RICHIESTA DI ANALISI DA PRIVATI Firma del Richiedente

ARPAV
Dipartimento Regionale
Laboratori Servizio
laboratorio di Verona
RICHIESTA DI ANALISI DA PRIVATI
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Serv. Laboratorio ARPAV via Dominutti,8-37135 VR
Orario consegna campioni
Lunedì
dalle ore 8.00 alle 13.00 e
Mercoledì dalle ore 8.00 alle 13.00 e
Martedì – Giovedì - Venerdì
Tel. 0458016601-603
dalle ore 14.00 alle 17.30
dalle ore 14.00 alle 16.00;
dalle ore 8.00 alle 13.00.
fax 0458016600
Il sottoscritto:
Cognome e Nome_________________________________________________________________________________________
Ragione sociale___________________________________________________________________________________________
Località___________________________________ indirizzo_______________________________________________________
e- mail_____________________________________________________PEC________________________________________
Comune___________________________________ CAP___________________ Prov.__________________________________
Telefono___________________________________ fax______________________________
Chiede che venga eseguita analisi: □ chimica
N.
□ microbiologica
ANALISI RICHIESTE
sul campione di:____________________________
Q.TA'
COSTO UNITARIO
TOTALE
Dichiara di essere a conoscenza che :
Rapporto di Prova e fattura saranno inviate per posta solo nel caso non si disponga di indirizzo MAIL o PEC.
Per quanto riguarda il costo delle analisi di acqua potabile, il pagamento dovrà essere effettuato in anticipo e copia
dell’avvenuto pagamento sarà consegnata unitamente al campione all’ufficio accettazione del laboratorio. In tutti gli altri
casi invece si ricorda di trascrivere nella causale del versamento il n. della fattura.
Le spese di analisi sono calcolate in applicazione del vigente tariffario regionale.
Ulteriori determinazioni analitiche potranno essere richieste in relazione a specifiche circostanze riscontrate in sede di prelievo del
campione; il pagamento di tali determinazioni aggiuntive sarà ricalcolato sempre applicando il tariffario regionale.
Le analisi eseguite sui campioni vengono stabilite dal richiedente in accordo con il Responsabile di Laboratorio.
Informa che le analisi rientrano nella convenzione/accordo___________che regolamenta i rapporti tra Dipartimento e richiedente.
LA FATTURA dovrà essere intestata a:
Cognome e Nome __________________________________ Luogo di nascita____________________ Data di nascita_________
Ragione Sociale ___________________________________________________________________________________________
Partita IVA*_________________________________________ Codice Fiscale*______________________________________
Località___________________________________ Indirizzo_______________________________________________________
Comune___________________________________ CAP___________________ Prov.__________________________________
Telefono___________________________________ Fax__________________________________________________________
*OBBLIGATORIO INDICARLI ENTRAMBI*
e verrà inviata a:
Cognome e Nome __________________________________ Ragione Sociale _________________________________________
Partita IVA_________________________________________ Codice Fiscale__________________________________________
Località___________________________________ Indirizzo________________________________________________________
e-mail ______________________________________________PEC__________________________________________________
Comune___________________________________ CAP___________________ Prov.___________________________________
Il RAPPORTO DI PROVA verrà inviato a:
Cognome e Nome __________________________________ Ragione Sociale _____________________________________________________
Località___________________________________ Indirizzo___________________________________________________________________
e-mail ______________________________________________PEC_________________________________________________
Comune___________________________________ CAP____________________________ Prov.________
Firma del Richiedente___________________________________________________________
Il pagamento delle spese di procedimento dovrà essere effettuato mediante bonifico bancario a favore di:
ARPAV Dipartimento Regionale Laboratori-SL - VR
Presso UNICREDIT BANCA, AGENZIA DI PADOVA –VIA TRIESTE 51-PADOVA
COORDINATE BANCARIE ABI 02008-CAB 12100-CIN WIT40-C/C 40861498
COD : IBAN: IT 40 W 02008 12100 000040861498
Causale del versamento: pagamento analisi RDP n.___________________
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ARPAV
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Laboratori Servizio
laboratorio di Verona
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PRIVACY:
Il D.Lgs. n.196 del 30 giugno 2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali) prevede la tutela delle persone
e di altri soggetti, rispetto al trattamento dei dati personali.
Pertanto, i dati che vengono richiesti saranno raccolti e trattati secondo le disposizioni del D.Lgs. n.196/2003.
I trattamenti saranno improntati ai principi di correttezza, liceità, trasparenza e di tutela della riservatezza e dei diritti
del contraente.
Il committente dichiara di condividere ed accettare integralmente e senza riserve le condizioni
generali di contratto e di assumersi la responsabilità dei dati riportati nel presente modello.
Data: ____________
Firma del committente o delegato da esso: __________________
CONDIZIONI GENERALI DI CONTRATTO
CONDIZIONI GENERALI
1.
con la sottoscrizione del presente contratto il cliente accetta anche le seguenti condizioni generali che si considerano vincolanti.
Nel caso in cui alcune condizioni o parte di esse risultino prive di effetti o invalide, ciò non comporta l’inefficacia delle altre.
2.
ad avvenuta conclusione del contratto qualsiasi variazione, modifica o aggiunta dovrà essere consensualmente concordata dalle
parti.
DIRITTI ED OBBLIGHI DEL CLIENTE
3.
il cliente è responsabile per le inesattezze o mancanze nelle indicazioni fornite al Laboratorio nel contratto.
4.
il cliente deve contattare il Laboratorio o visitare l’apposito sito web per definire le corrette quantità e modalità di campionamento
e trasporto dei campioni.
5.
il cliente, nel caso di consegna di campioni pericolosi, si impegna al ritiro dei residui di lavorazione ed al corretto smaltimento degli
stessi.
6.
il cliente deve consegnare i campioni presso l’accettazione del laboratorio secondo gli orari riportati sul fronte della pagina.
7.
il Rapporto di Prova non può essere riprodotto parzialmente né utilizzato, in tutto o in parte, a scopo pubblicitario o promozionale o
per altre finalità, se non previa approvazione scritta da parte del Laboratorio. In caso contrario il cliente ne risponderà legalmente.
8.
il cliente garantisce che tutte le necessarie attività di collaborazione da parte sua, dei suoi ausiliari o di terzi, verranno intraprese
tempestivamente per il Laboratorio senza costi.
9.
il cliente sopporta tutte le eccedenze di spese che derivino dal fatto che i lavori devono essere ripetuti o rinviati a causa di
ritardate, non corrette, incomplete informazioni o non conformi operazioni di collaborazione.
10. il cliente con la sottoscrizione del presente contratto autorizza il Laboratorio al trattamento dei suoi dati personali secondo il
“Codice in materia di protezione dei dati personali” – D.Lgs. n° 196 del 30/06/03.
11. per eventuali reclami e/o osservazioni bisogna compilare il modulo MO01_PG08DG, richiedibile in segreteria e consegnarlo a mano
o inviato per fax (045 8016600) o e.mail . Il Laboratorio fornirà una risposta scritta entro 30 gg. dall’arrivo del reclamo e/o
osservazione.
DIRITTI ED OBBLIGHI DEL LABORATORIO
12. i campioni accettati sono univocamente identificati da un numero, corrispondente al progressivo di accettazione che identificherà il
campione oggetto del contratto e che sarà riportato sul relativo Rapporto di Prova e sulla fattura emessa per le prestazioni.
13. i campioni non accettati per cause dipendenti dal cliente (documentazione incompleta, morosità, non conformità del campione,
etc.) sono conservati, se non ripresi al momento della presentazione, per un massimo di 20 giorni, in funzione della loro stabilità.
14. il personale del Laboratorio è obbligato alla segretezza su tutte le informazioni o circostanze di cui è venuto a conoscenza a causa
dell’incarico.
15. Il Laboratorio si impegna a rendere le prestazioni concordate nel contratto, in base alle regole della tecnica comunemente
comunicate e approvate, nel rispetto delle prescrizioni vigenti. Le prove vengono effettuate con metodi di prova normati,
ufficialmente riconosciuti, o secondo le procedure del Laboratorio indicati sul rapporto di prova; inoltre, qualora esistano più
procedure di prova, verrà utilizzata quella più idonea alle esigenze del cliente.
16. I campioni presi in carico da Arpav sono conservati secondo le specifiche procedure in uso al laboratorio e saranno restituiti al
cliente solo se espressamente richiesto all’atto dell’accettazione.
17. i risultati riportati sul Rapporto di Prova sono rappresentativi del solo campione presentato.
18. Copia cartacea del Rapporto di Prova e dei documenti a supporto (moduli accettazione, fogli di lavoro) sono conservati per 10 anni
presso il Laboratorio .
19. il Laboratorio non risponde per il caso in cui il Rapporto di Prova non venisse ritenuto valido da terzi.
20. il Laboratorio non ha responsabilità alcuna sugli eventuali danni arrecati al committente o a terzi dall’utilizzo dei risultati di prova,
né per i ritardi nella consegna dei risultati dovuti a terzi (servizio postale)
ARPAV – Dipartimento Regionale Laboratori - Servizio Laboratorio Provinciale di Verona -- Via Dominutti n°8– 37135 Verona
Tel: 0458016603 – Fax: 0458016600 mail: [email protected]
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