dichiarazione per la effettuazione di pubblicita` mediante la - Po-Net

annuncio pubblicitario
Protocollo: N°
Pratica:
N°
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del
/
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DICHIARAZIONE PER LA EFFETTUAZIONE DI PUBBLICITA’
MEDIANTE LA DISTRIBUZIONE A MANO DI VOLANTINI
Il/la sottoscritto/a
nato a
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il
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Codice fiscale |_______|_______|_______|_______|_______|_______|_______|_______|_______|_______|_______|_______|_______|_______|_______|_______|
residente a
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Prov.
Via/Piazza
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n°
telefono
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indirizzo di posta elettronica ordinaria
cellulare
________________________________________
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___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
indirizzo di Posta Elettronica Certificata (P.E.C.)
__________________________________________________________________________________________________________________________________
 per conto proprio
 per conto di Società/Associazione
con sede legale in
Via/Piazza
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Prov.
n°
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_____________________________________________
Codice fiscale |_______|_______|_______|_______|_______|_______|_______|_______|_______|_______|_______|_______|_______|_______|_______|_______|
Partita IVA
telefono
|_______|_______|_______|_______|_______|_______|_______|_______|_______|_______|_______|_______|_______|_______|_______|_______|
__________________________________________________________________________________________
indirizzo di posta elettronica ordinaria
________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
indirizzo di Posta Elettronica Certificata (P.E.C.)
nella sua qualità di
fax
__________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Sottoscrive la presente istanza ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle
sanzioni penali previste in caso di falsa dichiarazione dall’art. 76 dello stesso Decreto,
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Società Risorse SpA - SO.RI. SpA
Capitale Sociale € 525.260,00 I.V.
R.E.A. PO-482036 - C.F./P.I. 01907590978
Telefono 0574/1838100 (Centralino) - Fax 0574/1837450
Email [email protected] - P.E.C. [email protected] - Sito web www.so-ri.it
Sede Legale:
59100 Prato, Piazza del Comune 2
Sede Operativa: 59100 Prato, Via Panziera 18
Sede Distaccata: 59013 Montemurlo, Via Toscanini 21
SOCIETA' OPERANTE IN HOUSE PER I COMUNI DI PRATO, MONTEMURLO E CARMIGNANO
e preso atto degli indirizzi espressi nella nota collegata al presente modulo,
DICHIARA
la distribuzione a mano di volantini recanti il seguente messaggio pubblicitario:
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da eseguirsi con le seguenti modalità:
- Data di distribuzione
___________________________________________________________________________________________________
n° persone impiegate
___________________________________
- Data di distribuzione
___________________________________________________________________________________________________
n° persone impiegate
___________________________________
- Data di distribuzione
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n° persone impiegate
___________________________________
- Data di distribuzione
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n° persone impiegate
___________________________________
- Data di distribuzione
___________________________________________________________________________________________________
n° persone impiegate
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Allega certificazione di versamento dell’imposta sulla pubblicità avvenuto in data
Data
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Firma
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informiamo dell’uso dei Suoi dati e dei Suoi diritti:
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La Società Risorse Spa utilizzerà i dati acquisiti con modalità e procedure strettamente necessarie
alle finalità per le quali sono stati raccolti;
-
Per alcuni Servizi utilizziamo Società e/o addetti autorizzati dall’Azienda (quali Titolari autonomi)
che svolgono per nostro conto compiti di natura tecnico-organizzativa, consulenziale nonché
informativa nell’ambito delle finalità precedentemente richiamate;
-
L’elenco di tali soggetti è disponibile, costantemente aggiornato, presso gli Uffici della nostra sede
in Via Ugo Panziera, 18 (59100 Prato), dove è possibile rivolgersi per qualsiasi informazione e/o
comunicazione;
-
In particolare ai sensi degli artt. 7 8 10 e 13 del D.lgs. 196/03, Lei ha diritto di conoscere quali sono
i Suoi dati in nostro possesso e come vengono utilizzati. Ha inoltre il diritto di integrare, rettificare o
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Autorizzo e consento il trattamento dei dati personali:
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