consensoi nformato per procedura dit ermoablazione

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Dipartimento Medicina Interna e Specialità Mediche
Medicina III
Dott. Giovanni Fornaciari - Direttore
CONSENSO INFORMATO PER
PROCEDURA DI TERMOABLAZIONE
PERCUTANEA DI LESIONI FOCALI
EPATICHE MEDIANTE
RADIOFREQUENZA
Reggio Emilia, Marzo 2006
Gentile Signora/Egregio Signore,
vogliamo fornirLe alcune informazioni riguardanti l’atto medico che Le è stato consigli
procedura.
In conformità alla normativa vigente, infatti, l’esecuzione di alcune modalità di cura richied
su quanto il personale medico gli propone. Pertanto, La preghiamo di leggere con attenzion
chiarimenti può liberamente discuterne con il medico proponente.
La Termoablazione con Radiofrequenza è una metodica
terapeutica, eseguita in regime di ricovero, che ha lo scopo di
curare lesioni nodulari del fegato, di natura neoplastica primitiva
o secondaria, di non grandi dimensioni.
La termoablazione con radiofrequenza utilizza un generatore che
converte la normale energia fornita da una corrente elettrica
alternata in una banda di radiofrequenza. Il generatore viene
collegato con un elettrodo attivo a forma di ago che deve essere
inserito, attraverso la cute, nella lesione da trattare.
Il posizionamento dell’ago viene seguito momento per momento
mediante immagini fornite da un ecografo. L’ago viene mantenuto
in sede per 12 m’, affinché il calore da esso emanato possa
distruggere il tessuto malato. A volte sono richieste più inserzioni
dell’ago al fine di ottenere la completa distruzione della lesione.
Poiché la procedura causa notevole dolore, il posizionamento
dell’ago viene effettuato in anestesia locale e l’erogazione del
calore viene effettuata in sedazione cosciente con la presenza in
sala dell’Anestesista e/o di un Medico opportunamente
addestrato per eseguire autonomamente la sedazione cosciente.
Al termine della procedura il paziente viene riaccompagnato nel
reparto di degenza dove il personale medico e infermieristico
effettueranno sorveglianza clinica e il personale infermieristico
eseguirà monitoraggio della pressione arteriosa, della frequenza
cardiaca e della saturazione arteriosa di ossigeno.
Nelle prime 24-48 ore dopo la terapia è possibile la comparsa di
dolore a livello del fegato o della spalla destra: in questi casi
possono essere somministrati ulteriori farmaci antidolorifici.
Durante la degenza veranno eseguiti alcuni esami laboratoristici
e un controllo ecografico per escludere complicanze.
iato, al fine di consentirLe di decidere in modo consapevole se aderire o meno a questa
dono il consenso scritto e firmato del paziente, che deve essere esaurientemente informato
ne quanto scritto più avanti e se vi sono cose che non ha ben compreso o se desidera ulteriori
COMPLICANZE
(maggiori nel 2,2% dei casi, minori nel 4,7% dei casi):
dolore addominale che richiede somministrazione di
analgesici
modesto rialzo delle transaminasi
febbre
emotorace
emorragie
perforazione intestinale
lesione della colecisti e delle vie biliari
peritonite biliare
infezioni
versamento pleurico destro
pneumotorace
CONFIDENZIALITA’
Tutte le informazioni raccolte, ed in particolare le informazioni
personali, sono tutelate dalla Legge 31/12/96 n° 675 concernente
la “Tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento
dei dati personali”.
Il/La sottoscritto/a Sig./Sig.ra____________________________
Acconsente ad essere sottoposto/a a termoablazione percutanea
con radiofrequenza, essendo stato/a infor mato/a dal
Dott.___________________ della natura della suddetta
procedura terapeutica, della portata della problematica clinica
che ne motiva l’effettuazione, dei rischi che la metodica comporta
ed, infine, di come l’iter terapeutico si svolgerebbe senza il
ricorso a questa modalità di cura.
In particolare dichiara di essere stato/a informato/a che la
termoablazione con radiofrequenza può essere gravata da
complicanze che, in rari casi, risultano pericolose per la vita.
Data ___________________
Il/La Paziente
Richiedente
________________________
Il Medico
_____________________
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