ANTONIO CASCIOTTA
Analgesico
è il termine
tecnico con
cui si designa
un farmaco
che attenua o
elimina il
dolore
ANTONIO CASCIOTTA
con gli
analgesici si
cura il sintomo
ma non la causa
del dolore
Analgesico ideale
EFFICACE
LUNGA DURATA D’AZIONE
RAPIDA INSORGENZA DELL’AZIONE
ANALGESICA
FACILITÁ DI SOMMINISTRAZIONE
MANEGEVOLEZZA
RIDOTTA QUANTITÁ DI EFFETTI
COLLATERALI
BUON RAPPORTO COSTO/BENEFICIO
ANTONIO CASCIOTTA
La carenza di letteratura
scientifica
nella terapia farmacologica del
dolore cronico
nelle LCC, condiziona un
approccio terapeutico basato
sull’applicazione delle linee
guida del dolore cronico.
ANTONIO CASCIOTTA
LINE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DEL DOLORE CRONICO
Scelta del farmaco
di partenza
scala analgesica a tre gradini
1986
Morfina
CRITERI
Ossicodone
Intensità del dolore
Metadone
Codeina
Fentanyl
Tramadolo
7-10
Buprenorfina
Oppioidi forti
5-6
+/- FANS,Paracetamolo
Oppioidi deboli
+/+/-
0-4
Analgesici non
oppioidi
(FANS,Paracetamolo)
Dolore Lieve
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FANS,Paracetamolo
Dolore severo
Dolore moderato
OBIETTIVO < 5
+/- ADIUVANTI
Sono farmaci che possono
migliorare l’analgesia:
Anticonvulsivanti
Neurolettici
Anestetici locali
Corticosteroidi
• Direttamente
Antidepressivi
Ansiolitici
Miorilassanti
Antispastici
• Indirettamente
• ↓ effetti collaterali degli
analgesici
Antiemetici
Lassativi
Stimolanti la minzione
Psicostimolanti
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(costitutiva)
Ac. Acetilsalicilico
(induttiva)
IRREVERSIBILE
Celecoxib
Ketoprofene
Diclofenac
Etoricoxib
Ibuprofene
Indometacina
Ketorolac
Firocoxib
Nimesulide
Parecoxib
REVERSIBILE
Avrebbe un’azione
Paracetamolo anti-nocicettiva
Piroxicam
centrale che
coinvolgerebbe i
acetaminophen COX 3, in
recettori spinali di
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tipo 5HT3
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• Gastrolesività
(ulcere,gastroduodeniti,enteriti)
• Effetto antiaggregante piastrinico
(emorragie)
• Tossicità renale
(scompenso, ritenzione idrica)
• Tossicità epatica
(per il Paracetamolo › 4 gr/die)
• Tossicità cardiovascolare
Nella terapia cronica sono indicati i FANS meno gastrolesivi e la
profilassi farmacologica degli effetti collaterali sul tratto
gastroenterico
ANTONIO CASCIOTTA
ANTONIO CASCIOTTA
ANALGESICI OPPIOIDI
• Il capostipite è la morfina, principale derivato
alcaloide dell’oppio estratto dal papavero da
oppio (papaverum sonniferum).
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Agonista parziale
Agonista Puro
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INIZIALI
• nausea, vomito
• stipsi
• sedazione
• secchezza delle fauci
•prurito
MANTENIMENTO
• stipsi
• sedazione (minore)
• secchezza delle fauci
• allucinazioni
• mioclonie
• alterazioni cognitive
• disforia
• depressione respiratoria (rara)
• ritenzione urinaria
• edema polmonare
• miosi
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esistono, ma possono essere
prevenuti e trattati !
Stipsi
Lattulosio, Macrogol, etc
Nausea-vomito
Antiemetici
Sedazione
Dosaggio corretto
Depressione
respiratoria
Evitare incrementi troppo
rapidi della dose
ANTONIO CASCIOTTA
Il trattamento del dolore dovrebbe essere adattato
a ciascun individuo
(vie di somministrazione, dosaggi,
dosaggi tipo di farmaci)
farmaci
Il trattamento dovrebbe essere condotto in accordo con i seguenti
criteri:
1. In accordo con la Scala a tre gradini raccomandata dall’OMS
2. Somministrazione:
per os: sempre, quando possibile;
“around the clock” Ad orario fisso: per mantenere costanti
i livelli plasmatici di farmaco e prevenire così la recidiva del
dolore;
di dosi supplementari (“rescue doses”) in caso di necessità;
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Come possono essere
somministrati
gli Analgesici Oppioidi ?
Orale
Disfagia
Nausea e vomito
Occlusione intestinale
Via di elezione
Stato cognitivo alterato
Parossismi dolorosi
(breakthrough pain)
Oppioidi Sistemici:
• Sottocutanea
• praticità di gestione
• Endovenosa
• evita i picchi ematici tipici dei boli
eccessivi effetti collaterali
ALTERNATIVA
• Transdermica
(Fentanyl)
in presenza di:
Spinale
• edemi diffusi
• reazione abnorme del sottocute
• via venosa già disponibile (es.
catetere centrale, portale)
è più confortevole ma meno flessibile:
Rettale
Sublinguale e buccale
(Buprenorfina)
Transmucosale
(Fentanyl lollipop)
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adatta a pazienti con
situazione clinica stabile.
analgesia con dosi
considerevolmente più basse di
Rapidità di azione
quelle richieste per via sistemica
via di somministrazione più impegnativa
Terapia invasiva
Blocchi neurolitici
Impianti intratecali
5%
Switching o cambio via
di somministrazione
75-85%
3° scalino
2° scalino
1° scalino
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10-20%
Oppioidi forti
Oppioidi deboli
Analgesici non-oppioidi
Dolore
Dolore intrattabile
intrattabile
switching
switching degli
degli
oppiacei
oppiacei
Dolore
Dolore severo
severo
Dolore
Dolore moderato
moderato
Dolore
Dolore Lieve
Lieve
Rotazione degli oppioidi o switching:
quando ?
Dolore
non è adeguatamente
controllato
controllato
effetti collaterali
intollerabili per il
paziente
Idromorfone
Idromorfone
Ossicodone
Ossicodone
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Morfina
Morfina
impossibile
aumentare la dose di
oppioide a causa
degli effetti collaterali
nonostante il continuo
incremento della dose di
oppioide che comunque
non produce effetti
collaterali severi
perché ?
migliorare il rapporto
analgesia/tollerabilità in relazione
all’esistenza di una tolleranza crociata
incompleta tra i diversi oppioidi.
Fentanyl
Fentanyl
Switching o cambio via di
somministrazione
Quando si deve modificare il farmaco o la via di somministrazione o entrambi
entrano in gioco fattori di conversione e tabelle di equianalgesia.
ANTONIO CASCIOTTA
Individualizzazione della dose
Dipende dalle caratteristiche:
• Farmacodinamiche
Agonista puro o agonista parziale
• Farmacocinetiche
Breve o Lunga emivita
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ANALGESICI NON-OPPIOIDI
presentano il cosiddetto
effetto tetto, per il quale
oltre un certo dosaggio
non aumenta l'efficacia
ma aumentano solo gli
effetti collaterali,
E
f
f
e
t
t
o
Effetto tetto
dosaggi standard
Dose
ANTONIO CASCIOTTA
AGONISTI PARZIALI
si legano al recettore attivando
una risposta inferiore a quella
dell’agonista puro
(attivazione sub-massimale).
Si ha un rapporto dose-effetto
meno ripido e presentano un
“effetto tetto”
per cui oltre certi limiti,
l’aumento ulteriore della dose
non provoca aumento
dell’effetto.
E
f
f
e
t
t
o
Effetto tetto
Dose
Codeina: dose tetto 360 mg/die
Tramadolo: dose tetto 400-600 mg/die
Buprenorfina: dose tetto 1,2 mg/die
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AGONISTI PURI
si legano al recettore
attivandone la risposta in
maniera massimale.
Presentano un rapporto
dose-effetto lineare senza
“effetto tetto”
E
f
f
e
t
t
o
Dose
La dose di morfina sufficiente per sopprimere il dolore
può variare da 2,5 mg ogni 4 ore a 2500 mg ogni 4 ore
un range così ampio non si trova in nessun altra area terapeutica
e dà ragione della necessità di individualizzare il trattamento.
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Morfina a rilascio immediato:
•Emivita di eliminazione plasmatica 2-4 ore;
•Steady state dopo 4-5 emivite (24 h);
•Effetto analgesico rapido e dura per 4 ore;
•Somministrata ogni 4 ore;
•Utilizzata per la titolazione del farmaco fino al raggiungimento della dose giornaliera efficace;
Oppioidi a breve durata di azione
Livello ematico
Breve durata
Effetti collaterali
Finestra terapeutica
Inefficace
8
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12
16
20
Orario
24
4
8
Vantaggio:
nella terapia
di mantenimento
Oppioidi
a utili
lunga
durata
di azione
somministrazioni giornaliere ridotte
Lunga durata
Livello ematico
Breve durata
8
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12
16
20
Orario
24
4
8
• Morfina,Idromorfone e Codeina*:
↓ clerance, ↑ emivita plasmatica
per evitare l’accumulo di farmaco bisogna favorire
l’eliminazione con una corretta idratazione;
• Metadone,Fentanyl e Buprenorfina:
sono preferiti in caso di insufficienza renale.
* Nei metabolizzatori ultra-rapidi il rischio di intossicazione è più alto
Determinazione AIFA 27 marzo 2008
FARMACOLOGICO
CRITERI
CLINICO
¾insufficiente analgesia
¾ presenza di effetto tetto
(1° e 2° scalino)
3°
2°
1°
analgesici oppioidi
agonisti puri
analgesici oppioidi
agonisti parziali
analgesici non oppioidi
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¾ scarsa tollerabilità
non esistono dosaggi
standard per gli oppioidi,
agonisti puri, e la quantità
giusta è quella
efficacemente analgesica
per quel particolare
paziente.
presentano il cosiddetto
effetto tetto, per il quale
oltre un certo dosaggio
non aumenta l'efficacia ma
aumentano solo gli effetti
collaterali
UTILIZZO DEGLI OPPIOIDI
Legge n. 12 dell’8 febbraio 2001
Semplifica le modalità
prescrittive
dei farmaci elencati
nell’Allegato III-bis del DPR
309/90
tabella II, sezione A
Paracetamolo + •
•
•
•
•
D.M. 21/12/07
•
•
Basse dosi
•
5 – 10 mg
•
•
• Ricettazione a ricalco
L. 49/2006
Buprenorfina
Codeina
Diidrocodeina
Fentanyl
Idrocodone
Idromorfone
Metadone
Morfina
Ossicodone
Ossimorfone
• Durata della
D.M.prescrizione
26/09/08 fino a trenta giorni
• Prescrizione che può contenere due
preparazioni
D.M. 18/04/07
tabella di
II, sezione D
• Possibile autoricettazione per detenzione
farmaci ad uso professionale urgente
• Consegna
a domicilio degli
Ricetta non
Trattamento
del oppioidi
doloreda
severo
parte degli infermieri
ripetibile
indipendentemente dalla natura del dolore
• Depenalizzazione degli errori formali
L. 12/2001
L. 49/2006
D.M. 10/03/06
DM 21/12/07
ANTONIO CASCIOTTA
DM 26/09/08
Esistono diversi approcci alla terapia del
dolore con un diverso livello di rischio.
Most invasive
Obiettivo della terapia
Interventional
techniques
Beneficio
Oral
medications
Rischio
Topical
medications
Sicurezza
Injections
Efficacia
Psychologic/
physical
Caratteristiche approaches
Tollerabilità
del paziente
Least invasive
Esistono molti tipi di dolore e pochi farmaci:
si impiegano gli stessi farmaci per condizioni molto diverse
(es. antidepressivi, anticonvulsivanti, oppioidi)
ANTONIO CASCIOTTA
DM 18 aprile 2007
Tabella II sezione B
G.U. n. 98 del 28 aprile 2007
due farmaci
derivati dalla cannabis
come adiuvanti nella terapia del
dolore, anche al fine di contenere i
dosaggi dei farmaci oppiacei
Richiedere l’autorizzazione per
l’importazione dall’estero , per il
tramite delle aziende sanitarie locali
o delle farmacie ospedaliere,
all’Ufficio Centrale Stupefacenti del
Ministero della salute
ANTONIO CASCIOTTA
• DRONABINOL
• NABILONE
D.M. 11/02/1197
D.M.
20/04/2005
D.Lvo 219/06 art. 158 c. 1
Il corretto approccio non
può essere rappresentato
•
Prevenire l’insorgenza del dolore
dalla
sola
pedissequa
e
(somministrando analgesici ad orari fissi “around the clock”+ dosi extra
meccanica
di analgesico a rilascio
immediato per ilapplicazione
breakthrough pain)
delle linee guida ma deve
essere
adattato
alle
2. Prescrivere
una terapia
semplice
del singolo
(la via esigenze
orale e’ preferenziale)
paziente.
3.
Individualizzare la terapia
(tipo, dose, via, in base alle esigenze del singolo paziente)
ANTONIO CASCIOTTA
ANTONIO CASCIOTTA
