ARPAV Dipartimento Regionale Laboratori Servizio laboratorio di Verona RICHIESTA DI ANALISI DA PRIVATI Pagina: 1 di 2 Serv. Laboratorio ARPAV via Dominutti,8-37135 VR Orario consegna campioni Lunedì dalle ore 8.00 alle 13.00 e Mercoledì dalle ore 8.00 alle 13.00 e Martedì – Giovedì - Venerdì Tel. 0458016601-603 dalle ore 14.00 alle 17.30 dalle ore 14.00 alle 16.00; dalle ore 8.00 alle 13.00. fax 0458016600 Il sottoscritto: Cognome e Nome_________________________________________________________________________________________ Ragione sociale___________________________________________________________________________________________ Località___________________________________ indirizzo_______________________________________________________ e- mail_____________________________________________________PEC________________________________________ Comune___________________________________ CAP___________________ Prov.__________________________________ Telefono___________________________________ fax______________________________ Chiede che venga eseguita analisi: □ chimica N. □ microbiologica ANALISI RICHIESTE sul campione di:____________________________ Q.TA' COSTO UNITARIO TOTALE Dichiara di essere a conoscenza che : Rapporto di Prova e fattura saranno inviate per posta solo nel caso non si disponga di indirizzo MAIL o PEC. Per quanto riguarda il costo delle analisi di acqua potabile, il pagamento dovrà essere effettuato in anticipo e copia dell’avvenuto pagamento sarà consegnata unitamente al campione all’ufficio accettazione del laboratorio. In tutti gli altri casi invece si ricorda di trascrivere nella causale del versamento il n. della fattura. Le spese di analisi sono calcolate in applicazione del vigente tariffario regionale. Ulteriori determinazioni analitiche potranno essere richieste in relazione a specifiche circostanze riscontrate in sede di prelievo del campione; il pagamento di tali determinazioni aggiuntive sarà ricalcolato sempre applicando il tariffario regionale. Le analisi eseguite sui campioni vengono stabilite dal richiedente in accordo con il Responsabile di Laboratorio. Informa che le analisi rientrano nella convenzione/accordo___________che regolamenta i rapporti tra Dipartimento e richiedente. LA FATTURA dovrà essere intestata a: Cognome e Nome __________________________________ Luogo di nascita____________________ Data di nascita_________ Ragione Sociale ___________________________________________________________________________________________ Partita IVA*_________________________________________ Codice Fiscale*______________________________________ Località___________________________________ Indirizzo_______________________________________________________ Comune___________________________________ CAP___________________ Prov.__________________________________ Telefono___________________________________ Fax__________________________________________________________ *OBBLIGATORIO INDICARLI ENTRAMBI* e verrà inviata a: Cognome e Nome __________________________________ Ragione Sociale _________________________________________ Partita IVA_________________________________________ Codice Fiscale__________________________________________ Località___________________________________ Indirizzo________________________________________________________ e-mail ______________________________________________PEC__________________________________________________ Comune___________________________________ CAP___________________ Prov.___________________________________ Il RAPPORTO DI PROVA verrà inviato a: Cognome e Nome __________________________________ Ragione Sociale _____________________________________________________ Località___________________________________ Indirizzo___________________________________________________________________ e-mail ______________________________________________PEC_________________________________________________ Comune___________________________________ CAP____________________________ Prov.________ Firma del Richiedente___________________________________________________________ Il pagamento delle spese di procedimento dovrà essere effettuato mediante bonifico bancario a favore di: ARPAV Dipartimento Regionale Laboratori-SL - VR Presso UNICREDIT BANCA, AGENZIA DI PADOVA –VIA TRIESTE 51-PADOVA COORDINATE BANCARIE ABI 02008-CAB 12100-CIN WIT40-C/C 40861498 COD : IBAN: IT 40 W 02008 12100 000040861498 Causale del versamento: pagamento analisi RDP n.___________________ MO26LVR_4 ARPAV Dipartimento Regionale Laboratori Servizio laboratorio di Verona RICHIESTA DI ANALISI DA PRIVATI Pagina: 2 di 2 PRIVACY: Il D.Lgs. n.196 del 30 giugno 2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali) prevede la tutela delle persone e di altri soggetti, rispetto al trattamento dei dati personali. Pertanto, i dati che vengono richiesti saranno raccolti e trattati secondo le disposizioni del D.Lgs. n.196/2003. I trattamenti saranno improntati ai principi di correttezza, liceità, trasparenza e di tutela della riservatezza e dei diritti del contraente. Il committente dichiara di condividere ed accettare integralmente e senza riserve le condizioni generali di contratto e di assumersi la responsabilità dei dati riportati nel presente modello. Data: ____________ Firma del committente o delegato da esso: __________________ CONDIZIONI GENERALI DI CONTRATTO CONDIZIONI GENERALI 1. con la sottoscrizione del presente contratto il cliente accetta anche le seguenti condizioni generali che si considerano vincolanti. Nel caso in cui alcune condizioni o parte di esse risultino prive di effetti o invalide, ciò non comporta l’inefficacia delle altre. 2. ad avvenuta conclusione del contratto qualsiasi variazione, modifica o aggiunta dovrà essere consensualmente concordata dalle parti. DIRITTI ED OBBLIGHI DEL CLIENTE 3. il cliente è responsabile per le inesattezze o mancanze nelle indicazioni fornite al Laboratorio nel contratto. 4. il cliente deve contattare il Laboratorio o visitare l’apposito sito web per definire le corrette quantità e modalità di campionamento e trasporto dei campioni. 5. il cliente, nel caso di consegna di campioni pericolosi, si impegna al ritiro dei residui di lavorazione ed al corretto smaltimento degli stessi. 6. il cliente deve consegnare i campioni presso l’accettazione del laboratorio secondo gli orari riportati sul fronte della pagina. 7. il Rapporto di Prova non può essere riprodotto parzialmente né utilizzato, in tutto o in parte, a scopo pubblicitario o promozionale o per altre finalità, se non previa approvazione scritta da parte del Laboratorio. In caso contrario il cliente ne risponderà legalmente. 8. il cliente garantisce che tutte le necessarie attività di collaborazione da parte sua, dei suoi ausiliari o di terzi, verranno intraprese tempestivamente per il Laboratorio senza costi. 9. il cliente sopporta tutte le eccedenze di spese che derivino dal fatto che i lavori devono essere ripetuti o rinviati a causa di ritardate, non corrette, incomplete informazioni o non conformi operazioni di collaborazione. 10. il cliente con la sottoscrizione del presente contratto autorizza il Laboratorio al trattamento dei suoi dati personali secondo il “Codice in materia di protezione dei dati personali” – D.Lgs. n° 196 del 30/06/03. 11. per eventuali reclami e/o osservazioni bisogna compilare il modulo MO01_PG08DG, richiedibile in segreteria e consegnarlo a mano o inviato per fax (045 8016600) o e.mail . Il Laboratorio fornirà una risposta scritta entro 30 gg. dall’arrivo del reclamo e/o osservazione. DIRITTI ED OBBLIGHI DEL LABORATORIO 12. i campioni accettati sono univocamente identificati da un numero, corrispondente al progressivo di accettazione che identificherà il campione oggetto del contratto e che sarà riportato sul relativo Rapporto di Prova e sulla fattura emessa per le prestazioni. 13. i campioni non accettati per cause dipendenti dal cliente (documentazione incompleta, morosità, non conformità del campione, etc.) sono conservati, se non ripresi al momento della presentazione, per un massimo di 20 giorni, in funzione della loro stabilità. 14. il personale del Laboratorio è obbligato alla segretezza su tutte le informazioni o circostanze di cui è venuto a conoscenza a causa dell’incarico. 15. Il Laboratorio si impegna a rendere le prestazioni concordate nel contratto, in base alle regole della tecnica comunemente comunicate e approvate, nel rispetto delle prescrizioni vigenti. Le prove vengono effettuate con metodi di prova normati, ufficialmente riconosciuti, o secondo le procedure del Laboratorio indicati sul rapporto di prova; inoltre, qualora esistano più procedure di prova, verrà utilizzata quella più idonea alle esigenze del cliente. 16. I campioni presi in carico da Arpav sono conservati secondo le specifiche procedure in uso al laboratorio e saranno restituiti al cliente solo se espressamente richiesto all’atto dell’accettazione. 17. i risultati riportati sul Rapporto di Prova sono rappresentativi del solo campione presentato. 18. Copia cartacea del Rapporto di Prova e dei documenti a supporto (moduli accettazione, fogli di lavoro) sono conservati per 10 anni presso il Laboratorio . 19. il Laboratorio non risponde per il caso in cui il Rapporto di Prova non venisse ritenuto valido da terzi. 20. il Laboratorio non ha responsabilità alcuna sugli eventuali danni arrecati al committente o a terzi dall’utilizzo dei risultati di prova, né per i ritardi nella consegna dei risultati dovuti a terzi (servizio postale) ARPAV – Dipartimento Regionale Laboratori - Servizio Laboratorio Provinciale di Verona -- Via Dominutti n°8– 37135 Verona Tel: 0458016603 – Fax: 0458016600 mail: [email protected] MO26LVR_4