02. Analisi
di nuove procedure digitali
nella pratica clinica
utilizzando il controllo
di gestione
Michele Rossini1
1
Laureato nel 2000 in Odontoiatria e Protesi dentaria presso l’Università degli Studi di Milano, opera nello “Studio Rossini
Odontoiatri”, dedicandosi alla riabilitazione protesica fissa e rimovibile, alla protesi su impianti e allo sviluppo delle nuove
tecnologie di impronta digitale. Ha frequentato corsi di specializzazione in gnatologia e disturbi dell’articolazione temporomandibolare (dott. Mario Molina); in terapia del dolore oro-facciale (prof. Sandro Palla dell’Università di Zurigo); in protesi
estetica (dott. Mauro Fradeani). Dal 2005 si occupa di organizzazione e gestione dei sistemi aziendali finalizzati all’erogazione di servizi alla persona nello studio odontoiatrico. Dal 2009 si dedica principalmente alla protesi digitale dall’impronta
alla realizzazione in CAD/CAM del manufatto. Ha partecipato allo sviluppo della scansione intraorale come consulente delle
principali aziende del settore. Tiene conferenze sul tema del piano di trattamento digitale, dell’organizzazione e della comunicazione.
L’utilizzo sempre più esteso di software gestionali nelle attività amministrative
e cliniche dello studio odontoiatrico mette di fronte a un nuovo aspetto finora
sconosciuto in questo ambiente. Il passaggio da un modo di conservazione dei
dati di tipo cartaceo a un supporto digitale non può giustificare il tipo di investimento che viene richiesto all’impresa odontoiatrica. Tale passaggio, infatti,
se deve essere utile per lo studio, deve prevedere l’utilizzo di hardware professionali dedicati allo scopo. Sarà necessario prevedere l’utilizzo di un server
protetto in grado di accumulare dati e di conservarli in modo sicuro, stabile ed
efficace nel tempo. Occorrerà che la rete di terminali all’interno della struttura
sia in grado di coprire funzionalmente tutte le aree di lavoro e sia in grado
di trasportare grossi volumi di dati in maniera rapida e affidabile. Una volta
realizzato il supporto tecnologico, occorre dotarsi di un software funzionale
alle esigenze dell’utenza professionale coinvolta. Il software gestionale dovrà
essere fruibile da tutti gli operatori, assolvere a tutte le funzioni richieste,
compresa non solo la possibilità di immagazzinare i dati forniti, ma anche di
poterli elaborare in modo automatico e al tempo stesso personalizzato senza
alcuna limitazione di sorta.
È importante evitare che l’eventuale mancata flessibilità del programma gestionale possa inficiare le procedure interne di acquisizione dati da parte degli
operatori, creando una sorta di collo di bottiglia che potrebbe mettere in atto
la selezione a priori e senza criterio razionale e funzionale dei dati raccolti.
I professionisti che lavorano in studio, dal titolare ai collaboratori, comprendendo tutte le risorse umane, dovranno essere adeguatamente formati circa
l’utilizzo delle macchine e del software. Tutti dovranno essere in grado di accedere alle funzioni di immagazzinamento e di gestione dei dati. Questo, tuttavia,
non significa la completa libertà degli operatori di poter affrontare qualunque
tipo di operazione all’interno del software. È necessario mantenere una rigida
gerarchia di funzioni e di mansioni all’interno delle singole procedure, in modo
da realizzare il controllo completo di tutte le operazioni dedicate all’archiviazione dei dati.
Questo quadro operativo permetterà una produttiva attività di controllo sulla
qualità del lavoro effettuato, mantenendo standard elevati e affidabili. Prima
di partire con l’attività di immagazzinamento dei dati, previa formazione degli
addetti, sarà necessario affidarsi proprio al controllo di gestione, che costituisce
la matrice all’interno della quale si incontrano gli obiettivi della proprietà, che
danno l’indirizzo verso cui l’attività si deve muovere e le procedure interne di
segreteria (front e back office), che sono la realizzazione pratica degli obiettivi.
Il controllo di gestione, quindi, fornisce indicazioni per la raccolta dei dati sia
quantitativi, intendendo con ciò la necessità di un monitoraggio costante e
completo nel tempo di tutte le attività amministrative, sia qualitativi, e quindi
la possibilità di scegliere il tipo di dati da raccogliere e archiviare. Questa scelta,
che viene fatta a priori, si rivela essere fondamentale e determinante per tutta
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QUADERNI ODONTOIATRICI - Analisi metacliniche e socioeconomiche
l’attività di analisi successiva. Da tale scelta, infatti, dipende la realizzazione dei
vari database, essendo le informazioni richieste di tipo eterogeneo. Non si tratta
dei soli dati finanziari, o commerciali, o di gestione, ma si tratta di diverse serie
di dati che potremmo definire “multimediali”, potendo comprendere fotografie,
filmati, dati temporali, statistici provenienti dall’interno dello studio, ma anche
dall’esterno (social network), a completare un quadro di raccolta estremamente
complesso e articolato. La mancanza di alcuni parametri potrebbe limitare in
modo determinante la successiva analisi, impedendo la naturale possibilità di
eseguire incroci e correlazioni tra le raccolte.
Se tutte le procedure sono pianificate con cura, con i giusti supporti tecnologici,
e vengono eseguite da personale accuratamente formato, ci si trova davanti alla
possibilità di ottenere dataset più o meno strutturati, di dimensioni sempre più
elevate e messi in relazione utilizzando il modello a tabella o database. In questo tipo di modello, le righe orizzontali rappresentano un determinato membro
del database e le colonne verticali rappresentano la variabile. L’incrocio tra le
colonne e le righe rappresenta il dato ricercato e importante in quel determinato momento e per quella specifica ricerca. In ambito di gestione odontoiatrica,
i database hanno la caratteristica di essere insiemi di dati strutturati a formare
un archivio di dati o anche, in caso di raccolte di maggiore entità, un insieme
di archivi ben strutturati in cui le informazioni sono archiviate e collegate secondo un modello logico, in modo da consentire la gestione e l’organizzazione
efficiente dei dati.
Il concetto di dataset è differente da quello di database, in cui i dati sono
sempre omogenei. Il dataset permette di porre in relazione i dati provenienti
da fonti eterogenee, quindi non solo dati strutturati nei database, che molti
ormai conoscono, ma anche dati non strutturati, come immagini, dati statistici,
informazioni dai social network e dati clinici.
Organizzazione database: in un database il dato è univoco e organizzato in
modo lineare
Variabili
Singoli soggetti
Dato ricercato
Tab. 2.1
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Analisi di nuove procedure digitali nella pratica clinica
utilizzando il controllo di gestione
Organizzazione dataset: in un dataset sono presenti dati eterogenei provenienti da database, ma anche da altre fonti
Database 1
Database 2
Immagini
Dati
clinici
Web
Fig. 2.1
Negli studi odontoiatrici, se la raccolta dei dati e delle informazioni diventa operazione di routine, è possibile riprodurre in scala minore quello che oggi sembra
essere il vero fenomeno innovativo e destabilizzante della scienza statistica: la
possibilità, attraverso l’analisi delle informazioni messe a disposizione del ricercatore, di monitorare l’attività dell’impresa e soprattutto di reagire in conseguenza a input di qualsiasi natura in modo rapido ed efficace, creando soluzioni
adeguate ai problemi che via via vengono sottoposti al vaglio della raccolta dati.
Stiamo parlando, in questo caso, della teoria dei Big Data.
Il concetto dei Big Data, come si può intuire dal nome, è quello di poter analizzare enormi moli di dati che Internet, ma non solo, offre oggi agli utenti. Avere
a disposizione a questo punto un’enorme, ma soprattutto completa ed eterogenea, mole di dati, permette di eseguire analisi fino ad ora solo immaginate.
Anche se il volume rappresenta una delle caratteristiche peculiari di questo tipo
di raccolta dei dati, si pensa che non sia, la dimensione, l’unico parametro utile
o determinante a definire i Big Data. Secondo gli analisti, infatti, il paradigma
classico di definizione dei Big Data deve essere rivisto ed esteso considerando
nuove caratteristiche, che siano in grado di prendere in esame tutte le possibilità
offerte da questo tipo di analisi. I Big Data hanno, in questo contesto (ma non
solo), la necessità di essere definiti da almeno cinque parametri che vengono di
seguito elencati.
1. Volume: riferito appunto alla dimensione della raccolta dei dati o, meglio,
alla possibilità di poter utilizzare tutti i dati a disposizione. Se è vero che le
grandi organizzazioni ormai considerano dataset delle dimensioni di zettabyte (gigabyte =109; zettabyte = 1021) in continua espansione, il volume non
rappresenta la caratteristica peculiare dei Big Data, ma solo una delle loro
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QUADERNI ODONTOIATRICI - Analisi metacliniche e socioeconomiche
caratteristiche. In questo caso, il volume rappresenta la possibilità, offerta
dal controllo di gestione, di avere a disposizione tutti i dati possibili in tempo
utile all’analisi.
2. Velocità: l’estrazione delle informazioni deve avvenire velocemente e su dati
“freschi”, che siano fruibili prima che diventino inutili, al fine di giungere a
una decisione. Una delle differenze più evidenti nel passaggio da un archivio
di tipo tradizionale o cartaceo rispetto a un dataset digitale sta proprio nel
fatto di avere la possibilità di utilizzare i dati in maniera immediata. Altro
aspetto fondamentale è quello di poter aggiornare automaticamente l’archiviazione dei dati una volta instaurato un processo ben definito e accurato di
raccolta, grazie alla tecnologia digitale utilizzata dai gestionali.
3. Varietà: i dati da trattare devono essere eterogenei e provenire da fonti differenti di dati strutturati (database) e non (testi, video, ricerche, tempi, pagamenti ecc.). In questo caso, si sfrutta proprio la possibilità di strutturare
tipologie di dati che, in tempi non digitali, era impossibile comparare e archiviare in uno stesso luogo.
4. Variabilità: le stesse informazioni hanno significato differente a seconda del
contesto, anche virtuale, in cui vengono reperite. Occorre sempre contestualizzare il dato in modo da capire se sia indispensabile filtrarlo o meno. L’abilità
di chi oggi deve relazionarsi con queste moli di dati sta proprio nella capacità
di contestualizzare la raccolta e i filtri, in modo da ottenere serie di dati attraverso cui dedurre informazioni utili, razionali e obiettive.
5. Viralità: i Big Data – nella rete così come nei gestionali delle imprese odontoiatriche – sono in continua crescita ed espansione a macchia d’olio, con la
possibilità di identificazione di zone buie dove estrarre nuove informazioni.
Una volta strutturata, la raccolta dati deve prescindere da qualunque tesi
iniziale che possa influire sulla raccolta stessa. Solo in un secondo momento
di analisi sarà possibile identificare nuove possibilità di utilizzo e relazione
dei dati, anche in virtù dei meccanismi di viralità innescati dai processi di
raccolta e archiviazione di tipo relazionale, gerarchico ecc. Questi meccanismi,
infatti, mettono in relazione grosse serie di dati, creando i presupposti per
l’identificazione di nuove relazioni tra i dati stessi, che forniranno un numero
di risultati maggiore rispetto all’attesa iniziale.
Data la loro natura eterogenea, i Big Data possono essere utilizzati nei settori
più vari e non solo nelle analisi strettamente legate al controllo gestionale o alle
analisi economico-finanziarie, ma possono trovare applicazione anche in ambito
clinico, costituendo una parziale soluzione al problema odierno della difficoltà
di utilizzare tradizionali metodi di indagine o protocolli di studio, messi in crisi
soprattutto dalle nuove tecnologie e dalla loro rapidissima evoluzione. Sembra
infatti diventato problematico poter realizzare ricerche statistiche di tipo longitu18
Analisi di nuove procedure digitali nella pratica clinica
utilizzando il controllo di gestione
dinale che tengano conto dell’evoluzione tecnologica rapidissima delle macchine
e dei materiali utilizzati. Qualsiasi schema o protocollo di ricerca si deve scontrare
con la realtà di un mondo che cambia rapidamente e radicalmente nell’arco
temporale riservato alla pianificazione e alla realizzazione, anche solo teorica,
della ricerca. In questo contesto, la capacità di analisi dei dati, ma soprattutto
la capacità di trovare delle applicazioni pratiche ai vari livelli di analisi dei dati,
potrebbe oggi rappresentare, anche per l’odontoiatria, un nuovo settore di ricerca
completamente differente dal sistema tradizionale che, una volta consolidato e
regolamentato correttamente, potrebbe nei prossimi anni anche sottostare al
vaglio della Evidence Based Medicine. Nelle prossime pagine verrà proposta un’analisi dei dati eterogenei a disposizione della clinica per poter analizzare l’impatto
che nuove tecnologie e nuove procedure digitali hanno sul workflow e la clinica di
tutti i giorni. Si vuole mostrare la possibilità di fare ricerche sul campo in ambito
clinico, che tengano in considerazione dati anche non strettamente clinici, ma
che fanno parte della mole di dati ordinariamente raccolta dallo studio. L’unione
di dati così eterogenei permette di sperimentare nuove soluzioni e di affrontare
il problema della ricerca in un modo completamente nuovo, antitetico rispetto
al passato. Infatti, in questo ambito, la formulazione delle ipotesi di ricerca da
confutare non viene fatta all’inizio della raccolta dei dati, ma viene fatta di
volta in volta decidendo gli aspetti che rivestono un interesse particolare in una
situazione clinica e andando a verificare se sia possibile indagare quel particolare
aspetto con i dati già a disposizione. All’inizio dell’archiviazione e della raccolta
dei dati non viene formulata alcuna ipotesi, ma semplicemente si organizza la
raccolta dei dati in maniera organica, precisa, articolata e più completa possibile.
Questo modo di procedere rappresenta un nuovo aspetto del controllo di gestione,
che rende ancora più pressante la necessità di strutturare gli studi odontoiatrici
come delle vere e proprie imprese in grado di:
s IDENTIlCARELACORRETTARACCOLTADEIDATI#OMEÒGIÌSTATODETTOLARACCOLTADEI
dati deve essere attentamente valutata e programmata. Infatti, una raccolta
inutile potrebbe portare a uno spreco enorme di risorse economiche e umane.
s )NTRAPRENDERELAGIUSTAARCHIVIAZIONEUTILEALLAPOSSIBILITÌDIRELAZIONETRADATI
eterogenei. La necessità di archiviare dati di tipologie diverse rende il compito
di archiviazione ancora più complesso e impegnativo. Infatti, non solo il supporto informatico deve essere in grado di assimilare la mole di informazioni,
ma deve anche essere in grado di restituire dati con rapidità in seguito alle
richieste formulate.
s )DENTIlCAREILCORRETTOUTILIZZOALlNEDIOTTENERELERISPOSTEADEGUATEALLE
richieste dell’utente. Il gestore (proprietà) esige risposte a quesiti inerenti
l’ottimizzazione dell’attività attraverso il miglioramento delle procedure, che
deve essere accuratamente monitorato. Dall’altra parte, il cliente (paziente
che usufruisce del servizio), attraverso il controllo di gestione, potrà ricevere
un sevizio di qualità elevata e migliorato proprio grazie alle indicazioni e
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QUADERNI ODONTOIATRICI - Analisi metacliniche e socioeconomiche
alle scelte oculate rese possibili dal controllo di gestione coadiuvato dalla
completa raccolta dei dati necessari.
Analisi di
tre anni di
produzione
di corone
tramite
scansione
intraorale,
progettazione con software CAD e
realizzazione
del manufatto con tecnologie CAM
Valutare quanto la tecnologia possa influire sulla produttività
Trattandosi di un’analisi retrospettiva che prevede di intervenire su un dataset di dati importante, raccolto durante tre anni di attività dello studio
odontoiatrico, è necessario partire subito identificando le fonti dei database (dati omogenei) e le altre informazioni (dati eterogenei) prese in considerazione. Nello studio sono stati presi in considerazione i seguenti set di dati:
1.
2.
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4.
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6.
7.
8.
9.
pazienti: cartella anagrafica;
professionisti coinvolti;
tecnici di laboratorio coinvolti nelle fasi produttive CAD e CAM;
software di acquisizione delle immagini;
software di produzione del progetto virtuale e analisi funzionale;
software di comando delle macchine CAM;
tecnologie di produzione in associazione al workflow clinico;
tempi di produzione alla poltrona, sedute programmate/sedute effettuate;
valutazione clinica dei contatti occlusali in relazione alla qualità dei ritocchi
necessari.
Come detto, questi dati non sono stati raccolti a seguito della formulazione di
ipotesi da confutare, ma sono parte di una grossa mole di dati che viene aggiornata in tempo reale dagli operatori dello studio nell’esercizio delle loro normali
mansioni quotidiane. La sfida, in questo caso, consiste nel saper trovare il modo di
identificare delle serie di dati utili all’analisi e, in definitiva, a fornire informazioni
usufruibili per migliorare la pratica odontoiatrica quotidiana.
Trovare nuovi parametri (produttivi) per valutare l’efficienza clinica di un
flusso di lavoro
Lo scopo della raccolta dei dati è trovare una correlazione tra il tempo di lavorazione clinico (ritocchi occlusali e cementazione) e la tecnologia produttiva
utilizzata per la realizzazione del manufatto. È assolutamente necessario notare
che, in questo caso, la raccolta dati non è stata programmata a priori. Proprio
per i concetti espressi sopra, la raccolta dati deve essere intesa come la ricerca,
all’interno del dataset creato precedentemente, dei dati necessari alla dimostrazione pratico-clinica dell’ipotesi formulata.
Un secondo aspetto da ricordare è che la raccolta dati non si limita ai puri e
semplici dati gestionali, ma si estende anche alle serie di dati di tipo eterogeneo
eventualmente presenti nel dataset. Questo concetto rappresenta un’estensione
di ciò che sta alla base del controllo di gestione. Infatti, grazie a tale sistema,
è possibile controllare la produzione, i costi, l’utile, la redditività e i tempi delle
sedute. Vengono monitorati nel tempo i produttori clinici, le poltrone e l’attività
che su di esse si svolge, le aree cliniche. Se a questo tipo di controllo vengono
abbinati una serie di altri dati, e il tutto viene messo in relazione partendo da
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Analisi di nuove procedure digitali nella pratica clinica
utilizzando il controllo di gestione
un’ipotesi da dimostrare, ecco che è possibile trovare delle risposte cliniche o,
meglio, sull’efficienza e sull’efficacia di manovre cliniche, partendo dall’analisi di
dati che, apparentemente, con la clinica nulla hanno a che fare. Questo potrebbe
rappresentare un importante punto di partenza per valutare, anche o soprattutto clinicamente, l’impatto che le nuove tecnologie digitali e i materiali ad esse
collegati hanno sulla pratica quotidiana. Caratteristica infatti del controllo di
gestione, è quella di fornire un’immagine organizzativa dello studio in tempo
reale, senza scarti dovuti al lavoro di raccolta dei dati proprio perché la raccolta
dati è simultanea alla loro creazione. Esiste infatti l’esigenza di poter valutare
procedure e workflow prima che vengano sostituiti in parte, o completamente,
da altri workflow legati a materiali o tecnologie differenti e più evoluti.
Nello studio odontoiatrico, all’interno del quale è stata svolta la presente ricerca, vengono rutinariamente raccolte le informazioni che riguardano
i tempi di permanenza dei pazienti all’interno della struttura e in riferimento a ogni singola seduta. Lo studio, quindi, dispone del conteggio di tutti i
tempi raccolti e divisi in quattro aree di sevizio all’interno della struttura:
1. entrato in studio --> seduto: indica il tempo in cui il paziente entra in studio,
svolge le pratiche di accettazione e si siede in sala d’aspetto;
2. seduto: indica il tempo effettivo della seduta. Va tenuto presente che ad ogni
seduta è anche associato un tempo programmato a priori per quella specifica
seduta;
3. alzato --> pulito: indica il tempo che intercorre tra la fine della seduta, la
dimissione del paziente dall’area clinica e la preparazione del riunito per la
seduta successiva;
4. paziente uscito: indica il tempo che intercorre tra la dimissione dall’area
clinica e l’effettiva dimissione del paziente dallo studio.
Sono state raccolte le indicazioni riguardanti 532 corone singole prodotte dallo
studio:
s ILTEMPODIDURATADELLARACCOLTADEIDATIANNI
s ILTEMPODISEDUTACLINICOPAZIENTESEDUTOALLAPOLTRONAPAZIENTEALZATO
riguardante la fase finale di ritocco occlusale e cementazione del manufatto
protesico;
s LEMODALITÌDIREALIZZAZIONEDELLEIMPRONTEINTRAORALICONSCANNER$#HAIRSIDE
Oral Scanner COS 3M e True Definition scanner 3M;
s LEPROCEDUREEMODALITÌDIREALIZZAZIONEDEIMANUFATTIPROTESICIATTRAVERSO
software di progettazione CAD (dental wings);
s LAREALIZZAZIONEMECCANICADELMANUFATTOATTRAVERSOTECNOLOGIEDIPRODUZIONE
CAM (laser sintering e fresatura CAM);
s ILmUSSODILAVOROCLINICOORGANIZZATOPERLAREALIZZAZIONEDEIMANUFATTIATtraverso due sole sedute odontoiatriche:
1. la prima seduta clinica per realizzare la preparazione degli elementi dentari e lo spiazzamento dei tessuti con le tecniche ormai note e universalmente utilizzate. Dopo aver preparato il campo di operazione, si procede
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QUADERNI ODONTOIATRICI - Analisi metacliniche e socioeconomiche
alla scansione dei monconi dei denti. In seguito si esegue la scansione
dell’arcata antagonista e la registrazione della chiave occlusale.
2. La seconda seduta clinica, che costituisce l’oggetto della valutazione del
presente studio. Durante questa fase, viene eseguita la valutazione del fit
della corona protesica, dopodiché si procede alla registrazione dei contatti
occlusali con cartine da rilevazione da 9 micron. Qualora dalla lettura dei
contatti rilevati dovesse risultare un tipo di occlusione non conforme alle
aspettative, si procede agli eventuali ritocchi e alla successiva rilucidatura
delle superfici. Segue la cementazione definitiva del manufatto protesico.
Sono stati poi identificati tre grossi gruppi di lavorazione, in relazione alle tecnologie impiegate per la progettazione e la realizzazione. Per quello che riguarda
la divisione dei periodi di lavorazione in rapporto alle tecnologie utilizzate, si
possono identificare 5 periodi differenti:
1) lavorazione a due strati, 2011 - primo periodo: impronta intraorale, progettazione, realizzazione sotto-struttura tramite laser sintering, stratificazione
estetica. In questo caso la lavorazione prevede la progettazione di una sottostruttura in ambiente digitale CAD e la realizzazione CAM della stessa seguita
dal passaggio manuale di stratificazione estetica del materiale di superficie
sulla sottostruttura.
2) Periodo ibrido.
3) Lavorazione monolitica, 2012 - secondo periodo: impronta intraorale, progettazione, realizzazione manufatto monolitico tramite fresatura. In questo
processo, lavorazione CAM della sottostruttura del manufatto e realizzazione
della sovrastruttura estetica coesistono in un unico ambiente di lavorazione
dando origine ad un manufatto di tipo monolitico.
4) Periodo ibrido.
5) Progettazione, controllo della funzione e realizzazione monolitica, 2013 terzo periodo: impronta intraorale, progettazione, prova funzionale tramite
articolatore virtuale, realizzazione struttura monolitica. In questo processo
di lavorazione si procede alla progettazione e al controllo della funzione
attraverso articolatori virtuali in ambiente digitale. In seguito, si produce il
manufatto tramite fresatura monolitica.
Periodo ibrido
La definizione di “periodo ibrido” si riferisce al periodo di passaggio da un tipo di
lavorazione a un altro. Questo periodo non rappresenta, in questa sede, oggetto
di valutazione, tuttavia si può notare come, attraverso la considerazione di questa
fase, sarebbe possibile valutare la curva di apprendimento degli operatori nei
confronti di nuove tecnologie o di nuovi flussi di lavorazione. Il periodo ibrido
rappresenta infatti il passaggio da un flusso di lavoro più o meno consolidato e
affidabile, a un flusso di lavoro nuovo e non ancora strutturato e standardizzato.
Potendo analizzare i tempi del passaggio, mettendoli in relazione con parametri
– come la valutazione clinica nel tempo della qualità del lavoro e le rilevazioni
sul gradimento degli operatori e dei pazienti –, sarebbe possibile valutare il costo
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Analisi di nuove procedure digitali nella pratica clinica
utilizzando il controllo di gestione
in termini economici, di efficienza e di coinvolgimento delle risorse umane all’interno dello studio, nel momento in cui vengono introdotti nuovi flussi di lavoro
associati a nuove tecnologie. Per capire se il flusso di lavoro è completamente
ottimizzato, o se è in grado di ottimizzare una procedura nuova in relazione a
una già esistente, è necessario procedere all’analisi della nuova tecnologia di
lavorazione. Questa nuova tecnologia deve passare attraverso la valutazione di
due fattori: l’efficacia del lavoro, in questo caso clinica, attraverso il giudizio nel
tempo da parte degli operatori, e l’efficienza definita dai parametri forniti dal
controllo di gestione, che sono in grado di fornire informazioni sui tempi di realizzazione dell’intero flusso di lavoro e sui costi della sua effettiva applicazione.
Da questi due parametri, efficacia ed efficienza, e dalla valutazione di quanto
tempo gli operatori e, in senso lato, tutta la struttura, impiegano per ottenere
l’ottimizzazione del flusso, si può ricavare il dato che definisce la lunghezza del
periodo ibrido e, in definitiva, la curva di apprendimento necessaria all’introduzione di una tecnologia nuova.
All’interno di un processo produttivo, si possono distinguere le fasi di lavorazione
di un manufatto, che corrispondono alle fasi cliniche e di laboratorio di presa
dell’impronta, sviluppo dei modelli, progettazione e modellazione del manufatto,
realizzazione del pezzo, rifinitura e cementazione definitiva nel cavo orale del
paziente. Al momento attuale, poiché l’odontoiatria fruisce già di un apparato
tecnico e tecnologico estremamente raffinato e produttivo, sembra difficile poter aumentare il parametro dell’efficienza, mentre quello dell’efficacia è ormai
un ambito più che consolidato, che negli anni ha permesso ai clinici di offrire
prestazioni di alto livello, con un’affidabilità ottimale alla luce dei risultati che
la letteratura internazionale ormai conferma di anno in anno.
Se quindi ragioniamo in termini di singola lavorazione, sia clinica che di laboratorio, potrebbe sembrare che l’ottimizzazione sia una costante di tutto il ciclo
produttivo, intendendo incluso in tale ciclo l’intera erogazione del servizio offerto dall’odontoiatra (efficacia + efficienza). In realtà, quello che spesso sfugge
all’osservazione all’interno di un flusso di lavoro è il parametro che considera
come determinanti i passaggi all’interno di tale flusso, tra le varie fasi operative.
Su questo punto è possibile attuare ancora oggi un enorme lavoro di implementazione del ciclo, con evidenti ricadute proprio sul parametro dell’efficienza e, di
conseguenza, dell’ottimizzazione che investe tutta la produzione. La possibilità
di influire sui passaggi tra le lavorazioni permette di ridurre i tempi a fronte di
un aumento della qualità di comunicazione all’interno del workflow e, laddove
ve ne sia la possibilità tecnica, si possono individuare procedure alternative (in
massima parte digitali) che permettono addirittura di eliminare il passaggio,
fornendo ulteriore implemento della potenziale efficienza dell’intero processo.
Questa considerazione prende spunto dalla teoria che vede nella comunicazione
di informazioni tra un punto A e un punto B all’interno del processo produttivo,
la possibilità di generare delle interferenze nella trasmissione del segnale. Queste
interferenze comunemente vengono definite “spreco” o “rumore”, qualora si tratti
23
QUADERNI ODONTOIATRICI - Analisi metacliniche e socioeconomiche
rispettivamente di perdita di informazioni o di aggiunta di informazioni spurie.
Ovviamente, tutti hanno sperimentato questo tipo di alterazione del segnale nella
vita quotidiana e ancora di più nel lavoro e nelle sue complesse procedure. E, infatti, proprio nel tentativo di eliminare tali difetti, vengono identificati all’interno
del processo produttivo dei momenti precisi e predeterminati in cui è possibile
effettuare un controllo sulla qualità del manufatto, procedendo di volta in volta
alla rilavorazione, al fine di aggiungere le parti perse o eliminare le parti non necessarie. Questi momenti vengono detti “punti di controllo” e possono variare sia
in termini di quantità che in termini di qualità o di tipo di lavorazione necessaria
per la correzione. Va detto che all’interno del controllo non deve essere esclusa
l’eventualità di dover eliminare in toto il pezzo, in quanto la sua difformità dallo
standard richiesto supera le capacità di correzione.
La possibilità offerta dalle tecnologie digitali in generale, e le tecnologie di produzione CAD/CAM in particolare, permettono allo stato attuale di intervenire pesantemente su questo meccanismo, dando l’occasione di pianificare a priori l’attività
del controllo. In questo modo è possibile progettare e attuare un workflow che
consenta di ridurre la necessità del controllo, o addirittura di evitarlo, riducendo
o annullando alcuni dei passaggi all’interno del tradizionale ciclo produttivo di
un manufatto. In realtà, l’attività di controllo non viene mai eliminata in assoluto,
ma cambiano i parametri di questo tipo di attività. In particolar modo cambiano:
1. il tempo del controllo, che può variare in senso qualitativo in riferimento a
quando il controllo viene eseguito, cioè in quale momento viene fatto. Può
cambiare anche in senso quantitativo con riferimento alla quantità di tempo
necessaria all’attività di verifica;
2. lo spazio del controllo. Il tempo non è l’unico parametro che può cambiare;
infatti, in un flusso di lavoro, si può decidere di controllare dove effettuare l’attività di controllo. Si può decidere di eseguire la verifica in ambiente
digitale, utilizzando un software che consenta di montare i modelli e le sovrastrutture progettate in articolatore virtuale, oppure si può decidere che il
controllo debba essere eseguito su un modello fisico, oppure ancora nel cavo
orale del paziente.
In definitiva, quindi, è importante avere la consapevolezza che eliminando o
modificando le fasi di lavorazione nel passaggio da un flusso di lavoro analogicofisico a un flusso di lavoro virtuale, l’attività di controllo dei vari passaggi di
lavorazione non viene persa, ma continua in un modo differente e, nella maggior
parte dei casi, più produttivo. Un tipico esempio di eliminazione del passaggio (e quindi della conseguente attività di controllo) nel processo produttivo
in protesi lo si può evidenziare durante le fasi di presa dell’impronta all’interno
del cavo orale del paziente. Mentre nel flusso di lavoro tradizionale viene presa
un’impronta negativa delle forme interessate dalla produzione che poi andrà
sviluppata in positivo con un modello in gesso, nel flusso di lavoro digitale le
forme vengono elaborate immediatamente in positivo, fornendo in tempo reale
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Analisi di nuove procedure digitali nella pratica clinica
utilizzando il controllo di gestione
un modello virtuale tridimensionale senza il passaggio negativo/positivo tipico del
primo caso. Questo non è solo un aspetto di funzionalità del processo, ma rappresenta un nodo essenziale per l’ottimizzazione del flusso di lavoro. Il vantaggio
in questo caso sta proprio nel fatto che la verifica della qualità del processo di
presa dell’impronta viene eseguita immediatamente e contestualmente alla presa
stessa, lasciando la completa libertà all’operatore di identificare eventuali incongruenze o difetti e di poterli immediatamente correggere. Con questa procedura
viene eliminato lo spreco dovuto alla necessità di rieseguire l’operazione qualora
il difetto venga rilevato solo a posteriori durante la fase di progettazione. Risulta
evidente che la presenza di un passaggio in più, o l’assenza di tale passaggio a
seconda del punto di osservazione del processo, rende inutile l’inserimento di un
punto di controllo che garantisca il corretto passaggio di informazioni dal cavo
orale del paziente al laboratorio odontotecnico.
Qualità del punto di controllo
Se si analizza la qualità del punto di controllo, si rileva immediatamente che il
parametro fondamentale è il tempo della verifica, e proprio rispetto al tempo si
possono identificare due criticità.
1. La prima riguarda il fatto che, con l’avanzare delle fasi del processo produttivo, qualora si inserisca il punto di controllo in uno stadio tardivo del flusso di
produzione, aumenterà l’entità della lavorazione per ridurre l’errore accumulato. È evidente che se viene sempre accumulato un errore in ogni passaggio,
più passaggi vengono effettuati, più l’errore aumenta, anche considerando il
fatto che l’aumento dell’errore nel processo produttivo non è lineare e non
corrisponde alla somma con l’errore precedente. In realtà, l’errore precedente si moltiplica con le fasi di lavorazioni successive e quindi dà luogo a un
errore che aumenta in modo esponenziale. L’altro aspetto da considerare è
che le possibilità cui ci si trova di fronte al punto di controllo sono due: una,
appunto, è la necessità di rilavorare il pezzo introducendo delle correzioni che
lo riportino a soddisfare le esigenze e i parametri qualitativi stabiliti, l’altra
rappresenta la necessità di eliminare completamente il pezzo per ricominciare
da capo la lavorazione. Qualora, quindi, la difformità del semilavorato sia tale
da impedirne anche la rilavorazione, bisognerà scartarlo definitivamente, con
conseguente irreparabile danno all’efficienza del processo. È ormai ampiamente dimostrato che un’eventualità di tale portata elimina completamente
la possibilità di generare un utile in riferimento a quel particolare lavoro.
2. La seconda criticità prende in esame l’abituale sovrastima del tempo assegnato al punto di controllo. In pratica, ogni volta che si introduce in un
flusso di lavoro l’attività di controllo, si cerca (in modo anche inconsapevole)
di sovrastimare il tempo assegnato al punto di controllo stesso, in quanto è
molto difficile fare una stima del tempo richiesto dall’analisi del semilavorato
e dall’eventuale rilavorazione, soprattutto quando non è possibile stimare
l’entità dell’errore accumulato e la conseguente correzione. Questo porta a
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QUADERNI ODONTOIATRICI - Analisi metacliniche e socioeconomiche
un evidente svantaggio produttivo in base all’efficienza, ed è chiaro che la
stima del tempo in questo caso deve partire da una precisa stima dell’errore
accumulato durante le lavorazioni precedenti. Un metodo per stimare l’errore
accumulato può essere fornito proprio dal controllo di gestione, che potrebbe
conservare dati riguardanti le precedenti lavorazioni e le eventuali rilavorazioni all’interno del flusso di lavoro. Ovviamente si parla di dati eterogenei
che riguardano l’operatore che ha eseguito il semilavorato, l’operatore che lo
sta controllando, il tipo di lavoro, il tipo di lavorazione attraverso cui è stato
prodotto ecc. In questo caso, la possibilità di conoscere tali dati potrebbe
risultare determinante per stabilire la quantità di tempo media da riservare
in occasione di determinati punti di controllo.
Il controllo dinamico della qualità o qualità dinamica
All’inizio del processo, l’ambiente digitale permette di progettare il flusso di
lavoro adeguato a una particolare lavorazione e di pianificare correttamente il
suo svolgimento. In questa fase vengono inseriti dei punti di controllo di qualità
sui semilavorati. Questi punti saranno in numero necessario a garantire la qualità del percorso produttivo, e a ogni punto verrà assegnato il tempo necessario
all’eliminazione dell’errore accumulato. Il processo prosegue fino alla consegna
del prodotto finito, che rappresenta il punto di controllo finale e ha le stesse
caratteristiche dei punti precedenti, ma viene effettuato su un prodotto finito e
non su di un semilavorato.
La qualità dinamica nel digitale prevede il passaggio da una conformità al momento della consegna alla conformità durante i processi produttivi, al fine di
evitare la mera correzione dell’errore, una volta individuato, ma consentendo di
agire in senso proattivo per impedire che l’errore si verifichi. Tutto questo avviene
attraverso 3 fasi distinte all’inizio del processo di produzione.
1) Progettazione del workflow: la programmazione di un flusso di lavoro flessibile
e personalizzato per ogni lavorazione che sfrutti anche le possibilità offerte
dall’analisi statistica dei dati (ad esempio, se la prova della sottostruttura
presenta regolarmente una sovrastima del tempo del 50%, allora si potrà
progettare un workflow che in quel punto preveda la metà del tempo).
2) Applicazione di procedure documentate: le tecnologie digitali hanno la caratteristica di sfruttare sistemi di produzione estremamente affidabili. Le case
produttrici degli strumenti sono in grado anche di garantirne, tramite periodiche revisioni, il corretto funzionamento e la taratura adeguata.
3) Pianificazione dell’attività di controllo: si decide a priori quali siano i nodi
produttivi che generano spreco o rumore (errore) e si pianifica in quel punto
l’attività di controllo.
I vantaggi di un tale metodo di controllo produttivo sono:
1) l’azione di controllo effettuata diventa pianificata e sistematica e si rivolge
al sistema nella sua interezza, cioè all’intero flusso di lavorazione. Vengono
valutati tutti gli aspetti e tutte le procedure dall’inizio, considerando il processo nella sua interezza.
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Analisi di nuove procedure digitali nella pratica clinica
utilizzando il controllo di gestione
2) Si ottengono dei vantaggi, acquisiti nella diminuzione degli scarti di lavorazione. Gli scarti di lavorazione non comprendono solo i manufatti che non
rispettano i parametri stabiliti, ma per scarto si intende anche la perdita di
tempo dovuta alla sovrastima del punto di controllo. Il tempo, essendo in
diretto collegamento con l’operazione che crea il valore, rappresenta una
vera e propria perdita, paragonabile a quella che si verifica quando si perde
un pezzo difettoso.
3) Si ottengono vantaggi nel passaggio da un orientamento temporale al passato
(controllo della qualità a posteriori) a un orientamento temporale futuro (costruire la qualità del flusso). Spesso si continua a lavorare valutando la qualità
solo quando si identifica un determinato errore, semplicemente aspettando
che questo si verifichi per poi andare ad attuare tutte le manovre necessarie
alla sua correzione. In questo caso non ci si rende conto che si è accumulato
un enorme serbatoio di informazioni che, se ben analizzate e utilizzate, potrebbero portare alla costruzione di flussi di lavoro qualitativamente superiori,
potendo così costruire la qualità nel futuro in senso dinamico.
4) È possibile effettuare un migliore controllo dei costi: aumenta l’importanza
dell’efficienza nei confronti dell’efficacia. Dando per scontato che, comunque, alla fine del flusso di lavorazione, si ottiene un pezzo conforme alle
aspettative che sia quindi in grado di soddisfare le richieste rispondendo al
parametro dell’efficacia, non si può far passare in secondo piano il parametro
dell’efficienza, che viene influenzato da molteplici aspetti di varia entità.
Valutazione del parametro “tempo/ritocchi occlusali/cementazione”
In ambito clinico, si è cercato di operare una valutazione della produzione, rilevando i dati ricavati dal tempo dei ritocchi occlusali e della cementazione dei
manufatti. Sono state elencate in precedenza tutte le serie eterogenee di dati
che hanno costituito il dataset utile alla stesura dello studio.
Sono stati messi a disposizione i dati che riguardano la quantità di tempo trascorsa dal paziente seduto alla poltrona nella fase finale di lavorazione. In questo
punto il manufatto viene provato, eventualmente ritoccato e definitivamente
cementato. Questa fase può quindi esser accuratamente misurata e scomposta
in 5 sottofasi:
1. rimozione del provvisorio;
2. pulitura del dente preparato ed eventuale condizionamento per la cementazione;
3. prova del manufatto ed eventuali ritocchi;
4. cementazione;
5. indurimento del cemento e rimozione dello stesso.
Quello che è stato evidenziato è che tutte queste fasi, nell’arco dei 3 anni dello
studio, sono state ampiamente standardizzate, anche in considerazione del fatto
che alcuni tempi riguardanti i materiali utilizzati, come ad esempio il tempo di
indurimento del cemento, costituiscono dei parametri fissi stabiliti dalle case di
produzione, che non possono assolutamente subire variazioni. È corretto ipotizzare che la modifica del parametro tempo, in questa fase, possa dipendere esclusi27
QUADERNI ODONTOIATRICI - Analisi metacliniche e socioeconomiche
vamente dal passaggio n. 3 che, a sua volta, dipende in modo diretto dal controllo
della qualità del flusso di lavoro precedente. Questo stadio, infatti, rappresenta
l’ultimo punto di controllo in cui si verifica la definitiva conformità del restauro
allo standard richiesto al momento della scansione, e quindi all’inizio del flusso
di produzione. Trattandosi di una fase di controllo, dovrà quindi prevedere una
stima del tempo necessario al suo svolgimento. Lo studio va a valutare proprio
questo parametro, in relazione ai ritocchi occlusali necessari per ottenere la
perfetta integrazione funzionale del restauro. È possibile, migliorando il processo
produttivo e introducendo nuovi tipi di lavorazione in ambiente digitale, che il
tempo necessario per la lavorazione tenda a ridursi in modo tale da creare una
sovrastima, che deve essere corretta diminuendo il lavoro assegnato a questa fase
e programmando la seduta in modo più efficiente. Proprio nello studio in questione, nell’arco di 3 anni e in conseguenza dell’introduzione di nuove tecnologie
digitali, si è ottenuto un delta di tempo pari a quasi il 50% del tempo medio per
seduta preso in considerazione all’inizio della rilevazione.
Tempo/ritocchi occlusali/cementazione
Dal grafico si può notare come la linea media del tempo inesorabilmente tenda a
scendere, indicando una costante diminuzione del tempo operativo. Analizzando
in maniera macroscopica la distribuzione dei valori nel tempo, si notano 3 grandi
aree di distribuzione in cui si identifica una certa omogeneità di comportamento
dei valori rilevati. La distribuzione dei dati sui tempi dà la possibilità di eseguire
ulteriori valutazioni dovute alla possibilità di identificare e caratterizzare le aree.
Fig. 2.2
Fase 1
Nella prima fase, ci si trova di fronte al momento esatto dell’introduzione della
tecnologia. I tempi iniziali, infatti, sono sovrapponibili a quelli registrati nei periodi precedenti in cui la tecnologia utilizzata era ancora di tipo tradizionale. In
sostanza, la “fase 1” corrisponde a quella che identifica il passaggio dalla presa
dell’impronta con materiali tradizionali verso la scansione intraorale digitale. Si
può notare come si instauri da subito una leggibile diminuzione del tempo di
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Analisi di nuove procedure digitali nella pratica clinica
utilizzando il controllo di gestione
cementazione, anche se esistono solo picchi verso l’alto e non si riesca mai a
scendere sotto un certo tempo. I picchi verso l’alto dimostrano ancora una difficoltà nel controllo delle fasi produttive antecedenti alla fase di cementazione.
La curva di apprendimento e la qualità della sua incidenza gravano sia sul clinico
che deve eseguire la scansione intraorale, sia sul tecnico che deve progettare ed
eseguire il lavoro, entrambi con il compito non solo di imparare una nuova tecnica, ma anche di abbandonare la pratica precedente ormai consolidata. Il fatto
che non si scenda mai sotto un certo tempo, invece, è dovuto alla mancata stima
corretta del tempo di controllo.
Questo aspetto, nella prima fase, è dato per scontato, in quanto non si è ancora in
possesso dei dati necessari per poter abbassare la stima e modificare in partenza
il flusso di lavoro, in modo da gestire al ribasso il tempo del punto di controllo.
Fase 2
Nel momento in cui viene introdotta la tecnologia monolitica, la diminuzione
dei tempi di cementazione diviene ancora più evidente e si cominciano a identificare dei valori di tempo che prevedono picchi anche verso il basso. Anche
questa fase, tuttavia, è gravata da una certa disomogeneità nei valori che, se
da un lato tendono a diminuire, dall’altro mantengono una certa variabilità dei
tempi, presentando una differenza elevata tra i picchi verso l’alto e quelli verso
il basso. Questo aspetto testimonia una certa mancanza di standardizzazione
nella tecnica di produzione e, di nuovo, anche una curva di apprendimento del
team produttivo che ancora deve mostrare i risultati attesi. Tuttavia, si deve
rilevare come l’eliminazione di un passaggio produttivo importante (il passaggio
che prevede la stratificazione della parte estetica su di una sottostruttura) sia
di per sé in grado di influire pesantemente sulle fasi successive del flusso di
lavoro. È possibile notare un notevole incremento di qualità produttiva, anche
se non eccezionale, in quanto è ancora, in questa fase, impossibile il controllo
della funzione. Controllo che deve essere eseguito su modello fisico montato in
articolatore prima della consegna, aumentando il numero dei passaggi necessari
alla realizzazione del prodotto finito.
Fase 3
Nella fase finale viene introdotta una tecnologia in grado di controllare a priori la
funzione che il manufatto dovrà svolgere nel cavo orale del paziente. In pratica,
si utilizza un articolatore virtuale che permette di funzionalizzare il manufatto
una volta progettato prima di procedere alla fase CAM di fresatura. Vengono, di
conseguenza, ridotti al minimo, o eliminati completamente, i ritocchi occlusali
necessari a ottenere la corretta integrazione funzionale del restauro nel cavo orale del paziente. In questo modo si assiste a una drastica diminuzione del tempo
di controllo, associata in questo caso a una netta omogeneizzazione dei tempi,
che rientrano per la maggior parte in un range di valori tali da permettere di
standardizzare e attestare la seduta finale di cementazione su tempi decisamente
inferiori rispetto all’inizio della rilevazione.
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QUADERNI ODONTOIATRICI - Analisi metacliniche e socioeconomiche
Conclusioni
Nell’arco di 3 anni si può notare come l’introduzione di nuove tecnologie in grado di controllare la qualità della produzione in senso dinamico abbia permesso
di rendere più affidabile e produttiva l’ultima fase di lavorazione e di ridurne il
tempo. Si noti come la tecnologia di produzione monolitica si sposi benissimo
con la progettazione in ambito digitale. Infatti, tale tecnologia è nata per permettere di produrre un manufatto in cui progettazione, controllo della funzione
e realizzazione avvengano completamente in ambiente digitale. L’eliminazione di
alcuni passaggi tra una lavorazione e l’altra consentono di ottimizzare il flusso
e di evitare l’aumento dell’errore naturalmente associato a ogni passaggio. In
questo caso non si tratta di ottenere un manufatto – una corona dentale – che
sia più preciso, ma di ottenere un prodotto che abbia caratteristiche qualitative completamente differenti, potendo beneficiare del controllo di produzione
normalmente riservato ad ambiti industriali. In questo caso non sarà possibile
ottenere un design standardizzato che in odontoiatria non è evidentemente realizzabile, ma si tratta di usufruire dei vantaggi di affidabilità e qualità offerti dal
digitale e per anni testati in ambito produttivo industriale. Inoltre, la produzione
di manufatti monolitici prevede, come output di produzione, delle lavorazioni ad
alta definizione. Questo significa ottenere prodotti precisi, dalla finitura liscia e
levigata delle superfici e pronti all’uso, senza necessità di ulteriore lavorazione.
Ci si trova di fronte a un aspetto che corregge l’errore di considerare i prodotti
monolitici legati semplicemente ai materiali con cui i prodotti vengono realizzati.
In realtà, questo modo di pensare sembra essere peculiare solamente dell’ambito
odontoiatrico. Infatti, il concetto di produzione monolitica si riferisce alle caratteristiche della produzione che segue un flusso di lavoro estremamente lineare e
non modulato o interrotto da passaggi di controllo e rilavorazione non necessari.
Se questo percorso viene progettato ed eseguito con cura, può (anzi deve) dare
origine a manufatti che non richiedono nessun tipo di ulteriore finitura o lavorazione in relazione all’ottenimento di un vantaggio di tipo funzionale. L’unico
passaggio richiesto dovrà essere quello del controllo estetico con la possibilità di
un minimo intervento per la realizzazione del mimetismo perfetto del materiale
nel cavo orale. Concludendo, si può affermare che le nuove tecnologie di tipo
digitale, in generale sono in grado di offrire un notevole vantaggio in termini di
affidabilità produttiva. E non solo questo vantaggio è misurabile nel tempo, ma
può essere comparato con diversi tipi di lavorazioni di volta in volta introdotte,
in modo da completare un quadro di informazioni che può aiutare l’odontoiatra
a decidere, in base a criteri scientifici, se avvalersi o meno di una tecnologia
produttiva in luogo di un’altra o se, al contrario, non acquistarla affatto.
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