e gli
comunicheranno la data effettiva del cambiamento che avverrà entro cinque giorni
lavorativi dalla richiesta.
Se l’attuale PCP del partecipante lascia la nostra rete oppure non è più disponibile,
Centers Plan for FIDA Care Complete darà l'opportunità di scegliere un nuovo PCP.
Come ottenere i trattamenti sanitari da specialisti o da altri fornitori
della rete
Uno specialista è un medico che presta assistenza sanitaria per una malattia
specifica o una specifica parte del corpo. Esistono molti tipi di specialisti. Di seguito
sono riportati alcuni esempi:
 Oncologi, curano pazienti affetti da cancro.
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTECapitolo 3: Come usare la copertura del piano per le cure sanitarie
e altri servizi e articoli
 Cardiologi, curano pazienti con problemi di cuore.
 Ortopedici, curano pazienti con problemi alle ossa, alle articolazioni o ai muscoli.
Centers Plan for FIDA Care Complete o l’IDT autorizzeranno visite specialistiche
appropriate per le condizioni del partecipante. L'accesso agli specialisti deve essere
approvato da Centers Plan for FIDA Care Complete o dall’IDT tramite
un'autorizzazione continuativa o tramite una pre-autorizzazione di un numero fissato
di visite presso uno specialista. Questa informazione sarà inclusa nel Piano di
assistenza centrato sulla persona (PCSP).
Cosa succede se un fornitore della rete lascia il nostro piano?
Un fornitore della rete che lei sta usando potrebbe lasciare il nostro piano. Nel caso
in cui uno dei suoi fornitori lasciasse il piano, potrà comunque godere dei seguenti
diritti e tutele:
 Sebbene la nostra rete di fornitori possa subire delle modifiche durante l'anno,
siamo tenuti a fornire ai partecipanti l'accesso costante a fornitori qualificati.
 Quando possibile, forniremo un preavviso di almeno 15 giorni affinché si
possa avere il tempo di scegliere un nuovo fornitore.
 Inoltre, aiuteremo il partecipante a scegliere un nuovo fornitore qualificato che
continui a gestire le sue esigenze di assistenza sanitaria.
 Se sottoposto a un trattamento medico, il partecipante ha il diritto di richiedere
(e noi lavoreremo con lui per garantirlo) che il trattamento necessario dal
punto di vista medico non venga interrotto.
 Se si ritiene che il precedente fornitore sia stato sostituito da un fornitore non
qualificato oppure che le cure non siano gestite in modo appropriato, il
partecipante ha il diritto di presentare un ricorso contro la nostra decisione.
Se il partecipante venisse a sapere che uno dei suoi fornitori sta per lasciare il piano,
è pregato di contattarci in modo da poterlo assistere nella ricerca di un nuovo
fornitore e da poter gestire le sue cure. Gli operatori dell’Assistenza partecipanti sono
disponibili sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20 al numero 1-800-466-2745 (TTY: 1800-421-1220 o 711). La telefonata è gratuita.
Come ottenere trattamenti da fornitori non convenzionati
Nel caso in cui il partecipante necessitasse di cure coperte dal nostro piano ma che il
nostro fornitore della rete non può somministrare, potrà ottenere il permesso da
Centers Plan for FIDA Care Complete o dal suo IDT per ottenere tali cure da un
fornitore fuori dalla rete. Se si verificasse questa eventualità, saremo noi a coprire i
costi delle cure proprio come avverrebbe tramite un fornitore della rete, e senza costi
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTECapitolo 3: Come usare la copertura del piano per le cure sanitarie
e altri servizi e articoli
per il partecipante. Per maggiori informazioni su come ottenere l’autorizzazione a
consultare un fornitore esterno alla rete, chiamare il Coordinatore sanitario al numero
1-800-466-2745 (TTY: 1-800-421-1220 o 711).
Tenere presente che alla prima iscrizione al piano, durante il "periodo di transizione"
è possibile continuare a consultare i fornitori a cui ci si è rivolti prima dell'iscrizione.
Nella maggior parte dei casi, il periodo di transizione si protrae per 90 giorni o fino
alla finalizzazione e attuazione del Piano di assistenza centrato sulla persona, se
posteriore. Durante il periodo di transizione, il nostro Coordinatore sanitario
contatterà il partecipante per aiutarlo a trovare nuovi fornitori della nostra rete e a
effettuare il passaggio. Dopo il periodo di transizione, se il partecipante continuasse a
usufruire dei fornitori fuori dalla rete, non potremo più coprire i costi per le cure a
meno che Centers Plan for FIDA Care Complete o l’IDT lo autorizzino a continuare a
usufruire del fornitore fuori dalla rete.
 Notare che: Se il partecipante ha necessità di consultare un fornitore che non fa
parte della nostra rete, è pregato di collaborare con Centers Plan for FIDA Care
Complete o con l’IDT per ottenere l'approvazione e trovarne uno che rispetti i
requisiti Medicare o Medicaid. Se il partecipante si serve di un fornitore fuori dalla
rete senza aver ottenuto un'autorizzazione dal Piano o dall'IDT, potrebbe dover
pagare il costo integrale della prestazione ottenuta.
F. Come ottenere l'approvazione per i servizi e gli articoli che
richiedono l'autorizzazione preventiva
Il suo team interdisciplinare (IDT) è responsabile per l'autorizzazione dei servizi e
degli articoli previsti durante lo sviluppo del suo Piano di assistenza centrato sulla
persona (PCSP). A ogni modo il suo IDT potrebbe non essere in grado di autorizzare
tutte le sue prestazioni, se il suo PCP non partecipa all’IDT. Per esempio, se nessun
PCP o altro medico partecipa a una riunione dell’IDT, il team interdisciplinare non
può autorizzare nuove prescrizioni mediche. In questi casi, il suo IDT aggiungerà
l’elenco dei farmaci soggetti a prescrizione richiesti al piano PCSP. In seguito
Centers Plan for FIDA Care Complete valuterà e approverà i farmaci da prescrizione,
se sono necessari per i suoi trattamenti medici.
Inoltre Centers Plan for FIDA Care Complete, e determinati fornitori autorizzati, sono
responsabili per l’autorizzazione della maggior parte dei servizi sanitari e degli articoli
di cui il partecipante potrebbe avere bisogno tra le riunioni sulla pianificazione del
servizio e gli aggiornamenti del PCSP. Questi sono servizi e articoli che non possono
essere stati pianificati o previsti, e quindi non sono stati compresi nel PCSP.
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTECapitolo 3: Come usare la copertura del piano per le cure sanitarie
e altri servizi e articoli
Servizi che si possono ottenere senza previa autorizzazione
Nella maggior parte dei casi, il partecipante avrà bisogno dell'autorizzazione di
Centers Plan for FIDA Care Complete, del suo IDT o di specifici fornitori autorizzati
prima di poter vedere altri fornitori. Questa approvazione è denominata
"autorizzazione preventiva". È possibile ottenere servizi come quelli indicati di seguito
senza l'autorizzazione preventiva:
 Servizi di emergenza da fornitori della rete o fornitori fuori dalla rete.
 Assistenza immediata necessaria da fornitori della rete.
 Assistenza immediata necessaria da fornitori fuori dalla rete quando non è
possibile raggiungere fornitori della rete poiché ci si trova fuori dall'area dei
servizi del piano.
 Servizi di dialisi renale ottenuti presso una struttura di dialisi certificata Medicare
quando ci si trova fuori dall'area dei servizi del piano. (Prima di uscire dall'area
dei servizi, consultare l’Assistenza partecipanti. Possiamo aiutare a ottenere
servizi di dialisi mentre ci si trova fuori dall'area).
 Vaccinazioni, comprese quelle antinfluenzali, contro l'epatite B e la polmonite, a
condizione che siano effettuate da un fornitore della rete.
 Assistenza sanitaria femminile di routine e servizi di pianificazione familiare.
Questi comprendono esami al seno, mammografie (radiografie al seno), Pap
test ed esami pelvici, se sono erogati da un fornitore appartenente alla rete.
 Visite presso il Medico di base (PCP).
 Cure palliative.
 Altri servizi preventivi.
 Servizi erogati da strutture pubbliche per il controllo, la diagnosi e il trattamento
della tubercolosi, compresa la Terapia osservata direttamente (TB/DOT).
 Servizi oculistici mediante cliniche istituite dall'Articolo 28 che forniscono servizi
di optometria e che sono associate al College of Optometry della State
University of New York per ottenere servizi optometrici coperti.
 Servizi dentistici mediante cliniche istituite dall'Articolo 28 gestiti da centri
dentistici accademici.
 Riabilitazione cardiaca per il primo ciclo di trattamento (per i cicli di trattamento
successivi, è richiesta l'autorizzazione di un medico o di un RN).
 Servizi integrativi per l'istruzione, il benessere e la gestione della salute.
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTECapitolo 3: Come usare la copertura del piano per le cure sanitarie
e altri servizi e articoli
 Inoltre, se il partecipante ha diritto a ricevere prestazioni da fornitori di servizi
sanitari per nativi d’America, potrà usare questi fornitori senza l’approvazione di
Centers Plan for FIDA Care Complete o dell’IDT.
G. Come ottenere servizi e forme di sostegno a lungo termine
(LTSS)
Gli LTSS a livello di comunità sono una gamma di servizi medici, di abilitazione,
riabilitazione, assistenza a domicilio o servizi sociali di cui una persona necessità nel
tempo per migliorare o preservare il proprio stato di salute. Questi servizi vengono
forniti nell'abitazione della persona o in una struttura basata sulla comunità, ad
esempio le case di riposo con assistenza. Gli LTSS sono servizi a livello di struttura
offerti presso case di cura o altre strutture residenziali a lungo termine.
In qualità di Partecipante a Centers Plan for FIDA Care Complete, si riceverà una
valutazione completa delle necessità, considerando anche gli LTSS a livello di
comunità e a livello di struttura. Tutte le necessità del partecipante, in base alla sua
valutazione, saranno prese in considerazione per il suo Piano di assistenza
incentrato sulla persona (PCSP). Il PCSP delineerà quali LTSS riceverà il
partecipante, da chi saranno erogati e la frequenza di erogazione.
Se il partecipante aderisce a un piano preesistente al momento della sua iscrizione a
Centers Plan for FIDA Care Complete, continuerà a ricevere gli LTSS a livello di
comunità e a livello di struttura inclusi nel piano preesistente. Il suo piano di
assistenza preesistente sarà rispettato per 90 giorni oppure fino all'implementazione
del suo PCSP, se posteriore.
 In caso di domande sugli LTSS, contattare l’Assistenza partecipanti o il
Coordinatore sanitario.
H. Modalità per ottenere i servizi di salute comportamentale
I servizi di salute comportamentale sono una gamma di servizi ai quali si può
ricorrere in caso di problemi mentali o di dipendenza da sostanze. Questo sostegno
può comprendere sostegno reciproco e servizi di recupero, oltre ai più tradizionali
servizi psichiatrici e medici.
In qualità di Partecipante a Centers Plan for FIDA Care Complete, si riceverà una
valutazione completa delle necessità, considerando anche gli LTSS a livello di
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTECapitolo 3: Come usare la copertura del piano per le cure sanitarie
e altri servizi e articoli
comunità e a livello di struttura. Tutte le necessità del partecipante, in base alla sua
valutazione, saranno prese in considerazione per il suo Piano di assistenza
incentrato sulla persona (PCSP). Il PCSP delineerà quali servizi di salute
comportamentale riceverà il partecipante, da chi saranno erogati e la frequenza di
erogazione.
Se il partecipante usufruisce di prestazioni di medicina comportamentale al momento
della sottoscrizione di Centers Plan for FIDA Care Complete, può continuare a
rivolgersi allo stesso fornitore fino al termine del trattamento terapeutico ma non oltre
i due anni. Questo vale anche se il fornitore non fa parte della rete di Centers Plan for
FIDA Care Complete.
 In caso di domande sui servizi per la salute comportamentale, contattare
l’Assistenza partecipanti o il Coordinatore sanitario.
 Beacon Health Options (Beacon) è responsabile delle prestazioni per la salute
comportamentale di Centers Plan for FIDA Care Complete. Gli operatori di
Beacon sono disponibili al numero 1-844-265-7588 (TTY: 1-866-727-9441), dal
lunedì al venerdì, dalle ore 8 alle 20, per rispondere alle sue domande sulle
prestazioni di salute comportamentale. La telefonata è gratuita.
o Per episodi di crisi di salute comportamentale, gli operatori sono
disponibili 24 ore su 24, 7 giorni su 7, al numero 1-844-26-7588 (TTY:
1-866-727-9441).
I. Come ottenere assistenza autogestita
Il partecipante ha la possibilità di gestire i suoi servizi attraverso il programma per i
servizi gestibili direttamente dal consumatore (Consumer Directed Personal
Assistance Services, CDPAS).
Se si è malati cronici o fisicamente disabili e si ha l'esigenza medica di assistenza in
attività della vita quotidiana (ADL) o di servizi infermieristici specializzati, è possibile
ottenere tali servizi mediante il programma CDPAS. I servizi possono comprendere
qualunque servizio fornito da assistenti personali (badanti), assistenti sanitari o
infermieri. Si dispone della flessibilità e della libertà di scegliere i propri assistenti.
È necessario disporre della capacità e della volontà di effettuare scelte informate
riguardo alla gestione dei servizi che si ricevono, oppure è necessario disporre di un
tutore legale, un parente designato o un altro adulto disponibile e in grado di offrire
assistenza per compiere scelte informate.
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTECapitolo 3: Come usare la copertura del piano per le cure sanitarie
e altri servizi e articoli
È inoltre necessario che il partecipante o il relativo designato sia responsabile del
reclutamento, dell'assunzione, della formazione, della supervisione e del
licenziamento degli assistenti, nonché dell'organizzazione della copertura di backup
quando necessario, dell'organizzazione e del coordinamento di altri servizi e della
tenuta dei libri paga.
Il Coordinatore sanitario e il team interdisciplinare (IDT) analizzeranno l'opzione
CDPAS con il partecipante durante le riunioni dell'IDT. Il partecipante potrà scegliere
questa opzione in qualunque momento e contattare il direttore sanitario.
J. Come ottenere servizi di trasporto
Centers Plan for FIDA Care Complete sosterrà il costo per il trasporto di emergenza
e non emergenza. Il team interdisciplinare (IDT) discuterà le necessità di trasporto
del partecipante e pianificherà la strategia per soddisfarle. Chiamare il proprio
Coordinatore sanitario in qualsiasi momento si necessiti di trasporto verso un
fornitore per ottenere servizi e articoli coperti.
La copertura per il trasporto include un assistente di accompagnamento, se
necessario.
Il trasporto è inoltre disponibile per eventi e servizi non medici, ad esempio servizi
religiosi, attività comunitarie o verso supermercati.
K. Come ottenere i servizi coperti in caso di emergenza medica,
di trattamenti urgenti o di calamità
Cure mediche in caso di emergenza sanitaria
Che cosa è un'emergenza sanitaria?
Un’emergenza medica o di salute comportamentale è una condizione associata a
gravi sintomi, dolore acuto o lesioni gravi. La gravità della condizione deve essere
tale che, se il paziente non venisse immediatamente visitato da un medico, una
qualunque persona con una normale conoscenza in materia di salute e medicina
riterrebbe possibili le seguenti conseguenze:
 un grave rischio per la salute della persona (o, nel caso di una donna incinta,
per la salute della donna o del nascituro) o, nel caso di una condizione
comportamentale, un grave rischio per la salute della persona o di altri; o
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTECapitolo 3: Come usare la copertura del piano per le cure sanitarie
e altri servizi e articoli
 potrebbero verificarsi gravi danni alle funzioni corporee; o
 gravi disfunzioni di organi o parti del corpo; o
 grave deturpamento; o
 nel caso di una donna incinta, un travaglio attivo, vale a dire un travaglio in un
momento in cui:
» Tempo insufficiente per trasferire la donna in un altro ospedale in modo
sicuro prima del parto.
» Il trasferimento potrebbe mettere a repentaglio la sua salute o quella del
bambino che deve nascere.
Cosa fare in caso di emergenza sanitaria?
In caso di emergenza sanitaria:
 Chiedere aiuto più velocemente possibile. Chiamare il 911 oppure dirigersi al
pronto soccorso o ospedale più vicino. Se necessario chiamare un'ambulanza.
Il partecipante non dovrà ottenere alcuna autorizzazione da Centers Plan for
FIDA Care Complete o dal suo IDT.
 Assicurarsi di comunicare il prima possibile l’emergenza al nostro piano.
Dovremo seguire il decorso post emergenza. Il partecipante, o qualcuno per lui,
deve contattarci per informarci dell’emergenza, solitamente entro 48 ore.
Tuttavia, al partecipante non sarà richiesto di pagare i servizi di emergenza a
causa di un ritardo della comunicazione. Per informarci dell’emergenza, ci
contatti al numero 1-800-466-2745 (TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette
giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. Questi numeri sono riportati anche sul retro
della sua tessera identificativa di Centers Plan for FIDA Care Complete.
In caso di emergenza sanitaria:
Né Centers Plan for FIDA Care Complete né Medicare coprono i trattamenti di
emergenza sanitaria al di fuori degli Stati Uniti e dei suoi territori.
I trattamenti medici di emergenza sono sempre coperti, dovunque negli Stati Uniti e
nei suoi territori. Centers Plan for FIDA Care Complete copre anche i costi per
raggiungere il pronto soccorso in ambulanza. Per maggiori informazioni, consultare la
Tabella dei servizi e articoli coperti al Capitolo 4.
In caso di emergenza, il Coordinatore sanitario parlerà con i medici che hanno fornito
l'assistenza di emergenza. Una volta terminata l'emergenza sanitaria, i medici
informeranno il Coordinatore sanitario.
Quando l'emergenza sarà terminata, il partecipante potrebbe necessitare di cure
supplementari per rimettersi. Il suo follow-up sarà coperto da Centers Plan for FIDA
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTECapitolo 3: Come usare la copertura del piano per le cure sanitarie
e altri servizi e articoli
Care Complete. Se le cure di emergenza fossero state somministrate da fornitori fuori
dalla nostra rete, il Coordinatore sanitario proverà a passare il caso a un fornitore di
rete nel più breve tempo possibile.
E se non fosse un'emergenza sanitaria, dopo tutto?
A volte può essere difficile dimostrare una reale emergenza sanitaria. Potrebbe
succedere che si richieda assistenza di emergenza e che il medico affermi che non si
trattava di un'emergenza sanitaria. Copriremo le cure somministrate per il periodo in
cui il partecipante considera la sua salute ragionevolmente in pericolo.
In ogni modo, quando il dottore avrà confermato che non si tratta di emergenza,
copriremo le cure addizionali solo se:
 il partecipante si rivolgerà a un fornitore della rete, o
 le cure addizionali somministrate sono considerate "cure urgenti" e il
partecipante si attiene alle regole per l'ottenimento di dette cure. (Consultare la
sezione successiva.)
Ottenere cure urgenti
Cosa sono le cure urgenti?
Le cure urgenti sono cure di cui si usufruisce per malattie, infortuni o condizioni
improvvise che non rientrano nella medicina d’urgenza, ma che richiedono
assistenza immediata. Per esempio, potrebbe verificarsi un peggioramento di una
condizione esistente che deve essere trattata.
Ottenere cure urgenti quando ci si trova nell'area coperta dal piano
Nella maggior parte dei casi, noi copriremo le cure urgenti solo se:
 le cure sono erogate da un fornitore della rete, e
 ci si attiene alle altre regole descritte in questo capitolo.
Tuttavia, se non è possibile raggiungere un fornitore della rete, copriamo i costi
dell'assistenza immediata necessaria ottenuta da un fornitore fuori dalla rete.
Per accedere alle cure urgenti, contattare il Medico di base (PCP) o rivolgersi al
pronto soccorso più vicino.
Ottenere cure urgenti quando non ci si trova nell'area coperta dal piano
Quando ci si trova fuori dall'area coperta dal piano, il partecipante potrebbe non
essere in grado di ottenere le cure da un fornitore della rete. In questo caso, il nostro
piano coprirà cure urgenti somministrate da qualunque fornitore.
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTECapitolo 3: Come usare la copertura del piano per le cure sanitarie
e altri servizi e articoli
 Il nostro piano non copre cure urgenti o ogni altra cura somministrata al
partecipante fuori dagli Stati Uniti.
Ottenere cure in caso di calamità
Se il Governatore dello Stato del partecipante, il Segretario di Stato per i Servizi
Sanitari e Umani o il Presidente degli Stati Uniti dichiarano lo stato di calamità o di
emergenza nell’area geografica del partecipante, si avrà comunque diritto di ricevere
assistenza da Centers Plan for FIDA Care Complete.
Visitare il nostro sito internet per informazioni su come ottenere l’assistenza
necessaria durante una calamità dichiarata: www.centersplan.com/fida/participants.
Durante una calamità dichiarata, consentiremo di accedere all’assistenza di fornitori
fuori dalla rete senza alcun costo aggiuntivo a carico del partecipante. Se non è
possibile utilizzare una farmacia di rete durante una calamità dichiarata, il
partecipante potrà ritirare i farmaci a te prescritti presso una farmacia fuori dalla rete.
Per maggiori informazioni sulle eccezioni, consultare il Capitolo 5.
L. Cosa accade se al partecipante viene fatturato l’intero
importo dei servizi coperti da Centers Plan for FIDA Care
Complete?
I fornitori devono fatturare esclusivamente Centers Plan for FIDA Care Complete per
il costo dei servizi e degli articoli coperti. Se un fornitore inviasse la fattura al
partecipante invece che a Centers Plan for FIDA Care Complete, il partecipante potrà
inviarla a noi per il pagamento. Il partecipante non dovrà pagare la fattura. In caso
contrario, Centers Plan for FIDA Care Complete potrà rimborsarlo.
 Per sapere cosa fare nel caso in cui abbia ricevuto una fattura per i servizi , gli
articoli o i farmaci coperti dal piano, consultare il Capitolo 7.
Cosa fare se i servizi o gli articoli non sono coperti dal nostro piano
Centers Plan for FIDA Care Complete si farà carico di tutti i servizi e gli articoli:
 che sono necessari dal punto di vista sanitario, e
 che sono elencati nella Tabella dei servizi e articoli coperti o che il team
interdisciplinare (IDT) ritiene siano necessari per il partecipante (vedere
Capitolo 4), e
 che il partecipante può ottenere attenendosi alle regole del piano.
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTECapitolo 3: Come usare la copertura del piano per le cure sanitarie
e altri servizi e articoli
 Se il partecipante ottenesse servizi o articoli che non sono coperti da Centers Plan
for FIDA Care Complete, dovrà personalmente sostenere i relativi costi.
Il partecipante ha il diritto di conoscere i servizi e gli articoli per i quali pagheremo. Il
partecipante ha anche il diritto di chiedere aiuto in forma scritta. Qualora la risposta
fosse negativa, si ha il diritto di fare ricorso.
Nel Capitolo 9 viene spiegato come procedere se si desidera che il piano copra un
articolo o un servizio medico. Inoltre, viene indicato in che modo è possibile fare
ricorso in merito a una decisione di copertura. È inoltre possibile chiamare
l’Assistenza partecipanti per ottenere ulteriori informazioni sui propri diritti di ricorso.
Se il partecipante è in disaccordo con una decisione presa dal piano, può contattare
la Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) per ricevere assistenza con il
ricorso. La rete ICAN fornisce informazioni e assistenza a titolo gratuito. È possibile
chiamare la rete ICAN al numero 1-844-614-8800, dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
alle 20. (Gli utenti TTY possono chiamare il 711 e seguire le istruzioni per comporre il
numero 844-614-8800).
M. In che modo sono coperti i servizi sanitari durante la
partecipazione a una ricerca clinica?
Cos'è una ricerca clinica?
Uno studio di ricerca clinica (definito anche sperimentazione clinica) è una procedura
mediante cui i medici testano nuovi tipi di trattamenti sanitari o farmaci. Per effettuare
questi studi sono necessari volontari. Questo genere di studio consente ai medici di
stabilire se un nuovo tipo di trattamento sanitario o farmaco funziona e se è sicuro.
Quando Medicare avrà approvato uno studio al quale lei vuole partecipare, uno degli
operatori partecipanti alla ricerca la contatterà. Questa persona la informerà sulla
ricerca e verificherà la sua idoneità a partecipare. È possibile partecipare allo studio
purché si soddisfino le condizioni richieste. È inoltre necessario comprendere e
accettare la procedura da seguire per lo studio.
Durante la partecipazione allo studio, è necessario rimanere iscritti al nostro piano. In
questo modo il partecipante può continuare a usufruire di cure non collegate alla
ricerca.
Se il partecipante desidera partecipare a una ricerca clinica in uno studio approvato
da Medicare, non dovrà ottenere l’approvazione da Centers Plan for FIDA Care
Complete, dal suo IDT o dal suo Medico di base. I fornitori che erogano servizi
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTECapitolo 3: Come usare la copertura del piano per le cure sanitarie
e altri servizi e articoli
sanitari nell'ambito della ricerca non devono essere necessariamente fornitori della
rete.
Il partecipante ha l'obbligo di informarci se inizierà a partecipare a una ricerca
clinica.
Questo perché:
 Possiamo comunicare se lo studio di ricerca clinica è approvato da Medicare.
 Possiamo fornire informazioni sui servizi che si otterranno dai fornitori dello
studio di ricerca clinica anziché dal nostro piano.
Se si sta pianificando di partecipare a una ricerca clinica, il partecipante o il suo
Coordinatore sanitario devono contattare l’Assistenza partecipanti.
Quando il partecipante aderisce a una ricerca clinica, chi paga
cosa?
Se volontario per uno studio di ricerca clinica che Medicare approva, non si pagherà
alcunché per i servizi coperti dallo studio e Medicare pagherà i servizi coperti dallo
studio così come i costi di routine associati all’assistenza del partecipante. Dopo
l'inizio della partecipazione alla ricerca clinica approvata dal Medicare, il partecipante
avrà la copertura per la maggior parte degli articoli e servizi che otterrà nel contesto
della ricerca. Questi comprendono:
 Stanza e pasti per la degenza in ospedale per il quali Medicare pagherebbe
anche se lei non partecipasse.
 Operazioni o altre procedure mediche che rientrano nel contesto della ricerca
clinica.
 Il trattamento di eventuali effetti collaterali e complicanze del nuovo tipo di cura.
Se fa parte di una ricerca che Medicare non ha approvato, il partecipante dovrà
pagare tutti i costi delle sue cure per partecipare allo studio.
Maggiori informazioni
Per maggiori informazioni su come partecipare a una ricerca clinica, consultare
"Medicare & Clinical Research Studies" sul sito internet di Medicare
(http://www.medicare.gov/publications/pubs/pdf/02226.pdf). È inoltre possibile
chiamare il numero 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 ore su 24, sette giorni
su sette. Numero TTY: 1-877-486-2048.
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.centersplan.com/fida/participants.
50
Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTECapitolo 3: Come usare la copertura del piano per le cure sanitarie
e altri servizi e articoli
N. In che modo sono coperti i suoi servizi sanitari durante la sua
permanenza presso un istituto religioso di assistenza
sanitaria non medico?
Che cos'è un istituto religioso di assistenza sanitaria non medico?
Un istituto religioso di assistenza sanitaria non medico è un luogo che offre cure
normalmente ottenibili in un ospedale o presso una residenza sanitaria professionale.
Se ricevere cure presso una residenza sanitaria professionale è contro il credo
religioso del partecipante, copriremo i costi delle cure presso un istituto religioso di
assistenza sanitaria non medico. È possibile scegliere di ottenere assistenza
sanitaria in qualsiasi momento per qualsiasi motivo. Questa prestazione è valida solo
per servizi ospedalieri Medicare Parte A (servizi di assistenza sanitaria non medica).
Medicare pagherà solo per i servizi di assistenza sanitaria non medici erogati da
istituti religiosi di assistenza sanitaria non medici.
Quali cure somministrate da istituti religiosi di assistenza sanitaria
non medici sono coperte dal nostro piano?
Per ottenere le cure da un istituto religioso di assistenza sanitaria non medico il
partecipante dovrà firmare un documento legale con il quale dichiara di non voler
ricevere trattamenti "non-esclusi".
 I trattamenti medici “Non-esclusi” sono tutte quelle cure volontarie e non
richieste dalle leggi federali, statali o locali.
 I trattamenti medici “esclusi” sono tutte quelle cure non volontarie e richieste
dalle leggi federali, statali o locali.
Per essere coperte dal nostro piano, le cure che il partecipante può ottenere presso
un istituto religioso di assistenza sanitaria non medico devono rispettare le seguenti
condizioni:
 La struttura che fornisce le cure deve essere certificata da Medicare.
 La copertura per i servizi offerta da Centers Plan for FIDA Care Complete è
limitata ad aspetti non religiosi della cura.
 Se il partecipante usufruisse di servizi da questi istituti presso una struttura, si
applica quanto segue:
» Il partecipante deve soffrire di una condizione medica che gli permette di
ottenere servizi coperti per cure ospedaliere o residenza assistenziale
sanitaria, e per i quali è previsto il ricovero.
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTECapitolo 3: Come usare la copertura del piano per le cure sanitarie
e altri servizi e articoli
» Il partecipante dovrà ottenere l'approvazione da Centers Plan for FIDA
Care Complete o dal suo IDT prima della sua ammissione alla struttura,
altrimenti la sua degenza non sarà coperta.
Questa prestazione prevede una copertura illimitata.
O. Regole per entrare in possesso di dispositivi medici durevoli
Di chi sarà la proprietà dei dispositivi medici durevoli?
Dispositivo medico durevole significa articoli ordinati da un fornitore per essere usati
presso l’abitazione del partecipante. Esempi di questi dispositivi sono l'ossigeno
medicale e le relative attrezzature, sedie a rotelle, bastoni, stampelle, deambulatori e
letti da ospedale.
Alcuni di questi dispositivi rimarranno sempre di proprietà del partecipante, per
esempio le protesi. Altri tipi di dispositivi medici durevoli saranno noleggiati per il
partecipante da Centers Plan for FIDA Care Complete. Esempi di dispositivi che
devono essere noleggiati sono le sedie a rotelle, i letti da ospedale e i dispositivi per
la ventilazione a pressione positiva continua (CPAP).
Nel sistema Medicare, chi affitta certe tipologie di dispositivi medici durevoli ne
diventa proprietario dopo 13 mesi. A ogni modo, in qualità di membro di Centers Plan
for FIDA Care Complete, di norma il partecipante non entrerà in possesso dei
dispositivi, indipendentemente dalla durata del loro noleggio.
In determinate situazioni, trasferiremo la proprietà dei dispositivi medici durevoli.
Chiamare l’Assistenza partecipanti per maggiori informazioni sui requisiti necessari e
la documentazione da fornire.
Cosa succede se il partecipante perde la sua copertura Medicaid?
Se il partecipante dovesse perdere la sua copertura Medicaid e lasciasse il Piano
FIDA, dovrà saldare 13 mensilità consecutive in base a quanto previsto da Original
Medicare per poter entrare in possesso dei dispositivi medici se:
 non è diventato proprietario dei dispositivi medici durevoli mentre era nel nostro
Piano e
 gode delle prestazioni Medicare tramite il programma Original Medicare.
Se il partecipante ha pagato per certi dispositivi medici durevoli secondo Original
Medicare prima di aderire a Centers Plan for FIDA Care Complete, i suoi pagamenti
non rientrano nei 13 che dovrebbe effettuare dopo la conclusione della copertura
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTECapitolo 3: Come usare la copertura del piano per le cure sanitarie
e altri servizi e articoli
Medicaid. Dovrà saldare 13 nuovi pagamenti consecutivi in base a quanto previsto da
Original Medicare per poter entrare in possesso degli articoli.
 Non vi è alcuna eccezione a questo caso quando si ritorna al programma Original
Medicare. Se il partecipante si iscrive a un piano sanitario Medicare, per esempio
al piano Medicare Advantage) invece che a Original Medicare, deve verificare con
il piano la copertura per i dispositivi medici durevoli.
Cosa succede se il partecipante cambia il suo Piano FIDA o lo
lascia per partecipare a un Piano MLTC?
Se decide di aderire a un Piano FIDA o a un Piano Managed Long-Term Care
(MLTC), il Coordinatore sanitario del nuovo piano lavorerà con il partecipante per fare
in modo che continui ad avere accesso ai dispositivi medici durevoli che sta
ricevendo da Centers Plan for FIDA Care Complete.
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura
Indice
A. Capire i servizi e gli articoli inclusi nella copertura ........................................................................ 55
B. Centers Plan for FIDA Care Complete non permette ai fornitori di emettere fatture a carico
dei partecipante per articoli e servizi inclusi nella copertura. ........................................................ 55
C. Informazioni sulla Tabella dei servizi e articoli coperti .................................................................. 55
D. Tabella dei servizi e articoli coperti ............................................................................................... 57
E. Fruizione delle prestazioni per visitatorio viaggiatori ................................................................... 113
F. Prestazioni coperte al di fuori del piano Centers Plan for FIDA Care Complete ......................... 113
Day treatment .............................................................................................................................. 113
Servizi in centri di ostetricia indipendenti .................................................................................... 113
Servizi di pianificazione familiare non convenzionati .................................................................. 113
Programma del trattamento di mantenimento a base di metadone (MMTP) .............................. 113
Terapia direttamente osservata per la tubercolosi (TB) .............................................................. 114
Trattamenti di fine vita ................................................................................................................. 114
G. Prestazioni non coperte da Centers Plan for FIDA Care Complete, Medicare o Medicaid ......... 115
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura
A. Capire i servizi e gli articoli inclusi nella copertura
Questo capitolo illustra gli articoli e i servizi per i quali Centers Plan for FIDA Care
Complete offre copertura. Sono anche descritti i servizi non inclusi nella copertura. Le
informazioni relative alle prestazioni sono riportate nel Capitolo 5. Questo capitolo
spiega, inoltre, le restrizioni per alcuni servizi.
Il partecipante al piano FIDA non dovrà pagare per gli articoli e i servizi inclusi nella
copertura se si atterrà alle regole di Centers Plan for FIDA Care Complete.
Consultare il Capitolo 3 per conoscere i dettagli sulle regole del piano.
Per maggiori dettagli sui servizi inclusi nella copertura, contattare il Coordinatore
sanitario e/o l’Assistenza partecipanti al numero 1-800-466-2745 (numero TTY/TDD:
1-800-421-1220).
B. Centers Plan for FIDA Care Complete non permette ai fornitori
di emettere fatture a carico dei partecipante per articoli e
servizi inclusi nella copertura.
Noi non permettiamo ai fornitori di Centers Plan for FIDA Care Complete di fatturare
direttamente al partecipante per gli articoli e i servizi inclusi nella copertura. Noi
paghiamo i nostri fornitori direttamente ed evitiamo che i servizi siano addebitati al
partecipante. Questo avviene anche se riconosciamo ai fornitori importi più bassi
rispetto ai listini del fornitore per i servizi.
 Il partecipante non deve mai ricevere una fattura da un fornitore. In caso
affermativo, consultare il Capitolo 7 o chiamare l’Assistenza partecipanti.
C. Informazioni sulla Tabella dei servizi e articoli coperti
La Tabella dei servizi e articoli coperti riporta gli articoli e i dispositivi per i quali
Centers Plan for FIDA Care Complete paga. Questa elenca articoli e servizi in ordine
alfabetico e li spiega uno per uno.
Pagheremo per gli articoli e i servizi elencati nella Tabella dei servizi e articoli
coperti solo quando sono rispettate le seguenti condizioni. Il partecipante non
dovrà pagare nulla per gli articoli e i servizi elencati nella Tabella dei servizi e
articoli coperti solo se sono rispettati i seguenti requisiti.
 I suoi articoli e servizi coperti da Medicare e Medicaid devono essere forniti in
base alle regole imposte da Medicare e Medicaid.
 Detti articoli e servizi, compresi cure sanitarie, servizi, forniture,
equipaggiamenti e farmaci, devono essere necessari a livello medico.
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura
Necessari a livello medico significa che lei ne ha bisogno per prevenire,
diagnosticare, correggere o curare condizioni che causano sofferenza acuta,
mettono in pericolo la vita, cagionano malattia o infermità, interferiscono con la
capacità di svolgere normali attività o che potrebbero causare un handicap
grave.
 Le cure del partecipante sono erogate da un fornitore della rete. Un fornitore
della rete è un fornitore che collabora con Centers Plan for FIDA Care
Complete. Nella maggior parte dei casi, Centers Plan for FIDA Care Complete
non pagherà per le cure ottenute da un fornitore fuori dalla nostra rete, salvo
che il pagamento sia approvato dal team interdisciplinare (IDT) del
partecipante o da Centers Plan for FIDA Care Complete stesso. Il Capitolo 3
offre maggiori informazioni su come usufruire di fornitori della rete e al di fuori
della rete.
 Lei ha a disposizione un team interdisciplinare (IDT) che organizzerà e gestirà
le sue cure. Per maggiori informazioni sul suo IDT, consultare il Capitolo 3.
 La maggior parte degli articoli e dei servizi elencati nella Tabella dei servizi e
articoli coperti saranno coperti solo se approvati dall’IDT, da Centers Plan for
FIDA Care Complete o da un fornitore autorizzato. Questa è chiamata
autorizzazione preventiva. La Tabella dei servizi e articoli coperti indica
quando un articolo o un servizio non richiede autorizzazioni preventive.
La maggior parte dei servizi di prevenzione sono coperti da Centers Plan for FIDA
Care Complete. Vedrà questa mela
a fianco dei servizi preventivi nella tabella
delle prestazioni.
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In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura
D. Tabella dei servizi e articoli coperti
Servizi coperti da Centers Plan for FIDA Care Complete
Screening per aneurisma aortico addominale
Cosa è
necessario
pagare
0 dollari
Ecografia di screening una tantum per soggetti a rischio. Il piano
copre questo screening solo se sono presenti alcuni fattori di
rischio e se il partecipante ha una prescrizione del proprio
medico curante, assistente medico, infermiere professionista o
infermiere specializzato.
Assistenza sanitaria diurna per adulti
0 dollari
Centers Plan for FIDA Care Complete pagherà per le cure
sanitarie diurne dei partecipanti con disabilità motorie, non
costretti a casa e che necessitano di specifici ausili o servizi
preventivi, diagnostici, terapeutici, riabilitativi o palliativi.
Le cure sanitarie diurne per adulti comprendono i seguenti
servizi:
 Medici
 Infermieristici
 Alimentari e nutrizionali
 Servizi sociali
 Terapeutici riabilitativi
 Attività per il tempo libero, che costituiscono un programma
pianificato di diverse attività significative
 Dentistici
 Farmaceutici
 Altri servizi secondari
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura
Servizi coperti da Centers Plan for FIDA Care Complete
Cure sanitarie diurne per adulti affetti da AIDS
Cosa è
necessario
pagare
0 dollari
Centers Plan for FIDA Care Complete sosterrà il costo per i
programmi di cura diurna per adulti affetti da AIDS (ADHCP) per i
partecipanti sieropositivi.
Il programma ADHCP include i seguenti servizi:
 Terapia/formazione individuale e di gruppo fornita nel
contesto di un programma strutturato
 Assistenza infermieristica (tra cui triage/valutazione di nuovi
sintomi)
 Supporto per la conformità medica
 Servizi nutrizionali (tra cui colazione e/o pranzo)
 Servizi riabilitativi
 Servizi per l'abuso di sostanze
 Servizi di salute mentale
 Servizi di riduzione del rischio di HIV
Screening e sostegno per i casi di abuso di alcol
0 dollari
Il piano pagherà uno screening di valutazione per gli adulti che
abusano di alcolici ma non per chi ha una dipendenza da alcolici.
Comprese le donne incinta.
Se dai test risultasse che il partecipante fa abuso di alcolici, avrà
a disposizione quattro colloqui di consulenza l’anno (se capace e
vigile durante il colloquio) con un fornitore di assistenza sanitaria
di base o con un medico presso una struttura di assistenza
sanitaria di base.
Questo servizio non richiede l’autorizzazione preventiva.
?
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(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.centersplan.com/fida/participants.
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Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura
Servizi coperti da Centers Plan for FIDA Care Complete
Ambulanza
Cosa è
necessario
pagare
0 dollari
Il servizio di ambulanza include ambulanza aerea e di terra.
L'ambulanza trasporterà il partecipante nella struttura di
assistenza più vicina.
La sua condizione dovrà essere grave al punto che altre modalità
di trasporto verso un ospedale potrebbero causare un serio
rischio per la sua salute. I servizi di ambulanza per gli altri casi
devono essere approvati dall’IDT o da Centers Plan for FIDA
Care Complete.
Nei casi di non emergenza, l’IDT del partecipante o Centers Plan
for FIDA Care Complete possono autorizzare l'utilizzo di
un'ambulanza. La sua condizione dovrà essere grave al punto
che altre modalità di trasporto verso un ospedale potrebbero
causare un serio rischio per la sua salute.
Servizi chirurgici ambulatoriali
0 dollari
Centers Plan for FIDA Care Complete sosterrà il costo delle
procedure chirurgiche praticate presso centri chirurgici
ambulatoriali.
Visita di controllo annuale / esame fisico di routine
0 dollari
Se il partecipante ha partecipato a Medicare Parte B per più di 12
mesi, avrà diritto a una visita di controllo annuale. In questo
modo sarà possibile creare o aggiornare il piano di prevenzione
sulla base del suo stato di salute e dei fattori di rischio. Centers
Plan for FIDA Care Complete sosterrà il costo della visita ogni 12
mesi.
Nota: Non potrà effettuare il check-up prima di
12 mesi dalla visita preventiva "Benvenuto in Medicare". La
copertura per i checkup annuali inizia dopo 12 mesi di iscrizione
alla Parte B del piano. Non è necessario aver effettuato prima la
visita "Benvenuto in Medicare".
Questo servizio non richiede l’autorizzazione preventiva.
?
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(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura
Servizi coperti da Centers Plan for FIDA Care Complete
Trattamento assertivo di comunità (ACT)
Cosa è
necessario
pagare
0 dollari
Centers Plan for FIDA Care Complete pagherà per i servizi ACT.
ACT è possibile grazie a una squadra mobile che offre servizi
flessibili di trattamento, riabilitazione, gestione dei casi e
supporto alle persone direttamente nel contesto in cui vivono.
Programma di residenza assistita
0 dollari
Centers Plan for FIDA Care Complete sosterrà il costo per i
servizi del programma di residenza assistita forniti presso una
casa di riposo o una casa di cura.
I servizi comprendono:
 Assistenza personale
 Lavori domestici
 Supervisione
 Assistenti sanitari a domicilio
 Servizi di interventi di emergenza personali
 Infermieristici
 Terapia fisica, professionale e/o logoterapia
 Forniture e apparecchiature mediche
 Assistenza sanitaria diurna per adulti
 Una gamma di servizi sanitari domiciliari
 Servizi di gestione dei casi forniti da infermieri professionisti
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura
Servizi coperti da Centers Plan for FIDA Care Complete
Tecnologia di assistenza
Cosa è
necessario
pagare
0 dollari
Centers Plan for FIDA Care Complete sosterrà il costo per gli
adattamenti strutturali della residenza del partecipante o della
sua famiglia. Gli adattamenti devono avere lo scopo di garantire
la salute, il benessere e la sicurezza del partecipante o di
permettergli di vivere con maggiore indipendenza a casa.
Gli adattamenti coperti includono:
 Installazione di rampe e maniglioni
 Allargamento di porte d'ingresso
 Modifiche di bagni
 Installazione di sistemi elettrici e idraulici specializzati
Misurazione della massa ossea (MOC)
0 dollari
Centers Plan for FIDA Care Complete sosterrà il costo per alcune
procedure per i partecipanti che ne hanno diritto (solitamente
coloro che sono a rischio di perdita di massa ossea o a rischio di
osteoporosi). Queste procedure servono a rilevare la massa
ossea, eventuali riduzioni della massa ossea e a verificare la
qualità della struttura ossea. Centers Plan for FIDA Care
Complete pagherà per questi servizi una volta ogni 24 mesi o
con maggiore frequenza se sono necessari a livello medico.
Centers Plan for FIDA Care Complete sosterrà anche il costo per
la lettura degli esami da parte di un dottore che commenterà i
risultati.
Questo servizio non richiede l’autorizzazione preventiva.
Screening per il cancro al seno (mammografia)
0 dollari
Centers Plan for FIDA Care Complete pagherà i seguenti servizi:
 Una mammografia di base
tra 35 e 39 anni
 Una sola mammografia di screening ogni 12 mesi
per donne di età uguale o superiore a 40 anni
 Esami clinici del seno una volta ogni 24 mesi
Questo servizio non richiede l’autorizzazione preventiva.
?
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(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura
Servizi coperti da Centers Plan for FIDA Care Complete
Servizi di riabilitazione cardiaca
Cosa è
necessario
pagare
0 dollari
Centers Plan for FIDA Care Complete sosterrà il costo per i
servizi di riabilitazione cardiaca come esercizi, educazione
consulenza. I partecipanti dovranno rispettare determinate
condizioni previste dal fornitore. Centers Plan for FIDA Care
Complete copre anche i costi per programmi intensivi di
riabilitazione cardiaca; questi sono più intensi rispetto ai normali
programmi di riabilitazione.
Questo servizio non richiede l’autorizzazione preventiva.
Visita per la riduzione del rischio di malattie cardiovascolari
(terapia per le cardiopatie)
0 dollari
Centers Plan for FIDA Care Complete paga per una visita l’anno
presso il Medico di base (PCP) del partecipante, per contribuire a
ridurre il rischio di malattie cardiovascolari. Durante la visita, il
medico può:
 discutere l'uso di aspirina,
 misurare la pressione del sangue, o
 dare suggerimenti per un’alimentazione corretta.
Questo servizio non richiede l’autorizzazione preventiva.
Screening e test per malattie cardiovascolari
0 dollari
Centers Plan for FIDA Care Complete sosterrà il costo per esami
del sangue mirati all'identificazione di problemi cardiovascolari
una volta ogni 5 anni (60 mesi). Gli esami del sangue serviranno
anche a controllare eventuali anomalie evidenti in caso di
elevato rischio di malattie cardiache.
Questo servizio non richiede l’autorizzazione preventiva.
?
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(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura
Servizi coperti da Centers Plan for FIDA Care Complete
Gestione delle cure (coordinazione del servizio)
Cosa è
necessario
pagare
0 dollari
La gestione delle cure è un servizio progettato su misura che
aiuta ogni partecipante ad accedere ai servizi necessari. Questi
interventi di gestione dell'assistenza sono progettati per garantire
la salute e il benessere del partecipante e migliorare
l'indipendenza e la qualità della vita dello stesso.
Screening della cervice uterina e vaginale
0 dollari
Centers Plan for FIDA Care Complete pagherà i seguenti servizi:
 Per tutte le donne: Pap test ed esami pelvici una volta ogni
24 mesi
 Per le donne con un rischio elevato di cancro al collo
dell'utero: un pap test e un esame pelvico ogni 12 mesi
 Per le donne che presentano un pap test anomalo e sono in
età fertile: un pap test e un esame pelvico ogni 12 mesi
Questo servizio non richiede l’autorizzazione preventiva.
Chemioterapia
0 dollari
Centers Plan for FIDA Care Complete rimborserà le spese dei
pazienti oncologici. La chemioterapia è coperta quando viene
somministrata in ospedale, presso le strutture del fornitore o una
clinica indipendente in regime di ricovero o ambulatoriale.
Servizi chiropratici
0 dollari
Centers Plan for FIDA Care Complete pagherà i seguenti servizi:
 Manovre correttive per l'allineamento della spina dorsale
?
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura
Servizi coperti da Centers Plan for FIDA Care Complete
Screening per il cancro del colon-retto
Cosa è
necessario
pagare
0 dollari
Centers Plan for FIDA Care Complete pagherà i seguenti servizi:
 Clistere di bario
» Coperto ogni 48 mesi se si ha un'età uguale o superiore a
50 anni e una volta ogni 24 mesi se si è ad alto rischio di
cancro colorettale, quando questo esame viene utilizzato
in sostituzione di una colonscopia di una sigmoidoscopia
flessibile.
 Colonscopia
» Coperta una volta ogni 24 mesi se si è ad alto rischio di
cancro colorettale. Se non si è ad alto rischio di cancro
colorettale, Medicare copre questo esame una volta ogni
120 mesi, o 48 mesi dopo una sigmoidoscopia flessibile.
 Screening colo-rettale basato su DNA
» Coperto soltanto una volta ogni 3 anni se si ha un’età
uguale o superiore a 50 anni.
 Esame del sangue occulto nelle feci
» Coperto una volta ogni 12 mesi se si ha un'età uguale o
superiore a 50 anni.
 Esame Guaiac del sangue occulto nelle feci o test
immunochimico delle feci
» Coperto soltanto una volta ogni 12 mesi se si ha un’età
uguale o superiore a 50 anni.
 Sigmoidoscopia flessibile
» Coperta una volta ogni 48 mesi per la maggior parte delle
persone con un'età uguale o superiore a 50 anni. Se non
si è ad alto rischio, Medicare copre questo esame 120
mesi dopo una colonscopia di screening.
Questo servizio non richiede l’autorizzazione preventiva.
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gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura
Servizi coperti da Centers Plan for FIDA Care Complete
Sostegno per l'integrazione nella comunità
Cosa è
necessario
pagare
0 dollari
Centers Plan for FIDA Care Complete pagherà il sostegno per
l'integrazione nella comunità. Questo è un servizio di sostegno
offerto ai partecipanti con problemi motori o cognitivi e che
devono gestire le loro aspettative a lungo termine o cambiare i
loro ruoli in relazione alle persone care.
Questo servizio viene fornito principalmente nella sede del
fornitore o nell'abitazione del partecipante. I servizi di terapia
comunitaria integrativa in genere vengono forniti in sessioni
terapeutiche individuali. Tuttavia, vi sono casi in cui risulta
appropriato fornire questo servizio al partecipante in un ambito di
terapia familiare o di gruppo.
Servizi di transizione alla comunità
0 dollari
Centers Plan for FIDA Care Complete sosterrà il costo per i
servizi di transizione alla comunità (CTS). Questi servizi aiutano i
partecipanti nel periodo di transizione dalla residenza sanitaria
alla vita nella comunità.
I servizi CTS includono:
 Il costo dello spostamento di mobili e altri effetti personali
 L'acquisto di determinati articoli essenziali, ad esempio
biancheria e stoviglie
 Depositi cauzionali, tra cui commissioni di intermediazione
finanziaria per ottenere un contratto di locazione di un
appartamento o una casa
 Acquisto di accessori essenziali
 Spese o depositi di allacciamento per accesso a utenze o
servizi (ad esempio, telefono, elettricità o riscaldamento)
 Assicurazioni per la salute e la sicurezza, ad esempio
disinfestazione, controllo allergeni o pulizia prima
dell'occupazione
I servizi CTS non possono essere utilizzati per acquistare articoli
ricreativi quali televisori, VCR/DVD o sistemi musicali.
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura
Servizi coperti da Centers Plan for FIDA Care Complete
Programmi completi di emergenza psichiatrica (CPEP)
Cosa è
necessario
pagare
0 dollari
Nel caso in cui lei abbia un problema di salute mentale, Centers
Plan for FIDA Care Complete pagherà i programmi autorizzati
dall'Ufficio per la Salute Mentale che erogano direttamente o
aiutano a ottenere una gamma completa di servizi di emergenza
psichiatrica. Questi servizi sono disponibili 24 ore su 24, 7 giorni
su 7.
Servizi gestibili direttamente dal consumatore (CDPAS)
0 dollari
Centers Plan for FIDA Care Complete pagherà per i CDPAS, ciò
permette di offrire servizi ai malati cronici o che hanno la
necessità medica di ricevere sostegno per le attività quotidiane
più comuni (ADL) o di ricevere assistenza infermieristica
qualificata. I servizi possono comprendere qualunque servizio
fornito da assistenti personali (badanti), assistenti sanitari o
infermieri.
I partecipanti che desiderano usufruire dei servizi CDPAS
dispongono della flessibilità e della libertà di scegliere i propri
assistenti. Il partecipante o la persona che agisce per conto del
partecipante (ad esempio, il parente di un bambino disabile o
malato cronico) è responsabile del reclutamento,
dell'assunzione, della formazione, della supervisione e, se
necessario, del licenziamento degli assistenti che forniscono
servizi CDPAS.
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura
Servizi coperti da Centers Plan for FIDA Care Complete
Continuazione del trattamento quotidiano
Cosa è
necessario
pagare
0 dollari
Centers Plan for FIDA Care Complete sosterrà i costi per la
continuazione del trattamento quotidiano. Questo servizio aiuta i
partecipanti a mantenere o a migliorare gli attuali livelli di
funzionalità e abilità, a rimanere attivi nella comunità e a
sviluppare consapevolezza e stima di sé.
I servizi comprendono:
 Valutazione e pianificazione del trattamento
 Pianificazione delle dimissioni
 Terapia medicinale
 Educazione all’uso dei farmaci
 Gestione dei casi
 Impegnativa e screening sanitario
 Preparazione alla riabilitazione
 Impegnativa e determinazione della preparazione alla
riabilitazione psichiatrica
 Gestione dei sintomi
Servizi di intervento per crisi
0 dollari
Nel caso in cui il partecipante abbia un problema di salute
mentale, Centers Plan for FIDA Care Complete pagherà
l'intervento clinico per mezzo della sua clinica di intervento per
crisi. Non è necessario che i servizi per crisi siano presenti nel
suo piano di trattamento affinché possano essere coperti.
Questi servizi possono essere erogati per telefono o di persona,
con alcune eccezioni. Come minimo, ogni clinica disporrà di un
medico in grado di aiutarla per telefono 24 ore al giorno, 7 giorni
su 7. A sua discrezione, la clinica può fornire servizi di crisi di
persona 24 ore al giorno, 7 giorni su 7.
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura
Servizi coperti da Centers Plan for FIDA Care Complete
Defibrillatore (automatico impiantabile)
Cosa è
necessario
pagare
0 dollari
Centers Plan for FIDA Care Complete pagherà per i defibrillatori
per le persone alle quali è stata diagnosticata insufficienza
cardiaca, a seconda che l’intervento chirurgico si svolga in
ospedale in regime di ricovero o in una struttura di day hospital.
Servizi odontoiatrici
0 dollari
Centers Plan for FIDA Care Complete pagherà i seguenti servizi:
 Esami alla bocca ogni sei mesi
 Pulizia ogni sei mesi
 Radiografia dentale ogni sei mesi
 Servizi diagnostici
 Servizi conservativi
 Endodonzia, parodontologia ed estrazioni
 Apparecchi protesici e ortesi dentali richiesti per alleviare una
condizione grave, ad esempio una condizione che limita le
capacità lavorative del partecipante
 Altri interventi chirurgici orali
 Emergenze dentali
 Altri tipi di assistenza dentistica necessaria
Gli esami orali e i servizi di pulizia richiedono l'autorizzazione
preventiva del piano o del proprio IDT. Le radiografie e altri
servizi dentistici devono essere autorizzati dal proprio dentista.
Tuttavia, i servizi dentistici forniti mediante cliniche istituite
dall'Articolo 28 e gestiti da centri dentistici accademici non
richiedono l'autorizzazione preventiva.
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In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura
Servizi coperti da Centers Plan for FIDA Care Complete
Screening per la depressione
Cosa è
necessario
pagare
0 dollari
Centers Plan for FIDA Care Complete sosterrà il costo per uno
screening per la depressione ogni anno. Lo screening dovrà
essere effettuato in una struttura di assistenza sanitaria di base
che può offrire un follow-up adeguato e raccomandare ulteriori
trattamenti.
Questo servizio non richiede l’autorizzazione preventiva.
Screening per il diabete
0 dollari
Centers Plan for FIDA Care Complete sosterrà il costo per
questo screening, (compresi i test dei livelli di glucosio a digiuno)
nel caso in cui lei presenti uno dei seguenti fattori di rischio:
 Elevata pressione sanguigna (ipertensione)
 Anamnesi di livelli elevati di colesterolo e trigliceridi
(dislipidemia)
 Obesità
 Anamnesi di glicemia elevata
I test possono essere coperti anche in altri casi, ad esempio se si
è in sovrappeso e in presenza di anamnesi familiare di diabete.
A seconda dei risultati dei test, è possibile disporre dei requisiti
per ottenere fino a due esami di screening per il diabete ogni 12
mesi.
Questo servizio non richiede l’autorizzazione preventiva.
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In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura
Servizi coperti da Centers Plan for FIDA Care Complete
Formazione, servizi e forniture per l'autogestione del diabete
Cosa è
necessario
pagare
0 dollari
Centers Plan for FIDA Care Complete coprirà il costo dei
seguenti serviziper tutti i pazienti diabetici (insulino-dipendenti o
no):
 Forniture per monitorare i livelli di glicemia,
tra cui:
» Un monitor per controllare la glicemia
» Strisce reattive per glicemia
» Dispositivi e lancette pungidito
» Soluzioni di controllo per verificare la precisione delle
strisce e del glucometro
 Per i diabetici con gravi complicazioni ai piedi, Centers Plan
for FIDA Care Complete pagherà per i seguenti servizi:
» Un paio di scarpe ortopediche su misura (compresi gli
inserti) e due paia di plantari aggiuntivi per ciascun anno
solare, o
» Un paio di scarpe ortopediche e tre paia di inserti ogni
anno (a eccezione degli inserti non personalizzati forniti
con dette scarpe)
Centers Plan for FIDA Care Complete sosterrà anche il costo
per l'assemblaggio delle scarpe terapeutiche o ortopediche
fatte su misura.
 In certi casi, Centers Plan for FIDA Care Complete sosterrà il
costo della formazione per aiutare il partecipante a gestire il
diabete.
Test diagnostici
0 dollari
Consultare la tabella "Test diagnostici per i pazienti ambulatoriali,
servizi terapeutici e forniture".
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura
Servizi coperti da Centers Plan for FIDA Care Complete
Dispositivi medici durevoli e relative forniture
Cosa è
necessario
pagare
0 dollari
Dispositivi medici durevoli includono articoli tra cui:
 Sedie a rotelle
ossigeno
 Attrezzature per erogazione di
 Stampelle
 Pompe di infusione IV
 Letti da ospedale  Deambulatori
 Nebulizzatori
 Dispositivi di sintesi vocale
Copriamo i costi di tutti i dispositivi medici durevoli necessari dal
punto di vista medico che in genere sono coperti da Medicare e
Medicaid. Se il nostro fornitore nell'area del partecipante non
dispone dei dispositivi di un determinato marchio o produttore, è
possibile richiedere il relativo ordine speciale.
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura
Servizi coperti da Centers Plan for FIDA Care Complete
Cosa è
necessario
pagare
Interventi d’emergenza
0 dollari
Gli Interventi d’emergenza sono i servizi:
Se lei ottenesse
cure mediche di
emergenza
presso un
ospedale fuori
dalla rete e
necessitasse di
trattamenti in
regime di
ricovero anche
dopo che la sua
emergenza è
stata
stabilizzata,
dovrà rivolgersi a
un ospedale
della rete, in
questo modo le
cure saranno
pagate dal suo
piano. Il
beneficiario
potrà restare in
un ospedale non
convenzionato
solamente se
Centers Plan
for FIDA Care
Complete
approva la sua
degenza.
 prestati da un fornitore abilitato a eseguire interventi di
emergenza, e
 necessari per trattare un’emergenza di natura medica o
inerente alla salute comportamentale.
Un’emergenza medica o di salute comportamentale è una
condizione associata a gravi sintomi, dolore acuto o lesioni gravi.
La gravità della condizione deve essere tale che, se il paziente
non venisse immediatamente visitato da un medico, una
qualunque persona con una normale conoscenza in materia di
salute e medicina riterrebbe possibili le seguenti conseguenze:
 un grave rischio per la salute della persona (o, nel caso di
una donna incinta, per la salute della donna o del nascituro)
o, nel caso di una condizione comportamentale, un grave
rischio per la salute della persona o di altri; o
 potrebbero verificarsi gravi danni alle funzioni corporee; o
 gravi disfunzioni di organi o parti del corpo; o
 grave deturpamento; o
 nel caso di una donna incinta, un travaglio attivo, vale a dire
un travaglio in un momento in cui:
» Tempo insufficiente per trasferire la donna in un altro
ospedale in modo sicuro prima del parto.
» Il trasferimento potrebbe mettere a repentaglio la sua
salute o quella del bambino che deve nascere.
Questo tipo di copertura è valido solo nel territorio degli Stati
Uniti a eccezione di circostanze particolari.
Questo servizio non richiede l’autorizzazione preventiva.
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura
Servizi coperti da Centers Plan for FIDA Care Complete
Modifiche ambientali e dispositivi adattivi
Cosa è
necessario
pagare
0 dollari
Centers Plan for FIDA Care Complete sosterrà il costo per gli
adattamenti strutturali interni ed esterni dell'abitazione necessari
per assicurare la salute, il benessere e la sicurezza del
partecipante.
Le modifiche ambientali possono comprendere:
 Installazione di rampe e maniglioni
 Allargamento di porte d'ingresso
 Modifiche agli impianti sanitari dei bagni
 Installazione di sistemi elettrici o idraulici speciali per
consentire l’installazione di apparecchiature medicali
necessarie
 Qualsiasi altra modifica necessaria per garantire la salute, il
benessere o la sicurezza del partecipante
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura
Servizi coperti da Centers Plan for FIDA Care Complete
Servizi per la pianificazione familiare
Cosa è
necessario
pagare
0 dollari
La legge consente al partecipante di scegliere qualunque
fornitore per ottenere specifici servizi per la pianificazione della
famiglia. Vale a dire qualunque dottore, clinica, ospedale,
farmacia o ufficio che si occupa di questi servizi.
Centers Plan for FIDA Care Complete pagherà i seguenti servizi:
 Esame e trattamento medico per la pianificazione familiare
 Esami di laboratorio e diagnostici per la pianificazione
familiare
 Metodi di pianificazione familiare (pillole, cerotti, anelli,
spirali, iniezione e impianti anticoncezionali)
 Forniture di prodotti per la pianificazione familiare
(preservativi, spugne, schiume, diaframmi, tappi,
contraccezione di emergenza, test di gravidanza)
 Consulenza e test per le infezioni sessualmente trasmissibili
(IST), AIDS e altre condizioni legate all'HIV nell'ambito della
visita per la pianificazione familiare
 Trattamento per le infezioni sessualmente trasmissibili (IST)
 Sterilizzazione volontaria (il partecipante deve avere almeno
21 anni e deve firmare un modulo federale di consenso alla
sterilizzazione. Devono passare almeno 30 giorni, ma non
più di 180, tra la data della firma del modulo e la data
dell'intervento).
 Aborto
Questi servizi non richiedono l'autorizzazione preventiva.
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura
Servizi coperti da Centers Plan for FIDA Care Complete
Programmi di educazione alla salute e al benessere
Cosa è
necessario
pagare
0 dollari
Centers Plan for FIDA Care Complete sosterrà il costo dei
programmi di educazione alla salute e al benessere per i
partecipanti e i loro assistenti, tra cui:
 Lezioni, gruppi di supporto e seminari
 Materiali e risorse formative
 Comunicazioni tramite siti internet, e-mail e applicazioni per
dispositivi mobili
Questi servizi vengono forniti in merito ad argomenti che
includono, a titolo esemplificativo e non esaustivo: prevenzione
dell’infarto e dell’ictus, asma, convivenza con patologie croniche,
cura della schiena, gestione dello stress, alimentazione sana e
gestione del peso, igiene orale e osteoporosi.
Questa prestazione prevede anche promemoria periodici per le
cure preventive annuali e una serie di risorse dedicate agli
assistenti.
Questo servizio non richiede l’autorizzazione preventiva.
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In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura
Servizi coperti da Centers Plan for FIDA Care Complete
Servizi audiologici
Cosa è
necessario
pagare
0 dollari
Centers Plan for FIDA Care Complete sostiene i costi delle prove
audiometriche e dei test dell’equilibrio eseguiti dal fornitore del
partecipante. Questi test permetteranno al partecipante di sapere
se necessita di trattamenti medici. Le prestazioni sono coperte
come servizi ambulatoriali quando vengono fornite da medici,
audiologi o altri fornitori qualificati.
Iservizi e i prodotti per l'udito sono coperti quando necessari dal
punto di vista medico per alleviare la disabilità causata dalla
perdita o dal danneggiamento dell'udito.
I servizi comprendono:
 Selezione, inserimento e fornitura di apparecchi acustici
 Controlli degli apparecchi acustici forniti
 Valutazioni di conformità e riparazioni di apparecchi acustici
 Servizi audiologici, incluse visite e test
 Valutazioni e prescrizioni di apparecchi acustici
 Prodotti di ausilio per l'udito, compresi apparecchi acustici,
chiocciole, adattatori speciali e sostituzione di parti quando
autorizzati dal un audiologo
Screening HIV
0 dollari
Centers Plan for FIDA Care Complete sosterrà il costo dello
screening HIV ogni 12 mesi per le persone che:
 fanno richiesta di un test di screening per l’HIV, o
 sono a rischio di infezione da HIV.
Per le donne in stato di gravidanza, Centers Plan for FIDA Care
Complete pagherà fino a tre test per l'HIV durante la gravidanza.
Questo servizio non richiede l’autorizzazione preventiva.
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In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura
Servizi coperti da Centers Plan for FIDA Care Complete
Servizi di sostegno a livello domestico e comunitario (HCSS)
Cosa è
necessario
pagare
0 dollari
Centers Plan for FIDA Care Complete sosterrà il costo per i
servizi HCSS per i partecipanti che:
 necessitano di assistenza per le attività di cura personale, e
 il cui stato di salute e benessere nella comunità è a rischio
perché il partecipante, non ricevendo assistenza per la cura
personale, necessita di una supervisione.
Consegna di pasti a domicilio o in comunità
0 dollari
Centers Plan for FIDA Care Complete coprirà il costo deipasti
consegnati a casa e in mensa. Questo è un servizio modulato su
base individuale che prevede la consegna dei pasti ai
partecipanti che non possono preparare da sé o ricevere pasti
nutrizionalmente adeguati, o quando la consegna di tali pasti può
ridurre la necessità di un servizio più costoso di preparazione dei
pasti a domicilio. Questo benefit comprende 3 pasti al giorno per
52 settimane.
Assistenza sanitaria domiciliare
0 dollari
Per poter ottenere servizi di assistenza sanitaria domiciliare è
necessario che un fornitore li dichiari necessari, e i servizi
devono essere forniti da un’agenzia di assistenza domiciliare.
Centers Plan for FIDA Care Complete sostiene i costi dei
seguenti servizi, a cui possono aggiungersi altri servizi non
elencati:
 Assistenza infermieristica part-time o saltuaria e i servizi di
assistenza sanitaria domiciliare
 Fisioterapia, terapia occupazionale, logopedia
 Servizi medici e sociali
 Apparecchiature e forniture mediche
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura
Servizi coperti da Centers Plan for FIDA Care Complete
Infusioni a domicilio
Cosa è
necessario
pagare
0 dollari
Centers Plan for FIDA Care Complete sostiene i costi di
somministrazione di farmaci per terapia endovenosa e delle
relative forniture.
Servizi di manutenzione della casa
0 dollari
Centers Plan for FIDA Care Complete sostiene i costi dei servizi
di manutenzione della casa. Tra questi sono inclusi i servizi di
pulizia e i lavori domestici necessari per mantenere l’abitazione
dell’assistito in condizioni sicure, igieniche e sostenibili. I lavori
domestici possono essere forniti a due livelli:
 Attività leggere - Pulizia e/o lavaggio di finestre, pareti e
soffitti; lavori di spalatura della neve e/o manutenzione dei
cortili; sistemazione e fissaggio di pavimenti e/o moquette; e
pulizia della parti piastrellate in bagni e/o cucine. Queste
attività vengono svolte secondo necessità.
 Attività pesanti - Consistono in lavori di pulizia profonda e
sono limitati a un solo intervento, salvo situazioni
straordinarie. Le attività pesanti possono includere (ad
esempio) la raschiatura e/o la pulizia delle pavimentazioni.
Visite a domicilio di personale medico
0 dollari
Centers Plan for FIDA Care Complete sostiene i costi delle visite
a domicilio di personale medico finalizzate a servizi diagnostici,
curativi e di monitoraggio del benessere. Queste visite a
domicilio hanno lo scopo di preservare la capacità funzionale del
partecipante affinché possa continuare a vivere nella comunità. Il
monitoraggio della salute prevede anche la prevenzione di
malattie, educazione sanitaria e l'identificazione dei rischi per la
salute.
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Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura
Servizi coperti da Centers Plan for FIDA Care Complete
Cosa è
necessario
pagare
Trattamenti di fine vita
È possibile ricevere i trattamenti di fine vita certificati da Medicare. Il
partecipante ha il diritto di scegliere un centro di trattamenti di fine
vita (hospice) qualora gli sia diagnosticata una malattia terminale
dal fornitore e dal direttore sanitario dell’hospice. Un malato
terminale è una persona affetta da una patologia in fase terminale,
per la quale si prevede restino sei mesi di vita o meno. Il medico
dell’hospice può essere un fornitore convenzionato o non
convenzionato.
Il piano sostiene i costi dei seguenti servizi durante la
prestazione di trattamenti di fine vita:
 Farmaci per il trattamento dei sintomi e del dolore
 Assistenza di sollievo
 Cure domiciliari
I trattamenti di fine vita e i servizi coperti da Medicare Parte
A o B vengono fatturati a Medicare.
 Consultare la Sezione F del presente capitolo per avere
maggiori informazioni
Servizi coperti da Centers Plan for FIDA Care Complete ma
non coperti da Medicare Parte A o B:
 Centers Plan for FIDA Care Complete copre i servizi previsti
dal piano non coperti da Medicare Parte A o B. Il piano copre
i servizi anche se non legati alla malattia terminale del
partecipante. Questi servizi sono gratuiti.
Farmaci che possono essere inclusi nelle prestazioni di
Medicare Parte D di Centers Plan for FIDA Care Complete:
 I farmaci non sono mai coperti contemporaneamente dal
programma di hospice e dal nostro piano. Per ulteriori
informazioni, vedere il Capitolo 5.
Nota: Se il partecipante ha bisogno di cure diverse dai
trattamenti di fine vita, è necessario contattare il Coordinatore
sanitario per organizzare i servizi. Le cure diverse da quelle
erogate dagli hospice non sono collegate alla condizione
terminale del partecipante. È possibile contattare il Coordinatore
sanitario chiamando il numero 1-800-466-2745 (TTY: 1-800-4211220), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20.
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(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
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Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura
Servizi coperti da Centers Plan for FIDA Care Complete
Immunizzazioni
Cosa è
necessario
pagare
0 dollari
Centers Plan for FIDA Care Complete pagherà i seguenti servizi:
 Vaccino contro la polmonite
 Vaccini antinfluenzali, una volta l’anno, in autunno o inverno
 Vaccino antiepatite B in caso di rischio elevato o intermedio
di contrarre l'epatite B
 Altri vaccini se il partecipante è un soggetto a rischio e
soddisfa i requisiti di copertura di Medicare Parte B
Centers Plan for FIDA Care Complete sosterrà anche i costi di
altri vaccini che soddisfano i requisiti di copertura di Medicare
Parte D. Per maggiori informazioni, consultare il Capitolo 6.
Questi servizi non richiedono l'autorizzazione preventiva.
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Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura
Servizi coperti da Centers Plan for FIDA Care Complete
Formazione e sviluppo di capacità per una vita indipendente
Cosa è
necessario
pagare
0 dollari
I servizi di addestramento e sviluppo di capacità per una vita
indipendente (ILST) vengono modulati su base individuale e
sono finalizzati a migliorare o mantenere la capacità del
partecipante di vivere nella comunità con la massima autonomia
possibile. I servizi ILST possono essere forniti presso la
residenza del partecipante o in comunità.
I servizi possono includere valutazione, formazione, e la
supervisione o assistenza:
 Cura della persona
 Gestione dei medicinali
 Svolgimento di attività
 Capacità di comunicazione
 Capacita di relazione
 Socializzazione
 Capacità sensoriali/motorie
 Mobilità
 Capacità di trasporto nella comunità
 Riduzione/eliminazione di comportamenti disadattivi
 Capacità di risoluzione dei problemi
 Capacità di gestione del denaro
 Capacità professionali di base
 Capacità di sostentamento
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gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura
Servizi coperti da Centers Plan for FIDA Care Complete
Cure ospedaliere urgenti con ricovero, inclusi i servizi per
abuso di sostanze e riabilitazione
Centers Plan for FIDA Care Complete sostiene i costi dei
seguenti servizi, a cui possono aggiungersi altri servizi non
elencati:
 Camera semi-privata (o camera privata se questa è
necessaria per ragioni cliniche)
 Pasti, incluse diete speciali
 Servizi infermieristici regolari
 Spese per unità di cura speciali, ad esempio in reparti di cura
intensiva o unità coronariche
 Farmaci e medicinali
 Esami di laboratorio
Cosa è
necessario
pagare
0 dollari
Una volta
superata la fase
di emergenza,
per ricevere le
cure successive
in regime di
ricovero presso
un ospedale
non
convenzionato
sarà richiesta
l’autorizzazione
di Centers Plan
for FIDA Care
Complete.
 Radiografie e altri servizi di radiologia
 Forniture mediche e postoperatorie
 Attrezzature, ad esempio sedie a rotelle
 Servizi di sale operatorie e post-operatorie
 Terapia fisica, occupazionale e logopedia
 Servizi per l'abuso di sostanze per pazienti ricoverati
 Trasfusioni, compresi i servizi di conservazione e
somministrazione
 Servizi medici
 In alcuni casi, i seguenti tipi di trapianto: cornea, rene,
rene/pancreas, cuore, fegato, polmone, cuore polmone,
midollo, cellule staminali e intestino/multiviscerale.
La descrizione di questa prestazione continua alla pagina seguente
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura
Servizi coperti da Centers Plan for FIDA Care Complete
Cosa è
necessario
pagare
Cure ospedaliere urgenti con ricovero, inclusi i servizi per
abuso di sostanze e riabilitazione
(continua)
Se necessitasse di un trapianto, un centro trapianti approvato
Medicare esaminerà il suo caso e deciderà se lei può essere
messo in lista per un trapianto. Le strutture per i trapianti devono
essere locali. Se le strutture per i trapianti possono accettare
l'importo offerto dal Medicare, potrà ricevere il suo trapianto a
livello locale.
Cure di salute mentale in regime di ricovero
0 dollari
Centers Plan for FIDA Care Complete pagherà per le cure di
salute mentale che richiedono l’ospedalizzazione, compresi i
giorni di ricovero eccedenti i 190 massimi previsti da Medicare.
Programmi di trattamento di riabilitazione psichiatrica
intensiva
0 dollari
Centers Plan for FIDA Care Complete sosterrà i costi per un
periodo limitato di riabilitazione psichiatrica attiva finalizzata a:
 Aiutare il partecipante a definire e a raggiungere obiettivi
concordati a livello di vita, apprendimento, lavoro e attività
sociali
 Intervenire con tecnologie psichiatriche riabilitative per
aiutare il partecipante a superare disabilità funzionali
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.centersplan.com/fida/participants.
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Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura
Servizi coperti da Centers Plan for FIDA Care Complete
Servizi e forniture per insufficienza renale, inclusi i servizi
per malattia renale allo stadio terminale (ESRD)
Cosa è
necessario
pagare
0 dollari
Centers Plan for FIDA Care Complete pagherà i seguenti servizi:
 Servizi di educazione all’insufficienza renale diretti a
insegnare la cura dei reni e consentire ai partecipanti di
prendere decisioni corrette sulla propria cura. Questi servizi
sono forniti ai partecipanti affetti da insufficienza renale
cronica di stadio IV e devono essere autorizzati dall’IDT o da
Centers Plan for FIDA Care Complete. Centers Plan for FIDA
Care Complete copre fino a un massimo di sei sessioni di
educazione alla malattia renale.
 Trattamenti di dialisi in day hospital, inclusi i trattamenti di
dialisi ricevuti durante trasferimenti temporanei al di fuori
della zona di validità del piano, come spiegato nel Capitolo 3.
 Trattamenti di dialisi per pazienti interni quando si è ricoverati
in un ospedale per una cura speciale
 Educazione all’auto-dialisi, inclusa la formazione per il
partecipante e le persone che lo assistono nei trattamenti di
dialisi a domicilio
 Attrezzature e forniture per dialisi a domicilio
 Alcuni servizi di supporto domiciliare, come le visite di
operatori specializzati necessarie per controllare l’esecuzione
della dialisi a domicilio, fornire assistenza in casi di
emergenza e controllare le attrezzature di dialisi e il
rifornimento d’acqua
Le prestazioni farmaceutiche di Medicare Parte B coprono
alcuni farmaci per la dialisi. Ulteriori informazioni sono
disponibili nella sezione “Farmaci da prescrizione coperti da
Medicare Parte B” più avanti.
I servizi di educazione alla malattia renale non richiedono
autorizzazione preventiva.
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In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.centersplan.com/fida/participants.
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Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura
Servizi coperti da Centers Plan for FIDA Care Complete
Screening per il cancro ai polmoni
Cosa è
necessario
pagare
0 dollari
Il piano coprirà il costo degli screening per il cancro ai polmoni
una volta ogni 12 mesi, se il beneficiario:
 Ha un’età compresa tra 55 e 77 anni, e
 Ha sostenuto una visita di consulenza e di decisione
condivisa con il proprio dottore o altro fornitore qualificato, e
 Ha fumato almeno un pacchetto al giorno per 30 anni senza
segni o sintomi di cancro ai polmoni, oppure è un fumatore o
ha smesso entro gli ultimi 15 anni.
Al termine del primo screening il piano coprirà il costo di un altro
esame ogni anno, a condizione che si disponga della
prescrizione del medico o di altro fornitore qualificato.
Terapia nutrizionale medica
0 dollari
Questa prestazione riguarda i partecipanti che soffrono di diabete
o di insufficienza renale, ma non richiedono una terapia di dialisi.
Riguarda anche il decorso post operatorio in caso di trapianto del
rene se ordinata dal fornitore del partecipante.
Centers Plan for FIDA Care Complete sosterrà i costi di tre ore di
servizi di consulenza individuale durante il primo anno in cui il
paziente riceve la terapia nutrizionale medica nell’ambito di
Medicare. (Sono compresi Centers Plan for FIDA Care Complete,
un piano Medicare Advantage o Medicare). Per ogni anno
successivo, il piano copre due ore di consulenza individuale. Se
la condizione, il trattamento o la diagnosi cambiano, il
partecipante può avere diritto a più ore di trattamento in presenza
della richiesta di un fornitore e con l'approvazione da parte del
suo IDT o di Centers Plan for FIDA Care Complete. Un fornitore
deve prescrivere questi servizi e rinnovare la richiesta all'IDT o
Centers Plan for FIDA Care Complete ogni anno se il trattamento
è richiesto per il successivo anno solare.
Questo servizio non richiede l’autorizzazione preventiva.
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In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.centersplan.com/fida/participants.
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Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura
Servizi coperti da Centers Plan for FIDA Care Complete
Servizi sociali medici
Cosa è
necessario
pagare
0 dollari
Centers Plan for FIDA Care Complete sosterrà il costo per i
servizi sociali medici, questi comprendono la valutazione dei
fattori sociali e ambientali legati alla malattia del partecipante e
alla sua necessità di cure.
I servizi comprendono:
 Visite domiciliari alla persona, alla famiglia o a entrambi
 Visite per preparare il trasferimento del partecipante in
comunità
 Terapia del paziente e della famiglia, inclusi servizi di
assistenza personali, finanziari e di altro tipo
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Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura
Servizi coperti da Centers Plan for FIDA Care Complete
Farmaci da prescrizione inclusi in Medicare Parte B
Cosa è
necessario
pagare
0 dollari
Questi farmaci sono coperti dalla Parte B di Medicare. Centers
Plan for FIDA Care Complete sosterrà i costi dei seguenti
farmaci:
 Farmaci che solitamente non vengono assunti
personalmente e vengono somministrati per iniezione o
infusione nell’ambito di servizi erogati da fornitori, di servizi
ospedalieri in day hospital o di servizi forniti presso centri
chirurgici ambulatoriali
 Farmaci assunti mediante dispositivi medici durevoli (ad
esempio, nebulizzatori) che erano stati autorizzati dall’IDT o
da Centers Plan for FIDA Care Complete
 Fattori coagulanti che il paziente si inietta direttamente se
affetto da emofilia
 Farmaci immunosoppressori, se alla data del trapianto
d’organo il partecipante era iscritto al piano Medicare Parte A
 Farmaci per l’osteoporosi assunti per via endovenosa. Questi
farmaci sono coperti se il partecipante è costretto a casa, ha
subito una frattura ossea che il fornitore ha certificato essere
correlata a un’osteoporosi post-menopausa e non può
iniettarsi da sé il farmaco
 Antigeni
 Alcuni farmaci antitumorali e antinausea assunti per via orale
 Alcuni farmaci per la dialisi domestica, compresa l’eparina,
l’antidoto per l’eparina (se clinicamente necessario),
anestetici a uso topico e agenti stimolanti l’eritropoiesi (per
esempio Epogen o Procrit)
 Immunoglobulina IV per il trattamento domestico delle
malattie da immunodeficienza primaria
 Nel Capitolo 5 sono illustrate le prestazioni relative ai
farmaci soggetti a prescrizione per pazienti non
ricoverati. Spiega le regole alle quali attenersi per fare in
modo che le prescrizioni siano coperte.
 Il Capitolo 6 offre ulteriori informazioni sulla copertura
dei farmaci da prescrizione per i pazienti in regime
ambulatoriale.
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(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura
Servizi coperti da Centers Plan for FIDA Care Complete
Servizi di gestione delle terapie farmacologiche (MTM)
Cosa è
necessario
pagare
0 dollari
Centers Plan for FIDA Care Complete fornisce servizi di gestione
delle terapie farmacologiche (MTM) ai partecipanti che
assumono una molteplicità di farmaci per differenti condizioni
mediche. I programmi MTM possono essere d’ausilio al
partecipante e ai suoi fornitori al fine di assicurare che le cure
farmacologiche siano efficaci nel migliorare la sua salute.
 Il Capitolo 5 fornisce ulteriori informazioni sui
programmi MTM.
Trattamento mobile per la salute mentale
0 dollari
Centers Plan for FIDA Care Complete sosterrà il costo del
trattamento mobile per la salute mentale, che include la terapia
individuale erogata a domicilio. Questo servizio è disponibile ai
partecipanti che soffrono di una condizione medica o di una
disabilità che limita la loro abilità di partecipare alle normali
terapie in regime ambulatoriale.
Assistenza con il trasloco
0 dollari
Centers Plan for FIDA Care Complete sosterrà il costo dei servizi
di assistenza per il trasloco. Si tratta di servizi su misura
progettati per traslocare gli oggetti personali e gli arredi del
partecipante quando questo deve essere spostato da un alloggio
ritenuto inadeguato e non sicuro verso un ambiente più sicuro
che sia in grado di soddisfare maggiormente le necessità di
salute e benessere del partecipante, riducendo il rischio di
ricoveri indesiderati presso strutture di cura.
L'assistenza per il trasloco non include servizi quali depositi
cauzionali, tra cui commissioni di intermediazione finanziaria per
ottenere un contratto di locazione di un appartamento o una
casa; spese o depositi di allacciamento a utenze o servizi (ad
esempio, telefono, elettricità o riscaldamento); controlli sanitari e
di sicurezza, ad esempio disinfestazione, controllo degli allergeni
o pulizia generale prima dell'occupazione.
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gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.centersplan.com/fida/participants.
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Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura
Servizi coperti da Centers Plan for FIDA Care Complete
Comunità residenziali approvate dall’Ufficio per la salute
mentale dello Stato di New York
Cosa è
necessario
pagare
0 dollari
Centers Plan for FIDA Care Complete sostiene i costi dei
programmi residenziali per la salute comportamentale nelle
strutture che forniscono servizi riabilitativi e di supporto. Questi
servizi prevedono principalmente un intervento intensivo e
mirato, all’interno di un programma strutturato, rivolto a sostenere
le esigenze di integrazione del partecipante nella comunità di
residenza. Questi servizi includono anche interventi mirati diretti
a migliorare o mantenere le capacità dei partecipanti che
consentano loro di vivere in una residenza comunitaria.
Linea attiva per la consulenza infermieristica
0 dollari
Centers Plan for FIDA Care Complete offre un servizio telefonico
di consulenza infermieristica gratuito che i partecipanti possono
chiamare 24 ore su 24, 7 giorni su 7. I partecipanti possono
chiamare la linea attiva per la consulenza infermieristica per
avere risposte a domande generiche sulla salute e per ricevere
assistenza su come accedere ai servizi di Centers Plan for FIDA
Care Complete.
Assistenza in strutture di cura
0 dollari
Centers Plan for FIDA Care Complete sosterrà il costo per le
strutture di cura per i partecipanti che necessitano di servizi di
assistenza e supervisione infermieristica 24 ore su 24 al di fuori
degli ospedali.
?
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gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.centersplan.com/fida/participants.
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Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura
Servizi coperti da Centers Plan for FIDA Care Complete
Nutrizione (inclusi servizi di consulenza e formazione
nutrizionale)
Cosa è
necessario
pagare
0 dollari
Centers Plan for FIDA Care Complete sostiene i costi dei servizi
di nutrizione erogati da uno specialista qualificato. I servizi
comprendono:
 Valutazione delle esigenze nutrizionali e dei modelli
alimentari
 Preparazione di un piano nutrizionale che prevede alimenti e
bevande adatti alle esigenze fisiche e mediche del
partecipante e al suo ambiente di vita
Questi servizi non richiedono l'autorizzazione preventiva.
Screening per l'obesità e terapia di mantenimento del peso
0 dollari
Se l’indice di massa corporea del partecipante è 30 o superiore,
Centers Plan for FIDA Care Complete sosterrà il costo della
consulenza per aiutarlo a perdere peso. Per ottenere questa
consulenza, il partecipante dovrà affidarsi a un ambulatorio
medico. In questo modo potrà essere gestita insieme al suo
piano di prevenzione integrale. Consulti il suo Coordinatore
sanitario o il suo Medico di base (PCP) per avere maggiori
informazioni.
Questo servizio non richiede l’autorizzazione preventiva.
Altri servizi di supporto che l’IDT considera necessari
0 dollari
Centers Plan for FIDA Care Complete sosterrà il costo per servizi
di supporto supplementari o per ausili medici considerati
necessari dall’IDT del partecipante. In questo modo sarà
possibile coprire articoli e servizi che non sono tipicamente
compresi nei programmi Medicare o Medicaid ma che sono
necessari e appropriati per il Partecipante. Ad esempio, Centers
Plan for FIDA Care Complete può sostenere il costo di un
omogeneizzatore per un partecipante che non può masticare.
?
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gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.centersplan.com/fida/participants.
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Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura
Servizi coperti da Centers Plan for FIDA Care Complete
Servizi trasfusionali in regime ambulatoriale
Cosa è
necessario
pagare
0 dollari
I servizi trasfusionali, compresi lo stoccaggio e le
somministrazioni, a partire dalla prima sacca richiesta.
Esami diagnostici, servizi e forniture terapeutiche per i
pazienti ambulatoriali
0 dollari
Centers Plan for FIDA Care Complete sostiene i costi dei
seguenti servizi, a cui possono aggiungersi altri servizi non
elencati:
 TAC, risonanze magnetiche, ECG e radiografie quando un
fornitore le prescrive nell'ambito di un trattamento per un
problema medico
 Radioterapia (radio e isotopo), inclusi materiali e forniture
tecniche
 Forniture postoperatorie, ad esempio bendaggi
 Stecche, gessi e altri dispositivi utilizzati per fratture e
lussazioni
 Servizi ed esami clinici di laboratorio necessari dal punto di
vista medico e ordinati da un fornitore per agevolare la
diagnosi o l'esclusione di una malattia o una condizione
sospetta
 Trasfusioni, compresi i servizi di conservazione e
somministrazione
 Altri esami diagnostici ambulatoriali
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura
Servizi coperti da Centers Plan for FIDA Care Complete
Servizi ospedalieri in regime ambulatoriale
Cosa è
necessario
pagare
0 dollari
Centers Plan for FIDA Care Complete copre i costi per i servizi
clinicamente necessari che il partecipante può ottenere in un
contesto ambulatoriale ospedaliero per la diagnosi e il
trattamento di malattie o lesioni.
Centers Plan for FIDA Care Complete sostiene i costi dei
seguenti servizi, a cui possono aggiungersi altri servizi non
elencati:
 I servizi di pronto soccorso o erogati in ambulatori, come i o
interventi chirurgici ambulatoriali
 Esami di laboratorio e diagnostici fatturati dall'ospedale
 Cure per la salute mentale, incluse le cure erogate
nell’ambito di un programma di ospedalizzazione parziale,
qualora il fornitore certifica che in caso contrario sarebbe
necessario il ricovero ospedaliero
 Radiografie e altri servizi di radiologia fatturati dall'ospedale
 Forniture mediche, ad esempio stecche e gessi
 Alcuni servizi di screening e prevenzione
 Alcuni farmaci che il partecipante non può assumere
personalmente
Nota: salvo i casi in cui il fornitore abbia prescritto
un’impegnativa per il ricovero in ospedale, il paziente si definisce
“esterno” o “ambulatoriale”. Questo vale anche nei casi in cui il
partecipante debba trascorrere la notte in ospedale. Se il
partecipante non è sicuro di essere un paziente ambulatoriale,
chiederlo al personale dell'ospedale.
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(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura
Servizi coperti da Centers Plan for FIDA Care Complete
Cure ambulatoriali per la salute mentale
Cosa è
necessario
pagare
0 dollari
Centers Plan for FIDA Care Complete sosterrà il costo per i
seguenti servizi di salute mentale erogati da:
 psichiatri o medici con abilitazione statale,
 psicologi clinici,
 assistenti sociali clinici,
 infermieri professionali clinici,
 infermieri praticanti,
 assistenti medici, oppure
 altri professionisti della salute mentale certificati da Medicare
il cui ruolo sia riconosciuto dalle leggi statali applicabili.
Centers Plan for FIDA Care Complete pagherà i seguenti servizi:
 Sessioni di terapia individuali
 Sessioni di terapia di gruppo
 Servizi clinici
 Day treatment
 Servizi di riabilitazione psicosociale
I partecipanti hanno diritto a una sola valutazione di un fornitore
della rete ogni dodici (12) mesi senza la necessità di ottenere
l'autorizzazione preventiva.
Servizi ambulatoriali di riabilitazione
0 dollari
Centers Plan for FIDA Care Complete sosterrà il costo per la
terapia fisica (PT), occupazionale (OT) e logopedica (ST).
Potrà ottenere i servizi ambulatoriali di riabilitazione dai
dipartimenti ambulatoriali dell'ospedale, dagli uffici di un terapista
indipendente, strutture ambulatoriali di riabilitazione unificate
(CORF) e altre strutture.
I servizi OT, PT e ST sono limitati a venti (20) visite per ogni
terapia ogni anno solare ad eccezione degli individui con
disabilità intellettuali, con danni al cervello e dei minori di 21 anni.
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gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.centersplan.com/fida/participants.
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Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura
Servizi coperti da Centers Plan for FIDA Care Complete
Interventi chirurgici ambulatoriali
Cosa è
necessario
pagare
0 dollari
Centers Plan for FIDA Care Complete sosterrà il costo degli
interventi chirurgici ambulatoriali e dei relativi servizi presso
strutture ambulatoriali e centri chirurgici ambulatoriali.
Ausili medici da banco (OTC)
0 dollari
Centers Plan for FIDA Care Complete mette a disposizione del
partecipante 25 dollari al mese per l’acquisto di ausili medici
OTC non coperti da Medicare e Medicaid.
•
Le somme inutilizzate non verranno riportate al mese
successivo.
•
I partecipanti riceveranno un elenco di articoli approvati
(articoli non inclusi nel Prontuario di Centers Plan for FIDA
Care Complete), e potranno utilizzare questo importo
supplementare per acquistare personalmente gli articoli
sanitari inclusi nell'elenco.
•
I partecipanti non possono utilizzare questo importo per
l'acquisto di ausili a favore delle persone a carico loro né di
chiunque altro.
•
L'importo non può essere utilizzato per l'acquisto di
articoli coperti da Medicare o Medicaid.
Per maggiori informazioni, consultare il Coordinatore sanitario o
l’Assistenza partecipanti.
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gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.centersplan.com/fida/participants.
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Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura
Servizi coperti da Centers Plan for FIDA Care Complete
Cure palliative
Cosa è
necessario
pagare
0 dollari
Centers Plan for FIDA Care Complete sosterrà il costo per le
cure terminali e per la consulenza con il partecipante e la sua
famiglia. Questi servizi aiutano a prevenire o alleviare il dolore e
la sofferenza e a migliorare la qualità della vita del partecipante.
I servizi comprendono:
 Educazione familiare alle cure palliative
 Gestione del dolore e dei sintomi
 Servizi per la gestione del lutto
 Massoterapia
 Terapie espressive
Questi servizi non richiedono l'autorizzazione preventiva.
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gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.centersplan.com/fida/participants.
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Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura
Servizi coperti da Centers Plan for FIDA Care Complete
Ospedalizzazione parziale
Cosa è
necessario
pagare
0 dollari
L’ospedalizzazione parziale è un programma strutturato di
trattamento psichiatrico attivo erogato in reparto ambulatoriale
ospedaliero o presso un centro per la salute mentale della
comunità. L’ospedalizzazione parziale è più intensa rispetto alle
cure fornite presso lo studio di un fornitore o di un terapista, e
rappresenta una alternativa al ricovero tradizionale.
Centers Plan for FIDA Care Complete pagherà i costi per
l'ospedalizzazione parziale come alternativa all'ospedalizzazione
con ricovero o per ridurre la durata dei ricoveri nell'ambito di un
programma di supervisione medica. I servizi comprendono:
 Valutazione e pianificazione del trattamento
 Impegnativa e screening sanitario
 Gestione dei sintomi
 Terapia medicinale
 Educazione all’uso dei farmaci
 Terapia verbale
 Gestione dei casi
 Determinazione della dello stato di preparazione alla
riabilitazione psichiatrica
 Rinvio a uno specialista e intervento in caso di crisi
È possibile che alcune zone all’interno dell’area di servizio del
piano siano sprovviste di centri di salute mentale convenzionati. In
tali zone (ossia quelle nelle quali non sono presenti centri di salute
mentale convenzionati), copriremo il costo dell’ospedalizzazione
parziale solo in un reparto ambulatoriale ospedaliero.
Servizi di supporto tra pari
0 dollari
Centers Plan for FIDA Care Complete sostiene i costi dei servizi
di supporto tra pari (peer support) gestiti da un fornitore.
Quest’ultimo è una persona che assiste i pazienti nella fase di
recupero dopo una malattia mentale o un disturbo dovuto ad
abuso di sostanze.
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura
Servizi coperti da Centers Plan for FIDA Care Complete
Gruppi di autoaiuto
Cosa è
necessario
pagare
0 dollari
Centers Plan for FIDA Care Complete sostiene i costi dei gruppi
di autoaiuto (peer mentoring) per i partecipanti che sono
recentemente rientrati in comunità dopo un periodo di crisi o
dopo un ricovero in una struttura di cura. Questo è un servizio
modulabile su base individuale che ha lo scopo di migliorare
l’autosufficienza, l’autostima e la capacità del partecipante di
usufruire dei servizi e dei beni necessari e delle opportunità
disponibili nella comunità. Gli strumenti utilizzati possono essere
l’educazione, l’insegnamento, l’istruzione, la condivisione di
informazioni e l’autoaiuto.
Servizi di assistenza personale (PCS)
0 dollari
Centers Plan for FIDA Care Complete sostiene i costi dei servizi
PCS diretti ad assistere i partecipanti nell’igiene personale, ad
aiutarli a vestirsi e nutrirsi e a fornire loro un sostegno nelle
funzioni nutritive e domestiche (preparazione dei pasti e gestione
della casa). I servizi PCS devono essere clinicamente necessari,
essere ordinati dal medico del partecipante ed essere forniti da
una persona qualificata in funzione del piano di cura.
Servizi di assistenza personale in caso di emergenza (PERS)
0 dollari
Centers Plan for FIDA Care Complete sostiene i costi dei servizi
PERS, vale a dire dei dispositivi elettronici che permettono a
determinate categorie di partecipanti ad alto rischio di chiedere
aiuto in caso di emergenza.
Servizi di recupero personalizzati (PROS)
0 dollari
Centers Plan for FIDA Care Complete sostiene i costi dei servizi
PROS per i pazienti in fase di recupero dagli effetti disabilitanti di
una malattia mentale. Questi servizi includono la prestazione
coordinata di un insieme di servizi di riabilitazione, trattamento e
supporto modulati su base individuale, erogati in strutture
tradizionali o in luoghi esterni.
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.centersplan.com/fida/participants.
97
Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura
Servizi coperti da Centers Plan for FIDA Care Complete
Prestazioni farmacologiche (per pazienti non ricoverati)
Cosa è
necessario
pagare
0 dollari
Centers Plan for FIDA Care Complete sosterrà il costo di
determinati farmaci generici, di marca e da banco per il
trattamento delle malattie o delle condizioni del partecipante. I
capitoli 5 e 6 offrono ulteriori informazioni sui suoi benefit
farmaceutici.
Servizi di medici/fornitori, incluse le visite presso
l’ambulatorio del Medico di base (PCP).
0 dollari
Centers Plan for FIDA Care Complete pagherà i seguenti servizi:
 Cure mediche o servizi chirurgici clinicamente necessari
eseguiti in luoghi quali:
» studio medico
» ambulatorio chirurgico certificato
» reparto ospedaliero ambulatoriale
 Servizi di consulenza, diagnosi e trattamento prestati da uno
specialista
 Esami di base dell'udito e dell'equilibrio prescritti dal PCP o da
uno specialista, se ordinati dal medico curante per stabilire
l’eventuale necessità di un trattamento
 Un secondo parere di un altro fornitore della rete prima di una
procedura medica
I partecipanti possono consultare il PCP senza la necessità di
ottenere l'autorizzazione preventiva.
Servizi di podologia
0 dollari
Centers Plan for FIDA Care Complete pagherà i seguenti servizi:
 Cura delle condizioni mediche che interessano gli arti
inferiori, compresa diagnosi e trattamento medico o
chirurgico di lesioni o malattia del piede (come l'alluce valgo
o sperone calcaneare)
 Assistenza podologica di routine per partecipanti con
condizioni che interessano le gambe, ad esempio il diabete
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura
Servizi coperti da Centers Plan for FIDA Care Complete
Servizi di supporto e interventi comportamentali positivi
(PBIS)
Cosa è
necessario
pagare
0 dollari
Centers Plan for FIDA Care Complete sosterrà il costo del PBIS
per i partecipanti che soffrono di importanti disturbi
comportamentali che possono compromettere in modo grave la
loro capacità di vivere in comunità. L’obiettivo primario di questo
servizio è diminuire l’intensità e/o la frequenza di determinati
comportamenti, e insegnare comportamenti più sicuri o
socialmente appropriati.
Esempi di servizi PBIS includono:
 Valutazione completa del partecipante
 Sviluppo e implementazione di un piano di trattamento
comportamentale strutturato olistico
 Educazione della famiglia, supporti naturali e altri fornitori
 Rivalutazione periodica dell'efficacia del piano di trattamento
comportamentale del partecipante
Servizi di prevenzione.
0 dollari
Centers Plan for FIDA Care Complete copre i costi per tutti gli
esami e gli screening preventivi coperti da Medicare e Medicaid
per aiutare a prevenire, individuare e gestire problemi medici.
Sono inclusi, a titolo esemplificativo e non esaustivo, tutti i servizi
di prevenzione indicati in questa tabella. Viene visualizzata
questa mela
accanto ai servizi preventivi presenti in questa
tabella.
Servizi di assistenza infermieristica privata
0 dollari
Centers Plan for FIDA Care Complete sosterrà il costo dei servizi
di assistenza infermieristica privata quando servono servizi
infermieristici qualificati su base continua o intermittente. Questi
servizi sono erogati presso l'abitazione del partecipante e vanno
oltre quelli che possono essere erogati da un'agenzia di
assistenza medica domiciliare certificata.
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura
Servizi coperti da Centers Plan for FIDA Care Complete
Esami di screening per il tumore alla prostata
Cosa è
necessario
pagare
0 dollari
Per gli uomini di età non inferiore ai 50 anni, Centers Plan for
FIDA Care Complete pagherà i seguenti servizi sostiene i costi
dei seguenti servizi una volta ogni 12 mesi:
 Un esame rettale digitale
 Un test dell’antigene prostatico specifico (PSA)
Questo servizio non richiede l’autorizzazione preventiva.
Dispositivi protesici e forniture correlate
0 dollari
I dispositivi protesici sostituiscono in tutto o in parte una parte o
una funzione del corpo. Centers Plan for FIDA Care Complete
sosterrà il costo per i seguenti servizi a cui possono aggiungersi
altri servizi non elencati:
 Sacchetti da colostomia e forniture associate alla cura della
colostomia
 Pacemaker
 Tutori
 Piedi protesici
 Braccia e gambe artificiali
 Protesi al seno (incluso un reggiseno chirurgico dopo una
mastectomia)
 Apparecchi e dispositivi ortottici
 Calze di sostegno
 Calzature ortopediche
Centers Plan for FIDA Care Complete sosterrà anche il costo di
alcune forniture associate ai dispositivi protesici. Sono comprese
la riparazione o la sostituzione dei dispositivi protesici.
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura
Servizi coperti da Centers Plan for FIDA Care Complete
Servizi di riabilitazione polmonare
Cosa è
necessario
pagare
0 dollari
Centers Plan for FIDA Care Complete sosterrà il costo dei
programmi di riabilitazione polmonare per i partecipanti affetti da
broncopneumopatia cronica ostruttiva di media o grave entità
(COPD). Il partecipante deve essere in possesso di un ordine di
riabilitazione polmonare, approvato dall’IDT o da Centers Plan for
FIDA Care Complete, emesso dal fornitore che sta trattando la
COPD.
Servizi presso comunità per le tossicodipendenze
0 dollari
Centers Plan for FIDA Care Complete sostiene i costi per il
trattamento delle dipendenze presso istituti operanti nell’ambito
di programmi approvati.
Servizi di assistenza respiratoria
0 dollari
Centers Plan for FIDA Care Complete sosterrà i costi per le
terapie respiratorie: si tratta di un servizio fornito a domicilio e
modulato in funzione delle esigenze individuali. Le terapie
respiratorie prevedono tecniche e procedure preventive, di
mantenimento e di riabilitazione delle vie respiratorie.
Servizi di sollievo
0 dollari
Centers Plan for FIDA Care Complete sostiene i costi dei servizi
di sollievo diretti a ridurre gradualmente il supporto, fino al
subentro completo, di persone non retribuite che prestano
normalmente le cure e il sostegno richiesti dal partecipante. Il
servizio può essere fornito in funzione delle esigenze in un
blocco temporale di 24 ore.
Il luogo preferenziale per l’erogazione del servizio è l’abitazione
del partecipante, ma i servizi di sollievo possono essere prestati
anche in altre strutture o residenze comunitarie accettabili per il
partecipante.
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura
Servizi coperti da Centers Plan for FIDA Care Complete
Screening e counseling per le infezioni a trasmissione
sessuale (IST)
Cosa è
necessario
pagare
0 dollari
Centers Plan for FIDA Care Complete pagherà per gli esami di
screening per clamidia, gonorrea, sifilide ed epatite B. Questi
screening sono coperti dal piano per le donne incinta e per alcuni
pazienti a rischio aumentato di IST. I test devono essere ordinati
da un PCP o da un altro specialista. Il piano copre l’esecuzione
di questi test una volta ogni 12 mesi o in determinate fasi della
gravidanza.
Centers Plan for FIDA Care Complete sostiene inoltre i costi di
due sessioni intensive di consulenza comportamentale
individuale ogni anno per gli adulti sessualmente attivi a rischio
aumentato di STI. Ogni sessione può avere una durata di 20-30
minuti. Centers Plan for FIDA Care Complete sostiene i costi
delle suddette sessioni di consulenza come servizio di
prevenzione solo se condotte da un PCP. Le sessioni devono
svolgersi in un luogo di cura, ad esempio in uno studio medico.
Questo servizio non richiede l’autorizzazione preventiva.
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In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura
Servizi coperti da Centers Plan for FIDA Care Complete
Assistenza in strutture di cura qualificate
Centers Plan for FIDA Care Complete copre un numero illimitato
di giorni di cure presso strutture di cura qualificate senza il
requisito di un precedente ricovero in ospedale.
Cosa è
necessario
pagare
0 dollari
Centers Plan for FIDA Care Complete sostiene i costi dei
seguenti servizi, a cui possono aggiungersi altri servizi non
elencati:
 Camera semi-privata, o camera privata se questa è
necessaria per ragioni cliniche
 Pasti, incluse diete speciali
 Servizi infermieristici
 Fisioterapia, terapia occupazionale, logopedia
 Farmaci assunti nell’ambito del piano di trattamento, incluse
le sostanze naturali presenti nel corpo come i fattori della
coagulazione del sangue
 Trasfusioni, compresi i servizi di conservazione e
somministrazione
 Forniture mediche e postoperatorie messe a disposizione
dalle strutture di cura
 Esami di laboratorio eseguiti dalle strutture di cura
 Radiografie e altri servizi di radiologica eseguiti dalle strutture
di cura
 Attrezzature, ad esempio sedie a rotelle, normalmente
messe a disposizione dalle strutture di cura
 Servizi di medici/fornitori
In generale, queste cure devono essere ricevute presso strutture
convenzionate. Tuttavia, in determinate situazioni è possibile
rivolgersi anche a una struttura non convenzionata. La struttura
deve accettare le tariffe proposte da Centers Plan for FIDA Care
Complete e può essere:
 Una casa di cura o una casa di riposo in cui il partecipante
risiedeva prima del ricovero in ospedale (purché fornisca
servizi infermieristici)
 Una casa di cura in cui risiede il coniuge del partecipante al
momento della sua dimissione dall’ospedale
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura
Servizi coperti da Centers Plan for FIDA Care Complete
Cessazione del fumo e del consumo di tabacco (sostegno
psicologico per smettere di fumare o di consumare tabacco)
Cosa è
necessario
pagare
0 dollari
Se il partecipante fa uso di tabacco ma non ha sintomi evidenti
delle malattie legate all'uso di tabacco, se usa tabacco e gli è
stata diagnosticata una malattia legata all'uso di tabacco o se sta
assumendo farmaci che potrebbero non essere compatibili con
l'assunzione di tabacco:
 Centers Plan for FIDA Care Complete sosterrà il costo di due
sedute finalizzati ala cessazione del fumo in un arco di 12
mesi come servizio di prevenzione. Questo servizio è
gratuito. Ogni ciclo di consulenza include fino a quattro visite
individuali.
Centers Plan for FIDA Care Complete sosterrà il costo della
consulenza per smettere di fumare per le donne incinte e che
hanno partorito da meno di sei mesi. Questa consulenza per
smettere di fumare è un'aggiunta ai benefit per le prescrizioni e i
prodotti da banco per smettere di fumare.
Questo servizio non richiede l’autorizzazione preventiva.
Servizi di sostegno socio-assistenziali
0 dollari
Centers Plan for FIDA Care Complete sosterrà il costo per i
servizi e gli articoli necessari per i bisogni medici del
partecipante. I servizi possono comprendere:
 Attività di manutenzione della casa
 Servizi di pulizia/gestione domestica
 Interventi di miglioramento della casa
 Servizi di sollievo
Assistenza domiciliare diurna
0 dollari
Centers Plan for FIDA Care Complete sostiene i costi dei servizi
di assistenza sociale diurna per i partecipanti con disabilità
funzionale che li richiedano per durate inferiori a 24 ore/ giorno.
I servizi inclusi sono finalizzati alla socializzazione, alla
supervisione e al monitoraggio del partecipante, alla sua cura
personale e alla sua nutrizione in un contesto protettivo.
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura
Servizi coperti da Centers Plan for FIDA Care Complete
Servizi di trasporto per assistenza sociale diurna
Cosa è
necessario
pagare
0 dollari
Centers Plan for FIDA Care Complete sostiene i costi dei servizi
di trasporto tra l’abitazione del partecipante e le strutture di
assistenza sociale diurna.
Programma diurno strutturato
0 dollari
Centers Plan for FIDA Care Complete sostiene i costi dei servizi
dei programmi diurni strutturati erogati in regime ambulatoriale o
in comunità. I servizi hanno lo scopo di migliorare o mantenere la
possibilità e la capacità del partecipante di condurre una vita il
più possibile indipendente all’interno della comunità.
I servizi possono comprendere:
 Valutazione
 Formazione e supervisione nella cura della persona
 Svolgimento di attività
 Capacità di comunicazione
 Capacita di relazione
 Capacità di risoluzione dei problemi
 Socializzazione
 Capacità sensoriali/motorie
 Mobilità
 Capacità di trasporto nella comunità
 Riduzione/eliminazione di comportamenti disadattivi
 Capacità di gestione del denaro
 Capacità di sostentamento
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura
Servizi coperti da Centers Plan for FIDA Care Complete
Servizi per abuso di sostanze Servizi di trattamento a base di
oppioidi
Cosa è
necessario
pagare
0 dollari
Centers Plan for FIDA Care Complete sostiene i costi dei servizi
di trattamento a base di oppioidi che possono aiutare i
partecipanti a gestire la dipendenza da oppiacei come l’eroina. I
programmi di trattamento con oppioidi prevedono la
somministrazione di farmaci, generalmente metadone
somministrato su prescrizione, insieme a una serie di altri servizi
clinici.
Questi programmi aiutano i partecipanti a controllare i problemi
fisici associati alla dipendenza da oppiacei e offrono loro la
possibilità di cambiare profondamente il proprio stile di vita.
Questo servizio non include la terapia di mantenimento con
metadone, disponibile tramite Medicaid ma non tramite Centers
Plan for FIDA Care Complete.
Servizi per abuso di sostanze Astinenza sotto supervisione
medica senza ricovero
0 dollari
Centers Plan for FIDA Care Complete sostiene i costi di
supervisione medica per i partecipanti che:
 Presentano sintomi di astinenza da leggeri a moderati
 Sono a rischio leggero o moderato di sviluppare sintomi di
astinenza
 Presentano complicazioni fisiche o psichiatriche non acute
associate alla loro dipendenza chimica
I servizi devono essere erogati sotto la supervisione e la
direzione di un medico abilitato.
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura
Servizi coperti da Centers Plan for FIDA Care Complete
Servizi per abuso di sostanze Servizi per abuso di sostanze
senza ricovero
Cosa è
necessario
pagare
0 dollari
Centers Plan for FIDA Care Complete sostiene i costi dei servizi
in regime ambulatoriale associati all’abuso di sostanze, incluse le
visite individuali e di gruppo.
I partecipanti hanno diritto a una sola valutazione di un fornitore
della rete ogni dodici (12) mesi senza la necessità di ottenere
l'autorizzazione preventiva.
Servizi per abuso di sostanze Programma per abuso di
sostanze
0 dollari
Centers Plan for FIDA Care Complete sostiene i costi dei
programmi per abuso di sostanze che prevedono interventi
modulati a livello individuale finalizzati a ridurre/eliminare un
consumo di alcol e/o altre sostanze che, se non affrontato
efficacemente, interferirebbe con la capacità del partecipante di
vivere in comunità.
Sevizi di telemedicina
0 dollari
Centers Plan for FIDA Care Complete pagherà per i servizi di
telemedicina per i partecipanti con condizioni che richiedono un
monitoraggio frequente e/o la necessità di frequenti servizi
medici, infermieristici o di cura immediata per ridurre la necessità
di visite ambulatoriali.
I Partecipanti aventi diritto a questo servizio comprendono coloro
che soffrono delle seguenti condizioni: insufficienza cardiaca
congestizia, diabete, broncopneumopatie ostruttive croniche,
lesioni, politerapia, problemi mentali o comportamentali che
invalidanti o necessitano di cure tramite dispositivi tecnologici
come un flusso continuo di ossigeno, ventilazione, nutrizione
parenterale o enterale.
Questi servizi non richiedono l'autorizzazione preventiva.
?
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(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura
Servizi coperti da Centers Plan for FIDA Care Complete
Servizi di trasporto (per emergenze e non)
Cosa è
necessario
pagare
0 dollari
Centers Plan for FIDA Care Complete sosterrà il costo del
trasporto di emergenza e non emergenza. È compreso il
trasporto per le visite o i servizi medici. Il trasporto è anche
disponibile per eventi o servizi non medici, come funzioni
religiose, attività della comunità o mercati con l'ausilio di diversi
mezzi, tra cui:
 Taxi
 Autobus
 Metropolitana
 Furgone
 Automezzo medico
 Ambulanza
 Aereo
 Autovettura speciale per invalidi
 Autista privato
 Altri mezzi
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(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura
Servizi coperti da Centers Plan for FIDA Care Complete
Cure urgenti
Cosa è
necessario
pagare
0 dollari
Per cure urgenti si intendono le cure somministrate per trattare:
 casi che non rappresentano un’emergenza, oppure
 malattie improvvise, oppure
 lesioni o ferite, oppure
 condizioni che richiedono una cura immediata.
Se necessità di cure urgenti, dovrebbe prima tentare di ottenere
le cure da un fornitore della rete. Comunque, se non fosse
possibile raggiungere un fornitore della rete, potrà avvalersi di un
fornitore fuori dalla rete.
Le cure urgenti non includono i servizi di cura primaria o i servizi
prestati per trattare condizioni mediche di emergenza.
Questo tipo di copertura è valido sono nel territorio degli Stati
Uniti a eccezione di circostanze particolari.
Questi servizi non richiedono l'autorizzazione preventiva.
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(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura
Servizi coperti da Centers Plan for FIDA Care Complete
Cure oculistiche: Esami degli occhi e della vista e cure
oculistiche
Cosa è
necessario
pagare
0 dollari
Centers Plan for FIDA Care Complete sosterrà il costo per la
diagnosi e il trattamento di difetti visivi, malattie degli occhi e
lesioni agli occhi. Per esempio questi includono l’esame annuale
degli occhi per la retinopatia diabetica, e il trattamento della
degenerazione maculare senile. Gli esami per la refrazione
oculare sono limitati a uno ogni due (2) anni, salvo diversa
indicazione medica.
Per chi è ad alto rischio di glaucoma, Centers Plan for FIDA Care
Complete sosterrà il costo di uno screening per il glaucoma ogni
anno. Le persone ad alto rischi di glaucoma sono:
 persone con anamnesi familiare di glaucoma,
 persone diabetiche,
 gli afroamericani che hanno compiuto 50 anni, e
 i latinoamericani che hanno compiuto 65 anni.
I servizi clinici previsti dall'Articolo 28 sono ottenibili senza
autorizzazione preventiva di Centers Plan for FIDA Care
Complete o dell'IDT.
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(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura
Servizi coperti da Centers Plan for FIDA Care Complete
Cure oculistiche: Occhiali (lenti e montature) e lenti a
contatto
Cosa è
necessario
pagare
0 dollari
Centers Plan for FIDA Care Complete sostiene i costi di occhiali,
lenti a contatto e lenti in policarbonato clinicamente necessarie,
occhi artificiali (standard o su misura), ausili e servizi per
ipovedenti, se autorizzati da un optometrista o un oftalmologo. La
copertura include anche la riparazione o la sostituzione di parti.
Gli occhiali e le lenti a contatto vengono forniti una volta ogni due
anni, a meno che non sussista la necessità medica di cambiarli
con più frequenza o a meno che gli occhiali o le lenti a contatto
non vengano smarriti, danneggiati o distrutti.
Centers Plan for FIDA Care Complete sostiene i costi di un paio
di occhiali o di una coppia di lenti a contatto dopo ogni intervento
di cataratta quando il medico inserisce una lente intraoculare.
(Se si viene sottoposti a due interventi di cataratta separati,
occorrerà richiedere un paio di occhiali dopo ciascun intervento.
Non sarà possibile richiedere due paia di occhiali dopo il secondo
intervento, neppure nel caso in cui non sia stato richiesto un paio
di occhiali dopo il primo). Centers Plan for FIDA Care Complete
sostiene inoltre i costi delle lenti correttive, delle montature e
delle parti sostitutive eventualmente necessarie dopo un
intervento di rimozione della cataratta senza impianto di lente.
I servizi clinici previsti dall'Articolo 28 sono ottenibili senza
autorizzazione preventiva di Centers Plan for FIDA Care
Complete o dell'IDT.
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In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura
Servizi coperti da Centers Plan for FIDA Care Complete
Visita preventiva “Welcome to Medicare”
Cosa è
necessario
pagare
0 dollari
Centers Plan for FIDA Care Complete sosterrà il costo della visita
preventiva “Welcome to Medicare” (Benvenuto in Medicare). La
visita comprende:
 un controllo generale dello stato di salute,
 indicazioni e consulenza sui servizi di prevenzione necessari
(inclusi gli screening e le vaccinazioni), e
 l’eventuale rinvio a uno specialista.
Importante: Il costo della visita preventiva “Welcome to
Medicare” è coperto solo durante i primi 12 mesi dall'ingresso in
Medicare Parte B. Nel fissare l’appuntamento, specificare che si
intende prenotare la visita preventiva “Welcome to Medicare”.
Consulenza sul benessere
0 dollari
Centers Plan for FIDA Care Complete sostiene i costi dei servizi
di consulenza in materia di benessere finalizzati ad aiutare i
partecipanti in condizioni mediche stabili a mantenersi in uno
stato di salute ottimale.
Un infermiere professionale autorizzato (RN) lavorerà con il
Partecipante per rafforzare o insegnare le abitudini più sane
come la necessità di esercizio quotidiano, il controllo del peso o
evitare il fumo. L’RN è anche in grado di offrire supporto per il
controllo di problemi di salute come ipertensione, diabete,
obesità patologica, asma o ipercolesterolemia. L’RN può aiutare
il Partecipante a identificare i segni e i sintomi per intervenire in
modo precoce e prevenire ulteriori complicazioni della malattia o
del disordine.
Questi servizi non richiedono l'autorizzazione preventiva.
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura
E. Fruizione delle prestazioni per visitatorio viaggiatori
Centers Plan for FIDA Care Complete non eroga prestazioni per visitatori o
viaggiatori.
F. Prestazioni coperte al di fuori del piano Centers Plan for FIDA
Care Complete
I seguenti quattro servizi non sono coperti da Centers Plan for FIDA Care Complete ma
sono disponibili tramite Medicare o Medicaid. Il team interdisciplinare (IDT) aiuterà il
partecipante ad accedere a questi servizi.
Day treatment
Il day treatment è una combinazione di procedure diagnostiche, di trattamento e
riabilitative che offrono i vantaggi dei programmi di trattamento clinico insieme alla
formazione sociale e pratica, e ad attività di socializzazione.
Servizi in centri di ostetricia indipendenti
Iservizi dei centri di ostetricia indipendenti sono coperti da Medicaid.
Servizi di pianificazione familiare non convenzionati
I servizi di pianificazione familiare non convenzionati sono coperti direttamente da
Medicaid. Questi servizi includono la diagnosi e tutti i trattamenti, gli interventi di
sterilizzazione, le misure di screening e di trattamento delle malattie sessualmente
trasmissibili che sono necessari per ragioni mediche, così come lo screening per
malattie e gravidanza. Sono inclusi anche i servizi di consulenza e test per l’HIV che
sono forniti nell’ambito di una visita di pianificazione familiare. Inoltre, le cure per la
salute riproduttiva includono la copertura di tutti gli aborti necessari per ragioni
mediche. Sono esclusi dalla copertura i servizi per la fertilità.
Programma del trattamento di mantenimento a base di metadone
(MMTP)
Il programma MMTP consiste di servizi di consulenza e riabilitazione per la
disintossicazione da droghe e la dipendenza da sostanze, che includono la gestione
chimica del paziente con metadone. Non sono inclusi i servizi di trattamento a base
di oppioidi, che sono coperti da Centers Plan for FIDA Care Complete (consultare la
Tabella dei servizi e articoli coperti di cui sopra). Le strutture che forniscono
trattamenti di mantenimento con metadone sono specializzate in questo tipo di
servizio e sono certificate dall’ufficio servizi per l’abuso di alcol e sostanze (Office of
Alcohol and Substance Abuse Services, OASAS) ai sensi del Titolo 14 NYCRR,
Parte 828.
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.centersplan.com/fida/participants.
113
Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura
Terapia direttamente osservata per la tubercolosi (TB)
La terapia direttamente osservata per la tubercolosi (tuberculosis directly observed
therapy, TB/DOT) consiste nell’osservazione diretta dell’assunzione orale dei
medicinali per la TBC finalizzata ad accertare che il paziente si attenga al regime
farmacologico prescritto dal medico curante. Mentre la gestione clinica della TBC è
coperta da Centers Plan for FIDA Care Complete, la terapia TB/DOT è coperta da
Medicaid quando è somministrata da una struttura approvata per tale tipo di cura.
Trattamenti di fine vita
I costi dei servizi erogati da fornitori di cure per malati terminali approvati da Medicare
sono sostenuti direttamente da Medicare. Le cure per malati terminali vengono gestite
nell’ambito di un programma coordinato di cure domiciliari e in regime di degenza,
mediante la fornitura di servizi di supporto e servizi medici non curativi. Il Partecipante ha
il diritto di scegliere un centro di cure per malati terminali (hospice) qualora gli venga
diagnosticata una condizione terminale dal fornitore e dal direttore sanitario dell’hospice.
Un malato terminale è una persona affetta da una patologia in fase terminale, per la
quale si prevede restino sei mesi, o meno, da vivere. I programmi per le cure terminali
forniscono ai partecipanti e alle loro famiglie cure palliative e di supporto volte a
soddisfare le esigenze speciali derivanti dagli stress fisici, psicologici, spirituali ed
economici che accompagnano le fasi finali della malattia, la morte e il lutto.
Le organizzazioni di cura per malati terminali (hospice) devono essere certificate ai sensi
dell’Articolo 40 della legge sulla salute pubblica (Public Health Law) dello Stato di New
York e approvate da Medicare. Tutti i servizi devono essere forniti da dipendenti
qualificati e da volontari dell’hospice o da personale qualificato attraverso accordi
contrattuali nei limiti consentiti dai requisiti Federali e Statali. Tutti i servizi devono essere
forniti in base a un piano terapeutico scritto, che deve essere incluso nel Piano di
assistenza centrato sulla persona (PCSP) e deve riflettere le necessità mutevoli del
Partecipante e della famiglia.
I partecipanti al piano FIDA che ricevono trattamenti di fine vita hanno diritto a continuare
a usufruire del piano, e ad accedere al pacchetto di prestazioni previsto dal piano FIDA.
Per ulteriori informazioni sui servizi di cura per malati terminali coperti da Centers Plan for
FIDA Care Complete, consultare la Tabella dei servizi e articoli coperti nella sezione D di
questo capitolo. I costi dei servizi di cura per malati terminali, e dei servizi coperti da
Medicare Parti A e B correlati alla malattia terminale del partecipante, sono sostenuti dal
programma Original Medicare.
Per i servizi di cura per malati terminali e i servizi coperti da Medicare Parte A o B
che si riferiscono alla malattia terminale di un partecipante:
 Il fornitore dei trattamenti di fine vita fatturerà Medicare per i servizi del
Partecipante. Medicare sosterrà i costi dei trattamenti di fine vita. I partecipanti non
pagano per questi servizi.
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.centersplan.com/fida/participants.
114
Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura
Per i servizi coperti da Medicare Parte A o B che non si riferiscono alla malattia
terminale di un partecipante (fatta eccezione per le cure di emergenza o le cure
urgenti):
 Il fornitore fatturerà a Medicare i servizi prestati al partecipante. Medicare sosterrà
i costi dei servizi coperti dal piano Medicare Parte A o B. Questi servizi sono
gratuiti per i partecipanti al piano.
Farmaci che possono essere inclusi nelle prestazioni di Medicare Parte D di
Centers Plan for FIDA Care Complete:
 I farmaci non sono mai coperti contemporaneamente dal programma di hospice e dal
nostro piano. Per ulteriori informazioni, vedere il Capitolo 5.
Nota: Se il partecipante ha bisogno di cure diverse dai trattamenti di fine vita, è
necessario contattare il Coordinatore sanitario per organizzare i servizi. Le cure
diverse da quelle erogate dagli hospice non sono collegate alla condizione terminale
del partecipante. È possibile contattare il Coordinatore sanitario chiamando il numero
1-800-466-2745 (TTY: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle
20.
G. Prestazioni non coperte da Centers Plan for FIDA Care
Complete, Medicare o Medicaid
Questa sezione descrive quali tipi di prestazioni sono escluse dalla copertura di
Centers Plan for FIDA Care Complete. Per escluso si intende che Centers Plan for
FIDA Care Complete non sostiene i costi di queste prestazioni. Questi costi non
saranno sostenuti neppure dai programmi Medicare e Medicaid.
L’elenco seguente descrive alcuni servizi e articoli che non sono in nessun caso
coperti da Centers Plan for FIDA Care Complete e altri che sono esclusi da Centers
Plan for FIDA Care Complete solo in alcuni casi.
Centers Plan for FIDA Care Complete non sosterrà i costi delle prestazioni mediche
escluse che sono riportate in questa sezione (o in altre sezioni di questa Guida del
partecipante), a eccezione delle condizioni specifiche elencate. Se si ritiene di avere
diritto al rimborso di un servizio non coperto dal piano, è possibile presentare ricorso.
Per informazioni su come presentare un ricorso, vedere il Capitolo 9.
In aggiunta alle limitazioni e alle esclusioni descritte nella Tabella dei servizi e articoli
coperti, Centers Plan for FIDA Care Complete non copre i seguenti articoli e
servizi:
 Servizi considerati non necessari dal
punto di vista medico secondo gli
standard di Medicare e Medicaid, a
meno che tali servizi non siano
?
indicati dal nostro piano come servizi
coperti.
 Gli articoli, i farmaci e i trattamenti
medici e chirurgici sperimentali, a
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
meno che non siano coperti da
Medicare o da uno studio clinico
approvato da Medicare o da Centers
Plan for FIDA Care Complete. Per
maggiori informazioni sulla ricerca
clinica, consultare il Capitolo 3,
pagine 49-50. Si considerano
sperimentali i dispositivi e i
trattamenti che non sono
generalmente accettati dalla
comunità medica.
 I trattamenti chirurgici per l’obesità
patologica, salvo i casi in cui siano
necessari per ragioni mediche e
siano coperti da Medicare.
 Le camere private negli ospedali,
salvo i casi in cui siano necessarie
per ragioni mediche.
 I servizi personali nelle camere
d’ospedale o nelle strutture di cura,
come telefoni o televisori.
 I costi per il compenso di familiari o
parenti diretti.
 Le procedure o i servizi migliorativi di
natura facoltativa o volontaria (inclusi
quelli per dimagrimento, ricrescita dei
capelli, miglioramento delle
prestazioni sessuali, miglioramento
delle prestazioni atletiche, finalità
cosmetiche, trattamenti antietà e
miglioramento delle prestazioni
mentali), salvo i casi in cui siano
necessari per ragioni mediche.
 Interventi di chirurgia estetica o altri
interventi per finalità estetiche, salvo i
casi in cui siano a seguito di lesioni
accidentali o siano finalizzati a
migliorare una parte del corpo
?
Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura
malformata. Centers Plan for FIDA
Care Complete sosterrà tuttavia i
costi per la ricostruzione mammaria a
seguito di un intervento di
mastectomia e per la terapia di
adattamento del seno non
interessato dall’intervento.
 Le cure chiropratiche, fatte salve le
manipolazioni manuali della colonna
vertebrale conformi alle linee guida di
Medicare.
 I dispositivi di supporto per i piedi, ad
eccezione delle calzature
ortopediche o terapeutiche richieste
dai pazienti affetti da piede diabetico.
 La cheratotomia radiale, la chirurgia
LASIK, la terapia della visione e altri
ausili ottici per ipovedenti.
 L’inversione delle procedure di
sterilizzazione, gli interventi chirurgici
per il cambio di genere e i
contraccettivi non soggetti a
prescrizione.
 L’agopuntura.
 I servizi di naturopatia (l’uso di
trattamenti naturali o alternativi).
 I servizi erogati nelle strutture per
veterani di guerra (Veterans Affairs,
VA). Tuttavia, quando un veterano
riceve servizi di emergenza presso
una struttura ospedaliera VA e il
contributo spese richiesto dalla
struttura VA è superiore a quello
previsto da Centers Plan for FIDA
Care Complete, il nostro piano
prevede il rimborso. I partecipanti
dovranno ugualmente sostenere la
quota a loro carico.
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 5: Ottenere farmaci da prescrizione per pazienti
non ricoverati e altri farmaci coperti dal piano
Indice
Introduzione ..................................................................................................................................... 119
Regole per la copertura di farmaci per pazienti non ricoverati .................................................... 119
A. Come presentare le prescrizioni.................................................................................................. 120
Presentazione delle prescrizioni in farmacie della rete ............................................................... 120
Uso della tessera identificativa nella presentazione delle prescrizioni ........................................ 120
Cosa accade se il partecipante si rivolge a un’altra farmacia della rete?.................................... 120
Cosa fare se una farmacia esce dalla rete .................................................................................. 121
Cosa fare quando serve una farmacia specializzata................................................................... 121
Ordinazione di farmaci mediante servizio postale ....................................................................... 121
È possibile ottenere una fornitura di farmaci a lungo termine? ................................................... 123
È possibile rivolgersi a una farmacia che non fa parte della rete del piano? .............................. 123
Rimborsi per farmaci soggetti a prescrizione acquistati in farmacie non convenzionate ............ 124
B. L’Elenco dei farmaci del piano .................................................................................................... 125
Cosa contiene l’Elenco dei farmaci ............................................................................................. 125
In che modo può sapere se un farmaco è nell'Elenco dei farmaci? ............................................ 125
Cosa non contiene l'Elenco dei farmaci ...................................................................................... 125
Cosa sono i livelli del farmaco? ................................................................................................... 127
C. Limiti di copertura per alcuni farmaci........................................................................................... 127
Perché determinati farmaci hanno dei limiti? .............................................................................. 127
Quali regole sono applicate? ....................................................................................................... 128
Come verificare le regole applicate ai propri farmaci .................................................................. 129
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 5: Ottenere farmaci da prescrizione
per pazienti non ricoverati e altri farmaci coperti dal piano
D. Ragioni per la mancata copertura di alcuni farmaci .................................................................... 129
Possibilità di ottenere una fornitura temporanea ......................................................................... 129
E. Variazioni nella copertura dei farmaci ......................................................................................... 132
F. Copertura dei farmaci in casi speciali.......................................................................................... 134
Se il partecipante risiede in una struttura di cura a lungo termine .............................................. 134
Se il partecipante risiede presso una struttura di cura a lungo termine e aderisce al piano ....... 134
Se il partecipante aderisce a un programma hospice certificato da Medicare ............................ 134
G. Programmi per la sicurezza e la gestione dei farmaci................................................................. 135
Programmi di educazione all’uso sicuro dei farmaci ................................................................... 135
Programmi di educazione alla gestione deifarmaci ..................................................................... 135
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 5: Ottenere farmaci da prescrizione
per pazienti non ricoverati e altri farmaci coperti dal piano
Introduzione
In questo capitolo sono illustrate le regole per ottenere farmaci soggetti a
prescrizione e altri medicinali coperti dal piano per pazienti non ricoverati. Si tratta dei
farmaci che vengono ordinati dal fornitore per conto del partecipante e che possono
essere acquistati presso una farmacia o con un’ordinazione postale. Sono inclusi i
farmaci coperti da Medicare Parte D e Medicaid.
Centers Plan for FIDA Care Complete copre anche i seguenti farmaci, che tuttavia
non sono trattati in questo capitolo:

I farmaci coperti da Medicare Parte A. Si tratta dei farmaci somministrati ai
partecipanti durante il ricovero in un ospedale o in una casa di cura.

I farmaci coperti da Medicare Parte B. Questo gruppo include alcuni farmaci
chemioterapici, alcuni farmaci per iniezione somministrati durante visite in
ambulatori medici o presso altre strutture, e i farmaci somministrati presso
cliniche di dialisi. Per conoscere quali farmaci di Medicare Parte B sono
coperti, consultare la Tabella dei servizi e articoli coperti al Capitolo 4.
Regole per la copertura di farmaci per pazienti non ricoverati
In generale, il piano copre i costi associati ai farmaci purché si seguano le regole
riportate in questa sezione.
1. La prescrizione deve essere fornita da un medico o da un altro specialista
autorizzato. La prescrizione scritta è richiesta sia per i farmaci soggetti a
prescrizione che per i farmaci da banco (OTC).
2. In generale, la prescrizione deve essere presentata a una farmacia convenzionata,
a meno che Centers Plan for FIDA Care Complete o il team interdisciplinare (IDT)
non abbiano fornito l’autorizzazione a utilizzare una farmacia non convenzionata.
3. Il farmaco prescritto deve essere incluso nell’Elenco dei farmaci coperti spesso
definito semplicemente “Elenco dei farmaci”.

Se il farmaco non è incluso nell’elenco, è possibile ugualmente che venga
coperto dal piano in virtù di una deroga. Consultare pagina 129 per maggiori
informazioni su come richiedere una deroga.
4. Il farmaco deve essere usato per un’indicazione terapeutica accettata. Ciò
significa che l’uso del farmaco deve essere approvato dalla Food and Drug
Administration o essere avallato da determinati testi di riferimento.
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 5: Ottenere farmaci da prescrizione
per pazienti non ricoverati e altri farmaci coperti dal piano
A. Come presentare le prescrizioni
Presentazione delle prescrizioni in farmacie della rete
Nella maggior parte dei casi, il piano rimborsa le prescrizioni solo se queste vengono
presentate presso farmacie della rete. Una farmacia della rete è una farmacia che ha
accettato di dispensare i farmaci indicati nelle prescrizioni ai partecipanti del nostro
piano. È possibile rivolgersi a una qualsiasi delle farmacie convenzionate.
 Per trovare una farmacia della rete, consultare l’Elenco fornitori e farmacie, visitare
il nostro sito internet, contattare l’Assistenza partecipanti o il Coordinatore
sanitario.
Uso della tessera identificativa nella presentazione delle
prescrizioni
Per presentare la prescrizione a una farmacia della rete, esibire la tessera
identificativa. La farmacia della rete fatturerà il piano per il suo farmaco su
prescrizione o da banco (OTC) coperto.
Se non si ha con sé la propria tessera identificativa quando si presenta la
prescrizione, chiedere alla farmacia di chiamare il piano per ottenere le informazioni
necessarie.
Se la farmacia non fosse in grado di verificare le informazioni necessarie, il
partecipante potrebbe dover pagare il costo integrale della prescrizione al momento
del ritiro. Il partecipante potrà chiedere il relativo rimborso a Centers Plan for FIDA
Care Complete. Se il partecipante non può pagare il farmaco, deve contattare
immediatamente l’Assistenza partecipanti. Faremo il possibile per essere di aiuto.
 Per informazioni su come richiedere un rimborso, vedere il Capitolo 7.
 Se ha bisogno di aiuto per presentare una prescrizione, contattare l’Assistenza
partecipanti o il suo Coordinatore sanitario.
Cosa accade se il partecipante si rivolge a un’altra farmacia della
rete?
Se il partecipante cambia farmacia e necessita della ripetizione di un farmaco
indicato in una prescrizione precedente, potrà chiedere alla vecchia farmacia di
trasferire la prescrizione alla nuova farmacia.
 Se necessita di aiuto per cambiare la sua attuale farmacia della rete, potrà
contattare l’Assistenza partecipanti o il suo Coordinatore sanitario.
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
120
Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 5: Ottenere farmaci da prescrizione
per pazienti non ricoverati e altri farmaci coperti dal piano
Cosa fare se una farmacia esce dalla rete
Se la farmacia in uso lascia la rete del piano, è necessario cercare una nuova
farmacia convenzionata.
 Per trovare una farmacia della rete, il partecipante può consultare l’Elenco fornitori
e farmacie, visitare il nostro sito internet, contattare l’Assistenza partecipanti o il
suo Coordinatore sanitario.
Cosa fare quando serve una farmacia specializzata
A volte le prescrizioni devono essere presentate presso una farmacia specializzata.
Le farmacie specializzate includono:

Farmacie che forniscono farmaci per terapie endovenose a domicilio.

Farmacie che forniscono farmaci per i residenti di strutture di cura a lungo
termine, ad esempio case di cura. Normalmente, le strutture di cura a lungo
termine dispongono di una propria farmacia. I residenti delle strutture di cura a
lungo termine devono ricevere i farmaci di cui hanno bisogno dalla farmacia
della struttura. Se la farmacia della struttura di cura a lungo termine non fa
parte della nostra rete on in caso di difficoltà nel ricevere i farmaci all’interno di
una struttura di cura a lungo termine, contattare il proprio Coordinatore
sanitario o l’Assistenza partecipanti.

Farmacie convenzionate con il piano sanitario Indian Health
Service/Tribal/Urban Indian Health Program. Esclusi i casi di emergenza,
queste farmacie possono essere utilizzate soltanto dagli indiani d’America e
dai nativi dell’Alaska.

Farmacie che forniscono farmaci soggetti a norme speciali per la
manipolazione e l’utilizzo.
 Per trovare una farmacia della rete, il partecipante può consultare l’Elenco fornitori
e farmacie, visitare il nostro sito internet, contattare l’Assistenza partecipanti o il
suo Coordinatore sanitario.
Ordinazione di farmaci mediante servizio postale
Il nostro servizio di ordinazione per corrispondenza consente ai beneficiari di
ordinare una fornitura per un massimo di 90 giorni.
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
121
Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 5: Ottenere farmaci da prescrizione
per pazienti non ricoverati e altri farmaci coperti dal piano
Come presentare una prescrizione per posta
Per ricevere i moduli d’ordine e le informazioni sulla presentazione di una
prescrizione per posta, contattare l’Assistenza partecipanti al numero 1-888-2667460 (numero TTY: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20.
I moduli degli ordini per corrispondenza sono disponibili anche sul sito
www.ppsrx.com.
Solitamente, le prescrizioni presentate a mezzo posta vengono consegnate entro 14
giorni. In caso di ritardo nella ricezione dell’ordinazione per posta, contattare
l’Assistenza partecipanti al numero 1-888-266-7460 (numero TTY: 1-800-421-1220 o
711) e chiedere una deroga per ritirare una fornitura del farmaco presso una farmacia
con rivendita al dettaglio.
Evasione delle prescrizioni presentate con ordinazione postale
Il servizio di ordinazione a mezzo posta segue procedure differenti a seconda che si
tratti di nuove prescrizioni ricevute direttamente dai partecipanti, di nuove prescrizioni
ricevute direttamente da un fornitore o di nuovi quantitativi di un farmaco già ordinato
con una prescrizione precedente:
1. Nuove prescrizioni che la farmacia riceve dal partecipante
La farmacia dispensa e consegna automaticamente la nuova prescrizione ricevuta
dal beneficiario.
2. Nuove prescrizioni che la farmacia riceve direttamente dal fornitore
Dopo aver ricevuto una prescrizione da un fornitore di servizi sanitari, la farmacia
contatterà il partecipante per verificare se quest’ultimo desidera che la prescrizione
del farmaco sia evasa immediatamente o in un secondo momento. Il partecipante
avrà l'opportunità di assicurarsi che la farmacia consegni il farmaco corretto
(comprese concentrazione, quantità e forma) e, se necessario, di interrompere o
ritardare l'ordine prima che sia spedito. È importante che il partecipante risponda
ogni volta che viene contattato dalla farmacia, per informarla su come procedere
con la nuova prescrizione e per evitare qualsiasi ritardo nella spedizione.
3. Invio di nuovi quantitativi sulla base di prescrizioni presentate per posta
Per la ripetizione dei farmaci in uso, contattare la propria farmacia 14 giorni prima
della presunta data di esaurimento dei medicinali in proprio possesso, per
assicurarsi che l'ordine successivo sia spedito in tempo.
A questo punto la farmacia può contattare il partecipante per confermare l'ordine
prima della spedizione: assicurarsi di informare la farmacia riguardo al miglior modo
per essere contattati. Chiamare l’Assistenza partecipanti al numero 1-800-552-6694,
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 5: Ottenere farmaci da prescrizione
per pazienti non ricoverati e altri farmaci coperti dal piano
da lunedì a venerdì dalle ore 9 alle 21, e il sabato dalle 12 alle 17, per comunicare le
modalità per essere contattati. Numero TTY: 1-800-421-1220 o 711. Le chiamate
verso questi numeri sono gratuite.
È possibile ottenere una fornitura di farmaci a lungo termine?
Il partecipante può ottenere una fornitura a lungo termine di farmaci di mantenimento
sono inclusi nell'Elenco dei farmaci. I farmaci di mantenimento sono farmaci che il
partecipante assume regolarmente per una malattia cronica o una condizione medica
di lunga durata.
Alcune farmacie della rete le permettono di ottenere una fornitura di farmaci a lungo
termine. L'elenco dei fornitori e delle farmacie indica quali farmacie possono offrire
una fornitura di farmaci a lungo termine. Per maggiori informazioni, contattare
l’Assistenza partecipanti o il Coordinatore sanitario.
Il partecipante può utilizzare i servizi di ordine per corrispondenza del piano per
ottenere una fornitura a lungo termine di farmaci di mantenimento. Consultare la
sezione sovrastante “Ordinazione di farmaci mediante servizio postale” a pagina121,
per maggiori informazioni sulle ordinazioni postali.
È possibile rivolgersi a una farmacia che non fa parte della rete del
piano?
Solitamente, noi paghiamo per i farmaci richieste presso le farmacie fuori dalla rete
solo quando lei non è in grado di rivolgersi alle farmacie convenzionate. Abbiamo
farmacie di rete al di fuori della nostra area di servizio, presso cui può ottenere i
farmaci prescritti in qualità di Partecipante al nostro piano.
Il piano coprirà il costo delle prescrizioni presentate presso una farmacia fuori dalla
rete nei seguenti casi:
 Se il partecipante non può ottenere un farmaco incluso nella copertura in
maniera puntuale all'interno della nostra area di servizio poiché non vi sono
farmacie della rete che forniscano un servizio 24 ore su 24 entro una
ragionevole distanza percorribile in auto.
 Se il partecipante sta cercando di ottenere un farmaco prescritto che non sia
regolarmente disponibile presso una delle farmacie della rete o per
corrispondenza (ivi compresi farmaci molto costosi e particolari), avrà la
possibilità di ricevere una fornitura del farmaco per 30 giorni da una farmacia
non appartenente alla rete.
 In questi casi, il partecipante deve consultare l’Assistenza partecipanti per sapere
se è presente una farmacia della rete nelle vicinanze.
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 5: Ottenere farmaci da prescrizione
per pazienti non ricoverati e altri farmaci coperti dal piano
Rimborsi per farmaci soggetti a prescrizione acquistati in farmacie
non convenzionate
A volte, le farmacie non convenzionate richiedono che il paziente paghi integralmente
il farmaco e chieda poi il relativo rimborso al piano. Il partecipante potrà
successivamente chiedere il relativo rimborso a Centers Plan for FIDA Care
Complete.
 Per avere maggiori informazioni su questo argomento, consultare il Capitolo 7.
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 5: Ottenere farmaci da prescrizione
per pazienti non ricoverati e altri farmaci coperti dal piano
B. L’Elenco dei farmaci del piano
Il piano prevede un Elenco dei farmaci coperti. Spesso definito semplicemente
“Elenco dei farmaci”.
I farmaci presenti nell'Elenco dei farmaci sono selezionati dal piano con l'aiuto di un
gruppo di medici e farmacisti. Nell'Elenco dei farmaci viene indicato anche se vi sono
regole da seguire per ottenere i farmaci.
In generale il piano copre il costo di un farmaco presente nell'elenco se il
partecipante si attiene alle regole elencate in questo capitolo.
Cosa contiene l’Elenco dei farmaci
Nell'Elenco dei farmaci sono inclusi i farmaci coperti da Medicare Parte D, alcuni
farmaci soggetti a prescrizione e altri farmaci da banco (OTC), oltre agli articoli inclusi
nella copertura Medicaid.
L'Elenco dei farmaci comprende farmaci di marca e generici. I farmaci generici hanno
gli stessi principi attivi dei farmaci di marca equivalenti. In genere, funzionano come i
farmaci di marca e costano di meno.
Il nostro piano copre determinati farmaci e prodotti da banco. Alcuni farmaci OTC
costano meno dei farmaci da prescrizione e sono altrettanto efficaci. Per avere
maggiori informazioni, contattare i Servizi per i partecipanti o il suo Coordinatore
sanitario.
In che modo può sapere se un farmaco è nell'Elenco dei farmaci?
Per sapere quali farmaci sono inclusi nell'Elenco dei farmaci, il partecipante potrà:

Controllare l'Elenco dei farmaci più aggiornato che ha ricevuto per posta.

Visitare il sito internet www.centersplan.com/fida/participants. L’Elenco dei
farmaci pubblicato sul sito internet è sempre quello più aggiornato.

Contattare l’Assistenza partecipanti per conoscere se un farmaco è incluso
nell'Elenco dei farmaci del piano, o per chiedere una copia dell'elenco.

Chiamare il nostro Help Desk farmaceutico al numero 1-888-266-7460
(numero TTY: 1-800-421-1220 o 711).
Cosa non contiene l'Elenco dei farmaci
Il piano non copre tutti i farmaci da prescrizione o tutti i farmaci da banco (OTC).
Alcuni farmaci non sono presenti nell'Elenco dei farmaci poiché la legge non
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
125
Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 5: Ottenere farmaci da prescrizione
per pazienti non ricoverati e altri farmaci coperti dal piano
consente al piano di coprire il relativo costo. In altri casi, abbiamo deciso di non
inserire determinati farmaci nell'Elenco dei farmaci.
Centers Plan for FIDA Care Complete non si farà carico del pagamento dei farmaci
elencati nella sezione a seguire. Questo elenco definisce cioè i farmaci esclusi. Se al
partecipante fosse fatta una prescrizione per un farmaco escluso, dovrà pagare il
relativo costo. Se si ritiene che il costo di un farmaco escluso debba essere coperto
dal piano in funzione della condizione di salute, è possibile presentare un ricorso.
(Per maggiori informazioni su come presentare un ricorso, consultare il Capitolo 9.)
Qui di seguito sono descritte le tre regole generali alla base dell’esclusione dei
farmaci:

La copertura del nostro piano per i farmaci prescritti a pazienti non ricoverati
(che comprende i farmaci della Parte D di Medicaid) non può includere farmaci
che sono già coperti da Medicare Parte A o Parte B. I farmaci coperti da
Medicare Parte A o Parte B rientrano nella copertura delle prestazioni mediche
del nostro piano, ma non sono inclusi nelle prestazioni relative ai farmaci
prescritti a pazienti non ricoverati.

Il nostro piano non può coprire il costo di un farmaco acquistato fuori dagli
Stati Uniti e dai relativi territori.

È necessario che l'uso del farmaco sia approvato dalla Food and Drug
Administration o avallato da determinati testi di riferimento come trattamento
per la malattia del partecipante. Il medico potrebbe prescrivere un determinato
farmaco per una data malattia anche se quel farmaco non è stato approvato
per il trattamento di quella malattia. In questo caso si parla di utilizzo off-label.
Di solito il nostro piano non copre farmaci quando questi sono prescritti per
l'utilizzo off-label.
Inoltre, per legge, alcuni tipi di farmaci elencati di seguito non sono coperti da
Medicare o Medicaid.
?

Farmaci usati per favorire la fertilità

Farmaci utilizzati per scopi cosmetici o per favorire la ricrescita dei capelli

Farmaci usati per il trattamento di disfunzioni sessuali o erettili, come Viagra®,
Cialis®, Levitra® e Caverject®

Farmaci usati per il trattamento dell’anoressia, della perdita di peso o
dell’aumento di peso

Farmaci prescritti a pazienti non ricoverati per i quali il produttore richiede di
effettuare direttamente test sul paziente, o di prestare direttamente determinati
servizi
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 5: Ottenere farmaci da prescrizione
per pazienti non ricoverati e altri farmaci coperti dal piano
Cosa sono i livelli del farmaco?
Tutti i farmaci dell’Elenco dei farmaci del piano sono suddivisi in quattro (4) livelli. Un
livello è un gruppo di farmaci dello stesso tipo (p. es. farmaci di marca, generici o da
banco).
 I farmaci di livello 1 sono farmaci generici coperti da Medicare. Questo è il
livello più basso.
 I farmaci di livello 2 sono specialità farmaceutiche coperte da Medicare. Questo
è il livello più alto.
 I farmaci di livello 3 sono farmaci coperti da Medicaid che non rientrano nella
Parte D.
 I farmaci di livello 4 sono farmaci da banco (OTC) coperti da Medicaid.
Per sapere a quale livello appartiene un farmaco, cercarlo nell’Elenco dei farmaci.
C. Limiti di copertura per alcuni farmaci
Perché determinati farmaci hanno dei limiti?
Per alcuni farmaci soggetti prescrizione e da banco (OTC), esistono regole speciali
che limitano modalità e tempistiche di copertura da parte del piano. In generale, le
nostre regole incoraggiano l’assunzione di farmaci adatti alla propria condizione
medica, sicuri ed efficaci. Nei casi in cui un farmaco dal costo inferiore funzioni
altrettanto bene rispetto a uno più costoso, il piano prevede che il fornitore del
partecipante prescriva quello meno costoso.
Se il farmaco è soggetto a una regola speciale, solitamente significa che il
fornitore che lo prescrive dovrà fornire al piano e al team interdisciplinare del
partecipante alcune informazioni supplementari, oppure che il partecipante o il
fornitore dovranno seguire una procedura supplementare per ottenere la
copertura del farmaco. Ad esempio, è possibile che il fornitore debba comunicarci
la diagnosi del partecipante o fornirci prima gli esiti degli esami del sangue. Se il
partecipante o il suo fornitore ritengono che la regola non debba essere applicata al
proprio caso, devono chiedere una deroga a Centers Plan for FIDA Care Complete o
all’IDT. Centers Plan for FIDA Care Complete o l’IDT possono decidere di accettare o
meno di far assumere il farmaco al partecipante senza seguire la procedura
supplementare prevista.
 Per ulteriori informazioni sulla richiesta di deroghe, vedere il Capitolo 9.
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 5: Ottenere farmaci da prescrizione
per pazienti non ricoverati e altri farmaci coperti dal piano
Quali regole sono applicate?
1. Limitazione dell'utilizzo di farmaci di marca quando è disponibile una
versione generica
Tipicamente, un farmaco generico funziona allo stesso modo di un farmaco di marca.
Se esiste una versione generica di un farmaco di marca, le farmacie della nostra rete
offriranno il generico. In genere, non copriamo il costo del farmaco di marca quando
è disponibile una versione generica. Tuttavia, se il fornitore informa noi o l’IDT della
motivazione medica secondo la quale il farmaco generico e altri farmaci inclusi nella
copertura per la stessa malattia non sarebbero adatti per il partecipante e sulla sua
prescrizione è presente la sigla "DAW" (Attenersi esattamente alla prescrizione),
allora Centers Plan for FIDA Care Complete o l’IDT approveranno il farmaco di
marca.
2. Richiedere anticipatamente l'approvazione del piano o dell'IDT
Per alcuni farmaci, il partecipante o il suo dottore dovranno ottenere l'approvazione
dal piano o dall’IDT prima di presentare la prescrizione. Senza l'approvazione, è
possibile che il piano decida di non coprire il farmaco. L’IDT del partecipante può
approvare farmaci nell'ambito del suo Piano di assistenza centrato sulla persona
(PSCP), oppure potrà chiedere l'approvazione a Centers Plan for FIDA Care
Complete.
Durante i primi 90 giorni di partecipazione al piano, il partecipante non avrà bisogno
dell'approvazione del piano o dell'IDT per ottenere nuovi quantitativi di un farmaco
oggetto di una prescrizione esistente, anche se il farmaco non è nel nostro Elenco
dei farmaci o ha delle limitazioni. Per maggiori informazioni su come ricevere una
fornitura temporanea, consultare pagina 129.
3. Prova preliminare di un farmaco differente
In generale, il piano prevede che il partecipante utilizzi farmaci dal costo più basso,
che spesso hanno la stessa efficacia, prima che il piano stesso si offra di coprire
farmaci dal costo più elevato. Per esempio, se un farmaco A e un farmaco B servono
a trattare la stessa malattia, e il farmaco A è meno costoso del farmaco B, il
regolamento di Centers Plan for FIDA Care Complete prevede che il partecipante
provi prima il farmaco A. Se il farmaco A non dovesse dimostrarsi efficace, allora il
piano coprirà il costo per il farmaco B. Questa politica è chiamata step therapy, o
terapia per gradi.
4. Limiti quantitativi
Per alcuni farmaci, il piano prevede un limite al quantitativo che può essere fornito.
Questo viene chiamato limite quantitativo. Ad esempio, il piano può limitare il
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 5: Ottenere farmaci da prescrizione
per pazienti non ricoverati e altri farmaci coperti dal piano
quantitativo di farmaco che è possibile ottenere ogni volta che si presenta la
prescrizione.
Come verificare le regole applicate ai propri farmaci
Per sapere se le regole sopra descritte si applicano a un farmaco assunto dal
partecipante o che vuole assumere, controllare
l'Elenco dei farmaci. Per informazioni più aggiornate, contattare l’Assistenza
partecipanti o visitare il sito www.centersplan.com/fida/participants.
D. Ragioni per la mancata copertura di alcuni farmaci
Il piano cerca di soddisfare le esigenze di copertura dei partecipanti, ma in alcuni casi
è possibile che il tipo di copertura offerto non risponda alle richieste dei partecipanti.
Per esempio:

Il farmaco che il partecipante vuole assumere non è coperto dal piano. Il
farmaco potrebbe non essere nell'Elenco dei farmaci. Potrebbe essere
disponibile la copertura di una versione generica del farmaco, mentre la
versione di marca che si desidera assumere non lo è. Un farmaco potrebbe
essere nuovo e noi potremmo non averne valutato la sicurezza e l'efficacia.

Il farmaco è coperto ma esistono regole o restrizioni speciali che ne
limitano la copertura. Come spiegato nella sezione sovrastante (“Limiti di
copertura per alcuni farmaci”, a pagina 127), per alcuni farmaci coperti dal
piano sono previsti limiti di utilizzo. In certi casi, il partecipante o il suo
prescrittore dovranno chiedere a Centers Plan for FIDA Care Complete o al
team interdisciplinare (IDT) una deroga alla regola generale.
Il partecipante potrà intraprendere azioni specifiche nel caso in cui il suo farmaco non
sia coperto nel modo in cui vorrebbe.
Possibilità di ottenere una fornitura temporanea
In alcuni casi, il piano può offrire una fornitura temporanea per un farmaco qualora
questo non sia compreso nell'Elenco dei farmaci o quando è soggetto a limitazioni. In
questo modo il partecipante avrà il tempo di parlare con il suo fornitore per capire
come ottenere un farmaco diverso o di chiedere a Centers Plan for FIDA Care
Complete o al suo IDT di approvare il farmaco.
Per ottenere una fornitura temporanea di un farmaco, devono essere
soddisfatte le condizioni seguenti:
1. Il farmaco che il partecipante sta assumendo:

?
non è più presente nell'Elenco dei farmaci del piano, oppure
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 5: Ottenere farmaci da prescrizione
per pazienti non ricoverati e altri farmaci coperti dal piano

non è mai stato inserito nell'Elenco dei farmaci del piano, oppure

è soggetto a qualche forma di limitazione.
2. Il partecipante dovrà trovarsi in una delle seguenti situazioni:

L'anno precedente il partecipante aderiva al piano e non risiedeva in una
struttura di cura a lungo temine.
Copriremo i costi per una o più forniture temporanee del farmaco per i primi 90
giorni di calendario. Queste forniture temporanee avranno una durata
massima di 90 giorni. Se la prescrizione ha una durata inferiore, ne
consentiremo la ripetizione fino a raggiungere la copertura di 90 giorni. Il
partecipante dovrà presentare le sue prescrizioni a una farmacia della rete.

Il partecipante ha appena sottoscritto il piano e non risiede in una
struttura di cura a lungo termine.
Copriremo i costi per una o più forniture temporanee del farmaco per i primi 90
giorni di adesione al piano. Queste forniture temporanee avranno una durata
massima di 90 giorni. Se la prescrizione ha una durata inferiore, ne
consentiremo la ripetizione fino a raggiungere la copertura di 90 giorni. Il
partecipante dovrà presentare le sue prescrizioni a una farmacia della rete.

Il partecipante ha sottoscritto il piano l’anno precedente e risiede in una
struttura di cura a lungo temine.
Copriremo i costi per una o più forniture temporanee del farmaco per i primi 90
giorni di calendario. La fornitura totale avrà una durata massima di 98 giorni.
Se la prescrizione ha una durata inferiore, ne consentiremo la ripetizione fino a
raggiungere la copertura di 98 giorni. (Si prega di tenere presente che, talvolta,
la farmacia della struttura di cura a lungo termine potrebbe dispensare il
farmaco in quantità di volta in volta inferiori per evitare sprechi).

Il partecipante si è appena iscritto al piano e vive in una struttura di cura
a lungo termine.
Copriremo i costi per una o più forniture temporanee del farmaco per i primi 90
giorni di adesione al piano. La fornitura totale avrà una durata massima di 98
giorni. Se la prescrizione ha una durata inferiore, ne consentiremo la ripetizione
fino a raggiungere la copertura di 98 giorni. (Si prega di tenere presente che,
talvolta, la farmacia della struttura di cura a lungo termine potrebbe dispensare
il farmaco in quantità di volta in volta inferiori per evitare sprechi).

?
Il partecipante ha sottoscritto il piano da più di 90 giorni e vive in una
struttura di cura a lungo termine e ha bisogno di una fornitura
immediata.
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
130
Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 5: Ottenere farmaci da prescrizione
per pazienti non ricoverati e altri farmaci coperti dal piano
Il piano coprirà la fornitura per la durata del periodo coperto dalla prescrizione
fino a un massimo di 31 giorni. Questo va a sommarsi alla fornitura di
transizione descritta in precedenza per le strutture di cura a lungo termine.
 Se uno dei seguenti scenari di cambiamento del livello di cura è applicabile al
partecipante, potrebbe essere concessa una fornitura di transizione dei farmaci
attualmente assunti:
•
Se il partecipante viene trasferito in una struttura di cura a lungo termine da un
ospedale o da un altro contesto
•
Se il partecipante lascia una struttura di cura a lungo termine per fare ritorno a
casa
•
Se il partecipante è stato dimesso dall'ospedale per fare ritorno alla sua
abitazione
•
Se il partecipante è stato dimesso da una struttura di cura qualificata
•
Se lo stato del partecipante passa da hospice a non hospice
•
Se il partecipante viene dimesso da un ospedale psichiatrico con un piano di cura
personalizzato.
Il periodo di transizione decorre dal giorno in cui cambia il livello di assistenza. Per esempio
se il paziente è stato dimesso dall'ospedale per fare ritorno alla sua abitazione il giorno 13
ottobre, il suo giorno di transizione decorrerà dal giorno 13 ottobre Centers Plan for FIDA
Care Complete offre un periodo di transizione di 90 giorni, se uno degli scenari sopra
delineati è applicabile al partecipante.
Una fornitura di transizione è il numero di giorni per cui Centers Plan for FIDA Care
Complete fornirà la terapia quando il partecipante si trova nella fase di transizione. Centers
Plan for FIDA Care Complete fornirà una fornitura di massimo 90 giorni di un farmaco che
rientra nel nostro elenco di farmaci inclusi nella copertura o che potrebbero normalmente
richiedere una precedente approvazione o terapia per gradi (terapia per gradi significa che
chiederemo al partecipante di provare un farmaco diverso prima di assumere quello che gli
è stato prescritto). Se il partecipante vive in una struttura di cura a lungo termine, Centers
Plan for FIDA Care Complete gli metterà a disposizione una fornitura da 98 giorni. La
fornitura per il periodo di transizione dipende dal numero di giorni di scorta che il suo medico
ha indicato sulla prescrizione; potrà quindi ricevere una scorta inferiore a 90 giorni, se il suo
medico curante avrà indicato un numero minore di giorni sulla prescrizione.
Le variazioni del livello di cura sopra indicate sono solo alcune delle ragioni per cui il
partecipante potrebbe essere idoneo a una fornitura di transizione. Per maggiori
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 5: Ottenere farmaci da prescrizione
per pazienti non ricoverati e altri farmaci coperti dal piano
informazioni, contattare l’Assistenza partecipanti al numero 1-888-266-7460. Numero
TTY: 1-800-421-1220 o 711.
 Per richiedere una fornitura temporanea di un farmaco, contattare l’Assistenza
partecipanti.
Quando ottiene una cura temporanea per un farmaco, il partecipante è tenuto a
consultare il suo fornitore per stabilire come procedere all’esaurimento della fornitura.
Di seguito le scelte possibili:

Può passare a un altro farmaco.
Potrebbe esistere un altro farmaco coperto dal piano e adatto al partecipante. È
possibile contattare l’Assistenza partecipanti per richiedere un elenco di farmaci
coperti che trattano la stessa malattia. L'elenco può aiutare il fornitore a trovare
un farmaco coperto che sia adatto al partecipante.
OPPURE

Potrà chiedere un'eccezione.
Il partecipante può chiedere una deroga a Centers Plan for FIDA Care
Complete o al suo team interdisciplinare (IDT). Per esempio, il partecipante può
chiedere a Centers Plan for FIDA Care Complete o al suo team interdisciplinare
(IDT) di approvare un farmaco anche se questo non è nell'Elenco dei farmaci.
Oppure può chiedere a Centers Plan for FIDA Care Complete o al suo team
interdisciplinare (IDT) di approvare e coprire il farmaco senza limitazioni. Se il
prescrittore ritiene che il partecipante abbia una valida motivazione clinica per
richiedere una deroga, potrà aiutarlo nella richiesta.
 Per maggiori informazioni su come richiedere una deroga, consultare il Capitolo 9.
 Se necessita di aiuto per richiedere un’eccezione, potrà contattare l’Assistenza
partecipanti o il suo Coordinatore sanitario.
E. Variazioni nella copertura dei farmaci
La maggior parte delle modifiche alla copertura entra in vigore il 1° gennaio. Tuttavia,
il piano potrebbe apportare modifiche all'Elenco dei farmaci anche durante l'anno. Il
piano può:
?

Aggiungere nuovi farmaci, inclusi farmaci generici, poiché diventati disponibili
o poiché il governo ha approvato un nuovo uso di un farmaco esistente.

Rimuovere farmaci a causa di un richiamo o poiché sono disponibili farmaci
più economici altrettanto efficaci.
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 5: Ottenere farmaci da prescrizione
per pazienti non ricoverati e altri farmaci coperti dal piano

Introdurre o rimuovere un limite alla copertura di un dato farmaco.

Sostituire un farmaco di marca con un farmaco generico.
Se qualsiasi delle modifiche riportate di seguito riguarda un farmaco che si sta
assumendo, tale modifica non diventa effettiva fino all'1 gennaio dell'anno
successivo:

Viene introdotto un nuovo limite all’uso di un farmaco.

Il farmaco viene rimosso dall'Elenco dei farmaci, ma non a causa di un
richiamo o della sostituzione con un nuovo farmaco generico.
Normalmente, le variazioni che limitano la copertura dei costi o l’utilizzo dei farmaci
non vengono applicate prima del 1° gennaio dell’anno successivo. Queste variazioni
entreranno perciò in vigore il 1° gennaio del nuovo anno.
Le variazioni alla copertura dei farmaci verranno applicate prima del 1° gennaio nei
seguenti casi:

Se il partecipante sta assumendo un farmaco che viene sostituito da un nuovo
farmaco generico, il piano dovrà dare un preavviso di almeno 60 giorni.
» Il piano potrà coprire un quantitativo del farmaco di marca sufficiente per 60
giorni presso una farmacia convenzionata.
» Durante questi 60 giorni è necessario discutere con il proprio Coordinatore
sanitario o con il proprio fornitore per decidere se passare al farmaco
generico o a un farmaco differente coperto dal piano.
» Il partecipante, il Coordinatore sanitario o il fornitore possono richiedere al
piano di continuare a coprire il farmaco di marca. Per informazioni su come
effettuare tale richiesta, vedere il Capitolo 9.

Se un farmaco viene richiamato poiché ritenuto non sicuro o per altri motivi, il
piano lo rimuove dall'Elenco dei farmaci. Informeremo immediatamente il
partecipante in merito a tale modifica.
» Anche il Coordinatore sanitario e il fornitore vengono informati in merito a tale
modifica. Questi lavoreranno con il partecipante per trovare un altro farmaco
per la sua condizione.
 Se viene modificata la copertura di un farmaco assunto dal beneficiario, il piano
invierà un preavviso. In genere, il piano invia un avviso almeno 60 giorni prima
della modifica.
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 5: Ottenere farmaci da prescrizione
per pazienti non ricoverati e altri farmaci coperti dal piano
F. Copertura dei farmaci in casi speciali
Se il partecipante risiede in una struttura di cura a lungo termine
Di solito, una struttura di cura a lungo termine dispone della sua farmacia interna o di
una farmacia che rifornisce tutti i residenti. Se il partecipante sta vivendo in una
struttura di cura a lungo termine, potrebbe ottenere i suoi farmaci soggetti a
prescrizione tramite la farmacia della struttura se questa fa parte della nostra rete.
Consultare il fornitore e il responsabile della farmacia per scoprire se la farmacia
della struttura di cura a lungo termine fa parte della nostra rete. Se non lo fosse,
oppure se volesse maggiori informazioni, la preghiamo di contattare il suo
Coordinatore sanitario o l’Assistenza partecipanti.
Se il partecipante risiede presso una struttura di cura a lungo
termine e aderisce al piano
Se il partecipante ha bisogno di un farmaco che non rientra nel nostro Elenco dei
farmaci o è soggetto a limitazioni, il piano coprirà una o più forniture temporanee fino
a 98 giorni, qualora il partecipante lo richieda durante i primi 90 giorni della sua
adesione al piano.
Se ha aderito al piano per più di 90 giorni e necessita di un farmaco che non è
incluso nell’Elenco dei farmaci, copriremo una fornitura da 31 giorni. Avrà diritto a
una fornitura da 31 giorni anche nel caso in cui il farmaco sia soggetto a qualche
forma di limitazione. Se la prescrizione copre un periodo inferiore a 31 giorni, il piano
coprirà solo il periodo previsto dalla prescrizione.
Quando si ottiene una fornitura temporanea di un farmaco, è necessario discutere
con il proprio Coordinatore sanitario o con il proprio fornitore per decidere come
procedere quando si esaurisce la fornitura. Potrebbe essere disponibile un farmaco
differente coperto dal piano e adatto alla propria condizione. Oppure, il partecipante,
il Coordinatore sanitario o il fornitore possono richiedere al piano una deroga e la
copertura del farmaco nelle modalità richieste.
 Per ulteriori informazioni sulla richiesta di deroghe, vedere il Capitolo 9.
Se il partecipante aderisce a un programma hospice certificato da
Medicare
I farmaci non sono mai coperti contemporaneamente dal programma di hospice e dal
nostro piano. Se si è iscritti a un programma di hospice Medicare e si necessita di un
farmaco per il trattamento del dolore, anti-nausea, lassativo o ansiolitico non coperto
dal proprio programma di hospice poiché non correlato alla malattia terminale e alle
relative condizioni, è necessario che il nostro piano riceva una comunicazione dal
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 5: Ottenere farmaci da prescrizione
per pazienti non ricoverati e altri farmaci coperti dal piano
prescrittore e dal fornitore di trattamenti di fine vita, che attesti la non correlazione di
quel farmaco affinché il piano possa sostenerne il costo. Per evitare ritardi nella
ricezione di qualsiasi farmaco non correlato che deve essere coperto dal nostro
piano, è possibile richiedere al proprio prescrittore o fornitore di servizi di hospice di
assicurarsi che il piano abbia ricevuto la comunicazione in cui viene indicato che il
farmaco non è correlato, prima di presentare la prescrizione a una farmacia.
Se si abbandona il programma di hospice, il nostro piano deve coprire il costo di tutti i
farmaci del partecipante. Per evitare ritardi nelle consegne alla farmacia alla
cessazione delle prestazioni per malati terminali coperte da Medicare, consigliamo di
portare alla farmacia la documentazione attestante la cessazione del servizio di cura
per malati terminali. Vedere le sezioni precedenti di questo capitolo in cui vengono
descritte le regole per ottenere la copertura dei farmaci secondo la Parte D.
 Per avere maggiori informazioni sui servizi di hospice, consultare il Capitolo 4.
G. Programmi per la sicurezza e la gestione dei farmaci
Programmi di educazione all’uso sicuro dei farmaci
Ogni volta che il partecipante presenta una prescrizione, controlleremo la presenza di
possibili problemi:

Errori nei farmaci

Farmaci che potrebbero non essere necessari poiché si sta assumendo un
altro farmaco equivalente

Farmaci che potrebbero non essere sicuri per l’età o il sesso del partecipante

Farmaci che potrebbero risultare dannosi se assunti insieme

Farmaci che contengono componenti a cui si è allergici
Qualora rilevassimo un possibile problema nell'uso di farmaci soggetti a prescrizione,
informeremo il Coordinatore sanitario e chiederemo al team interdisciplinare (IDT) di
consultare il fornitore per risolvere il problema.
Programmi di educazione alla gestione deifarmaci
Se si assumono medicinali per diverse condizioni mediche, si potrebbe essere idonei
a usufruire gratuitamente di un programma di gestione delle terapie mediche
(medication therapy management, MTM). Questo programma aiuta i partecipanti e i
relativi fornitori ad assicurarsi che i medicinali siano efficaci nel migliorare lo stato di
salute. Un farmacista o un altro professionista sanitario fornirà al partecipante
un'analisi completa di tutti i medicinali assunti e discuterà con lui su:
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 5: Ottenere farmaci da prescrizione
per pazienti non ricoverati e altri farmaci coperti dal piano
 Come trarre il massimo beneficio dai farmaci assunti
 Eventuali dubbi quali, ad esempio, i costi dei medicinali e le reazioni ai farmaci
 Le modalità ottimali di assunzione dei farmaci
 Eventuali domande o problemi associati ai vostri farmaci da banco o soggetti a
prescrizione
Si riceverà un riepilogo scritto delle indicazioni ricevute. Il riepilogo include un
programma farmaceutico con una serie di consigli sull’uso ottimale dei vostri farmaci.
Si riceverà anche un elenco dei medicinali personali che include tutti i medicinali che
si stanno assumendo e il motivo dell'assunzione.
Si consiglia di programmare il riesame dei farmaci prima della visita annuale di
"benvenuto", affinché sia possibile discutere con il proprio medico in merito al
programma farmaceutico e all'elenco dei medicinali. Portare con sé il programma
farmaceutico e l'elenco dei medicinali alla visita o ogni volta che si consultano medici,
farmacisti e altri fornitori di assistenza sanitaria. Inoltre, portare con sé l'elenco dei
farmaci quando ci si reca all'ospedale o al pronto soccorso.
I programmi di gestione della terapia farmacologica sono facoltativi e gratuiti per i
partecipanti che soddisfano i requisiti necessari. Se è disponibile un programma che
soddisfa le proprie esigenze, il team interdisciplinare (IDT) valuterà l’eventuale
iscrizione al programma.
 In caso di domande relative a questi programmi, contattare l’Assistenza
partecipanti o il Coordinatore sanitario.
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
136
Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 6: La copertura farmaceutica del piano
Indice
Introduzione ..................................................................................................................................... 138
A. Rendiconto delle prestazioni (EOB) ............................................................................................ 139
B. Documentazione dei farmaci utilizzati ......................................................................................... 139
1. Usando la tessera identificativa del Partecipante.................................................................... 139
2. Comunicazione delle informazioni necessarie per richiedere il rimborso. ............................... 139
3. Controllo dei rendiconti inviati al partecipante. ........................................................................ 140
C. Riepilogo della copertura farmacologica ..................................................................................... 140
Livelli del piano ............................................................................................................................ 140
Fornitura a lungo termine di un farmaco ..................................................................................... 140
D. Vaccinazioni ................................................................................................................................ 143
Prima della vaccinazione............................................................................................................. 143
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 6: La copertura farmaceutica del piano
Introduzione
In questo capitolo viene descritta la copertura dei farmaci per pazienti non ricoverati
prevista da Centers Plan for FIDA Care Complete. Con il termine "farmaci" si
intendono:
 I farmaci da prescrizione coperti da Medicare Parte D, e
 farmaci e articoli coperti da Medicaid, e
 farmaci e articoli coperti dal piano come prestazioni supplementari.
I partecipanti alla Programma dimostrativo Fully Integrated Duals Advantage (FIDA),
non devono sostenere alcun costo per nessun farmaco coperto dal piano.
Per maggiori informazioni sui farmaci soggetti a prescrizione, consultare:
 Elenco dei farmaci coperti di Centers Plan for FIDA Care Complete.
Definito in breve "Elenco dei farmaci" Comunica al beneficiario:
» I farmaci coperti da Centers Plan for FIDA Care Complete
» In quale dei quattro (4) livelli del piano è incluso un farmaco
» Quali limiti sono applicati al farmaco
Per ricevere una copia dell’Elenco dei farmaci, contattare l’Assistenza
partecipanti. L’Elenco dei farmaci è disponibile anche sul sito
www.centersplan.com/fida/participants. L’Elenco dei farmaci pubblicato sul sito
internet è sempre il più aggiornato.
 Capitolo 5 di questa Guida del partecipante. Il Capitolo 5 spiega la procedura
per ottenere farmaci da prescrizione per pazienti non ricoverati attraverso
Centers Plan for FIDA Care Complete e descrive le regole a cui attenersi.
Inoltre riporta quali farmaci da prescrizione non sono coperti da Centers Plan
for FIDA Care Complete.
 Elenco fornitori e farmacie di Centers Plan for FIDA Care Complete Nella
maggior parte dei casi, il partecipante deve rivolgersi a una farmacia della rete
per ottenere i farmaci previsti dal piano. Le farmacie della rete sono farmacie
che hanno accettato di collaborare con Centers Plan for FIDA Care Complete.
L’Elenco fornitori e farmacie è un elenco di farmacie convenzionate con la rete.
Per maggiori informazioni sulle farmacie della rete, consultare il Capitolo 5.
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 6: La copertura farmaceutica del piano
A. Rendiconto delle prestazioni (EOB)
Centers Plan for FIDA Care Complete tiene traccia dei farmaci e del loro costo
complessivo, compreso l’importo coperto da Medicare.
Quando il partecipante usufruisce di farmaci da prescrizione attraverso Centers Plan
for FIDA Care Complete, riceve un resoconto definito Rendiconto delle prestazioni,
definito in breve EOB. L’EOB riporta:
 Il riepilogo mensile. Il rendiconto riporta i farmaci da prescrizione di cui si è
usufruito. Indica il costo totale dei farmaci, la parte coperta dal piano e la parte
coperta da Medicare. Il rendiconto EOB non è una fattura, ma semplicemente
un documento da conservare come riferimento.
 Il riepilogo “dall’inizio dell’anno”. Si tratta dei farmaci assunti dal
partecipante durante l’anno e dei pagamenti totali effettuati da Centers Plan for
FIDA Care Complete e da Medicare dal 1° gennaio.
 Il piano copre i farmaci non coperti da Medicare. Inoltre, riconosce il pagamento di
alcuni farmaci da banco. Per sapere quali farmaci rientrano in Centers Plan for
FIDA Care Complete, consultare l’Elenco dei farmaci.
B. Documentazione dei farmaci utilizzati
Per tenere traccia dei farmaci, ci basiamo sulle informazioni che riceviamo dal
partecipante e dalla sua farmacia. Di seguito viene indicato in che modo è possibile
aiutarci:
1. Usando la tessera identificativa del Partecipante.
Il partecipante deve esibire la tessera identificativa di Centers Plan for FIDA Care
Complete per presentare una prescrizione. In questo modo potremo sapere quali
prescrizioni avete utilizzato.
2. Comunicazione delle informazioni necessarie per richiedere il
rimborso.
I partecipanti non devono pagare i farmaci previsti da Centers Plan for FIDA Care
Complete. Se per un errore della farmacia o per altri motivi il partecipante paga un
farmaco coperto dal piano, deve inviare copia delle ricevute. È possibile richiedere un
rimborso del farmaco.
Di seguito sono riportati i casi in cui è richiesta copia delle ricevute:
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 6: La copertura farmaceutica del piano
 Quando si acquista un farmaco coperto presso una farmacia della rete
usufruendo di un prezzo speciale, o di un buono sconto non fornito da Centers
Plan for FIDA Care Complete
 Quando si corrisponde il ticket per farmaci erogati ai sensi di un programma di
assistenza ai pazienti offerto dal produttore
 Quando si acquistano farmaci previsti dal piano in una farmacia che non è
convenzionata con la rete
 Quando si paga l'intero prezzo di un farmaco coperto
 Per informazioni su come richiedere il rimborso del farmaco, consultare il Capitolo
7.
3. Controllo dei rendiconti inviati al partecipante.
Quando si riceve un rendiconto delle prestazioni (Explanation of Benefits) per posta,
controllare che sia completo e corretto. Se si ritiene che vi siano degli errori o che
manchi qualcosa nel rendiconto oppure in caso di domande, contattare l’Assistenza
partecipanti. Conservare i rendiconti.
C. Riepilogo della copertura farmacologica
Livelli del piano
I livelli sono gruppi di farmaci. Tutti i farmaci dell’Elenco dei farmaci del piano sono
suddivisi in quattro (4) livelli. I farmaci inclusi in questi livelli sono gratuiti per il
partecipante.
 I farmaci di livello 1 sono farmaci generici coperti da Medicare. Questo è il
livello più basso.
 I farmaci di livello 2 sono specialità farmaceutiche coperte da Medicare. Questo
è il livello più alto.
 I farmaci di livello 3 sono farmaci coperti da Medicaid che non rientrano nella
Parte D.
 I farmaci di livello 4 sono farmaci da banco (OTC) coperti da Medicaid.
Fornitura a lungo termine di un farmaco
Per alcuni farmaci il partecipante può usufruire di una fornitura a lungo termine
(definita anche "fornitura prolungata"), previa presentazione della prescrizione. Una
fornitura a lungo termine si può protrarre fino a 90 giorni. Non è previsto alcun costo
a carico del beneficiario.
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 6: La copertura farmaceutica del piano
 Per informazioni dettagliate su dove e come ottenere una fornitura a lungo termine
di un farmaco, consultare il Capitolo 5 o l’Elenco fornitori e farmacie.
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 6: La copertura farmaceutica del piano
Copertura per la fornitura mensile o a lungo termine di un farmaco
da prescrizione coperto da parte di:
Farmacia
della rete
Fornitura di un
mese o
massimo 90
giorni
Livello 1
Il servizio di
ordini per
corrispondenz
a del piano
Farmacia
della rete per
cure a lungo
termine
Fornitura di un
mese o
massimo 90
giorni
Fornitura fino
a 90 giorni
Farmacia non
convenzionata
con la rete
Fornitura fino a 90
giorni. La
copertura è
soggetta a
limitazioni Per i
dettagli,
consultare il
Capitolo 5.
0 dollari
0 dollari
0 dollari
0 dollari
0 dollari
0 dollari
0 dollari
0 dollari
0 dollari
0 dollari
0 dollari
0 dollari
0 dollari
0 dollari
0 dollari
0 dollari
(Farmaci generici
coperti da
Medicare)
Livello 2
(Farmaci di marca
e specialità
farmaceutiche
coperti da
Medicare)
Livello 3
(Farmaci non di
Parte D coperti da
Medicaid)
Livello 4
(Farmaci da banco
coperti da
Medicaid)
 Per informazioni sulle farmacie che erogano forniture a lungo termine, consultare
l’Elenco fornitori e farmacie del piano.
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 6: La copertura farmaceutica del piano
D. Vaccinazioni
Centers Plan for FIDA Care Complete copre tutte le vaccinazioni previste da
Medicare Parte D. Le vaccinazioni previste da Centers Plan for FIDA Care Complete
sono gratuite.
Prima della vaccinazione
Si raccomanda al partecipante di consultare il direttore sanitario prima di sottoporsi a
una vaccinazione. Il proprio team interdisciplinare (IDT) discuterà le vaccinazioni
appropriate.
Per le vaccinazioni, si consiglia di rivolgersi a un fornitore e a una farmacia della rete.
Se non è possibile rivolgersi a un fornitore e a una farmacia della rete, potrebbe
essere richiesto il pagamento dell’intero costo del vaccino e della vaccinazione. Per
esempio, alcune volte il vaccino le potrebbe essere somministrato tramite iniezione
eseguita dal suo fornitore. Si ci si trova in questa situazione, consigliamo di
contattare innanzitutto il Coordinatore sanitario. Se si paga l'intero costo del vaccino
presso lo studio di un fornitore, possiamo fornire informazioni su come richiedere il
rimborso.
 Per informazioni su come richiedere un rimborso, vedere il Capitolo 7.
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 7: Richieste di rimborso per servizi, articoli
o farmaci coperti dal piano
Indice
A. Casi in cui Centers Plan for FIDA Care Complete può rimborsare servizi, articoli o farmaci ...... 145
B. Come e dove inviare la richiesta di rimborso .............................................................................. 148
C. Decisione di Centers Plan for FIDA Care Complete o dell’IDT sulla copertura........................... 149
D. Ricorso contro le decisioni sulla copertura .................................................................................. 150
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 7: Richieste di rimborso
per servizi, articoli o farmaci coperti dal piano
A. Casi in cui Centers Plan for FIDA Care Complete può
rimborsare servizi, articoli o farmaci
Il partecipante non dovrebbe ricevere le fatture per nessuno dei servizi, articoli o
farmaci ottenuti all'interno della nostra rete. I fornitori della nostra rete hanno l’obbligo
di fatturare a Centers Plan for FIDA Care Complete per servizi, articoli o farmaci già
ricevuti dal partecipante. Un fornitore della rete è un fornitore che collabora con il
Piano FIDA.
Se il partecipante dovesse ricevere una fattura relativa alle sue cure mediche,
non dovrà pagarla. Al contrario, dovrà inviarla a Centers Plan for FIDA Care
Complete o al suo team interdisciplinare (IDT). Per sapere come inviare una fattura a
Centers Plan for FIDA Care Complete o all’IDT, consultare pagina 148.
 Se i servizi, articoli e farmaci sono inclusi nella copertura, Centers Plan for FIDA
Care Complete pagherà direttamente il fornitore.
 Se i servizi, articoli e farmaci sono coperti e il partecipante ha già pagato la
fattura, il beneficiario ha diritto al rimborso.
 Se i servizi, articoli e farmaci non sono coperti da Centers Plan for FIDA Care
Complete o dall’IDT, il partecipante sarà informato di tale esclusione e avrà il
diritto di presentare ricorso contro la nostra decisione.
 In caso di domande, contattare l’Assistenza partecipanti o il Coordinatore
sanitario. Se il partecipante dovesse ricevere una fattura a suo carico e non
sapesse cosa fare, potrà ricevere aiuto dall’Assistenza partecipanti. Potrà
chiamare l’Assistenza anche per ottenere ulteriori informazioni su una richiesta di
rimborso che ha già inviato a Centers Plan for FIDA Care Complete o al suo IDT.
 Anche l'Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) fornisce informazioni e
assistenza gratuite relativamente alla copertura e ai diritti derivanti dal Piano FIDA.
Per contattare la rete ICAN, chiamare il numero 1-844-614-8800. (Gli utenti TTY
possono chiamare il 711 e seguire le istruzioni per comporre il numero 844-6148800).
Di seguito sono riportati alcuni esempi di casi in cui il partecipante potrebbe ricevere
una fattura, oppure potrebbe essere necessario chiedere a Centers Plan for FIDA
Care Complete o all’IDT di valutare un eventuale rimborso:
1. Il partecipante ha ricevuto cure di emergenza o urgenti da un fornitore non
convenzionato con la rete
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 7: Richieste di rimborso
per servizi, articoli o farmaci coperti dal piano
Il partecipante dovrà chiedere al fornitore di inviare la fattura a Centers Plan for
FIDA Care Complete.
 Se il partecipante ha corrisposto l’intero importo delle spese per le sue cure,
potrà richiederci un rimborso. Può inviare la fattura a Centers Plan for FIDA
Care Complete o al suo IDT insieme alla ricevuta del pagamento.
 Il partecipante potrebbe ricevere una fattura da un fornitore che richiede il
pagamento di servizi che non ritiene siano a suo carico. Può inviare la fattura a
Centers Plan for FIDA Care Complete o al suo IDT insieme alla ricevuta del
pagamento.
» Se il fornitore deve essere ancora pagato, Centers Plan for FIDA Care
Complete pagherà direttamente il fornitore.
» Se il partecipante ha già pagato il servizio, Centers Plan for FIDA Care
Complete lo rimborserà delle spese sostenute.
2. Il partecipante riceve una fattura da un fornitore della rete
I fornitori della rete devono sempre fatturare a Centers Plan for FIDA Care
Complete.
 Ogni volta che il partecipante riceve una fattura da un fornitore della rete, deve
inviarla a noi. Centers Plan for FIDA Care Complete contatterà il fornitore
direttamente e gestirà il problema.
 Se il partecipante ha già pagato una fattura emessa da un fornitore della rete,
può inviare la fattura a Centers Plan for FIDA Care Complete o al suo IDT
insieme alla ricevuta del pagamento. Centers Plan for FIDA Care Complete
rimborserà le spese sostenute per i servizi, gli articoli e i farmaci inclusi nella
copertura.
3. Il partecipante ha presentato una prescrizione a una farmacia non convenzionata
con la rete
Se il partecipante si serve di una farmacia fuori dalla rete, dovrà pagare l’intero
costo della prescrizione.
 In alcuni casi, Centers Plan for FIDA Care Complete o l’IDT, possono approvare il
rimborso delle prescrizioni presentate a farmacie fuori dalla rete. Per richiedere il
rimborso a Centers Plan for FIDA Care Complete, inviare una copia della ricevuta
del pagamento a Centers Plan for FIDA Care Complete o all’IDT. Per maggiori
informazioni sulle farmacie non convenzionate con la nostra rete, consultare il
Capitolo 5.
4. Il partecipante ha pagato l’intero costo di una prescrizione perché sprovvisto della
propria tessera identificativa di Centers Plan for FIDA Care Complete
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 7: Richieste di rimborso
per servizi, articoli o farmaci coperti dal piano
Se il partecipante non ha con sé la sua tessera identificativa del Partecipante,
potrà richiedere alla farmacia di chiamare Centers Plan for FIDA Care Complete o
di verificare la sua adesione al piano. Se la farmacia non fosse in grado di
verificare immediatamente le informazioni necessarie, il partecipante potrebbe
dover pagare l’intero costo della prescrizione.
 Per richiedere il rimborso a Centers Plan for FIDA Care Complete, inviare una
copia della ricevuta del pagamento a Centers Plan for FIDA Care Complete o
all’IDT.
5. Il partecipante ha pagato l’intero importo della prescrizione per un farmaco che
non è coperto dal piano
Il partecipante deve corrispondere l’intero costo della prescrizione dei farmaci che
non rientrano nella copertura del piano.
 Il farmaco non è incluso nell’Elenco dei farmaci coperti (Elenco dei farmaci) di
Centers Plan for FIDA Care Complete, oppure è soggetto a requisiti o restrizioni
dei quali non era a conoscenza o che non riteneva applicabili al suo caso. Se il
partecipante decide di acquistare il farmaco, il suo costo sarà probabilmente a
suo carico.
» Se il partecipante non acquista il farmaco ma ritiene che debba essere
coperto dal piano, può presentare una richiesta di copertura a Centers Plan
for FIDA Care Complete o al suo IDT (consultare il Capitolo 9).
» Se, d’accordo con il suo medico o un altro prescrittore, il partecipante ritiene
che il farmaco sia immediatamente necessario, presentare una richiesta di
copertura a Centers Plan for FIDA Care Complete o al suo IDT (consultare il
Capitolo 9).
 Per richiedere il rimborso a Centers Plan for FIDA Care Complete, inviare una
copia della ricevuta del pagamento a Centers Plan for FIDA Care Complete o
all’IDT. In certe situazioni Centers Plan for FIDA Care Complete o l’IDT
potrebbero avere necessità di ulteriori informazioni da parte del medico o di
altro prescrittore del partecipante, per consentire a Centers Plan for FIDA Care
Complete di procedere al rimborso del farmaco.
Quando il partecipante invia una richiesta di rimborso a Centers Plan for FIDA
Care Complete o al suo IDT, la sua richiesta verrà esaminata e sarà presa una
decisione sull'eventuale copertura del servizio, dell’articolo o del farmaco in
questione. Questa procedura è chiamata "decisione sulla copertura". Se Centers
Plan for FIDA Care Complete o l’IDT decidono a favore della copertura, Centers
Plan for FIDA Care Complete pagherà per il relativo servizio, articolo o farmaco.
Se Centers Plan for FIDA Care Complete o l’IDT non accolgono la richiesta, il
partecipante avrà il diritto di presentare ricorso.
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 7: Richieste di rimborso
per servizi, articoli o farmaci coperti dal piano
 Per informazioni su come presentare ricorso, consultare il Capitolo 9.
B. Come e dove inviare la richiesta di rimborso
Inviare la fattura e la ricevuta del pagamento a Centers Plan for FIDA Care Complete
o al team interdisciplinare (IDT). Come prova del pagamento è anche possibile
inviare copia dell'assegno firmato per pagare o lo scontrino del fornitore. È sempre
buona norma fare una copia delle fatture e delle ricevute di pagamento. Potrà
richiedere il supporto del suo Coordinatore sanitario.
Per assicurarsi che Centers Plan for FIDA Care Complete e l’IDT ricevano tutte le
informazioni necessarie per prendere una decisione, il partecipante potrà preparare
la richiesta di rimborso utilizzando il nostro modulo di reclamo.
 Non deve necessariamente compilare questo modulo, ma il suo utilizzo aiuterà
Centers Plan for FIDA Care Complete o l’IDT a elaborare le informazioni più
velocemente.
 È possibile scaricare una copia del modulo sul nostro sito internet
(www.centersplan.com/fida/participants) oppure richiederla all’Assistenza
partecipanti.
Le richieste di rimborso per spese mediche devono essere inviate, insieme alle
relative fatture e ricevute di pagamento, al seguente indirizzo:
Farmaci soggetti a prescrizione:
MedImpact Healthcare Systems, Inc.
P.O. Box 509108
San Diego, CA 92150-9108
Fax: 1-858-549-1569
Email: [email protected]
Servizi ambulatoriali e di degenza:
Centers Plan for FIDA Care Complete
All’attenzione di: Claims
75 Vanderbilt Avenue, 7th Floor
Staten Island, NY 10304
Il reclamo deve essere presentato entro 365 giorni dalla data di prestazione del
servizio oppure di acquisto dell’articolo o del farmaco.
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In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 7: Richieste di rimborso
per servizi, articoli o farmaci coperti dal piano
In caso di domande, chiamare l’Assistenza partecipanti al numero 1-800-466-2745 o
il nostro Help Desk farmaceutico al 1-888-266-7460, sette giorni su sette, dalle ore 8
alle 20. Numero TTY: 1-800-421-1220 o 711. La telefonata è gratuita.
C. Decisione di Centers Plan for FIDA Care Complete o dell’IDT
sulla copertura
Quando Centers Plan for FIDA Care Complete o il team interdisciplinare (IDT)
ricevono la richiesta di rimborso, questa sarà esaminata e sarà presa una decisione
sulla copertura. Questo significa che Centers Plan for FIDA Care Complete o l’IDT
deciderà se le cure sanitarie o il farmaco sono coperti dal piano. Centers Plan for
FIDA Care Complete o l’IDT decideranno anche l'eventuale importo che il
partecipante dovrà corrispondere per le cure sanitarie o per il farmaco.
 Centers Plan for FIDA Care Complete o l’IDT informeranno il partecipante nel
caso in cui necessitassero di ulteriori informazioni.
 Se Centers Plan for FIDA Care Complete o l’IDT decidono che il servizio,
l’articolo o il farmaco sono coperti e il partecipante si è attenuto a tutte le regole,
il piano sosterrà i costi. Se il partecipante ha già pagato il servizio, l’articolo o il
farmaco, Centers Plan for FIDA Care Complete spedirà un assegno per posta
che coprirà l'importo corrisposto. Se non avesse ancora pagato il servizio,
l’articolo o il farmaco, Centers Plan for FIDA Care Complete pagherà
direttamente il fornitore.
 Le regole da rispettare per ottenere la copertura dei servizi sono descritte nel
Capitolo 3. Le regole da rispettare per ottenere la copertura dei farmaci soggetti
a prescrizione previsti da Medicare Parte D sono descritte nel Capitolo 5.
 Se Centers Plan for FIDA Care Complete o l’IDT decidono che il piano non
dovrà sostenere i costi di servizi, articoli o farmaci, il partecipante riceverà una
lettera che illustra le motivazioni della decisione. Nella lettera saranno inoltre
illustrati i diritti per la presentazione di un ricorso.
 Per maggiori informazioni sulle decisioni in materia di copertura, consultare il
Capitolo 9.
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(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 7: Richieste di rimborso
per servizi, articoli o farmaci coperti dal piano
D. Ricorso contro le decisioni sulla copertura
Se il partecipante ritiene che Centers Plan for FIDA Care Complete o il suo team
interdisciplinare (IDT) abbiano commesso un errore nel respingere la sua richiesta di
rimborso, potrà richiedere a Centers Plan for FIDA Care Complete di rivalutare il
caso. Ovvero potrà presentare ricorso. Può anche presentare ricorso nel caso in cui
non approvasse l'importo previsto da Centers Plan for FIDA Care Complete o dal suo
IDT per il pagamento delle spese sanitarie.
 Il ricorso è un processo formale con procedure dettagliate e scadenze molto
importanti. Per maggiori informazioni sui ricorsi, consultare il Capitolo 9.
 Se il partecipante desidera presentare un ricorso per farsi rimborsare il costo di
un servizio o articolo, è invitato a consultare pagina 186.
 Se il partecipante desidera presentare un ricorso per farsi rimborsare il costo di
un farmaco, è invitato a consultare pagina 194.
Anche l’Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) fornisce informazioni e
assistenza gratuite per qualsiasi ricorso presentato a Centers Plan for FIDA Care
Complete. Per contattare la rete ICAN, chiamare il numero 1-844-614-8800. (Gli
utenti TTY possono chiamare il 711 e seguire le istruzioni per comporre il numero
844-614-8800).
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 8: Diritti e responsabilità del partecipante
Indice
Introduzione ..................................................................................................................................... 153
A. You have a right to get information in a way that meets your needs........................................... 153
A. 您有權按照自己的需求取得相關資訊 ........................................................................................... 154
A. Ou gen dwa pou w jwenn enfòmasyon nan yon fason ki reponn a bezwen ou yo ...................... 155
A. Diritto di ricevere informazioni in funzione delle necessità .......................................................... 156
A. 귀하는 귀하의 필요를 충족하는 방식으로 정보를 받아볼 권리가 있습니다. ............................... 157
A. Вы имеете право получать информацию удобным для Вас способом................................. 158
A. Usted tiene derecho a obtener información de una manera que satisfaga sus necesidades ..... 160
B. Diritto dei partecipanti a essere trattati con rispetto, equità e dignità .......................................... 162
C. Diritto di ricevere in tempi ragionevoli i servizi, gli articoli e i farmaci previsti dal piano .............. 163
D. Diritto alla protezione delle informazioni personali sullo stato di salute ...................................... 166
Modalità di protezione delle informazioni sullo stato di salute..................................................... 166
Diritto di accesso alle cartelle cliniche ......................................................................................... 167
E. Diritto di ricevere informazioni su Centers Plan for FIDA Care Complete, sulla sua rete di
fornitori e sui servizi coperti ......................................................................................................... 167
F. Divieto per i fornitori della rete di addebitare i costi ai partecipanti ............................................. 168
G. Diritto di recesso da Centers Plan for FIDA Care Complete in qualsiasi momento .................... 169
H. Diritto di decidere autonomamente in merito alle proprie cure sanitarie ..................................... 169
Il partecipante ha il diritto di essere informato sulle opzioni di trattamento a disposizione e
di scegliere i servizi ..................................................................................................................... 169
Diritto di dichiarare la propria volontà qualora si perda la capacità di decidere
autonomamente sulle proprie cure .............................................................................................. 170
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 8: Diritti e responsabilità del partecipante
Cosa fare se le direttive impartite non vengono rispettate .......................................................... 172
I. Diritto di chiedere assistenza ...................................................................................................... 173
J. Diritto di sporgere reclamo e di chiedere un riesame delle decisioni prese ................................ 173
Come denunciare una disparità di trattamento o il mancato rispetto di un diritto........................ 173
Come informarsi sui propri diritti.................................................................................................. 174
A chi rivolgersi per ottenere chiarimenti sui propri diritti o su come esercitarli ............................ 175
K. Diritto di proporre modifiche ........................................................................................................ 176
L. Responsabilità del partecipante del piano Centers Plan for FIDA Care Complete ..................... 176
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 8: Diritti e responsabilità del partecipante
Introduzione
In questo capitolo sono illustrati i diritti e le responsabilità del partecipante di Centers
Plan for FIDA Care Complete (Piano Medicare-Medicaid). Centers Plan for FIDA
Care Complete è tenuto a rispettare e garantire i diritti del partecipante.
A. You have a right to get information in a way that meets your
needs
We must tell you about Centers Plan for FIDA Care Complete benefits and your
rights in a way that you can understand. We must tell you about your rights each year
that you are a Participant in Centers Plan for FIDA Care Complete. We must also tell
you about all of your rights and how to exercise your rights in writing prior to the
effective date of coverage.
You have the right to get timely information about Centers Plan for FIDA Care
Complete changes. This includes the right to get annual updates to the Marketing,
Outreach and Participant Communications materials. This also means you have the
right to get notice of any significant change in the way in which services are provided
to you at least 30 days prior to the intended effective date of the change.
You have the right to have all plan options, rules, and benefits fully explained,
including through the use of a qualified interpreter if needed. To get information in a
way that you can understand, please call Participant Services. Centers Plan for FIDA
Care Complete has people who can answer questions in different languages.
Our plan can also give you materials in languages other than English and in formats
such as large print, braille, or audio. If you would like to receive plan materials in
Chinese, Haitian-Creole, Italian, Korean, Russian or Spanish, or if you would like to
receive materials in an alternate format, please call Participant Services at 1-800466-2745 (TTY users call 1-800-421-1220 or 711), seven days a week, from 8am to
8pm. If you would like to get all your materials in a language other than English,
please tell the Participant Services representative your preferred language for
reading, and that you would like to get all your materials in that language.
If you are having trouble getting information from Centers Plan for FIDA Care
Complete because of language problems or a disability and you want to file a
grievance, call Medicare at 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). You can call
24 hours a day, 7 days a week. TTY users should call 1-877-486-2048.
To file a complaint with Medicaid, contact the NYS Department of Health, Bureau
of Managed Care Certification and Surveillance:
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 8: Diritti e responsabilità del partecipante
o By Mail:
NYS Department of Health
Bureau of Managed Care Certification & Surveillance
Complaint Unit, Room 2019
Corning Tower ESP
Albany, NY 12237
o By Phone:
1-800-206-8125
o By Email:
[email protected]
A. 您有權按照自己的需求取得相關資訊
我們必須以您可以理解的方式通告您有關Centers Plan for FIDA Care
Complete的福利和您的權利。只要您是Centers Plan for FIDA Care
Complete的參與者，我們每年都必須通告您有關您的權利的資訊。在保險生效日期之
前，我們一定會透過書面方式向您介紹您所享有的權利及其行使方式。
您有權取得關於Centers Plan for FIDA Care
Complete變更的最新資訊。這包括您擁有取得關於行銷、推廣以及會員宣傳資料等年
度更新資訊的權利。這同時意味著，如果您所接受服務的方式發生重大變化，您有權
在該變化生效前至少30天取得相應的通知。
您有權要求我們對本計劃的所有選項、規定和福利內容進行全面的解釋說明，必要時
包括在具有相關資質的口譯人員的協助下進行解釋說明。欲取得您可以理解的資訊，
請聯絡會員服務部。Centers Plan for FIDA Care
Complete代表可以用不同語言回答問題。
我們的計劃也會向您提供以英語以外的語言及以其他格式（例如大字印刷、盲文或音
訊）編寫的資料。
如果您希望獲得中文、海地克裡奧爾語、義大利語、韓語、俄語或西班牙語版本的計
劃資料，或如果您希望獲得其他格式的資料，請致電會員服務部，電話為1-800-4662745（TTY使用者請致電1-800-4211220或711），工作時間是每週7天、每天早8點至晚8點。如果您希望取得用英語之外
的語言編寫的全部資料，請向會員服務部代表告知您的偏好閱讀語言，並且說明您希
望用該語言編寫您的所有資料。
如您由於語言問題或殘疾而不能取得Centers Plan for FIDA Care
Complete的資訊，而您想提起申訴，請致電Medicare，電話1-800-MEDICARE
(1-800-6334227)。電話每週7天，每天24小時均可接受申訴。TTY使用者應致電1-877-4862048。
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 8: Diritti e responsabilità del partecipante
要向Medicaid 提出投訴，請聯絡管理式保健認證和監督局紐約州衛生局：
o 寄信至：
NYS Department of Health
Bureau of Managed Care Certification & Surveillance
Complaint Unit, Room 2019
Corning Tower ESP
Albany, NY 12237
o 致電：
1-800-206-8125
o 傳送電子郵件至： [email protected]
A. Ou gen dwa pou w jwenn enfòmasyon nan yon fason ki
reponn a bezwen ou yo
Nou dwe ba ou enfòmasyon sou benefis Centers Plan for FIDA Care Complete
ansanm avèk dwa ou genyen nan yon fason ou ka konprann. Nou dwe ba ou
enfòmasyon sou dwa ou genyen chak ane ke ou se yon patisipan nan Centers Plan
for FIDA Care Complete. Nou dwe ba ou enfòmasyon tou sou tout dwa ou genyen ak
fason pou egzèse dwa ou alekri anvan dat efektif pwoteksyon asirans lan.
Ou gen dwa pou resevwa enfòmasyon atan sou chanjman ki fèt nan Centers Plan for
FIDA Care Complete. Sa a gen ladan dwa pou resevwa enfòmasyon ajou chak ane
sou materyèl maketing, sansibilizasyon ak kominikasyon patisipan an. Sa a vle di tou
ke ou gen dwa pou resevwa avi sou nenpòt chanjman enpòtan nan fason kote yo te
ba ou sèvis piblik pou omwen 30 jou anvan dat efektif chanjman ki pwopoze a.
Ou gen dwa pou genyen tout opsyon plan yo, règleman ak benefis ki byen eksplike,
sa ki enkli grasa sèvis entèprèt kalifye si sa nesesè. Pou w jwenn enfòmasyon nan
yon fason ou ka konprann li, tanpri rele Sèvis Patisipan. Centers Plan for FIDA Care
Complete gen moun ki ka reponn kesyon yo nan diferan lang.
Plan nou an ka ba ou tou materyèl yo nan lòt lang ki pa Angle aknan lòt fòma tankou
gwo karaktè, bray, oswa odyo. Si ou ta renmen resevwa materyèl plan nan lang
Chinwa, Kreyòl Ayisyen, Italyen, Koreyen, Ris oswa Panyòl, oswa si ou ta renmen
resevwa materyèl yo nan yon lòt fòma, tanpri rele Sèvis Patisipan nan 1-800-4662745 (itilizatè TTY yo rele 1-800-421-1220 or 711), sèt jou nan yon semèm, apati
8am pou rive 8pm. Si ou ta renmen jwenn tout materyèl ou yo nan yonlang ki pa
Angle, tanpri di reprezantan Sèvis Patisipan an lang ou pi pito pou li korespondans
yo, epitou ou ta renmen jwenn tout materyèl ou yo nan lang sa.
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 8: Diritti e responsabilità del partecipante
Si ou gen difikilte pou jwenn enfòmasyon nan men Centers Plan for FIDA Care
Complete akoz de pwoblèm lang oswa yon andikap e ou ta renmen depoze yon
plent, rele Medicare nan 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Ou ka rele 24
èdtan pa jou, 7 jou pa semèn. Itilizatè TTY yo ta dwe rele 1-877-486-2048.
Pou depoze yon plent avèk Medicaid, kontakte Depatman Sante NYS, Biwo
Sètifikasyon Jesyon Swen ak Siveyans:
o Pa Lapòs:
NYS Department of Health
Bureau of Managed Care Certification & Surveillance
Complaint Unit, Sal 2019
Corning Tower ESP
Albany, NY 12237
o Pa Telefòn: 1-800-206-8125
o Pa Imèl:
[email protected]
A. Diritto di ricevere informazioni in funzione delle necessità
Il partecipante deve ricevere informazioni comprensibili sulle prestazioni del piano
Centers Plan for FIDA Care Complete e sui propri diritti. Il partecipante deve ricevere
informazioni sui propri diritti per ogni anno di adesione al piano Centers Plan for FIDA
Care Complete. Inoltre deve ricevere informazioni scritte su tutti i propri diritti, e su
come esercitarli prima della data in cui la copertura diventa efficace.
Il partecipante ha diritto di ricevere tempestivamente le informazioni inerenti alle
modifiche apportate al piano Centers Plan for FIDA Care Complete. Compreso il
diritto di ricevere aggiornamenti annuali inerenti al materiale di marketing, alle
comunicazioni pubbliche e a quelle inviate ai partecipanti. Ciò significa che il
partecipante ha anche il diritto di ricevere avvisi in merito a qualsiasi sostanziale
modifica inerente all’erogazione dei servizi, almeno 30 giorni prima della data in cui
detta modifica diventi efficace.
Il partecipante ha diritto di richiedere che tutte le opzioni, regole e prestazioni del
piano gli vengano spiegate in modo esauriente, anche ricorrendo a un interprete
qualificato, se necessario. Per ricevere informazioni con modalità che ne consentano
la comprensione, contattare i Servizi per i partecipanti. Il piano Centers Plan for FIDA
Care Complete si avvale di collaboratori che possono rispondere in varie lingue.
Il nostro piano fornisce materiali in lingue diverse dall’inglese e in formati alternativi
come la stampa a caratteri grandi, il braille o la registrazione audio. Se desidera
ricevere i materiali informativi del piano in cinese, creolo haitiano, italiano, coreano,
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 8: Diritti e responsabilità del partecipante
russo o spagnolo, o qualora lei desideri ricevere i materiali in un formato alternativo,
si prega di chiamare i Servizi per i partecipanti al numero 1-800-466-2745 (gli utenti
TTY possono chiamare i numeri 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle
ore 08:00 alle 20:00. Se lei desidera ricevere tutti i suoi materiali in una lingua
diversa dall’inglese, è pregato di comunicare all’operatore dei Servizi per i
partecipanti la sua lingua preferita per i documenti testuali, e che desidera ottenere
tutti i suoi materiali in quella lingua.
Qualora abbia difficoltà nel reperire informazioni dal piano Centers Plan for FIDA
Care Complete per problemi legati alla lingua o a una disabilità, e intenda
sporgere reclamo, contatti Medicare al numero 1-800-MEDICARE (1-800-6334227), 24 ore al giorno, 7 giorni su 7. Per gli utenti TTY, chiamare il numero 1877-486-2048.
Per presentare un reclamo a Medicaid, contattare il Dipartimento della salute
dello Stato di New York, Bureau of Managed Care Certification and
Surveillance:
o Per posta:
NYS Department of Health
Bureau of Managed Care Certification & Surveillance
Complaint Unit, Room 2019
Corning Tower ESP
Albany, NY 12237
o Telefonicamente: 1-800-206-8125
o Via email:
[email protected]
A. 귀하는 귀하의 필요를 충족하는 방식으로 정보를 받아볼 권리가
있습니다.
저희는 Centers Plan for FIDA Care Complete의 혜택을 귀하께서 이해하는 방식으로
알려주어야 합니다. 저희는 Centers Plan for FIDA Care Complete의 가입자로서 갖는
권리에 대해매년 반드시 알려주어야 합니다. 또한 가입자의 모든 권리에 대해서
설명해야 하며, 플랜이 효력을 발휘하기 이전에 서면으로 가입자의 권리를 행사하는
방법을 알려드려야 합니다.
Centers Plan for FIDA Care Complete에 변경될 경우 빠른 시간 내에 정보를 받아볼
권리가 있습니다. 여기에는 마케팅, 대외 활동, 및 가입자 통신 자료 등에 대한 연간
업데이트에 대한 권리 또한 포함됩니다. 이것은 어떠한 중대한 변경이 있을 시 그
변경에 대한 효력 발생 전 적어도 30일 이전에 그러한 변경에 대한 통보를 받을 권리가
있다는 의미입니다.
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 8: Diritti e responsabilità del partecipante
필요한 경우, 자격을 갖춘 통역사 서비스를 이용하는 것을 포함하여 가입자는 모든
플랜 옵션, 규칙, 혜택에 대한 완전한 설명을 들을 권리를 가집니다. 이해할 수 있는
방식으로 정보를 얻으려면, 가입자 서비스에 연락하여 주십시오. Centers Plan for
FIDA Care Complete는 다양한 언어로 질문에 대답할 수 있는 직원들을 두고
있습니다.
저희의 플랜은 귀하에게 자료를 중국어, 아이티-크리올어, 이탈리아어, 한국어,
러시아어 및 스페인어로 큰 활자, 점자 또는 음성과 같은 기타 양식으로 제공합니다.
귀하께서 만일 플랜 자료를 중국어, 아이티-크레올어, 이탈리아어, 한국어, 러시아어
또는 스페인어 또는 다른 양식으로 받아보길 희망하는 경우, 가입자 서비스 1-800466-2745번으로 전화하십시오 (TTY/TDD 사용자들은 1-800-421-1220번 또는
711번으로 전화하삽시오), 주 7일, 오전 8시부터 오후 8시까지. 귀하께서 만일 플랜
자료를 영어가 아닌 다른 언어로 받아보거나 또는 다른 양식으로 받아보길 희망하는
경우, 가입자 서비스 담당자에게 귀하가 선호하는 언어에 대해서 말씀하여 모든
자료들을 해당 언어로 받기를 희망한다고 알려주십시오.
언어 문제 또는 장애에 의해 Centers Plan for FIDA Care Complete에 대한 정보를
받는 것에 대한 어려움이 있어 고충을 신청하고 싶은 경우 1-800-MEDICARE (1800-633-4227)번으로 메디케어에 전화하십시오. 이 번호는 주 7일 24 시간
이용하실 수 있습니다. TTY 사용자들은 1-877-486-2048번으로 전화하시면
됩니다.
메디케이드에게 고충사항을 신청하시려면 뉴욕 주 보건부, 관리형 간호 승인 및
감독 부서에 연락하십시오.
o 우편:
NYS Department of Health
Bureau of Managed Care Certification & Surveillance
Complaint Unit, Room 2019
Corning Tower ESP
Albany, NY 12237
o 전화: 1-800-206-8125
o 이메일:
[email protected]
A. Вы имеете право получать информацию удобным для
Вас способом.
Мы обязаны информировать Вас о преимуществах и Ваших правах в рамках
Плана Care Complete FIDA в доступной для Вашего понимания форме. Мы
обязаны информировать Вас о Ваших правах каждый год Вашего членства в
Плане Care Complete FIDA. Мы также обязаны информировать Вас обо всех
?
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(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 8: Diritti e responsabilità del partecipante
Ваших правах и о способе их осуществления в письменной форме до
вступления в силу таких прав.
У Вас есть право на получение своевременной информации об изменениях в
рамках Плана Care Complete FIDA. Данное положение касается также права на
ежегодное получение обновленных рекламных материалов, а также
информационных материалов и контактных данных для участников. Это также
означает, что у Вас есть право на получение уведомления о любом
значительном изменении способа предоставления Вам услуг, как минимум, за
30 дней до вступления такого изменения в силу.
У Вас есть право на полное разъяснение всех положений, правил и
преимуществ плана, в том числе, посредством привлечения
квалифицированного переводчика, если это потребуется. Чтобы получить
информацию в доступной для Вашего понимания форме, пожалуйста,
позвоните в Отдел обслуживания участников Плана. Среди представителей
Плана Care Complete FIDA есть люди, которые могут ответить на Ваши вопросы
на других языках.
Наш План может предоставить Вам материалы на других языках, а не только на
русском, а также в других форматах, например, напечатанные шрифтом
Брайля, крупным шрифтом или в аудио-формате. Если Вы хотите получить
материалы Плана на китайском, гаитянском, итальянском, корейском,
английском или испанском языке или в другом формате, пожалуйста, позвоните
в Отдел обслуживания участников Плана по номеру 1-800-466-2745 (Если Вы
пользуетесь телетайпом/текстовым телефоном, позвоните по номеру: 1-800421-1220 или 711), с 8:00 до 20:00, в любой день недели. Если Вы хотите
получить все материалы на другом, а не на русском языке, пожалуйста,
назовите представителю Отдела обслуживания участников Плана язык, на
котором Вы бы предпочли их получить.
Если у Вас возникли трудности в получении информации по Плану Care
Complete FIDA в связи с проблемами владения языком или
недееспособностью, и Вы хотите подать жалобу, позвоните в Medicare по
номеру 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Вы можете звонить нам 24 часа
в сутки, 7 дней в неделю. Если Вы пользуетесь телетайпом/текстовым
телефоном, позвоните по номеру: 1-877-486-2048.
Для того, чтобы подать жалобу в Medicaid, обратитесь в Бюро
сертификации и контроля организаций Департамента здравоохранения
штата Нью-Йорк:
o По почте:
NYS Department of Health
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gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
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Capitolo 8: Diritti e responsabilità del partecipante
Bureau of Managed Care Certification & Surveillance
Complaint Unit, Room 2019
Corning Tower ESP
Albany, NY 12237
o По телефону:
1-800-206-8125
o По электронной почте:
[email protected]
A. Usted tiene derecho a obtener información de una manera
que satisfaga sus necesidades
Nosotros debemos proporcionarle información acerca de los beneficios de Centers
Plan for FIDA Care Complete y sus derechos de una manera que usted pueda
comprenderlos. Nosotros debemos proporcionarle información acerca de sus
derechos a lo largo de cada año durante el cual usted sea Participante de Centers
Plan for FIDA Care Complete. Nosotros también debemos proporcionarle
información acerca de todos sus derechos y cómo ejercer sus derechos por escrito
antes de la fecha en que su cobertura se haga efectiva.
Usted tiene derecho a recibir información oportuna acerca de los cambios en Centers
Plan for FIDA Care Complete. Esto incluye el derecho a recibir actualizaciones
anuales con respecto a los materiales de Comercialización, Alcance y
Comunicaciones al Participante. Esto también significa que usted tiene el derecho a
recibir avisos sobre cualquier modificación significativa en la manera en que se
prestan los servicios, con una antelación mínima de 30 días previos a la fecha
prevista para la modificación.
Usted tiene derecho a que le expliquen completamente todas las opciones de
planes, reglas y beneficios, entre los que figura la asistencia de un intérprete de
idiomas calificado, si llega a ser necesario. Para obtener información de una manera
que usted pueda comprender, llame a Servicios al Participante. Centers Plan for
FIDA Care Complete tiene personal que puede responder sus preguntas en
diferentes idiomas.
Nuestro plan también puede proporcionarle materiales en otros idiomas además del
inglés, y en otros formatos como letras grandes, braille o audio. Si desea recibir los
materiales del plan en chino, creole de Haití, italiano, coreano, ruso o español, o si
desea recibirlos en otro formato, por favor llame a Servicios al Participante al 1-800466-2745 (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al: 1-800-421-1220 o al 711), los
siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. Si desea recibir todos sus materiales en
un idioma que no sea el inglés, por favor hágale saber al representante de Servicios
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 8: Diritti e responsabilità del partecipante
al Participante qué idioma prefiere para la lectura, y que desea obtener todos sus
materiales en ese idioma.
Si usted tiene problemas para obtener información sobre Centers Plan for FIDA
Care Complete debido a problemas con el idioma o a una discapacidad, y usted
desea presentar un reclamo, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800633-4227). Usted puede llamar las 24 horas del día, 7 días a la semana. Los
usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Para presentar un reclamo ante Medicaid, comuníquese con el Departamento de
Salud del Estado de Nueva York (NYS Department of Health), Oficina de
Certificación de Cuidado Administrado y Vigilancia (Bureau of Managed Care
Certification and Surveillance):
o Por correo:
NYS Department of Health
Bureau of Managed Care Certification & Surveillance
Complaint Unit, Room 2019
Corning Tower ESP
Albany, NY 12237
o Por teléfono:
1-800-206-8125
o Por correo electrónico:
[email protected]
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
161
Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 8: Diritti e responsabilità del partecipante
B. Diritto dei partecipanti a essere trattati con rispetto, equità e
dignità
Centers Plan for FIDA Care Complete è tenuto a osservare le leggi che tutelano il
partecipante da atti discriminatori o trattamenti iniqui. I partecipanti non devono
essere discriminati per:
 Età
 Stato di salute
 Ricorsi
 Stato civile
 Comportamento
 Storia clinica
 Sinistralità
 Capacità mentale
 Colore
 Disabilità mentale o fisica
 Etnia
 Nazionalità d’origine
 Idoneità assicurativa
 Razza
 Informazioni genetiche
 Fruizione di cure sanitarie
 Identità di genere
 Religione
 Ubicazione geografica
 Genere
all’interno dell’area di
competenza
 Orientamento sessuale
 Ricorso a servizi
Ai sensi delle regole stabilite da Centers Plan for FIDA Care Complete, il partecipante
ha il diritto di non essere sottoposto ad alcuna forma di contenzione fisica o
isolamento che possa essere utilizzata come strumento di coercizione, costrizione,
disciplina, utilità e ritorsione. Il partecipante ha diritto di non essere trascurato e
intimidito né di subire abusi fisici o verbali, maltrattamenti o sfruttamento. Inoltre ha
diritto a ricevere un trattamento che consideri, rispetti e riconosca completamente la
sua dignità, privacy e individualità.
Il partecipante non si può vedere negati dei servizi o essere punito per aver
esercitato i suoi diritti. L’esercizio dei propri diritti non influisce negativamente sulla
modalità con cui Centers Plan for FIDA Care Complete e i suoi fornitori, lo Stato di
New York o il CMS erogano o dispongono l’erogazione dei servizi al partecipante.
 Per maggiori informazioni o in caso di discriminazioni o trattamenti ingiusti,
contattare l’Ufficio per i diritti civili del Dipartimento della Salute e dei Servizi alla
persona al numero 1-800-368-1019 (numero TTY: 1-800-537-7697). Per maggiori
informazioni, visitare anche il sito http://www.hhs.gov/ocr.
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 8: Diritti e responsabilità del partecipante
 È anche possibile chiamare l’Ufficio locale per i diritti civili:
Linda Colón, Regional Manager
Office for Civil Rights
U.S. Department of Health and Human Services
Jacob Javits Federal Building
26 Federal Plaza - Suite 3312
New York, NY 10278
Customer Response Center: (800) 368-1019
Fax: (202) 619-3818
TDD: (800) 537-7697
Email: [email protected]
In caso di disabilità, per richiedere assistenza e ricevere le cure o consultare un
fornitore, contattare l’Assistenza partecipanti. In caso di reclamo, come ad
esempio un problema di accesso con la sedia a rotelle, contattare l’Assistenza
partecipanti per ricevere aiuto. Contattare l’Assistenza partecipanti al numero 1800-466-2745, sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. Numero TTY: 1-800421-1220 o 711.
C. Diritto di ricevere in tempi ragionevoli i servizi, gli articoli
e i farmaci previsti dal piano
Di seguito sono riportati i diritti dei partecipanti di Centers Plan for FIDA Care
Complete:
 Il partecipante ha il diritto di ricevere servizi, articoli e farmaci necessari alla sua
condizione medica e in funzione delle sue necessità con modalità che ne
rispettino la lingua e la cultura, in un adeguato contesto sanitario, compresi il
domicilio e la comunità.
 Il partecipante ha il diritto di scegliere un Medico di base (PCP) all’interno della
rete di Centers Plan for FIDA Care Complete. Un fornitore della rete è un
fornitore che collabora con Centers Plan for FIDA Care Complete. Il
partecipante può anche richiedere uno specialista come PCP.
» Contattare l’Assistenza partecipanti o consultare l’Elenco fornitori e farmacie
per verificare quali fornitori possono accettare nuovi pazienti.
 Il partecipante ha il diritto di prendere decisioni relative ai fornitori e alla
copertura, compreso il diritto di scegliere e cambiare i fornitori, purché
all’interno della rete.
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In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 8: Diritti e responsabilità del partecipante
 Il partecipante ha il diritto di consultare un ginecologo o altro specialista della
salute della donna senza previa indicazione (invio a consulto) o autorizzazione
preventiva.
» Un invio a consulto è l’autorizzazione del proprio Medico di base a consultare
un altro fornitore. Gli invii a consulto non sono richiesti da Centers Plan for
FIDA Care Complete.
» Autorizzazione preventiva significa che il team interdisciplinare (IDT),
Centers Plan for FIDA Care Complete o altro fornitore specifico devono
approvare la prestazione di determinati servizi, ausili o farmaci, o il consulto
di un fornitore che non fa parte della rete.
 Il partecipante ha il diritto di accedere ad altri servizi che non richiedono
un’autorizzazione preventiva, come le cure urgenti e di pronto soccorso, i
servizi di dialisi al di fuori della rete e le visite del Medico di base. Per maggiori
informazioni sui servizi che necessitano di un’autorizzazione preventiva e quelli
che ne sono dispensati, consultare il Capitolo 4.
 Il partecipante ha il diritto di usufruire dei servizi coperti dal piano ed erogati da
fornitori della rete in tempi ragionevoli.
» Compreso il diritto di usufruire tempestivamente di servizi specialistici.
 Il partecipante ha il diritto di contattare telefonicamente i suoi fornitori,
avvalendosi dei servizi di guardia. Il partecipante ha anche il diritto di consultare
la Linea attiva per la consulenza infermieristica di Centers Plan for FIDA Care
Complete 24 ore al giorno, 7 giorni su 7 per ricevere cure o assistenza urgenti o
d’emergenza.
 Il partecipante ha il diritto di presentare le prescrizioni in qualsiasi farmacia della
rete, senza eccessivi ritardi.
 Il partecipante ha il diritto di accedere alle cure senza dover superare barriere
fisiche. Compreso il diritto di entrare e uscire dalla sede di un fornitore, senza
dover superare barriere in caso di disabilità o altre patologie che limitano la
mobilità del partecipante, ai sensi della legge Americans with Disabilities Act.
 Il partecipante ha il diritto di accedere a una rete idonea di fornitori di assistenza
sanitaria di base e specialistica in grado di rispondere alle sue necessità
relativamente all’accesso fisico, alle esigenze di comunicazione e di
programmazione.
 Il partecipante ha il diritto di usufruire di una ragionevole assistenza per
accedere alle cure, per interagire con Centers Plan for FIDA Care Complete e i
suoi fornitori e per ricevere informazioni sulle cure e le coperture.
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In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 8: Diritti e responsabilità del partecipante
 Il partecipante ha il diritto di sapere dove, quando e come usufruirà dei servizi
necessari, compresa la copertura di prestazioni da parte di fornitori non inclusi
nella rete qualora i fornitori necessari non fossero disponibili all’interno della
rete istituita da Centers Plan for FIDA Care Complete. Per maggiori
informazioni sui fornitori esterni alla rete, vedere il Capitolo 3.
Il Capitolo 9 spiega cosa fare se il partecipante ritiene di non usufruire di servizi,
articoli o farmaci in tempi ragionevoli. Inoltre, il Capitolo 9 spiega cosa fare se al
partecipante è stata negata la copertura di servizi, ausili o farmaci e non è d’accordo.
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In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 8: Diritti e responsabilità del partecipante
D. Diritto alla protezione delle informazioni personali sullo stato
di salute
Le informazioni personali sulla salute sono tutelate ai sensi delle leggi federali e dello
stato.
 Il partecipante ha il diritto alla privacy durante il trattamento sanitario e alla
riservatezza di tutta la documentazione e le comunicazioni.
 Le informazioni personali sulla salute comprendono le informazioni fornite dal
paziente alla sottoscrizione di Centers Plan for FIDA Care Complete.
Comprendono inoltre i colloqui con i fornitori, le cartelle cliniche e altre
informazioni mediche e sanitarie.
 Il partecipante ha il diritto di ricevere le informazioni e di controllare come siano
utilizzate quelle sulla sua salute. Il partecipante riceve un avviso scritto definito
“Informativa sul codice della privacy” che illustra questi diritti. L’informativa
spiega anche come viene tutelata la riservatezza delle informazioni sullo stato
di salute del beneficiario.
 Il partecipante ha il diritto di chiedere a Centers Plan for FIDA Care Complete di
inviare le comunicazioni contenenti informazioni protette sulla sua salute
mediante strumenti alternativi, o a un indirizzo alternativo.
Modalità di protezione delle informazioni sullo stato di salute
 Le dovute misure sono prese affinché persone non autorizzate non abbiano
accesso alla documentazione del partecipante e non possano alterarla.
 Nella maggior parte dei casi, le informazioni inerenti la salute del partecipante
non vengono fornite a soggetti diversi da quelli che erogano le cure sanitarie o
pagano le stesse. In caso contrario, è necessario il preventivo consenso scritto
del partecipante. Il consenso scritto può essere rilasciato dal partecipante o dai
soggetti che hanno i poteri legali di prendere decisioni per lui.
 In alcuni casi il preventivo consenso scritto del partecipante non è necessario,
ai sensi delle eccezioni concesse o richieste per legge.
» Le informazioni inerenti lo stato di salute devono essere fornite alle agenzie
governative incaricate di verificare la qualità delle cure prestate dal piano.
» Le informazioni inerenti la salute e i farmaci del partecipante devono essere
fornite a Medicare e Medicaid. Medicare o Medicaid hanno facoltà di
divulgare le informazioni del partecipante ai fini della ricerca o per altri usi,
conformemente ai requisiti delle leggi federali. Il partecipante ha il diritto di
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In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 8: Diritti e responsabilità del partecipante
conoscere i modi in cui le informazioni sulla sua salute o di altro tipo sono
state divulgate da Centers Plan for FIDA Care Complete.
Diritto di accesso alle cartelle cliniche
 Il partecipante ha il diritto di consultare le cartelle cliniche e di richiedere una
copia delle stesse.
 Il partecipante ha il diritto di richiedere l’aggiornamento o la correzione della
documentazione. In tal caso, il piano collabora con il fornitore dell’assistenza
sanitaria del partecipante per decidere come apportare le correzioni.
 Il partecipante ha il diritto di sapere se le informazioni inerenti la sua salute
sono state condivise con altri, e con quale modalità.
In caso di domande o dubbi sulla riservatezza delle informazioni inerenti lo stato
di salute del beneficiario, contattare l’Assistenza partecipanti al numero 1-800466-2745, sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. Numero TTY: 1-800-4211220 o 711.
Per ulteriori informazioni si prega di consultare il Capitolo 11, Sezione D,
"Riservatezza del partecipante e note sulle pratiche in materia di privacy”.
E. Diritto di ricevere informazioni su Centers Plan for FIDA Care
Complete, sulla sua rete di fornitori e sui servizi coperti
Il partecipante ha il diritto di ricevere tempestivamente informazioni e aggiornamenti
da Centers Plan for FIDA Care Complete. Qualora il partecipante non parli inglese,
riceverà le informazioni nella lingua a lui comprensibile, a titolo gratuito. Inoltre, avrà
gratuitamente a sua disposizione un interprete qualificato nel caso in cui ne abbia
bisogno durante gli appuntamenti con i fornitori. Per domande su Centers Plan for
FIDA Care Complete o per richiedere i servizi di un interprete, chiamare il numero 1800-466-2745 (numero TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711). Il servizio è gratuito.
Forniamo materiali scritti in cinese, creolo haitiano, italiano, coreano, russo e
spagnolo. Il nostro piano fornisce materiale anche in altri formati, quali stampa a
caratteri grandi, il Braille o la registrazione audio.
Qualora occorra ricevere una delle seguenti voci, contattare l’Assistenza partecipanti:
 Informazioni su come scegliere o modificare i piani
 Informazioni su Centers Plan for FIDA Care Complete, compreso:
» Informazioni finanziarie
» Come è stato valutato Centers Plan for FIDA Care Complete dai partecipanti
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 8: Diritti e responsabilità del partecipante
» Il numero di ricorsi presentati dai partecipanti
» Come recedere dal piano Centers Plan for FIDA Care Complete
 Informazioni su fornitori e farmacie della rete, compreso:
» Come scegliere o modificare i Medici di base
» Qualifiche di fornitori e farmacie della rete
» Come vengono pagati i fornitori della rete
 Per sapere quali fornitori e farmacie rientrano nella rete del piano Centers
Plan for FIDA Care Complete, consultare l’Elenco fornitori e farmacie. Per
informazioni più dettagliate su fornitori e farmacie, contattare l’Assistenza
partecipanti o visitare il sito internet www.centersplan.com/fida/participants.
 Informazioni su servizi, articoli e farmaci coperti dal piano e sulle regole
per i partecipanti, compresi:
» Servizi, articoli e farmaci coperti da Centers Plan for FIDA Care Complete
» Limitazioni esistenti sulla copertura e sui farmaci
» Regole a cui attenersi per ricevere servizi, articoli e farmaci coperti dal piano
 Informazioni sul motivo per cui un servizio, articolo o farmaco non è
coperto dal piano e su cosa si può fare in questi casi, compreso:
» Richiedere la motivazione scritta sulle ragioni della mancata copertura
» Chiedere di cambiare una decisione presa
» Chiedere il pagamento di una fattura
F. Divieto per i fornitori della rete di addebitare i costi ai
partecipanti
Medici, ospedali e altri fornitori della rete non possono addebitare al partecipante il
costo di servizi, articoli o farmaci previsti dal piano. Non possono nemmeno
addebitare i costi al partecipante qualora il piano abbia riconosciuto un pagamento
inferiore a quanto richiesto dal fornitore, o non lo abbia riconosciuto affatto. Il
partecipante ha il diritto di non ricevere alcun addebito per ticket, premi, deduzioni o
altre forme di condivisione dei costi. Per sapere cosa fare nel caso in cui un fornitore
della rete cerchi di addebitare al partecipante i servizi, gli articoli o i farmaci coperti
dal piano, consultare il Capitolo 7 oppure contattare l’Assistenza partecipanti.
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In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 8: Diritti e responsabilità del partecipante
G. Diritto di recesso da Centers Plan for FIDA Care Complete in
qualsiasi momento
Nessuno può imporre al partecipante di restare affiliato al Piano qualora non lo
desideri. Il partecipante può recedere dal piano in qualsiasi momento. Se il
partecipante recede da Centers Plan for FIDA Care Complete, resterà comunque
affiliato ai piani Medicare e Medicaid se idoneo. Il partecipante ha il diritto di
migliorare i servizi di assistenza sanitaria mediante un programma Original Medicare
o Medicare Advantage. Le prestazioni inerenti la prescrizione di farmaci Medicare
Parte D possono essere erogate da un programma di prescrizione farmaci o da un
programma Medicare Advantage. Inoltre, il partecipante ha il diritto di usufruire dei
servizi Medicaid attraverso altri programmi, compreso il Programma All-Inclusive
Care for the Elderly (PACE), Medicaid Advantage Plus, Managed Long-Term Care
oppure Medicaid Fee-For-Service (Original Medicaid).
H. Diritto di decidere autonomamente in merito alle proprie cure
sanitarie
Il partecipante ha il diritto di essere informato sulle opzioni di
trattamento a disposizione e di scegliere i servizi
Il partecipante ha il diritto di ricevere formazioni esaurienti dai suoi medici e dagli altri
fornitori di cure sanitarie inerenti ai servizi erogati. Ha anche il diritto di rivolgersi a
medici e ad altri fornitori che possono soddisfare le sue necessità. Compresi i fornitori
in grado di soddisfare le sue esigenze in termini di assistenza sanitaria, di
comunicare con il partecipante con modalità a lui comprensibili e di erogare servizi in
luoghi a lui fisicamente accessibili. Il partecipante può anche scegliere di coinvolgere
un familiare o un collaboratore sanitario nelle discussioni inerenti ai suoi servizi e
trattamenti terapeutici. Il partecipante ha il diritto di nominare qualcuno che parli in
sua vece delle cure di cui necessita.
 Diritto di conoscere le scelte a disposizione. Il partecipante ha il diritto di
essere informato circa le tipologie di trattamento disponibili. Ha il diritto di
consultare i fornitori e ricevere informazioni su tutte le opzioni terapeutiche e le
possibili alternative, indipendentemente dal costo, e di farsi esporre tali opzioni
in modo comprensibile.
 Diritto di conoscere i rischi. Il partecipante ha il diritto di essere informato dei
possibili rischi. Deve essere preventivamente informato se un servizio o una
terapia fa parte di una ricerca o sperimentazione. Il partecipante ha il diritto di
rifiutare terapie sperimentali.
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In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 8: Diritti e responsabilità del partecipante
 Diritto a un secondo parere. Il partecipante ha il diritto di consultare un altro
fornitore prima di decidere in merito a un trattamento.
 Diritto di dire “no”. Il partecipante ha il diritto di accettare o rifiutare qualsiasi
terapia. Compreso il diritto di lasciare l’ospedale o altra struttura sanitaria,
anche contro il parere del fornitore. Il partecipante ha sempre il diritto di
interrompere una terapia farmacologica. Se rifiuta una terapia o interrompe
l’assunzione di un farmaco, non sarà espulso da Centers Plan for FIDA Care
Complete. Tuttavia, se rifiuta una terapia o interrompe l’assunzione di un
farmaco, si assume la piena responsabilità delle conseguenze future.
 Diritto di chiedere spiegazioni sul rifiuto di una cura. Il partecipante ha il
diritto di ricevere spiegazioni qualora un fornitore rifiuti di prestare cure che il
partecipante ritiene necessarie.
 Diritto di ricevere una spiegazione per iscritto. Qualora servizi, articoli o
farmaci previsti dal piano siano negati, il partecipante ha il diritto di ricevere una
spiegazione scritta senza doverne fare richiesta.
 Diritto di chiedere la copertura di un servizio, articolo o farmaco rifiutato o
normalmente non coperto. Questa procedura è chiamata "decisione sulla
copertura". Il Capitolo 9 illustra come chiedere a Centers Plan for FIDA Care
Complete o al team interdisciplinare (IDT) una decisione sulla copertura.
 Diritto di partecipare alla pianificazione del suo trattamento. In qualità di
aderente al piano Centers Plan for FIDA Care Complete, lei riceverà una
valutazione complessiva delle sue necessità entro i primi 90 giorni o entro sei
mesi dall’ultima valutazione, se ha aderito a Centers Plan for FIDA Care
Complete lasciando il piano Centers Plan for Healthy Living Managed Long
Term Care Plan. Il partecipante dovrà conferire con il suo IDT per elaborare il
suo Piano di assistenza centrato sulla persona (PCSP) e aggiornarlo, se
necessario. Il partecipante ha il diritto di richiedere una nuova valutazione
complessiva o un aggiornamento del suo PCSP in qualsiasi momento. Per
maggiori informazioni, consultare il Capitolo 1.
 Diritto di ricevere informazioni esaurienti e accurate sullo stato di salute e
funzionale dai fornitori, dall’IDT e da Centers Plan for FIDA Care Complete.
Diritto di dichiarare la propria volontà qualora si perda la capacità di
decidere autonomamente sulle proprie cure
L’Ufficio del Procuratore generale dello Stato di New York fornisce una guida
"Pianificare le cure in anticipo", che comprende copie di moduli importanti e
informazioni dettagliate sulla dichiarazione anticipata di trattamento (Advance
Directive). Questa guida è disponibile all'indirizzo
http://www.ag.ny.gov/sites/default/files/pdfs/publications/Planning_Your_Health_Care
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In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 8: Diritti e responsabilità del partecipante
_in_Advance.pdf. Se non si ha accesso a un computer o si ha bisogno di aiuto per
ottenere una copia di questa guida, telefonare al numero verde 1-800-466-2745, 7
giorni su 7, dalle ore 8 alle 20 (numero TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711); uno dei
nostri operatori provvederà all’invio di una copia.
In alcuni casi le persone non sono in grado di prendere decisioni autonome sulle cure
sanitarie. Prima che questo accada, il partecipante può:
 Compilare un modulo scritto per conferire ad altri il diritto di decidere per
suo conto in materia di cure sanitarie.
 Impartire istruzioni scritte ai fornitori su come intende gestire le cure
sanitarie nel caso in cui diventi incapace di prendere decisioni autonome.
Il documento avente valore legale che consente al partecipante di impartire le sue
istruzioni è la dichiarazione anticipata di trattamento. Esistono diversi tipi di
dichiarazione anticipata di trattamento, che assumono nomi diversi. Alcuni esempi
sono il testamento biologico (living will) e la procura per l’assistenza sanitaria (power
of attorney for health care). Alla sottoscrizione del piano, il partecipante verrà
informato della possibilità di presentare una dichiarazione anticipata di trattamento,
così come ne verrà informato all’aggiornamento del suo Piano di assistenza centrato
sulla persona.
Il partecipante non è tenuto a usufruire della dichiarazione anticipata di trattamento
ma ha facoltà di farlo, se lo desidera. Di seguito si riporta come procedere:
 Procurarsi il modulo. Il modulo è reperibile presso il Medico di base, un
avvocato, uno studio di assistenza legale o un assistente sociale. Le
organizzazioni che forniscono agli utenti informazioni su Medicare o Medicaid
(come Caring Connections, visitare
http://www.caringinfo.org/i4a/pages/index.cfm?pageid=3277; la New York State
Bar Association, visitare http://www.nysba.org/Healthcareproxy/; e
SharingYourWishes.org, visitare
http://www.sharingyourwishes.org/07_nys_proxy_form.asp) possono disporre di
tali moduli. È inoltre possibile richiedere i moduli contattando l’Assistenza
partecipanti.
 Compilare e firmare il modulo. Il modulo è un documento avente valore
legale. Si consiglia di richiedere l’assistenza di un avvocato per la compilazione.
 Consegnare una copia alle persone che devono esserne a conoscenza. Si
consiglia di consegnare una copia del modulo al Medico di base e al soggetto
che il partecipante nomina quale responsabile delle decisioni da prendere in
sua vece. Si possono consegnare copie anche agli amici più cari o ai familiari.
Conservare una copia a casa.
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In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 8: Diritti e responsabilità del partecipante
Se il partecipante sta per essere ricoverato e ha firmato una dichiarazione anticipata
di trattamento, portarne una copia in ospedale.
 L’ospedale chiederà al partecipante se ha firmato un modulo di dichiarazione
anticipata di trattamento e se l’ha portato con sé.
 Se non è stato firmato, l’ospedale ha a disposizione dei moduli e chiederà se il
paziente intende firmarne uno.
Si ricorda che è facoltà del partecipante decidere se compilare una
dichiarazione anticipata di trattamento.
Cosa fare se le direttive impartite non vengono rispettate
Centers Plan for FIDA Care Complete e i suoi fornitori sono tenuti a rispettare le
direttive del partecipante. Se il partecipante ha firmato una dichiarazione anticipata di
trattamento e ritiene che un fornitore non si sia attenuto alle istruzioni in essa
contenute, può sporgere reclamo al Dipartimento della Salute dello Stato di New York
chiamando il servizio reclami ospedalieri (Hospital Complaint Line) al numero 1-800804-5447 o il Managed Long Term Care Technical Assistance Center al numero 1866-712-7197.
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(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 8: Diritti e responsabilità del partecipante
I. Diritto di chiedere assistenza
Il Capitolo 2 contiene i numeri telefonici di numerosi servizi utili. Il partecipante ha il
diritto di chiedere assistenza senza l’interferenza di Centers Plan for FIDA Care
Complete. Si può rivolgere ad agenzie come la rete indipendente di patrocinio per i
consumatori (Independent Consumer Advocacy Network, ICAN) o il difensore civico
per le cure a lungo termine dello Stato di New York (NY State Long Term Care
Ombudsman).
 ICAN è in grado di fornire le informazioni e l'assistenza sulla copertura di
Centers Plan for FIDA Care Complete. Per contattare la rete ICAN, chiamare il
numero 1-844-614-8800. (Gli utenti TTY possono chiamare il 711 e seguire le
istruzioni per comporre il numero 844-614-8800).
 Il difensore civico per le cure a lungo termine dello Stato di New York può
fornire informazioni e assistenza riguardo ai diritti dei residenti in strutture di
cura a lungo termine. Per informazioni su come contattare il locale programma
Ombudsman lunga degenza, chiamare il numero 1-800-342-9871.
Sono disponibili altri servizi, compresi quelli enumerati nel Capitolo 2. Il paziente ha il
diritto di chiedere assistenza ai soggetti elencati nel Capitolo 2 o a qualsiasi altro
soggetto da lui indicato.
J. Diritto di sporgere reclamo e di chiedere un riesame delle
decisioni prese
Il Capitolo 9 spiega cosa fare in caso di problemi o dubbi sui servizi e le cure coperte
dal piano. Ad esempio, si può richiedere una copertura, fare ricorso per cambiare una
decisione inerente una copertura o sporgere reclamo.
Il partecipante ha il diritto di ricevere informazioni sui ricorsi e i reclami che altri
partecipanti hanno sporto nei confronti di Centers Plan for FIDA Care Complete. Per
queste informazioni, contattare l’Assistenza partecipanti.
Come denunciare una disparità di trattamento o il mancato rispetto
di un diritto
Se il partecipante ritiene di avere subito un trattamento ingiusto, escluse le
discriminazioni per i motivi indicati a pagina 162, può chiedere aiuto come segue:
 È possibile chiamare l’Assistenza partecipanti e sporgere un reclamo contro
Centers Plan for FIDA Care Complete, come indicato nel Capitolo 9.
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In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 8: Diritti e responsabilità del partecipante
 È possibile contattare il programma Health Insurance Information,
Counseling and Assistance (HIICAP) al numero 1-800-701-0501.
 È possibile chiamare Medicare al numero 1-800-MEDICARE (1-800-6334227), 24 ore su 24, sette giorni su sette. Numero TTY: 1-877-486-2048.
 È possibile chiamare Medicaid al numero 1-800-541-2831. Numero TTY: 1877-898-5849.
 È possibile contattare la rete Independent Consumer Advocacy Network
(ICAN) al numero 1-844-614-8800. (Gli utenti TTY possono chiamare il 711 e
seguire le istruzioni per comporre il numero 844-614-8800).
In qualsiasi circostanza il partecipante ha diritto di sporgere un reclamo interno nei
confronti di Centers Plan for FIDA Care Complete, un reclamo esterno nei confronti di
Medicare o del Dipartimento della Salute dello Stato di New York (NYSDOH) oppure
fare ricorso per una decisione inerente qualsivoglia copertura. Le procedure relative a
queste istanze sono riportate al Capitolo 9.
Come informarsi sui propri diritti
Diverse sono le modalità per ricevere maggiori informazioni sui propri diritti:
 Contattare l’Assistenza partecipanti.
 È possibile contattare il programma Health Insurance Information,
Counseling and Assistance (HIICAP) al numero 1-800-701-0501.
 Contattare Medicare.
» Visitare il sito web di Medicare per consultare o scaricare il documento
“Medicare Rights & Protections”
(http://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11534.pdf).
» Oppure chiamare il numero 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 ore su
24, sette giorni
su sette. Numero TTY: 1-877-486-2048.
 È possibile chiamare Medicaid al numero 1-800-541-2831. Numero TTY: 1877-898-5849.
 È possibile contattare la rete Independent Consumer Advocacy Network
(ICAN) al numero 1-844-614-8800. (Gli utenti TTY possono chiamare il 711 e
seguire le istruzioni per comporre il numero 844-614-8800).
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
174
Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 8: Diritti e responsabilità del partecipante
A chi rivolgersi per ottenere chiarimenti sui propri diritti o su come
esercitarli
È possibile contattare la rete Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) al
numero 1-844-614-8800. (Gli utenti TTY possono chiamare il 711 e seguire le
istruzioni per comporre il numero 844-614-8800). La rete ICAN fornisce informazioni
e assistenza a titolo gratuito. Non è collegata al nostro piano.
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
175
Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 8: Diritti e responsabilità del partecipante
K. Diritto di proporre modifiche
Il partecipante ha il diritto di suggerire cambiamenti da apportare alle politiche e ai
servizi rivolgendosi a Centers Plan for FIDA Care Complete, a Medicare, al
Dipartimento della Salute dello Stato di New York o a un rappresentante esterno di
sua scelta.
L. Responsabilità del partecipante del piano Centers Plan for
FIDA Care Complete
Il partecipante di Centers Plan for FIDA Care Complete ha la responsabilità di quanto
riportato di seguito. In caso di domande, contattare l’Assistenza partecipanti.
 Leggere la Guida del partecipante per conoscere le coperture e quali sono
le regole a cui attenersi per ricevere servizi, ausili medici e farmaci coperti
dal piano. Queste prevedono la scelta di un Medico di base e il ricorso a
fornitori della rete per i servizi, gli articoli e i farmaci previsti dal piano. In caso di
dubbi, contattare i Servizi per i partecipanti.
» Per i dettagli sui servizi e gli articoli coperti dal piano, consultare i Capitoli 3 e
4, che stabiliscono cosa è coperto e cosa è escluso dal piano, quali regole
rispettare e cosa pagare.
» Per i dettagli sui farmaci inclusi nella copertura del piano, consultare i Capitoli
5 e 6.
 Comunicare eventuali altre coperture sanitarie o altri farmaci soggetti a
prescrizione. Ci impegniamo a garantire che il partecipante usufruisca di tutte
le opzioni di copertura riguardanti i servizi prestati. Contattare l’Assistenza
partecipanti se si ha aderito ad altre coperture.
 Comunicare al Medico di base e ad altri fornitori la sottoscrizione a
Centers Plan for FIDA Care Complete. Esibire la tessera identificativa del
piano Centers Plan for FIDA Care Complete ogniqualvolta si usufruisce di
servizi, articoli o farmaci.
 Aiutare il Medico di base e gli altri fornitori a prestare le cure migliori.
» Per ricevere indicazioni immediate in caso di malattia o infortunio, contattare
il Medico di base o il coordinatore sanitario. Se sono necessarie cure
d’urgenza erogate da fornitori non convenzionati con la rete, comunicarlo
tempestivamente a Centers Plan for FIDA Care Complete. In caso di
emergenza, chiamare il numero 911.
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
176
Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 8: Diritti e responsabilità del partecipante
» Comunicare ai fornitori le informazioni necessarie su se stessi e la propria
salute. Documentarsi il più possibile sui propri problemi di salute. Attenersi
alle terapie e istruzioni concordate con il fornitore.
» Assicurarsi che il Medico di base e gli altri fornitori siano al corrente di tutti i
farmaci assunti. Compresi i farmaci soggetti a prescrizione, i farmaci da
banco, le vitamine e gli integratori.
» In caso di dubbi, non esitare a rivolgere domande. I fornitori sono tenuti a
spiegare la situazione in modo comprensibile. Se il partecipante rivolge una
domanda e non capisce la risposta, non deve esitare a chiedere di nuovo.
» Comprendere il ruolo del Medico di base, del Coordinatore sanitario e del
team interdisciplinare (IDT) coinvolti nell’erogazione delle cure sanitarie e dei
servizi necessari.
» Partecipare all’elaborazione del Piano di assistenza centrato sulla persona
(PCSP) con l’IDT, rispettare gli appuntamenti o informare il direttore sanitario
o l’IDT qualora non sia possibile farlo.
 Comportarsi correttamente. Si richiede a tutti i partecipanti di rispettare i diritti
degli altri partecipanti. Inoltre, ogni partecipante deve agire nel rispetto del
Medico di base, degli ospedali, degli altri fornitori e dei dipendenti di Centers
Plan for FIDA Care Complete.
 Pagare il dovuto. I partecipanti di Centers Plan for FIDA Care Complete sono
tenuti al pagamento dell’intero costo di servizi, articoli o farmaci non coperti dal
piano.
 In caso di disaccordo con l’IDT o il piano Centers Plan for FIDA Care
Complete sulla mancata copertura di un servizio, articolo o farmaco, il
partecipante può presentare ricorso. Per informazioni su come presentare
ricorso, consultare il Capitolo 9.
 Comunicare eventuali variazioni di indirizzo. In caso di trasferimento, è
importante darne comunicazione immediata. Contattare l’Assistenza
partecipanti.
» Se il partecipante si trasferisce al di fuori dell’area coperta dal piano,
non potrà più usufruire del piano Centers Plan for FIDA Care Complete.
L’area geografica coperta dal piano è indicata nel Capitolo 1. Il consulente
per le sottoscrizioni (Enrollment Broker) è a disposizione per definire se la
località del trasferimento è esclusa dall’area geografica di copertura e per
individuare coperture Medicare e Medicaid alternative. Inoltre, premurarsi di
comunicare il nuovo indirizzo a Medicare e Medicaid. Per i numeri di telefono
di Medicare e Medicaid, consultare il Capitolo 2.
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
177
Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 8: Diritti e responsabilità del partecipante
» Comunicare il trasferimento anche se il partecipante si trasferisce
all’interno dell’area di copertura del piano. La documentazione dei
partecipanti viene costantemente aggiornata per poterli contattare.
 Comunicare eventuali variazioni inerenti le informazioni personali,
compresi reddito e proprietà. Le informazioni fornite a Centers Plan for FIDA
Care Complete devono essere precise ed esaurienti.
» È importante comunicare immediatamente eventuali variazioni inerenti le
informazioni personali, quali numero di telefono, indirizzo, stato civile, nuovi
membri della famiglia, aventi diritto o coperture assicurative sanitarie.
» In caso di variazioni inerenti conti correnti, liquidità, certificati di deposito,
titoli, polizze assicurative sulla vita o variazioni inerenti altri beni, informare i
Servizi per i partecipanti e lo Stato di New York.
 In caso di domande o dubbi, contattare i Servizi per i partecipanti.
Comunicare tempestivamente eventuali problemi.
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
178
Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o reclami
(decisioni sulla copertura, ricorsi e reclami)
Quali argomenti sono trattati in questo capitolo?
Il presente capitolo contiene informazioni sulle decisioni di copertura e sui diritti del
partecipante di presentare reclami e ricorsi. Consultare il presente capitolo per
sapere cosa fare se:
 Ha un problema con il piano o vuole sporgere reclamo.
 Ha bisogno di un servizio, un articolo o un farmaco per il quale non è prevista la
copertura, come comunicato dal team interdisciplinare (IDT) o dai referenti del
piano.
 Non concorda con una decisione presa dall’IDT o dai responsabili del piano in
merito al suo trattamento.
 Ritiene che la copertura per i servizi e gli articoli termini troppo presto.
In caso di problemi o dubbi, consultare direttamente ed esclusivamente le parti
del presente capitolo attinenti al proprio caso. Il presente capitolo è suddiviso in
sezioni per aiutare il partecipante a reperire più facilmente le informazioni relative al
suo problema o al suo dubbio.
In caso di problemi con i servizi di assistenza sanitaria o
di cura e assistenza a lungo termine
Il partecipante è tenuto a ricevere cure, farmaci, assistenza e servizi a lungo termine
ritenuti necessari per la sua salute da parte del suo team interdisciplinare (IDT), sia
che questi siano compresi o meno nel suo Piano di assistenza centrato sulla persona
(PCSP) o perché si presenti una necessità non prevista dal PCSP. In caso di
problemi con l’assistenza sanitaria, chiamare la rete Independent Consumer
Advocacy Network (ICAN) al numero 1-844-614-8800. Nel presente capitolo
saranno descritte le diverse opzioni a disposizione del partecipante per i diversi
problemi o reclami; il partecipante, tuttavia, potrà contattare telefonicamente la rete
ICAN in qualunque momento per ricevere aiuto.
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
179
FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni sulla copertura, ricorsi e reclami)
Indice
Quali argomenti sono trattati in questo capitolo? ............................................................................. 179
In caso di problemi con i servizi di assistenza sanitaria o di cura e assistenza a lungo termine ..... 179
Sezione 1: Introduzione ................................................................................................................... 182
Sezione 1.1: Cosa fare in caso di problemi ................................................................................. 182
Sezione 1.2: Quale significato hanno i termini legali? ................................................................ 182
Sezione 2: A chi rivolgersi per ricevere assistenza .......................................................................... 183
Sezione 2.1: Dove ottenere informazioni e assistenza ............................................................... 183
Sezione 3: Problemi con la copertura .............................................................................................. 185
Sezione 3.1: Decidere se presentare un ricorso o una lamentela.............................................. 185
Sezione 4: Decisioni sulla copertura e ricorsi .................................................................................. 186
Sezione 4.1: Descrizione delle decisioni sulla copertura e dei ricorsi ......................................... 186
Sezione 4.2: Assistenza nelle decisioni sulla copertura e ricorsi ................................................ 186
Sezione 4.3: Quale sezione del presente capitolo è d’aiuto per il partecipante? ........................ 188
Sezione 5: Problemi relativi a servizi, articoli e farmaci (esclusi i farmaci Medicare Parte D) ......... 190
Sezione 5.1: Quando consultare questa sezione ........................................................................ 190
Sezione 5.2: Richiesta di una decisione sulla copertura ............................................................. 192
Sezione 5.3: Ricorso di primo livello per servizi, articoli e farmaci (esclusi i farmaci
Medicare Parte D) ....................................................................................................................... 196
Sezione 5.4: Ricorso di secondo livello per servizi, articoli e farmaci (esclusi i farmaci
Medicare Parte D) ....................................................................................................................... 201
Sezione 5.5: Problemi nei pagamenti.......................................................................................... 203
Sezione 6: Farmaci Medicare Parte D ............................................................................................. 205
Sezione 6.1: Cosa fare in caso di problemi nell’ottenere un farmaco della Parte D o se si
desidera essere rimborsati per un farmaco della Parte D ........................................................... 205
Sezione 6.2: Cos'è una deroga? ................................................................................................. 208
Sezione 6.3: Informazioni importanti da conoscere per la richiesta delle deroghe ..................... 209
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
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FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni sulla copertura, ricorsi e reclami)
Sezione 6.4: Come chiedere una decisione sulla copertura o sul rimborso di un farmaco
della Parte D, compresa una deroga........................................................................................... 209
Sezione 6.5: Ricorso di primo livello per farmaci Parte D ........................................................... 213
Sezione 6.6: Ricorso di secondo livello per farmaci Parte D....................................................... 216
Sezione 7: Richiesta di copertura per degenze ospedaliere prolungate .......................................... 218
Sezione 7.1: I suoi diritti Medicare .............................................................................................. 218
Sezione 7.2: Ricorso di primo livello presso la Quality Improvement Organization (QIO)
per la modifica della data di dimissione....................................................................................... 219
Sezione 7.3: Ricorso di secondo livello presso la Quality Improvement Organization (QIO)
per la modifica della data di dimissione....................................................................................... 222
Sezione 7.4: Cosa succede in caso di mancato rispetto di una scadenza?................................ 223
Sezione 8: Cosa fare se il partecipante ritiene che la cessazione della fornitura di servizi di
assistenza sanitaria domiciliare, cura qualificata o assistenza in una Struttura
poliambulatoriale per la riabilitazione (CORF) sia prematura...................................................... 225
Sezione 8.1: Al partecipante viene comunicato anticipatamente quando la sua copertura
sta per cessare ............................................................................................................................ 226
Sezione 8.2: Ricorso di primo livello presso la Quality Improvement Organization per la
prosecuzione delle cure .............................................................................................................. 226
Sezione 8.3: Ricorso di secondo livello presso l’organizzazione QIO per la prosecuzione
delle cure ..................................................................................................................................... 229
Sezione 8.4: Cosa fare in caso di mancato rispetto del termine per presentare un ricorso
di primo livello tramite QIO? ........................................................................................................ 230
Sezione 9: Ricorsi oltre il secondo livello ......................................................................................... 233
Sezione 9.1: Passaggi successivi per servizi, articoli e farmaci (esclusi i farmaci Medicare
Parte D) ....................................................................................................................................... 233
Sezione 9.2: Fasi successive per i farmaci Medicare Parte D .................................................... 233
Sezione 10: Come sporgere un reclamo ......................................................................................... 234
Sezione 10.1: Reclami interni...................................................................................................... 235
Sezione 10.2: Reclami esterni..................................................................................................... 236
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In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
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FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni sulla copertura, ricorsi e reclami)
Sezione 1: Introduzione
Sezione 1.1: Cosa fare in caso di problemi
Nel presente capitolo spiegheremo cosa fare in caso di problemi con il piano, o con i
servizi o pagamenti. Le procedure descritte sono state approvate da Medicare e da
Medicaid. Ciascuna procedura comprende una serie di regole, procedimenti e
scadenze che devono essere rispettate sia dal partecipante, sia da noi.
Sezione 1.2: Quale significato hanno i termini legali?
Nel presente capitolo, per alcune regole e scadenze, vi sono termini specifici. Molti di
questi termini possono essere difficili da comprendere, per questo abbiamo usato
parole più semplici al posto di alcuni termini prettamente legali. Abbiamo ridotto al
massimo l'utilizzo di abbreviazioni.
Ad esempio, parleremo di:
 "decisione sulla copertura" anziché “risoluzione dell’organizzazione" o
"determinazioni della copertura";
 “decisione rapida sulla copertura" anziché “determinazione d’urgenza".
Comprendere e conoscere il significato della terminologia legale può aiutare il
partecipante a comunicare più chiaramente. Per facilitare al massimo la
comprensione, tali termini saranno descritti in questo documento.
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In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
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FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni sulla copertura, ricorsi e reclami)
Sezione 2: A chi rivolgersi per ricevere assistenza
Sezione 2.1: Dove ottenere informazioni e assistenza
In certi casi avviare o seguire una procedura di risoluzione può generare confusione.
Questo può essere particolarmente vero se la salute del partecipante è cagionevole,
o se non ha molte energie. Altre volte, il partecipante potrebbe non avere le
conoscenze necessarie per procedere al passo successivo.
Il beneficiario può ricevere aiuto dalla rete Independent Consumer
Advocacy Network
Se il partecipante necessita di assistenza, può contattare la Independent Consumer
Advocacy Network (ICAN). Lo Stato ha create la rete ICAN per aiutare gli assicurati a
gestire ricorsi e altre problematiche. La rete ICAN è in grado di rispondere alle
domande e aiutare il partecipante a comprendere quale procedura seguire per la
gestione ottimale del problema. La rete ICAN non è associata a noi o ad altre
compagnie assicurative o piani sanitari. ICAN può aiutare il partecipante a
comprendere quali sono i suoi diritti e a esternare i suoi dubbi o le sue
insoddisfazioni. Inoltre, ICAN può aiutare il partecipante a comunicare correttamente
al piano i suoi dubbi o le sue preoccupazioni. Il numero verde per contattare la rete
ICAN è 1-844-614-8800. Tali servizi sono gratuiti.
Il partecipante può rivolgersi anche al Programma di assistenza
sanitaria statale (SHIP)
Può anche contattare il programma State Health Insurance Assistance (SHIP)
telefonicamente. SHIP è un programma statale che riceve finanziamenti dal governo
federale. Nello Stato di New York, il programma SHIP è chiamato Health Insurance
Information, Counseling, and Assistance Program (HIICAP). I consulenti HIICAP
possono rispondere alle domande e aiutare il partecipante a comprendere quale
procedura seguire per la gestione ottimale del problema. Il programma HIICAP non è
connesso a noi o ad altre compagnie assicurative o piani sanitari. Il programma
HIICAP dispone di consulenti specializzati e i relativi servizi sono gratuiti. Il numero di
telefono del programma HIICAP è 1-800-701-0501.
Ricevere assistenza da Medicare
Il partecipante può, inoltre, chiamare direttamente Medicare per ottenere assistenza
nella risoluzione dei suoi problemi. Di seguito sono descritti due modi per ottenere
assistenza
da Medicare:
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In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
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FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni sulla copertura, ricorsi e reclami)
 Chiamare Medicare al numero 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 ore al
giorno, 7 giorni su 7. Numero TTY: 1-877-486-2048. La telefonata è gratuita.
 Visitare il sito internet di Medicare (http://www.medicare.gov).
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In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
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FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni sulla copertura, ricorsi e reclami)
Sezione 3: Problemi con la copertura
Sezione 3.1: Decidere se presentare un ricorso o una
lamentela
In caso di problemi o dubbi, potrà consultare direttamente ed esclusivamente le parti
del presente capitolo che descrivono la procedura da seguire per la sua situazione
specifica. Il grafico riportato di seguito aiuterà a trovare la sezione del capitolo che
tratta le questioni relative ai ricorsi o ai reclami.
Il problema o il dubbio riguarda la copertura?
(Questo comprende i problemi sulla copertura di servizi, articoli o prescrizioni di
farmaci, i dettagli sulla copertura e i problemi relativi al pagamento dei servizi, degli
articoli o delle prescrizioni dei farmaci.)
Sì.
No.
Il mio problema riguarda
la copertura.
Il mio problema non riguarda
la copertura.
Consultare la Sezione 4: “Decisioni
sulla copertura e ricorsi” a pagina
186.
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Passare alla Sezione 10: “Come
sporgere un reclamo” a pagina 234.
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
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FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni sulla copertura, ricorsi e reclami)
Sezione 4: Decisioni sulla copertura e ricorsi
Sezione 4.1: Descrizione delle decisioni sulla copertura e
dei ricorsi
La procedura per la richiesta di decisioni sulla copertura e la presentazione di ricorsi
comprende i problemi legati alle prestazioni e alla copertura. Riguarda, inoltre, i
problemi relativi ai pagamenti.
Cos'è una decisione sulla copertura?
Una decisione sulla copertura è una decisione iniziale presa dal team
interdisciplinare (IDT), dal piano o da uno specialista autorizzato sulle prestazioni e la
copertura, o sull’importo che il piano corrisponderà per i servizi sanitari, gli articoli o i
farmaci necessari per il partecipante. L'IDT, il piano o uno specialista autorizzato
compie una decisione sulla copertura quando decide cosa è incluso nella copertura e
l’importo che sarà pagato dal piano. Rientrano tra gli specialisti i dentisti, gli
optometristi, gli oftalmologi e gli audiologi.
Se il partecipante o il fornitore non sono certi che un servizio, un articolo o un
farmaco sia coperto dal piano, possono chiedere una decisione sulla copertura prima
della fornitura del servizio, dell’articolo o del farmaco.
Cos'è un ricorso?
Un ricorso è una procedura formale di richiesta di revisione e modifica di una
decisione adottata dall’IDT, dal piano o da uno specialista autorizzato, qualora si
ritenga che sia stato commesso un errore. Ad esempio, l’IDT, il piano o uno
specialista autorizzato potrebbero decidere che un servizio, un articolo o un farmaco
necessario per il partecipante non è coperto. Se il partecipante o il suo fornitore non
concorda con tale decisione, è possibile presentare ricorso.
 NOTA: Il partecipante è membro del suo IDT. In quanto tale, può presentare
ricorso anche se ha partecipato al processo decisionale per detta copertura.
Sezione 4.2: Assistenza nelle decisioni sulla copertura e
ricorsi
A chi posso chiedere assistenza per le decisioni sulla copertura o per
presentare un ricorso?
Il partecipante può richiedere assistenza ai numeri che seguono:
 Contattare l’Assistenza partecipanti al numero 1-800-466-2745 (numero TTY:
1-800-421-1220 o 711).
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
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FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni sulla copertura, ricorsi e reclami)
 Contattare il proprio Coordinatore sanitario al numero 1-800-466-2745
(numero TTY: 1-800-421-1220 o 711).
 Contattare la rete Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) per
ricevere assistenza gratuita. ICAN è un’organizzazione indipendente. Non è
affiliata a questo piano. Il numero di telefono è 1-844-614-8800.
 Il partecipante può chiamare il programma Health Insurance Information,
Counseling, and Assistance (HIICAP) per ottenere assistenza gratuita.
HIICAP è un’organizzazione indipendente. Non è affiliata a questo piano. Il
numero di telefono è 1-800-701-0501.
 Può rivolgersi al suo fornitore. Il fornitore può richiedere una decisione sulla
copertura o presentare un ricorso per conto del partecipante.
 Può rivolgersi a un amico o a un membro della sua famiglia chiedendo di
agire per suo conto. Può nominare una terza persona che può agire per suo
conto in qualità di suo "rappresentante" per la richiesta di una decisione sulla
copertura o per la presentazione di un ricorso.
» Chiunque possa aiutare il partecipante a richiedere una decisione sulla
copertura o a presentare ricorso.
» Durante il ricorso il partecipante potrà essere rappresentato solo da una
persona che abbia ricevuto una nomina in forma scritta. Il partecipante può
nominare un amico, un parente o un'altra persona come rappresentante
compilando l'apposito modulo "Nomina di un rappresentante" (Appointment
of Representative) oppure è possibile anche sottoscrivere una lettera nella
quale indica in suo rappresentante.
o Per compilare il modulo "Nomina di un rappresentante" occorre prima
richiederlo telefonando all’Assistenza partecipanti. Tuttavia, è possibile
reperire il modulo scaricandolo dal sito internet di Medicare all’indirizzo
https://www.cms.gov/Medicare/CMS-Forms/CMSForms/downloads/cms1696.pdf o sul nostro sito, all'indirizzo
www.centersplan/fida/participants. Il modulo autorizzerà la persona
indicata ad agire per contro del partecipante. Il partecipante deve
fornirci una copia firmata del modulo, OPPURE
o Può scrivere una lettera e inviarcela, oppure la persona nominata può
consegnare di persona tale lettera al piano.
 Inoltre, il partecipante ha diritto di rivolgersi a un avvocato che rappresenti
i suoi interessi. Può contattare il suo avvocato o contattarne uno rivolgendosi
all'ordine degli avvocati locale o ad altri servizi simili. Alcune associazioni legali
sono in grado di fornire assistenza legale gratuita a chi possiede determinati
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
187
FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni sulla copertura, ricorsi e reclami)
requisiti. Se il partecipante desidera che sia un avvocato a rappresentarlo, sarà
tenuto a compilare il modulo Nomina di un rappresentante.
Tuttavia, non è obbligatorio avere un avvocato che si occupi di richiedere
decisioni sulla copertura o di presentare ricorsi.
Sezione 4.3: Quale sezione del presente capitolo è d’aiuto
per il partecipante?
Vi sono quattro tipi di situazioni che riguardano le decisioni sulla copertura e i ricorsi.
Ciascuna situazione ha regole e scadenze differenti. Abbiamo suddiviso il capitolo in
sezioni per facilitare il partecipante a trovare le regole che è tenuto a seguire.
Leggere solamente la sezione relativa al proprio problema:
•
La Sezione 5 a pagina 190 fornisce informazioni su eventuali problemi relativi
a servizi, articoli e farmaci (esclusi i farmaci Medicare Parte D). Ad esempio,
consultare questa sezione se:
o Non sta ottenendo il trattamento medico che desidera e ritiene che tale
trattamento sia coperto dal nostro piano.
o Il team interdisciplinare (IDT), il piano o uno specialista autorizzato non
hanno approvato i servizi, gli articoli o i farmaci che il fornitore desidera
dare al partecipante, e quest’ultimo ritiene che tale trattamento debba
essere coperto.

NOTA: Consultare la Sezione 5 se si tratta di farmaci non
coperti dalla Parte D. I farmaci dell’Elenco dei farmaci coperti
contrassegnati da un “*” non sono coperti dalla Parte D.
Leggere la Sezione 6 a pagina 205 per le istruzioni relative al
processo di ricorso per farmaci Parte D.
o Il partecipante ha ricevuto servizi o articoli che ritiene debbano essere
coperti, ma l’IDT, il piano o uno specialista autorizzato hanno deciso
che non sono coperti.
o Il partecipante ha ottenuto e pagato servizi e articoli che riteneva
fossero coperti, e vuole che il piano rimborsi i suoi costi.
o Al partecipante è stato comunicato che la copertura che ha ottenuto
sarà ridotta o interrotta e non concorda con questa decisione.

?
NOTA: Se la copertura che è stata interrotta riguarda cure
ospedaliere, servizi di assistenza sanitaria domiciliare, cure
infermieristiche qualificate o assistenza in una Struttura
poliambulatoriale per la riabilitazione (CORF), è necessario
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
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FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni sulla copertura, ricorsi e reclami)
consultare una sezione diversa di questo capitolo, poiché per
questi tipi di assistenza vengono applicate regole specifiche.
Consultare la Sezione 7 e la Sezione 8 alle pagine 218 e 225.
•
La Sezione 6 a pagina 205 fornisce informazioni sui farmaci Parte D. Ad
esempio, consultare questa sezione se:
o Desidera richiedere al piano o all'IDT di fare un’eccezione al fine di
coprire un farmaco della Parte D che non rientra nell’Elenco dei farmaci
coperti (Elenco dei farmaci).
o Desidera richiedere al piano o all’IDT di alzare i limiti della quantità
massima di farmaci ottenibili.
o Desidera chiedere al piano o all’IDT di coprire un farmaco che richiede
previa approvazione.
o Il piano o l’IDT non hanno approvato la richiesta di fare un’eccezione, e
il fornitore ritiene che avrebbero dovuto farlo.
o Desidera richiedere al piano di rimborsare il costo di una prescrizione
già sostenuto. (Ciò significa richiedere al piano o all’IDT una decisione
sulla copertura riguardo al pagamento.)
•
La Sezione 7 a pagina 218 fornisce informazioni su come coprire un ricovero
in ospedale di durata maggiore se il partecipante ritiene che il fornitore lo
abbia dimesso prematuramente. Consultare questa sezione se:
o Il partecipante si trova in ospedale e ritiene che il suo fornitore lo stia
dimettendo troppo presto.
•
La Sezione 8 a pagina 225 fornirà tutte le informazioni qualora il partecipante
ritenga che la cessazione della fornitura di servizi di assistenza sanitaria
domiciliare, cura qualificata o assistenza in una Struttura poliambulatoriale per
la riabilitazione (CORF) sia prematura.
In caso di dubbi sulla sezione da consultare, chiamare l’Assistenza partecipanti
al numero 1-800-466-2745.
È possibile contattare la rete Independent Consumer Advocacy Network (ICAN)
al numero 1-844-614-8800 per ricevere aiuto o informazioni.
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
189
FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni sulla copertura, ricorsi e reclami)
Sezione 5: Problemi relativi a servizi, articoli e farmaci
(esclusi i farmaci Medicare Parte D)
Sezione 5.1: Quando consultare questa sezione
Questa sezione spiega come procedere in caso di problemi con la copertura per i
servizi di assistenza medica, salute comportamentale e assistenza a lungo termine.
Può, inoltre, usare la presente sezione per problemi con eventuali farmaci non
coperti dalla Parte D. I farmaci dell’Elenco dei farmaci coperti contrassegnati da un
“*” non sono coperti dalla Parte D. Leggere la Sezione 6 per le istruzioni relative al
processo di ricorso per farmaci Parte D.
Questa sezione spiega cosa fare nel caso in cui il partecipante si trovi in una delle
situazioni descritte di seguito:
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
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FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni sulla copertura, ricorsi e reclami)
1. Lei ritiene che il piano copra un servizio di assistenza medica,
comportamentale di cui ha bisogno ma di cui non sta
usufruendo.
Cosa può fare: Può chiedere al proprio team interdisciplinare (IDT), al
piano o a uno specialista autorizzato di prendere una decisione sulla
copertura. Consultare la Sezione 5.2 a pagina 192 per informazioni su
come richiedere una decisione sulla copertura. In caso di disaccordo
con la decisione sulla copertura, il partecipante può presentare un
ricorso.
2. Il team interdisciplinare (IDT), il piano o uno specialista
autorizzato non hanno approvato la cura che il fornitore
intende prescrivere al partecipante, e quest’ultimo pensa di
averne diritto.
Cosa può fare: Il partecipante può fare ricorso contro il rifiuto dei suoi
servizi. Consultare la Sezione 5.3 a pagina 196 per tutte le informazioni
su come presentare ricorso.
3. Il partecipante ha ricevuto servizi o articoli che ritiene siano
coperti dal piano, ma l’IDT, il piano o uno specialista
autorizzato hanno deciso che questi non saranno coperti.
Cosa può fare: Può ricorrere contro la decisione di non coprire il
servizio. Consultare la Sezione 5.3 a pagina 196 per tutte le
informazioni su come presentare ricorso.
4. Il partecipante ha ottenuto e pagato servizi e articoli che
riteneva fossero coperti, e vuole che il piano rimborsi tali
spese sostenute.
Cosa può fare: Può chiedere al team interdisciplinare (IDT), al piano o
a uno specialista autorizzato di essere rimborsato. Consultare la
Sezione 5.5 a pagina 203 per tutte le informazioni su come richiedere il
rimborso.
5. L’IDT, il piano o lo specialista autorizzato hanno modificato o
interrotto la copertura del partecipante per un servizio, e
quest’ultimo non concorda con questa decisione.
Cosa può fare: Può ricorrere contro la decisione di modificare o
interrompere il servizio. Consultare la Sezione 5.3 a pagina 196 per
tutte le informazioni su come presentare ricorso.
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
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FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni sulla copertura, ricorsi e reclami)
NOTA: Se la copertura che cesserà riguarda cure ospedaliere, servizi
di assistenza sanitaria domiciliare, cure qualificate o assistenza in una
Struttura poliambulatoriale per la riabilitazione (CORF), vengono
applicate regole specifiche. Leggere le Sezioni 7 e 8 alle pagine 218 e
225 per maggiori informazioni.
Sezione 5.2: Richiesta di una decisione sulla copertura
Come chiedere una decisione sulla copertura di un servizio di assistenza
medica, salute comportamentale o assistenza a lungo termine
Se si ritiene che vi sia un servizio, articolo o farmaco del quale si ha bisogno,
chiedere al team interdisciplinare (IDT), al piano o a uno specialista autorizzato di
approvarlo. Può farlo contattando il proprio Coordinatore sanitario e richiedendo una
decisione sulla copertura. Inoltre, può scriverci, telefonarci o inviarci un fax o
richiedere al proprio rappresentante o fornitore di contattarci per sollecitare una
decisione sulla copertura.
o Può contattarci al numero: 1-800-466-2745; numero TTY: 1-800-421-1220 o
711.
o Può inviarci un fax al numero: 1-718-581-5522
o Può scriverci all’indirizzo postale:
Centers Plan for FIDA Care Complete
All’attenzione di: Utilization Management Department
75 Vanderbilt Avenue
Staten Island, NY 10304-2604
Dopo aver effettuato la richiesta, il team interdisciplinare, il piano o uno specialista
autorizzato prenderanno una decisione sulla copertura.
Dopo quanto tempo viene comunicata la decisione sulla copertura?
Di solito ci vogliono fino a 3 giorni lavorativi dalla richiesta. Se il partecipante non
riceve una decisione entro 3 giorni lavorativi, può presentare ricorso.
 A volte l’IDT, il piano o uno specialista autorizzato potrebbero avere bisogno di più
tempo. In tal caso, il partecipante riceverà una lettera in cui gli sarà comunicato
che saranno necessari più di 3 giorni lavorativi. La lettera spiegherà il motivo per il
quale sarà necessario più tempo.
Sono previste tre deroghe al termine di decisione descritto sopra:
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
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FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni sulla copertura, ricorsi e reclami)
 Per le decisioni sulla copertura riguardanti la continuazione o l’aggiunta di
servizi ai trattamenti correnti, il partecipante riceverà una decisione in 1 giorno
lavorativo.
 Per le decisioni sulla copertura riguardanti i trattamenti domiciliari successivi a
un ricovero ospedaliero, il partecipante riceverà una decisione in 1 giorno
lavorativo. Tuttavia, se il giorno successivo alla richiesta è festivo, il
partecipante riceverà una decisione entro 72 ore.
 Per le decisioni sulla copertura riguardanti un servizio, articolo o farmaco che
ha già ottenuto, il partecipante riceverà una decisione entro 14 giorni lavorativi.
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
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FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni sulla copertura, ricorsi e reclami)
È possibile ricevere una decisione più rapida sulla copertura?
Sì. Se il partecipante necessita di una risposta più velocemente a causa della sua
salute, deve richiedere una “decisione rapida sulla copertura”. Se l’IDT, il piano o uno
specialista autorizzato approvano la richiesta, il partecipante riceverà una decisione
entro 24 ore.
A volte, comunque, l’IDT, il piano o uno specialista autorizzato possono aver bisogno
di più tempo. In tal caso, il partecipante riceverà una lettera in cui gli sarà comunicato
che saranno necessari più di 3 giorni lavorativi. La lettera spiegherà il motivo per il
quale sarà necessario più tempo.
Il termine giuridico per indicare una “decisione rapida sulla copertura" è
"determinazione d’urgenza".
Se il partecipante desidera chiedere una decisione rapida sulla copertura, può
procedere in uno dei seguenti tre modi:
•
Contattare il proprio Coordinatore sanitario:
•
Chiamare l’Assistenza partecipanti al numero 1-800-466-2745 o inviarci un fax
al numero 1-718-581-5522; oppure
•
Chiedere al fornitore o rappresentante di chiamare l’Assistenza partecipanti.
La richiesta di una decisione rapida sulla copertura deve osservare le seguenti
regole:
Il partecipante deve soddisfare i requisiti seguenti per ottenere una decisione rapida
sulla copertura:
1. Il partecipante può ottenere una decisione rapida sulla copertura solo se la
richiede per un servizio, articolo o farmaco che non ha ancora ricevuto. (Non
può ottenere una decisione rapida sulla coperturase la richiesta riguarda il
pagamento di un servizio, articolo o farmaco che ha già ricevuto).
2. Può ottenere una decisione rapida sulla coperturasolo se i 3 giorni previsti per
la decisione standard pregiudicano seriamente la sua vita, la sua salute o la
sua capacità di mantenere o riacquistare le sue capacità ottimali.
 Se il fornitore sostiene che il partecipante ha bisogno di una
decisione rapida sulla copertura, la otterrà automaticamente.
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
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FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni sulla copertura, ricorsi e reclami)
 Se il partecipante richiede una decisione rapida sulla copertura senza il
supporto del fornitore, l’IDT, il piano o lo specialista autorizzato
decideranno se potrà ottenerla o no.

Se l’IDT, il piano o uno specialista autorizzato decidono che lo
stato di salute del partecipante non è conforme ai requisiti per
l’ottenimento di una decisione rapida sulla copertura, il
partecipante riceverà una lettera. L’IDT, il piano o lo specialista
autorizzato invieranno al partecipante una risposta entro i termini
standard di 3 giorni.

Nella lettera verrà comunicato che, se il fornitore chiede una
decisione rapida sulla copertura, il partecipante potrà riceverla
automaticamente.

Inoltre, nella lettera sono riportate le informazioni relative alla
presentazione di un "reclamo rapido" contro la decisione di
fornire una decisione standard sulla copertura, anziché una
decisione rapida. Per maggiori informazioni sulla presentazione
dei reclami, inclusi i reclami rapidi, consultare la Sezione 10 a
pagina 234.
Se la decisione sulla copertura è positiva, quando verrà fornito il
servizio, articolo o farmaco?
Se la decisione sulla copertura è positiva, significa che il partecipante ha ottenuto
l’approvazione per ricevere il servizio, articolo o farmaco. É possibile che il
partecipante riceverà o inizierà a ricevere il servizio, articolo o farmaco approvato
entro 3 giorni lavorativi dalla data della nostra decisione. Se il servizio, articolo o
farmaco non può ragionevolmente essere fornito entro 3 giorni lavorativi, l’IDT
lavorerà con il fornitore per fare in modo che sia approvato il più rapidamente
possibile.
Se la decisione in merito alla copertura è negativa, come verrà
comunicata?
Se la risposta è negativa, il partecipare riceverà una lettera con la quale saranno
spiegate le motivazioni. Il piano o il suo IDT lo informeranno anche per via telefonica.
•
?
Se l’IDT, il piano o uno specialista autorizzato danno una risposta
negativa, il partecipante ha il diritto di chiederci di riconsiderare, e
modificare, la decisione. Può procedere in tal senso, presentando un
ricorso. Presentare un ricorso significa chiedere al piano di riconsiderare la
decisione negativa sulla copertura.
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
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FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
•
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni sulla copertura, ricorsi e reclami)
Se il partecipante decide di fare ricorso, inizierà dal primo livello della
procedura di ricorso descritta nella sezione successiva.
Sezione 5.3: Ricorso di primo livello per servizi, articoli e
farmaci (esclusi i farmaci Medicare Parte D)
Cos'è un ricorso?
Un ricorso è una procedura formale di richiesta di revisione e modifica (qualora sia
stato commesso un errore) di una decisione sulla copertura. Se il partecipante o il
suo fornitore non concorda con tale decisione, è possibile presentare ricorso. In ogni
caso, il partecipante deve avviare la procedura di ricorso partendo dal primo livello.
Pe ricevere aiuto durante il ricorso, chiamare la rete Independent Consumer
Advocacy Network (ICAN) al numero 1-844-614-8800. La rete ICAN non è associata
a noi o ad altre compagnie assicurative o piani sanitari.
Cos'è un ricorso di primo livello?
Un ricorso di primo livello è il primo ricorso nei confronti del piano Centers Plan for
FIDA Care Complete. Il nostro piano riconsidererà la decisione sulla copertura per
controllare che sia corretta. Il revisore è un operatore del nostro piano che non fa
parte del team interdisciplinare (IDT) e non è stato coinvolto nella decisione sulla
copertura. Una volta completata la procedura di revisione, il partecipante riceverà
una risposta in forma scritta. Se il partecipante necessita di una risposta più rapida a
causa della sua salute, proveremo anche a informarlo telefonicamente.
Se il risultato del ricorso di primo livello non è a favore del partecipante, inoltreremo
automaticamente il ricorso all’Ufficio udienze amministrative integrate (IAHO) per un
ricorso di secondo livello.
Come si presenta un ricorso di primo livello?
o Per avviare la procedura di ricorso, lei, il suo fornitore o il suo rappresentante
dovete contattarci. Può contattarci al numero 1-800-466-2745 oppure può fare
ricorso per iscritto. Per maggiori informazioni su come contattarci in merito ai
ricorsi, consultare il Capitolo 2 a pagina 17.
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
196
FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
o Il partecipante può presentare un
"ricorso standard" o un "ricorso
rapido".
o In caso di ricorso rapido, contattarci al
numero 1-800-466-2745. Numero TTY:
1-800-421-1220.
o Per un ricorso standard, contattarci per
iscritto o telefonarci.
•
In breve: Come presentare un ricorso
di primo livello
Il partecipante, il suo medico o il suo
rappresentante possono inviare la
richiesta scritta per posta o fax. Il
partecipante può anche fare ricorso al
telefono.
 Il ricorso può essere presentato entro
e non oltre i 60 giorni successivi alla
decisione. Se per un valido motivo il
partecipante ha superato il termine
previsto, ha ancora diritto a presentare
ricorso.
Il partecipante può presentare una
richiesta al seguente indirizzo:
Centers Plan for FIDA Care Complete
Attn: Grievance and Appeals
Department
75 Vanderbilt Avenue
Staten Island, NY 10304-2604
•
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni sulla copertura, ricorsi e reclami)
 Se il partecipante presenta ricorso
perché gli è stato detto che un servizio
del quale usufruisce sarà modificato o
interrotto, dispone di meno giorni
per procedere qualora desideri
continuare a ricevere il servizio
durante l’elaborazione del ricorso.
Può anche richiedere un ricorso
telefonando al numero 1-800-4662745. Numero TTY: 1-800-4211220.
 Leggere il resto di questa sezione per
conoscere le scadenze applicate ai
ricorsi.
Il termine giuridico per indicare un "ricorso rapido" è "ricorso d’urgenza".
Il ricorso può essere presentato da terzi?
Sì. Chiunque può presentare un ricorso al posto del partecipante, ma solo una
persona autorizzata per iscritto può rappresentarlo in sede di ricorso. Per nominare
un rappresentate, il partecipante deve compilare l'apposito modulo "Nomina di un
rappresentante" (Appointment of Representative) oppure può sottoscrivere una
lettera nella quale indica il suo rappresentante. Il modulo o la lettera permetteranno
alla persona che nomina di agire per suo conto.
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
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FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni sulla copertura, ricorsi e reclami)
 Per compilare il modulo "Nomina di un rappresentante" occorre prima
richiederlo telefonando all’Assistenza partecipanti. Tuttavia, è possibile
reperire il modulo scaricandolo dal sito internet di Medicare all'indirizzo
https://www.cms.gov/Medicare/CMS-Forms/CMSForms/downloads/cms1696.pdfpdf o sul nostro sito internet
www.centersplan/fida/participants. Il modulo autorizzerà la persona indicata ad
agire per contro del partecipante. Il partecipante deve fornirci una copia
firmata del modulo, OPPURE
 Può scrivere una lettera e inviarcela, oppure la persona nominata può
consegnare di persona tale lettera al piano.
 NOTA: In certi casi un fornitore potrebbe fare ricorso contro una decisione del
piano relativa al pagamento dei suoi trattamenti. Questo è diverso da un ricorso
fatto a suo nome. È necessario che lei non sia coinvolto nel ricorso del fornitore.
Quali sono i termini di presentazione di un ricorso?
Il partecipante deve presentare ricorso entro 60 giorni di calendario dalla data
riportata nella lettera che gli comunica la decisione sulla copertura.
Se non rispetta detta scadenza ma ha una buona ragione per tale ritardo, possiamo
concedergli più tempo per presentare ricorso. Alcuni esempi di motivi validi possono
essere una malattia grave o l’invio da parte nostra di informazioni errate circa i
termini per la presentazione di un ricorso.
 NOTA: Se il partecipante presenta ricorso perché gli è stato detto che un servizio
del quale usufruisce sarà modificato o interrotto, dispone di meno giorni per
procedere qualora desideri continuare a ricevere il servizio durante l’elaborazione
del ricorso. Per maggiori informazioni, consultare "Il partecipante continuerà a
ricevere le prestazioni durante la procedura di ricorso di primo livello?" a pagina
200 .
Il partecipante può ottenere copia del suo fascicolo?
Sì. Rivolgersi all’Assistenza partecipanti al numero 1-800-466-2745 e chiedere una
copia del fascicolo della propria pratica. Forniremo gratuitamente al partecipante una
copia del fascicolo relativo alla sua pratica.
Il fornitore può fornire al programma maggiori informazioni sul
ricorso?
Sì, il partecipante e il fornitore possono fornirci maggiori informazioni a supporto del
ricorso.
Qual è la procedura di decisione sul ricorso?
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
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FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni sulla copertura, ricorsi e reclami)
Analizzeremo approfonditamente tutte le informazioni sulla richiesta di copertura dei
servizi o degli articoli. Successivamente verificheremo il rispetto delle regole se l’IDT,
il piano o lo specialista autorizzato daranno risposta negativa alla richiesta. Il
revisore è una terza persona che non fa parte del team interdisciplinare (IDT) e non è
stato coinvolto nella decisione iniziale.
Se abbiamo bisogno di avere maggiori informazioni, potremmo richiederle al
partecipante o al suo fornitore.
Quando viene comunicata la decisione “standard” su un ricorso?
Se il ricorso presentato dal partecipante riguarda una prescrizione medica Medicaid,
forniremo la risposta in 7 giorni di calendario dalla data di ricezione del ricorso. Per
tutti gli altri ricorsi, forniremo la risposta in 30 giorni di calendario dalla data di
ricezione del ricorso. Se le condizioni di salute del partecipante lo richiedono,
forniremo una risposta in tempi più brevi.
 Tuttavia, se il partecipante desidera avere più tempo, o se abbiamo bisogno di
raccogliere maggiori informazioni, potrebbero volerci anche fino a 14 giorni di
calendario. Se prevediamo tempi più lunghi per prendere una decisione,
invieremo al partecipante una lettera in cui spiegheremo perché abbiamo
bisogno di più tempo.
 Qualora il partecipante ritenga che non sia necessario un periodo più lungo,
può presentare un "reclamo rapido" contro la nostra decisione di ricorrere a
tempi più lunghi. Se il partecipante sporge un reclamo rapido, risponderemo
entro 24 ore. Per maggiori informazioni sulla presentazione dei reclami, inclusi i
reclami rapidi, consultare la Sezione 10 a pagina 234.
 Se non daremo una risposta al ricorso standard entro 7 giorni di calendario (per
i ricorsi relativi a farmaci da prescrizione Medicaid) o entro 30 giorni di
calendario (per gli altri ricorsi) oppure entro la fine del termine supplementare
(qualora sia stato necessario), invieremo automaticamente il caso al secondo
livello della procedura di ricorso. Il partecipante riceverà un'apposita notifica in
tale eventualità. Per maggiori informazioni sulla procedura di ricorso di secondo
livello, consultare la Sezione 5.4 a pagina 201.
 Se la nostra risposta è positiva a una parte o a tutto ciò che il partecipante ha
chiesto, dovremo approvare il servizio o l’articolo entro 7 giorni di calendario dalla
ricezione del ricorso relativo a farmaci soggetti a prescrizione di Medicaid, o entro
30 giorni di calendario dalla ricezione di altro ricorso.
 Se la risposta è negativa a una parte o a tutto ciò che il partecipante ha chiesto,
riceverà una lettera con la quale gli saranno spiegate le motivazioni. La lettera lo
informerà dell'invio del suo caso all’Ufficio udienze amministrative integrate
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
199
FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni sulla copertura, ricorsi e reclami)
(IAHO) per un ricorso di secondo livello. Per maggiori informazioni sulla
procedura di ricorso di secondo livello, consultare la Sezione 5.4 a pagina 201.
Quando viene comunicata la decisione “standard” su un ricorso?
Se il partecipante presenta un ricorso rapido, forniremo una risposta entro 72 ore
dalla ricezione dello stesso. Se le sue condizioni di salute lo richiedono, forniremo al
partecipante una risposta in tempi più brevi.
 Tuttavia, se il partecipante desidera avere più tempo, o se abbiamo bisogno di
raccogliere maggiori informazioni, potrebbero volerci anche fino a 14 giorni di
calendario. Se prevediamo tempi più lunghi per prendere una decisione,
invieremo una lettera al partecipante in cui spiegheremo perché abbiamo
bisogno di più tempo.
 Qualora il partecipante ritenga che non sia necessario un periodo più lungo,
può presentare un "reclamo rapido" contro la nostra decisione di ricorrere a
tempi più lunghi. Se il partecipante sporge un reclamo rapido, risponderemo
entro 24 ore. Per maggiori informazioni sulla presentazione dei reclami, inclusi i
reclami rapidi, consultare la Sezione 10 a pagina 234.
 Se non daremo una risposta al ricorso entro 72 ore o entro la fine del tempo
aggiuntivo (se è stato necessario), invieremo automaticamente il caso al
secondo livello della procedura di ricorso. Il partecipante riceverà un'apposita
notifica in tale eventualità. Per maggiori informazioni sulla procedura di ricorso
di secondo livello, consultare la Sezione 5.4 a pagina 201.
 Se la nostra risposta è positiva a una parte o a tutto ciò che il partecipante ha
chiesto, autorizzeremo o forniremo la copertura entro 72 ore dal ricevimento del
ricorso.
 Se la risposta è negativa a una parte o a tutto ciò che il partecipante ha chiesto,
riceverà una lettera con la quale gli saranno spiegate le motivazioni. La lettera lo
informerà dell'invio del suo caso all’Ufficio udienze amministrative integrate
(IAHO) per un ricorso di secondo livello. Per maggiori informazioni sulla
procedura di ricorso di secondo livello, consultare la Sezione 5.4 a pagina 201.
Il partecipante continuerà a ricevere le prestazioni durante il ricorso
di primo livello?
Se l’IDT, il piano o lo specialista autorizzato hanno deciso di modificare o
interrompere la copertura di un servizio, articolo o farmaco che il partecipante riceve,
invieremo un avviso prima di adottare tale provvedimento.
In caso di disaccordo, il partecipante può presentare un ricorso di primo livello.
Continueremo a fornire la copertura del servizio, dell’articolo o del farmaco se il
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
200
FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni sulla copertura, ricorsi e reclami)
partecipante presenta ricorso di primo livello entro 10 giorni di calendario dalla
data del timbro postale riportato sul nostro avviso, e comunque non oltre la
data prevista per l’adozione dell’azione se posteriore.
Se il partecipante rispetta detta scadenza, può continuare a usufruire del servizio,
dell’articolo o del farmaco senza alcuna modifica durante il periodo di attesa del
ricorso. Tutti gli altri servizi, articoli o farmaci (che non sono oggetto del ricorso) non
subiranno alcuna interruzione.
Sezione 5.4: Ricorso di secondo livello per servizi, articoli e
farmaci (esclusi i farmaci Medicare Parte D)
Se il piano dà risposta negativa al Livello 1, poi cosa succede?
Se ci pronunciamo negativamente nei confronti di una parte o tutto il ricorso di
Livello 1, invieremo automaticamente il caso alla procedura di ricorso di secondo
livello per il riesame da parte dello IAHO.
Cos'è un ricorso di secondo livello?
Un ricorso di secondo livello è un secondo ricorso, del quale di occupa l’Ufficio IAHO.
Lo IAHO è un'organizzazione indipendente che non è affiliata al piano Centers Plan
for FIDA Care Complete. Lo IAHO fa parte dell’unità per le udienze amministrative
FIDA (FIDA Administrative Hearing Unit) presso l’ufficio per l’assistenza temporanea
e l’assistenza ai disabili (Office of Temporary and Disability Assistance, OTDA) dello
Stato.
Cosa succede durante il ricorso di secondo livello?
Il piano invierà automaticamente gli appelli rifiutati di Livello 1 all’Ufficio IAHO per il
ricorso di Livello 2. Il piano comunicherà al partecipante l’invio del ricorso al Livello 2,
e che lo IAHO si metterà in contatto con lui. L'avviso fornirà, inoltre, i recapiti dello
IAHO nel caso in cui non siano loro a contattare il partecipante per programmare
l'udienza del ricorso di secondo livello. Il partecipante riceverà l'Avviso di Udienza
Amministrativa dallo IAHO almeno 10 giorni prima della data dell'udienza. L’udienza
sarà condotta di persona o telefonicamente da un funzionario addetto. Rivolgersi
all’Assistenza partecipanti al numero 1-800-466-2745 e chiedere una copia del
fascicolo della propria pratica.
Il suo ricorso di secondo livello può essere un ricorso "standard" o un ricorso
"rapido". Se il ricorso di primo livello ha già avuto luogo, il suo caso passerà
automaticamente al secondo livello. Inoltre, qualora lo IAHO lo ritenga opportuno, si
potrà procedere con un ricorso rapido. Altrimenti, il ricorso sarà standard.
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
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FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni sulla copertura, ricorsi e reclami)
 Il ricorso standard di secondo livello: Se il ricorso presentato dal partecipante
riguarda una prescrizione medica Medicaid, lo IAHO fornirà una risposta in 7
giorni di calendario dalla data di ricezione del ricorso. Per tutti gli altri ricorsi
standard, lo IAHO è tenuto a fornire una risposta entro 62 giorni solari dalla data
della richiesta di ricorso contro il piano. Se le condizioni di salute lo richiedono, lo
IAHO fornirà al partecipante una risposta in tempi più brevi.
 Il ricorso rapido di secondo livello: Lo IAHO fornirà una risposta in 72 ore di
calendario dalla data di ricezione del ricorso.
Il partecipante continuerà a ricevere le prestazioni durante la
procedura di ricorso di secondo livello?
Se ha diritto a continuare a ricevere le prestazioni per i servizi, gli articoli e i farmaci
alla presentazione del ricorso di primo livello, questi continueranno a essere erogati
anche durante la procedura di ricorso di secondo livello. Consultare pagina 200 per
maggiori informazioni sulla continuazione delle prestazioni durante il ricorso di primo
livello.
Tutti gli altri servizi, articoli o farmaci (che non sono oggetto del ricorso) non
subiranno alcuna modifica.
Come viene comunicata la decisione?
Quando lo IAHO prende una decisione, invia al partecipante una lettera contenente
tutte le informazioni e le motivazioni relative, nonché tutti i dettagli relativi ai suoi diritti
di presentazione di ulteriori ricorsi. Se il partecipante ha diritto a un ricorso veloce, lo
IAHO gli comunicherà la decisione anche per via telefonica.
 Se lo IAHO accetta una parte o tutta la richiesta, il nostro piano sarà tenuto ad
autorizzare gli articoli o i servizi immediatamente (entro e non oltre 1 giorno
lavorativo dalla data della decisione).
 Se lo IAHO rifiuta una parte o tutta la richiesta del partecipante, significa che è
stata confermata la decisione di primo livello. In questo caso si avrà una
"sospensione della decisione". e il ricorso verrà considerato temporaneamente
respinto. Il partecipante avrà il diritto di presentare un ulteriore ricorso contro la
decisione dello IAHO.
Se lo IAHO rifiuta tutta o una parte della richiesta, il partecipante
può presentare un altro ricorso?
Se non concorda con la decisione dello IAHO, il partecipante può presentare un
ulteriore ricorso al Medicare Appeals Council (MAC) per un ricorso di terzo livello. La
decisione dello IAHO non viene automaticamente inoltrata al MAC. Il partecipante
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
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FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni sulla copertura, ricorsi e reclami)
dovrà quindi richiedere tale ricorso. Le istruzioni su come presentare un ricorso al
MAC saranno incluse nell'avviso di decisione dello IAHO.
Consultare la Sezione 9 a pagina 233 per maggiori informazioni sui livelli di ricorso
successivi.
Sezione 5.5: Problemi nei pagamenti
Centers Plan for FIDA Care Complete dispone regole specifiche per l'ottenimento dei
servizi, degli articoli e dei farmaci. Una delle regole prevede che i servizi, gli articoli e
i farmaci che il partecipante riceve debbano essere coperti dal piano. Un’altra regola
prevede che il partecipante debba ottenere i servizi, articoli o farmaci dai fornitori che
collaborano con il nostro piano. Le regole sono descritte nel Capitolo 3, comprese le
regole speciali applicate alla prima adesione al piano. Se il partecipante rispetta tutte
le regole, il nostro piano pagherà i servizi, articoli e farmaci.
Se il partecipante non è sicuro della copertura di un servizio, articolo o farmaco da
parte del nostro piano, può consultare il Coordinatore sanitario. Il Coordinatore
sanitario sarà in grado di dire al partecipante se il piano pagherà per i servizi, o se
deve richiedere una decisione sulla copertura.
Nel caso in cui il partecipante decida di ottenere un servizio, articolo o farmaco non
coperto dal nostro piano, o se ottiene un servizio, articolo o farmaco da un fornitore
che non collabora con il piano, quest’ultimo non pagherà automaticamente per il
servizio, l’articolo o il farmaco. In tal caso, il partecipante dovrà pagare i servizi, gli
articoli o i farmaci di tasca propria. Per richiedere il pagamento di un trattamento
medico, consultare il Capitolo 7 della presente guida: Richieste di rimborso per
servizi, articoli o farmaci coperti dal piano. Il Capitolo 7 descrive le situazioni in cui il
partecipante potrebbe aver bisogno di chiedere il rimborso o il pagamento di una
ricevuta di un fornitore. Fornisce anche informazioni su come inviarci il materiale
cartaceo nel quale è richiesto il pagamento.
Come procedere se si riceve una fattura da un fornitore nonostante
si siano seguite le regole per ottenere servizi, articoli e farmaci?
Ai fornitori non è concesso addebitare pagamenti ai partecipanti per servizi, articoli e
farmaci coperti. Questo è valido anche se riconosciamo ai fornitori importi più bassi
rispetto ai listini del fornitore per servizi, articoli o farmaci coperti. Il caso in cui un
fornitore invia una fattura al beneficiario per importi non pagati dal piano è definito
“fatturazione del saldo”. Il partecipante non deve mai pagare il saldo di qualsiasi
fattura.
Se il beneficiario riceve una fattura per servizi, articoli o farmaci coperti, la deve
inviare al piano. Il partecipante non dovrà pagare la fattura. Il nostro piano
contatterà il fornitore direttamente e gestirà il problema.
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
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FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni sulla copertura, ricorsi e reclami)
È possibile richiedere il rimborso di un servizio, articolo o farmaco
pagato?
È bene ricordare che se il beneficiario riceve una fattura per servizi, articoli o farmaci
coperti, non è tenuto a pagarla. Se il partecipante paga la fattura, può ottenere un
rimborso se ha seguito le regole per ottenere i servizi, articoli e farmaci.
Per richiedere il rimborso dei servizi, il partecipante deve richiedere al piano o al
team interdisciplinare (IDT) una decisione sulla copertura. Il piano o l’IDT
decideranno se il servizio, articolo o farmaco pagato dal partecipante sia coperto, e
controlleranno se il partecipante ha seguito le regole per l’utilizzo della copertura.
 Se i servizi, gli articoli o i farmaci pagati dal partecipante sono coperti e ha
seguito tutte le regole, rimborseremo i costi sostenuti per tali servizi, articoli o
farmaci entro 60 giorni di calendario dal ricevimento della richiesta del
partecipante.
In alternativa, se il partecipante non ha ancora pagato i servizi, gli articoli o i
farmaci, invieremo il pagamento direttamente al fornitore. Il pagamento indica
che la decisione presa è positiva rispetto alla richiesta di decisione sulla
copertura del partecipante.
 Se i servizi, gli articoli o i farmaci non sono coperti, o se il partecipante non ha
seguito tutte le regole, invieremo una lettera con la quale lo informeremo che
non provvederemo al pagamento degli stessi spiegandone la motivazione.
Come procedere se il piano o l’IDT stabiliscono che il piano non
pagherà?
Se il partecipante non concorda con la decisione presa dal piano o dall’IDT, può
presentare un ricorso. Attenersi alla procedura di ricorso descritta nella Sezione 5.3
a pagina 196. Nel seguire tali istruzioni, notare quanto segue:
 Se il partecipante presenta un ricorso per rimborso, riceverà una risposta entro
60 giorni di calendario dal ricevimento dello stesso.
 Se il partecipante chiede il rimborso dei costi sostenuti per i servizi, gli articoli o
i farmaci che ha già ricevuto e pagato, non gli è permesso richiedere un ricorso
rapido.
 Se il risultato del ricorso non è a favore del partecipante, inoltreremo
automaticamente il suo caso allo IAHO. In tal caso, il partecipante riceverà
apposita comunicazione per iscritto.
o Se lo IAHO ribalta la decisione del piano e decide che dovremmo
rimborsare il partecipante, saremo tenuti a inviare il pagamento al
partecipante o al suo fornitore entro 30 giorni di calendario. Se la risposta al
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
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FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni sulla copertura, ricorsi e reclami)
ricorso è positiva durante una qualunque fase della procedura di ricorso
dopo il Livello 2, il piano è tenuto a inviare al partecipante o al fornitore il
pagamento richiesto entro 60 giorni solari.
o Se lo IAHO dà risposta negativa al ricorso del partecipante, significa che è
confermata la decisione del piano di non approvare la richiesta. (In questo
caso si avrà una “sospensione della decisione”, anche nota come “rifiuto del
ricorso”). Il partecipante può presentare un ricorso contro questa decisione
al Medicare Appeals Council, come descritto nella Sezione 9 a pagina 233.
Sezione 6: Farmaci Medicare Parte D
Sezione 6.1: Cosa fare in caso di problemi nell’ottenere un
farmaco della Parte D o se si desidera essere rimborsati
per un farmaco della Parte D
La copertura del partecipante del nostro piano comprende molti farmaci che
prevedono la prescrizione medica. La maggior parte di questi farmaci rientrano nella
categoria denominata "Parte D". Vi sono alcuni farmaci che non rientrano nella Parte
D di Medicare ma che potrebbero comunque essere coperti da Medicaid. La
presente sezione riguarda soltanto i ricorsi relativi ai farmaci della Parte D.
o L'Elenco dei farmaci coperti (Elenco dei farmaci) comprende alcuni farmaci
contrassegnati da un asterisco “*”. Questi farmaci non rientrano nella Parte D.
I ricorsi per le decisioni sulla copertura dei farmaci contrassegnati dal simbolo
“*” seguono la procedura descritta nella Sezione 5 a pagina 190.
È possibile chiedere una decisione sulla copertura o presentare un
ricorso relativo a farmaci soggetti a prescrizione della Parte D?
Sì. Di seguito sono riportati alcuni esempi di decisioni sulla copertura che il
partecipante può richiedere a Centers Plan for FIDA Care Complete o al team
interdisciplinare (IDT) in merito ai farmaci della Parte D:
 Il partecipante può richiedere al piano o all’IDT di fare un’eccezione, come per
esempio:
» Richiedendo al piano o all’IDT di coprire un farmaco Parte D che non rientra
nell'Elenco dei farmaci coperti (Elenco dei farmaci).
» Richiedendo al piano o all’IDT di ignorare una restrizione di copertura per un
farmaco (come i limiti delle quantità ottenibili).
 Richiedendo al piano o all’IDT se un farmaco rientra nella sua copertura (ad
esempio, quando un farmaco è presente nell'Elenco dei farmaci ma richiediamo
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
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FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni sulla copertura, ricorsi e reclami)
al partecipante di ottenere la nostra approvazione per la conferma della
copertura).
» NOTA: Se la farmacia informa il partecipante che la sua prescrizione non
può essere evasa, riceverà un avviso con il quale gli sarà spiegato chi
contattare per ottenere una decisione sulla copertura.
 Il partecipante richiede al piano o all’IDT di decidere se il piano deve pagare la
prescrizione di un farmaco già acquistato. Ciò significa richiedere una decisione
Il termine legale per “decisione sulla copertura” per un farmaco della Parte D è
“determinazione di copertura.”
sulla copertura riguardo a un pagamento.
Se il partecipante non concorda con la decisione presa dal piano o dal suo IDT, può
presentare ricorso. In questa sezione si spiega come richiedere una decisione sulla
copertura e come presentare un ricorso.
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
206
FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni sulla copertura, ricorsi e reclami)
Consultare il grafico di seguito per stabilire quale parte contiene le informazioni
attinenti alla propria situazione:
In quale delle seguenti situazioni
rientra il partecipante?
Il partecipante
ha bisogno di
un farmaco che
non è presente
nell'Elenco dei
farmaci o ha
bisogno che
venga derogata
una regola o
una restrizione
riguardante i
farmaci coperti?
Il partecipante
può richiedere al
piano o all’IDT di
concedere
un’eccezione. (Si
tratta di una
decisione sulla
copertura).
Consultare la
Sezione 6.2 a
pagina 208.
Consultare anche
le Sezioni 6.3 e
6.4 alle pagine
209 e 209.
?
Il partecipante
desidera che il
piano copra un
farmaco incluso
nell’Elenco dei
Farmaci, e
ritiene di aver
rispettato tutte le
regole del piano
o le restrizioni
(come
l'ottenimento di
un’approvazione
preventiva) per il
farmaco di cui
ha bisogno?
Il partecipante
può richiedere al
piano o all’IDT
una decisione
sulla copertura.
Passare alla
Sezione 6.4 a
pagina 209.
Il partecipante
desidera
richiedere il
rimborso di un
farmaco che ha
già ricevuto e
pagato?
Abbiamo già
comunicato al
partecipante che
non copriremo
né pagheremo
un farmaco nel
modo in cui
desidera che
venga coperto o
pagato?
In questo caso
potrà richiedere
il rimborso al
piano stesso o al
suo IDT. (Si tratta
di una decisione
sulla copertura).
Il partecipante
può presentare
ricorso. (Ciò
significa che
il partecipante
chiede al piano di
rivalutare la
decisione).
Passare alla
Sezione 6.4 a
pagina 209.
Passare alla
Sezione 6.5 a
pagina 213.
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FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni sulla copertura, ricorsi e reclami)
Sezione 6.2: Cos'è una deroga?
Una deroga è il premesso di ottenere una copertura per un farmaco che
normalmente non è presente nell’Elenco dei farmaci coperti, o di usare il farmaco a
prescindere da determinate regole e limitazioni. Se un farmaco non è presente nel
nostro Elenco dei farmaci o non è coperto nel modo che il partecipante desidera, può
richiedere al piano o al suo team interdisciplinare (IDT) di concedere una deroga.
Quando il partecipante richiede una deroga, il prescrittore deve spiegare le
motivazioni mediche per le quali richiede la deroga.
Di seguito sono riportati alcuni esempi di deroghe che il partecipante o il suo
prescrittore possono richiedere al piano o al suo IDT:
1. Coprire un farmaco della Parte D che non rientra nell'Elenco dei farmaci coperti (Elenco
dei farmaci).
2. Rimuovere una limitazione alla nostra copertura. Vi sono ulteriori regole o limitazioni che
si applicano ad alcuni farmaci presenti nel nostro Elenco dei farmaci (per maggiori
informazioni, consultare il Capitolo 5).
 Le ulteriori regole e restrizioni sulla copertura prevista per alcuni farmaci
includono:
» La richiesta di utilizzo di un farmaco generico anziché di un farmaco di
marca.
» L’ottenimento dell’approvazione da parte del piano per la copertura del
farmaco. (Questa procedura viene talvolta denominata "autorizzazione
preventiva").
» La richiesta di provare un farmaco differente prima che il piano provveda alla
copertura del farmaco di cui il partecipante ha bisogno. (Questa procedura
viene talvolta denominata "Step therapy" o terapia progressiva).
» Limiti quantitativi: Per alcuni farmaci, il nostro piano pone dei limiti alla
quantità di farmaci che il partecipante può ottenere.
Il termine giuridico per chiedere la rimozione di una restrizione sulla copertura
di un farmaco è talvolta definito “deroga al prontuario.”
?
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(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
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FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni sulla copertura, ricorsi e reclami)
Sezione 6.3: Informazioni importanti da conoscere per la
richiesta delle deroghe
Il prescrittore deve indicare le motivazioni mediche
Il medico prescrittore deve fornire al piano o al team interdisciplinare (IDT) una
dichiarazione con la quale spiega le ragioni mediche per la richiesta di tale
eccezione. La decisione sulla deroga sarà più rapida se il partecipante include queste
informazioni fornite dal suo prescrittore al momento della richiesta.
In genere, il nostro Elenco dei farmaci include più di un farmaco per il trattamento di
una particolare condizione. Queste differenti possibilità sono chiamate "alternative".
Se un farmaco alternativo è efficace come il farmaco che si richiede e non causa un
numero maggiore di effetti collaterali o altri problemi di salute, il piano o l’IDT di solito
non approvano la richiesta di eccezione.
Centers Plan for FIDA Care Complete o l’IDT risponderanno positivamente o
negativamente alla richiesta di deroga
 Se il piano o l’IDT danno parere positivo alla richiesta di fare un’eccezione,
l’eccezione di solito è valida fino alla fine dell’anno solare. Ciò è particolarmente
vero qualora il fornitore del partecipante continui a prescrivere il farmaco e
questo farmaco continui a essere sicuro ed efficace per il trattamento della sua
condizione.
 Se il piano o l’IDT danno parere negativo alla richiesta di deroga, il
partecipante può richiedere il riesame della decisione presentando un ricorso.
Consultare la Sezione 6.5 a pagina 213 per maggiori informazioni sui ricorsi.
La sezione seguente spiega come richiedere una decisione sulla copertura,
comprese eventuali deroghe.
Sezione 6.4: Come chiedere una decisione sulla copertura
o sul rimborso di un farmaco della Parte D, compresa una
deroga
Come procedere
?
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(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
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209
FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
 Chiedere il tipo di decisione sulla
copertura che si desidera. Telefonare,
scrivere o inviare un fax al Coordinatore
sanitario o all’Assistenza partecipanti per
presentare la richiesta. Il partecipante, il
suo rappresentante o il prescrittore
possono procedere come descritto.
Contattare l’Assistenza partecipanti al
numero 1-888-266-7460. Contattare il
Coordinatore sanitario al numero 1-800466-2745.
 Il partecipante, il prescrittore o chi agisce
per conto del partecipante possono
chiedere una decisione sulla copertura. Il
partecipante può inoltre essere
rappresentato da un avvocato.
Leggere la Sezione 4 a pagina 186 per
conoscere come nominare un
rappresentante.
 Il partecipante non deve fornire un
permesso scritto al prescrittore per
chiedere una decisione sulla copertura
per suo conto.
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni sulla copertura, ricorsi e reclami)
In breve: Come chiedere una decisione
sulla copertura per un farmaco o un
pagamento
Telefonare, scrivere o inviare un fax al
Coordinatore sanitario o all’Assistenza
partecipanti. In alternativa, chiedere al
referente o al prescrittore di chiedere una
decisione sulla copertura per conto del
partecipante. Per una decisione standard
sulla copertura, il partecipante riceverà
una risposta entro 72 ore. Per il rimborso
di un farmaco della Parte D che il
partecipante ha già pagato, riceverà una
risposta entro 14 giorni di calendario.
 Se il partecipante richiede una deroga,
deve allegare la dichiarazione di
supporto fornita dal prescrittore.
 Il prescrittore potrà richiedere una
decisione rapida. (Di norma, le
decisioni rapide sono prese entro 24
ore.)
 Leggere il presente capitolo per
assicurarsi di avere diritto a ricevere
 Se desidera richiedere al nostro piano di
una decisione rapida! Inoltre, nel
rimborsarle il costo di un farmaco, legga il
presente capitolo, sono disponibili tutte
Capitolo 7 di questa guida. Il Capitolo 7
le informazioni riguardanti le scadenze
descrive le situazioni nelle quali il
delle decisioni.
partecipante potrebbe avere bisogno di
richiedere un rimborso. Include anche le
informazioni su come inviarci il materiale
cartaceo per la richiesta di rimborso del costo di un farmaco già pagato.
 Se il partecipante richiede una deroga, deve fornire anche la "dichiarazione di
supporto". Il fornitore del partecipante deve fornire al piano o al team
interdisciplinare (IDT) le motivazioni mediche alla base della deroga per il
farmaco. Tali ragioni sono anche denominate "dichiarazione di supporto".
Il prescrittore può inviarci via fax o per posta la dichiarazione. Oppure il
prescrittore può direttamente parlare con noi al telefono e poi inviare la
dichiarazione via fax o posta.
?
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(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
210
FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni sulla copertura, ricorsi e reclami)
Se le condizioni di salute lo richiedono, è possibile chiedere una
"decisione rapida sulla copertura"
Si applicano i “termini standard" salvo quando il piano o l’IDT hanno concordato di
rispettare i “termini rapidi".
 Con decisione standard sulla copertura si intende che il piano o l’IDT
daranno risposta al partecipante entro 72 ore dal ricevimento della
dichiarazione del prescrittore.
 Con decisione rapida sulla copertura si intende che il piano o l’IDT daranno
una risposta al partecipante entro 24 ore dal ricevimento della dichiarazione del
prescrittore.
» Il partecipante può ottenere una decisione rapida sulla copertura solo se la
richiede per un farmaco che non ha ancora ricevuto. (Non otterrà una
decisione rapida sulla copertura se la richiede per un farmaco che ha già
acquistato).
» Il partecipante può ottenere una decisione rapida sulla copertura solo se o
termini standard potrebbero pregiudicare seriamente la sua vita, la sua salute
o la sua capacità di mantenere o riacquistare le sue capacità ottimali.
» Se il prescrittore afferma che lo stato di salute del partecipante richiede una
"decisione rapida sulla copertura", il piano o il suo IDT concorderanno
direttamente nel fornirla e il partecipante ne sarà informato per iscritto.
Se il partecipante richiede una decisione rapida sulla copertura (senza il
supporto del prescrittore), il piano o il suo l'IDT decideranno se otterrà tale
copertura.
Se il piano o l’IDT decidono che la sua condizione medica non soddisfa i
requisiti previsti per una decisione rapida di copertura, il partecipante ne sarà
informato per iscritto (e saranno rispettati i termini standard). Il partecipante
riceverà una lettera che spiega la decisione presa. Nella lettera gli saranno
comunicate le istruzioni per presentare un reclamo contro la decisione di
prendere una decisione standard. Il partecipante può presentare un "reclamo
rapido" e ottenere una risposta entro 24 ore. Per maggiori informazioni sulla
Il termine giuridico per indicare una “decisione rapida sulla copertura” è
“determinazione d’urgenza della copertura”.
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
211
FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni sulla copertura, ricorsi e reclami)
presentazione dei reclami, inclusi i reclami rapidi, consultare la Sezione 10 a
pagina 234.
Termini per una "decisione rapida sulla copertura"
 Se il piano o l’IDT applicano i termini rapidi, il partecipante riceverà una
decisione entro 24 ore. Ovvero, 24 ore dopo la ricezione della sua richiesta da
parte del piano o del suo IDT. Oppure, se richiede una deroga, la otterrà entro
le 24 ore successive la ricezione della dichiarazione del prescrittore da parte del
piano o del suo IDT. Se le sue condizioni di salute lo richiedono, al partecipante
sarà fornita una risposta in tempi più brevi.
 Se il piano o l’IDT non rispettano questi termini, invieremo la richiesta del
partecipante al Livello 2 della procedura di ricorso. Al secondo livello, una Entità
indipendente per la revisione (IRE) riesaminerà la sua richiesta.
 Se la risposta è positiva a una parte o a tutto ciò che il partecipante ha chiesto,
dovremo approvare o garantire la copertura entro 24 ore dalla ricezione della
richiesta o della dichiarazione giustificativa del prescrittore.
 Se la risposta è negativa a una parte o a tutto ciò che il partecipante ha chiesto,
riceverà una lettera con la quale saranno spiegate le motivazioni. La lettera
spiegherà anche come presentare ricorso.
Termini di una "decisione standard sulla copertura" per un farmaco
che il partecipante non
ha ancora ricevuto
 Se il piano o l’IDT applicano i termini rapidi, il partecipante riceverà una
decisione entro 72 ore dalla ricezione della sua richiesta. Altrimenti, se il
beneficiario richiede una deroga, dalla ricezione della dichiarazione di supporto
del prescrittore. Se le sue condizioni di salute lo richiedono, al partecipante sarà
fornita una risposta in tempi più brevi.
 Se il piano o l’IDT non rispettano questi termini, invieremo la richiesta del
partecipante al Livello 2 della procedura di ricorso. Al secondo livello, una Entità
indipendente per la revisione (IRE) riesaminerà la sua richiesta.
 Se la risposta è positiva a una parte o a tutto ciò che il partecipante ha chiesto,
dovremo approvare o garantire la copertura entro 72 ore dalla richiesta o, qualora
il partecipante stia chiedendo una deroga, dalla ricezione della dichiarazione di
supporto del prescrittore.
 Se la risposta è negativa a una parte o a tutto ciò che il partecipante ha chiesto,
riceverà una lettera con la quale saranno spiegate le motivazioni. La lettera
spiegherà anche come procedere per presentare ricorso.
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
212
FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni sulla copertura, ricorsi e reclami)
Termini di una "decisione standard sulla copertura" per il
pagamento di un farmaco che il partecipante ha già acquistato.
 Il piano o l’IDT daranno una risposta entro 14 giorni di calendario dal
ricevimento della richiesta del partecipante.
 Se il piano o l’IDT non rispettano questi termini, invieremo la richiesta del
partecipante al Livello 2 della procedura di ricorso. Al secondo livello, una Entità
indipendente per la revisione (IRE) riesaminerà la sua richiesta.
 Se la risposta è positiva a una parte o a tutto ciò che il partecipante ha chiesto,
rimborseremo il partecipante entro 14 giorni di calendario dal ricevimento della
sua richiesta.
 Se la risposta è negativa a una parte o a tutto ciò che il partecipante ha chiesto,
riceverà una lettera con la quale saranno spiegate le motivazioni. La lettera
spiegherà anche come procedere per presentare ricorso.
Sezione 6.5: Ricorso di primo livello per farmaci Parte D
 Per avviare la procedura di
ricorso, il medico che le ha
prescritto il farmaco o il suo
rappresentante sono tenuti a
contattarla.
 Se richiede un ricorso standard,
può presentarlo inviando
richiesta scritta. Può anche
richiedere un ricorso
telefonicamente al numero 1888-266-7460.
 Per un ricorso rapido, si può
procedere per iscritto o per via
telefonica.
 Il partecipante deve presentare
ricorso entro 60 giorni di
calendario dalla data indicata
nella lettera con la quale il
piano gli comunica la decisione.
Se per un valido motivo il
partecipante ha superato il
termine previsto, potremo
concedere una proroga per la
?
In breve: Come presentare un ricorso
di primo livello
Il partecipante, il medico prescrittore o il
rappresentante del partecipante possono
inviare la richiesta scritta per posta o fax.
Il partecipante può anche fare ricorso al
telefono.
 Il ricorso può essere presentato entro
e non oltre i 60 giorni successivi alla
decisione. Se per un valido motivo il
partecipante ha superato il termine
previsto, ha ancora diritto a presentare
ricorso.
 Il partecipante, il prescrittore o il suo
rappresentante possono telefonarci
richiedendo un ricorso rapido.
 Leggere il presente capitolo per
assicurarsi di avere diritto a ricevere
una decisione rapida! Inoltre, nel
presente capitolo, sono disponibili tutte
le informazioni riguardanti le scadenze
delle decisioni.
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
213
FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni sulla copertura, ricorsi e reclami)
presentazione del ricorso. Ad esempio, alcuni motivi validi per non essere
riusciti a rispettare il termine potrebbero riguardare una grave malattia che non
ha permesso al partecipante di contattarci, o la comunicazione di informazioni
non corrette o incomplete sulla scadenza per la presentazione di un ricorso.
Il termine giuridico per indicare un ricorso al piano in merito a una decisione di
copertura di farmaci della Parte D è "riesame" del piano.
 Lei ha il diritto di richiederci una copia delle informazioni sul suo ricorso. Per
richiederne una copia, contattare l’Assistenza partecipanti al numero 1-888266-7460.
» Qualora lo desideri, il partecipante o il prescrittore possono fornirci
informazioni aggiuntive a supporto del ricorso.
Se le condizioni di salute del partecipante lo richiedono, è possibile
procedere con un "ricorso rapido"
 Se fa ricorso contro una decisione presa dal piano o dal suo IDT su un farmaco
che non ha ancora ricevuto, lei e il medico che glielo ha prescritto dovete
decidere se vi sia la necessità di procedere con un "ricorso rapido".
 I requisiti per procedere con un "ricorso rapido" sono i medesimi previsti per
l'ottenimento
di una "decisione rapida sulla copertura", riportati nella Sezione 6.4 a pagina
Il termine giuridico per indicare un "ricorso rapido" è "ricorso d’urgenza".
209.
Il nostro piano valuterà il ricorso e comunicherà al partecipante la
decisione
 Riesamineremo attentamente tutte le informazioni sulla richiesta di copertura
del partecipante. Quindi verificheremo il corretto rispetto delle regole quando
l’IDT o il piano hanno dato risposta negativa alla richiesta. Potremmo
contattare il partecipante o il prescrittore per ottenere maggiori informazioni. Il
riesame sarà svolto da una persona che non è stata coinvolta nella decisione
iniziale sulla copertura.
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
214
FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni sulla copertura, ricorsi e reclami)
Termini di un "ricorso rapido"
 Se si applicano i termini previsti per il ricorso rapido, forniremo una risposta
entro 72 ore dalla ricezione del ricorso o prima, qualora la salute del
partecipante lo richieda.
 Se non daremo una risposta al ricorso entro 72 ore, invieremo automaticamente
il caso al secondo livello della procedura di ricorso. Al secondo livello, una
Entità indipendente per la revisione (IRE) riesaminerà la nostra decisione.
 Se la nostra risposta è positiva a una parte o a tutto ciò che il partecipante ha
chiesto, autorizzeremo o garantiremo la copertura entro 72 ore dalla ricezione del
ricorso.
 Se la nostra risposta è negativa a una parte o a tutto ciò che il partecipante ha
chiesto, riceverà una lettera con la quale saranno spiegate le motivazioni del
rifiuto e le modalità con cui potrà presentare ricorso contro la nostra decisione.
Termini di un "ricorso standard"
 Se si applicano i termini del ricorso standard, forniremo una risposta entro 7
giorni di calendario dalla ricezione del ricorso o prima, qualora la salute del
partecipante lo richieda. Se il partecipante ritiene che le sue condizioni di salute
lo richiedono, è possibile procedere con un "ricorso rapido".
 Se non daremo una risposta al ricorso entro 7 giorni di calendario, invieremo
automaticamente il caso al secondo livello della procedura di ricorso. Al
secondo livello, una Entità indipendente per la revisione (IRE) riesaminerà la
nostra decisione.
 Se la risposta è positiva a una parte o a tutto ciò che il partecipante ha chiesto:
» Se abbiamo approvato la richiesta di copertura, gliene garantiremo una più
velocemente se la sua salute lo richiede ma, comunque, non oltre 7 giorni di
calendario dalla ricezione del suo ricorso.
» Se approviamo la richiesta di rimborso per un farmaco che il partecipante ha
già acquistato, provvederemo al rimborso entro 30 giorni di calendario dal
ricevimento del ricorso.
 Se la nostra risposta è negativa a una parte o a tutto ciò che il partecipante ha
chiesto, riceverà una lettera con la quale saranno spiegate le motivazioni del
rifiuto e le modalità con cui potrà presentare ricorso contro la nostra decisione.
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
215
FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni sulla copertura, ricorsi e reclami)
Sezione 6.6: Ricorso di secondo livello per farmaci Parte D
Se la risposta è negativa per una parte
o tutto il ricorso, il partecipante può
scegliere se accettare questa decisione
o procedere presentando un altro
ricorso. Se si decide di procedere con
un ricorso di secondo livello, l’Entità
indipendente per la revisione (IRE)
riesaminerà la nostra decisione.
 Se desidera che la IRE riesamini il
suo caso, la richiesta di ricorso
deve essere prestata per iscritto.
La lettera che invieremo sulla
nostra decisione in merito al
ricorso di primo livello spiegherà
come procedere a un ricorso di
secondo livello.
 Quando il partecipante presenta
ricorso alla IRE, invieremo noi il
caso a detta organizzazione. Il
partecipante ha diritto a
richiederci una copia del suo
fascicolo chiamando l’Assistenza
partecipanti al numero 1-888-2667460.
In breve: Come presentare un ricorso
di secondo livello
Se desidera che la IRE riesamini il suo
caso, la richiesta di ricorso deve essere
prestata per iscritto.
 Il ricorso può essere presentato entro
e non oltre i 60 giorni successivi alla
decisione. Se per un valido motivo il
partecipante ha superato il termine
previsto, ha ancora diritto a presentare
ricorso.
 Il partecipante, il prescrittore o il suo
rappresentante possono richiedere un
ricorso di secondo livello.
 Leggere il presente capitolo per
assicurarsi di avere diritto a ricevere
una decisione rapida! Inoltre, nel
presente capitolo, sono disponibili tutte
le informazioni riguardanti le scadenze
delle decisioni.
 Il partecipante ha diritto a fornire
alla IRE altre informazioni a supporto del suo ricorso.
 La Independent Review Entity è un’organizzazione indipendente assunta da
Medicare. Non è connessa al nostro piano, e non è un ente governativo.
 I revisori della Independent Review Entity riesamineranno tutte le informazioni
relative al ricorso. L’organizzazione invierà al partecipante una lettera nella
Il termine giuridico per indicare un ricorso presso la IRE per la copertura dei
farmaci Parte D è “riesame”.
quale spiega la sua decisione.
Termini del "ricorso rapido" di secondo livello
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
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FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni sulla copertura, ricorsi e reclami)
 Se le condizioni di salute lo richiedono, il partecipante può chiedere alla
Independent Review Entity un "ricorso rapido".
 Se l’organizzazione di revisione concorda nel concedere un "ricorso rapido", la
stessa deve fornire una risposta al ricorso di secondo livello del partecipante
entro 72 ore dal ricevimento dello stesso.
 Se la Independent Review Entity si pronuncia positivamente per tutta o una
parte della richiesta del partecipante, autorizzeremo o garantiremo la copertura
per il farmaco entro 24 ore dal ricevimento della decisione.
Termini del "ricorso standard" di secondo livello
 Se il partecipante presenta un ricorso standard di secondo livello, la
Independent Review Entity fornirà una risposta entro 7 giorni di calendario dalla
ricezione del ricorso.
» Se la Independent Review Entity si pronuncia positivamente per tutta o una
parte della richiesta del partecipante, autorizzeremo o garantiremo la
copertura per il farmaco entro 72 ore dal ricevimento della decisione.
» Se la Independent Review Entity approva la richiesta di rimborso per un
farmaco che il partecipante ha già acquistato, provvederemo al rimborso
entro 30 giorni di calendario dal ricevimento della decisione.
Cosa fare se la Independent Review Entity risponde negativamente
al ricorso di secondo livello?
Una risposta negativa significa che la Independent Review Entity concorda con la
nostra decisione di non approvare la richiesta del partecipante. In questo caso si avrà
una "sospensione della decisione". e il ricorso verrà considerato temporaneamente
respinto.
Se si desidera passare al terzo livello della procedura di ricorso, è necessario che il
valore dei farmaci richiesti raggiunga un livello in dollari minimo. Se il valore in dollari
è inferiore al livello minimo, non è possibile presentare ulteriori ricorsi. Se il valore in
dollari è sufficientemente elevato, il partecipante può richiedere un ricorso di terzo
livello. La lettera che il partecipante riceve dalla Independent Review Entity lo
informerà dell'importo monetario necessario per continuare con la procedura di
ricorso.
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
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FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni sulla copertura, ricorsi e reclami)
Sezione 7: Richiesta di copertura per degenze
ospedaliere prolungate
Quando il partecipante viene ricoverato in ospedale, ha diritto di ottenere i servizi
ospedalieri coperti che sono necessari a diagnosticare e trattare il suo stato di salute.
Durante il ricovero ospedaliero, il suo medico, il team interdisciplinare (IDT) e il
personale ospedaliero si adopereranno per prepararlo al giorno delle dimissioni dalla
struttura. Inoltre, provvederanno a organizzare eventuali trattamenti o cure
necessarie dopo il periodo di degenza ospedaliera.
 Il giorno in cui il partecipante lascia l’ospedale è denominato "data di
dimissione".
 Il medico, l’IDT o il personale ospedaliero diranno al partecipante qual è la sua
data di dimissione.
Se il partecipante pensa che gli viene chiesto di lasciare l'ospedale troppo
precocemente, può richiedere una degenza ospedaliera più lunga. Vi è una
procedura speciale e più veloce per fare ricorso contro le decisioni ospedaliere in
merito alle dimissioni. Il caso sarà gestito dalla Quality Improvement Organization
(QIO) creata da Medicare. Si consiglia di avvalersi della procedura più veloce invece
della procedura ordinaria di ricorso, descritta nella precedente Sezione 5 a pagina
190. A ogni modo, entrambe le procedure sono disponibili. Questa sezione fornisce
informazioni su come presentare un ricorso QIO, e ricorda la possibilità di ricorrere
nei confronti del nostro piano.
Sezione 7.1: I suoi diritti Medicare
Entro 2 giorni dal ricovero ospedaliero, un assistente sociale o un infermiere le
forniranno un avviso chiamato Messaggio importante da Medicare sui suoi diritti. Se
non riceve tale avviso, il partecipante è pregato di richiederlo al personale
ospedaliero. Se si ha bisogno di aiuto, chiamare l’Assistenza partecipanti al numero
1-800-466-2745. È inoltre possibile chiamare il numero 1-800-MEDICARE (1-800633-4227), 24 ore su 24, sette giorni su sette. Numero TTY: 1-877-486-2048.
Leggere attentamente questo avviso e non esitare a fare domande qualora non risulti
comprensibile. Il Messaggio Importante informerà il partecipante dei suoi diritti in
qualità di degente ospedaliero, tra cui:
 Il diritto di ottenere servizi coperti da Medicare durante o dopo il ricovero
ospedaliero. Il diritto di conoscere dettagliatamente tali servizi, chi li pagherà e
come poterli ottenere.
 Il diritto di prendere parte alle decisioni sulla durata del ricovero ospedaliero.
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
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FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni sulla copertura, ricorsi e reclami)
 Il diritto di sapere come segnalare ogni preoccupazione sulla qualità del
ricovero ospedaliero.
 Il diritto di fare ricorso se il partecipante ritiene che sarà dimesso dall’ospedale
troppo precocemente.
Il partecipante è tenuto a firmare l'avviso Medicare per dimostrate che ha ricevuto e
compreso quali sono i suoi diritti. La firma dell'avviso non significa che il partecipante
concorda con la data delle dimissioni comunicata dal medico o dal personale
ospedaliero.
Conservare una copia dell'avviso firmato in modo da poter avere sempre con sé tutte
le informazioni di cui si ha bisogno.
 Per consultare una copia di questo avviso, contattare l’Assistenza partecipanti
al numero
1-800-466-2745. È anche possibile contattare Medicare al numero 1-800MEDICARE (1-800-633-4227), 24 ore su 24, sette giorni su sette. Numero TTY:
1-877-486-2048. La telefonata è gratuita.
È anche possibile consultare l’avviso online all'indirizzo
https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-GeneralInformation/BNI/HospitalDischargeAppealNotices.html.
 Se si ha bisogno di aiuto, chiamare l’Assistenza partecipanti o Medicare ai numeri
riportati sopra.
Sezione 7.2: Ricorso di primo livello presso la Quality
Improvement Organization (QIO) per la modifica della data
di dimissione
Se il partecipante desidera che noi copriamo i suoi servizi di degenza ospedaliera per
un periodo più lungo, dovrà presentare un ricorso. Questa sezione spiega come
presentare un ricorso di primo livello alla Quality Improvement Organization (QIO). La
QIO eseguirà un riesame del ricorso di primo livello per verificare che la data di
dimissione sia adeguata a livello medico.
A New York la Quality Improvement Organization si chiama Livanta. Per presentare
un ricorso di primo livello per la modifica della data di dimissione, chiamare Livanta al
numero 1-866-815-5440.
Chiamare subito!
Chiamare la Quality Improvement Organization prima di lasciare l’ospedale e non
oltre la data prevista della dimissione. Un messaggio importante da Medicare sui suoi
diritti contiene informazioni su come contattare la Quality Improvement Organization.
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
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FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
 Se lei chiama prima di uscire
dall'ospedale, le sarà permesso di
rimanere anche dopo la data
prevista per le dimissioni, e senza
dover pagare mentre attende la
decisione per il suo ricorso dalla
Quality Improvement Organization.
 Se il partecipante non chiamerà per
presentare ricorso e decidesse di
rimanere in ospedale anche dopo la
data prevista per le dimissioni,
potrebbero essergli addebitati tutti i
costi per le cure ospedaliere ottenute
dopo la data prevista per le
dimissioni.
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni sulla copertura, ricorsi e reclami)
In breve: Come presentare
un ricorso di primo livello per la
modifica della data di dimissione
Contattare la Quality Improvement
Organization del proprio Stato al
numero 1-866-815-5440 e richiedere
un “riesame rapido”.
Chiamare prima di lasciare l'ospedale
e prima della data prevista per le
dimissioni.
 Se il partecipante ha superato il termine previsto per contattare la Quality
Improvement Organization riguardo
al proprio ricorso, potrà presentare un ricorso direttamente al nostro piano. Per i
dettagli, consultare la Sezione 7.4 a pagina 223.
Desideriamo assicurarci che il partecipante sia al corrente delle procedure da seguire
e dei termini da rispettare.
 Se necessario, chiedere assistenza. In caso di domande o se si richiede
assistenza in qualunque momento, contattare l’Assistenza partecipanti al
numero 1-800-466-2745. È anche possibile contattare il programma Health
Insurance Information, Counseling, and Assistance Program (HIICAP) al numero
1-800-701-0501. È inoltre possibile ottenere assistenza e informazioni dalla rete
Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) rivolgendosi al numero
telefonico 1-844-614-8800.
Cos’è la Quality Improvement Organization, o QIO?
Si tratta di un gruppo di medici e altri professionisti sanitari al servizio del governo
federale. Questi esperti non fanno parte del nostro piano. Sono pagati da Medicare
per supervisionare e aiutare a migliorare la qualità dell’assistenza prestata ai
beneficiari Medicare.
Richiesta per un “riesame rapido"
Il partecipante dovrà chiedere alla Quality Improvement Organization un “riesame
Il termine giuridico per indicare un “riesame rapido" è “riesame immediato".
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
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FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni sulla copertura, ricorsi e reclami)
rapido” delle sue dimissioni. Richiedere un “riesame rapido” significa che il
partecipante sta chiedendo all’organizzazione di applicare i termini rapidi per un
ricorso invece dei termini standard.
Cosa comporta il riesame?
 I revisori della Quality Improvement Organization chiederanno al partecipante o
a un suo rappresentante il motivo per cui la copertura dovrebbe continuare
anche dopo la data prevista per le dimissioni. Il partecipante non dovrà redigere
nulla in forma scritta, ma se lo desidera potrà farlo.
 I revisori esamineranno le cartelle cliniche, parleranno con il fornitore e
valuteranno tutte le informazioni legate al suo ricovero.
 Entro mezzogiorno del giorno in cui i revisori ci hanno informato del ricorso, il
partecipante riceverà una lettera con la data prevista per le dimissioni. La
lettera spiega le ragioni per cui noi, il fornitore e l'ospedale, crediamo che sia
opportuno per il partecipante essere dimesso in quella data.
Il termine giuridico per questa spiegazione scritta è "Avviso dettagliato di
dimissione". È possibile ottenere un campione chiamando l’Assistenza partecipanti
al numero 1-800-466-2745. È inoltre possibile chiamare il numero 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227), 24 ore su 24, sette giorni su sette. (Numero TTY: 1-877-486-2048)
Oppure è possibile consultare un campione di avviso all’indirizzo
https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-GeneralInformation/BNI/HospitalDischargeAppealNotices.html
Cosa fare in caso di risposta positiva
 Se la Quality Improvement Organization risponde positivamente al ricorso del
partecipante, dobbiamo continuare a coprire i suoi servizi ospedalieri per tutto il
tempo che sarà ritenuto clinicamente necessario.
Cosa fare in caso di risposta negativa
 Se la Quality Improvement Organization risponde negativamente al ricorso del
partecipante, significa che la data prevista per le dimissioni è appropriata da un
punto di vista medico. Se questo si verificasse, la nostra copertura per i servizi
di degenza ospedaliera terminerà a mezzogiorno del giorno successivo a quello
in cui la Quality Improvement Organization comunica la propria decisione.
 Se la Quality Improvement Organization si esprime negativamente e il
partecipante decide di rimanere in ospedale, potrebbe essergli richiesto di
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
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FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni sulla copertura, ricorsi e reclami)
pagare l'intero costo delle cure ospedaliere somministrate. L’importo delle cure
ospedaliere che potrebbe essere necessario pagare è calcolato dal
mezzogiorno del giorno successivo a quello in cui la Quality Improvement
Organization comunica la propria decisione.
 Se la Quality Improvement Organization rifiuta il ricorso e il partecipante rimane
in ospedale dopo la data prevista per le dimissioni, potrà presentare un ricorso
di secondo livello.
Sezione 7.3: Ricorso di secondo livello presso la Quality
Improvement Organization (QIO) per la modifica della data
di dimissione
Se la Quality Improvement Organization ha rifiutato il ricorso e il partecipante rimane
in ospedale dopo la data prevista per le dimissioni, potrà presentare un ricorso di
secondo livello. Il partecipante dovrà nuovamente contattare la Quality Improvement
Organization e chiedere un altro riesame.
Il partecipante deve chiedere un riesame di secondo livello entro 60 giorni solari dal
giorno successivo a quello in cui la Quality Improvement Organization si è espressa
negativamente in merito al suo ricorso di primo livello. Il partecipante potrà chiedere
questo tipo di riesame solo se ha deciso di rimanere in ospedale dopo la data di
cessazione della copertura per le sue cure.
A New York la Quality Improvement Organization si chiama Livanta. Livanta può
essere contattata al numero 1-866-815-5440.
 I revisori della Quality
Improvement Organization
riesamineranno tutte le
informazioni relative al ricorso.
 I revisori della Quality
Improvement Organization
prenderanno una decisione entro
14 giorni di calendario dal
ricevimento della richiesta di un
secondo riesame.
In breve: Come presentare
un ricorso di secondo livello per la
modifica della data di dimissione
Contattare la Quality Improvement
Organization del proprio Stato al
numero 1-866-815-5440 e richiedere
un altro riesame.
Cosa succede in caso di
risposta positiva?
 Al partecipante saranno rimborsati i costi per le cure ospedaliere somministrate
a partire da mezzogiorno del giorno successivo a quello in cui è stata presa la
decisione sul primo ricorso. Continueremo a garantire la copertura della
degenza ospedaliera per tutto il tempo che sarà clinicamente necessario.
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
222
FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni sulla copertura, ricorsi e reclami)
 Il partecipante dovrà continuare a pagare la sua quota dei costi e potrebbero
essere applicate limitazioni alla copertura.
Cosa succede in caso di risposta negativa?
Significa che la Quality Improvement Organization conferma la decisione di primo
livello e non la cambierà. La lettera che il partecipante riceverà lo informerà sulle
azioni che potrà intraprendere per continuare la procedura di ricorso.
Se la Quality Improvement Organization rifiuta il ricorso di secondo livello, il
partecipante potrebbe dover pagare l’intero costo del suo ricovero a partire dalla data
prevista per le dimissioni.
Sezione 7.4: Cosa succede in caso di mancato rispetto di
una scadenza?
Se il partecipante non rispetta una scadenza per il ricorso di primo livello presso la
Quality Improvement Organization, potrà comunque presentare un ricorso presso il
nostro piano. Attenersi alla procedura di ricorso descritta nella Sezione 5 a pagina
190, riassunta in seguito.
Ricorso alternativo di primo livello per la modifica della data di
dimissione
Se il partecipante non rispetta una scadenza per contattare la Quality Improvement
Organization, potrà presentare ricorso presso di noi. Potrà richiedere un "riesame
rapido". Un riesame rapido è un ricorso che prevede termini rapidi invece di quelli
standard.
 Durante la valutazione, noi
consideriamo tutte le informazioni
relative al suo ricovero. Verifichiamo
che la decisione sulle sue dimissioni
dall'ospedale sia stata giusta e nel
rispetto di tutte le regole.
In breve: Come presentare un
ricorso alternativo di primo
livello
Chiamare l’Assistenza
partecipanti e chiedere un
"riesame rapido" della data di
dimissioni dall'ospedale.
 Per fornire una risposta relativamente
a questa revisione, applicheremo i
termini rapidi invece di quelli standard.
Il partecipante riceverà la nostra
Ciò significa che comunicheremo la
decisione entro 72 ore
nostra decisione il più velocemente
possibile in base alle condizioni cliniche del partecipante, e comunque non più
tardi di 72 ore se ha richiesto un "riesame rapido".
 Se rispondiamo positivamente al riesame rapido, significa che accettiamo
che la sua degenza in ospedale continui anche dopo la data prevista per le
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
223
FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni sulla copertura, ricorsi e reclami)
dimissioni. Continueremo a coprire i suoi trattamenti ospedalieri per tutto il
tempo clinicamente necessario.
Significa anche che accettiamo di rimborsare la nostra quota dei costi per le
cure che ha ottenuto a partire dalla data che avevamo previsto per la
cessazione della copertura.
 Se rispondiamo negativamente al riesame rapido, significa che per noi la
data prevista per le dimissioni era appropriata dal punto di vista medico. La
nostra copertura per i servizi ospedalieri in regime di ricovero termina il giorno
che avevamo previsto per le dimissioni.
» Se si rimane in ospedale dopo la data prevista per le dimissioni, il
partecipante potrebbe dover pagare l’intero costo delle cure ospedaliere
ricevute successivamente alla data prevista per le dimissioni.
 Per verificare che la nostra risposta negativa al ricorso rapido presentato dal
partecipante sia conforme alle regole, inoltreremo il ricorso all’Ufficio udienze
amministrative integrate (IAHO). Quando seguiamo questa procedura, significa
che il caso passerà automaticamente al secondo livello del procedimento di
ricorso.
Il termine giuridico per indicare un "riesame rapido" o "ricorso rapido" è "ricorso
d’urgenza".
Ricorso alternativo di secondo livello per la modifica della data di
dimissione
Se non siamo d'accordo sulla necessità di modificare la data di dimissione
dall’ospedale, inoltreremo le informazioni del ricorso di secondo livello all’Ufficio
IAHO entro 2 giorni lavorativi da quando abbiamo comunicato al partecipante la
nostra decisione di primo livello. Se il partecipante ritiene che non stiamo rispettando
uno dei termini previsti, potrà sporgere reclamo. Nella Sezione 10 a pagina 234
troverà le istruzioni per sporgere reclamo.
Durante un ricorso di livello 2, lo IAHO
valuta la decisione che abbiamo preso
quando abbiamo rifiutato la sua richiesta
di "riesame rapido". Questa
organizzazione decide se la decisione che
abbiamo preso debba essere cambiata.
?
In breve: Come presentare un
ricorso alternativo di secondo
livello
Il partecipante non dovrà fare
niente. Il piano invierà
automaticamente il suo ricorso
all’Ufficio udienze amministrative
integrate (IAHO).
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
224
FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni sulla copertura, ricorsi e reclami)
 Lo IAHO effettuerà un "riesame rapido" del ricorso. I revisori daranno una
risposta entro 72 ore.
 Lo IAHO non è affiliato al nostro piano.
 L'ufficiale preposto dello IAHO esaminerà con scrupolo tutte le informazioni
legate al ricorso in merito alle dimissioni dall'ospedale.
 Se lo IAHO si esprime positivamente in merito al ricorso del partecipante, noi
dovremo rimborsare i costi sostenuti per le cure ospedaliere ricevute a partire
dalla data precedentemente prevista per le dimissioni. Dovremo inoltre
mantenere la copertura per i suoi servizi ospedalieri per tutto il tempo
necessario a livello medico.
 Se lo IAHO si esprime negativamente in merito al ricorso del partecipante,
significa che conferma la nostra decisione e che la data prevista per le
dimissioni era adeguata dal punto di vista medico.
La lettera che il partecipante riceverà dallo IAHO lo informerà sulle azioni che
potrà intraprendere per continuare la procedura di riesame. Questa contiene i
dettagli su come passare al ricorso di terzo livello gestito dal Medicare Appeals
Council (MAC). La Sezione 9 del presente capitolo contiene maggiori
informazioni sugli ulteriori livelli di ricorso.
Sezione 8: Cosa fare se il partecipante ritiene che la
cessazione della fornitura di servizi di assistenza
sanitaria domiciliare, cura qualificata o assistenza in una
Struttura poliambulatoriale per la riabilitazione (CORF)
sia prematura
Questa sezione riguarda esclusivamente i seguenti tipi di cure:
 Servizi di assistenza sanitaria domiciliare.
 Assistenza sanitaria specializzata offerta da una residenza assistenziale
sanitaria specializzata.
 Assistenza riabilitativa ricevuta a livello ambulatoriale presso una Struttura
poliambulatoriale per la riabilitazione (Comprehensive Outpatient Rehabilitation
Facility, CORF). Si tratta in genere dei casi in cui si riceve assistenza in seguito
a una malattia o un infortunio o durante la convalescenza dopo un importante
intervento chirurgico.
 In questi tre casi, il partecipante ha diritto alla copertura di questi servizi per tutto il
tempo ritenuto necessario dal suo fornitore o dal team interdisciplinare (IDT).
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
225
FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni sulla copertura, ricorsi e reclami)
 Se decidiamo di interrompere la copertura di tali servizi, dobbiamo comunicarlo
prima della cessazione dei servizi. Al termine della copertura, cesseremo di
pagare i servizi del partecipante.
Se il partecipante ritiene che la cessazione della copertura per le sue cure sia
prematura, potrà presentare ricorso contro la nostra decisione. Vi è una
procedura speciale e più veloce per presentare ricorso contro questo tipo di decisioni
sulla copertura. Il caso sarà gestito dalla Quality Improvement Organization (QIO)
creata da Medicare. Si consiglia di avvalersi della procedura più veloce invece della
procedura ordinaria di ricorso, descritta nella precedente Sezione 5 a pagina 190. A
ogni modo, entrambe le procedure sono disponibili. Questa sezione fornisce
informazioni su come presentare un ricorso QIO, e ricorda la possibilità di ricorrere
nei confronti del nostro piano.
Sezione 8.1: Al partecipante viene comunicato
anticipatamente quando la sua copertura sta per cessare
Il partecipante riceverà un preavviso di almeno due giorni prima della cessazione del
pagamento dei suoi servizi. Ai sensi di quello che viene definito Avviso di rifiuto della
copertura Medicare.
 L'avviso scritto indica la data in cui interromperemo la copertura dei servizi.
 L'avviso scritto fornisce anche informazioni sulle modalità di ricorso contro
questa decisione.
Il partecipante o il suo rappresentante sono tenuti a firmare il preavviso scritto per
ricevuta. La firma non implica che il partecipante accetta la decisione del piano di
interrompere i servizi.
Al termine della copertura, cesseremo di pagare i servizi.
Sezione 8.2: Ricorso di primo livello presso la Quality
Improvement Organization per la prosecuzione delle cure
Se il partecipante ritiene che la cessazione della copertura dei servizi sia prematura,
potrà fare ricorso. Questa sezione spiega come presentare un ricorso di primo livello
alla Quality Improvement Organization (QIO).
Prima di iniziare, assicurarsi di aver compreso la procedura da seguire e quali sono i
termini da rispettare.
•
?
Rispettare i termini. I termini sono importanti. Il partecipante deve assicurarsi di
aver compreso e di seguire le scadenze relative al suo caso. Ci sono scadenze
che devono essere rispettate anche dal nostro piano. (Se il partecipante ritiene
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
226
FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni sulla copertura, ricorsi e reclami)
che non stiamo rispettando i nostri termini, potrà sporgere un reclamo. Nella
Sezione 10 a pagina 234troverà le istruzioni per sporgere reclamo).
•
Se necessario, chiedere assistenza. In caso di domande o se si richiede
assistenza in qualunque momento, contattare l’Assistenza partecipanti al numero
1-800-466-2745. Oppure chiamare il programma Health Insurance Information,
Counseling, and Assistance (HIICAP) al numero 1-800-701-0501.
Durante un ricorso di primo livello, la
Quality Improvement Organization
riesaminerà il ricorso e deciderà se
cambiare la decisione che abbiamo
preso. A New York la Quality
Improvement Organization si chiama
Livanta. Livanta può essere contattata al
numero 1-866-815-5440. Le istruzioni per
presentare ricorso presso la Quality
Improvement Organization sono riportate
anche nell’Avviso di rifiuto della copertura
Medicare. Questo avviso viene inviato al
partecipante assieme alla comunicazione
dell’interruzione della copertura.
In breve: Come presentare un
ricorso di Livello 1 per chiedere la
prosecuzione delle cure al piano
Contattare la Quality Improvement
Organization del proprio Stato al
numero 1-866-815-5440 e richiedere
un “riesame rapido”.
Chiamare prima di lasciare l'agenzia o
la struttura che sta erogando le sue
cure, e prima della data prevista per le
dimissioni.
Cos’è la Quality Improvement
Organization, o QIO?
Si tratta di un gruppo di medici e altri professionisti sanitari al servizio del governo
federale. Questi esperti non fanno parte del nostro piano. Sono pagati da Medicare
per supervisionare e aiutare a migliorare la qualità dell’assistenza prestata ai
beneficiari Medicare.
Cosa chiedere
Rivolgersi a loro per un "riesame indipendente". Si tratta di una valutazione
indipendente per verificare che l’interruzione della copertura dei servizi del
partecipante sia appropriata da un punto di vista medico.
Entro quale termine si deve contattare l’organizzazione?
 Il partecipante dovrà contattare la Quality Improvement Organization non più
tardi di mezzogiorno del giorno successivo al ricevimento del preavviso scritto
che lo informa della data in cui interromperemo la copertura delle sue cure.
 Se il partecipante non rispetta una scadenza per contattare la Quality
Improvement Organization relativamente al ricorso, potrà presentare il ricorso
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
227
FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni sulla copertura, ricorsi e reclami)
direttamente al nostro piano. Per i dettagli sulla modalità alternativa per fare
ricorso, consultare la Sezione 8.4 a pagina 230.
Il termine giuridico per indicare l'avviso scritto è "Avviso di rifiuto della
copertura Medicare".
Per richiederne una copia, contattare l’Assistenza partecipanti al numero 1-800466-2745 o al
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 ore su 24, sette giorni su sette. Numero
TTY: 1-877-486-2048. Oppure consultare una copia online sul sito
https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-GeneralInformation/BNI/MAEDNotices.html
C
o
sa comporta il riesame da parte dell’organizzazione QIO?
 I revisori della Quality Improvement Organization chiederanno al partecipante o
a un suo rappresentante di spiegare per quale motivo la copertura dei servizi
dovrebbe continuare. Il partecipante non dovrà redigere nulla in forma scritta,
ma se lo desidera potrà farlo.
 Quando il partecipante richiede un ricorso, il piano deve inviare una lettera al
beneficiario e alla Quality Improvement Organization spiegando perché i servizi
dovrebbero essere interrotti.
 I revisori esamineranno le cartelle cliniche, parleranno con il fornitore e
valuteranno tutte le informazioni fornitegli dal piano.
 Entro un giorno dal ricevimento delle informazioni necessarie, i revisori
comunicheranno la decisione raggiunta.Riceverà una lettera che spiega la
decisione.
Il termine giuridico per indicare la lettera che giustifica la cessazione dei servizi è
“Descrizione dettagliata del rifiuto della copertura."
C
o
s
a succede se la risposta dei revisori è positiva?
 Se i revisori si esprimono positivamente in merito al ricorso del partecipante,
dobbiamo continuare a erogare i suoi servizi coperti per tutto il tempo che sarà
ritenuto clinicamente necessario.
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
228
FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni sulla copertura, ricorsi e reclami)
Cosa succede se la risposta dei revisori è negativa?
 Se i revisori si esprimono negativamente in merito al ricorso del partecipante,
la sua copertura terminerà alla data che abbiamo comunicato. Interromperemo
il pagamento della nostra quota dei costi per le sue cure.
 Se il partecipante decidesse di continuare a ricevere i servizi di assistenza
sanitaria domiciliare, cura qualificata o assistenza in una Struttura
poliambulatoriale per la riabilitazione (CORF) dopo la data della cessazione
della sua copertura, dovrà pagare l'intero costo delle sue cure.
Sezione 8.3: Ricorso di secondo livello presso
l’organizzazione QIO per la prosecuzione delle cure
Se la Quality Improvement Organization (QIO) si esprime negativamente in merito al
ricorso di primo livello e il partecipante sceglie di continuare a ricevere cure dopo la
cessazione della copertura, potrà presentare un ricorso di secondo livello alla QIO.
Durante il ricorso di secondo livello, il partecipante potrà chiedere alla Quality
Improvement Organization di riesaminare la decisione di primo livello. Se rispondono
di essere d’accordo con la decisione di primo livello, il partecipante potrebbe dover
pagare l’intero costo dei servizi di assistenza sanitaria domiciliare, cura qualificata o
assistenza in una Struttura poliambulatoriale per la riabilitazione (CORF) dopo la data
da prevista per l'interruzione della copertura.
A New York la Quality Improvement
Organization si chiama Livanta. Livanta
può essere contattata al numero 1-866815-5440.Il partecipante deve chiedere
un riesame di secondo livello entro 60
giorni solari dal giorno successivo a
quello in cui la Quality Improvement
Organization si è espressa
negativamente in merito al suo ricorso
di primo livello. Il partecipante potrà
chiedere questo tipo di riesame solo se
ha continuato a ricevere le cure anche
dopo la data di cessazione della
copertura per le sue cure.
 I revisori della Quality
Improvement Organization
riesamineranno tutte le
informazioni relative al ricorso.
?
In breve: Come presentare un
ricorso di secondo livello per
richiedere la prosecuzione delle
cure nell’ambito del piano
Contattare la Quality Improvement
Organization del proprio Stato al
numero 1-866-815-5440 e richiedere
un altro riesame.
Chiamare prima di lasciare l'agenzia o
la struttura che sta erogando le sue
cure, e prima della data prevista per le
dimissioni.
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
229
FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni sulla copertura, ricorsi e reclami)
 La Quality Improvement Organization prenderà la sua decisione entro 14 giorni
solari dalla data di ricezione della richiesta di ricorso.
Cosa accade se la risposta dell’ente di revisione è positiva?
 Siamo tenuti a rimborsare la nostra quota dei costi sostenuti per le cure che il
partecipante ha ricevuto a partire dalla data che avevamo previsto per la
cessazione della copertura. Dobbiamo continuare a fornire la copertura per le
sue cure per tutto il tempo che sarà clinicamente necessario.
Cosa accade se la risposta dell’ente di revisione è negativa?
 Significa che la decisione della QIO di primo livello è confermata e non verrà
cambiata.
 La lettera che il partecipante riceverà lo informerà su come procedere, se
desidera continuare la procedura di riesame. Questa contiene i dettagli su come
passare al livello successivo di ricorso, che sarà gestito da un giudice.
Sezione 8.4: Cosa fare in caso di mancato rispetto del
termine per presentare un ricorso di primo livello tramite
QIO?
Se il partecipante non rispetta una scadenza per il ricorso di primo livello presso la
Quality Improvement Organization, potrà comunque presentare un ricorso presso il
nostro piano. Attenersi alla procedura di ricorso descritta nella Sezione 5 a pagina
190, riassunta in seguito.
Ricorso alternativo di primo livello per l’estensione del periodo di
cura
Se il partecipante non rispetta una
scadenza per contattare la Quality
Improvement Organization, potrà
presentare ricorso presso di noi. Potrà
richiedere un "riesame rapido". Un
riesame rapido è un ricorso che prevede
termini rapidi invece di quelli standard.
In breve: Come presentare un
ricorso alternativo di primo livello
Chiamare l’Assistenza partecipanti e
chiedere un "riesame rapido".
Il partecipante riceverà la nostra
decisione entro
72 ore.
 Durante la valutazione, noi
consideriamo tutte le informazioni
relative alla sua assistenza
domiciliare, all’assistenza delle
strutture infermieristiche
qualificate, o ai trattamenti prestati in una Struttura poliambulatoriale per la
riabilitazione (CORF). Verificheremo se la decisione sulla data di cessazione
dei servizi è adeguata e conforme a tutte le regole.
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
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FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni sulla copertura, ricorsi e reclami)
 Per fornire una risposta relativamente a questa revisione, applicheremo i termini
rapidi invece di quelli standard. La rapidità della nostra risposta rifletterà la
gravità della malattia del partecipante, e in ogni caso la nostra risposta non
giungerà oltre le 72 ore dalla richiesta di “riesame rapido”.
 Se rispondiamo positivamente al riesame rapido, significa che accettiamo di
continuare a coprire i servizi per tutto il tempo clinicamente necessario.
Significa anche che accettiamo di rimborsare la nostra quota dei costi per le
cure che ha ottenuto a partire dalla data che avevamo previsto per la
cessazione della copertura.
 Se rispondiamo negativamente al riesame rapido, significa che confermiamo
che la decisione di interrompere i servizi
è stata appropriata dal punto di vista medico. La nostra copertura termina il
giorno che
avevamo previsto.
» Se il partecipante continua a usufruire dei servizi dopo la data che abbiamo
previsto per l'interruzione, potrebbe dover pagare l'intero costo dei servizi.
 Per verificare che la nostra risposta negativa al ricorso rapido presentato dal
partecipante sia conforme alle regole, inoltreremo il ricorso all’Ufficio udienze
amministrative integrate (IAHO). Quando seguiamo questa procedura, significa
che il caso passerà automaticamente al secondo livello del procedimento di
ricorso.
Il termine giuridico per indicare un "riesame rapido" o "ricorso rapido" è "ricorso
d’urgenza".
Ricorso alternativo di secondo livello per l’estensione del periodo
di cura
Se non siamo d’accordo sulla necessità di continuare i servizi, inoltreremo le
informazioni del ricorso di secondo livello all’Ufficio IAHO entro 2 giorni lavorativi dal
momento in cui forniremo la nostra decisione di primo livello. Se il partecipante ritiene
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
231
FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni sulla copertura, ricorsi e reclami)
che non stiamo rispettando uno dei termini previsti, potrà sporgere reclamo. Nella
Sezione 10 a pagina 234 troverà le istruzioni per sporgere reclamo.
Durante un ricorso di livello 2, lo IAHO valuta la decisione che abbiamo preso quando
abbiamo rifiutato la sua richiesta di "riesame rapido". Questa organizzazione decide
se la decisione che abbiamo preso
debba essere cambiata.
 Lo IAHO effettuerà un "riesame
rapido" del ricorso. I revisori
daranno una risposta entro 72 ore.
 Lo IAHO non è affiliato al nostro
piano.
 Un ufficiale preposto dello IAHO
riesaminerà tutte le informazioni
relative al ricorso.
In breve: Come presentare un
ricorso alternativo di secondo
livello per richiedere la
prosecuzione delle cure nell’ambito
del piano
Il partecipante non dovrà fare niente. Il
piano invierà automaticamente il suo
ricorso all’Ufficio udienze
amministrative integrate (IAHO).
 Se lo IAHO risponde
positivamente al ricorso del
partecipante, provvederemo al rimborso dei costi sostenuti da quest’ultimo per
le cure ospedaliere che ha ricevuto. Dovremo inoltre mantenere la copertura
per i suoi servizi ospedalieri per tutto il tempo necessario a livello medico.
 Se l’organizzazione risponde negativamente al ricorso, significa che conferma
la nostra decisione e ritiene che l’interruzione della copertura del servizio sia
appropriata dal punto di vista medico.
La lettera che il partecipante riceverà dallo IAHO lo informerà sulle azioni che potrà
intraprendere per continuare la procedura di riesame. Questa contiene i dettagli su
come passare al ricorso di terzo livello 3 tramite Medicare Appeals Council (MAC). La
Sezione 9 a pagina 233 contiene maggiori informazioni sugli ulteriori livelli di ricorso.
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
232
FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni sulla copertura, ricorsi e reclami)
Sezione 9: Ricorsi oltre il secondo livello
Sezione 9.1: Passaggi successivi per servizi, articoli e
farmaci (esclusi i farmaci Medicare Parte D)
Se ha fatto un ricorso di livello 1 e un ricorso di livello 2 come descritti nelle Sezioni 5,
7 o 8, ed entrambi i suoi ricorsi sono stati rifiutati, potrebbe avere diritto a ulteriori
livelli di ricorso. La lettera che riceverà dall’Ufficio IAHO lo informerà sulle azioni che
potrà intraprendere per continuare la procedura di ricorso.
Il terzo livello della procedura di ricorso è un riesame svolto da Medicare Appeals
Council. Oltre questo livello, il partecipante dovrà appellarsi a un tribunale federale se
vorrà continuare la procedura di ricorso.
Se il partecipante necessita di assistenza in qualunque momento del procedimento di
ricorso, potrà contattare la Independent Consumer Advocacy Network (ICAN). Il
numero di telefono è 1-844-614-8800.
Sezione 9.2: Fasi successive per i farmaci Medicare Parte D
Se il partecipante ha presentato un ricorso di primo livello e un ricorso di secondo
livello per i farmaci Medicare Parte D come descritti nella Sezione 6, ed entrambi i
suoi ricorsi sono stati respinti, potrebbe avere diritto a ulteriori livelli di ricorso. La
lettera che riceve dalla Independent Review Entity le indicherà cosa fare se vuole
continuare con la procedura di ricorso.
Il terzo livello della procedura di ricorso è un’udienza davanti a un Giudice
amministrativo (ALJ). Se desidera che un ALJ valuti il caso, è necessario che il valore
dei farmaci richiesti raggiunga un livello in dollari minimo. Se il valore in dollari è
inferiore al livello minimo, non è possibile presentare ulteriori ricorsi. Se il valore in
dollari è sufficientemente elevato, il partecipante può chiedere un’udienza davanti a
un giudice amministrativo per il ricorso.
Se il partecipante non condivide la decisione del giudice amministrativo, può
rivolgersi al Medicare Appeals Council (MAC). Oltre questo livello, il partecipante
dovrà appellarsi a un tribunale federale se vorrà continuare la procedura di ricorso.
Se il partecipante necessita di assistenza in qualunque momento del procedimento di
ricorso, potrà contattare la Independent Consumer Advocacy Network (ICAN). Il
numero di telefono è 1-844-614-8800.
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
233
FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni sulla copertura, ricorsi e reclami)
Sezione 10: Come sporgere un reclamo
Che tipo di problemi può essere associato ai reclami?
Si “sporge un reclamo” quando si è insoddisfatti di un servizio. La procedura di
reclamo viene utilizzata soltanto per particolari tipi di problemi relativi alla qualità delle
cure, ai tempi di attesa e all’assistenza clienti. Seguono alcuni tipi di problemi gestiti
mediante la procedura di reclamo.
Lamentele sulla qualità
 La qualità delle cure ricevute in
ospedale non soddisfa il
partecipante.
Reclami relativi alla privacy
 Il partecipante ritiene che qualcuno
non abbia rispettato il suo diritto
alla privacy o che abbia divulgato
informazioni riservate su di lui.
Reclami relativi all’assistenza clienti
inadeguata
 Un fornitore di servizi sanitari o il
suo personale è stato scortese o
ha mancato di rispetto.
In breve: Come sporgere un
reclamo
Il partecipante può presentare un
reclamo interno al nostro piano e/o un
reclamo esterno rivolgendosi a
un’organizzazione non connessa al
piano.
Per presentare un reclamo interno,
contatti l’Assistenza partecipanti o ci
scriva una lettera.
I ricorsi esterni sono gestiti da
numerose organizzazioni. Consultare
la Sezione 10.2 a pagina 236 per
maggiori informazioni.
 Il personale di Centers Plan for
FIDA Care Complete ha avuto un
atteggiamento irriguardoso nei confronti del partecipante.
 Il partecipante ritiene che qualcuno voglia escluderlo dal piano.
Reclami sull'accessibilità fisica
 Il partecipante non riesce ad accedere fisicamente ai servizi e alle strutture
dello studio di un fornitore.
 Il fornitore non offre servizi di supporto ragionevoli al partecipante, come un
interprete della lingua dei segni americana.
Reclami relativi ai tempi di attesa
 Il partecipante ha difficoltà a fissare un appuntamento o i tempi di attesa sono
troppo lunghi.
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
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FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni sulla copertura, ricorsi e reclami)
 I tempi di attesa presso fornitori, farmacisti, altri professionisti, l’Assistenza
partecipanti o altro personale del piano sono stati troppo lunghi.
Reclami sulla pulizia
 Il partecipante ritiene che la clinica, l'ospedale o le strutture del fornitore non
siano puliti.
Reclami relativi ai servizi linguistici
 Il fornitore non ha offerto al partecipante un interprete durante il suo
appuntamento.
Reclami sulle nostre comunicazioni
 Il partecipante ritiene che non gli abbiamo inviato un preavviso o una lettera che
invece avrebbe dovuto ricevere.
 Ritiene che le informazioni scritte che gli abbiamo inviato siano poco
comprensibili.
Reclami relativi alla tempestività delle nostre azioni riguardo alle decisioni e ai
ricorsi sulla copertura
 Il partecipante ritiene che non rispettiamo i nostri termini per le decisioni sulle
coperture
o per rispondere ai suoi ricorsi.
 Il partecipante ritiene che, dopo aver ricevuto una decisione favorevole sulla
copertura o su un ricorso, non rispettiamo i termini di approvazione o
concessione dei servizi o di rimborso di determinati servizi.
 Il partecipante ritiene che abbiamo omesso di inoltrare il suo caso all’Ufficio
IAHO o all’Entità indipendente per la revisione (IRE) in tempo utile.
Esistono diversi tipi di reclami?
Sì. È possibile presentare un reclamo interno o un reclamo esterno. Un reclamo
interno è presentato e valutato presso il nostro piano. Un reclamo esterno è
presentato e valutato presso un’organizzazione non associata al nostro piano. Per
ottenere assistenza nella presentazione di un reclamo interno/esterno, chiamare la
rete Consumer Advocacy Independent Network (ICAN) al numero 1-844-614-8800.
Sezione 10.1: Reclami interni
Per presentare un reclamo interno, contattare l’Assistenza partecipanti al numero 1800-466-2745. Il reclamo deve essere effettuato entro 60 giorni di calendario dal
momento in cui si è verificato il problema che si desidera segnalare.
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
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FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni sulla copertura, ricorsi e reclami)
 Se sono necessarie altre azioni da parte del partecipante, il partecipante sarà
notificato dall’Assistenza partecipanti.
 Il partecipante può inoltre scrivere il suo reclamo e inviarlo a noi. Se redige il
reclamo in forma scritta, anche la nostra risposta al reclamo sarà in forma
scritta.
Il termine giuridico per indicare un "ricorso rapido" è "ricorso d’urgenza".
Per la maggior parte dei reclami, la risposta perviene entro 30 giorni di calendario. Se
possibile, risponderemo immediatamente. Se il partecipante telefona per un reclamo,
potremmo essere in grado di rispondere direttamente durante la telefonata. Se le sue
condizioni di salute richiedono una risposta rapida, accelereremo i tempi.
 Se occorre una risposta più rapida a causa delle condizioni di salute, forniremo
una risposta entro 48 ore dal momento in cui riceviamo tutte le informazioni
necessarie (ma non oltre 7 giorni di calendario dal ricevimento del reclamo).
 Se il partecipante presenta un reclamo perché abbiamo respinto una sua
richiesta di “decisione rapida sulla copertura” o “ricorso rapido”, autorizzeremo
automaticamente un “ricorso rapido” e risponderemo all’istanza entro 24 ore.
 Se il partecipante sporge un reclamo perché abbiamo impiegato troppo tempo
nel prendere una decisione sulla copertura, autorizzeremo automaticamente un
“ricorso rapido” e risponderemo all’istanza entro 24 ore.
Tuttavia, se il partecipante desidera avere più tempo, o se abbiamo bisogno di
raccogliere maggiori informazioni, la risposta potrebbe richiedere fino a 14 giorni.
Comunicheremo al partecipante perché abbiamo bisogno di più tempo.
Se non siamo d’accordo su una parte o sulla totalità del reclamo, lo
comunicheremo insieme alle nostre motivazioni. Risponderemo a prescindere dalla
nostra opinione in merito al reclamo. Se il partecipante non è d’accordo con la nostra
decisione, può presentare un reclamo esterno.
Sezione 10.2: Reclami esterni
Potrà informare Medicare della sua lamentela
Potrà inviare la sua lamentela (reclamo) a Medicare. Il Modulo di reclamo di Medicare
è disponibile sulla pagina:
https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
236
FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni sulla copertura, ricorsi e reclami)
Medicare prenderà in seria considerazione le lamentele e utilizzerà queste
informazioni al fine di migliorare
la qualità del programma Medicare.
Per altri commenti o dubbi, o se si ritiene che il programma non sia in grado di
risolvere il problema, chiamare 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Numero
TTY/TDD: 1-877-486-2048. La telefonata è gratuita.
Il reclamo sarà inviato al personale Medicare e Medicaid che supervisiona il nostro
piano e il Programma FIDA.
È possibile presentare il reclamo al Dipartimento della Salute dello
Stato di New York
Per presentare un reclamo al Dipartimento della Salute dello Stato di New York,
chiamare la linea di assistenza del NYSDOH al numero 1-866-712-7197. Il reclamo
sarà inviato al personale Medicare e Medicaid che supervisiona il nostro piano e il
Programma FIDA.
È possibile presentare il reclamo all’Ufficio per i diritti civili
Se si ritiene che il partecipante abbia subito un trattamento ingiusto per uno dei
motivi di cui sopra, contattare l’Ufficio per i diritti civili del Dipartimento della Salute e
dei Servizi alla Persona. Il partecipante può presentare reclami relativi all’accessibilità
per i disabili o all’assistenza linguistica all’Ufficio per i diritti civili. Il numero di telefono
dell’Ufficio per i diritti civili è 1-800-368-1019. Numero TTY: 1-800-537-7697. Per
maggiori informazioni, visitare anche il sito http://www.hhs.gov/ocr.
È anche possibile contattare l’Ufficio per i diritti civili:
Linda Colon, Regional Manager
Office for Civil Rights
U.S. Department of Health and Human Services
Jacob Javits Federal Building
26 Federal Plaza – Suite 3312
New York, NY 10278
Potrebbero inoltre essere riconosciuti ulteriori diritti in base alla legge Americans with
Disability Act e alle leggi statali applicabili. Per assistenza, contattare la rete
Independent Consumer Advocacy Network (ICAN). Il numero di telefono è 1-844614-8800.
È possibile presentare il reclamo alla Quality Improvement
Organization
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
237
FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi
o reclami (decisioni sulla copertura, ricorsi e reclami)
Se un reclamo riguarda la qualità delle cure, il partecipante può scegliere tra due
procedure:
 Se preferisce, può presentare un reclamo sulla qualità delle cure direttamente
alla Quality Improvement Organization (QIO), senza presentare il reclamo a noi.
 In alternativa, può presentare il reclamo a noi e anche alla Quality Improvement
Organization. Se presenta il reclamo a tale organizzazione, collaboreremo con
quest’ultima per risolvere il reclamo.
La Quality Improvement Organization (QIO) è costituita da un gruppo di medici
praticanti e altri esperti di assistenza sanitaria, retribuiti dal governo federale per
verificare e migliorare le cure fornite ai pazienti Medicare.
A New York la Quality Improvement Organization si chiama Livanta. Il numero di
telefono di Livanta è 1-866-815-5440.
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 10: Recedere dal nostro Piano FIDA
Indice
A. Quando si può recedere dal Piano FIDA? ..................................................... 240
B. Come si può recedere dal Piano FIDA?......................................................... 241
C. Come si può aderire a un altro Piano FIDA? ................................................. 241
D. Se si intende recedere dal Piano FIDA e non aderire a un altro Piano
FIDA, come si può usufruire dei servizi Medicare e Medicaid con un unico
piano? ............................................................................................................ 242
E. Se si recede dal Piano FIDA e non si aderisce a un altro Piano FIDA,
PACE o MAP, come si può usufruire dei servizi Medicare e Medicaid? ........ 242
Come vengono erogati i servizi Medicare ................................................................................... 242
Come vengono erogati i servizi Medicaid.................................................................................... 244
F. Assistenza medica e farmaceutica erogata dal nostroPiano FIDA fino alla
conclusione dell’adesione .............................................................................. 245
G.Motivi di conclusione della partecipazione (anche non volontari) .................. 245
H. Impossibilità di chiedere al partecipante di recedere dal Piano FIDA per
motivi legati allo stato di salute ...................................................................... 247
I. Applicazione del principio del contraddittorio quando il Programma FIDA
conclude l’adesione al nostro Piano FIDA ..................................................... 247
J. Diritto di presentare reclamo a Centers Plan for FIDA Care Complete
qualora venga chiesto al Programma FIDA di concludere la
partecipazione al Piano FIDA ........................................................................ 247
K. Dove reperire maggiori informazioni sulla conclusione dell’adesione al
Piano FIDA? .................................................................................................. 248
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 10: Recedere dal nostro Piano FIDA
Introduzione
Questo capitolo descrive le modalità per recedere dal Piano FIDA e usufruire delle
opzioni di copertura Medicare e Medicaid dopo aver lasciato Centers Plan for FIDA
Care Complete. Se il partecipante recede Centers Plan for FIDA Care Complete,
potrà comunque usufruire delle prestazioni di Medicare e Medicaid.
A. Quando si può recedere dal Piano FIDA?
Il diritto di recesso da Centers Plan for FIDA Care Complete può essere esercitato in
qualsiasi momento. La partecipazione si conclude nell’ultimo giorno del mese in cui è
stata inviata la richiesta di variazione del piano. Ad esempio, se la richiesta viene
ricevuta il 25 gennaio, la copertura del piano termina il 31 gennaio. La nuova
copertura entrerà in vigore il primo giorno del mese successivo.
 Per informazioni sulle opzioni Medicare quando si recede da Centers Plan for
FIDA Care Complete, consultare la tabella a pagina 242, “Come vengono erogati i
servizi Medicare”.
 Per informazioni sulle opzioni Medicaid quando si recede da Centers Plan for
FIDA Care Complete, consultare pagina 244, “Come vengono erogati i servizi
Medicaid”.
Di seguito sono riportati i contatti utili per ricevere maggiori informazioni al termine
della partecipazione:
 Chiamare il consulente per le sottoscrizioni (Enrollment Broker - New York
Medicaid Choice) al numero 1-855-600-FIDA, dal lunedì al venerdì, dalle 8:30
alle 20:00 e il sabato dalle 10:00 alle 18:00. Numero TTY: 1-888-329-1541.
 Chiamare l’Health Insurance Information, Counseling, and Assistance
Program (HIICAP) al numero 1-800-701-0501.
 Chiamare Medicare al numero 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 ore su
24, sette giorni su sette. Numero TTY: 1-877-486-2048.
Anche la rete Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) fornisce
informazioni e assistenza gratuite per qualsiasi problematica inerente al Piano FIDA.
Per contattare la rete ICAN, chiamare il numero 1-844-614-8800. (Gli utenti TTY
possono chiamare il 711 e seguire le istruzioni per comporre il numero 844-6148800).
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
240
Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 10: Recedere dal nostro Piano FIDA
B. Come si può recedere dal Piano FIDA?
Qualora si decida di recedere da Centers Plan for FIDA Care Complete, chiamare il
consulente per le sottoscrizioni o Medicare e comunicare l’intenzione di recesso:
 Chiamare il consulente per le sottoscrizioni (Enrollment Broker - New York
Medicaid Choice) al numero 1-855-600-FIDA, dal lunedì al venerdì, dalle 8:30
alle 20:00 e il sabato dalle 10:00 alle 18:00. Per gli utenti TTY, chiamare il
numero 1-888-329-1541; OPPURE
 Chiamare Medicare al numero 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 ore su
24, sette giorni su sette. Numero TTY: 1-877-486-2048. Chiamando 1-800MEDICARE è anche possibile aderire a un altro piano di assistenza sanitaria o
farmaceutica di Medicare. Per informazioni sulle opzioni Medicare quando si
recede da Centers Plan for FIDA Care Complete, consultare la tabella a
pagina 242.
C. Come si può aderire a un altro Piano FIDA?
Se si intende usufruire delle prestazioni Medicare e Medicaid insieme con un unico
piano, si può aderire a un altro Piano FIDA.
Per sottoscrivere un altro Piano FIDA:
 Chiamare il consulente per le sottoscrizioni (Enrollment Broker - New York
Medicaid Choice) al numero 1-855-600-FIDA, dal lunedì al venerdì, dalle 8:30
alle 20:00 e il sabato dalle 10:00 alle 18:00. Numero TTY: 1-888-329-1541.
Comunicare al consulente per le sottoscrizioni che si intende recedere da
Centers Plan for FIDA Care Complete e sottoscrivere un altro Piano FIDA. Se
il partecipante è indeciso su quale piano sottoscrivere, il consulente per le
sottoscrizioni illustrerà gli altri piani disponibili nella sua area; OPPURE
 Se si conosce il nome del Piano FIDA che si intende sottoscrivere, inviare un
modulo di variazione della sottoscrizione al consulente per le sottoscrizioni. Il
modulo è disponibile sul sito http://www.nymedicaidchoice.com, oppure
chiamare il consulente per le sottoscrizioni al numero 1-855-600-FIDA per
riceverne uno a mezzo posta. Numero TTY: 1-888-329-1541.
La copertura di Centers Plan for FIDA Care Complete termina nell’ultimo giorno del
mese in cui è stata inviata la richiesta. La copertura del nuovo Piano FIDA sottoscritto
entrerà in vigore il primo giorno del mese successivo.
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
241
Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 10: Recedere dal nostro Piano FIDA
D. Se si intende recedere dal Piano FIDA e non aderire a un altro
Piano FIDA, come si può usufruire dei servizi Medicare e
Medicaid con un unico piano?
Se si recede da Centers Plan for FIDA Care Complete e si intende continuare a
usufruire dei servizi Medicare e Medicaid insieme con un unico piano, si può aderire
al programma All-Inclusive Care for the Elderly (PACE) o al programma Medicaid
Advantage Plus (MAP).
Per aderire ai programmi PACE o MAP:
 Chiamare il consulente per le sottoscrizioni (Enrollment Broker - New York
Medicaid Choice) al numero 1-855-600-FIDA, dal lunedì al venerdì, dalle 8:30
alle 20:00 e il sabato dalle 10:00 alle 18:00. Numero TTY: 1-888-329-1541.
Comunicare al consulente per le sottoscrizioni che si intende recedere da
Centers Plan for FIDA Care Complete e aderire al programma PACE o MAP.
Se il partecipante è indeciso a quale piano aderire tra PACE e MAP, il
consulente per le sottoscrizioni illustrerà gli altri piani disponibili nell’area.
E. Se si recede dal Piano FIDA e non si aderisce a un altro Piano
FIDA, PACE o MAP, come si può usufruire dei servizi
Medicare e Medicaid?
Se non si intende sottoscrivere un altro Piano FIDA, PACE o MAP dopo il recesso da
Centers Plan for FIDA Care Complete, si usufruirà dei servizi Medicare e Medicaid
separatamente come descritto di seguito.
Come vengono erogati i servizi Medicare
Per usufruire delle prestazioni Medicare
è possibile scegliere fra tre diverse opzioni. Aderendo a una di queste opzioni si
conclude automaticamente la partecipazione a Centers Plan for FIDA Care
Complete.
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
242
Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
1. Si possono effettuare i seguenti
cambiamenti:
Un piano di assistenza sanitaria
Medicare, come Medicare Advantage
Capitolo 10: Recedere dal nostro Piano FIDA
Di seguito si riporta come procedere:
Chiamare Medicare al numero 1-800MEDICARE (1-800-633-4227), 24 ore su
24, sette giorni su sette. Per gli utenti TTY,
contattare il numero 1-877-486-2048 per
aderire a un solo piano di assistenza
sanitaria Medicare.
Per ricevere assistenza o maggiori
informazioni:
•
Chiamare l’Health Insurance
Information, Counseling, and
Assistance Program (HIICAP) al
numero 1-800-701-0501.
Quando entra in vigore la copertura del
nuovo piano, subentra automaticamente il
recesso da Centers Plan for FIDA Care
Complete.
2. Si possono effettuare i seguenti
cambiamenti:
Original Medicare con un piano
Medicare a parte per i farmaci
soggetti a prescrizione
Di seguito si riporta come procedere:
Chiamare Medicare al numero 1-800MEDICARE (1-800-633-4227), 24 ore su
24, sette giorni su sette. Numero TTY: 1877-486-2048.
Per ricevere assistenza o maggiori
informazioni:
•
Chiamare l’Health Insurance
Information, Counseling, and
Assistance Program (HIICAP) al
numero 1-800-701-0501.
Quando entra in vigore la copertura del
nuovo piano Original Medicare, subentra
automaticamente il recesso da Centers
Plan for FIDA Care Complete.
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
243
Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
3. Si possono effettuare i seguenti
cambiamenti:
Original Medicare senza un piano
Medicare a parte per i farmaci
soggetti a prescrizione
NOTA: Se si passa a Original Medicare
e non si sottoscrive un piano Medicare
a parte per i farmaci soggetti a
prescrizione, Medicare può far aderire il
partecipante a un piano farmaceutico, a
meno che lo stesso non comunichi a
Medicare il suo parere contrario.
Il partecipante può recedere dalla
copertura per i farmaci soggetti a
prescrizione solo se la stessa è erogata
da un datore di lavoro, un sindacato o
un’altra fonte. Per domande sulla
necessità di usufruire di una copertura
farmaceutica, chiamare l’Health
Insurance Information, Counseling, and
Assistance Program (HIICAP) al
numero 1-800-701-0501.
Capitolo 10: Recedere dal nostro Piano FIDA
Di seguito si riporta come procedere:
Chiamare Medicare al numero 1-800MEDICARE (1-800-633-4227), 24 ore su
24, sette giorni su sette. Numero TTY: 1877-486-2048.
Per ricevere assistenza o maggiori
informazioni:
•
Chiamare l’Health Insurance
Information, Counseling, and
Assistance Program (HIICAP) al
numero 1-800-701-0501.
Quando entra in vigore la copertura del
nuovo piano Original Medicare, subentra
automaticamente il recesso da Centers
Plan for FIDA Care Complete.
Come vengono erogati i servizi Medicaid
Se il partecipante recede dal Piano FIDA, usufruirà comunque dei servizi Medicaid.
 Si può passare a un piano Medicaid Managed Long-Term Care per ricevere
servizi e forme di sostegno a lungo termine, e usufruire di servizi di assistenza
fisica e comportamentale tramite Medicaid Fee-for-Service. Può scegliere di
interrompere completamente i servizi e le forme di sostegno a lungo termine.
A ogni modo, la procedura di recesso richiede tempi lunghi.
» Qualora si decida di interrompere completamente i servizi e le forme di
sostegno a lungo termine, ci occuperemo di verificare che il partecipante
possa effettivamente fare a meno di questi servizi. A tal fine, dovrà essere
espletata la procedura di recesso, che può richiedere alcune settimane
dalla data in cui il partecipante comunica l’intenzione di interrompere i
servizi e le forme di sostegno a lungo termine. Nel frattempo, il
partecipante aderirà al piano Medicaid Managed Long-Term Care gestito
dalla stessa società del piano Centers Plan for FIDA Care Complete. La
?
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(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
244
Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 10: Recedere dal nostro Piano FIDA
sua richiesta di variazione per la copertura Medicare non subirà ritardi, ed
entrerà in vigore il primo giorno del mese successivo alla richiesta di
variazione.
 Se prima di sottoscrivere un Piano FIDA si usufruiva dell’assistenza fornita
attraverso la deroga Nursing Home Transition & Diversion 1915(c), sarà
possibile candidarsi nuovamente per la stessa deroga. Fino all’accettazione
dell’adesione alla deroga Nursing Home Transition & Diversion 1915(c), i
servizi di Nursing Home Transition & Diversion esistenti continueranno a
essere erogati dal piano Centers Plan for FIDA Care Complete, oppure si
potrà aderire a un piano Medicaid Managed Long-Term Care per usufruire dei
servizi Medicaid. Il consulente per le sottoscrizioni (New York Medicaid
Choice) fornirà assistenza durante la candidatura.
 Verranno forniti una nuova tessera identificativa partecipante Medicaid, una
nuova Guida del partecipante e un nuovo Elenco fornitori e farmacie.
F. Assistenza medica e farmaceutica erogata dal nostroPiano
FIDA fino alla conclusione dell’adesione
Quando si recede da Centers Plan for FIDA Care Complete, la conclusione della
partecipazione e l’inizio della nuova copertura Medicare e Medicaid possono
richiedere del tempo. Per maggiori informazioni, consultare pagina 240. Nel
frattempo, servizi, articoli e farmaci continueranno a essere erogati da Centers Plan
for FIDA Care Complete.
 Rivolgersi alle farmacie della rete per ricevere i farmaci prescritti. Come
sempre, i farmaci soggetti a prescrizione sono coperti solo se la prescrizione è
evasa da una farmacia della rete, compresi i nostri servizi di farmacia per gli
ordini per corrispondenza.
 Se il partecipante viene ricoverato il giorno in cui termina la sua
adesione, il ricovero viene normalmente coperto dal Piano fino alle
dimissioni. Anche se la nuova copertura entra in vigore prima delle
dimissioni.
G. Motivi di conclusione della partecipazione (anche non
volontari)
Questi sono i casi in cui il Programma FIDA stabilisce che la partecipazione si
conclude:
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 10: Recedere dal nostro Piano FIDA
 Se si verifica un’interruzione della copertura Medicare Parte A e Parte B.
 Se non si possiedono più i requisiti di Medicaid.
 In caso di trasferimento permanente fuori dall’area geografica della copertura.
 Se ci si allontana dall’area geografica della copertura per più di sei mesi
consecutivi.
» In caso di trasferimento o di un viaggio di lunga durata, contattare
l’Assistenza partecipanti per scoprire se la destinazione del trasferimento o
del viaggio rientra nell’area di servizio di Centers Plan for FIDA Care
Complete.
 In caso di detenzione in un penitenziario, carcere o istituto di correzione.
 Qualora vengano fornite informazioni false o nascoste informazioni relative ad
altre assicurazioni di assistenza sanitaria e farmaceutica.
 Se non si è cittadini degli Stati Uniti o si risiede illegittimamente negli Stati
Uniti.
È necessario essere cittadini americani o risiedere legittimamente negli Stati Uniti per
poter aderire al nostro piano. L’istituto Centers for Medicare & Medicaid Services ci
comunicherà se il partecipante non è idoneo all’adesione in base a questo requisito.
Siamo tenuti ad annullare la sua adesione se non rispetta questo requisito.
Per ognuna delle circostanze di cui sopra, il consulente per le sottoscrizioni (New
York Medicaid Choice) invierà una notifica di recesso e resterà a disposizione per
illustrare altre opzioni di copertura.
Inoltre il recesso da Centers Plan for FIDA Care Complete può essere richiesto al
Programma FIDA per i seguenti motivi:
 Quando il partecipante ha intenzionalmente fornito informazioni sbagliate alla
sottoscrizione del piano Centers Plan for FIDA Care Complete, le quali
inficiano il diritto di adesione allo stesso.
 Quando il partecipante persiste in un comportamento indisciplinato che
ostacola la prestazione delle cure mediche anche ad altri partecipanti di
Centers Plan for FIDA Care Complete, nonostante gli sforzi compiuti e
documentati per risolvere ogni suo eventuale problema.
 Quando il partecipante omette intenzionalmente di compilare e presentare il
consenso e la liberatoria necessari per consentire a Centers Plan for FIDA
Care Complete e ai fornitori di accedere alle informazioni relative alle cure e i
servizi, indispensabili per la prestazione dell’assistenza.
 Qualora il partecipante permetta ad altri di utilizzare la sua tessera
identificativa per ricevere cure mediche.
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
246
Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 10: Recedere dal nostro Piano FIDA
» Nel caso in cui la partecipazione venga conclusa per questo motivo,
Medicare ha facoltà di incaricare l’Ispettore Generale di indagare sul caso.
Per ciascuna delle situazioni sopra riportate, il partecipante riceverà una notifica
prima che sia chiesto al Programma FIDA di approvare la conclusione della sua
partecipazione al piano. In tal modo il partecipante avrà prima la possibilità di
risolvere l’irregolarità. Se il problema persiste, gli verrà notificata la richiesta di
conclusione della sua partecipazione. Qualora il Programma FIDA approvi la
richiesta, il partecipante riceverà la notifica di recesso. Il consulente per le
sottoscrizioni resterà a disposizione per illustrare altre opzioni di copertura.
H. Impossibilità di chiedere al partecipante di recedere dal Piano
FIDA per motivi legati allo stato di salute
Qualora si ritenga che al partecipante venga chiesto di recedere da Centers Plan for
FIDA Care Complete per motivi correlati al suo stato di salute, chiamare Medicare al
numero 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 ore su 24, sette giorni su sette.
Numero TTY: 1-877-486-2048. Chiamare anche Medicaid al numero 1-800-5412831.
I. Applicazione del principio del contraddittorio quando il
Programma FIDA conclude l’adesione al nostro Piano FIDA
Qualora il Programma FIDA concluda l’adesione a Centers Plan for FIDA Care
Complete, deve comunicare la motivazione per iscritto al partecipante. Deve inoltre
spiegare come presentare richiesta di applicazione del principio del contraddittorio
relativamente alla decisione di concludere l’adesione.
J. Diritto di presentare reclamo a Centers Plan for FIDA Care
Complete qualora venga chiesto al Programma FIDA di
concludere la partecipazione al Piano FIDA
Qualora chiedessimo al Programma FIDA di concludere l’adesione al piano, siamo
tenuti a comunicare la motivazione per iscritto al partecipante. Dobbiamo altresì
spiegare come sporgere reclamo relativamente alla decisione di concludere
l’adesione. Per maggiori informazioni su come sporgere reclamo, consultare il
Capitolo 9.
 Nota: Il partecipante può avvalersi della procedura di reclamo per esprimere il
suo dissenso rispetto alla decisione di concludere l’adesione. Tuttavia, se intende
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
247
Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 10: Recedere dal nostro Piano FIDA
chiedere che la decisione venga modificata, deve presentare richiesta di
applicazione del principio del contraddittorio di cui alla precedente Sezione I.
K. Dove reperire maggiori informazioni sulla conclusione
dell’adesione al Piano FIDA?
In caso di domande o per ottenere maggiori informazioni sui casi che prevedono la
conclusione dell’adesione, contattare l’Assistenza partecipanti al numero 1-800-4662745, sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. Utenti TTY: chiamare il numero 1-800421-1220.
Anche la rete Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) fornisce
informazioni e assistenza gratuite per qualsiasi problematica inerente al Piano FIDA.
La rete ICAN può essere contattata al numero 1-844-614-8800 oppure online
all’indirizzo icannys.org. (Gli utenti TTY possono chiamare il 711 e seguire le
istruzioni per comporre il numero 844-614-8800).
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
248
Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 11: Note legali
Indice
A. Leggi applicabili ........................................................................................................................... 250
B. Avviso di non discriminazione ..................................................................................................... 250
C. Avviso su Centers Plan for FIDA Care Complete come organismo di indennizzo di
seconda istanza ............................................................................................................................... 250
Diritto di surroga di Centers Plan for FIDA Care Complete ......................................................... 250
Diritto di rimborso di Centers Plan for FIDA Care Complete ....................................................... 251
Responsabilità del partecipante .................................................................................................. 251
D. Riservatezza del partecipante e Informativa sul codice della privacy ......................................... 252
E. Comunicazione di intervento ....................................................................................................... 252
F. Appaltatori indipendenti ............................................................................................................... 252
G. Frodi nei confronti del programma sanitario ................................................................................ 253
H. Circostanze al di fuori del controllo di Centers Plan for FIDA Care Complete ............................ 254
I. Avviso di non discriminazione ..................................................................................................... 254
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 11: Note legali
A. Leggi applicabili
Le leggi applicabili alla presente Guida del partecipante sono molteplici e possono
interessare diritti e responsabilità del partecipante, anche se non incluse e illustrate in
questa guida. Le leggi principali che si applicano alla presente guida sono le leggi
federali sui programmi Medicare e Medicaid. Sono applicabili anche altre leggi
federali o dello stato.
B. Avviso di non discriminazione
Tutte le società e agenzie che collaborano con Medicare hanno l’obbligo di obbedire
alla legge. Non è ammesso alcun trattamento discriminante in funzione di razza,
colore, nazionalità, disabilità, età, religione, genere, orientamento sessuale, identità
di genere, salute, etnia o credo. Se si ritiene che il partecipante abbia subito un
trattamento ingiusto per uno dei motivi di cui sopra, contattare l’Ufficio per i diritti civili
del Dipartimento della salute e dei diritti umani al numero 1-800-368-1019, per gli
utenti TTY (non udenti, ipoudenti, persone con disturbi del linguaggio), chiamare il
numero 1-800-537-7697. Per maggiori informazioni, visitare anche il sito
http://www.hhs.gov/ocr.
Il partecipante non può essere trattato diversamente a causa della sua età,
sinistralità, colore, credo, etnia, idoneità assicurativa, genere, informazione genetica,
posizione geografica, stato di salute, storia clinica, disabilità mentale o fisica, origine
nazionale, razza, religione o sesso.
C. Avviso su Centers Plan for FIDA Care Complete come organismo di
indennizzo di seconda istanza
In alcune circostanze il pagamento di servizi, articoli e farmaci forniti dal piano è
dovuto inizialmente da altri soggetti. Ad esempio, se il partecipante è coinvolto in un
incidente d’auto o subisce un infortunio sul lavoro, il soggetto di indennizzo di prima
istanza è l’assicurazione o l’istituto per gli infortuni sul lavoro.
Il piano Centers Plan for FIDA Care Complete ha il diritto e l’onere di recuperare il
pagamento dei servizi, articoli e farmaci coperti qualora vi sia un altro soggetto di
indennizzo di prima istanza.
Diritto di surroga di Centers Plan for FIDA Care Complete
La surroga è il processo con cui Centers Plan for FIDA Care Complete riceve da
un’altra compagnia assicurativa il rimborso di parte o di tutti i costi sostenuti per
l’assistenza sanitaria del partecipante. Altre compagnie assicurative sono, ad
esempio:
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
250
Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 11: Note legali
•
Assicurazione autoveicoli o sulla casa
•
Assicurazione autoveicoli o sulla casa del soggetto che ha cagionato la
malattia o l’infortunio del partecipante
•
Istituto per gli infortuni sul lavoro
Se il costo di servizi, articoli o farmaci relativi alla malattia o al ferimento del
partecipante deve essere corrisposto da una compagnia assicurativa diversa da
Centers Plan for FIDA Care Complete, il piano ha il diritto di chiederne il rimborso alla
compagnia assicurativa. Salvo quando diversamente stabilito ai sensi di legge,
Centers Plan for FIDA Care Complete è considerato un soggetto di seconda istanza
ai sensi della presente polizza qualora un altro piano, compreso un piano
assicurativo, preveda la copertura di servizi, articoli o farmaci FIDA a favore del
partecipante.
Diritto di rimborso di Centers Plan for FIDA Care Complete
Qualora in seguito a un’azione legale o a un accordo il partecipante riceva del denaro
a indennizzo della malattia o del ferimento cagionati, Centers Plan for FIDA Care
Complete ha il diritto di chiedere il rimborso dei servizi coperti di cui ha provveduto al
pagamento. Non può tuttavia chiedere il rimborso di un importo superiore a quanto
indennizzato al partecipante in seguito all’azione legale o accordo.
Responsabilità del partecipante
Il partecipante di Centers Plan for FIDA Care Complete, concorda di:
•
Dare comunicazione di qualsiasi evento legato ai diritti di surroga o rimborso
di Centers Plan for FIDA Care Complete.
•
Collaborare con Centers Plan for FIDA Care Complete qualorasi richiedano
informazioni e assistenza per quanto attiene il coordinamento delle
prestazioni, la surroga o il rimborso.
•
Firmare documenti che aiutano Centers Plan for FIDA Care Complete a
esercitare i suoi diritti di surrogazione e rimborso.
•
Autorizzare Centers Plan for FIDA Care Complete a svolgere indagini,
richiedere e divulgare informazioni necessarie per lo svolgimento del
coordinamento delle prestazioni e a esercitare il diritto di surroga e rimborso in
misura consentita dai termini di legge.
Qualora il partecipante non sia disposto a collaborare, è tenuto a rimborsare i costi,
compreso il compenso ragionevole degli avvocati, sostenuti da noi per esercitare i
nostri diritti ai sensi del piano.
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
251
Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 11: Note legali
D. Riservatezza del partecipante e Informativa sul codice della privacy
Si garantisce che tutte le informazioni, i documenti, i dati e gli elementi informativi
relativi al partecipante utilizzati dall’organizzazione, dai dipendenti, appaltatori e
partner aziendali sono tutelati da divulgazione non autorizzata ai sensi di 42 CFR
Parte 431, Sottosezione F; 45 CFR Parte 160 e 45 CFR Parte 164, Sottosezioni A ed
E.
Per legge, il partecipante deve ricevere un’informativa che descrive come le
informazioni correlate alla sua salute possono essere usate e divulgate, e come può
reperire tali informazioni. Si raccomanda di leggere attentamente tale informativa sul
codice della privacy. In caso di domande, chiamare l’Assistenza partecipanti al
numero 1-800-466-2745 (numero TTY: 1-800-421-1220 o 711).
E. Comunicazione di intervento
Una notifica della determinazione della copertura deve essere inviata al partecipante
per comunicare qualsiasi negazione, estinzione o variazione delle prestazioni. In
caso di disaccordo, il partecipante può presentare ricorso al piano senza dover
corrispondere il costo del procedimento. Per maggiori informazioni sui ricorsi,
consultare il Capitolo 9.
F. Appaltatori indipendenti
Il rapporto tra Centers Plan for FIDA Care Complete e ciascun medico della rete di Centers
Plan for FIDA Care Complete (fornitori della rete) è quello di appaltatore indipendente:
I fornitori della rete non lavorano per Centers Plan for FIDA Care Complete.
Centers Plan for FIDA Care Complete non lavora per nessuno dei fornitori della propria rete;
e
I dipendenti di Centers Plan for FIDA Care Complete non lavorano per nessuno dei propri
fornitori della rete; e
Centers Plan for FIDA Care Complete non è responsabile per negligenza, atto illecito o
omissione di qualsiasi fornitore appartenente alla rete o altro fornitore di assistenza
sanitaria. I medici della rete di Centers Plan for FIDA Care Complete, e non il piano di
salute, intrattengono il rapporto medico-paziente con il partecipante. Centers Plan for FIDA
Care Complete non è un fornitore di cure.
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
252
Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 11: Note legali
G. Frodi nei confronti del programma sanitario
La frode a carico di un piano sanitario è definita come inganno o falsa dichiarazione
da parte di un fornitore, di un partecipante, di un datore di lavoro o di qualsiasi
persona operante per suo conto. Tale prassi è illegale e può essere perseguita ai
termini della legge. Qualsiasi persona che volontariamente e consapevolmente si
impegni in un'attività intesa a frodare il piano di assistenza sanitaria per avviare un
ricorso contenente una dichiarazione falsa o ingannevole sarà considerata colpevole
di frode nei confronti dell'assicurazione.
Se il partecipante è preoccupato in relazione alle accuse indicate in un atto di legge o nella
Spiegazione delle prestazioni o se è a conoscenza o sospetta attività illegali, è pregato di
contattare il numero verde per la segnalazione delle frodi al numero 1-855-699-5046, attivo
24 ore su 24, 7 giorni su 7. Le telefonate sono strettamente riservate.
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
253
Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 11: Note legali
H. Circostanze al di fuori del controllo di Centers Plan for FIDA Care
Complete
In caso in cui una calamità (naturale o non) indipendente dal controllo di Centers Plan for
FIDA Care Complete desse luogo all'impossibilità da parte dell'ufficio o del personale di
Centers Plan for FIDA Care Complete di disporre o organizzare i servizi e le prestazioni
previsti dalla presente Guida del partecipante, Centers Plan for FIDA Care Complete agirà
in buona fede per prestarli o disporli al meglio delle proprie capacità con le risorse rimanenti.
I. Avviso di non discriminazione
La discriminazione è contraria alla Legge
Centers Plan for FIDA Care Complete (Piano Medicare-Medicaid) rispetta le leggi
federali applicabili sui diritti civili e non compie discriminazioni basate sulla razza, il
colore, l’origine nazionale, l’età, lo stato di disabilità o il genere sessuale. Centers
Plan for FIDA Care Complete non esclude o tratta diversamente le persone a causa
della loro razza, colore, origine nazionale, età, stato di disabilità o genere sessuale.
Centers Plan for FIDA Care Complete fornisce:
•
Ausili e servizi gratuiti per consentire alle persone con disabilità di comunicare
efficacemente con noi, tra cui:
o Interpreti della lingua dei segni qualificati
o Formati alternativi per le informazioni testuali (stampa in grande formato,
registrazioni audio, formati elettronici accessibili, altri formati)
•
Servizi linguistici gratuiti per le persone la cui lingua madre non è l’inglese, tra cui:
o Interpreti qualificati
o Informazioni scritte in altre lingue
Se ha bisogno di questi servizi, contatti l’Assistenza partecipanti al numero 1-800466-2745 (per gli utenti TTY, chiamare il numero 1-800-421-1220 o il 711).
Se ritiene che Centers Plan for FIDA Care Complete non abbia prestato questi servizi
o abbia seguito pratiche discriminatorie sulla base della razza, del colore, dell’origine
nazionale, dell’età, dello stato di disabilità o del genere sessuale, può presentare un
reclamo rivolgendosi al reparto Ricorsi e Appelli:
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
254
Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Per posta:
Capitolo 11: Note legali
Centers Plan for FIDA Care Complete
Attn: G&A Department
75 Vanderbilt Avenue
Staten Island, NY 10304-2604
Via telefono: 1-800-466-2745 (numero TTY 1-800-421-1220)
Via Fax: 1-347-505-7089
Via email: [email protected]
Può presentare un ricorso di persona tramite posta ordinaria, fax o posta elettronica.
Se ha bisogno di aiuto per presentare un ricorso, l’Assistenza partecipanti è
disponibile per aiutarla sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20.
Può anche presentare un ricorso per i diritti civili rivolgendosi elettronicamente al
Dipartimento della Salute e dei Servizi alla Persona degli Stati Uniti, Ufficio dei Diritti
Civili, usando il Portale per i ricorsi disponibile all’indirizzo
https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, oppure tramite email o telefono:
U.S. Department of Health and Human Services
200 Independence Avenue, SW
Room 509F, HHH Building
Washington, D.C. 20201
1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD)
I moduli del ricorso sono disponibili all’indirizzo
http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 12: Glossario dei termini importanti
Attività della vita quotidiana: Attività ordinarie come mangiare, andare in
bagno, vestirsi, fare il bagno, camminare o lavarsi i denti.
Assistenza pagata in corso di esame: Si può continuare a usufruire dei
servizi o articoli oggetto del ricorso in attesa di una decisione relativa a un ricorso di
livello 1, 2 o 3. La continuità della copertura viene definita “assistenza pagata in corso
di esame” o “continuazione delle prestazioni”. Tutti gli altri servizi e articoli continuano
a essere erogati automaticamente nella misura approvata durante il ricorso.
Ricorso: Strumento utilizzato per opporsi a una decisione considerata sbagliata
inerente alla copertura. È possibile chiedere di modificare una decisione inerente alla
copertura presentando ricorso. Il Capitolo 9 spiega i ricorsi, compreso il modo di
presentarli.
Pagamento residuale: Si verifica quando un fornitore (come un medico o un
ospedale) emette fattura nei confronti del partecipante sebbene sia tenuto a emettere
fattura solo nei confronti di Centers Plan for FIDA Care Complete. Ai fornitori non è
concesso addebitare “pagamenti” ai partecipanti. Centers Plan for FIDA Care
Complete corrisponde l’intero costo dei servizi del partecipante che, quindi, non deve
ricevere nessuna fattura dai fornitori. Se si ricevono fatture di cui non si comprende la
natura, contattare l’Assistenza partecipanti.
Farmaco di marca: Farmaco soggetto a prescrizione che viene prodotto e
commercializzato dalla società che lo ha originariamente sviluppato. I farmaci di
marca hanno gli stessi principi attivi dei farmaci generici. I farmaci generici vengono
prodotti e commercializzati da altre case farmaceutiche.
Coordinatore sanitario: Una persona di responsabilità che collabora con il
partecipante, con il Piano FIDA, con i fornitori di prestazioni mediche e con il team
interdisciplinare per garantire l’assistenza medica richiesta.
Centri federali per i servizi e l’assistenza sanitaria (Centers for
Medicare & Medicaid Services, CMS): L’agenzia federale che gestisce
Medicare e Medicaid. Il Capitolo 2 spiega come contattare il CMS.
Valutazione completa: È l’esame della storia clinica del paziente, delle sue
necessità e preferenze e delle sue condizioni attuali. Viene utilizzata dal paziente e
dal team interdisciplinare (IDT) per elaborare il Piano di assistenza centrato sulla
persona (PCSP). Il termine fa riferimento sia alla valutazione complessiva iniziale del
paziente, quando aderisce per la prima volta al piano Centers Plan for FIDA Care
Complete (o entro i sei mesi successivi all’ultima valutazione, se ha aderito a Centers
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 12: Glossario dei termini importanti
Plan for FIDA Care Complete lasciando il piano Centers Plan for Healthy Living
Managed Long Term Care Plan), sia alle successive valutazioni complessive che
vengono svolte almeno ogni sei mesi o più di frequente, se rese necessarie dai
cambiamenti delle necessità del paziente. La valutazione e le rivalutazioni
complessive sono formulate da un infermiere professionale presso il domicilio del
paziente, compresi ospedali, residenze assistenziali sanitarie o altra struttura in cui si
trova al momento della valutazione.
Struttura poliambulatoriale per la riabilitazione (CORF): Una struttura
che fornisce in prevalenza assistenza in seguito a malattia, incidente o intervento
chirurgico importante. Fornisce tutta una serie di servizi, tra cui fisioterapia, servizi
psico-sociali, terapia respiratoria, terapia occupazionale, logopedia e servizi di
valutazione dell'ambiente domestico.
Continuazione delle prestazioni: Vedere “Assistenza pagata in corso di
esame”.
Decisione sulla copertura: Una decisione presa dall’IDT, da Centers Plan for
FIDA Care Complete o da altro fornitore autorizzato in merito all’eventuale copertura
di un servizio da parte di Centers Plan for FIDA Care Complete. Sono comprese le
decisioni inerenti servizi, articoli e farmaci coperti dal piano. Il Capitolo 9 spiega come
chiedere una decisione sulla copertura.
Elenco dei farmaci inclusi nella copertura: Si intendono tutti i farmaci da
prescrizione e di altro tipo coperti da Centers Plan for FIDA Care Complete.
Servizi e articoli coperti: Termine generico con cui si indicano tutte le cure
sanitarie, servizi e forme di sostegno a lungo termine, forniture, farmaci da
prescrizione o da banco, apparecchiature e altri servizi coperti da Centers Plan for
FIDA Care Complete. I servizi e gli articoli sono individualmente elencati nel Capitolo
4.
Recesso: È la procedura con cui si conclude l’adesione a Centers Plan for FIDA
Care Complete. Il recesso può essere volontario (scelto del partecipante) o
involontario (imposto al partecipante).
Livello del farmaco: Gruppo di farmaci generalmente dello stesso tipo (ad
esempio, farmaci di marca, generici o da banco). Tutti i farmaci del Prontuario sono
classificati in uno dei 4 (quattro) livelli farmacologici.
Emergenza: Un’emergenza sanitaria si verifica quando il partecipante o un’altra
persona con conoscenze sanitarie e mediche nella media, ritenga che il partecipante
abbia sintomi che richiedono immediata assistenza medica per prevenire morte,
perdita di una parte del corpo o perdita della funzione di una parte del corpo. I sintomi
possono essere una grave ferita o un dolore acuto.
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 12: Glossario dei termini importanti
Interventi d’emergenza: Servizi coperti erogati da un fornitore qualificato di
servizi d’urgenza, necessari per trattare un’emergenza sanitaria. Il piano copre gli
interventi d’emergenza erogati da fornitori che non fanno parte della rete.
Consulente per le sottoscrizioni (Enrollment Broker): Soggetto
indipendente (New York Medicaid Choice) che gestisce le sottoscrizioni e i recessi
dal Piano FIDA per lo Stato di New York.
Deroga: Autorizzazione della copertura di un farmaco normalmente non previsto
dal piano, e a utilizzarlo senza imporre regole o restrizioni.
Giustificativo delle prestazioni (EOB): Rendiconto dei farmaci di cui
usufruisce il partecipante in un mese specifico. Riporta anche i pagamenti totali
effettuati per il partecipante da Centers Plan for FIDA Care Complete e da Medicare
dal 1° gennaio.
Sussidio straordinario (Extra Help): Un programma di Medicare che aiuta le
persone a basso reddito o con risorse limitate a pagare i farmaci da prescrizione di
Medicare Parte D. Extra Help viene anche denominato “Low-Income Subsidy”
(Sussidio per i redditi bassi)
o “LIS”.
Principio del contraddittorio: Indica la possibilità di riferire un problema
davanti al tribunale dello Stato di New York e dimostrare che la decisione presa in
merito al diritto del partecipante di beneficiare del programma Medicaid o del
Programma FIDA è sbagliata.
Piano Fully Integrated Duals Advantage (FIDA): Un’organizzazione
sanitaria a cui Medicare e Medicaid subappaltano l’erogazione di servizi disponibili
presso entrambi i programmi, nonché altri servizi, ai soggetti aventi diritto.
L’organizzazione è composta da medici, ospedali, farmacie, fornitori di servizi a lungo
termine e altri fornitori. Inoltre comprende coordinatori sanitari per la gestione di tutti i
servizi e i fornitori. Tutte queste persone lavorano insieme per prestare l’assistenza
sanitaria necessaria.
Programma Fully Integrated Duals Advantage (FIDA): È un programma
dimostrativo gestito congiuntamente dallo Stato di New York e dal governo federale
per la fornitura di una migliore assistenza sanitaria a favore di chi beneficia sia di
Medicare, sia di Medicaid. Con questo programma dimostrativo, lo Stato e il governo
federale intendono collaudare nuovi metodi per migliorare l’erogazione di servizi
sanitari Medicare e Medicaid.
Farmaco generico: Farmaco soggetto a prescrizione approvato dal governo
federale e utilizzato o al posto di un farmaco di marca. I farmaci generici hanno gli
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 12: Glossario dei termini importanti
stessi principi attivi dei farmaci di marca. Generalmente svolgono la stessa funzione
dei farmaci di marca ma costano meno.
Reclamo: Dichiarazione scritta o verbale che attesta l’esistenza di un problema o
un dubbio sui servizi o le cure coperte dal piano. Compresi eventuali dubbi sulla
qualità dell’assistenza, dei fornitori o delle farmacie della rete.
Health Insurance Information, Counseling and Assistance Program
(HIICAP): HIICAP è il Programma di assistenza per l’assicurazione sanitaria dello
Stato di New York. HIICAP offre consulenza gratuita sull’assicurazione sanitaria ai
beneficiari di Medicare. Il programma HIICAP non è collegato a società assicurative,
piani di assistenza gestiti o piani FIDA.
Trattamenti di fine vita (Hospice):Un programma di cure e supporto che aiuta
i malati terminali a vivere dignitosamente. Un malato terminale è una persona affetta
da una patologia in fase terminale, per la quale si prevede restino sei mesi, o meno,
da vivere. Un iscritto, con una prognosi terminale, ha il diritto di scegliere i trattamenti
di fine vita. Un team speciale di professionisti e operatori sanitari fornisce assistenza
alla persona anche in termini fisici, emotivi, sociali e spirituali. Centers Plan for FIDA
Care Complete è tenuto a fornire un elenco di hospice disponibili nell’area geografica
di copertura.
Independent Consumer Advocacy Network (ICAN): Ufficio che assiste i
partecipanti che hanno problemi con il piano Centers Plan for FIDA Care Complete. I
servizi della rete ICAN sono gratuiti. Per informazioni su come contattare la rete
ICAN, consultare il Capitolo 2.
Paziente ricoverato: Termine che si riferisce a una persona formalmente
ricoverata in ospedale per cure mediche specialistiche. Se il ricovero non è stato
formalizzato, il partecipante può essere considerato ancora come un paziente
ambulatoriale invece di un degente, anche se trascorre la notte in ospedale.
Udienza amministrativa integrata: Riunione presso l’Ufficio udienze
amministrative integrate durante la quale il partecipante spiega i motivi per cui ritiene
che Centers Plan for FIDA Care Complete o il team interdisciplinare (IDT) abbiano
preso la decisione sbagliata.
Ufficio udienze amministrative integrate (IAHO): Unità dell’Ufficio di
assistenza temporanea e alla disabilità (Office of Temporary and Disability
Assistance) dello Stato di New York, che si occupa di molti dei ricorsi di secondo
livello di cui al Capitolo 9.
Team interdisciplinare (IDT): Il suo IDT comprende il suo Coordinatore
sanitario e gli altri professionisti sanitari scelti da lei (incluso il suo Medico di base o
PCP), che la possono aiutare a ricevere i trattamenti di cui ha bisogno. Il suo IDT la
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In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 12: Glossario dei termini importanti
aiuterà anche a sviluppare un Piano di assistenza centrato sulla persona (PCSP) e a
prendere le decisioni sulla copertura.
Elenco dei farmaci coperti (Elenco dei farmaci): Elenco dei farmaci
soggetti a prescrizione coperti da Centers Plan for FIDA Care Complete. Centers
Plan for FIDA Care Complete seleziona i farmaci contenuti in questo elenco con
l’aiuto di medici e farmacisti. L’Elenco dei farmaci comunica quali eventuali regole
occorre rispettare per usufruire dei farmaci. A volte viene denominato “prontuario”.
Servizi di cura e assistenza a lungo termine (LTSS):I servizi e le forme di
sostegno a lungo termine sono servizi che contribuiscono a migliorare la condizione
clinica nel lungo periodo. La maggior parte di questi servizi permette al partecipante
di restare a casa senza dover essere ricoverato in una residenza assistenziale
sanitaria o in ospedale. A volte gli LTSS vengono anche definiti cure a lungo termine,
servizi e forme di sostegno a lungo termine o servizi domiciliari o di comunità.
Programma gestito di cure a lungo termine (MLTCP): Il Programma
gestito di cure a lungo termine è il programma Medicaid grazie al quale gli aventi
diritto possono usufruire di servizi e forme di sostegno a lungo termine (LTSS) di
comunità o in strutture a lunga degenza, attraverso un piano di assistenza sanitaria
subappaltato per la fornitura di questi e altri servizi Medicaid.
Medicaid (o Medical Assistance): È un programma gestito dal governo
federale e dallo Stato che assiste le persone a basso reddito e con risorse
economiche limitate, provvedendo a coprire i costi dell’assistenza sanitaria, di servizi
e forme di sostegno a lungo termine e delle spese mediche. Copre servizi e farmaci
aggiuntivi non coperti da Medicare. I programmi Medicaid variano da stato a stato ma
la maggior parte dei costi per l’assistenza sanitaria vengono coperti se si ha diritto a
beneficiare sia di Medicare, sia di Medicaid. Per informazioni su come contattare
Medicaid nel proprio Stato, consultare il Capitolo 2.
Programma Medicaid Advantage Plus (MAP): Programma gestito da
Medicare e Medicaid a disposizione degli aventi diritto come alternativa del
Programma FIDA. Per maggiori informazioni sul programma MAP, consultare il
Capitolo 10.
Clinicamente necessario: Servizi e articoli necessari a prevenire,
diagnosticare, correggere o curare condizioni che causano sofferenza acuta, mettono
in pericolo la vita, cagionano malattia o infermità, interferiscono con la capacità di
svolgere normali attività o rappresentano la minaccia di un handicap grave. Centers
Plan for FIDA Care Complete fornisce la sua copertura in conformità con le regole
correnti di Medicare o del Dipartimento della Salute dello Stato di New York
(NYSDOH), se più favorevoli, così come specificato nel regolamento NYSDOH, in
quello federale e nelle linee guida della copertura..
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In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 12: Glossario dei termini importanti
Medicare: Programma assicurativo sanitario federale per le persone a partire dai
65 anni di età, per alcune persone al di sotto dei 65 anni di età con disabilità
specifiche e persone affette da malattie renali allo stadio terminale (insufficienza
renale permanente che richiede dialisi o trapianto di fegato). I beneficiari di Medicare
possono usufruire della copertura Medicare attraverso Original Medicare o un piano
di assistenza sanitaria.
Medicare Appeals Council (MAC): L’ente che si occupa dei ricorsi di terzo
livello, di cui al Capitolo 9.
Servizi e articoli coperti da Medicare: Servizi e articoli coperti da Medicare
Parte A e Parte B. Tutti i piani di assistenza sanitari Medicare, compreso Centers
Plan for FIDA Care Complete, devono comprendere i servizi e gli ausili coperti da
Medicare Parte A e Parte B.
Medicare Parte A: Programma Medicare che copre la maggior parte delle cure
clinicamente necessarie, le cure delle residenze assistenziali sanitarie e quelle degli
hospice.
Medicare Parte B: Programma Medicare che copre servizi (come analisi di
laboratorio, interventi chirurgici e visite del medico) e ausili (come sedie a rotelle e
deambulatori) ritenuti clinicamente necessari per il trattamento di una malattia o di
una condizione. Medicare Parte B copre anche numerosi servizi di prevenzione e
monitoraggio.
Medicare Parte C:Programma Medicare che consente alle compagnie
assicurative sanitarie private di erogare le prestazioni Medicare attraverso un
Medicare Advantage Plan.
Medicare Parte D: Programma Medicare per l’erogazione di farmaci soggetti a
prescrizione (anche definito “Parte D” per brevità). La Parte D copre i farmaci soggetti
a prescrizione, i vaccini e alcune apparecchiature ambulatoriali non coperti da
Medicare Parte A o Parte B, oppure da Medicaid. Centers Plan for FIDA Care
Complete comprende Medicare Parte D.
Farmaci coperti da Medicare Parte D: Farmaci che possono essere coperti
da Medicare Parte D. Il Congresso ha specificatamente escluso alcune categorie di
farmaci dalla copertura della Parte D. Medicaid può coprire alcuni di questi farmaci.
Farmacia della rete: Farmacie (drug store) che hanno accettato di evadere le
prescrizioni per i partecipanti di Centers Plan for FIDA Care Complete. Vengono
chiamate “farmacie della rete” perché hanno accettato di collaborare con Centers
Plan for FIDA Care Complete. Nella maggior parte dei casi, la prescrizione dei
farmaci è coperta solo se presentata a una farmacia della rete.
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In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 12: Glossario dei termini importanti
Fornitori della rete: “Fornitore” è il termine generico usato per indicare medici,
infermieri e altro personale che eroga servizi e cure. Comprende anche ospedali,
agenzie di assistenza domiciliare, cliniche e altre strutture che erogano assistenza
sanitaria, apparecchiature mediche, servizi e forme di sostegno a lungo termine.
Sono in possesso di licenza o certificazione rilasciata da Medicare e dallo Stato per
la fornitura dei servizi di assistenza sanitaria. Sono definiti “fornitori della rete” se
decidono di collaborare con il piano di assistenza sanitaria e accettano di essere
pagati dallo stesso senza addebitare ai partecipanti importi aggiuntivi. I partecipanti di
Centers Plan for FIDA Care Complete devono rivolgersi ai fornitori della rete per
usufruire di prestazioni coperte dal piano, salvo in circostanze specifiche come
quando sono necessarie cure urgenti o d’emergenza. I fornitori della rete vengono
anche chiamati “fornitori del piano”.
Casa o struttura di cura: Una struttura che presta cure alle persone che non
possono ricevere trattamenti a casa ma che non necessitano di essere ricoverate.
Risoluzione dell’organizzazione (Organization determination): Si
emette una risoluzione dell’organizzazione quando Centers Plan for FIDA Care
Complete, o uno dei suoi fornitori, prende una decisione sui servizi e gli articoli
coperti o su quanto sia necessario corrispondere per servizi e articoli coperti dal
piano. In questa guida le risoluzioni dell’organizzazione vengono chiamate “decisioni
sulla copertura”. Il Capitolo 9 spiega come chiedere una decisione sulla copertura.
Original Medicare (Medicare tradizionale o fee-for-service
Medicare): Original Medicare è offerto dal governo federale. Original Medicare
prevede che i servizi Medicare siano erogati da medici, ospedali e altri fornitori di
assistenza sanitaria a cui vengono corrisposti gli importi stabiliti dal Congresso. È
possibile consultare qualsiasi medico, ospedale o altro fornitore di assistenza
sanitaria che accetti Medicare. Original Medicare si divide in due parti: Parte A
(assicurazione ospedaliera) e Parte B (assicurazione medica). Original Medicare è
disponibile in tutti gli Stati Uniti. Se non si desidera aderire a Centers Plan for FIDA
Care Complete, si può scegliere Original Medicare.
Farmacia non convenzionata con la rete: Farmacia che non ha accettato
di collaborare con Centers Plan for FIDA Care Complete per il coordinamento o la
fornitura di farmaci coperti dal piano ai partecipanti dello stesso. La maggior parte dei
farmaci forniti da farmacie non facenti parte della rete non sono coperti da Centers
Plan for FIDA Care Complete, salvo condizioni specifiche.
Fornitore non convenzionato con la rete o struttura non
convenzionata con la rete: Fornitore o struttura non utilizzato, posseduto o
operato dal piano Centers Plan for FIDA Care Complete, e che non è subappaltato
per la fornitura di servizi e articoli coperti dal piano ai partecipanti dello stesso. Il
Capitolo 3 illustra i fornitori o le strutture non appartenenti alla rete.
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In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 12: Glossario dei termini importanti
Parte A: Vedere “Medicare Parte A”.
Parte B: Vedere “Medicare Parte B”.
Parte C: Vedere “Medicare Parte C”.
Parte D: Vedere “Medicare Parte D”.
Farmaci coperti dalla Parte D:Vedere “Farmaci coperti da Medicare Parte D”.
Piano parziale/MLTC: Programma di piani d’assistenza gestito da Medicaid per
gli aventi diritto come alternativa al Programma FIDA per i servizi e le forme di
sostegno a lungo termine (LTSS).
Partecipante (partecipante del nostro piano o partecipanti del
piano):Persona che usufruisce di Medicare e Medicaid e ha diritto di beneficiare di
servizi e articoli coperti dal Programma FIDA, che ha sottoscritto Centers Plan for
FIDA Care Complete e la cui adesione è stata confermata dal Centers for Medicare &
Medicaid Services (CMS) e dallo Stato.
Guida del partecipante e Informative: Il presente documento insieme al
modulo di sottoscrizione e a qualsiasi altro allegato, clausola addizionale o altri
documenti di copertura opzionale che definiscono la copertura del partecipante, i
doveri, i diritti del partecipante e cosa deve fare un partecipante di Centers Plan for
FIDA Care Complete.
Assistenza partecipanti: Dipartimento di Centers Plan for FIDA Care Complete
incaricato di rispondere alle domande dei partecipanti su adesione, prestazioni,
reclami e ricorsi. Per informazioni su come contattare l’Assistenza partecipanti,
consultare il Capitolo 2.
Piano di assistenza centrato sulla persona (PCSP): Piano che indica di
quali servizi e articoli usufruirà il partecipante, con quale modalità e con quali finalità
di cura. Il PCSP viene elaborato dal team interdisciplinare (IDT) con la collaborazione
del partecipante.
Medico di base (PCP):Medico o altro fornitore principale responsabile di molti
servizi e articoli di assistenza preventiva e di base. Il suo PCP è anche un membro
del team interdisciplinare (IDT), se lo desidera. Se è membro del suo IDT, il suo PCP
partecipa allo sviluppo del Piano di assistenza centrato sulla persona (PCSP), alla
formulazione delle risoluzioni dell’organizzazione su servizi e articoli richiesti da lei o
a suo nome, e all’approvazione delle autorizzazioni di servizi e articoli che faranno
parte del piano PCSP. Il PCP può essere un medico dell’assistenza di base, un
infermiere professionale o un assistente medico. Per maggiori informazioni,
consultare il Capitolo 3.
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In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 12: Glossario dei termini importanti
Autorizzazione preventiva: Approvazione necessaria prima di poter usufruire
di specifici servizi, articoli o farmaci. Alcuni servizi, articoli e farmaci sono coperti solo
se autorizzati da Centers Plan for FIDA Care Complete, dall’IDT o da altro fornitore
specifico. I servizi e articoli coperti che richiedono un’autorizzazione preventiva sono
elencati nella Tabella dei servizi e articoli coperti del Capitolo 4. Alcuni farmaci sono
coperti solo previa autorizzazione di Centers Plan for FIDA Care Complete o dell'IDT.
I farmaci previsti dalla copertura che necessitano di autorizzazione preventiva sono
riportati nell’Elenco dei farmaci coperti.
Program of All-Inclusive Care for the Elderly (PACE): Programma
gestito da Medicare e Medicaid a disposizione degli aventi diritto come alternativa del
Programma FIDA. Per maggiori informazioni sul programma PACE, consultare il
Capitolo 10.
Quality improvement organization (QIO): Gruppo di medici e altri esperti di
assistenza sanitaria che aiutano a migliorare la qualità dell’assistenza fornita ai
beneficiari di Medicare. Sono retribuiti
dal governo federale per monitorare e migliorare le cure offerte ai partecipanti. Per
informazioni su come contattare la QIO nel proprio Stato, consultare il Capitolo 2.
Limiti quantitativi: Limite fissato sulla quantità di farmaci di cui si può usufruire. I
limiti possono riguardare la quantità di farmaci coperti per prescrizione.
Servizi di cura autogestiti: Programma che offre la flessibilità di scegliere e
gestire i propri collaboratori sanitari. Al partecipante (o una persona incaricata) spetta
la responsabilità di reclutare, assumere, formare, monitorare e congedare i
collaboratori sanitari. Per maggiori informazioni, consultare i Capitoli 3 e 4.
Area geografica della copertura: Area geografica in cui i partecipanti
possono usufruire di un piano. Nel caso di piani che impongono un limite ai medici e
ospedali consultabili, questo termine si riferisce anche all’area geografica in cui si
possono ricevere servizi di assistenza (non d’urgenza). Centers Plan for FIDA Care
Complete ha facoltà di chiedere al Programma FIDA il permesso di escludere un
partecipante dal Piano FIDA se si trasferisce al di fuori dell’area geografica di
copertura dello stesso piano. Per maggiori informazioni sull’area di copertura del
Piano FIDA, consultare il Capitolo 1.
Struttura di cura qualificata (SNF): Residenza assistenziale sanitaria dotata
di personale e apparecchiature idonei a fornire assistenza sanitaria specializzata e,
nella maggior parte dei casi, servizi riabilitativi specialistici e altri servizi sanitari
correlati.
Cure erogate da una Struttura di cura qualificata (SNF): Cure e servizi
riabilitativi specialistici erogati dalla residenza assistenziale sanitaria specializzata su
base continua e giornaliera. Esempi di cure specialistiche erogate da una residenza
?
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 12: Glossario dei termini importanti
assistenziale sanitaria sono, ad esempio, la fisioterapia e le iniezioni endovenose (IV)
dispensate da un infermiere o medico certificati.
Specialista: Medico che presta assistenza sanitaria per una malattia specifica o
una specifica parte del corpo.
Ente statale Medicaid: L’ente Medicaid dello Stato di New York è il
Dipartimento della Salute dello Stato di New York (NYSDOH), Office of Health
Insurance Programs (OHIP).
Step therapy: Regola in base alla quale al paziente viene chiesto di provare
prima un altro farmaco prima di provvedere alla copertura di quello richiesto.
Cure urgenti: Cure di cui si usufruisce per una malattia, un infortunio o una
condizione improvvisa che non rientrano nella medicina d’urgenza, ma che
richiedono assistenza immediata. Per le cure urgenti è possibile rivolgersi a fornitori
che non fanno parte della rete se quelli inclusi nella rete non sono disponibili o
raggiungibili dal partecipante.
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In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
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Centers Plan for FIDA Care Complete GUIDA DEL PARTECIPANTE
Capitolo 12: Glossario dei termini importanti
Assistenza partecipanti di Centers Plan for FIDA Care Complete
CHIAMARE
IL
NUMERO
1-800-466-2745
Le chiamate a questo numero sono gratuite. Sette
giorni su sette, dalle ore 8 alle 20.
L’Assistenza partecipanti fornisce anche servizi di
interpretariato per chi non parla inglese.
TTY
1-800-421-1220 o 711
Le chiamate a questo numero sono gratuite. Sette
giorni su sette, dalle ore 8 alle 20.
FAX
1-347-505-7095
SCRIVERE
A
Centers Plan for FIDA Care Complete
Participant Services
75 Vanderbilt Avenue
Staten Island, NY 10304-2604
Email: [email protected]
SITO
INTERNET
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www.centersplan.com/fida/participants
In caso di domande, contattare Centers Plan for FIDA Care Complete al numero 1-800-466-2745
(utenti TTY/TDD: 1-800-421-1220 o 711), sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è
gratuita. Per maggiori informazioni, visitare www.centersplan.com/fida/participants.
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Assistenza partecipanti di Centers Plan for FIDA Care Complete
75 Vanderbilt Avenue
Staten Island, NY 10304
Telefono: 1-800-466-2745
TTY: 1-800-421-1220 o 711
Giorni e orari di servizio: Sette giorni su sette, dalle ore 8 alle 20
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