Prescrizione off- label
di farmaci
07 giugno 2011
Dip. Ass. Farmaceutica
Dr.ssa Alessandra Ferretti
Dr.ssa Paola Denti
PRESCRIZIONE
OFF LABEL
BIF XIII, N.3 2006
o
OFF LABEL: impiego nella pratica clinica di farmaci già registrati, ma
usati in maniera non conforme a quanto previsto dal riassunto delle
caratteristiche del prodotto (RCP) (dose, età, via di somministrazione,
indicazioni e controindicazioni) per le quali le evidenze scientifiche
suggeriscono un loro razionale uso anche in situazioni cliniche non
approvate da un punto di vista regolatorio
o
Perché un farmaco efficace risulti vantaggioso per il malato occorre che
sia impiegato in circostanze adatte, cioè nelle malattie o nella
condizioni studiate nel corso delle sperimentazioni che ne hanno
dimostrato l’efficacia
o
Tutte le volte che un farmaco è prescritto in condizioni nelle quali
l’efficacia non è nota, si sottopone il paziente a un rischio a fronte di
un beneficio incerto.
LEGGE 94/98
Normativa sull’uso speciale dei farmaci “Legge Di Bella”
In singoli casi il Medico può prescrivere farmaci per una indicazione o una via di
somministrazione o una modalità di somministrazione o di utilizzazione diversa da
quella autorizzata, nei casi in cui la letteratura internazionale accreditata ne
dimostri l’utilità, sotto la sua diretta responsabilità e previa informazione del
paziente e acquisizione del consenso informato
LEGGE FINANZIARIA 2007
Quanto sopra non è applicabile al ricorso a terapie farmacologiche
a carico del SSN che assuma carattere diffuso e sistematico e sia
rivolto a pazienti con patologie per le quali risultino farmaci
autorizzati
LEGGE FINANZIARIA 2008
Comma 348, articolo 2
Non è più sufficiente che l’impiego del medicinale fuori indicazione “sia noto e
conforme a lavori apparsi su pubblicazioni scientifiche accreditate in campo
internazionale”, ma prevede “la disponibilità di almeno dati favorevoli di
sperimentazione clinica di fase seconda”
FASI DELLA RICERCA CLINICA
Prima somministrazione all’uomo volontario sano (tollerabilità) n=20-50
Studio di farmacocinetica e farmacodinamica (efficacia)
Verificare la somiglianza con i dati ottenuti nell’animale
Fase
I
Fase
II
Fase
III
Fase
IV
Studi post-marketing
Approfondire le conoscenze sull’efficacia e sicurezza del farmaco
Valutare i vantaggi o gli svantaggi del farmaco in studio rispetto agli altri trattamenti
disponibili
Rilevare reazioni avverse non frequenti
Acquisire informazioni sulle interazioni farmacologiche
Individuare nuove possibili indicazioni
FASE IIa: studio pilota in pazienti selezionati con patologie specifiche
FASE IIb: lo studio viene fatto in confronto a placebo o ad un farmaco di riferimento
standard.
Alla conclusione della fase II, devono essere delineate le condizioni ottimali di
prescrizione del farmaco, l’effetto terapeutico e gli effetti indesiderati.
L’obiettivo di questa fase è stabilire la sicurezza e l’efficacia in una popolazione il più
possibile simile a quella cui verrà prescritto il farmaco.
Le sperimentazioni possono richiedere dai 2 ai 6 anni in funzione al tipo di patologia.
Gli studi sono solitamente condotti coinvolgendo più centri di ricerca clinica (studi
multicentrici)
ARTICOLO 2, c. 348
(Disposizioni sulla spesa e sull'uso dei farmaci)
In nessun caso il medico curante può
prescrivere, per il trattamento di una
determinata patologia, un medicinale di cui
non è autorizzato il commercio quando sul
proposto impiego del medicinale non siano
disponibili almeno dati favorevoli di
sperimentazioni cliniche di fase seconda.
PRESCRIZIONE OFF LABEL
VALUTAZIONE:
VALUTAZIONE:
Qualità, Efficacia, Sicurezza
Costo/Efficacia
Quando il medico dovrebbe prescrivere un farmaco off-label?
Assoluta necessità di trattamento e sufficiente evidenza di
efficacia e tollerabilità in caso di:
Inefficacia delle alternative terapeutiche approvate
Intolleranza o controindicazione alle alternative terapeutiche
Mancanza di alternative terapeutiche approvate
Paziente che non può essere
trattato con medicinali
autorizzati per quella patologia
Sotto la propria
diretta
responsabilità
MEDICO
Consenso
informato
Dati favorevoli di
sperimentazione clinica di fase
seconda
Il costo del farmaco non può essere posto a carico del SSN
Il medicinale NON è AUTORIZZATO al
commercio in Italia per questa patologia
Malattia rara:
http://www.saluter.it/wcm/saluter/dedicatoa/malattie_rare.htm
Farmaco inseriti nello specifico elenco previsto dalla
legge 648/1996
http://www.agenziafarmaco.it./INFO_SPER_RIC/sectionf8cf.html
Farmaco off label
PERCORSO AZIENDALE
CONTROLLI SULLA PRESCRIZIONE FARMACEUTICA
FARMACI OFF LABEL NELLE CURE PALLIATIVE
Legge 648/96
Erogazione a carico SSN
in caso di assenza di alternativa terapeutica
Elenco predisposto dalla CTS
medicinali innovativi in commercio in altri Stati ma non sul territorio
nazionale;
medicinali ancora non autorizzati ma sottoposti a Sperimentazione clinica;
medicinali da impiegare per una indicazione terapeutica diversa da quella
autorizzata.
Indicazione delle specifiche condizioni e modalità d'uso
art. 4: rilevamento e trasmissione dei dati di monitoraggio clinico ed informazioni
relative a sospensioni del trattamento;
art. 5: acquisizione del consenso informato, modalità di prescrizione e di
dispensazione del medicinale;
art. 6: rilevamento e trasmissione dei dati di spesa.
Legge 648/96
Farmaci con uso consolidato
dati della letteratura scientifica
indicazioni differenti da quelle autorizzate
Determina AIFA 20 gennaio 2010
Lista farmaci
pediatrici cardiovascolari (ATC C)
Oncologia adulti
Oncologia pediatrica
Ematologia
Neurologia
Trapiantologia
Radiofarmaci
Determina AIFA 18 gennaio 2011
Lista farmaci
pediatrici antinfettivi (ATC J)
art. 5: acquisizione del consenso informato,
modalità di prescrizione e di dispensazione del medicinale;
Consenso informato scritto del paziente
Piano terapeutico e prescrizione da parte di strutture specializzate ospedaliere o universitarie
o IRCSS
Dispensazione tramite il servizio farmaceutico
PERCORSO AZIENDALE
(AUSL Reggio Emilia)
Gruppo di Lavoro di Vigilanza sulla
Prescrizione Farmaceutica
Relazione
clinica
dettagliata
(comprese
somministrate fino a quel momento)
le
terapie
Letteratura scientifica che supporti l’utilizzo del farmaco
richiesto per quella patologia
Riferimenti bibliografici attestanti l’esistenza di dati favorevoli
di sperimentazioni cliniche almeno di fase seconda per
l’impiego considerato
Parere positivo
Autorizzazione della DIREZIONE SANITARIA
all’impiego del farmaco a carico SSN
Erogazione diretta da parte delle UFD
Obbligo di attivazione di un registro per il
monitoraggio dei casi clinici autorizzati
Nulla cambia riguardo responsabilità, e
acquisizione consenso informato previa
informazione al paziente
Nucleo Operativo Provinciale
• Istituito nel 2010
• Con un percorso analogo a quello previsto
dal Gruppo di Lavoro di Vigilanza sulla
prescrizione
farmaceutica
vengono
esaminate le richieste off- label di farmaci
somministrati in qualsiasi Ospedale della
provincia ( o terapie domiciliari di pazienti
extra Re seguiti in regime di DH).
Caso clinico
09-06-2009:
Paziente di anni 33, affetto da cefalea a grappolo cronica totalmente resistente alle
terapie di profilassi farmacologiche;
Precedenti ricoveri per cefalea a grappolo cronica quotidiana farmacoresistente.
Sottoposto ad impianto di neurostimolazione cerebrale profonda in regione ipotalamica
bilaterale con solo parziale beneficio;
Nonostante la procedura di neurostimolazione cerebrale profonda le crisi persistono ed
il paziente va incontro a periodi di ulteriore peggioramento della malattia con crisi
pluriquotidiane.
In accordo con i dati di letteratura scientifica as riguardo l’unico farmaco che blocca
efficacemente le crisi di cefalea a grappolo è il sumatriptan fiale che talora il paziente
ha necessità di impiegare pluriquotidianamente.
Riferimenti bibliografici
Centonze V, Bassi A, .. “Sumatriptan overuse in episodic cluster headache: lack of adverse
events, rebound syndromes, drug dependence and tachyphylaxis” Funct Neurol 2000
Dousset V, Chrysostome V, .. “Does Repeat subcutaneous administration of sumatriptan
produce an unfavorabel evolution in cluster headache?” J Headache pain 2004
Discussione
del caso
clinico
Il Gruppo di Lavoro alla luce della documentazione esaminata, considerato che:
Esiste un unico studio osservazionale su 13 pazienti che ha somministrato
sumatriptan a dosaggi maggiori di 2 fiale/die
Esistono, invece, numerosi studi su ampia casistica che dimostrano come
l’utilizzo ripetuto a dosi maggiori a quelle raccomandate di triptani
iniettabili porta ad un peggioramento della condizione di base
Ritiene che non esistano elementi per ritenere appropriato l’uso
di dosi superiori a quelle raccomandate in scheda tecnica
Caso clinico
03-10-2006:
Paziente di anni 14, Disturbo ansioso depressivo, e difficoltà
alimentari.
Paziente seguita con sostegno psicologico a frequenza settimanale.
Necessità introdurre terapia farmacologica (citalopram) per la
persistenza quasi invariata della sintomatologia ansioso depressiva e
il delinearsi in modo più chiaro del disturbo alimentare.
Prosegue la terapia farmacologica e il sostegno psicologico,
Introducendo il farmaco si è evidenziato nel tempo un miglioramento
del disturbo ansioso depressivo e del disturbo alimentare.
Riferimenti bibliografici
Hjalmarsson L, Corcos M, Jeanmet P “Selective serotonin reuptake inhibitors in major
depressive disorder in children and adolescents (ratio of benefits/risks) Encephale 2005
Bastiaens L. “Adolescents’ response to antidepressant treatment in a community mental
health center” Community Ment Health 2005
Whittington cj, Kendall T, …”Selective serotonin reuptake inhibitors in childhood
depression: systematic review of publisched versus unpublished data” Lancet 2004
Wagner KD, Robb AS, .. “A randomized, palcebo controlled trial of citalopram for the
treatment of major depression in children and adolescents” Am J Psychiatry 2004
Baumgarttner JL, Emslie GJ, .. “Citalopram in children and adolescents with depression or
anxiety” Ann pharmacoter 2002
Wallace AE, Neily J, .. “A cumulative meta-analysis of selective serotonin reuptake
inhibitors in pediatric depression: did unpublished studies influence the efficacy/safety
debate?” J Child Adolesc Psychopharmacol 2006
Wagner KD, Jonas J, .. “A double-blind, randomized, placebo-controlled trial of
escitalopram in the treatment of pediatric depreession” J Am Aca Child Adolesc
Psychiatry 2006
Shirazi E, Alaghband-Rad J “An open trial of citalopram in children and adolescents with
depression” J Child Adolesc Psychopharmacol 2005
Discussione del
caso clinico
Parere
positivo
Autorizzazione
della Direzione
Sanitaria
Considerato il parere espresso dal gruppo, che dopo aver esaminato lo
specifico caso clinico e sentito il parere dei referenti SIDS e CEU,
data la situazione clinica descritta ed i benefici ottenuti, come riferito
dallo specialista, ritiene razionale la prosecuzione della terapia a carico
del SSN
Si esprime parere favorevole all’utilizzo di tale farmaco a carico del
SSN
A condizione che il medico attivi uno stretto monitoraggio della
situazione clinica, con predisposizione di una relazione sulla evoluzione
clinica del caso e sulla tollerabilità del farmaco, con periodicità
trimestrale.
Tale relazione dovrà essere messa a disposizione del Gruppo di Lavoro,
anche ai fini di poter garantire la continuazione della erogazione
gratuita del farmaco.
07-07-2009:
Caso clinico
Paziente di anni 54, già seguito per una possibile paralisi sopranucleare progressiva
Recente comparsa di sintomatologia caratterizzata da episodi critici recidivanti con
trisma, triage inspiratorio e cianosi, mioclonie prevalenti dell’emivolto di sinistra della
durata di alcuni minuti con perdita di contatto. Alla risoluzione della crisi segue fase
prolungata di sopore.
È stata cominciata terapia con gardenale e e lamictal con scarso controllo delle crisi.
Sulla base dei dati clinici e neurofisiologici con il riscontro al monitoraggio
elettroencefalografico di prolungate crisi epilettiche subentranti e prolungata attività
critica subclinica è stata introdotta terapia con fenitoina 900 mg/die che ha portato al
completo controllo degli episodi critici.
I valori plasmatici risultano nel range, a fronte di elevati dosaggi somministrati, per una
verosimile interferenza dell’alimentazione enterale. Il dosaggio andrà comunque
monitorato nel tempo mediante controlli della concentrazione ematica della fenitoina,
nel primo mese a frequenza settimanale …
Tate SK, Depondt C, .. “ Genetic predictors of the maximun doses patient patients receive
during clinical use of the anti-epileptic drugs carbamazepine and phenytoin” PNAS 2005
Discussione del
caso clinico
Parere
positivo
Autorizzazione
della Direzione
Sanitaria
Il Gruppo di Lavoro, considerato che alla posologia di 9 cp/die, il
dosaggio ematico di fenitoina rientra costantemente nel range di
efficacia del farmaco, vista la documentazione scientifica
reperita,(All.3), ritiene razionale il ricorso alla posologia indicata dal
clinico, demandando allo stesso la definizione della frequenza dei
controlli ematici necessari di fenitoina.
Dosaggio max previsto in scheda tecnica: 6 cp/die
Caso clinico
13-08-2007:
Paziente di anni 9, con disturbo pervasivo dello sviluppo non altrimenti
specificato, e grave compromissione del comportamento.
Affetto da epatite cronica virale da HBV
Sottoposto a terapia con Risperdal sospesa dopo 6 mesi circa per il riscontro di
esami ematochimici alterati (prolattina e fosfatasi alcalina).
Terapia con Aripiprazolo sospeso per la comparsa di gravi comportamenti
autoaggressivi.
Iniziata la sospensione graduale di Aripiprazolo per sostituirlo con Risperdal
Riferimenti bibliografici
Troost PW, Althaus M, .. “Neuropsycological effects of risperidone in children with pervasive developmental disorders: a
blinded discontinuation study” J Child Adolesc Psycopharmacol 2006
Pandina GJ, Aman MG, … “Risperidone nin the management of distruptive behavior disorders” J Child Adolesc
Psycopharmacol 2006
Reyes M, Buitelaar J, … “A randomized , double blind, placebo-controlled study of risperidone maintenance treatment in
children and adolescents with distruptive behavior disorders” Am J Psychiatry 2006
Biederman J, Mick E, … “Risperidone for the treatment of affective symptoms in children with distruptive behavior disorder: a
post hoc analysis of data from a 6-week, multicenter, randomized, double-blind, parallel-arm study” Clin Ther 2006
Discussione del
caso clinico
Parere
positivo
Autorizzazione
della Direzione
Sanitaria
Considerato il parere espresso dal gruppo, che dopo aver esaminato lo specifico
caso clinico e sentito il parere dei referenti SIDS e CEU, che hanno valutato
che ad oggi , l’antipsicotico per il quale esiste la maggiore numerosità di dati
clinici di impiego nel trattamento di patologie psicotiche in età pediatrica è il
Risperidone, tenuto conto della gravità e complessità del quadro clinico in esame
e l’assenza di valide alternative, come dimostra l’utilizzo poi sospeso di
Aripiprazolo,
Si esprime parere favorevole all’utilizzo di tale farmaco a carico del SSN
Tuttavia visti gli effetti collaterali già indotti dal farmaco, si affida al giudizio
del clinico la valutazione del profili beneficio-rischio del farmaco e la decisione
sulla eventuale prosecuzione della terapia stessa, sulla base dei dati di followup. Il parere favorevole è vincolato alla attivazione da parte del medico di uno
stretto monitoraggio della situazione clinica e bioumorale, con predisposizione di
una relazione sulla evoluzione clinica e bioumorale del caso e sulla tollerabilità
del farmaco con periodicità trimestrale. Tale relazione dovrà essere messa a
disposizione del Gruppo di Lavoro, ai fini di poter garantire la continuazione
della erogazione gratuita del farmaco.
Per quanto riguarda il precedente caso clinico
REGISTRO DI MONITORAGGIO
17-12-2005 risperidone
disturbo
sviluppo
pervasivo
dello sospensione per aumento
prolattinemia
08-082006
aripiprazolo
alterazione dello sviluppo sospeso per comparsa di
psicologico, già in terapia comportamenti
con risperidone poi sospeso autoaggressivi
04-092007
risperidone
disturbo pervasivo dello sospeso per eccessivo
sviluppo
con
grave aumento di peso, non
compromissione
del dava
risultati,
sonno
comportamento
durante la scuola
REGISTRO DI
MONITORAGGIO
Punti di
forza
Presa in carico globale di pazienti “difficili” da
parte del MMG/PLS altrimenti escluso dalla
gestione e dal monitoraggio di terapie per
loro stessa natura specialistiche.
Alleviato onere economico per l’acquisto di
farmaci, importante in particolare per genitori
di bambini con disturbi dello sviluppo (elevato
carico psicologico e socio-relazionale)
Procedura di vigilanza sulla
prescrizione farmaceutica
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Flutamide/Finasteride a donne
Ciproterone a donne
Nerixia
Fluorochinoloni in pazienti < 18 anni
Antidepressivi in età pediatrica
Farmaci con nota 79 a pazienti di sesso maschile
Alfa-bloccanti in donne
Nota 56
Tiotropio bromuro a pazienti in età <= ad anni 18
Brivudin: prescrizioni superiori ad 1 pezzo/paziente
Verifica pt secondo procedura aziendale
Verifica prescrizioni over 500 €/paziente/trimestre secondo
procedura aziendale
Nimesulide: prescrizione di più di un pezzo/paziente/o meno
di 15 giorni tra una prescrizione e l’altra
Antiestrogeni e inibitori enzimatici prescritti ad assistiti maschi
Finasteride a giovani adulti di sesso maschile
Prescrizione di più di 6 pezzi Ketorolac fiale/paziente
Flutamide
(A titolo esemplificativo si fa riferimento a RCP della specialità medicinale Eulexin
aggiornato a settembre 2007)
“quale monoterapia (con o senza orchiectomia) o in associazione con un agonista
LHRH, del carcinoma prostatico in stadio avanzato sia di pazienti non
precedentemente sottoposti ad alcuna terapia specifica sia di quelli che non hanno
risposto o che sono divenuti refrattari al trattamento ormonale; quale coadiuvante
nella terapia radiante del carcinoma prostatico localmente avanzato”.
In Italia e in pazienti dei sesso femminile sono state segnalate reazioni
avverse anche gravi a carico del fegato (epatite tossica, ittero colestatico
in alcuni casi fulminanti e con esito fatale)
Finasteride
(A titolo esemplificativo si fa riferimento a RCP della specialità medicinale Prostide
aggiornato marzo 2008)
“trattamento e controllo dell'iperplasia prostatica benigna, induce la
regressione dell'ingrossamento prostatico, migliora il flusso urinario ed i sintomi
associati alla iperplasia prostatica benigna”.
Ciproterone
(Androcur: RCP aggiornato a febbraio 2008)
“Trattamento antiandrogeno del carcinoma prostatico inoperabile”.
“NB: l'uso di Androcur non è indicato nelle donne”
Diane (RCP aggiornato a giugno 2007)
2,0 mg di ciproterone acetato e 0,035 mg di etinilestradiolo
Trattamento di malattie dermatologiche androgeno-dipendenti nella donna quali: forme conclamate
di acne di ogni tipo, con notevole presenza di grasso sulla cute (seborrea) ed accompagnate da
manifestazioni infiammatorie e nodulari (acne papulopustolosa, acne nodulocistica); caduta dei
capelli androgeno-dipendente (alopecia androgenetica); forme modeste di crescita anomala di peli al
viso ed al corpo (irsutismo).
Un irsutismo di recente comparsa o rapidamente ingravescente richiede approfondite indagini
cliniche.
Sebbene Diane abbia anche effetto contraccettivo, non può essere prescritto a tali fini; l'uso deve
invece essere riservato nei casi in cui si renda necessario il trattamento delle patologie androgenodipendenti sopra descritte.
Si raccomanda la sospensione del trattamento tre-quattro cicli dopo la risoluzione completa delle
condizioni per cui il prodotto è stato prescritto, e che Diane non sia ulteriormente utilizzato ai soli fini
contraccettivi.
Ulteriori cicli di trattamento con Diane potranno essere somministrati se le condizioni patologiche
androgeno-dipendenti dovessero ripresentarsi.
Nerixia (Sodio Neridronato)
(RCP aggiornato a novembre 2006)
“Osteogenesi imperfetta. Malattia ossea di Paget”.
Utilizzata la formulazione
Nerixia
25 mg soluzione iniettabile 1 fiala 2 ml
osteogenesi imperfetta
Fluoro chinoloni a < 18 anni
Ciprofloxacina (A titolo esemplificativo si fa riferimento a RCP della specialità medicinale Ciproxin aggiornato a gennaio 2009)
“Bambini e adolescenti:
•Infezioni broncopolmonari in corso di fibrosi cistica, causate da Pseudomonas aeruginosa
•Infezioni complicate delle vie urinarie e pielonefrite
•Antrace inalatorio (profilassi e terapia dopo esposizione)
La ciprofloxacina può anche essere usata per trattare infezioni gravi nei bambini e negli adolescenti,
qualora lo si ritenga necessario.
Il trattamento deve essere iniziato solo da medici con esperienza nel trattamento della fibrosi cistica
e/o di infezioni gravi nei bambini e negli adolescenti”
“Nell'impiego di ciprofloxacina nei bambini e negli adolescenti è necessario attenersi alle linee guida
ufficiali”.
Levofloxacina (A titolo esemplificativo si fa riferimento a RCP della specialità medicinale Levoxacin aggiornato a luglio 2008)
“controindicato nei bambini e negli adolescenti nel periodo della crescita”
Moxifloxacina (A titolo esemplificativo si fa riferimento a RCP della specialità medicinale Avalox aggiornato a gennaio 2009)
“controindicata nei bambini e negli adolescenti (al di sotto dei 18 anni). Nei bambini e negli
adolescenti l'efficacia e la sicurezza della moxifloxacina non sono state stabilite”
Prulifloxacina, Rufloxacina, Norfloxacina, Ofloxacina,…
“non devono essere somministrati a bambini prima dell'età puberale o ragazzi al di sotto dei 18 anni
con incompleto sviluppo scheletrico”.
Fluoro chinoloni a < 18 anni
Determinazione 18 gennaio 2011 (G.U. 26-01-2011, Serie Generale n.20)
Levofloxacina:
Legge 648/96:
Infezioni da Gram + e Gram – in pazienti immunocompromessi a
gestione ospedaliera e TBC
Consenso informato scritto del paziente
Piano terapeutico e prescrizione da parte di strutture specializzate
ospedaliere o universitarie o IRCSS
Dispensazione tramite il servizio farmaceutico
BNF for children 2009, Guida all’uso dei Farmaci dei bambini 2003
•Sconsigliato sotto l’anno di età
•Non consigliato in bambini ed adolescenti in crescita, l’utilizzo è giustificato in
casi selezionati, con terapia a breve termine
•BNF 2009: non licenziato per l’uso sotto 1 anno di età
Antidepressivi a < 18 anni
Determinazione 20-09-2005
Amitriptilina, imipramina, clomipramina, nortriptilina
Uso in bambini e adolescenti di età inferiore ai 18 anni
“Gli antidepressivi triciclici non devono essere utilizzati per il trattamento di bambini e negli adolescenti
sotto i 18 anni. Gli studi condotti nella depressione in bambini di questo gruppo di età non hanno
dimostrato l’efficacia per questa classe di farmaci. Studi con altri antidepressivi hanno messo in
evidenza rischio di suicidio, autolesionismo e ostilità correlato con tali farmaci. Tale rischio può
verificarsi anche con gli antidepressivi triciclici.
Inoltre, gli antidepressivi triciclici sono associati ad un rischio di eventi avversi cardiovascolari in tutti i
gruppi di età. Deve essere tenuto presente che non sono disponibili dati di sicurezza a lungo termine nei
bambini e negli adolescenti riguardanti la crescita, la maturazione e lo sviluppo cognitivo e
comportamentale”.
Trazodone (RCP aggiornato a luglio 2007)
“L’uso del prodotto è limitato ai pazienti adulti”
“Assunzione da parte dei bambini ed adolescenti di età inferiore ai 18 anni
Trittico non deve essere utilizzato per il trattamento di bambini e adolescenti al di sotto dei 18 anni”.
Servizio Politica del
Farmaco Regione Emilia
Romagna
Non devono essere utilizzati per
il trattamento di bambini o
adolescenti sotto i 18 anni
Duloxetina (RCP aggiornato a marzo 2009)
“Uso nei bambini e negli adolescenti al di sotto dei 18 anni di età
Nessun studio clinico è stato effettuato con duloxetina nei pazienti pediatrici. Cymbalta
non deve essere usato nel trattamento di bambini e adolescenti al di sotto dei 18 anni di
età. Comportamenti correlati al suicidio (tentativi di suicidio e pensieri suicidari) ed
atteggiamento ostile (soprattutto comportamento aggressivo, oppositivo e ira) sono stati
osservati più frequentemente in studi clinici su bambini ed adolescenti trattati con
antidepressivi rispetto a quelli trattati con placebo. Se, in base alla necessità clinica, viene
comunque presa la decisione di effettuare il trattamento, il paziente deve essere
attentamente monitorato per la comparsa di sintomi suicidari. Inoltre, nei bambini e negli
adolescenti non ci sono dati sulla sicurezza nel lungo termine relativi alla crescita, alla
maturità ed allo sviluppo cognitivo e comportamentale”.
Servizio Politica del
Farmaco Regione Emilia
Romagna
“Si ritiene che la possibilità di
trattamento prevista sulla base
della “necessità clinica” , sia
assolutamente arbitraria e si
configuri come OFF LABEL per il
quale non esistono nemmeno
studi di fase II”.
Determinazione AIFA 20-10-2005
Paroxetina, Citalopram, Escitalopram, Venlafaxina, Reboxetina, Mirtazapina,
Mianserina Uso in bambini e adolescenti di età inferiore ai 18 anni
•Non devono essere utilizzati per il trattamento di bambini e adolescenti al di sotto dei 18
anni di età.
•Comportamenti suicidio-correlati (tentativi di suicidio e ideazione suicidaria) e ostilità
(principalmente aggressività, comportamento oppositivo e collera) sono stati osservati con
maggiore frequenza in studi clinici condotti tra bambini ed adolescenti trattati con
antidepressivi rispetto a quelli trattati con placebo. Qualora, in base ad esigenze mediche,
debba essere presa la decisione di effettuare il trattamento, il paziente deve essere
attentamente monitorato per la comparsa di sintomi suicidari. Inoltre, non sono disponibili
dati sulla sicurezza a lungo termine per la crescita, la maturazione e lo sviluppo cognitivo e
comportamentale di bambini e adolescenti.
Servizio Politica del
Farmaco Regione Emilia
Romagna
“Si ritiene che la possibilità di
trattamento prevista sulla base
della “esigenze mediche” , si
configuri come OFF LABEL per il
quale deve essere verificata la
presenza di studi clinici almeno di
fase II”.
Fluoxetina (A titolo esemplificativo si fa riferimento a RCP della specialità medicinale Prozac aggiornato a ottobre 2008)
“Bambini e adolescenti di 8 anni di età ed oltre :
Episodio di depressione maggiore di grado da moderato a grave, se la depressione non
risponde alla psicoterapia dopo 4-6 sedute. La terapia con antidepressivo deve essere
proposta ad un bambino o ad una persona giovane con depressione da moderata a grave
solo in associazione con una contemporanea psicoterapia”.
Sertralina (A titolo esemplificativo si fa riferimento a RCP della specialità medicinale Zoloft aggiornato a gennaio 2009)
“indicato nel trattamento dei disturbi ossessivo-compulsivi nei pazienti adulti, nei pazienti
pediatrici (6-12 anni) e negli adolescenti (13-17 anni)”
“non deve essere utilizzato per il trattamento di bambini e adolescenti al di sotto dei 18
anni di età ad eccezione dei pazienti affetti da disturbi ossessivo-compulsivi.
La sicurezza e l'efficacia della sertralina nei pazienti pediatrici e negli adolescenti (da 6 a 17
anni) affetti da disturbi ossessivo-compulsivi sono state accertate”.
Fluvoxamina (A titolo esemplificativo si fa riferimento a RCP della specialità medicinale Fevarin aggiornato a aprile 2009)
“Bambini sopra gli 8 anni e negli adolescenti”
“Disturbo ossessivo compulsivo ”
“non deve essere utilizzato per il trattamento di bambini e adolescenti al di sotto dei 18 anni
di età per il trattamento dell'episodio depressivo maggiore”.
“L'efficacia e la sicurezza … non sono state stabilite nel trattamento dell'episodio depressivo
maggiore in età pediatrica”
APPROPRIATEZZA
Molecole utilizzabili nei
pazienti sotto i 18 anni e
relative indicazioni
fluoxetina
Depressione maggiore BB oltre 8 anni
fluvoxamina
Disturbo ossessivo compulsivo BB sopra 8 anni
sertralina
Disturbo ossessivo compulsivo BB sopra 6 anni
AVVERTENZE SPECIALI
Fluoxetina, Fluvoxamina, Sertralina
“Comportamenti suicidari (tentativi di suicidio e pensieri suicidari) e ostilità (essenzialmente
aggressività, comportamento di opposizione e collera) sono stati osservati con maggiore
frequenza negli studi clinici effettuati su bambini e adolescenti trattati con antidepressivi
rispetto a quelli trattati con placebo. Qualora, in base ad esigenze mediche, dovesse essere
presa la decisione di effettuare il trattamento, il paziente deve essere sorvegliato
attentamente per quanto concerne la comparsa di sintomi suicidari. Per di più, non sono
disponibili i dati sulla sicurezza a lungo termine per i bambini e gli adolescenti per quanto
concerne la crescita, la maturazione e lo sviluppo cognitivo e comportamentale”.
Servizio Politica
del Farmaco
Regione Emilia
Romagna
“Si ritiene che la possibilità di
trattamento previsto per le 3
molecole sulla base delle “esigenze
mediche”, si configuri come OFF
LABEL per il quale deve essere
verificata la presenza di studi clinici
almeno di fase II”
Nota 79
Determinazione 16 luglio 2009 (in vigore dal 22 agosto 2009)
Le molecole e i rispettivi dosaggi prescrivibili a pazienti di sesso maschile sono:
Acido alendronico 10 mg:
(A titolo esemplificativo si fa riferimento a RCP della specialità medicinale Adronat aggiornato a settembre 2007)
“trattamento dell'osteoporosi nelle donne in età postmenopausale e negli uomini”
“trattamento e nella prevenzione dell'osteoporosi indotta dai glicocorticoidi (GIOP)
in uomini e donne”
Acido risedronico 35 mg:
(A titolo esemplificativo si fa riferimento a RCP della specialità medicinale Optinate aggiornato a gennaio 2009)
“Trattamento dell'osteoporosi postmenopausale per ridurre il rischio di fratture
vertebrali”. “Trattamento dell'osteoporosi postmenopausale manifesta per
ridurre il rischio di fratture dell'anca (vedere paragrafo “Proprietà
farmacodinamiche”.
“Trattamento dell'osteoporosi negli uomini ad elevato rischio di fratture”.
PRINCIPIO ATTIVO
INDICAZIONI
AC.ALENDRONICO 10 mg
Trattamento dell'osteoporosi nelle donne in età postmenopausale e negli uomini.
Trattamento e nella prevenzione dell'osteoporosi indotta dai glicocorticoidi (GIOP) in uomini e
donne.
AC.ALENDRONICO 70 mg
Trattamento dell'osteoporosi postmenopausale. … riduce il rischio di fratture vertebrali e
dell'anca.
AC.ALENDRONICO 70 mg +
VITAMINA D3
Trattamento dell'osteoporosi postmenopausale in pazienti che non sono in trattamento con
integratori di vitamina D e sono a rischio di insufficienza di vitamina D.
… riduce il rischio di fratture vertebrali e dell'anca.
AC.RISEDRONICO 35 mg
Trattamento dell'osteoporosi postmenopausale per ridurre il rischio di fratture vertebrali.
Trattamento dell'osteoporosi postmenopausale manifesta per ridurre il rischio di fratture
dell'anca
Trattamento dell'osteoporosi negli uomini ad elevato rischio di fratture
AC.RISEDRONICO 70 mg
Trattamento dell'osteoporosi postmenopausale per ridurre il rischio di fratture vertebrali.
Trattamento dell'osteoporosi postmenopausale manifesta per ridurre il rischio di fratture
dell'anca.
Prevenzione dell'osteoporosi postmenopausale nelle donne ad aumentato rischio di
osteoporosi
Mantenimento o aumento della massa ossea nelle donne in postmenopausa in terapia
corticosteroidea sistemica per periodi prolungati (oltre i tre mesi) con una dose uguale o
superiore a 7,5 mg/die di prednisone o composti equivalenti.
AC.RISEDRONICO 75 mg
Trattamento dell'osteoporosi in donne in postmenopausa ad aumentato rischio di fratture
AC.IBANDRONICO 150 MG
Trattamento dell'osteoporosi in donne in post-menopausa ad elevato rischio di frattura
È stata dimostrata una riduzione del rischio di fratture vertebrali; non è stabilita l'efficacia sulle
fratture del collo del femore.
RALOXIFENE
Trattamento e prevenzione dell'osteoporosi in donne dopo la menopausa. Riduce
significativamente il rischio di fratture vertebrali da osteoporosi, ma non quelle femorali.
STRONZIO RANELATO
Trattamento dell'osteoporosi postmenopausale per ridurre il rischio di fratture vertebrali e
dell'anca
NON POSSONO
ESSERE PRESCRITTI
A PAZIENTI DI
SESSO MASCHILE:
Acido ibandronico 150
mg
Acido risedronico 5
mg e 75 mg
Raloxifene 60 mg
Stronzio ranelato 2 g
Alfa-bloccanti in donne
Terazosina (A titolo esemplificativo si fa riferimento a RCP della specialità medicinale Itrin aggiornato settembre 2007)
“Trattamento di ipertensione da lieve a moderata”.
“Trattamento sintomatico dell'ostruzione delle vie urinarie provocata da
iperplasia prostatica benigna”
Doxazosina (A titolo esemplificativo si fa riferimento a RCP della Doxazosina Teva aggiornato dicembre 2007)
“Ipertensione arteriosa essenziale”
“indicato nel trattamento dei sintomi clinici associati all'iperplasia prostatica
benigna”.
Alfuzosina (A titolo esemplificativo si fa riferimento a RCP della specialità medicinale Mittoval aggiornato a settembre 2008)
“Trattamento della sintomatologia funzionale dell'ipertrofia prostatica benigna”
Tamsulosina (A titolo esemplificativo si fa riferimento a RCP della specialità medicinale Pradif aggiornato a agosto 2006)
“Sintomi delle basse vie urinarie (LUTS - Lower Urinary Tract Symptoms) associati a
iperplasia prostatica benigna (IPB)”.
Alfa-bloccanti in donne
FLUTS (Female Lower Urinary Tract
Symptoms)
Esistenza di recettori alfa anche in sedi
extraprostatiche (Trigono vescicale)
Ipoattività del detrusore, svuotamento
incompleto della vescica
Prescrizione di
alfa-bloccanti
Disponibilità di pochi dati
Effetti indesiderati: giramenti di testa,
debolezza muscolare (anche su brevi periodi
di osservazione)
Eventuale ipotensione posturale
Tiotropio bromuro a <= 18 anni
(RCP aggiornato a novembre 2008)
“Terapia broncodilatatoria di mantenimento nel sollievo dei sintomi di pazienti
affetti da broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO)”.
“Pazienti in età pediatrica: non sono state stabilite la sicurezza e l'efficacia di
tiotropio bromuro polvere per inalazione in questi pazienti e pertanto il prodotto
non deve essere utilizzato in pazienti di età inferiore ai 18 anni”.
Brivudin + 1 pz/paziente
(RCP aggiornato a aprile 2007)
“Trattamento precoce delle infezioni acute da Herpes zoster in adulti
immunocompetenti”
“Una compressa di Brivirac una volta al giorno per sette giorni”. “Il prodotto è
indicato per brevi cicli terapeutici”.
“Dopo un primo ciclo di terapia (7 giorni) non deve essere effettuato un secondo
ciclo”.
Nimesulide
+1confezione/paziente o -15gg tra le 2 prescrizioni
PROVVEDIMENTI RESTRITTIVI AIFA-MODIFICA RCP
La durata massima di un trattamento con nimesulide è 15 giorni.
Deve essere usato per il minor tempo possibile in base alle esigenze
cliniche e comunque non oltre 15 giorni.
RISCHIO DI TOSSICITA’ EPATICA MAGGIORE
RISPETTO AGLI ALTRI FANS
In Italia tra il 2001 e il 2007 ha causato 9 decessi e 70 reazioni
epatiche gravi.
Nella maggioranza dei casi l’uso è stato di breve durata (1-8
giorni) e le esposizioni superiori al mese sono state molto limitate.
Antiestrogeni e inibitori enzimatici prescritti a maschi
G.U. n.25 (01 febbraio 2010)
Modifica indicazioni terapeutiche Nolvadex:
“è indicato nel trattamento del carcinoma mammario. Nell’uomo è indicato nella
profilassi e nel trattamento della ginecomastia e della mastalgia causate da
antiandrogeni e nel trattamento in monoterapia del carcinoma prostatico”
Tamoxifene:
Legge 648/96:
Trattamento del tumore della mammella maschile
Prevenzione e trattamento della ginecomasia indotta da bicalutamide nel
carcinoma prostatico
Consenso informato scritto del paziente
Piano terapeutico e prescrizione da parte di strutture specializzate ospedaliere o
universitarie o IRCSS
Dispensazione tramite il servizio farmaceutico
Ketorolac + 6 fiale/paziente
(A titolo esemplificativo si fa riferimento a RCP della specialità medicinale Toradol
aggiornato marzo 2008)
“Somministrato per via intramuscolare od endovenosa è indicato nel trattamento a breve
termine (massimo due giorni) del dolore acuto post-operatorio di grado moderato-severo.
Nei casi di chirurgia maggiore o di dolore molto intenso Tora-Dol endovenoso può essere
usato quale complemento ad un analgesico oppiaceo.
Tora-Dol 30 mg soluzione iniettabile è inoltre indicato nel trattamento del dolore dovuto a
coliche renali”.
Posologia: Per via parenterale la durata della terapia non deve superare i 2 giorni in caso di
somministrazione in bolo e 1 giorno in caso di infusione continua.
La dose somministrata deve essere la più bassa dose efficace in relazione alla severità del
dolore e alla risposta del paziente, fino ad un massimo di 90 mg/die.
Nel giorno di passaggio dalla terapia parenterale a quella orale, non deve essere superata
la dose totale giornaliera di 90 mg, ricordando che la dose orale massima non deve
superare i 40 mg.
La dose deve essere adeguatamente ridotta nei soggetti con peso inferiore a 50 KG.
Nei pazienti anziani la dose massima giornaliera non deve comunque superare i 60
mg/die.
Esistono indicazioni concordate a
livello locale
FARMACI OFF LABEL NELLE CURE PALLIATIVE
Documento AUSL Reggio Emilia anno 2007
(aggiornamento gennaio 2011)
https://extranet.ausl.re.it/areasanitaria/DipFarm/FarmaciOFF-LABEL/default.aspx
Nell’ambito delle cure palliative l’uso di alcuni farmaci
è ancora guidato da bassi livelli di evidenza
molti farmaci utilizzati nelle cure palliative con
raccomandazione di società nazionali e internazionali sono
off-label
agevolare la pratica della medicina palliativa a domicilio
FARMACI OFF LABEL NELLE CURE PALLIATIVE
Documento AUSL Reggio Emilia anno 2007
(aggiornamento gennaio 2011)
Pazienti ricoverati presso le Strutture Protette o RSR:
l’erogazione dei farmaci avviene direttamente da parte della Farmacia
della AUSL.
Pazienti ricoverati c/o l’Hospice:
l’erogazione dei farmaci avviene direttamente da parte della Farmacia
della AUSL.
Assistiti a domicilio:
è prevista la erogazione dei farmaci in forma diretta da parte delle Unità
Farmaceutiche territorialmente competenti esclusivamente ai
pazienti in regime di assistenza domiciliare (ADI II-III livello)
attraverso la compilazione del foglio di terapia previsto per questi
pazienti.
In tutti i casi sopraesposti la prescrizione avviene sotto la responsabilità
del medico e previa raccolta del consenso informato del paziente,
nel rispetto della normativa vigente.
Il percorso prevede l’erogazione diretta di questo tipo di
farmaci da parte del Servizio farmaceutico aziendale
ELENCO FARMACI COMPRESI
Aloperidolo
Antidepressivi triciclici
Baclofen
Clonazepam
Desametasone
Ketorolac
Morfina cloridrato
Ocreotide
Scopolamina Butilbromuro
Scopolamina idrobromuro
Modello per la
prescrizione di
ketorolac/octreotide
fiale
https://extranet.ausl.re.it/area sanitaria/DipFarm/default.aspx
Malattie rare
• Il SSN prevede particolari forme di tutela a favore delle
persone affette da gravi malattie definite rare (nell’UE
meno di 5 casi su 10.000 abitanti)
• Tali forme di tutela, previste dal decreto ministeriale
18 maggio 2001, n. 279, consistono sia nell'esenzione
dalla partecipazione al costo di tutte le prestazioni
sanitarie incluse nei Livelli essenziali di assistenza
(Lea), necessarie per la diagnosi e il trattamento, sia
• nella creazione di una rete di presidi sanitari per
l'assistenza
Malattie rare
• 2002 - Modello Hub & Spoke
• 2004 - Rete regionale per la prevenzione,
la diagnosi e la terapia delle MR
• 2004 - Gruppo Tecnico delle MR
• 2006 - Saluter
• 2007 - Sistema Informativo per le MR
• 2011 - Implementazione SI: PTP + Servizi
Farmaceutici
Malattie rare
• HUB
centri ospedalieri regionali di alta
specializzazione
• SPOKE
ospedali e ambulatori del territorio
Malattie rare
• La sorveglianza è centralizzata attraverso l'istituzione
del Registro nazionale delle malattie rare presso
l'Istituto Superiore di Sanità, al fine di ottenere a livello
nazionale un quadro complessivo della diffusione delle
malattie rare e della loro distribuzione sul territorio e
migliorare la conoscenza riguardo a cause e fattori di
rischio ad esse associati.
Regione Emilia Romagna
malattie rare
•
La Delibera n° 160/2004 istituisce la rete regionale per la
prevenzione, la sorveglianza, la diagnosi e la terapia delle
malattie rare, ai sensi del DM n° 279/01 e prevede la
costituzione di un Gruppo Tecnico regionale per le malattie
rare
•
Una delle attività del Gruppo Tecnico è:
Valutare l'erogazione a carico del SSR di farmaci
non ricompresi nei LEA sulla base delle richieste
provenienti dalle Aziende USL
INDICAZIONI TERAPEUTICHE AUTORIZZATE
e malattie rare
Delibera Giunta Regionale n.25 del 17 gennaio 2005
Prevede due distinte modalità autorizzatorie sulla base del parere
espresso dal Gruppo Tecnico:
autorizzazione alla erogazione di prestazioni o farmaci non
riconducibili ai LEA valida per tutti gli assistiti portatori della
specifica patologia, da effettuarsi attraverso atto deliberativo
autorizzazione alla erogazione di prestazioni o farmaci non
riconducibili ai LEA valida per il singolo assistito, non
generalizzabile ad altri assistiti portatori della medesima patologia,
da effettuarsi attraverso lettera del Responsabile Servizio Presidi
Ospedalieri
PIANO TERAPEUTICO
PERSONALIZZATO
• Sezione 1: Protocolli regionali
• Sezione 2: Farmaci e parafarmaci
• Sezione 3: Farmaci essenziali da
autorizzare
• Sezione 4: Galenici magistrali
• Sezione 5: Altri trattamenti
• Sezione 6: Note del prescrittore
La informatizzazione verrà avviata in tutta la regione Emilia-Romagna
dal 18 aprile 2011.
I PT non potranno più essere compilati tramite modalità cartacea
ma necessariamente
attraverso il sistema informativo per le malattie rare
Decreto 8 maggio 2003
Uso terapeutico di medicinale sottoposto a
sperimentazione clinica
E’ stato emanato per poter garantire ai pazienti l’accesso a
terapie farmacologiche ancora in fase di sperimentazione (in
Italia o all’estero), qualora non esistano valide alternative
terapeutiche al trattamento di:
Patologie gravi
Malattie rare
Condizioni che pongono il paziente in pericolo di vita.
La fornitura del medicinale può essere richiesta all’impresa
produttrice
Decreto 8 maggio 2003
Uso terapeutico di medicinale sottoposto a
sperimentazione clinica
L’autorizzazione all’uso può essere rilasciata soltanto qualora
ricorrano le seguenti condizioni:
Il medicinale sia già oggetto, nella medesima specifica indicazione
terapeutica, di studi clinici sperimentali, in corso o conclusi di fase
terza, oppure, in casi particolari di condizioni di malattia che
pongono il paziente in pericolo di vita, di studi clinici già conclusi
di fase seconda;
i dati disponibili su tali sperimentazioni siano sufficienti per
formulare un favorevole giudizio sull’efficacia e tollerabilità del
medicinale richiesto
Per ulteriori informazioni si può fare riferimento alla
Segreteria del
Dipartimento Farmaceutico della AUSL di Reggio Emilia
(e-mail:[email protected];tel.0522-339020;0522-335795)
