Diapositiva 1

La Neuropsicologia è la disciplina che studia i
deficit cognitivi e comportamentali
conseguenti a lesioni cerebrali correlandoli con i
meccanismi anatomo-funzionali che ne
sottendono il funzionamento.
 Il neuropsicologo clinico lavora, solitamente, in ambito
ospedaliero ed parte di un team interdisciplinare, composto
da professionisti di diversa formazione (neurologi,
neurochirurghi, psicologi, logopedisti, terapisti occupazionali,
educatori, assistenti sociali);
 Il neuropsicologo clinico si occupa della valutazione, della
diagnosi e della gestione della riabilitazione dei pazienti
cerebrolesi con deficit cognitivi ed alterazioni
comportamentali;
La premessa
L’importanza di effettuare un’attenta valutazione delle funzioni cognitive,
risiede nella duplice funzione che questa svolge all’interno dell’intervento
clinico sul paziente
Permette
un
accurato
inquadramento diagnostico
Favorisce la definizione degli obiettivi
specifici e delle modalità riabilitative
La nostra comprensione del funzionamento cognitivo del paziente aiuta
il paziente stesso e chi si prende cura di lui
DIAGNOSI
• Inquadramento diagnostico:
1.DIAGNOSI DESCRITTIVA
2.DIAGNOSI FUNZIONALE
DIAGNOSI
• Inquadramento diagnostico:
1.DIAGNOSI DESCRITTIVA
•
La diagnosi permette di sintetizzare in una sola parola un insieme di sintomi
generalmente presenti nei pazienti appartenenti a quel gruppo
•
Tuttavia NON tutti i soggetti posti sotto la stessa diagnosi avranno gli stessi
SINTOMI…cioè NON TUTTI I SINTOMI sono necessari e sufficienti
•
Es due pazienti con afasia di BROCA potrebbero avere sintomi diversi
DIAGNOSI
• Inquadramento diagnostico:
2. DIAGNOSI FUNZIONALE
Si propone di individuare il locus del danno funzionale..due
pazienti che presentino lo stesso danno funzionale avranno
di conseguenza gli stessi sintomi
DIAGNOSI
• Inquadramento diagnostico:
2. DIAGNOSI FUNZIONALE
è il PUNTO DI PARTENZA per LA PROGRAMMAZIONE
DI UN ITER RIABILITATIVO molto più razionale di quando
non lo sia una diagnosi DESCRITTIVA
RIABILITAZIONE
1. APPROCCIO RIABILITATIVO RESTITUTIVO
2. APPROCCIO RIABILITATIVO SOSTITUTIVO
RIABILITAZIONE
1. APPROCCIO RIABILITATIVO RESTITUTIVO
è il trattamento finalizzato ad agire sulla funzione
deficitaria in sé
RIABILITAZIONE
2. APPROCCIO RIABILITATIVO SOSTITUTIVO
è il trattamento finalizzato a portare le funzioni risparmiate
a vicariare la funzione coinvolta e a trovare strategie di
compenso
RIABILITAZIONE
CONCETTI CHIAVE DELLA RIABILITAZIONE:
 NEUROGENESI e ANGIOGENESI
 PLASTICITA’
 RIMAPPAGGIO CORTICALE dopo lesione periferica
 Riorganizzazione Cerebrale dopo lesione centrale
 Recupero Spontaneo
RIABILITAZIONE
 neurogenesi processo attraverso il quale vengono
generati nuovi neuroni da cellule immature.
 Si possono distinguere due tipi di neurogenesi:
1. la neurogenesi durante lo sviluppo, che dà origine alle
cellule nervose e gliali destinate a formare i tessuti del
sistema nervoso,
2. e la neurogenesi dell’adulto, il cui significato è legato
alla plasticità funzionale di determinate aree cerebrali.
RIABILITAZIONE
 Neurogenesi nell’adulto. Come dimostrato dagli studi
pioneristici di Joseph Altman e, successivamente, di
Fred H. Gage, nel cervello adulto dei mammiferi la
Neurogenesi permane a livello della zona subgranulare
del giro dentato dell’ippocampo* ** e della zona
subventricolare dei ventricoli laterali* **.
 In queste zone, infatti, è stata dimostrata la presenza di
cellule staminali neuronali, definite a livello funzionale
come cellule capaci di autorinnovamento e
multipotenti, cioè in grado di differenziarsi in numerose
linee neuronali, quali i neuroni, gli astrociti e gli
oligodendrociti
RIABILITAZIONE
 L'angiogenesi consiste nello sviluppo di nuovi vasi
sanguigni a partire da altri già esistenti.
È un processo di fondamentale importanza in molti
processi fisiologici, quali la normale crescita del tessuto, lo
sviluppo embrionale, la cicatrizzazione delle ferite, e
patologici.
RIABILITAZIONE
 PLASTICITA’
Un concetto fondamentale della neurobiologia moderna è
che le connessioni del sistema nervoso possono
essere modificate dall’esperienza:
• sia in termini funzionali (variazione delle quantità di
neurotrasmettitore rilasciato),
• sia in termini di struttura (espansione o retrazione delle
connessioni).
Tali processi sono noti come fenomeni di plasticità neurale
e rappresentano una proprietà caratteristica, ma non
esclusiva, della corteccia cerebrale.
RIABILITAZIONE
 La plasticità è una caratteristica peculiare del sistema
nervoso in sviluppo; con il passaggio all’età adulta si
verifica una notevole riduzione delle potenzialità
plastiche dei circuiti nervosi,
 anche se una serie di studi ha evidenziato che
un’adeguata stimolazione ambientale è in grado di
indurre fenomeni di plasticità anche nel cervello
adulto.
RIABILITAZIONE
 RIMAPPAGGIO CORTICALE dopo lesione periferica
Si è visto che dopo lesione periferica (es amputazione della
mano*) si verifica a livello cerebrale nelle aree SENSO
MOTORIE PRIMARIE una rimappatura nella zona
corrispondente all’arto cioè un’INVASIONE delle regioni
dedicate a quell’arto da parte della rappresentazione dei
muscoli prossimali del braccio, dell’avambraccio* (Karl
2001)
RIABILITAZIONE
 Riorganizzazione Cerebrale dopo lesione centrale
si verifica un rimappaggio delle aree SENSO MOTORIE
PRIMARIE anche dopo piccole lesioni corticali
Un dato consistente è la presenza di IPERATTIVAZIONE
sia ipsi sia controlaterale alla lesione IN FASE ACUTA
Iperattivazione che tende a ridursi in relazione con il
RECUPERO.
RIABILITAZIONE
 Riorganizzazione Cerebrale dopo lesione centrale
Nel caso delle AFASIE
Si è trovato una iperattivazione dell’emisfero destro che
spiegherebbe il recupero iniziale ma non completo del
linguaggio
Il miglioramento successivo avverrebbe grazie
all’attivazione del tessuto residuo (se presente) circostante
la lesione nell’emisfero sinistro
RIABILITAZIONE
 Recupero Spontaneo
"Entro sei mesi in genere si manifesta quello che possiamo
definire recupero spontaneo, cioè quello che si sarebbe
ottenuto anche senza il nostro intervento. "
IN SINTESI
DIAGNOSI
DESCRITTIVA
DIAGNOSI
FUNZIONALE
APPROCCIO
RIABILITATIVO
RESTITUTIVO





APPROCCIO
RIABILITATIVO
SOSTITUTIVO
NEUROGENESI e ANGIOGENESI
PLASTICITA’
RIMAPPAGGIO CORTICALE dopo lesione periferica
Riorganizzazione Cerebrale dopo lesione centrale
Recupero Spontaneo
QUANDO INIZIARE LA
RIABILITAZIONE?
• Vediamo cosa accade biologicamente
nel primo anno dopo ictus
La natura del nostro organismo opera per
permetterci il miglior recupero.
Dopo un ictus l‘organismo mette in modo i nostri processi
fisiologici in modo davvero perfetto dividendo la
convalescenza del primo anno circa in tre fasi:
1.Fase inibitoria
2.Fase eccitatoria
3.Fase di normoeccitabilità
ICTUS
La durata di queste tre fasi è chiaramente
indicativa:
 varia da paziente a paziente
 dipende dal tipo di lesione
 dipende dal tipo di esperienze riabilitative proposte.
• Fase inibitoria
• In questa prima fase, che possiamo individuare nelle
prime settimane in seguito all'ictus, avremo una
condizione molto più grave del reale danno.
• Fase inibitoria
Per es.
• infatti è frequente che il paziente emiplegico presenti una paresi della metà
parte del corpo quasi totale.
•
È come se l'organismo dicesse: " ho subito un grave danno, limito tutte le
mie capacità motorie in quanto la regione del cervello colpita al momento
non è in grado di gestire le informazioni scaturite dal movimento"
•
In questa fase definita anche flaccida il paziente si trova a letto con
possibilità motorie ridottissime. La situazione appare difficile da recuperare
ed il paziente si trova ancora in ospedale o nelle prime settimane della
clinica di riabilitazione.
• Fase inibitoria
• In questa fase è presente il fenomeno
della diaschisi.
Diaschisi
• La Diaschisi rappresenta un processo
di disconnessione e di inibizione anche a
distanza tra diverse strutture cerebrali.
Diaschisi
• In seguito ad una lesione cerebrale, alcune zone del
cervello vengono danneggiate direttamente dalla
lesione,
 altre cessano di funzionare correttamente, perché
coinvolte dall’edema che occupa lo spazio intorno alla
lesione,
mentre
 altre strutture, che NON sono anatomicamente connesse
con le zone direttamente danneggiate, vengono inibite a
distanza: QUESTA
è la Diaschisi
Diaschisi
• Per quale motivo la natura ha la
necessità di mettere a riposo il
sistema?
Si tratta di una strategia biologica di difesa, che
tende ad evitare un sovraccarico delle strutture
interessate dalla lesione, pertanto le aree e le
strutture che non sono anatomicamente
connesse con quelle lese, ma lo sono
FUNZIONALMENTE (partecipano in sinergia
all’interno di alcune funzioni tramite il continuo
scambio di informazioni) vengono inibite.
Diaschisi
• Per quale motivo la natura ha la
necessità di mettere a riposo il
sistema?
L'inibizione avviene in quanto alcune aree
del cervello non ricevono più informazioni
dalle aree lese ormai rimaste "mute" a
causa della lesione, e probabilmente per
proteggere le stesse zone lese da un
sovraccarico informativo difficilmente
gestibile.
Diaschisi
• È quindi necessario stabilire come principio
base che: La diaschisi è un fenomeno
protettivo.
Diaschisi
• All'interno della diaschisi, si ha quindi una
fase acuta di “shock”, dove l’inibizione è
molto ampia e coinvolge molte zone del
cervello e dei circuiti nervosi.
Diaschisi
• Quanto dura la diaschisi?
Generalmente il neurologo risponde a
questa domanda quantificando la durata del
fenomeno di diaschisi in 3-4 settimane…
ma può durare anche di più!!!
ICTUS
1.Fase inibitoria
2.Fase eccitatoria
3.Fase di normoeccitabilità
• Fase eccitatoria
• In seguito l'organismo mette a disposizione gli strumenti
biologici adatti per velocizzare il recupero, riaprendo
alcuni circuiti nervosi inibiti in precedenza.
• Fase eccitatoria
• Questa riattivazione segue delle regole ben precise,
verranno riattivati i circuiti più semplici, dapprima quelli
riflessi ed i movimenti più semplici per intenderci e lo fa
aumentando la vivacità della conduzione nervosa.
• Questa è la fase dove il malato manifesta i primi cenni di
ripresa e si iniziano ad intravedere i primi movimenti.
• Fase eccitatoria
• La fase eccitatoria che dura circa 6-8 mesi è la
più delicata, in quanto il recupero è più vivace.
È questa la finestra del Recupero Spontaneo
ICTUS
1.Fase inibitoria
2.Fase eccitatoria
3.Fase di normoeccitabilità
• Fase di normoeccitabilità
È la fase in cui l'organismo dopo aver messo il
turbo al recupero ritorna ad uno stato di
normalità della conduzione nervosa.
In genere a questo punto è passato circa un anno,
e se la riabilitazione non è stata corretta il paziente
si trova a fare i conti con un recupero non
funzionale.
I Deficits Neuropsicologici
AFASIA
AFASIA
L’afasia
è un disturbo acquisito del linguaggio conseguente a lesione di
strutture cerebrali primariamente implicate nell’elaborazione di
aspetti diversi delle capacità linguistiche
AFASIA
L’afasia
è un disturbo della comunicazione verbale conseguente ad
una lesione acquisita del cervello
interessa una o più componenti del complesso processo di
comprensione e produzione di messaggi verbali
AFASIA
Alcune caratteristiche dell’afasia:
Lesione acquisita del SNC; (si distingue quindi dal ritardo del linguaggio)
•
Lesione focale a carico, quasi sempre, dell’emisfero sinistro
•
Compromissione della componente linguistica;
•
L’afasia interessa la espressione, ripetizione, comprensione del linguaggio,
la lettura e scrittura
•
L’afasia interessa i processi centrali di elaborazione linguistica, mentre
lascia intatti i processi periferici (articolatori, fonatori e percettivi).
Si distingue quindi dalla disartria, dalla balbuzie e da altri deficit
della articolazione del linguaggio.
AFASIA
MA NON rientrano nelle afasie quindi i disturbi del
linguaggio causati da
ESEMPI
1) un sordo (deficit sensoriale
- deficit sensoriali primari
uditivo) che non parli NON è
- deficit intellettivi,
un afasico
- disturbi psichiatrici
2) Un soggetto con danno alle
corde vocali che quindi non
emetta suoni verbali non è
un afasico
AFASIA
UNA Classificazione clinica dei disturbi afasici
Fluenti:
1. Afasia di Wernicke
2. Afasia di Conduzione
3. Afasia Amnesica o Anomica
4. Afasia transcorticale Sensoriale
NON Fluenti:
1. Afasia di Broca
2. Afasia Globale
3. Afasia transcorticale Motoria
AFASIA
• La distinzione tra Afasie Fluenti e NON Fluenti viene fata
sulla base di alcuni criteri quali:
La lunghezza delle frasi
La prosodia
La fluenza nella produzione orale
Disturbi nelle AFASIE
Disturbi semantico-lessicali nell’afasia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Parafasia fonemiche
Parafasia verbale
Parafasia semantica
Neologismi
Anomia
Circonlocuzione
Agrammatismo
Disturbi fonologici nell’afasia
Parafasia fonemiche : omissioni, sostituzioni, trasposizioni,
aggiunta o ripetizione di fonemi all’interno della parola.
Quando più parafasie fonemiche si combinano, la parola prodotta
non è più riconoscibile, si parla di neologismo
Un discorso composto prevalentemente da neologismi, viene
definito gergo neologistico (o fonemico).
Rientra in questo cluster di disturbi anche la conduites
d’approche: tentativi di approssimazione per produrre la
parola giusta
Disturbi semantico-lessicali nell’afasia
Parafasia verbale: produzione di un’altra parola al posto di quella target
es macchina per pallone
Parafasia semantica: produzione di una parola in cui si può ravvisare una
somiglianza concettuale con quella da riprodurre
es forchetta per coltello
Neologismi: produzione di parole inventate, che non esistono nella lingua del
parlante
Anomia: mancata produzione dell’unità lessicale
Circonlocuzione: sostituzione della parola mancante con un’espressione più o
meno articolata….es serve per tagliare la carne (invece di coltello)
Agrammatismo
• l’Agrammatismo è clinicamente caratterizzato da
riduzione e semplificazione delle strutture
grammaticali:
1.i verbi, se presenti, appaiono in forme non
declinate (infinito o participio passato),
2.le parole di classe chiusa (pronomi,
preposizioni, articoli,….) tendono ad essere
omesse;
3.l’ordine delle parole può esser invertito
Agrammatismo
stimolo: descrizione figura
produzione orale: …si..persona… mamma….oh….mamma
mia …lavare…con acqua poi rubinetto aperto…a terra
…..poi biscotti in cucina ….no armadio, oh mamma mia,
si piccoli…bambini….due salire merenda…ma cadere
…sorella
AFASIA
Afasie non fluenti
•
Il prototipo della afasie non fluenti è la:
• Afasia di Broca/Afasia Anteriore/Afasia Non Fluente
Afasia NON Fluente
Afasia di Broca (non fluente)
• esempio di produzione spontanea:
“Sì…lunedì…papà…e Paul…ospedale, e…mercoledì,
mercoledì…alle 9 e ..giovedì, alle 10…dottori, due,
due, e un dottore, ragazza…
AFASIA
Afasia di Broca








Ampie lesioni nella regione frontale sinistra
L’eloquio SPONTANEO è ridotto, difficoltoso: sono presenti difficoltà
articolatorie
Disturbi a livello prosodico: alterazione del ritmo e della melodia del linguaggio
La produzione è agrammatica;
L’eloquio oltre ad esser ridotto ed agrammatico, presenta Parafasie FONEMICHE e
Anomie
La comprensione INTATTA
Compiti di transcodifica:
 ripetizione e lettura ad alta voce sono difficoltose,
 la scrittura è come l’espressione orale;
 la comprensione della lettura è discretamente conservata.
I pazienti hanno consapevolezza dei deficit
AFASIA
Afasie fluenti
Il prototipo della afasie fluenti è la :
• Afasia di Wernicke/Afasia Posteriore/Afasia Fluente
Afasia Fluente
AFASIA
Afasia di Wernicke
 Lesione localizzata nella parte posteriore della prima circonvoluzione
temporale, l’area di Wernicke
 L’eloquio è fluente, abbondante, a volte logorroico. NON sono presenti
deficit articolatori
 La produzione orale è caratterizzata circonlocuzioni, parafasie verbali,
parafasie semantiche, neologismi, gergo SEMANTICO;
 Conserva una normale Melodia del linguaggio (NO DISTURBO prosodia)
 La comprensione è gravemente compromessa;
 I compiti di transcodifica (lettura ad alta voce, ripetizione, scrittura sotto
dettato e copia) sono compromessi
 I pazienti NON hanno consapevolezza dei deficit (ANOSOAGNOSIA)
AFASIA
Afasia Wernicke (fluente)
• produzione spontanea
Esaminatore: che tipo di lavoro ha fatto?
Paziente: noi, I bambini, tutti noi, e io, abbiamo lavorato per
lungo tempo nel…lo sa…è quello…
Esaminatore: Mi scusi, vorrei sapere che lavoro avete fatto
Paziente: se lei lo dice, noi lo abbiamo detto, tuta, fabbrica,
fabbricaio…tanta gente…oh Dio mio, ora sono confuso
Afasia Fluente
Afasia di Conduzione
AFASIA
Afasia di Conduzione
 Lesione del FASCICOLO ARCUATO: la via che connette l’area di
Wernicke e l’area di Broca:
 Il soggetto comprende il linguaggio
 Il soggetto produce in modo fluente il discorso
 Il soggetto non è in grado di ripetere meccanicamente parole o frasi
SOLO LA RIPETIZIONE è COMPROMESSA
Afasia NON Fluente
Afasia Globale
AFASIA
AFASIA
Afasia Globale





Lesione Fronto-Temporo-Parietale
Eloquio ridotto a pochi frammenti sillabici e a qualche stereotipia
Comprensione è limitata ai messaggi verbali corti e prevedibili
La comprensione valutata nelle prove standard e’ MOLTO DEFICITARIA
I compiti di transcodificazione (ripetizione, lettura, scrittura sotto dettato,
copia) SONO ASSENTI
Afasia Fluente
Afasia Amnesica
AFASIA
AFASIA
Afasia Amnesica o Anomica
 Lesione diffusa o parziale delle aree 39 e 37 di Broadmann
 E’ un disturbo del linguaggio strettamente limitato all’ANOMIA: cioè
incapacità di trovare (sia in denominazione che nell’eloquio spontaneo) la
parola necessaria ad esprimere il proprio pensiero e in particolar modo IL
NOME DEGLI OGGETTI
 L’eloquio è fluente
 Le frasi sono grammaticalmente corrette anche se spesso interrotte per la
difficoltà a recuperare la parola specifica: circonlocuzioni o parole dal
significato generico
 BUONA la comprensione orale e scritta
AFASIA
Afasia Transcorticale
 L'afasia transcorticale è un particolare tipo di afasia caratterizzato
da un relativo risparmio della ripetizione*.
AFASIA DI
 Essa si suddivide in tre sottogruppi:
Afasia Transcorticale sensoriale
Afasia Transcorticale motoria
Afasia Transcorticale mista
CONDUZIONE:
SOLO LA
RIPETIZIONE è
COMPROMESSA
Lesione emisfero dx e comunicazione verbale
Lesione emisfero destro
e comunicazione verbale
Ma cosa succede se la lesione è a
carico delle aree del linguaggio
nell’emisfero di destra?
Lesione emisfero dx e comunicazione verbale
1.Nei pazienti destrimani con specializzazione per
il linguaggio a sinistra, una lesion a destra può
determinare un deficit nella PRAGMATICA della
comunicazione
2.Nei pazienti mancini con specializzazione
emisferica destra per il linguaggio si può avere un
quadro di afasia.
Lesione emisfero destro
e comunicazione verbale
L’emisfero destro è responsabile degli aspetti:
• prosodici
• pragmatici
• testuali
del linguaggio
Lesione emisfero destro
e comunicazione verbale
Aspetto prosodici: l’emisfero destro sembra coinvolto
nei processi di elaborazione prosodica sia linguistica
che emotiva, poiché la sua partecipazione appare
necessaria per la comprensione dell’intonazione
lessicale e frasale.
ES. si pensi alle differenti funzioni comunicative che
possono essere associate ad un enunciato come: Vieni
qui
dal
punto
di
vista
linguistico può essere una
domanda,
una
affermazione, un ordine o
una sfida.
dal punto di vista emotivo
può comunicare ira, rabbia,
amore etc etc
Lesione emisfero destro
e comunicazione verbale
Aspetti pragmatici: I pazienti con lesioni destre hanno difficoltà nel:
-trarre le inferenze necessarie a comprendere
comunicative proprie di un testo (Beeman 1993);
tutte le sfumature
-modificare delle inferenze che si rivelassero inesatte alla luce di
nuove informazioni;
- comprendere le forme non letterali di linguaggio come metafore,
proverbi, modi di dire e richieste indirette (Weylman et al., 1989);
- connettere la premessa alla battuta finale di una barzelletta (Brownell
et al., 1983).
Esempio
No depressione
No demenza
Ma deficit
pragmatico
del linguaggio
Lesione emisfero dx e comunicazione verbale
Aspetti testuali: i pazienti con lesioni destre mostrano difficoltà di vari
natura.
-difficoltà di ritenere ed elaborare i dettagli di una storia;
-in alcuni casi impossibilità a seguire un filo logico coerente nella
produzione;
- spesso non riescono a mantenere il tema del discorso poiché elaborano
in modo insufficiente le idee principali della storia.
IL MODELLO TEORICO
ipotesi circa la struttura del
SISTEMA SEMANTICO
LESSICLAE
IL MODELLO
In questo
modello sono
rappresentati i
meccanismi
cognitivi
coinvolti nella
elaborazione
delle SINGOLE
PAROLE
IL MODELLO
Il modello si basa sulle seguenti assunzioni:
1.Concetto di modularità: qualsiasi attività
cognitiva (leggere, scrivere, denominare immagini
etc) è il risultato dell’interazione e della
collaborazione di diverse sottocomponenti
separate del sistema cognitivo. Ciascuna
componente può essere coinvolta in un compito
IL MODELLO
Il modello si basa sulle seguenti assunzioni:
2. Ciascuna componente può essere
danneggiata, selettivamente o in combinazione
con le altre.
Ne deriva che la varietà dei deficit che può
scaturire come conseguenza di una lesione
cerebrale è enorme
IL MODELLO
Il modello si basa sulle seguenti assunzioni:
3. Per elaborare un’informazione servono 2 tipi di
conoscenze:
3a-una di tipo concettuale (contenuta nel
Sistema Semantico)
3b-una relativa agli aspetti formali delle
parole (contenuta nei Lessici)
IL MODELLO
IL MODELLO
Il modello si basa sulle seguenti assunzioni:
4. Il sistema Semantico è unico e sovramodale
ossia indipendente dalla modalità in cui una parola viene
presentata o dal modo in cui essa deve essere prodotta.
Ne deriva che il sistema semantico è coinvolto in tutte le
prove di comprensione e produzione di parole e di
conseguenza un danno a questa componente
si
manifesterà con prestazioni scadenti in tutte le prove.
IL MODELLO
Il modello si basa sulle seguenti assunzioni:
5. L’informazione semantica è componenziale.
L’informazione concettuale su una parola consiste in una serie di tratti
semantici.
Ad es la rappresentazione semantica che corrisponde alla parola
macchina consiste in una serie di tratti che si riferiscono ad aspetti
funzionale e strutturali dell’oggetto macchina.
La rappresentazione semantica di un oggetto non è in altri termini
MONOLITICA: ciascuno dei tratti è comune a più di una
rappresentazione, così sotto insieme di tratti attivano oltre alla parola
target anche altre parole che condividono con la parola target alcuni
elementi
IL MODELLO
IL MODELLO
Il modello si basa sulle seguenti assunzioni:
6. La componente Lessicale è di tipo DISTRIBUITO: NON
è UNICA e NON è SOVRAMODALE
Essa è composta di moduli distinti che intervengono
alternativamente a seconda che si stia:
1.parlando o scrivendo: Lessico Fonologico/Ortografico di OUTPUT
2.ascoltando /leggendo a voce bassa: Lessico Fonologico/Ortografico di
INPUT
IL MODELLO
Il modello si basa sulle seguenti assunzioni:
7. I lessici di INPUT sono INDIPENDENTI dal LESSICI DI
OUTPUT
IL MODELLO
• Il modello si basa sulle seguenti assunzioni:
8. I lessici contengono informazioni relative a:
frequenza d’uso delle parole
grado di astrattezza-concretezza
classe grammaticale (verbi, nomi aggettivi
funtori)
morfologia (radici e flessioni)
IL MODELLO
IL MODELLO
Il modello si basa sulle seguenti assunzioni:
9. La rappresentazione VISUO-Strutturale
contiene le caratteristiche prototipiche degli
oggetti: una sorta di lessico figurativo/visivo
degli oggetti
TRATTAMENTO
IL MODELLO
• Il modello si basa sulle seguenti
assunzioni:
10. ESISTE un SISTEMA DI Conversione
dedicato al processamento di PAROLE
NUOVE e di NON PAROLE
TRATTAMENTO
TRATTAMENTO
• Es: un paziente produce errori semantici in una prova di
denominazione
• Vede una forchetta
dice «cucchiaio»
TRATTAMENTO
• L’errore semantico può dipendere da 2
fattori:
1) Perdita delle informazioni concettuali
sull’oggetto da denominare quindi danno al
SISTEMA SEMANTICO
2) Difficoltà di accesso o di recupero della forma
FONOLOGICA quindi danno al LESSICO
FONOLOGICO DI OUTPUT
Forchetta
Il paziente ha
perso il
significato
dell’oggetto
Si attivano vari
output:
Cucchiaio
Coltello
forchetta
«Cucchiaio»
TRATTAMENTO
• Il sintomo è lo stesso: errore semantico
ma alla base c’è un deficit funzionale
diverso…
…….diverso sarà l’INTERVENTO
RIABILITATIVO
TRATTAMENTO
• Riabilitazione componente semantica:
IL PAZIENTE CON UN DANNO DI QUESTO TIPO HA UNA
RAPPRESENTAZIONE CONCETTUALE DETERIORATA O DEL
TUTTO DANNEGGIATA.
Se il paziente non sa cosa significa forchetta perché la
rappresentazione concettuale corrispondente è danneggiata bisognerà
lavorare con ESERCIZI che facilitino l’accesso o ripristino le
conoscenze sulla parola bersaglio
Esercizio: a cosa serve; che forma ha, di cosa è fatta, con cosa si usa?
TRATTAMENTO
• Riabilitazione componente semantica:
2 TIPI DI ESERCIZI:
1) si può lavorare sui rapporti tra i concetti quindi:
 Chiedere di fare classificazioni prima generali (animati vs inanimati)
 Poi più specifiche (utensili per la tavola utensili per la casa)
 Mettere nell’ordine figure seguendo un criterio (es dal più grande al più
piccolo)
 Far scegliere al soggetto tra 3-5 figure qual’è l’oggetto più pesante
TRATTAMENTO
• Riabilitazione componente semantica:
2 TIPI DI ESERCIZI:
2) Si può lavorare sui concetti singoli:




Chiedere al soggetto l’uso di un determinato oggetto
Mimare l’uso
Disegnare l’oggetto prima con il modello di fronte e poi a memoria
Colorare l’oggetto con il suo colore caratteristico (se lo ha)
TRATTAMENTO
• Riabilitazione componente semantica:
Nel riabilitare la componente semantica non è opportuno
passare da un CONCETTO ad un altro che non abbia tratti
semantici in comune con il primo
TRATTAMENTO
• Riabilitazione componente semantica:
GENERALIZZAZIONE DEI RISULTATI:
Si prevede che un recupero del disturbo semantico si
ripercuota positivamente sulle prestazioni in tutte le altre
prove dal momento che l’informazione semantica è
necessaria nell’esecuzione di tutti i compiti di elaborazione
delle parole
TRATTAMENTO
• RIABILITAZIONE LESSICI di OUTPUT
• Il danno ai lessici di output è MOLTO
FREQUENTE.
• Sebbene i due lessici di OUTPUT siano
indipendenti e quindi in linea teorica
danneggiabili separatamente
nella pratica
clinica si trova spesso la presenza di un danno
ad entrambi
TRATTAMENTO
• RIABILITAZIONE LESSICI di OUTPUT
Un paziente con un deficit dei lessici di output
conosce il significato della parola da produrre
ma ha perso l’informazione:
 relativa alla pronuncia (danno al lessico
fonologico di output)
o
relativa all’ortografia (danno al lessico
ortografico di output)
TRATTAMENTO
• RIABILITAZIONE LESSICI di OUTPUT
• Se è danneggiato il lessico fonologico di output:
si potrà richiedere di ripetere o leggere ad
alta voce le parole
• Se è danneggiato il lessico ortografico di output:
si potrà richiedere di scrivere sotto dettato o
copiare le parole
TRATTAMENTO
• RIABILITAZIONE LESSICI di OUTPUT
GENERALIZZAZIONE DEI RISULTATI:
In base al modello presentato si prevede che un
trattamento sulla riproduzione della forma fonologica o
ortografica di una parola NON generalizzerà alla
- MODALITA’ non trattata
- Al recupero dell’informazione fonologica o ortografica di
parole NON trattate.
TRATTAMENTO
• ESITI TRATTAMENTO
AFASIA DI BROCA AFASIA DI Wernicke
AFASIA Globale
AFASIA DI BROCA +
disturbo comprensione
lettura
1.
Più lieve AFASIA DI
BROCA
1.
Più lieve AFASIA DI
Wernicke
2.
In agrammatismo
con prosodia
2.
Afasia Amnesica
3.
Afasia di conduzione
AFASIA
transcorticale
sensoriale
1.
Afasia Amnesica
DEFICIT ACQUISITI DELL’ARTICOLAZIONE
DEFICIT ACQUISITI DELL’ARTICOLAZIONE
• DISARTRIA
• ANARTRIA (aprassia dell’ARTICOLAZIONE)
DEFICIT ACQUISITI DELL’ARTICOLAZIONE
• DISARTRIA
Il danno del processo articolatorio è di
natura paretico, DEI MOVIMENTI
DELL’APPARATO BUCCO-FARINGOLARINGEO
Lesioni bilaterali:
1. a livello muscolare
2. dei nervi
3. del tronco encefalo
4. delle vie cortico-bulbari
5. del cervelletto
Lesione Periferica
DEFICIT ACQUISITI DELL’ARTICOLAZIONE
• DISARTRIA
• ridotta articolazione dei suoni che risultano
«impastati»
• data la natura paretica il deficit articolatorio
coinvolge la produzione dei SUONI del
linguaggio + si estende anche a funzioni riflesse
e automatiche come la DEGLUTIZIONE
• NON MIGLIORA nelle serie automatiche
DEFICIT ACQUISITI DELL’ARTICOLAZIONE
• ANARTRIA (aprassia dell’ARTICOLAZIONE)
• È UN DEFICIT DELLA programmazione MOTORIA
ARTICOLATORIA (per il LINGUAGGIO) CHE
CONSEGUE AD UNA LESIONE CEREBRALE
dell’emisfero sinistro.
• Non dipende da paresi dei movimenti CHE
SOTTOSTANNO LA REALIZZAZIONE DEI SUONI DEL
LINGUAGGIO. QUINDI I MOVIMENTI NON
ARTICOLATORI dell’apparato BUCCO-FARINGOLARINGEO non sono coinvolti
• MIGLIORA nelle serie automatiche
DEFICIT ACQUISITI DELL’ARTICOLAZIONE
• ANARTRIA (aprassia dell’ARTICOLAZIONE)
• SI ACCOMPAGNA ad AFASIA DI BROCA
Talvolta l’articolazione è talmente alterata che
l’impressione è quella dell’accento straniero
DEFICIT ACQUISITI DELL’ARTICOLAZIONE
Disartria
• DEFICIT DELLA
programmazione MOTORIA
ARTICOLATORIA e NON
ARTICOLATORIA (PARESI DEI
MUSCOLI)
• La prestazione NON è variabile
gli errori sono sempre presente
•
Il deficit NON migliora nelle
serie automatiche
Anartria (Aprassia Articolatoria)
• DEFICIT DELLA
programmazione MOTORIA
ARTICOLATORIA
•
• Il deficit migliora nelle serie
automatiche
•
•
Il deficit colpisce i movimenti
automatici come la deglutizione
La prestazione è più variabile
gli errori non sono sempre
presente
Il deficit NON colpisce i
movimenti automatici come la
deglutizione
APRASSIA
APRASSIA
Aprassia è un disturbo neuropsicologico del movimento
volontario, definito come l'incapacità di compiere gesti
coordinati e diretti a un determinato fine, sebbene siano
mantenute inalterate la volontà del soggetto e la sua
capacità motoria.
APRASSIA
Lesione emisfero sn ed Aprassia
Aprassia è un disturbo dell’attività motoria volontaria
-Non dovuto a difficoltà motorie (es paresi)
-Non dovuto ad un problema di comprensione del commando (afasia)
-Non dovuto ad un non riconoscimento dell’oggetto (agnosia)
APRASSIA
L’Aprassia viene distinta in:
 Aprassia Ideativa (AI)
 Aprassia Ideomotoria (AIM)
 Aprassia Orale o buccofacciale (AO)
 Aprassia Costruttiva
APRASSIA
 Aprassia Ideativa (AI): il pz non sa cosa deve fare, cioè non
riesce a rappresentarsi mentalmente il gesto da compiere.
 Lesione Temporo-parieto-occipitale sinistra
APRASSIA
TEST COMPLETO PER LA DIAGNOSI
•
Nella APRASSIA IDEATIVA si chiede al paziente di mostrare come si
usano oggetti reali
•
Gesti transitivi: manipolazione concreta di oggetti (su ordine e su
imitazione)
– in un'attività semplice: usare un pettine, uno spazzolino da denti,
un fiammifero, una spilla
– in un'attività complessa: accendere una candela con una scatola
di fiammiferi, confezionare un pacco
APRASSIA
 Aprassia Ideomotoria (AIM): il pz sa ideare una sequenza
motoria corretta, ma non sa come metterla in atto, cioè tradurla
in un adeguato pattern motorio.
 Il paziente sa cosa deve fare ma non sa come farlo.
 Il paziente esegue movimenti goffi, incerti e incompleti e
siccome ne è consapevole cerca di correggerli
 Maggiore incidenza: lesione PARIETALE SINISTRA
APRASSIA
TEST COMPLETO PER LA DIAGNOSI
•
Per esaminare l’APRASSIA IDEOMOTORIA l’esaminatore chiede al
soggetto di fare gesti intransitivi: gesti che non comportano
l'utilizzo di oggetti (su ordine e su imitazione)
oppure si utilizzano anche prove di imitazione di gesti più o
meno complessi (ad es. l’esaminatore esegue alcuni gesti senza
significato ed il paziente deve ripeterli su imitazione es le dita
incrociate…
oppure viene richiesto di eseguire gesti di saluto, di comando, di
farsi il segno della croce o il saluto militare.
APRASSIA
 Aprassia Orale o buccofacciale (AO): il pz non riesce ad
eseguire, quando richiesto (movimenti volontari), i movimenti
(NON LINGUISTICI o NON ARTICOLATORI) che
riguardano la muscolatura dell’apparato faringo-bucco-facciale
 lesioni opercolari frontali sinistre
APRASSIA
TEST COMPLETO PER LA DIAGNOSI
•
L’ APRASSIA BUCCOFACCIALE si devono valutare i movimenti bucco
facciali
•
Si chiede ad esempio al paziente:
 mi mostri come beve con una cannuccia,
 come spegne una candela
 Mandi un bacio
APRASSIA
 Aprassia Costruttiva
.
Ne riparleremo a proposito dei deficit nelle ABILITA’ VISUO-COSTRUTTIVE
E VISUO-SPAZIALI
DEFICIT ACQUISITI DELL’ARTICOLAZIONE
Anartria (Aprassia Articolatoria)
• DEFICIT DELLA
programmazione MOTORIA
ARTICOLATORIA
APRASSIA BUCCOFACCIALE
• Può essere presente senza
APRASSIA BUCCOFACCIALE
• Può essere presente senza
Aprassia Articolatoria
• È associata ad afasia NON fluente
•
•
DEFICIT DELLA
programmazione MOTORIA
NON ARTICOLATORIA
può associarsi ad afasia fluente
DEFICIT ACQUISITI DELL’ARTICOLAZIONE
Aprassia Articolatoria VS APRASSIA BUCCOFACCIALE
• I due deficit possono essere separati infatti pazienti con Aprassia
Bucco facciale ai quali venga chiesto di schioccare la lingua possono
sostituire il movimento con la PRODUZIONE DI UNA SEQUENZA
ARTICOLATORIA che simula il rumore /klo-klo/ segno che l’aprassia
articolatoria non è presente
• I due deficit possono essere presenti contemporaneamente allora può
essere utile RIABILITARE prima l’aprassia buccofacciale per riportare il
paziente al controllo dei propri movimenti bucco-linguo-facciali….
• Il miglioramento che si ottiene nell’aprassia NON si estende
all’ARTICOLAZIONE dei suoni
Lesione emisfero sn: Afasia e Aprassia
Afasia e Aprassia
-L’afasia di Broca si associa ad aprassia bucco-faciale e aprassia
articolatoria
-L’afasia di Werniche ad aprassia ideomotoria (gesti intransitivi es saluto
militare)
Lesione emisfero sn: Afasia e Aprassia
Afasia di Wernicke:
les temporale sinistra
e
Afasia di Broca e Aprassia
bucco-faciale
Aprassia ideomotoria:
les parietale sinistra
APRASSIA
TRATTAMENTO:
• Non esiste ancora per l’aprassia una pratica riabilitativa
UNIVERSALMENTE ACCETTATA
• In parte recupera spontaneamente…ecco perché poco
interesse nel riabilitarla!!!
• Tuttavia l’importanza che hanno per la vita di tutti i
giorni..attività come spalmare il burro sul pane…tagliare
con le forbici…lavarsi i denti HA ACCRESCIUTO
L’INTERESSE!!!
AGNOSIA
AGNOSIA
Difficoltà di riconoscimento di oggetti, persone,
suoni, forme, odori già noti.
Difficoltà limitata ad un canale sensoriale non
attribuibile a:
deficit percettivi elementari,
disordini oculo-motori,
disturbi afasici,
compromissione attentive,
deficit mnestici
grave deterioramento cognitivo.
LE AGNOSIE
• Agnosia è l’incapacità di riconoscere gli oggetti, pur
essendo integra la capacità dei sistemi afferenti specifici
di raccogliere e trasmettere gli stimoli ai centri sensoriali
primari.
• Gli oggetti (sia quelli del campo della vista, che del
campo dell’udito, che del campo tattile) vengono
percepiti come ”presenze”, ma non riconosciuti come
“concetti”.
LE AGNOSIE
Secondo la qualità sensoriale dell’oggetto
che non viene riconosciuto distinguiamo:
AGNOSIA VISIVA
AGNOSIA TATTILE
SOMATOAGNOSIA
AGNOSIA UDITIVA
Agnosia Visiva
Agnosie visive
I disturbi di riconoscimento visivo possono
riguardare, selettivamente gli oggetti (animati
o inanimati), le facce, i colori, le forme, le
parole scritte
 Primo modello cognitivo del riconoscimento degli
oggetti venne elaborato da Lissauer (1890);
l’autore ipotizzò che esistessero due livelli
consequenziali per il riconoscimento visivo di un
oggetto:
- livello appercettivo
- livello associativo
Il processo di riconoscimento visivo di un oggetto,
dunque, può esser compromesso in uno dei due stadi:
Stadio in cui viene effettuata un’analisi accurata delle
caratteristiche sensoriali dello stimolo ed il risultato
di tale analisi è l’elaborazione di un percezione
strutturata
Stadio in cui la percezione attiva quella rete di
conoscenze relative alle caratteristiche fisiche,
funzionali, categoriali di un oggetto ne consentono
l’identificazione
agnosia appercettiva: il soggetto NON è in grado di
dire «com’è fatto» un oggetto…se è uguale o diverso
da un altro. Non e` in grado di effettuare un`analisi
accurata delle caratteristiche sensoriali dell`oggetto.
E` associata a lesione emisferica destra
agnosia associativa: il soggetto è in grado di dire
«com’è fatto» un oggetto…se è uguale o diverso da
un altro ma NON sa dire cosa è e a cosa serve
NON SA DARGLI UN NOME!
Es un soggetto posto davanti ad un pettine
• puo` descrivere le sue caratteristiche
• ma non sa come usarlo
• puo` provarlo ad usare per scrivere
E` associata a lesione emisferica sinistra
Agnosia Visiva- e ANOMIA
diagnosi differenziale
 Compromissione della capacità di riconoscere oggetti presentati visivamente
 Il primo test da somministrare per valutare la presenza di agnosia visiva è un
test di denominazione figure. Se il soggetto ha una prestazione sotto la norma,
può essere affetto da:
Agnosia Visiva
Lo esplora con le mani
Mimare l’uso
Analisi tipo di errore in
denominazione
dice il nome
Non lo sa fare
Errori
percettivamente simili
(es. cacciavite-penna)
Amnesia semantica
Non dice il nome
Anomia
Non dice il nome
Non lo sa fare
lo sa fare
Errori
semanticamente
simili
(es. chiave-porta)
Errori
semanticamente
simili
(es. chiave-porta)
O fonologicamente
simili (es porta-posta)
Agnosia Visiva PER I VOLTI
PROSOPAGNOSIA
Prosopagnosia
• Incapacità di riconoscere le facce di persone note la cui
identificazione è possibile utilizzando stimoli acustici (la voce)
o stimolo visivi non fisiognomici (abbigliamento, modo di
incedere, segni caratteristici,…);
• Nei casi più gravi il volto dei familiari e la propria faccia allo
specchio risultano SCONOSCIUTE
Prosopagnosia
• SEDE LESIONE BILATERALE causata principalmente da
lesione bilaterale alla giunzione temporo-occipitale (giro
fusiforme) (VIA VENTRALE)
• SEDE LESIONE UNILATERALE (più rara)
– A sn: PROSOPAGNOSIA APPERCETTIVA
– A destra: PROSOPAGNOSIA ASSOCIATIVA
Prosopagnosia
• Prosopagnosia appercettiva: si pensa sia un disordine
di parte dei processi primari del sistema di percezione
dei volti.
• Le persone che presentano questo disordine non sono
assolutamente in grado di:
1. riconoscere i volti e sono incapaci di eseguire con
successo giudizi tipo simile-diverso, quando vengono
loro presentate immagini di diversi volti.
2. riconoscere attributi quali l’età o il genere della persona
dal volto.
• Ad ogni modo, potrebbero essere in grado di riconoscere
le persone basandosi su indizi non-facciali come ad
esempio i vestiti, l’acconciatura dei capelli o la voce.
Prosopagnosia
•
Prosopagnosia associativa: si pensa essere un deficit dei collegamenti tra
il processo primario di riconoscimento dei volti e quelle informazioni
semantiche che riguardano le persone, conservate nella nostra memoria.
• Un pz prosopagnosico associativo sa che una faccia è
una faccia, può indicarne il gruppo etnico, l’età, il
sesso; ma non la riconosce come “quella faccia”;
Prosopagnosia
•
Prosopagnosia associativa.
• Persone con questo tipo di disturbo:
1. possono essere in grado di dire se le foto dei volti delle persone sono
identiche o differenti e dedurre l’età e il genere dal volto (il che suggerisce la
loro capacità di riconoscere alcune informazioni del volto)
2. ma possono non essere in grado di identificare successivamente le persone
o fornire informazioni sul loro conto, come il nome, l’occupazione o l’ultima
volta che le hanno incontrate.
•
•
Possono essere in grado di riconoscere e produrre tali informazioni
basandosi su indizi non-facciali come la voce, i capelli o anche qualche
particolare caratteristico del volto (come ad esempio dei baffi particolari)
che non richiedano la comprensione della struttura del volto.
Tipicamente, queste persone non affermano che “i volti non hanno senso”
ma che semplicemente non paiono distintivi in alcun modo.
Face-Name Learning
vs.
Demi Moore
Winona Ryder
Acromatopsia
 Incapacità di riconoscere i colori
 Pz descrivono un mondo dai colori ‘impoveriti’; nei casi estremi,
riferiscono di vedere il mondo formato solo dal bianco, dal nero e da
diverse sfumature di grigio [come in un ‘film in bianco e nero’];
 Nei casi meno gravi, i colori appaiono slavati o vengono denominati
con peggiorativi (rossastro, bluastro….) o come la combinazione di
più colori (rosso-arancio); altre volte, i pz riferiscono di vedere il
mondo come attraverso un filtro monocromatico;
 Consegue a lesioni bilaterali dei lobi occipitali con coinvolgimento
dei giri fusiforme e linguale;
Agnosia Visiva SPAZIALE
Agnosia Visiva SPAZIALE
Agnosia dello spazio: il malato non
riconosce i luoghi familiari, con conseguente
perdita dell’orientamento spaziale.
Agnosia TATTILE
• Agnosia tattile (Astereoagnosia)
Incapacità di riconoscere gli oggetti con il tatto
(senza l’aiuto della vista). Per verificarla, si invita il
malato (che tiene gli occhi chiusi) a riconoscere un
oggetto che gli viene posto in mano.
DISTURBI DELLO SCHEMA CORPOREO
Somato-Agnosia
• DISTURBI DELLO SCHEMA CORPOREO
Rappresentazione mentale che ogni individuo ha del
proprio corpo, inteso sia come forma globale, che come
insieme di parti, che hanno determinati rapporti tra loro e
con lo spazio.
Grazie a tale rappresentazione mentale, anche al buio
completo noi possiamo dire la posizione del nostro corpo
e delle sue parti in rapporto allo spazio.
• DISTURBI DELLO SCHEMA CORPOREO
1.Somato-Agnosia
2.Auto-topoagnosia
3.Arto fantasma
• DISTURBI DELLO SCHEMA CORPOREO
Somato-Agnosia:
il malato ‘ignora’ gli arti paralizzati, giungendo a
considerarli estranei al proprio corpo
di solito la parte ignorata è quella di sinistra (in
presenza di lesioni parietali di destra). L’emisoma
ignorata è quello colpito dalla paralisi
• DISTURBI DELLO SCHEMA CORPOREO
Somato-Agnosia:
molto spesso, il malato ignora NON SOLO gli arti
paralizzati, MA anche la malattia nel SUO
COMPLESSO (si parla allora di Anosoagnosia).
• L'anosognosia (o nosoagnosia)
• è un disturbo neuropsicologico che consiste nell'incapacità del
paziente di riconoscere e riferire di avere un deficit neurologico o
neuropsicologico.
• Più precisamente, il paziente non è consapevole del suo stato di
malattia, manifestando invece la ferma convinzione di possedere
ancora le capacità che in realtà ha perso in seguito a lesione
cerebrale.
• Se messo a confronto con i suoi deficit, il paziente mette in atto delle
confabulazioni oppure delle spiegazioni assurde, incoerenti con la
realtà dei fatti.
• DISTURBI DELLO SCHEMA CORPOREO
Auto-topoagnosia:
• Disturbo analogo al precedente. Incapacità di
riconoscere alcune parti del corpo non sede di paralisi.
•
• È un deficit caratterizzato da un'incapacità di individuare
e indirizzare le diverse parti del corpo nello spazio e
dalla mancanza di riconoscimento del proprio corpo e di
parti di esso
• DISTURBI DELLO SCHEMA CORPOREO
Arto fantasma: il malato, cui è stato
amputato un arto, ne continua ad avvertire
la presenza, di solito in maniera dolorosa.
Egli ha l’impressione che l’arto faccia
ancora parte del suo corpo, ne percepisce
i movimenti e ne riceve sensazioni di
tonalità spiacevole o francamente
dolorosa.
Agnosia UDITIVA
• AGNOSIA UDITIVA
Incapacità di riconoscere i suoni (in assenza di sordità).
Secondo le qualità degli stimoli sonori, si distingue:
1.agnosia per i suoni
2. amusia
3.sordità verbale
• AGNOSIA UDITIVA
1) Agnosia per i suoni
Il soggetto non riconosce un suono non
verbale con un significato es un fischio, il
rumore del treno, il pianto di un bambino
• AGNOSIA UDITIVA
2) AMUSIA
Agnosia per la musica. Il soggetto perde la
capacità di distinguere timbri, tonalità di
suoni, capacità di produrre ritmi
• AGNOSIA UDITIVA
3) Sordità verbale
È un disturbo specifico di riconoscimento dei suoni linguistici.
Incapacità a comprendere le parole udite.
Il paziente NON riesce a decodificare i SUONI emessi dagli altri.
Si differenzia dall’Afasia di WERNICHE perché la PRODUZIONE è
INTATTA (no gergo neologistico)
• AGNOSIA UDITIVA
SEDE DELLA LESIONE : in genere lesioni bilaterali delle
aree associative acustiche in regione temporale posteriore.
Valutazione dell’Agnosia
• Determinare SE il deficit è di tipo “agnosico”
– Valutazione di deficit che possono ostacolare il
riconoscimento (afasia, amnesia, demenza) e della
selettività della modalità
• Analizzare la natura del deficit (determinare in
quali condizioni avviene il riconoscimento e in quali
fallisce)
• Determinare il locus funzionale del deficit
RIABILITAZIONE
RIABILITAZIONE
Le agnosie come malattia a sé stante sono
piuttosto rare, poiché risultano spesso connotate
all'interno di deficit cerebrali più complessi ed
articolati.
RIABILITAZIONE
Tuttavia, quando si presenta, il trattamento
riabilitativo
può
risultare
particolarmente
complesso e difficile, ancor più quando il paziente
è colpito da anosognosia e presenta difficoltà nel
riconoscere se stesso.
RIABILITAZIONE
Purtroppo, il recupero completo del paziente
agnostico è piuttosto improbabile: ciò nonostante, i
sintomi possono essere alleggeriti attraverso una
riabilitazione mirata.
RIABILITAZIONE
Sono consigliati alcuni accorgimenti, quali per esempio:
 ricordare al malato dove si trova in quel dato momento,
ponendo attenzione all'ambiente circostante;
 ricordare all'agnostico a quale scopo è utilizzato un dato
oggetto o strumento;
 porre particolare attenzione ad alcune parti del corpo
non riconosciute dal paziente (tramite uno specchio, per
esempio);
 ancora, sottoporre il paziente ad una serie di esercizi
riabilitativi pratici, utili al riconoscimento dell'oggetto in
esame
I DISTURBI DELL’ATTENZIONE
SPAZIALE: il NEGLECT
Sindrome negligenza spaziale unilaterale o Neglect
I pazienti con Eminegligenza Spaziale, o Neglect,
mostrano un’alterata rappresentazione del lato
sinistro dello spazio.
Sindrome negligenza spaziale unilaterale o Neglect
Sindrome negligenza spaziale unilaterale (neglect)
È un disturbo esplorativo dello spazio controlaterale alla lesione cerebrale.
Lesione parietale destra
deficit esplorativo nello spazio di sinistra
Il soggetto non esplora a sinistra.
lobo parietale inferiore destro
Sindrome negligenza spaziale unilaterale o Neglect
Esistono varie forme, in clinica di solito si indagano:
Neglect personale: non esplora la parte sinistra del suo corpo es si rade solo
la parte destra del viso, indossa solo la manica destra della
giacca.
Neglect peripersonale: non esplora lo spazio esterno ma vicino al corpo
es mangia solo il cibo che si trova nella parte destra
del piatto, legge il giornale iniziando da metà riga
Neglect extrapersonale: non esplora lo spazio esterno ma lontano dal corpo
es descrive metà di un palazzo che si trova alla fine
di una strada
Sindrome negligenza spaziale unilaterale o Neglect
Questi pazienti si comportano come se la parte sinistra
del loro corpo e/o dell’ambiente che li circonda, non
esistesse; in altre parole, agiscono come se non
fossero in grado di percepire ed esplorare tutto ciò
che si trova nello spazio controlaterale alla lesione
emisferica.
Sindrome negligenza spaziale unilaterale o Neglect
Le caratteristiche principali della sindrome sono le seguenti:
1) mancata risposta agli stimoli presentati controlesionalmente;
2) significativa diminuzione dei movimenti di esplorazione verso lo
spazio controlesionale;
3) presenza della sintomatologia anche in assenza di deficit sensoriali
o motori: il comportamento non può essere spiegato esclusivamente in
termini percettivi o motori;
(Rizzolatti & Camarda, 1987)
Sindrome negligenza spaziale unilaterale o Neglect
L’osservazione del paziente rileva chiaramente questo deficit
dell’attenzione spaziale:
1. non infila la manica sinistra della camicia o la gamba sinistra
dei pantaloni;
2. gli uomini radono solo la parte destra del volto e
3. le donne mettono cipria, rossetto e ombretto solo sul lato
destro del viso;
4. nell’igiene personale, trascurano totalmente la parte sinistra
del corpo;
5. inforcano male gli occhiali;
6. mangiano solo la parte destra del cibo nel piatto,
7. non “trovano” gli oggetti posti allo loro sinistra
8. Non descrivono il lato sinistro del luogo in cui si trovano;
9. si perdono quando si spostano da un posto ad un altro…..
Sindrome negligenza spaziale unilaterale o Neglect
Diagnosi
Neglect
Emianopsia
Es. descrizione di figure
Es. Lettura di frasi
I bambini hanno molta fame
“ho molta fame”
Dopo pochi giorni di guerra il re lasciò il fronte
“Il re lasciò il fronte”
carnagione
“stagione”
Completamento
cognitivo
Lesione emisfero dx e deficit visuo-spaziali
Es. Bisezione di linee
SN
DX
Bisezione di una linea
Disegno della margherita
Disegno dell’orologio
Sindrome negligenza spaziale unilaterale o Neglect
Diagnosi
Neglect
Emianopsia
Lesione emisfero dx e deficit visuo-spaziali
Sindrome negligenza spaziale
unilaterale (neglect)
è un deficit esplorativo
controlesionale.
Emianopsia
È un deficit del campo visivo.
Neglect ed Emianopsia possono essere associati
Lesione emisfero dx e deficit visuo-spaziali
Una delle osservazioni cliniche è che i pazienti emianoptici
mettono in atto delle strategie compensatorie di esplorazione
dell’emicampo cieco: utilizzano movimenti oculari per
raccogliere l’informazione situata nell’emicampo cieco.
I pazienti con neglect NON mettono in atto questa strategia
compensatoria.
Lesione emisfero dx Sindrome negligenza
spaziale unilaterale (neglect)
Diagnosi
Neglect
Emianopsia
Alterazioni comportamentali
Sindrome negligenza spaziale unilaterale o Neglect
Diagnosi
Neglect
Alterazioni comportamentali
Anosoagnosia
e
anosodiforia
Fenomeni somatoparafrenci
e
misoplegia
Il paziente non ha consapevolezza dei propri deficit;
Il paziente è non curante dell’emiplegia che
comunque percepisce;
Il paziente nega come proprio l’arto di sinistra;
Il paziente mostra odio, ripugnanza verso l’arto di
sinistra che comunque percepisce;
Somato-Agnosia:
il malato ‘ignora’ gli arti paralizzati,
giungendo a considerarli estranei
al proprio corpo
Misoplegia
Il paziente mostra odio, ripugnanza verso l’arto
di sinistra che comunque percepisce;
:
Anosodiaforia
Il
paziente
dell’emiplegia
percepisce
è
non
curante
che
comunque
AnosoAgnosia
Il paziente non ha consapevolezza dei
propri deficit
Disturbi affettivo-emotivi nei
pazienti con lesioni cerebrali
E’ importante distinguere tra:
1. Gli effetti indiretti del danno cerebrale sulle reazioni
emotive e comportamentali.
2. Gli effetti diretti del danno cerebrale sulle reazioni
emotive e comportamentali.
Disturbi affettivo-emotivi nei
pazienti con lesioni cerebrali
Effetti INDIRETTI:
-a seguito del danno cerebrale molte compiti non possono
essere più eseguiti, QUINDI i pazienti diventano ansiosi o
depressi
-a seguito del danno cerebrale presentano minori abilità
cognitive e questo può portarli all’isolamento sociale
-proprio a causa dei cambiamenti psicosociali associati al
danno i pazienti diventano irritabili e apatici
Disturbi affettivo-emotivi nei
pazienti con lesioni cerebrali
Effetti DIRETTI:
-le lesioni cerebrali possono provocare cambiamenti
immediati e permanenti nel controllo e nell’espressione delle
risposte affettive e comportamentali. Questo fenomeno è
spesso associato a danni del sistema limbico e delle strutture
neocorticali connesse.
-le lesioni di aree neuronali interessate nei processi percettivi
visuo-spaziali, nell’elaborazione del linguaggio e nelle funzioni
esecutive possono compromettere i meccanismi cognitivi
responsabili di alcuni tratti di personalità.
Disturbi affettivo-emotivi nei
pazienti con lesioni cerebrali
I pazienti con Neglect e i pazienti con Trauma Cranico sono due
esempi di come la lesione cerebrale possa avere un EFFETTO
DIRETTO sulla sfera affettivo-emotivo
Disturbi affettivo-emotivi nei
pazienti con lesioni cerebrali
In generale i pazienti con:
 lesione emisferica sinistra manifestano sintomi riferibili a
reazioni catastrofiche, ansia e/o depressione, e reazioni similpsicotiche;
 lesione emisferica destra invece presentano reazioni di
indifferenza ritenute inadeguate alla circostanza
(Gainotti 1972)
Entrambi i tipi di reazione vanno trattati con programmi
riabilitativi.
IPOTESI TEORICHE
Neglect
IPOTESI TEORICHE
• In letteratura la sindrome è stata
interpretata da tre classi di teorie (Bisiach &
Vallar, 1988; Bisiach & Berti, 1987):
1) teorie percettive;
2) teorie attentive;
3) teorie rappresentazionali.
IPOTESI TEORICHE
• In letteratura la sindrome è stata
interpretata da tre classi di teorie (Bisiach &
Vallar, 1988; Bisiach & Berti, 1987):
1) teorie percettive:
Ritengono che la sindrome è dovuta meramente a deficits
percettivi o motori
Rivestono un interesse meramente storico, sono state
abbandonate in quanto la sintomatologia può essere
osservata anche in assenza di deficit percettivi.
IPOTESI TEORICHE
• In letteratura la sindrome è stata
interpretata da tre classi di teorie (Bisiach &
Vallar, 1988; Bisiach & Berti, 1987):
2) teorie attentive:
Ritengono che il neglect sia dovuto ad un deficit nel
meccanismo di allocazione dell'attenzione spaziale.
Le teorie più importanti sono state formulate da:
2a) Kinsbourne et al., 1987
2b) Heilman et al., 1987
2c) Posner et al., 1982
IPOTESI TEORICHE
• In letteratura la sindrome è stata
interpretata da tre classi di teorie (Bisiach &
Vallar, 1988; Bisiach & Berti, 1987):
2a) teorie attentive Kinsbourne,
Secondo il modello proposto da Kinsbourne (Kinsbourne, 1987) il
meccanismo attentivo si basa sulla competizione fra due vettori di
attenzionali ANTAGONISTI:
 uno dipende dall’emisfero sinistro ed è diretto verso l'emispazio
destro
 e l'altro dipende dall’emisfero destro ed è diretto verso l'emispazio
sinistro;
IPOTESI TEORICHE
• In letteratura la sindrome è stata
interpretata da tre classi di teorie (Bisiach &
Vallar, 1988; Bisiach & Berti, 1987):
2a) teorie attentive Kinsbourne,
GIA’ IN CONDIZIONI FISIOLOGICHE i due VETTORI NON son oequivalenti:
il vettore diretto verso l’emispazio destra (controllato dall’EMISFERO SINISTRO) è più
potente, e dunque domina nei confronti di quello diretto verso l’emispazio sinistra;
Questa asimmetria viene accentuata dalla lesione parietale a destra.
IL lobo destro che, già più debole, si vede completamente dominato dall'emisfero sinistro;
La sindrome di neglect, secondo questa interpretazione,
consiste in un iperorientamento dell'attenzione verso
destra.
IPOTESI TEORICHE
Emicampo
Sn
Emicampo
dx
lesione
Emisfero Sn
Emisfero Dx
IPOTESI TEORICHE
• In letteratura la sindrome è stata
interpretata da tre classi di teorie (Bisiach &
Vallar, 1988; Bisiach & Berti, 1987):
2b) teorie attentive Heilman e colleghi (1987)
Secondo questa teoria la predominanza del neglect a seguito di lesione
parietale destra viene spiegata in base all'ipotesi che,
 mentre l'emisfero sinistro controlla il solo emispazio destro,
 l'emisfero destro controlla anche l'emispazio ipsilaterale e,
----per cui in caso di danno localizzato a sinistra, si riesce a compensare il
deficit (Riddoch & Humphreys, 1987, pag. 158).
----in caso di danno a destra non si riesce a compensare il deficit
IPOTESI TEORICHE
Emicampo
Sn
Emicampo
dx
lesione
Emisfero Sn
Emisfero Dx
IPOTESI TEORICHE
• In letteratura la sindrome è stata
interpretata da tre classi di teorie (Bisiach &
Vallar, 1988; Bisiach & Berti, 1987):
2c) teorie attentive Posner e colleghi (1982):
lo spostamento dell'attenzione avviene attraverso tre operazioni:
sganciamento,
spostamento
agganciamento.
Posner localizza il modulo di sganciamento nel lobo parietale e dunque
definisce il neglect come l'incapacità di sganciare l'attenzione dall'emispazio
ipsilesionale per spostarla in quello controlesionale.
L’attenzione- Michael Posner
Due sistemi attentivi:
• Il sistema posteriore
• Il sistema anteriore
L’attenzioneMichael Posner
Due sistemi attentivi:
• Il sistema posteriore
è responsabile dell’orientamento dell’attenzione
verso uno stimolo. Questo sistema rappresenta le
caratteristiche percettive di un oggetto come la
sua localizzazione nello spazio, la forma, il colore.
è responsabile della selezione di un oggetto tra
tanti altri
coinvolge le aree posteriori del cervello (cortecce
parietali e temporali insieme ad alcune strutture
sottocorticali)
L’attenzioneMichael Posner
Due sistemi attentivi:
• Il sistema anteriore
è designato alla detezione, ovvero alla
registrazione cosciente e al rilevamento
dello stimolo.
coinvolge le aree anteriori del cervello
(cortecce frontali e alcune strutture
sottocorticali)
IPOTESI TEORICHE
• In letteratura la sindrome è stata
interpretata da tre classi di teorie (Bisiach &
Vallar, 1988; Bisiach & Berti, 1987):
3) teorie rappresentazionali (Rizzolatti 1985):
Le ipotesi rappresentazionali si basano su alcuni dati sperimentali
(Bisiach & Vallar, 1988, pag. 211; Bisiach, in Denes & Pizzamiglio, pag.
714):
i sintomi di negligenza possono interessare non solo scene percepite
ma anche immagini mentali immagazzinate sia nella memoria a breve
che a lungo termine
IPOTESI TEORICHE
sn
dx
IPOTESI TEORICHE
dx
sn
IPOTESI TEORICHE
• Una possibile soluzione potrebbe essere
costituita da una spiegazione che
coinvolga sia il costrutto di
rappresentazione che quello di
attenzione.
IPOTESI TEORICHE
Un modello che postuli che:
1) il fenomeno di negligenza spaziale è causato da un'alterazione delle rappresentazioni
spaziali dovuta alla lesione del substrato anatomofisiologico delle rappresentazioni
stesse;
2) il meccanismo attentivo funziona in maniera corretta, ma lavorando su dati scorretti
produce risultati alterati;
3) più precisamente l'attenzione selettiva amplifica lo sbilanciamento ipsilesionale
peggiorando drammaticamente la rappresentazione già deficitaria dello spazio
controlesionale;
4) qualora si riesca ad annullare od addirittura ad invertire il bias attenzionale la
rappresentazione controlaterale migliora sensibilmente;
5) Danneggiando in qualche modo le mappe pragmatiche dell'emisfero controlaterale si
riesce a diminuire lo svantaggio competitivo dell'emisfero leso migliorandone le
prestazioni (effetto Sprague).
TRATTAMENTO
TRATTAMENTO
Trattamento del neglect
1) Training di scanning
2) Stimolazione sensoriale del lato affetto
2a.Stimolazione Vestibolare
2b.Stimolazione muscoli del collo
3) Tecniche di Eye Patching e Hemiblinding
4) Trattamento Con lenti Prismatiche
TRATTAMENTO
Stimolazione Training di scanning visivo
• Strategia comportamentale che allena i
pazienti a compensare visivamente il
deficit di scansione del lato negletto
TRATTAMENTO
• Stimolazione Training di scanning visivo
Discriminazione di numeri in sequenze diverse in
uno schermo grande
Esercizi di lettura e copia con frasi e titoli a
complessità crescente
Copia di figura unendo i puntini
Descrizione di figure
TRATTAMENTO
Stimolazione Vestibolare
Indotta mediante applicazione di acqua fredda nel canale uditivo esterno
dell’orecchio contro lesionale.
(o di acqua calda nell’orecchio ipsilaterale)
Questa stimolazione determina:
1) La comparsa di nistagmo con una base lenta verso sinistra
2)
un miglioramento transitorio del neglect per il lato sinistro dello spazio
durante e dopo l’applicazione (10-15 min)
La breve durata degli effetti e l’applicazione disagevole la rendono POCO
idonea alla pratica clinica
TRATTAMENTO
• Stimolazione Muscoli del Collo
1. Spostamento verso il campo controlesionale
della PERCEZIONE della midline del corpo
2. TENS
TRATTAMENTO
• Stimolazione Muscoli del Collo
1) Spostamento del tronco del paziente (rotazione)
verso il campo controlesionale (verso sinistra)
mentre la testa e gli occhi rimangono fissi al
centro….sotto questa stimolazione la prestazione
del paziente migliora
Spostamento verso il campo controlesionale della
PERCEZIONE della midline del corpo
TRATTAMENTO
• Stimolazione Muscoli del Collo
2. TENS
è una stimolazione elettrica sottocutanea dei
muscoli del collo del lato controlesionale (parte
sinistra)
Questa stimolazione induce lo stesso effetto dello
spostamento della midline del corpo
TRATTAMENTO
2) Tecniche di Eye Patching e Hemiblinding
Sono tecniche basate sulla riduzione del campo
visivo
- occlusione monoculare (Eye Patching )
- occlusione dell’emispazio (Hemiblinding)
TRATTAMENTO
occlusione monoculare (Eye Patching )
Occhio dx
TRATTAMENTO
occlusione dell’emispazio (Hemiblinding)
TRATTAMENTO
• Trattamento Con lenti Prismatiche
Le lenti prismatiche producono una deviazione del
campo ***visivo*** di 10° verso destra.
Dopo un periodo di adattamento alla lenti
prismatiche, quando vengono rimosse le lenti si
ottiene un miglioramento nel neglect
TRATTAMENTO
3) Trattamento Con lenti Prismatiche
ABILITA’ VISUO-COSTRUTTIVE
Abilità visuo-costruttive
capacità di costruire strutture complesse ponendo gli
elementi che le costituiscono nei corretti rapporti
spaziali reciproci;
se questa abilità viene compromessa, si parla di
aprassia costruttiva.
APRASSIA
 Aprassia Costruttiva
Il soggetto affetto da aprassia costruttiva
• cessa di essere in grado di riprodurre ed elaborare strutture bi e
tridimensionali.
•
è incapace di disporre nello spazio, in modo corretto, le diverse parti che
compongono un oggetto.
ABILITA’ VISUO-COSTRUTTIVE E VISUO-SPAZIALI
APRASSIA
 Aprassia Costruttiva
Questo difetto può essere messo facilmente in evidenza chiedendo al paziente:
• di disegnare: i disegni più semplici possono riuscire senza grandi difficoltà. I
disegni che richiedono figure in prospettiva, con l'inserimento della terza
dimensione, risultano invece invariabilmente errati.
oppure
•
di disassemblare/ricomporre un semplice oggetto costituito da poche parti
ABILITA’ VISUO-COSTRUTTIVE E VISUO-SPAZIALI
TRATTAMENTO
TRATTAMENTO
• Batteria TeRaDiC è un test che valuta le abilità
visuopercettive (il pensiero spaziale) e le abilità
esecutive motorie (Trojano e Grossi)
Nello specifico il test indaga le abilità cognitive
direttamente implicate nella copia di disegno,
valutando le diverse abilità impegnate in un
compito costruttivo.
TRATTAMENTO
• Batteria TeRaDiC è divisa in 5 sezioni
1. esplorazione visiva,
2. analisi preliminare dello stimolo,
3. organizzazione centrale del compito
4. coordinazione visuomotoria,
5. esecuzione.
Ciascuna di queste fasi è importante per capire
da quale punto iniziare il processo riabilitativo
TRATTAMENTO
• Batteria TeRaDiC è divisa in 5 sezioni
1. esplorazione visiva
2. analisi preliminare dello stimolo (es giudizi di
dimensione delle rette, di posizione dei punti)
3. organizzazione centrale del compito (formulare
le procedure operative, effettuare delle scelte
operative)
4. coordinazione visuomotoria (es semplici prove
grafiche per verificare la coordinazione)
5. esecuzione
TRATTAMENTO
• Batteria TeRaDiC
• Queste fasi di valutazione e organizzazione
spaziale della figura da copiare vengono svolte in
stretto scambio con il terapista.
• Limite:
• Pazienti con problemi linguistici
• Pazienti con problemi attentivi
• Pazienti con problemi nelle capacità logicoastrattive
NON possono giovarsi dell’approccio con il TeRaDiC