L`offerta di prestazioni sanitarie offerta di prestazioni sanitarie

L’offerta di prestazioni sanitarie
NB: Questi lucidi presentano solo parzialmente gli argomenti trattati
trattati in classe. In particolare non contengono
i modelli economici per i quali si rinvia direttamente al libro di testo e agli appunti delle lezioni.
•
La fornitura dei servizi sanitari si differenzia dall’usuale teoria della produzione per una
serie di motivi che illustreremo tra breve.
•
Gli ospedali sono i maggiori consumatori di risorse sanitarie con percentuali variabili tra
il 50 e il 60% della spesa totale.
Due sono le considerazioni importanti riguardo agli ospedali:
1.
2.
L’attività
attività ospedaliera è labour intensive
La maggior parte delle professioni ospedaliere richiede competenze specifiche (non facilmente
spendibili in altri settori) e presentano barriere all’entrata (i medici devono essere iscritti all’albo
per esercitare la propria professione).
L’ospedale è una struttura molto rigida,
rigida nel senso che richiede grossi investimenti specifici di
difficile riconversione industriale.
Proprio per l’entità degli investimenti, è importante programmare la capienza degli ospedali per
non dover poi variare la struttura un domani.
Problemi a effettuare una corretta e stabile programmazione → La domanda è difficilmente
prevedibile anche per la rapida evoluzione della tecnologia. Esempio dei calcoli renali: fino a
pochi anni fa richiedevano un intervento chirurgico mentre oggi si interviene per la maggior parte
dei casi in day hospital.
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prestazioni sanitarie
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• Quindi, in conclusione, l’attività medica e ospedaliera si discosta
dalla produzione industriale tradizionale.
• Passeremo ora a definire:
– Gli obiettivi dei medici e degli ospedali.
– I problemi della misurazione della produttività di tali agenti.
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L’ospedale come un’
un’impresa
• Le strutture ospedaliere si differenziano moltissimo per:
– Tecnologia utilizzata.
– Tipo e qualità dei prodotti offerti
– Forma di proprietà che incide sul tipo di prestazioni
offerte (ad esempio, negli ospedali privati non c’è la
terapia intensiva).
• Commistione ASL e ospedale – Integrazione verticale dei due per
cui è risultato impossibile per lungo tempo distinguere il costo di
fornitura vero e proprio delle prestazioni dai costi amministrativi.
• Strutture pubbliche
• Ospedali-azienda
• Privati convenzionati con lo stato
• Privati tout-court
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All’interno di ogni struttura ospedaliera, opera una gran quantità di agenti
economici che hanno interessi e obiettivi diversi. Pensiamo, ad esempio, al
problema di conciliare gli obiettivi del management, il quale tenderà alla
massimizzazione della quantità delle prestazioni o del margine operativo,
con le esigenze dei medici, i quali, anche per una questione di prestigio
personale, vorranno curare i casi più difficili e meno profittevoli.
Come la teoria economica dell’impresa può aiutare a studiare il comportamento
degli ospedali.
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Il modello di Newhouse (1970)
•
Il decisore dell’ospedale è il management.
•
Esso massimizza la qualità e la quantità delle prestazioni offerte sotto i vincoli di
bilancio delle risorse e della tecnologia.
•
I medici e lo staff paramedico rafforzano le preferenze del management in
favore di un elevato livello della qualità dei servizi offerti.
•
Si genera un trade-off tra quantità e qualità.
•
La qualità dipende dalla reputazione dell’ospedale: più l’ospedale è famoso, più
elevata è la qualità del bene fornito. Il paziente percepisce la migliore qualità ed
è disposto a pagare di più o a acquistarne una quantità maggiore.
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•
I limiti del modello di Newhouse
1.
Non vengono considerate le interdipendenze fra i produttori
delle prestazioni sanitarie.
Un ospedale potrebbe reagire alle decisioni di un altro ospedale
riguardanti le tariffe o i servizi offerti modificando le sue
decisioni → necessità
necessità di inserire la funzione di reazione nel
modello di analisi del comportamento degli ospedali.
Questa critica potrebbe essere in parte superata assumendo
che ogni ospedale gode di un monopolio territoriale.
Di fatto, comunque, gli ospedali applicano molto spesso
politiche collusive il che non è necessariamente un male perché
gli ospedali possono accordarsi per evitare duplicazioni e
sprechi negli investimenti.
2.
Le decisioni vengono prese unicamente dal management. Nella
realtà, né il management né la classe medica può da sola
prendere tutte le decisioni concernenti la gestione dell'ospedale
→ necessità
necessità di inserire elementi di bargaining nel modellizzare le
relazioni tra medici e dirigenti.
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La proprietà
proprietà dei mezzi di produzione
• Il tipo di proprietà dei mezzi di produzione influisce:
– Sulla fissazione degli obiettivi della struttura ospedaliera.
– Sul tipo di prestazioni offerte.
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Obiettivi
• Gli ospedali privati hanno come obiettivo primario il conseguimento di
un profitto.
• Gli ospedali di proprietà di fondazioni, di enti religiosi o dello Stato
sono classificati fra le imprese senza fini di lucro.
Com’è possibile la coesistenza di più tipologie di strutture ospedaliere?
– Nel caso in cui le prestazioni offerte siano le stesse.
• Razionamento per cui una parte della domanda rimane inevasa e
viene soddisfatta dagli ospedali privati.
– Nel caso più realistico in cui le prestazioni non siano le stesse
(abbiamo visto, ad esempio, che negli ospedali privati manca il
reparto di rianimazione).
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Comportamento
• Per quanto riguarda il diverso comportamento osservato, è importante
ricordare il modello di Scweitzwer e Rafferty (1976).
Secondo questi due autori, la differenza nel comportamento non
dipende dai diversi obiettivi che tali enti perseguono ma dai vincoli sul
proprio operato.
• Le ipotesi della loro teoria sono le seguenti:
– Esistono solo due tipi di malattia:
la prima, indicata con A, richiede un trattamento al alta tecnologia sia
medica che di capitale;
la seconda, indicata con B, richiede un trattamento meno specialistico.
– La funzione di produzione dei due trattamenti prevede l’utilizzo di capitale e
lavoro.
I suoi rendimenti di scala sono costanti.
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• Conclusioni del modello di Scweitzwer e Rafferty:
Rafferty
– Gli ospedali privati concentreranno la produzione nel trattamento
che ha una concentrazione di capitale minore. Infatti, se
l’ospedale paga per un fattore un prezzo relativamente elevato,
sarà più efficiente ridurre al minimo l’utilizzo di tale fattore.
→ l’ospedale privato sceglierà le produzione labour intensive.
– Un aumento del prezzo porterebbe ad una riduzione di entrambi
i trattamenti (in seguito all’effetto di reddito), ma quelli capital
intensive verrebbero ridotti in maniera più sensibile (effetto di
sostituzione).
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I problemi connessi alla misurazione della produttività
produttività
• La valutazione economica dell’operato delle strutture ospedaliere o dei
medici di base presenta notevoli difficoltà a causa soprattutto
dell’incertezza.
• Affrontiamo, comunque, l’argomento definendo innanzitutto i concetti di
– Efficienza tecnica
– Efficienza allocativa
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Efficienza tecnica
• Un’impresa è tecnicamente efficiente se opera sulla frontiera delle
possibilità produttive, quindi se riesce a minimizzare gli inputs di
produzione necessari ad ottenere un determinato prodotto
→ minimizzazione dei costi.
• Il concetto di efficienza tecnica può essere diviso a sua volta in due tipi
di efficienza:
– Efficienza tecnica in senso stretto
– Efficienza economica
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Efficienza allocativa
• L’efficienza allocativa si riferisce alle modalità attraverso le quali il
sistema economico nel suo insieme distribuisce le risorse tra gli
impieghi alternativi.
Un’allocazione è definita efficiente in senso allocativo quando
qualunque spostamento delle risorse da un impiego ad un altro non
è in grado di produrre un aumento del livello di benessere della
collettività.
In un mercato neoclassico la produzione che assicura l’efficienza
tecnica è efficiente pure in senso allocativo. In generale, però, non è
sempre così.
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La definizione del prodotto
• Il prodotto dell’ospedale è definibile in termini di:
– Aspettative del paziente sul tipo di cure ricevute.
→ definizione del prodotto a livello microeconomico perché riguarda il
ripristino della salute individuale.
– Aspettative del cittadino contribuente come corrispettivo delle imposte
pagate per il funzionamento del servizio sanitario.
→ definizione che riguarda la sanità in senso più astratto e le aspettative
sono sulla celerità e la qualità del servizio per cui si pagano le imposte.
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• Problemi legati alle due definizioni appena date:
– È difficile valutare lo stato di salute prima e dopo il trattamento e di
conseguenza l’incremento che si è verificato per effetto delle cure mediche.
– È difficile valutare il reintegro dello stato di salute dovuto alle cure mediche e
quello dovuto alla capacità dell’organismo di riprendersi.
– È difficilmente proponibile un sistema in cui gli ospedali vengono retribuiti
solo sulla base dell’incremento di salute prodotto (es. i malati terminali).
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•
I principali indicatori delle attività ospedaliere possono essere così
riassunti:
1.
2.
3.
4.
•
La quantità di fattori di produzione utilizzati nel processo produttivo, ad
esempio:
•
Numero di ore di lavoro del personale medico e paramedico.
•
Spese per i farmaci.
•
Altri costi variabili (consumo di acqua, di energia elettrica, ecc.)
La quantità dei vari servizi di medicina e infermieristici, ad esempio:
•
Numero di operazioni chirurgiche.
•
Numero di ricoveri in pronto soccorso.
•
Numero di visite ambulatoriali.
Numero di giorni per paziente dedicati alla cura, differenziati possibilmente
a seconda del tipo di trattamento offerto.
Numero di pazienti o di casi che sono stati trattati.
Modelli organizzativi degli ospedali → si rinvia a Levaggi, Capri e agli
appunti delle lezioni.
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Indici di utilizzazione delle strutture
ospedialiere
• Livello di capacità in eccesso = letti disponibili/letti occupati.
• Durata media di ricovero.
• Numero di pazienti trattati.
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La valutazione economica
•
Principali caratteristiche del mercato del modello tradizionale neoclassico:
neoclassico
1)
2)
3)
4)
5)
6)
Concorrenza perfetta
Diritti di proprietà: elevato numero di imprese diversificate e indipendenti le une
dalle altre.
Il bene o il servizio dalle imprese è omogeneo.
L’informazione del consumatore e del produttore è perfetta.
Vige la sovranità del consumatore per cui quest’ultimo, esprimendo le sue
preferenze, indirizza in maniera rilevante le scelte produttive delle imprese.
Elevata contendibilità, cioè esistono continue minacce di entrata nel mercato da
parte di imprese concorrenti.
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•
Nel settore sanitario, invece:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
Gli ospedali agiscono in regime di semi monopolio o al
massimo di oligopolio, date le ovvie difficoltà per l’utente dei
servizi di spostarsi al di fuori dell’area di residenza abituale
(non a caso il fenomeno delle emigrazioni sanitarie – i flussi
interregionali di pazienti – è visto come un problema e non
come un fatto normale e da incentivare).
Il sistema sanitario italiano è prevalentemente pubblico, quindi
esiste un solo proprietario pubblico.
Prodotto fortemente eterogeneo.
Scarsità di informazioni del consumatore-paziente. Anche i
produttori (ospedali, medici) non hanno un’informazione
perfetta (ad esempio, non hanno una piena conoscenza del
grado di soddisfazione dei propri pazienti).
Il consumatore non è sovrano nel mercato delle prestazioni
sanitarie, bensì l’agente più debole.
Esistono barriere all’entrata per garantire un’adeguata qualità
delle prestazioni.
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• Date queste imperfezioni caratterizzanti il sistema sanitario, il sistema
dei prezzi fallisce nell’eguagliare i benefici marginali ai costi marginali.
• L’analisi
analisi dei costi e dei benefici (o la valutazione economica)
economica permette di
operare l’avvicinamento tra i due valori fornendo specifici criteri per la
stima di queste due voci.
• L’essenza della valutazione economica, nelle sue applicazioni, è il
confronto tra programmi alternativi al fine di stabilire quale consegua il
rapporto tra i benefici e i costi più vantaggioso.
• I principi alla base della valutazione economica sono sostanzialmente
due:
– Il principio dell’ottimalità di Pareto. (vedere esempio sulla schizofrenia e le
cure palliative per i malati terminali).
– Il principio del decisore sociale eletto dagli individui. Il decisore sociale
esprime le preferenze della società che lo ha designato a quell’incarico. Le
sue decisioni sono socialmente efficienti in quanto sono quelle
maggiormente desiderate dalla collettività.
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•
La valutazione economica si fonda su una teoria delle decisioni normativa
→ (le teorie normative studiano come raggiungere al meglio un determinato obiettivo. Alla
base vengono formulati quindi dei giudizi di valore in quanto occorre preventivamente
stabilire che cosa sia bene e che cosa sia male o meno bene in termini di obiettivi da
perseguire).
•
Tenendo presente il punto di vista della società in termini di valori ai quali viene data priorità
e degli obiettivi programmati,
gli strumenti della valutazione economica razionalizzano il processo decisionale che porta a
considerare le risorse impiegate in programmi alternativi e, rapportandole ai risultati che si
otterrebbero sulla salute, indicano quale alternativa andrebbe preferita, a quali costi, con
quali vantaggi, nel presente e nel futuro.
•
Il processo decisionale resta vincolato alla disponibilità delle risorse il cui livello viene
deciso in ambito politico in quanto è intimamente legato ai giudizi di valore prevalenti in un
determinato momento storico.
→ Il bilancio della spesa sanitaria pubblica del paese può destinare una data somma per
la cura dell’Alzheimer, patologia cronico-degenerativa dell’anziano.
La misura di tale somma - che sottrae risorse, ad esempio, a patologie che possono colpire
le classi giovani della popolazione - non può essere decisa attraverso la valutazione
economica se non dopo aver stabilito il valore che la società attribuisce alle differenti età
degli individui, all’importanza di curare comunque tutte le malattie, al peso che le generazioni
future hanno sulle presenti e viceversa.
•
In conclusione, solo se i valori di riferimento sono stati esplicitati, l’analisi di valutazione può
venire correttamente applicata.
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• Analisi costo-beneficio
Si basa sui principi teorici dell’economia neoclassica. In particolare, sui
principi propri dell’utilità attesa.
In sintesi, quando il rischio di malattia o di morte e l’incertezza
sull’efficacia della prestazione caratterizzano un programma sanitario,
le possibili azioni da intraprendere sono rappresentabili da insiemi di
possibili esiti di efficacia e da insiemi di probabilità ad essi
corrispondenti, associabili ad altrettanti costi da sostenere.
Viene scelta l’alternativa migliore in termini di utilità attesa e di
probabilità ad essa attribuita.
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I DRG strumento di definizione del prodotto
• In Italia, a partire dagli anni ’90, il prodotto dell’ospedale viene definito
in base al DRG.
le prestazioni di assistenza ospedaliera
Sono state raggruppate in
489 (506 dal 1-1-2006) raggruppamenti omogenei di diagnosi
(ROD) equivalenti ai
DRG (Diagnosis Related Groups)
• I ROD sono poi raggruppati in 25 categorie diagnostiche principali
(vedere tab. 2.1).
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• I ROD sono dei gruppi omogenei quanto a consumo di risorse
assistenziali che approssimano i costi di produzione dell’assistenza.
• Il confronto delle medie di uno stesso ROD
– tra i reparti o
– tra diversi ospedali
consente di individuare le unità che sono più produttive.
La media è un costo medio atteso che dovrebbe essere rimborsato dalla
tariffa.
• La dispersione intorno alla media offre un’idea del rischio connesso alla
produzione di un determinato DRG.
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•
Un principio importante nella definizione delle tariffe è che ad ogni paziente può
essere attribuito un unico DRG anche se il paziente è stato etichettato con
diagnosi multiple di diversa complessità. In questo caso, viene scelto il DRG che
dà diritto al rimborso più elevato.
•
Il criterio di selezione della diagnosi principale segue il principio del prevalente
consumo di risorse.
•
Tale criterio potrebbe non necessariamente corrispondere alla maggiore
rilevanza clinica dell’
dell’intervento.
intervento Potremmo quindi avere pazienti classificati come
diagnosi principale in un gruppo mentre da un punto di vista clinico potrebbero
essere raggruppati in altri settori.
•
Le singole regioni sono libere di formulare un loro tariffario.
•
Grande disomogeneità nei metodi di applicazione della riforma.
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Riferimenti bibliografici
• Levaggi, R. e Capri, S., Economia Sanitaria, Franco Angeli, 2003.
(capitolo 2)
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