consensoi nformato per procedura dit ermoablazione
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Dipartimento Medicina Interna e Specialità Mediche Medicina III Dott. Giovanni Fornaciari - Direttore CONSENSO INFORMATO PER PROCEDURA DI TERMOABLAZIONE PERCUTANEA DI LESIONI FOCALI EPATICHE MEDIANTE RADIOFREQUENZA Reggio Emilia, Marzo 2006 Gentile Signora/Egregio Signore, vogliamo fornirLe alcune informazioni riguardanti l’atto medico che Le è stato consigli procedura. In conformità alla normativa vigente, infatti, l’esecuzione di alcune modalità di cura richied su quanto il personale medico gli propone. Pertanto, La preghiamo di leggere con attenzion chiarimenti può liberamente discuterne con il medico proponente. La Termoablazione con Radiofrequenza è una metodica terapeutica, eseguita in regime di ricovero, che ha lo scopo di curare lesioni nodulari del fegato, di natura neoplastica primitiva o secondaria, di non grandi dimensioni. La termoablazione con radiofrequenza utilizza un generatore che converte la normale energia fornita da una corrente elettrica alternata in una banda di radiofrequenza. Il generatore viene collegato con un elettrodo attivo a forma di ago che deve essere inserito, attraverso la cute, nella lesione da trattare. Il posizionamento dell’ago viene seguito momento per momento mediante immagini fornite da un ecografo. L’ago viene mantenuto in sede per 12 m’, affinché il calore da esso emanato possa distruggere il tessuto malato. A volte sono richieste più inserzioni dell’ago al fine di ottenere la completa distruzione della lesione. Poiché la procedura causa notevole dolore, il posizionamento dell’ago viene effettuato in anestesia locale e l’erogazione del calore viene effettuata in sedazione cosciente con la presenza in sala dell’Anestesista e/o di un Medico opportunamente addestrato per eseguire autonomamente la sedazione cosciente. Al termine della procedura il paziente viene riaccompagnato nel reparto di degenza dove il personale medico e infermieristico effettueranno sorveglianza clinica e il personale infermieristico eseguirà monitoraggio della pressione arteriosa, della frequenza cardiaca e della saturazione arteriosa di ossigeno. Nelle prime 24-48 ore dopo la terapia è possibile la comparsa di dolore a livello del fegato o della spalla destra: in questi casi possono essere somministrati ulteriori farmaci antidolorifici. Durante la degenza veranno eseguiti alcuni esami laboratoristici e un controllo ecografico per escludere complicanze. iato, al fine di consentirLe di decidere in modo consapevole se aderire o meno a questa dono il consenso scritto e firmato del paziente, che deve essere esaurientemente informato ne quanto scritto più avanti e se vi sono cose che non ha ben compreso o se desidera ulteriori COMPLICANZE (maggiori nel 2,2% dei casi, minori nel 4,7% dei casi): dolore addominale che richiede somministrazione di analgesici modesto rialzo delle transaminasi febbre emotorace emorragie perforazione intestinale lesione della colecisti e delle vie biliari peritonite biliare infezioni versamento pleurico destro pneumotorace CONFIDENZIALITA’ Tutte le informazioni raccolte, ed in particolare le informazioni personali, sono tutelate dalla Legge 31/12/96 n° 675 concernente la “Tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali”. Il/La sottoscritto/a Sig./Sig.ra____________________________ Acconsente ad essere sottoposto/a a termoablazione percutanea con radiofrequenza, essendo stato/a infor mato/a dal Dott.___________________ della natura della suddetta procedura terapeutica, della portata della problematica clinica che ne motiva l’effettuazione, dei rischi che la metodica comporta ed, infine, di come l’iter terapeutico si svolgerebbe senza il ricorso a questa modalità di cura. In particolare dichiara di essere stato/a informato/a che la termoablazione con radiofrequenza può essere gravata da complicanze che, in rari casi, risultano pericolose per la vita. Data ___________________ Il/La Paziente Richiedente ________________________ Il Medico _____________________
