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CAPITOLO 35
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FARINGODINIA
Sukhjit S. Takhar e Richelle J. Cooper
La faringodinia, o mal di gola, è un comune sintomo di presentazione in DEA e
in contesto di primo intervento. Numerose diagnosi e molti agenti eziologici sono
associati alla sintomatologia del mal di gola. La maggior parte di queste condizioni morbose sono benigne e autolimitanti. Tuttavia alcune patologie possono
risultare rischiose per la vita, per cui è necessario che il medico d’urgenza riesca
ad individuarle e trattarle in breve tempo. Il mal di gola può costituire il sintomo
d’esordio di un processo patologico che porta rapidamente alla compromissione
della funzione respiratoria o a una profonda infezione che si estende al collo e
al mediastino, producendo una sepsi compressiva. Il mal di gola costituisce una
emergenza medica se presente in un paziente con probabile intossicazione.
FARINGITE
La faringite (con tonsillite, o faringotonsillite) è la causa più comune di mal di gola.
È l’infiammazione o l’irritazione della faringe e delle tonsille e può essere di natura
infettiva o non infettiva. Le cause non infettive di faringite includono il reflusso
gastroesofageo, le allergie, i traumi e le ingestioni di caustici. I processi infettivi, in
genere virali, rappresentano la causa più comune delle faringiti acute. Descriveremo i più frequenti segni e sintomi delle faringiti acute, e discuteremo la faringite da
streptococco beta-emolitico di gruppo A, condizione che, a causa delle sue potenziali conseguenze, suscita maggiore interesse nei trattamenti d’urgenza. Vengono
discusse molte altre forme virali e batteriche, che presentano sintomi e segni specifici, e che sono caratterizzate da procedure diagnostiche e terapeutiche peculiari.
FARINGITI INFETTIVE (VIRALI
(
O BATTERICHE))
SINTOMI
• Faringodinia
• Febbre
• Disfagia
• Rinorrea
• Tosse
• Malessere
• Rash
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SEGNI
• Petecchie, eritema o esantema del palato e orofaringei posteriori
• Orofaringe simmetrica
• Febbre
• Linfoadenopatia
• Possono essere presenti essudati tonsillari
• Rinorrea
ITER DIAGNOSTICO
Non è possibile identificare con esattezza l’agente eziologico in una infezione faringea sulla base dell’anamnesi e dell’esame obiettivo. Ad esempio, la presenza o
l’assenza di essudati non è né sensibile e né specifica nel discriminare una causa
batterica da una virale. Tuttavia, una attenta anamnesi e un accurato esame fisico
restano gli strumenti più utili per valutare un paziente che si presenti con mal
di gola. L’anamnesi e l’esame fisico permettono di identificare quei pazienti che
necessitano di ulteriori test diagnostici o trattamenti specifici; spesso non risulta
necessario alcun test. In casi selezionati, le seguenti operazioni possono offrire un
aiuto per la formulazione di una specifica diagnosi:
• una rapida ricerca antigenica per streptococco beta-emolitico di gruppo A
• l’esame colturale
• monospot (per le sospette infezioni mononucleosiche).
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE
Molto spesso le faringiti, sia di origine virale che batterica, sono autolimitanti, e
non richiedono una terapia specifica. A dispetto di ciò, più del 75% degli adulti e
dei bambini con faringiti vengono trattati con terapia antibiotica. Il giusto numero
di pazienti che dovrebbero essere trattati è inferiore al 20%; di conseguenza, in
molti casi gli antibiotici vengono prescritti senza ragione, contribuendo all’insorgenza dell’antibiotico-resistenza. Il target della valutazione nei DEA consiste nello spiegare perché non ci sia bisogno degli antibiotici, fornire una terapia
sintomatica e identificare la minoranza di casi che necessitino di antibiotici o
presentino disturbi più gravi. I pazienti, dal punto di vista sintomatico, possono
essere trattati con antipiretici. Per i pazienti con forte dolore sono appropriati
gli analgesici, come paracetamolo e ibuprofene, i narcotici, o eventualmente gli
anestetici per uso topico. L’uso addizionale di steroidi ha mostrato di accelerare
il miglioramento dei sintomi, ma probabilmente solo nel sottogruppo di pazienti
con streptococco beta-emolitico di gruppo A e solo in quelli trattati precocemente
(entro le prime 72 ore dalla comparsa dei sintomi). Per una diagnosi di faringite
bisogna prendere in esame due aspetti con attenzione: (1) una orofaringe asimmetrica è sempre anormale; può rappresentare un ascesso peritonsillare (vedi dopo)
o un altro processo patologico, per cui deve essere oggetto di ulteriori indagini; e
(2) i pazienti che si presentano con sintomatologia severa e un esame relativamente normale dell’orofaringe possono avere un processo patologico più serio.
BIBLIOGRAFIA
Bisno AL: Acute pharyngitis, N Engl J Med
d 344:205, 2001.
Huovinen P, Lahtonen R, Ziegler T, et al: Pharyngitis in adults: the presence and coexistence
of viruses and bacterial organisms, Ann Intern Med
d 110:612, 1989.
Little P, Williamson I: Sore throat management in general practice, Fam Practt 13:317, 1996.
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FARINGITI DA STREPTOCOCCO BETA-EMOLITICO
DI GRUPPO A (GABHS)
Costituisce la patologia più frequente tra i bambini di età compresa tra i 5 e i
15 anni, con una prevalenza del 30% circa per le faringiti in età pediatrica, ma
solo del 5-15% in quelle dell’età adulta. Anche il numero dei portatori è alto
nella popolazione pediatrica (15%), complicando l’interpretazione dei test diagnostici.
SEGNI
• Faringodinia a rapida insorgenza
• Disfagia e odinofagia
• Febbre
• Cefalea, prevalentemente nei bambini (40%)
• Dolore addominale (prevalentemente nei bambini)
• Assenza di tosse e/o rinorrea
• Storia di esposizione streptococcica
• Massima incidenza nei mesi invernali
SINTOMI
• Eritema posteriore dell’orofaringe e tonsillare (complessivamente 95%, adulti
90%)
• Essudati tonsillofaringei (dal 70 al 75%)
• Petecchie del palato molle (fino al 40% dei bambini, adulti 9%)
• Eritema dell’uvula
• Lieve linfoadenopatia cervicale anteriore (70%)
• Febbre (adulti 30%)
• Rash scarlattiniforme (prevalentemente nei bambini piccoli)
ITER DIAGNOSTICO
• Il Centor clinical scoring system può essere utilizzato negli adulti per determinare quali pazienti debbano essere trattati con antibiotici. I quattro criteri
Centor per le faringiti da streptococchi (+++) sono: febbre, linfoadenopatia
cervicale anteriore, essudati tonsillari e assenza di tosse. Gli adulti che presentano 3 o 4 dei criteri Centor hanno una probabilità di infezione da GABHS
tale da giustificare una terapia empirica. Gli adulti che mostrano almeno 2
criteri Centor dovrebbero sottoporsi a un test antigenico rapido per GABHS.
Nei bambini, un clinical scoring system da solo non è abbastanza sensibile o
specifico per stabilire la terapia, ma può essere utilizzato per selezionare coloro i quali dovrebbero essere ulteriormente controllati con un test antigenico
rapido.
• Il titolo di anticorpi anti-streptolisina-O (ASO) non è utile nello stabilire il
trattamento in acuto.
• Il ricorso all’esame colturale dell’espettorato è controverso a causa dei problemi di sensibilità e specificità, e delle differenze tra parete e core batterico. Per
l’esito degli esami colturali sono necessari 2 o 3 giorni, e c’è possibilità sia di
falsi positivi che di falsi negativi.
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• Il test antigenico rapido, specie con tecnologia optical immunoassay, è considerato abbastanza sensibile e specifico da orientare le decisioni terapeutiche.
Alcuni esperti, tuttavia, raccomandano di effettuare un esame colturale nei
bambini con un test antigenico rapido negativo.
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE
Nel paziente immunocompetente, senza storia di febbre reumatica o patologie
valvolari cardiache, le strategie terapeutiche che mirano al trattamento sintomatologico e limitano l’uso degli antibiotici risultano adeguate. È discutibile la scelta
di ricorrere alla terapia antibiotica, in quanto l’incidenza di complicanze è minore
negli adulti. Il motivo principale per il trattamento è quello di ridurre il tasso di
febbre reumatica acuta, che costituisce una rara complicanza associata a specifici
ceppi di GABHS. Gli antibiotici possono anche ridurre leggermente l’incidenza di
ascessi peritonsillari; tuttavia, in molti studi, i pazienti con ascessi peritonsillari
si presentano con ascessi alla loro prima visita dal medico, o risultano già trattati
con antibiotici antistreptococcici. Gli antibiotici non influenzano l’incidenza delle glomerulonefriti post-streptococciche.
Gli antibiotici vengono generalmente somministrati con l’intento di ridurre la
durata della malattia e del periodo di infettività. Tuttavia gli antibiotici sono solo
in parte efficaci in tale senso, migliorando i sintomi entro 12-24 ore se somministrati nelle prime 48-72 ore di malattia. In molti pazienti le faringiti da GABHS
sono autolimitanti (in circa 7 giorni). Il trattamento delle faringiti da GABHS dovrebbe prevedere l’utilizzo di antibiotici a spettro ristretto, come ad esempio una
terapia di 10 giorni per via orale con penicillina V. La cefalexina è una possibile
alternativa, e l’eritromicina risulta appropriata nei pazienti allergici alle penicilline. Una singola dose intramuscolare di penicillina G benzatina, o penicillina G
benzatina combinata con penicillina G procaina costituisce una valida alternativa
nei pazienti che mostrassero difficoltà nel portare a termine una terapia per via
orale.
BIBLIOGRAFIA
Centor RM, Witherspoon JM, Dalton HP, et al: The diagnosis of strep throat in adults in the
g 1:239, 1981.
emergency room, Med Decis Making
Cooper RJ, Hoffman JR, Bartlett JG, et al: Principles of appropriate antibiotic use for acute
d 134:509, 2001.
pharyngitis in adults: background, Ann Intern Med
Del Mar CB, Glasziou PP, Spinks AB: Antibiotics for sore throat, Cochrane Database Syst
Rev
v 2004, issue 2, Art. No. CD000023. DOI: 10.1002/14651858.CD000023.pub2.
ASCESSO PERITONSILLARE
L’ascesso peritonsillare costituisce la più comune infezione degli spazi profondi
di testa e collo. Rappresenta una raccolta di pus tra la capsula tonsillare, i muscoli
costrittori superiori e il muscolo palato-faringeo. È raro nei bambini piccoli (al di
sotto dei 6 anni) e negli anziani. Le infezioni in genere sono polimicrobiche o da
anaerobi.
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SINTOMI
• Progressivo aggravamento del mal di gola ++++
• Trisma +++
• Odinofagia ++++
• Disfagia ++
• Disidratazione ++
• Scialorrea ++++
• Alterazioni della voce ++++
SEGNI
• Deviazione controlaterale dell’epiglottide e posizionamento inferomediale della tonsilla ++++
• Fluctuancee unilaterale ed edema peritonsillare ++++
• Faringite essudativa +++
• Linfoadenopatia cervicale +++
• Febbre +++
• Voce soffocata +++
• Trisma +++
ITER DIAGNOSTICO
La diagnosi di ascesso peritonsillare viene sospettata sulla base di una asimmetria
dell’orofaringe all’esame obiettivo, e viene confermata mediante aspirazione con
ago sottile del pus. L’ecografia intraorale e la TC del collo possono confermare la
presenza dell’ascesso, ma solitamente tali studi non risultano necessari in quanto
le diagnosi vengono formulate sulla base dei dati clinici. I test di laboratorio (leucociti ed emocolture) non influenzano il trattamento.
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE
L’aspirazione con ago sottile dell’ascesso rappresenta una manovra sia diagnostica
che terapeutica, e ha dimostrato la stessa efficacia dell’incisione con successivo
drenaggio. Il drenaggio e l’assunzione di antibiotici per via orale risultano efficaci in oltre l’80% dei casi. Se c’è una minima fluctuance o non viene aspirato
pus, si deve sospettare una cellulite peritonsillare, e il paziente può essere trattato esclusivamente con terapia antibiotica. La penicillina ha rappresentato per
molto tempo il farmaco di scelta, tuttavia la clindamicina o una cefalosporina
possono risultare superiori. Le complicanze dell’ascesso faringeo comprendono:
ostruzione delle vie aeree ed estensione in ulteriori spazi profondi del collo fino
a determinare sepsi. Nel caso in cui i sintomi non migliorino dopo il drenaggio,
è possibile ricorrere alle tecniche diagnostiche per immagini per escludere una
estensione laterale nello spazio parafaringeo.
BIBLIOGRAFIA
Kieff DA, Bhattacharyya N, Siegel NS, Salman SD: Selection of antibiotics after incision and
drainage of peritonsillar abscesses, Otolaryngol Head Neck Surg
g 120:57, 1999.
Spires JR, Owens JJ, Woodson GE, Miller RH: Treatment of peritonsillar abscess. A prospective study of aspiration versus incision and drainage, Arch Otolaryngol Head Neck Surg
113:984,1987.
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INFEZIONI VIRALI SPECIFICHE
MALATTIA MANI,, PIEDI E BOCCA
Questa infezione virale si verifica spesso nei bambini piccoli ed è caratterizzata
da lesioni intraorali, delle mani e dei piedi. Molti pazienti presentano solo lesioni
orali. Lesioni cutanee addizionali delle natiche sono comuni. In aggiunta al rash,
segni e sintomi comuni includono febbre, mal di gola, moderata linfoadenopatia
generalizzata e malessere. Tale patologia non è rara tra gli adulti o in forma di
focolai famigliari. Si presenta più spesso nei mesi estivi. Dopo un periodo di incubazione, i pazienti tipicamente manifestano febbre, seguita dopo 2 o 3 giorni da
lesioni orali e altri sintomi. L’esantema e il rash comunemente si verificano dopo 1
o 2 giorni. L’esantema è caratterizzato da piccole vescicole, generalmente sulla parete posteriore dell’orofaringe e sulla lingua, che vanno incontro ad ulcerazione.
Solitamente le labbra e le gengive vengono risparmiate. Le lesioni di mani e piedi
compaiono sia sulla superficie dorsale che su quella palmo-plantare. Inizialmente
eritematose, evolvono in papule grigiastre e poi vescicole. Le lesioni sulle natiche
tipicamente appaiono maculopapulari. Le lesioni possono essere lievi.
Il coxsackie virus (tipo A e B) è la causa principale di questa sindrome, ma
si osservano anche casi dovuti a enterovirus. La diagnosi si basa sull’anamnesi
e sull’esame obiettivo. Si tratta di una patologia benigna e autolimitante. Non
esiste una terapia specifica, ma spesso antipiretici ed analgesici sono indicati per
migliorare i sintomi.
HERPES SIMPLEX VIRUS DI TIPO 1
(STOMATITI, GENGIVITI E FARINGITI)
L’herpes simplex virus di tipo 1 può portare ad una infezione in molte parti del
corpo, ma questa risulta più frequente a livello orale e periorale. L’infezione primaria può risultare asintomatica o, nei bambini, può presentarsi come una gengivostomatite da herpes. Le manifestazioni cliniche includono la rapida insorgenza di multiple lesioni vescicolari su base eritematosa, generalmente a livello di
labbra e gengive. Le lesioni sono multiple e le gengive possono apparire gonfie.
Le infezioni sintomatiche con lesioni multiple possono portare a disidratazione
a causa del ridotto apporto idrico legato al dolore. Risultano importanti il trattamento del dolore e l’incentivo all’assunzione di liquidi. L’assunzione per via
orale di acyclovir, intrapresa entro le prime 72 ore, riduce la durata dei sintomi
di circa il 50%.
SIEROCONVERSIONE ACUTA DA HIV DI TIPO 1
Fino al 50% dei pazienti con infezione acuta da HIV sviluppa una sindrome similmononucleosica. Spesso il mal di gola è la caratteristica predominante, assieme
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a febbre, linfoadenopatia, rash e mialgie. È necessario valutare i fattori di rischio
per HIV e rimandare ad un follow-up i pazienti a rischio.
Vedi Capitolo 19, Approccio al paziente con HIV/AIDS.
MONONUCLEOSI - EPSTEIN BARR VIRUS
(“MONONUCLEOSI INFETTIVA“) E CITOMEGALOVIRUS
La mononucleosi si osserva più comunemente negli individui tra i 15 e i 30 anni
ed è caratterizzata da mal di gola, linfoadenopatia (particolarmente postero-cervicale), febbre, malessere ed essudati tonsillari. Può verificarsi epatosplenomegalia.
La terapia è di supporto. Gli sport di contatto dovrebbero essere evitati per la
possibilità di rottura della milza a seguito di minimi traumi.
INFEZIONI BATTERICHE SPECIFICHE
NEISSERIA GONORRHOEAE
La faringite gonococcica costituisce una malattia a trasmissione sessuale che può
manifestarsi in assenza di sintomi genitali. È più comune tra gli adolescenti e i
giovani adulti. La presentazione e la severità della patologia possono variare. I
pazienti lamentano mal di gola, essudati sono presenti nel 20% dei casi, e febbre
e linfoadenopatia nel 10% dei casi circa. Sebbene sia una causa infrequente di faringite, deve essere ipotizzata in pazienti con potenziale esposizione. Il più comune fattore di rischio è il contatto sessuale per via orale. La diagnosi può essere posta mediante tampone faringeo, ma la coltura richiede un terreno agar cioccolato.
È importante identificare le faringiti da gonococchi, in quanto possono provocare
una gonococcemia. Nei casi non complicati, la terapia adeguata richiede una singola somministrazione intramuscolo di ceftriaxone. Bisogna considerare la possibilità di somministrare una singola dose di azitromicina o doxiciclina per una
settimana per trattare l’infezione da Chlamydia, che risulta spesso coesistente.
CHLAMYDIA PNEUMONIAE E MYCOPLASMA PNEUMONIAE
Sebbene il mal di gola possa essere un sintomo comune nelle infezioni determinate
da tali batteri, non esiste evidenza che una terapia per la faringite isolata (per esempio, in assenza di patologia delle vie respiratorie inferiori) sia di alcun beneficio.
CORYNEBACTERIUM DIPHTHERIAE
A causa dell’immunizzazione, la faringite difterica è una rara causa di malattia negli Stati Uniti e nei paesi industrializzati. In Italia è rarissima. Molti casi si verificano negli individui non immunizzati e defedati, più spesso nelle basse classi so-
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cio-economiche. C. diphtheriaee può provocare infezioni cutanee, ma le infezioni
faringee, che possono portare ad una compromissione delle vie aeree, risultano di
maggiore interesse. I sintomi includono febbre, mal di gola, disfagia e tosse, così
come sintomi cardiaci e neurologici legati alle esotossine. I segni classici sono gli
essudati dal grigio al nero riportati come pseudomembrane a livello dell’orofaringe posteriore, delle tonsille e del palato, e i deficit neurologici, compresi quelli
bulbari. La coltura del materiale faringeo è diagnostica ma richiede un terreno
particolare (tellurite selettivo o terreno di Loeffler). In caso di sospetta difterite,
la terapia mediante somministrazione di antitossina ed eritromicina dovrebbe essere intrapresa prima dell’ottenimento dei risultati degli esami colturali. A causa
del rischio di compromissione delle vie aeree, i pazienti per cui si sospetti difterite dovrebbero essere ricoverati per l’osservazione.
ALTRE CAUSE
MALATTIA DI KAWASAKI
Vedi Capitolo 30, Rash.
MALATTIA DA REFLUSSO GASTROESOFAGEO (MRGE)
(
)
La malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE) è una causa comune di mal di
gola, in particolare cronico o ricorrente, e voce roca negli adulti, in assenza
di segni di infezione. Sono comuni i sintomi polmonari e delle vie aeree superiori, e fino al 25% dei pazienti presenta solo sintomi della testa e del collo
senza i tipici sintomi “heartburn”.
SINTOMI
• Faringodinia o pirosi
• Sensazione di “nodo in gola”
• Raucedine
• Odinofagia
• Disfagia
• Tosse cronica
• I sintomi possono peggiorare durante il giorno o svegliare il paziente durante la
notte
• Sapore acido in bocca e dolore retrosternale o epigastrico tipo bruciore (heartburn)
• Nei bambini piccoli e negli infanti, vomito, apnea e ritardo di crescita
SEGNI (DI PERTINENZA OROFARINGEA)
• Eritema posteriore dell’orofaringe
• Aspetto ad “acciottolato” posteriore dell’orofaringe
• Eritema ed edema della mucosa laringea
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ITER DIAGNOSTICO
L’anamnesi e l’esame obiettivo di solito sono sufficienti per tentare una diagnosi
di MRGE. Spesso i pazienti con mal di gola legato a MRGE presentano un aspetto
dell’orofaringe e dell’ipofaringe relativamente normale. Una visualizzazione diretta della laringe può essere d’aiuto per porre la diagnosi. Il gold standard dei test
diagnostici è la pH-metria delle 24 ore.
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE
La terapia per la MRGE comprende l’utilizzo di farmaci e modificazioni dello stile
di vita. Antiacidi, anti-H2, e inibitori di pompa protonica determinano un miglioramento dei sintomi. Le modificazioni dello stile di vita includono la riduzione
dell’assunzione di caffeina, alcol e tabacco; si deve evitare l’assunzione dei pasti
entro 2 ore dall’addormentamento; dormire in posizione più eretta (utilizzando un
cuscino rialzato o più cuscini) può determinare la riduzione dei sintomi.
FARINGITI ALLERGICHE
Rinosinusiti, riniti allergiche, e il gocciolamento postnasale associato possono costituire una causa di mal di gola cronico. L’anamnesi e l’esame obiettivo, incluso
l’aspetto tipico ad acciottolato della gola, dovrebbero essere sufficienti per formulare la diagnosi ed iniziare l’appropriata terapia antiallergica. Il follow-up per
stabilire la risoluzione dei sintomi è importante in tutti i pazienti con mal di gola
cronico per assicurarsi che la causa dei sintomi non sia il cancro.
EPIGLOTTITI
L’epiglottite è una rapida e progressiva cellulite dell’epiglottide e dei tessuti circostanti, che può portare velocemente all’ostruzione delle vie aeree superiori e alla
morte. Storicamente, si trattava di una patologia causata da Haemophilus influenzaee di tipo b che colpiva prevalentemente i bambini. Dopo gli ultimi 15 anni, la
diffusa somministrazione del vaccino contro l’Hib ha notevolmente cambiato la
microbiologia di questa malattia, e ne ha ridotto l’incidenza nei bambini. Molti
casi oggi si verificano negli adulti, specialmente nei pazienti affetti da AIDS. Ciononostante, ci sono episodi di fallimenti nelle vaccinazioni e bambini defedati
ancora a rischio. La presentazione di questa patologia negli adulti è differente da
quella nei bambini piccoli a causa della trachea relativamente più larga e rigida,
e del minore tessuto linfoide. Vengono anche riferite epiglottiti da ustione e ingestione di composti chimici.
SINTOMI
Infanti e bambini ai primi passi
• Dispnea ++++
• Febbre +++++
• Tosse +++
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• Disfagia ++
• Faringodinia +++
• Alterazioni della voce ++
Adulti e ragazzi
• Dispnea ++
• Febbre ++
• Tosse ++
• Alterazioni della voce +++
• Faringodinia ++++
• Disfagia e odinofagia ++++
SEGNI
Infanti e bambini ai primi passi
• Febbre +++++
• Stridore respiratorio ++++
• Linfoadenopatia cervicale +++
• Scialorrea +++
• Voce soffocata ++++
• Eccessiva sensibilità del collo alla stimolazione tattile +++
• Irritabilità +++
• Posizione seduta con collo iperesteso o posizione del tripode
• Tosse ad abbaio o crup
Adulti e ragazzi
• Febbre +++
• Stridore respiratorio +++
• Difficoltà respiratoria +++
• Linfoadenopatia cervicale +++
• Voce soffocata ++++
• Eccessiva sensibilità del collo anteriore alla stimolazione tattile ++++
• Posizione eretta ++
• Scialorrea ++
ITER DIAGNOSTICO
Infanti e bambini ai primi passi
• I pazienti con manifestazioni caratteristiche di epiglottite dovrebbero essere
trasferiti in sala operatoria per essere sottoposti a laringoscopia e intubazione.
L’epiglottite rappresenta una condizione patologica rapidamente progressiva,
per cui il mantenimento della pervietà delle vie aeree risulta di estrema importanza. I protocolli per il rapido trattamento delle epiglottiti nelle sale operatorie
hanno drasticamente ridotto la mortalità. Si dovrebbero evitare il posizionamento di catetere intravenoso e altri interventi che possano agitare il bambino.
• I pazienti che presentano una forma meno grave, specialmente quelli per i quali
siano possibili altre diagnosi, possono essere esaminati con sicurezza nei DEA.
• Una radiografia laterale del collo ++++ può mostrare il “segno del pollice”.
Tuttavia, se la diagnosi viene sospettata sulla base dei dati clinici, non si do-
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vrebbe ritardare la visualizzazione diretta in sala operatoria per effettuare una
radiografia, e non si dovrebbe escludere la diagnosi in caso di radiografia negativa.
• La laringoscopia diretta e indiretta ++++ che mostra una epiglottide rosso ciliegia conferma la diagnosi.
• Dopo aver assicurato la pervietà delle vie aeree, si dovrebbero ottenere emocolture e colture del materiale dell’epiglottide.
Adulti e ragazzi
• Bisogna considerare la gravità della condizione patologica. Gli adulti e i ragazzi
generalmente presentano forme meno fulminanti rispetto a quelle dei bambini
piccoli.
• I pazienti non stabili necessitano di un approccio mirato a garantire la pervietà
delle vie aeree; generalmente ciò si ottiene tramite laringoscopia diretta e intubazione, con la tricotomia come procedura di riserva.
• Negli adulti la radiografia laterale del collo +++ risulta meno sensibile.
• La laringoscopia diretta e indiretta ++++ può confermare la diagnosi.
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE
Occorre considerare la possibilità di una epiglottite in tutti i pazienti che presentano un grave mal di gola ad insorgenza improvvisa, particolarmente nel caso in
cui un esame dell’orofaringe non spieghi la gravità dei sintomi. La maggior parte
dei pazienti che si scompensa lo fa nelle prime 12 ore dalla presentazione dei sintomi. Molti rapporti riferiscono che eventi avversi si verificano mentre il paziente
è in radiologia o durante il suo trasporto. Se c’è la possibilità di una compromissione delle vie aeree è necessario per prima cosa garantirne la pervietà.
Una grande varietà di agenti patogeni risulta correntemente implicata nelle epiglottiti infettive acute, tra cui streptococco beta-emolitico di gruppo A, Staphylococcus aureus, e Streptococcus pneumoniae. Questi batteri generalmente sono
meno virulenti rispetto a Haemophilus influenzae
e di tipo b, e la severità della
patologia si è ridotta se comparata a quella dell’era pre-vaccino Hib. L’appropriata
terapia antibiotica si basa sull’utilizzo di cefalosporine di terza generazione, con
l’aggiunta di vancomicina nelle aree che presentano un alto tasso di Staphylococcus aureuss meticillino-resistenti (MRSA).
BIBLIOGRAFIA
Frantz TD, Rasgon BM, Quesenberry CP Jr: Acute epiglottitis in adults. Analysis of 129
cases, JAMA 272:1358, 1994.
Gorelick MH, Baker MD: Epiglottitis in children, 1979-1992: effects of Haemophilus influenzae type b immunization, Arch Pediatr Adolesc Med
d 148:47, 1994.
Mayo-Smith MF, Spinale JW, Donskey CJ, et al: Acute epiglottitis. An 18-year experience in
Rhode Island, Chestt 108:1640, 1995.
Shah RK, Roberson DW, Jones DT: Epiglottitis in the Haemophilus influenzae type B vaccine
era: changing trends, Laryngoscope
e 114:557, 2004.
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ASCESSO E CELLULITE RETROFARINGEI
Molti ascessi retrofaringei si sviluppano nei bambini di età compresa tra i 6 mesi e
i 6 anni, probabilmente come conseguenza di una rottura di un linfonodo suppurativo retrofaringeo. Questa prevalenza nei bambini piccoli è probabilmente legata all’abbondanza di tessuto linfatico che si atrofizza in età infantile. Nei pazienti
di età maggiore l’infezione generalmente inizia in seguito a inoculazione diretta
dopo traumi o diffusione per contiguità da focolai locali. Gli ascessi retrofaringei
rappresentano infezioni molto gravi a causa della loro tendenza ad estendersi rapidamente al mediastino.
Si deve ipotizzare la possibilità di un ascesso retrofaringeo in ciascun paziente
con mal di gola, febbre e limitata mobilità del collo. Sintomi che risultino sproporzionati ai dati emergenti dall’esame obiettivo dovrebbero aumentare il sospetto di
un’infezione degli spazi profondi. Spesso negli infanti viene riferita una recente
infezione delle vie aeree superiori, mentre nei pazienti di età maggiore sono più
comuni i traumi o una dentizione precaria. Gli infanti spesso si presentano con
malnutrizione, mentre i pazienti di età superiore manifestano dolore.
SINTOMI
Infanti e bambini ai primi passi
• Febbre ++++
• Rigidezza del collo o assunzione di una particolare postura del collo +++
• Faringodinia +++
• Ridotto apporto alimentare +++
• Tumefazione del collo +++
• Scialorrea
Adulti e ragazzi
• Febbre ++++
• Faringodinia ++++
• Difficoltà nella deglutizione (odinofagia e disfagia) +++
• Dolore del collo +++
SEGNI
Infanti e bambini ai primi passi
• Tumefazione del collo +++
• Linfoadenopatia cervicale +++
• Limitata mobilità del collo +++
• Stridore respiratorio +++
• Scialorrea ++
• Irritabilità ++
• Protuberanza asimmetrica del faringe posteriore ++
• Torcicollo ++
Adulti e ragazzi
• Tumefazione del collo +++
• Linfoadenopatia cervicale +++
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CAPITOLO
•
•
•
•
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Limitata mobilità del collo +++
Stridore respiratorio +
Protuberanza asimmetrica della faringe posteriore ++
Torcicollo ++
ITER DIAGNOSTICO
Una costellazione di sintomi suggerisce la diagnosi di ascesso retrofaringeo.
L’imaging è necessario per la conferma.
• Radiografia laterale del collo dei tessuti molli ++++ (si notino i tessuti molli
prevertebrali; l’ampiezza risulta anormale se maggiore di 7 mm a livello di C2
in tutti i pazienti, se maggiore di 14 mm a livello di C6 nei bambini, e se maggiore di 22 mm a livello di C6 negli adulti).
• TC del collo con somministrazione EV di mezzo di contrasto ++++ (può permettere di distinguere un ascesso da una cellulite).
• RM con gadolinio ++++.
• L’ecografia può risultare utile per discriminare un ascesso da una cellulite.
• La radiografia toracica permette di valutare un eventuale coinvolgimento del
mediastino.
• Emocolture e colture del materiale ascessuale.
• La palpazione della faringe non è raccomandata.
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE
I pazienti che manifestano difficoltà respiratoria devono essere prontamente
intubati. Deve essere tempestivamente intrapresa una terapia antibiotica empirica in grado di garantire una copertura verso gli organismi più frequentemente implicati (Streptococcus, Staphylococcus, anaerobi, e Gram negativi), come
ampicillina+sulbactam, clindamicina, o una cefalosporina di terza generazione
associata a metronidazolo. I pazienti anziani e diabetici possono sviluppare infezioni da Klebsiella.
Bisogna ricorrere precocemente ad un intervento chirurgico a livello della testa
e del collo per un efficace drenaggio dell’ascesso. Anche i pazienti con un coinvolgimento mediastinico necessitano di una consulenza del chirurgo toracico. I
pazienti con cellulite o infiammazione purulenta ma senza un ascesso discreto
devono essere trattati mediante infusione EV di antibiotici, e devono essere tenuti
sotto osservazione in ambiente ospedaliero.
BIBLIOGRAFIA
Brook I: Microbiology and management of peritonsillar, retropharyngeal, and parapharyngeal abscesses, J Oral Maxillofac Surg
g 62:1545, 2004.
Gaglani MJ, Edwards MS: Clinical indicators of childhood retropharyngeal abscess, Am J
Emerg Med
d 13:333, 1995.
Lee SS, Schwartz RH, Bahadori RS: Retropharyngeal abscess: Epiglottitis of the new millennium, J Pediatrr 138:435, 2001.
Tannebaum RD: Adult retropharyngeal abscess: a case report and review of the literature, J
Emerg Med
d 14:147, 1996.
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1FARINGODINIA
ASCESSO PARAFARINGEO
Lo spazio parafaringeo è situato nella parte laterale del collo superiore. Gli ascessi
parafaringei rappresentano infezioni rare e gravi, che si sviluppano da infezioni
odontogene, ascessi peritonsillari o varie altre infezioni nel collo. Le infezioni dello spazio parafaringeo possono diffondere rapidamente alle circostanti strutture
del collo e dello spazio retrofaringeo, e possono determinare ostruzione delle vie
aeree, mediastiniti e sepsi travolgente.
SINTOMI
• Febbre +++
• Dolore e tumefazione del collo ++++
• Faringodinia +++
• Torcicollo ++
• Odinofagia
SEGNI
• Massa palpabile sotto l’angolo mandibolare ++++
• Trisma ++
• Depiazzamento mediale della tonsilla ++
• Rigonfiamento mediale della parete faringea ++
• Tumefazione del collo superiore +++
ITER DIAGNOSTICO
La diagnosi di un ascesso parafaringeo è suggerita sulla base dei dati clinici e
confermata tramite indagini radiografiche. Una sproporzione tra i sintomi e i dati
emergenti dall’esame obiettivo dovrebbe indurre ad effettuare ulteriori indagini.
• TC del collo ++++.
• Angiorisonanza magnetica +++ per valutare un eventuale coinvolgimento vascolare.
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE
Le infezioni che coinvolgono gli spazi profondi del collo diffondono rapidamente
attraverso i piani facciali. Bisogna assicurare la pervietà delle vie aeree, somministrare antibiotici, e richiedere prontamente una consulenza otorinolaringoiatrica
per un drenaggio chirurgico. I regimi antibiotici appropriati sono simili a quelli
stabiliti per gli ascessi retrofaringei: ampicillina+sulbactam, clindamicina, o una
cefalosporina di terza generazione associata a metronidazolo.
BIBLIOGRAFIA
Sethi DS, Stanley RE: Parapharyngeal abscesses, J Laryngol Otoll 105:1025, 1991.
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CAPITOLO
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TUMORE DELL’OROFARINGE O DELLA LARINGE
Mal di gola o raucedine che si protraggono per più di 3 settimane, in particolare
senza segni di infezione, dovrebbero essere riferiti ad un otorinolaringoiatra, così
che possa essere effettuato un esame completo per escludere cause tumorali o
comunque serie.
TIROIDITE
La tiroidite può causare dolore del collo anteriore; vedi Capitolo 29, Cardiopalmo
e tachicardia.
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