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La Neuropsicologia è la disciplina che studia i deficit cognitivi e comportamentali conseguenti a lesioni cerebrali correlandoli con i meccanismi anatomo-funzionali che ne sottendono il funzionamento. Il neuropsicologo clinico lavora, solitamente, in ambito ospedaliero ed parte di un team interdisciplinare, composto da professionisti di diversa formazione (neurologi, neurochirurghi, psicologi, logopedisti, terapisti occupazionali, educatori, assistenti sociali); Il neuropsicologo clinico si occupa della valutazione, della diagnosi e della gestione della riabilitazione dei pazienti cerebrolesi con deficit cognitivi ed alterazioni comportamentali; La premessa L’importanza di effettuare un’attenta valutazione delle funzioni cognitive, risiede nella duplice funzione che questa svolge all’interno dell’intervento clinico sul paziente Permette un accurato inquadramento diagnostico Favorisce la definizione degli obiettivi specifici e delle modalità riabilitative La nostra comprensione del funzionamento cognitivo del paziente aiuta il paziente stesso e chi si prende cura di lui DIAGNOSI • Inquadramento diagnostico: 1.DIAGNOSI DESCRITTIVA 2.DIAGNOSI FUNZIONALE DIAGNOSI • Inquadramento diagnostico: 1.DIAGNOSI DESCRITTIVA • La diagnosi permette di sintetizzare in una sola parola un insieme di sintomi generalmente presenti nei pazienti appartenenti a quel gruppo • Tuttavia NON tutti i soggetti posti sotto la stessa diagnosi avranno gli stessi SINTOMI…cioè NON TUTTI I SINTOMI sono necessari e sufficienti • Es due pazienti con afasia di BROCA potrebbero avere sintomi diversi DIAGNOSI • Inquadramento diagnostico: 2. DIAGNOSI FUNZIONALE Si propone di individuare il locus del danno funzionale..due pazienti che presentino lo stesso danno funzionale avranno di conseguenza gli stessi sintomi DIAGNOSI • Inquadramento diagnostico: 2. DIAGNOSI FUNZIONALE è il PUNTO DI PARTENZA per LA PROGRAMMAZIONE DI UN ITER RIABILITATIVO molto più razionale di quando non lo sia una diagnosi DESCRITTIVA RIABILITAZIONE 1. APPROCCIO RIABILITATIVO RESTITUTIVO 2. APPROCCIO RIABILITATIVO SOSTITUTIVO RIABILITAZIONE 1. APPROCCIO RIABILITATIVO RESTITUTIVO è il trattamento finalizzato ad agire sulla funzione deficitaria in sé RIABILITAZIONE 2. APPROCCIO RIABILITATIVO SOSTITUTIVO è il trattamento finalizzato a portare le funzioni risparmiate a vicariare la funzione coinvolta e a trovare strategie di compenso RIABILITAZIONE CONCETTI CHIAVE DELLA RIABILITAZIONE: NEUROGENESI e ANGIOGENESI PLASTICITA’ RIMAPPAGGIO CORTICALE dopo lesione periferica Riorganizzazione Cerebrale dopo lesione centrale Recupero Spontaneo RIABILITAZIONE neurogenesi processo attraverso il quale vengono generati nuovi neuroni da cellule immature. Si possono distinguere due tipi di neurogenesi: 1. la neurogenesi durante lo sviluppo, che dà origine alle cellule nervose e gliali destinate a formare i tessuti del sistema nervoso, 2. e la neurogenesi dell’adulto, il cui significato è legato alla plasticità funzionale di determinate aree cerebrali. RIABILITAZIONE Neurogenesi nell’adulto. Come dimostrato dagli studi pioneristici di Joseph Altman e, successivamente, di Fred H. Gage, nel cervello adulto dei mammiferi la Neurogenesi permane a livello della zona subgranulare del giro dentato dell’ippocampo* ** e della zona subventricolare dei ventricoli laterali* **. In queste zone, infatti, è stata dimostrata la presenza di cellule staminali neuronali, definite a livello funzionale come cellule capaci di autorinnovamento e multipotenti, cioè in grado di differenziarsi in numerose linee neuronali, quali i neuroni, gli astrociti e gli oligodendrociti RIABILITAZIONE L'angiogenesi consiste nello sviluppo di nuovi vasi sanguigni a partire da altri già esistenti. È un processo di fondamentale importanza in molti processi fisiologici, quali la normale crescita del tessuto, lo sviluppo embrionale, la cicatrizzazione delle ferite, e patologici. RIABILITAZIONE PLASTICITA’ Un concetto fondamentale della neurobiologia moderna è che le connessioni del sistema nervoso possono essere modificate dall’esperienza: • sia in termini funzionali (variazione delle quantità di neurotrasmettitore rilasciato), • sia in termini di struttura (espansione o retrazione delle connessioni). Tali processi sono noti come fenomeni di plasticità neurale e rappresentano una proprietà caratteristica, ma non esclusiva, della corteccia cerebrale. RIABILITAZIONE La plasticità è una caratteristica peculiare del sistema nervoso in sviluppo; con il passaggio all’età adulta si verifica una notevole riduzione delle potenzialità plastiche dei circuiti nervosi, anche se una serie di studi ha evidenziato che un’adeguata stimolazione ambientale è in grado di indurre fenomeni di plasticità anche nel cervello adulto. RIABILITAZIONE RIMAPPAGGIO CORTICALE dopo lesione periferica Si è visto che dopo lesione periferica (es amputazione della mano*) si verifica a livello cerebrale nelle aree SENSO MOTORIE PRIMARIE una rimappatura nella zona corrispondente all’arto cioè un’INVASIONE delle regioni dedicate a quell’arto da parte della rappresentazione dei muscoli prossimali del braccio, dell’avambraccio* (Karl 2001) RIABILITAZIONE Riorganizzazione Cerebrale dopo lesione centrale si verifica un rimappaggio delle aree SENSO MOTORIE PRIMARIE anche dopo piccole lesioni corticali Un dato consistente è la presenza di IPERATTIVAZIONE sia ipsi sia controlaterale alla lesione IN FASE ACUTA Iperattivazione che tende a ridursi in relazione con il RECUPERO. RIABILITAZIONE Riorganizzazione Cerebrale dopo lesione centrale Nel caso delle AFASIE Si è trovato una iperattivazione dell’emisfero destro che spiegherebbe il recupero iniziale ma non completo del linguaggio Il miglioramento successivo avverrebbe grazie all’attivazione del tessuto residuo (se presente) circostante la lesione nell’emisfero sinistro RIABILITAZIONE Recupero Spontaneo "Entro sei mesi in genere si manifesta quello che possiamo definire recupero spontaneo, cioè quello che si sarebbe ottenuto anche senza il nostro intervento. " IN SINTESI DIAGNOSI DESCRITTIVA DIAGNOSI FUNZIONALE APPROCCIO RIABILITATIVO RESTITUTIVO APPROCCIO RIABILITATIVO SOSTITUTIVO NEUROGENESI e ANGIOGENESI PLASTICITA’ RIMAPPAGGIO CORTICALE dopo lesione periferica Riorganizzazione Cerebrale dopo lesione centrale Recupero Spontaneo QUANDO INIZIARE LA RIABILITAZIONE? • Vediamo cosa accade biologicamente nel primo anno dopo ictus La natura del nostro organismo opera per permetterci il miglior recupero. Dopo un ictus l‘organismo mette in modo i nostri processi fisiologici in modo davvero perfetto dividendo la convalescenza del primo anno circa in tre fasi: 1.Fase inibitoria 2.Fase eccitatoria 3.Fase di normoeccitabilità ICTUS La durata di queste tre fasi è chiaramente indicativa: varia da paziente a paziente dipende dal tipo di lesione dipende dal tipo di esperienze riabilitative proposte. • Fase inibitoria • In questa prima fase, che possiamo individuare nelle prime settimane in seguito all'ictus, avremo una condizione molto più grave del reale danno. • Fase inibitoria Per es. • infatti è frequente che il paziente emiplegico presenti una paresi della metà parte del corpo quasi totale. • È come se l'organismo dicesse: " ho subito un grave danno, limito tutte le mie capacità motorie in quanto la regione del cervello colpita al momento non è in grado di gestire le informazioni scaturite dal movimento" • In questa fase definita anche flaccida il paziente si trova a letto con possibilità motorie ridottissime. La situazione appare difficile da recuperare ed il paziente si trova ancora in ospedale o nelle prime settimane della clinica di riabilitazione. • Fase inibitoria • In questa fase è presente il fenomeno della diaschisi. Diaschisi • La Diaschisi rappresenta un processo di disconnessione e di inibizione anche a distanza tra diverse strutture cerebrali. Diaschisi • In seguito ad una lesione cerebrale, alcune zone del cervello vengono danneggiate direttamente dalla lesione, altre cessano di funzionare correttamente, perché coinvolte dall’edema che occupa lo spazio intorno alla lesione, mentre altre strutture, che NON sono anatomicamente connesse con le zone direttamente danneggiate, vengono inibite a distanza: QUESTA è la Diaschisi Diaschisi • Per quale motivo la natura ha la necessità di mettere a riposo il sistema? Si tratta di una strategia biologica di difesa, che tende ad evitare un sovraccarico delle strutture interessate dalla lesione, pertanto le aree e le strutture che non sono anatomicamente connesse con quelle lese, ma lo sono FUNZIONALMENTE (partecipano in sinergia all’interno di alcune funzioni tramite il continuo scambio di informazioni) vengono inibite. Diaschisi • Per quale motivo la natura ha la necessità di mettere a riposo il sistema? L'inibizione avviene in quanto alcune aree del cervello non ricevono più informazioni dalle aree lese ormai rimaste "mute" a causa della lesione, e probabilmente per proteggere le stesse zone lese da un sovraccarico informativo difficilmente gestibile. Diaschisi • È quindi necessario stabilire come principio base che: La diaschisi è un fenomeno protettivo. Diaschisi • All'interno della diaschisi, si ha quindi una fase acuta di “shock”, dove l’inibizione è molto ampia e coinvolge molte zone del cervello e dei circuiti nervosi. Diaschisi • Quanto dura la diaschisi? Generalmente il neurologo risponde a questa domanda quantificando la durata del fenomeno di diaschisi in 3-4 settimane… ma può durare anche di più!!! ICTUS 1.Fase inibitoria 2.Fase eccitatoria 3.Fase di normoeccitabilità • Fase eccitatoria • In seguito l'organismo mette a disposizione gli strumenti biologici adatti per velocizzare il recupero, riaprendo alcuni circuiti nervosi inibiti in precedenza. • Fase eccitatoria • Questa riattivazione segue delle regole ben precise, verranno riattivati i circuiti più semplici, dapprima quelli riflessi ed i movimenti più semplici per intenderci e lo fa aumentando la vivacità della conduzione nervosa. • Questa è la fase dove il malato manifesta i primi cenni di ripresa e si iniziano ad intravedere i primi movimenti. • Fase eccitatoria • La fase eccitatoria che dura circa 6-8 mesi è la più delicata, in quanto il recupero è più vivace. È questa la finestra del Recupero Spontaneo ICTUS 1.Fase inibitoria 2.Fase eccitatoria 3.Fase di normoeccitabilità • Fase di normoeccitabilità È la fase in cui l'organismo dopo aver messo il turbo al recupero ritorna ad uno stato di normalità della conduzione nervosa. In genere a questo punto è passato circa un anno, e se la riabilitazione non è stata corretta il paziente si trova a fare i conti con un recupero non funzionale. I Deficits Neuropsicologici AFASIA AFASIA L’afasia è un disturbo acquisito del linguaggio conseguente a lesione di strutture cerebrali primariamente implicate nell’elaborazione di aspetti diversi delle capacità linguistiche AFASIA L’afasia è un disturbo della comunicazione verbale conseguente ad una lesione acquisita del cervello interessa una o più componenti del complesso processo di comprensione e produzione di messaggi verbali AFASIA Alcune caratteristiche dell’afasia: Lesione acquisita del SNC; (si distingue quindi dal ritardo del linguaggio) • Lesione focale a carico, quasi sempre, dell’emisfero sinistro • Compromissione della componente linguistica; • L’afasia interessa la espressione, ripetizione, comprensione del linguaggio, la lettura e scrittura • L’afasia interessa i processi centrali di elaborazione linguistica, mentre lascia intatti i processi periferici (articolatori, fonatori e percettivi). Si distingue quindi dalla disartria, dalla balbuzie e da altri deficit della articolazione del linguaggio. AFASIA MA NON rientrano nelle afasie quindi i disturbi del linguaggio causati da ESEMPI 1) un sordo (deficit sensoriale - deficit sensoriali primari uditivo) che non parli NON è - deficit intellettivi, un afasico - disturbi psichiatrici 2) Un soggetto con danno alle corde vocali che quindi non emetta suoni verbali non è un afasico AFASIA UNA Classificazione clinica dei disturbi afasici Fluenti: 1. Afasia di Wernicke 2. Afasia di Conduzione 3. Afasia Amnesica o Anomica 4. Afasia transcorticale Sensoriale NON Fluenti: 1. Afasia di Broca 2. Afasia Globale 3. Afasia transcorticale Motoria AFASIA • La distinzione tra Afasie Fluenti e NON Fluenti viene fata sulla base di alcuni criteri quali: La lunghezza delle frasi La prosodia La fluenza nella produzione orale Disturbi nelle AFASIE Disturbi semantico-lessicali nell’afasia 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Parafasia fonemiche Parafasia verbale Parafasia semantica Neologismi Anomia Circonlocuzione Agrammatismo Disturbi fonologici nell’afasia Parafasia fonemiche : omissioni, sostituzioni, trasposizioni, aggiunta o ripetizione di fonemi all’interno della parola. Quando più parafasie fonemiche si combinano, la parola prodotta non è più riconoscibile, si parla di neologismo Un discorso composto prevalentemente da neologismi, viene definito gergo neologistico (o fonemico). Rientra in questo cluster di disturbi anche la conduites d’approche: tentativi di approssimazione per produrre la parola giusta Disturbi semantico-lessicali nell’afasia Parafasia verbale: produzione di un’altra parola al posto di quella target es macchina per pallone Parafasia semantica: produzione di una parola in cui si può ravvisare una somiglianza concettuale con quella da riprodurre es forchetta per coltello Neologismi: produzione di parole inventate, che non esistono nella lingua del parlante Anomia: mancata produzione dell’unità lessicale Circonlocuzione: sostituzione della parola mancante con un’espressione più o meno articolata….es serve per tagliare la carne (invece di coltello) Agrammatismo • l’Agrammatismo è clinicamente caratterizzato da riduzione e semplificazione delle strutture grammaticali: 1.i verbi, se presenti, appaiono in forme non declinate (infinito o participio passato), 2.le parole di classe chiusa (pronomi, preposizioni, articoli,….) tendono ad essere omesse; 3.l’ordine delle parole può esser invertito Agrammatismo stimolo: descrizione figura produzione orale: …si..persona… mamma….oh….mamma mia …lavare…con acqua poi rubinetto aperto…a terra …..poi biscotti in cucina ….no armadio, oh mamma mia, si piccoli…bambini….due salire merenda…ma cadere …sorella AFASIA Afasie non fluenti • Il prototipo della afasie non fluenti è la: • Afasia di Broca/Afasia Anteriore/Afasia Non Fluente Afasia NON Fluente Afasia di Broca (non fluente) • esempio di produzione spontanea: “Sì…lunedì…papà…e Paul…ospedale, e…mercoledì, mercoledì…alle 9 e ..giovedì, alle 10…dottori, due, due, e un dottore, ragazza… AFASIA Afasia di Broca Ampie lesioni nella regione frontale sinistra L’eloquio SPONTANEO è ridotto, difficoltoso: sono presenti difficoltà articolatorie Disturbi a livello prosodico: alterazione del ritmo e della melodia del linguaggio La produzione è agrammatica; L’eloquio oltre ad esser ridotto ed agrammatico, presenta Parafasie FONEMICHE e Anomie La comprensione INTATTA Compiti di transcodifica: ripetizione e lettura ad alta voce sono difficoltose, la scrittura è come l’espressione orale; la comprensione della lettura è discretamente conservata. I pazienti hanno consapevolezza dei deficit AFASIA Afasie fluenti Il prototipo della afasie fluenti è la : • Afasia di Wernicke/Afasia Posteriore/Afasia Fluente Afasia Fluente AFASIA Afasia di Wernicke Lesione localizzata nella parte posteriore della prima circonvoluzione temporale, l’area di Wernicke L’eloquio è fluente, abbondante, a volte logorroico. NON sono presenti deficit articolatori La produzione orale è caratterizzata circonlocuzioni, parafasie verbali, parafasie semantiche, neologismi, gergo SEMANTICO; Conserva una normale Melodia del linguaggio (NO DISTURBO prosodia) La comprensione è gravemente compromessa; I compiti di transcodifica (lettura ad alta voce, ripetizione, scrittura sotto dettato e copia) sono compromessi I pazienti NON hanno consapevolezza dei deficit (ANOSOAGNOSIA) AFASIA Afasia Wernicke (fluente) • produzione spontanea Esaminatore: che tipo di lavoro ha fatto? Paziente: noi, I bambini, tutti noi, e io, abbiamo lavorato per lungo tempo nel…lo sa…è quello… Esaminatore: Mi scusi, vorrei sapere che lavoro avete fatto Paziente: se lei lo dice, noi lo abbiamo detto, tuta, fabbrica, fabbricaio…tanta gente…oh Dio mio, ora sono confuso Afasia Fluente Afasia di Conduzione AFASIA Afasia di Conduzione Lesione del FASCICOLO ARCUATO: la via che connette l’area di Wernicke e l’area di Broca: Il soggetto comprende il linguaggio Il soggetto produce in modo fluente il discorso Il soggetto non è in grado di ripetere meccanicamente parole o frasi SOLO LA RIPETIZIONE è COMPROMESSA Afasia NON Fluente Afasia Globale AFASIA AFASIA Afasia Globale Lesione Fronto-Temporo-Parietale Eloquio ridotto a pochi frammenti sillabici e a qualche stereotipia Comprensione è limitata ai messaggi verbali corti e prevedibili La comprensione valutata nelle prove standard e’ MOLTO DEFICITARIA I compiti di transcodificazione (ripetizione, lettura, scrittura sotto dettato, copia) SONO ASSENTI Afasia Fluente Afasia Amnesica AFASIA AFASIA Afasia Amnesica o Anomica Lesione diffusa o parziale delle aree 39 e 37 di Broadmann E’ un disturbo del linguaggio strettamente limitato all’ANOMIA: cioè incapacità di trovare (sia in denominazione che nell’eloquio spontaneo) la parola necessaria ad esprimere il proprio pensiero e in particolar modo IL NOME DEGLI OGGETTI L’eloquio è fluente Le frasi sono grammaticalmente corrette anche se spesso interrotte per la difficoltà a recuperare la parola specifica: circonlocuzioni o parole dal significato generico BUONA la comprensione orale e scritta AFASIA Afasia Transcorticale L'afasia transcorticale è un particolare tipo di afasia caratterizzato da un relativo risparmio della ripetizione*. AFASIA DI Essa si suddivide in tre sottogruppi: Afasia Transcorticale sensoriale Afasia Transcorticale motoria Afasia Transcorticale mista CONDUZIONE: SOLO LA RIPETIZIONE è COMPROMESSA Lesione emisfero dx e comunicazione verbale Lesione emisfero destro e comunicazione verbale Ma cosa succede se la lesione è a carico delle aree del linguaggio nell’emisfero di destra? Lesione emisfero dx e comunicazione verbale 1.Nei pazienti destrimani con specializzazione per il linguaggio a sinistra, una lesion a destra può determinare un deficit nella PRAGMATICA della comunicazione 2.Nei pazienti mancini con specializzazione emisferica destra per il linguaggio si può avere un quadro di afasia. Lesione emisfero destro e comunicazione verbale L’emisfero destro è responsabile degli aspetti: • prosodici • pragmatici • testuali del linguaggio Lesione emisfero destro e comunicazione verbale Aspetto prosodici: l’emisfero destro sembra coinvolto nei processi di elaborazione prosodica sia linguistica che emotiva, poiché la sua partecipazione appare necessaria per la comprensione dell’intonazione lessicale e frasale. ES. si pensi alle differenti funzioni comunicative che possono essere associate ad un enunciato come: Vieni qui dal punto di vista linguistico può essere una domanda, una affermazione, un ordine o una sfida. dal punto di vista emotivo può comunicare ira, rabbia, amore etc etc Lesione emisfero destro e comunicazione verbale Aspetti pragmatici: I pazienti con lesioni destre hanno difficoltà nel: -trarre le inferenze necessarie a comprendere comunicative proprie di un testo (Beeman 1993); tutte le sfumature -modificare delle inferenze che si rivelassero inesatte alla luce di nuove informazioni; - comprendere le forme non letterali di linguaggio come metafore, proverbi, modi di dire e richieste indirette (Weylman et al., 1989); - connettere la premessa alla battuta finale di una barzelletta (Brownell et al., 1983). Esempio No depressione No demenza Ma deficit pragmatico del linguaggio Lesione emisfero dx e comunicazione verbale Aspetti testuali: i pazienti con lesioni destre mostrano difficoltà di vari natura. -difficoltà di ritenere ed elaborare i dettagli di una storia; -in alcuni casi impossibilità a seguire un filo logico coerente nella produzione; - spesso non riescono a mantenere il tema del discorso poiché elaborano in modo insufficiente le idee principali della storia. IL MODELLO TEORICO ipotesi circa la struttura del SISTEMA SEMANTICO LESSICLAE IL MODELLO In questo modello sono rappresentati i meccanismi cognitivi coinvolti nella elaborazione delle SINGOLE PAROLE IL MODELLO Il modello si basa sulle seguenti assunzioni: 1.Concetto di modularità: qualsiasi attività cognitiva (leggere, scrivere, denominare immagini etc) è il risultato dell’interazione e della collaborazione di diverse sottocomponenti separate del sistema cognitivo. Ciascuna componente può essere coinvolta in un compito IL MODELLO Il modello si basa sulle seguenti assunzioni: 2. Ciascuna componente può essere danneggiata, selettivamente o in combinazione con le altre. Ne deriva che la varietà dei deficit che può scaturire come conseguenza di una lesione cerebrale è enorme IL MODELLO Il modello si basa sulle seguenti assunzioni: 3. Per elaborare un’informazione servono 2 tipi di conoscenze: 3a-una di tipo concettuale (contenuta nel Sistema Semantico) 3b-una relativa agli aspetti formali delle parole (contenuta nei Lessici) IL MODELLO IL MODELLO Il modello si basa sulle seguenti assunzioni: 4. Il sistema Semantico è unico e sovramodale ossia indipendente dalla modalità in cui una parola viene presentata o dal modo in cui essa deve essere prodotta. Ne deriva che il sistema semantico è coinvolto in tutte le prove di comprensione e produzione di parole e di conseguenza un danno a questa componente si manifesterà con prestazioni scadenti in tutte le prove. IL MODELLO Il modello si basa sulle seguenti assunzioni: 5. L’informazione semantica è componenziale. L’informazione concettuale su una parola consiste in una serie di tratti semantici. Ad es la rappresentazione semantica che corrisponde alla parola macchina consiste in una serie di tratti che si riferiscono ad aspetti funzionale e strutturali dell’oggetto macchina. La rappresentazione semantica di un oggetto non è in altri termini MONOLITICA: ciascuno dei tratti è comune a più di una rappresentazione, così sotto insieme di tratti attivano oltre alla parola target anche altre parole che condividono con la parola target alcuni elementi IL MODELLO IL MODELLO Il modello si basa sulle seguenti assunzioni: 6. La componente Lessicale è di tipo DISTRIBUITO: NON è UNICA e NON è SOVRAMODALE Essa è composta di moduli distinti che intervengono alternativamente a seconda che si stia: 1.parlando o scrivendo: Lessico Fonologico/Ortografico di OUTPUT 2.ascoltando /leggendo a voce bassa: Lessico Fonologico/Ortografico di INPUT IL MODELLO Il modello si basa sulle seguenti assunzioni: 7. I lessici di INPUT sono INDIPENDENTI dal LESSICI DI OUTPUT IL MODELLO • Il modello si basa sulle seguenti assunzioni: 8. I lessici contengono informazioni relative a: frequenza d’uso delle parole grado di astrattezza-concretezza classe grammaticale (verbi, nomi aggettivi funtori) morfologia (radici e flessioni) IL MODELLO IL MODELLO Il modello si basa sulle seguenti assunzioni: 9. La rappresentazione VISUO-Strutturale contiene le caratteristiche prototipiche degli oggetti: una sorta di lessico figurativo/visivo degli oggetti TRATTAMENTO IL MODELLO • Il modello si basa sulle seguenti assunzioni: 10. ESISTE un SISTEMA DI Conversione dedicato al processamento di PAROLE NUOVE e di NON PAROLE TRATTAMENTO TRATTAMENTO • Es: un paziente produce errori semantici in una prova di denominazione • Vede una forchetta dice «cucchiaio» TRATTAMENTO • L’errore semantico può dipendere da 2 fattori: 1) Perdita delle informazioni concettuali sull’oggetto da denominare quindi danno al SISTEMA SEMANTICO 2) Difficoltà di accesso o di recupero della forma FONOLOGICA quindi danno al LESSICO FONOLOGICO DI OUTPUT Forchetta Il paziente ha perso il significato dell’oggetto Si attivano vari output: Cucchiaio Coltello forchetta «Cucchiaio» TRATTAMENTO • Il sintomo è lo stesso: errore semantico ma alla base c’è un deficit funzionale diverso… …….diverso sarà l’INTERVENTO RIABILITATIVO TRATTAMENTO • Riabilitazione componente semantica: IL PAZIENTE CON UN DANNO DI QUESTO TIPO HA UNA RAPPRESENTAZIONE CONCETTUALE DETERIORATA O DEL TUTTO DANNEGGIATA. Se il paziente non sa cosa significa forchetta perché la rappresentazione concettuale corrispondente è danneggiata bisognerà lavorare con ESERCIZI che facilitino l’accesso o ripristino le conoscenze sulla parola bersaglio Esercizio: a cosa serve; che forma ha, di cosa è fatta, con cosa si usa? TRATTAMENTO • Riabilitazione componente semantica: 2 TIPI DI ESERCIZI: 1) si può lavorare sui rapporti tra i concetti quindi: Chiedere di fare classificazioni prima generali (animati vs inanimati) Poi più specifiche (utensili per la tavola utensili per la casa) Mettere nell’ordine figure seguendo un criterio (es dal più grande al più piccolo) Far scegliere al soggetto tra 3-5 figure qual’è l’oggetto più pesante TRATTAMENTO • Riabilitazione componente semantica: 2 TIPI DI ESERCIZI: 2) Si può lavorare sui concetti singoli: Chiedere al soggetto l’uso di un determinato oggetto Mimare l’uso Disegnare l’oggetto prima con il modello di fronte e poi a memoria Colorare l’oggetto con il suo colore caratteristico (se lo ha) TRATTAMENTO • Riabilitazione componente semantica: Nel riabilitare la componente semantica non è opportuno passare da un CONCETTO ad un altro che non abbia tratti semantici in comune con il primo TRATTAMENTO • Riabilitazione componente semantica: GENERALIZZAZIONE DEI RISULTATI: Si prevede che un recupero del disturbo semantico si ripercuota positivamente sulle prestazioni in tutte le altre prove dal momento che l’informazione semantica è necessaria nell’esecuzione di tutti i compiti di elaborazione delle parole TRATTAMENTO • RIABILITAZIONE LESSICI di OUTPUT • Il danno ai lessici di output è MOLTO FREQUENTE. • Sebbene i due lessici di OUTPUT siano indipendenti e quindi in linea teorica danneggiabili separatamente nella pratica clinica si trova spesso la presenza di un danno ad entrambi TRATTAMENTO • RIABILITAZIONE LESSICI di OUTPUT Un paziente con un deficit dei lessici di output conosce il significato della parola da produrre ma ha perso l’informazione: relativa alla pronuncia (danno al lessico fonologico di output) o relativa all’ortografia (danno al lessico ortografico di output) TRATTAMENTO • RIABILITAZIONE LESSICI di OUTPUT • Se è danneggiato il lessico fonologico di output: si potrà richiedere di ripetere o leggere ad alta voce le parole • Se è danneggiato il lessico ortografico di output: si potrà richiedere di scrivere sotto dettato o copiare le parole TRATTAMENTO • RIABILITAZIONE LESSICI di OUTPUT GENERALIZZAZIONE DEI RISULTATI: In base al modello presentato si prevede che un trattamento sulla riproduzione della forma fonologica o ortografica di una parola NON generalizzerà alla - MODALITA’ non trattata - Al recupero dell’informazione fonologica o ortografica di parole NON trattate. TRATTAMENTO • ESITI TRATTAMENTO AFASIA DI BROCA AFASIA DI Wernicke AFASIA Globale AFASIA DI BROCA + disturbo comprensione lettura 1. Più lieve AFASIA DI BROCA 1. Più lieve AFASIA DI Wernicke 2. In agrammatismo con prosodia 2. Afasia Amnesica 3. Afasia di conduzione AFASIA transcorticale sensoriale 1. Afasia Amnesica DEFICIT ACQUISITI DELL’ARTICOLAZIONE DEFICIT ACQUISITI DELL’ARTICOLAZIONE • DISARTRIA • ANARTRIA (aprassia dell’ARTICOLAZIONE) DEFICIT ACQUISITI DELL’ARTICOLAZIONE • DISARTRIA Il danno del processo articolatorio è di natura paretico, DEI MOVIMENTI DELL’APPARATO BUCCO-FARINGOLARINGEO Lesioni bilaterali: 1. a livello muscolare 2. dei nervi 3. del tronco encefalo 4. delle vie cortico-bulbari 5. del cervelletto Lesione Periferica DEFICIT ACQUISITI DELL’ARTICOLAZIONE • DISARTRIA • ridotta articolazione dei suoni che risultano «impastati» • data la natura paretica il deficit articolatorio coinvolge la produzione dei SUONI del linguaggio + si estende anche a funzioni riflesse e automatiche come la DEGLUTIZIONE • NON MIGLIORA nelle serie automatiche DEFICIT ACQUISITI DELL’ARTICOLAZIONE • ANARTRIA (aprassia dell’ARTICOLAZIONE) • È UN DEFICIT DELLA programmazione MOTORIA ARTICOLATORIA (per il LINGUAGGIO) CHE CONSEGUE AD UNA LESIONE CEREBRALE dell’emisfero sinistro. • Non dipende da paresi dei movimenti CHE SOTTOSTANNO LA REALIZZAZIONE DEI SUONI DEL LINGUAGGIO. QUINDI I MOVIMENTI NON ARTICOLATORI dell’apparato BUCCO-FARINGOLARINGEO non sono coinvolti • MIGLIORA nelle serie automatiche DEFICIT ACQUISITI DELL’ARTICOLAZIONE • ANARTRIA (aprassia dell’ARTICOLAZIONE) • SI ACCOMPAGNA ad AFASIA DI BROCA Talvolta l’articolazione è talmente alterata che l’impressione è quella dell’accento straniero DEFICIT ACQUISITI DELL’ARTICOLAZIONE Disartria • DEFICIT DELLA programmazione MOTORIA ARTICOLATORIA e NON ARTICOLATORIA (PARESI DEI MUSCOLI) • La prestazione NON è variabile gli errori sono sempre presente • Il deficit NON migliora nelle serie automatiche Anartria (Aprassia Articolatoria) • DEFICIT DELLA programmazione MOTORIA ARTICOLATORIA • • Il deficit migliora nelle serie automatiche • • Il deficit colpisce i movimenti automatici come la deglutizione La prestazione è più variabile gli errori non sono sempre presente Il deficit NON colpisce i movimenti automatici come la deglutizione APRASSIA APRASSIA Aprassia è un disturbo neuropsicologico del movimento volontario, definito come l'incapacità di compiere gesti coordinati e diretti a un determinato fine, sebbene siano mantenute inalterate la volontà del soggetto e la sua capacità motoria. APRASSIA Lesione emisfero sn ed Aprassia Aprassia è un disturbo dell’attività motoria volontaria -Non dovuto a difficoltà motorie (es paresi) -Non dovuto ad un problema di comprensione del commando (afasia) -Non dovuto ad un non riconoscimento dell’oggetto (agnosia) APRASSIA L’Aprassia viene distinta in: Aprassia Ideativa (AI) Aprassia Ideomotoria (AIM) Aprassia Orale o buccofacciale (AO) Aprassia Costruttiva APRASSIA Aprassia Ideativa (AI): il pz non sa cosa deve fare, cioè non riesce a rappresentarsi mentalmente il gesto da compiere. Lesione Temporo-parieto-occipitale sinistra APRASSIA TEST COMPLETO PER LA DIAGNOSI • Nella APRASSIA IDEATIVA si chiede al paziente di mostrare come si usano oggetti reali • Gesti transitivi: manipolazione concreta di oggetti (su ordine e su imitazione) – in un'attività semplice: usare un pettine, uno spazzolino da denti, un fiammifero, una spilla – in un'attività complessa: accendere una candela con una scatola di fiammiferi, confezionare un pacco APRASSIA Aprassia Ideomotoria (AIM): il pz sa ideare una sequenza motoria corretta, ma non sa come metterla in atto, cioè tradurla in un adeguato pattern motorio. Il paziente sa cosa deve fare ma non sa come farlo. Il paziente esegue movimenti goffi, incerti e incompleti e siccome ne è consapevole cerca di correggerli Maggiore incidenza: lesione PARIETALE SINISTRA APRASSIA TEST COMPLETO PER LA DIAGNOSI • Per esaminare l’APRASSIA IDEOMOTORIA l’esaminatore chiede al soggetto di fare gesti intransitivi: gesti che non comportano l'utilizzo di oggetti (su ordine e su imitazione) oppure si utilizzano anche prove di imitazione di gesti più o meno complessi (ad es. l’esaminatore esegue alcuni gesti senza significato ed il paziente deve ripeterli su imitazione es le dita incrociate… oppure viene richiesto di eseguire gesti di saluto, di comando, di farsi il segno della croce o il saluto militare. APRASSIA Aprassia Orale o buccofacciale (AO): il pz non riesce ad eseguire, quando richiesto (movimenti volontari), i movimenti (NON LINGUISTICI o NON ARTICOLATORI) che riguardano la muscolatura dell’apparato faringo-bucco-facciale lesioni opercolari frontali sinistre APRASSIA TEST COMPLETO PER LA DIAGNOSI • L’ APRASSIA BUCCOFACCIALE si devono valutare i movimenti bucco facciali • Si chiede ad esempio al paziente: mi mostri come beve con una cannuccia, come spegne una candela Mandi un bacio APRASSIA Aprassia Costruttiva . Ne riparleremo a proposito dei deficit nelle ABILITA’ VISUO-COSTRUTTIVE E VISUO-SPAZIALI DEFICIT ACQUISITI DELL’ARTICOLAZIONE Anartria (Aprassia Articolatoria) • DEFICIT DELLA programmazione MOTORIA ARTICOLATORIA APRASSIA BUCCOFACCIALE • Può essere presente senza APRASSIA BUCCOFACCIALE • Può essere presente senza Aprassia Articolatoria • È associata ad afasia NON fluente • • DEFICIT DELLA programmazione MOTORIA NON ARTICOLATORIA può associarsi ad afasia fluente DEFICIT ACQUISITI DELL’ARTICOLAZIONE Aprassia Articolatoria VS APRASSIA BUCCOFACCIALE • I due deficit possono essere separati infatti pazienti con Aprassia Bucco facciale ai quali venga chiesto di schioccare la lingua possono sostituire il movimento con la PRODUZIONE DI UNA SEQUENZA ARTICOLATORIA che simula il rumore /klo-klo/ segno che l’aprassia articolatoria non è presente • I due deficit possono essere presenti contemporaneamente allora può essere utile RIABILITARE prima l’aprassia buccofacciale per riportare il paziente al controllo dei propri movimenti bucco-linguo-facciali…. • Il miglioramento che si ottiene nell’aprassia NON si estende all’ARTICOLAZIONE dei suoni Lesione emisfero sn: Afasia e Aprassia Afasia e Aprassia -L’afasia di Broca si associa ad aprassia bucco-faciale e aprassia articolatoria -L’afasia di Werniche ad aprassia ideomotoria (gesti intransitivi es saluto militare) Lesione emisfero sn: Afasia e Aprassia Afasia di Wernicke: les temporale sinistra e Afasia di Broca e Aprassia bucco-faciale Aprassia ideomotoria: les parietale sinistra APRASSIA TRATTAMENTO: • Non esiste ancora per l’aprassia una pratica riabilitativa UNIVERSALMENTE ACCETTATA • In parte recupera spontaneamente…ecco perché poco interesse nel riabilitarla!!! • Tuttavia l’importanza che hanno per la vita di tutti i giorni..attività come spalmare il burro sul pane…tagliare con le forbici…lavarsi i denti HA ACCRESCIUTO L’INTERESSE!!! AGNOSIA AGNOSIA Difficoltà di riconoscimento di oggetti, persone, suoni, forme, odori già noti. Difficoltà limitata ad un canale sensoriale non attribuibile a: deficit percettivi elementari, disordini oculo-motori, disturbi afasici, compromissione attentive, deficit mnestici grave deterioramento cognitivo. LE AGNOSIE • Agnosia è l’incapacità di riconoscere gli oggetti, pur essendo integra la capacità dei sistemi afferenti specifici di raccogliere e trasmettere gli stimoli ai centri sensoriali primari. • Gli oggetti (sia quelli del campo della vista, che del campo dell’udito, che del campo tattile) vengono percepiti come ”presenze”, ma non riconosciuti come “concetti”. LE AGNOSIE Secondo la qualità sensoriale dell’oggetto che non viene riconosciuto distinguiamo: AGNOSIA VISIVA AGNOSIA TATTILE SOMATOAGNOSIA AGNOSIA UDITIVA Agnosia Visiva Agnosie visive I disturbi di riconoscimento visivo possono riguardare, selettivamente gli oggetti (animati o inanimati), le facce, i colori, le forme, le parole scritte Primo modello cognitivo del riconoscimento degli oggetti venne elaborato da Lissauer (1890); l’autore ipotizzò che esistessero due livelli consequenziali per il riconoscimento visivo di un oggetto: - livello appercettivo - livello associativo Il processo di riconoscimento visivo di un oggetto, dunque, può esser compromesso in uno dei due stadi: Stadio in cui viene effettuata un’analisi accurata delle caratteristiche sensoriali dello stimolo ed il risultato di tale analisi è l’elaborazione di un percezione strutturata Stadio in cui la percezione attiva quella rete di conoscenze relative alle caratteristiche fisiche, funzionali, categoriali di un oggetto ne consentono l’identificazione agnosia appercettiva: il soggetto NON è in grado di dire «com’è fatto» un oggetto…se è uguale o diverso da un altro. Non e` in grado di effettuare un`analisi accurata delle caratteristiche sensoriali dell`oggetto. E` associata a lesione emisferica destra agnosia associativa: il soggetto è in grado di dire «com’è fatto» un oggetto…se è uguale o diverso da un altro ma NON sa dire cosa è e a cosa serve NON SA DARGLI UN NOME! Es un soggetto posto davanti ad un pettine • puo` descrivere le sue caratteristiche • ma non sa come usarlo • puo` provarlo ad usare per scrivere E` associata a lesione emisferica sinistra Agnosia Visiva- e ANOMIA diagnosi differenziale Compromissione della capacità di riconoscere oggetti presentati visivamente Il primo test da somministrare per valutare la presenza di agnosia visiva è un test di denominazione figure. Se il soggetto ha una prestazione sotto la norma, può essere affetto da: Agnosia Visiva Lo esplora con le mani Mimare l’uso Analisi tipo di errore in denominazione dice il nome Non lo sa fare Errori percettivamente simili (es. cacciavite-penna) Amnesia semantica Non dice il nome Anomia Non dice il nome Non lo sa fare lo sa fare Errori semanticamente simili (es. chiave-porta) Errori semanticamente simili (es. chiave-porta) O fonologicamente simili (es porta-posta) Agnosia Visiva PER I VOLTI PROSOPAGNOSIA Prosopagnosia • Incapacità di riconoscere le facce di persone note la cui identificazione è possibile utilizzando stimoli acustici (la voce) o stimolo visivi non fisiognomici (abbigliamento, modo di incedere, segni caratteristici,…); • Nei casi più gravi il volto dei familiari e la propria faccia allo specchio risultano SCONOSCIUTE Prosopagnosia • SEDE LESIONE BILATERALE causata principalmente da lesione bilaterale alla giunzione temporo-occipitale (giro fusiforme) (VIA VENTRALE) • SEDE LESIONE UNILATERALE (più rara) – A sn: PROSOPAGNOSIA APPERCETTIVA – A destra: PROSOPAGNOSIA ASSOCIATIVA Prosopagnosia • Prosopagnosia appercettiva: si pensa sia un disordine di parte dei processi primari del sistema di percezione dei volti. • Le persone che presentano questo disordine non sono assolutamente in grado di: 1. riconoscere i volti e sono incapaci di eseguire con successo giudizi tipo simile-diverso, quando vengono loro presentate immagini di diversi volti. 2. riconoscere attributi quali l’età o il genere della persona dal volto. • Ad ogni modo, potrebbero essere in grado di riconoscere le persone basandosi su indizi non-facciali come ad esempio i vestiti, l’acconciatura dei capelli o la voce. Prosopagnosia • Prosopagnosia associativa: si pensa essere un deficit dei collegamenti tra il processo primario di riconoscimento dei volti e quelle informazioni semantiche che riguardano le persone, conservate nella nostra memoria. • Un pz prosopagnosico associativo sa che una faccia è una faccia, può indicarne il gruppo etnico, l’età, il sesso; ma non la riconosce come “quella faccia”; Prosopagnosia • Prosopagnosia associativa. • Persone con questo tipo di disturbo: 1. possono essere in grado di dire se le foto dei volti delle persone sono identiche o differenti e dedurre l’età e il genere dal volto (il che suggerisce la loro capacità di riconoscere alcune informazioni del volto) 2. ma possono non essere in grado di identificare successivamente le persone o fornire informazioni sul loro conto, come il nome, l’occupazione o l’ultima volta che le hanno incontrate. • • Possono essere in grado di riconoscere e produrre tali informazioni basandosi su indizi non-facciali come la voce, i capelli o anche qualche particolare caratteristico del volto (come ad esempio dei baffi particolari) che non richiedano la comprensione della struttura del volto. Tipicamente, queste persone non affermano che “i volti non hanno senso” ma che semplicemente non paiono distintivi in alcun modo. Face-Name Learning vs. Demi Moore Winona Ryder Acromatopsia Incapacità di riconoscere i colori Pz descrivono un mondo dai colori ‘impoveriti’; nei casi estremi, riferiscono di vedere il mondo formato solo dal bianco, dal nero e da diverse sfumature di grigio [come in un ‘film in bianco e nero’]; Nei casi meno gravi, i colori appaiono slavati o vengono denominati con peggiorativi (rossastro, bluastro….) o come la combinazione di più colori (rosso-arancio); altre volte, i pz riferiscono di vedere il mondo come attraverso un filtro monocromatico; Consegue a lesioni bilaterali dei lobi occipitali con coinvolgimento dei giri fusiforme e linguale; Agnosia Visiva SPAZIALE Agnosia Visiva SPAZIALE Agnosia dello spazio: il malato non riconosce i luoghi familiari, con conseguente perdita dell’orientamento spaziale. Agnosia TATTILE • Agnosia tattile (Astereoagnosia) Incapacità di riconoscere gli oggetti con il tatto (senza l’aiuto della vista). Per verificarla, si invita il malato (che tiene gli occhi chiusi) a riconoscere un oggetto che gli viene posto in mano. DISTURBI DELLO SCHEMA CORPOREO Somato-Agnosia • DISTURBI DELLO SCHEMA CORPOREO Rappresentazione mentale che ogni individuo ha del proprio corpo, inteso sia come forma globale, che come insieme di parti, che hanno determinati rapporti tra loro e con lo spazio. Grazie a tale rappresentazione mentale, anche al buio completo noi possiamo dire la posizione del nostro corpo e delle sue parti in rapporto allo spazio. • DISTURBI DELLO SCHEMA CORPOREO 1.Somato-Agnosia 2.Auto-topoagnosia 3.Arto fantasma • DISTURBI DELLO SCHEMA CORPOREO Somato-Agnosia: il malato ‘ignora’ gli arti paralizzati, giungendo a considerarli estranei al proprio corpo di solito la parte ignorata è quella di sinistra (in presenza di lesioni parietali di destra). L’emisoma ignorata è quello colpito dalla paralisi • DISTURBI DELLO SCHEMA CORPOREO Somato-Agnosia: molto spesso, il malato ignora NON SOLO gli arti paralizzati, MA anche la malattia nel SUO COMPLESSO (si parla allora di Anosoagnosia). • L'anosognosia (o nosoagnosia) • è un disturbo neuropsicologico che consiste nell'incapacità del paziente di riconoscere e riferire di avere un deficit neurologico o neuropsicologico. • Più precisamente, il paziente non è consapevole del suo stato di malattia, manifestando invece la ferma convinzione di possedere ancora le capacità che in realtà ha perso in seguito a lesione cerebrale. • Se messo a confronto con i suoi deficit, il paziente mette in atto delle confabulazioni oppure delle spiegazioni assurde, incoerenti con la realtà dei fatti. • DISTURBI DELLO SCHEMA CORPOREO Auto-topoagnosia: • Disturbo analogo al precedente. Incapacità di riconoscere alcune parti del corpo non sede di paralisi. • • È un deficit caratterizzato da un'incapacità di individuare e indirizzare le diverse parti del corpo nello spazio e dalla mancanza di riconoscimento del proprio corpo e di parti di esso • DISTURBI DELLO SCHEMA CORPOREO Arto fantasma: il malato, cui è stato amputato un arto, ne continua ad avvertire la presenza, di solito in maniera dolorosa. Egli ha l’impressione che l’arto faccia ancora parte del suo corpo, ne percepisce i movimenti e ne riceve sensazioni di tonalità spiacevole o francamente dolorosa. Agnosia UDITIVA • AGNOSIA UDITIVA Incapacità di riconoscere i suoni (in assenza di sordità). Secondo le qualità degli stimoli sonori, si distingue: 1.agnosia per i suoni 2. amusia 3.sordità verbale • AGNOSIA UDITIVA 1) Agnosia per i suoni Il soggetto non riconosce un suono non verbale con un significato es un fischio, il rumore del treno, il pianto di un bambino • AGNOSIA UDITIVA 2) AMUSIA Agnosia per la musica. Il soggetto perde la capacità di distinguere timbri, tonalità di suoni, capacità di produrre ritmi • AGNOSIA UDITIVA 3) Sordità verbale È un disturbo specifico di riconoscimento dei suoni linguistici. Incapacità a comprendere le parole udite. Il paziente NON riesce a decodificare i SUONI emessi dagli altri. Si differenzia dall’Afasia di WERNICHE perché la PRODUZIONE è INTATTA (no gergo neologistico) • AGNOSIA UDITIVA SEDE DELLA LESIONE : in genere lesioni bilaterali delle aree associative acustiche in regione temporale posteriore. Valutazione dell’Agnosia • Determinare SE il deficit è di tipo “agnosico” – Valutazione di deficit che possono ostacolare il riconoscimento (afasia, amnesia, demenza) e della selettività della modalità • Analizzare la natura del deficit (determinare in quali condizioni avviene il riconoscimento e in quali fallisce) • Determinare il locus funzionale del deficit RIABILITAZIONE RIABILITAZIONE Le agnosie come malattia a sé stante sono piuttosto rare, poiché risultano spesso connotate all'interno di deficit cerebrali più complessi ed articolati. RIABILITAZIONE Tuttavia, quando si presenta, il trattamento riabilitativo può risultare particolarmente complesso e difficile, ancor più quando il paziente è colpito da anosognosia e presenta difficoltà nel riconoscere se stesso. RIABILITAZIONE Purtroppo, il recupero completo del paziente agnostico è piuttosto improbabile: ciò nonostante, i sintomi possono essere alleggeriti attraverso una riabilitazione mirata. RIABILITAZIONE Sono consigliati alcuni accorgimenti, quali per esempio: ricordare al malato dove si trova in quel dato momento, ponendo attenzione all'ambiente circostante; ricordare all'agnostico a quale scopo è utilizzato un dato oggetto o strumento; porre particolare attenzione ad alcune parti del corpo non riconosciute dal paziente (tramite uno specchio, per esempio); ancora, sottoporre il paziente ad una serie di esercizi riabilitativi pratici, utili al riconoscimento dell'oggetto in esame I DISTURBI DELL’ATTENZIONE SPAZIALE: il NEGLECT Sindrome negligenza spaziale unilaterale o Neglect I pazienti con Eminegligenza Spaziale, o Neglect, mostrano un’alterata rappresentazione del lato sinistro dello spazio. Sindrome negligenza spaziale unilaterale o Neglect Sindrome negligenza spaziale unilaterale (neglect) È un disturbo esplorativo dello spazio controlaterale alla lesione cerebrale. Lesione parietale destra deficit esplorativo nello spazio di sinistra Il soggetto non esplora a sinistra. lobo parietale inferiore destro Sindrome negligenza spaziale unilaterale o Neglect Esistono varie forme, in clinica di solito si indagano: Neglect personale: non esplora la parte sinistra del suo corpo es si rade solo la parte destra del viso, indossa solo la manica destra della giacca. Neglect peripersonale: non esplora lo spazio esterno ma vicino al corpo es mangia solo il cibo che si trova nella parte destra del piatto, legge il giornale iniziando da metà riga Neglect extrapersonale: non esplora lo spazio esterno ma lontano dal corpo es descrive metà di un palazzo che si trova alla fine di una strada Sindrome negligenza spaziale unilaterale o Neglect Questi pazienti si comportano come se la parte sinistra del loro corpo e/o dell’ambiente che li circonda, non esistesse; in altre parole, agiscono come se non fossero in grado di percepire ed esplorare tutto ciò che si trova nello spazio controlaterale alla lesione emisferica. Sindrome negligenza spaziale unilaterale o Neglect Le caratteristiche principali della sindrome sono le seguenti: 1) mancata risposta agli stimoli presentati controlesionalmente; 2) significativa diminuzione dei movimenti di esplorazione verso lo spazio controlesionale; 3) presenza della sintomatologia anche in assenza di deficit sensoriali o motori: il comportamento non può essere spiegato esclusivamente in termini percettivi o motori; (Rizzolatti & Camarda, 1987) Sindrome negligenza spaziale unilaterale o Neglect L’osservazione del paziente rileva chiaramente questo deficit dell’attenzione spaziale: 1. non infila la manica sinistra della camicia o la gamba sinistra dei pantaloni; 2. gli uomini radono solo la parte destra del volto e 3. le donne mettono cipria, rossetto e ombretto solo sul lato destro del viso; 4. nell’igiene personale, trascurano totalmente la parte sinistra del corpo; 5. inforcano male gli occhiali; 6. mangiano solo la parte destra del cibo nel piatto, 7. non “trovano” gli oggetti posti allo loro sinistra 8. Non descrivono il lato sinistro del luogo in cui si trovano; 9. si perdono quando si spostano da un posto ad un altro….. Sindrome negligenza spaziale unilaterale o Neglect Diagnosi Neglect Emianopsia Es. descrizione di figure Es. Lettura di frasi I bambini hanno molta fame “ho molta fame” Dopo pochi giorni di guerra il re lasciò il fronte “Il re lasciò il fronte” carnagione “stagione” Completamento cognitivo Lesione emisfero dx e deficit visuo-spaziali Es. Bisezione di linee SN DX Bisezione di una linea Disegno della margherita Disegno dell’orologio Sindrome negligenza spaziale unilaterale o Neglect Diagnosi Neglect Emianopsia Lesione emisfero dx e deficit visuo-spaziali Sindrome negligenza spaziale unilaterale (neglect) è un deficit esplorativo controlesionale. Emianopsia È un deficit del campo visivo. Neglect ed Emianopsia possono essere associati Lesione emisfero dx e deficit visuo-spaziali Una delle osservazioni cliniche è che i pazienti emianoptici mettono in atto delle strategie compensatorie di esplorazione dell’emicampo cieco: utilizzano movimenti oculari per raccogliere l’informazione situata nell’emicampo cieco. I pazienti con neglect NON mettono in atto questa strategia compensatoria. Lesione emisfero dx Sindrome negligenza spaziale unilaterale (neglect) Diagnosi Neglect Emianopsia Alterazioni comportamentali Sindrome negligenza spaziale unilaterale o Neglect Diagnosi Neglect Alterazioni comportamentali Anosoagnosia e anosodiforia Fenomeni somatoparafrenci e misoplegia Il paziente non ha consapevolezza dei propri deficit; Il paziente è non curante dell’emiplegia che comunque percepisce; Il paziente nega come proprio l’arto di sinistra; Il paziente mostra odio, ripugnanza verso l’arto di sinistra che comunque percepisce; Somato-Agnosia: il malato ‘ignora’ gli arti paralizzati, giungendo a considerarli estranei al proprio corpo Misoplegia Il paziente mostra odio, ripugnanza verso l’arto di sinistra che comunque percepisce; : Anosodiaforia Il paziente dell’emiplegia percepisce è non curante che comunque AnosoAgnosia Il paziente non ha consapevolezza dei propri deficit Disturbi affettivo-emotivi nei pazienti con lesioni cerebrali E’ importante distinguere tra: 1. Gli effetti indiretti del danno cerebrale sulle reazioni emotive e comportamentali. 2. Gli effetti diretti del danno cerebrale sulle reazioni emotive e comportamentali. Disturbi affettivo-emotivi nei pazienti con lesioni cerebrali Effetti INDIRETTI: -a seguito del danno cerebrale molte compiti non possono essere più eseguiti, QUINDI i pazienti diventano ansiosi o depressi -a seguito del danno cerebrale presentano minori abilità cognitive e questo può portarli all’isolamento sociale -proprio a causa dei cambiamenti psicosociali associati al danno i pazienti diventano irritabili e apatici Disturbi affettivo-emotivi nei pazienti con lesioni cerebrali Effetti DIRETTI: -le lesioni cerebrali possono provocare cambiamenti immediati e permanenti nel controllo e nell’espressione delle risposte affettive e comportamentali. Questo fenomeno è spesso associato a danni del sistema limbico e delle strutture neocorticali connesse. -le lesioni di aree neuronali interessate nei processi percettivi visuo-spaziali, nell’elaborazione del linguaggio e nelle funzioni esecutive possono compromettere i meccanismi cognitivi responsabili di alcuni tratti di personalità. Disturbi affettivo-emotivi nei pazienti con lesioni cerebrali I pazienti con Neglect e i pazienti con Trauma Cranico sono due esempi di come la lesione cerebrale possa avere un EFFETTO DIRETTO sulla sfera affettivo-emotivo Disturbi affettivo-emotivi nei pazienti con lesioni cerebrali In generale i pazienti con: lesione emisferica sinistra manifestano sintomi riferibili a reazioni catastrofiche, ansia e/o depressione, e reazioni similpsicotiche; lesione emisferica destra invece presentano reazioni di indifferenza ritenute inadeguate alla circostanza (Gainotti 1972) Entrambi i tipi di reazione vanno trattati con programmi riabilitativi. IPOTESI TEORICHE Neglect IPOTESI TEORICHE • In letteratura la sindrome è stata interpretata da tre classi di teorie (Bisiach & Vallar, 1988; Bisiach & Berti, 1987): 1) teorie percettive; 2) teorie attentive; 3) teorie rappresentazionali. IPOTESI TEORICHE • In letteratura la sindrome è stata interpretata da tre classi di teorie (Bisiach & Vallar, 1988; Bisiach & Berti, 1987): 1) teorie percettive: Ritengono che la sindrome è dovuta meramente a deficits percettivi o motori Rivestono un interesse meramente storico, sono state abbandonate in quanto la sintomatologia può essere osservata anche in assenza di deficit percettivi. IPOTESI TEORICHE • In letteratura la sindrome è stata interpretata da tre classi di teorie (Bisiach & Vallar, 1988; Bisiach & Berti, 1987): 2) teorie attentive: Ritengono che il neglect sia dovuto ad un deficit nel meccanismo di allocazione dell'attenzione spaziale. Le teorie più importanti sono state formulate da: 2a) Kinsbourne et al., 1987 2b) Heilman et al., 1987 2c) Posner et al., 1982 IPOTESI TEORICHE • In letteratura la sindrome è stata interpretata da tre classi di teorie (Bisiach & Vallar, 1988; Bisiach & Berti, 1987): 2a) teorie attentive Kinsbourne, Secondo il modello proposto da Kinsbourne (Kinsbourne, 1987) il meccanismo attentivo si basa sulla competizione fra due vettori di attenzionali ANTAGONISTI: uno dipende dall’emisfero sinistro ed è diretto verso l'emispazio destro e l'altro dipende dall’emisfero destro ed è diretto verso l'emispazio sinistro; IPOTESI TEORICHE • In letteratura la sindrome è stata interpretata da tre classi di teorie (Bisiach & Vallar, 1988; Bisiach & Berti, 1987): 2a) teorie attentive Kinsbourne, GIA’ IN CONDIZIONI FISIOLOGICHE i due VETTORI NON son oequivalenti: il vettore diretto verso l’emispazio destra (controllato dall’EMISFERO SINISTRO) è più potente, e dunque domina nei confronti di quello diretto verso l’emispazio sinistra; Questa asimmetria viene accentuata dalla lesione parietale a destra. IL lobo destro che, già più debole, si vede completamente dominato dall'emisfero sinistro; La sindrome di neglect, secondo questa interpretazione, consiste in un iperorientamento dell'attenzione verso destra. IPOTESI TEORICHE Emicampo Sn Emicampo dx lesione Emisfero Sn Emisfero Dx IPOTESI TEORICHE • In letteratura la sindrome è stata interpretata da tre classi di teorie (Bisiach & Vallar, 1988; Bisiach & Berti, 1987): 2b) teorie attentive Heilman e colleghi (1987) Secondo questa teoria la predominanza del neglect a seguito di lesione parietale destra viene spiegata in base all'ipotesi che, mentre l'emisfero sinistro controlla il solo emispazio destro, l'emisfero destro controlla anche l'emispazio ipsilaterale e, ----per cui in caso di danno localizzato a sinistra, si riesce a compensare il deficit (Riddoch & Humphreys, 1987, pag. 158). ----in caso di danno a destra non si riesce a compensare il deficit IPOTESI TEORICHE Emicampo Sn Emicampo dx lesione Emisfero Sn Emisfero Dx IPOTESI TEORICHE • In letteratura la sindrome è stata interpretata da tre classi di teorie (Bisiach & Vallar, 1988; Bisiach & Berti, 1987): 2c) teorie attentive Posner e colleghi (1982): lo spostamento dell'attenzione avviene attraverso tre operazioni: sganciamento, spostamento agganciamento. Posner localizza il modulo di sganciamento nel lobo parietale e dunque definisce il neglect come l'incapacità di sganciare l'attenzione dall'emispazio ipsilesionale per spostarla in quello controlesionale. L’attenzione- Michael Posner Due sistemi attentivi: • Il sistema posteriore • Il sistema anteriore L’attenzioneMichael Posner Due sistemi attentivi: • Il sistema posteriore è responsabile dell’orientamento dell’attenzione verso uno stimolo. Questo sistema rappresenta le caratteristiche percettive di un oggetto come la sua localizzazione nello spazio, la forma, il colore. è responsabile della selezione di un oggetto tra tanti altri coinvolge le aree posteriori del cervello (cortecce parietali e temporali insieme ad alcune strutture sottocorticali) L’attenzioneMichael Posner Due sistemi attentivi: • Il sistema anteriore è designato alla detezione, ovvero alla registrazione cosciente e al rilevamento dello stimolo. coinvolge le aree anteriori del cervello (cortecce frontali e alcune strutture sottocorticali) IPOTESI TEORICHE • In letteratura la sindrome è stata interpretata da tre classi di teorie (Bisiach & Vallar, 1988; Bisiach & Berti, 1987): 3) teorie rappresentazionali (Rizzolatti 1985): Le ipotesi rappresentazionali si basano su alcuni dati sperimentali (Bisiach & Vallar, 1988, pag. 211; Bisiach, in Denes & Pizzamiglio, pag. 714): i sintomi di negligenza possono interessare non solo scene percepite ma anche immagini mentali immagazzinate sia nella memoria a breve che a lungo termine IPOTESI TEORICHE sn dx IPOTESI TEORICHE dx sn IPOTESI TEORICHE • Una possibile soluzione potrebbe essere costituita da una spiegazione che coinvolga sia il costrutto di rappresentazione che quello di attenzione. IPOTESI TEORICHE Un modello che postuli che: 1) il fenomeno di negligenza spaziale è causato da un'alterazione delle rappresentazioni spaziali dovuta alla lesione del substrato anatomofisiologico delle rappresentazioni stesse; 2) il meccanismo attentivo funziona in maniera corretta, ma lavorando su dati scorretti produce risultati alterati; 3) più precisamente l'attenzione selettiva amplifica lo sbilanciamento ipsilesionale peggiorando drammaticamente la rappresentazione già deficitaria dello spazio controlesionale; 4) qualora si riesca ad annullare od addirittura ad invertire il bias attenzionale la rappresentazione controlaterale migliora sensibilmente; 5) Danneggiando in qualche modo le mappe pragmatiche dell'emisfero controlaterale si riesce a diminuire lo svantaggio competitivo dell'emisfero leso migliorandone le prestazioni (effetto Sprague). TRATTAMENTO TRATTAMENTO Trattamento del neglect 1) Training di scanning 2) Stimolazione sensoriale del lato affetto 2a.Stimolazione Vestibolare 2b.Stimolazione muscoli del collo 3) Tecniche di Eye Patching e Hemiblinding 4) Trattamento Con lenti Prismatiche TRATTAMENTO Stimolazione Training di scanning visivo • Strategia comportamentale che allena i pazienti a compensare visivamente il deficit di scansione del lato negletto TRATTAMENTO • Stimolazione Training di scanning visivo Discriminazione di numeri in sequenze diverse in uno schermo grande Esercizi di lettura e copia con frasi e titoli a complessità crescente Copia di figura unendo i puntini Descrizione di figure TRATTAMENTO Stimolazione Vestibolare Indotta mediante applicazione di acqua fredda nel canale uditivo esterno dell’orecchio contro lesionale. (o di acqua calda nell’orecchio ipsilaterale) Questa stimolazione determina: 1) La comparsa di nistagmo con una base lenta verso sinistra 2) un miglioramento transitorio del neglect per il lato sinistro dello spazio durante e dopo l’applicazione (10-15 min) La breve durata degli effetti e l’applicazione disagevole la rendono POCO idonea alla pratica clinica TRATTAMENTO • Stimolazione Muscoli del Collo 1. Spostamento verso il campo controlesionale della PERCEZIONE della midline del corpo 2. TENS TRATTAMENTO • Stimolazione Muscoli del Collo 1) Spostamento del tronco del paziente (rotazione) verso il campo controlesionale (verso sinistra) mentre la testa e gli occhi rimangono fissi al centro….sotto questa stimolazione la prestazione del paziente migliora Spostamento verso il campo controlesionale della PERCEZIONE della midline del corpo TRATTAMENTO • Stimolazione Muscoli del Collo 2. TENS è una stimolazione elettrica sottocutanea dei muscoli del collo del lato controlesionale (parte sinistra) Questa stimolazione induce lo stesso effetto dello spostamento della midline del corpo TRATTAMENTO 2) Tecniche di Eye Patching e Hemiblinding Sono tecniche basate sulla riduzione del campo visivo - occlusione monoculare (Eye Patching ) - occlusione dell’emispazio (Hemiblinding) TRATTAMENTO occlusione monoculare (Eye Patching ) Occhio dx TRATTAMENTO occlusione dell’emispazio (Hemiblinding) TRATTAMENTO • Trattamento Con lenti Prismatiche Le lenti prismatiche producono una deviazione del campo ***visivo*** di 10° verso destra. Dopo un periodo di adattamento alla lenti prismatiche, quando vengono rimosse le lenti si ottiene un miglioramento nel neglect TRATTAMENTO 3) Trattamento Con lenti Prismatiche ABILITA’ VISUO-COSTRUTTIVE Abilità visuo-costruttive capacità di costruire strutture complesse ponendo gli elementi che le costituiscono nei corretti rapporti spaziali reciproci; se questa abilità viene compromessa, si parla di aprassia costruttiva. APRASSIA Aprassia Costruttiva Il soggetto affetto da aprassia costruttiva • cessa di essere in grado di riprodurre ed elaborare strutture bi e tridimensionali. • è incapace di disporre nello spazio, in modo corretto, le diverse parti che compongono un oggetto. ABILITA’ VISUO-COSTRUTTIVE E VISUO-SPAZIALI APRASSIA Aprassia Costruttiva Questo difetto può essere messo facilmente in evidenza chiedendo al paziente: • di disegnare: i disegni più semplici possono riuscire senza grandi difficoltà. I disegni che richiedono figure in prospettiva, con l'inserimento della terza dimensione, risultano invece invariabilmente errati. oppure • di disassemblare/ricomporre un semplice oggetto costituito da poche parti ABILITA’ VISUO-COSTRUTTIVE E VISUO-SPAZIALI TRATTAMENTO TRATTAMENTO • Batteria TeRaDiC è un test che valuta le abilità visuopercettive (il pensiero spaziale) e le abilità esecutive motorie (Trojano e Grossi) Nello specifico il test indaga le abilità cognitive direttamente implicate nella copia di disegno, valutando le diverse abilità impegnate in un compito costruttivo. TRATTAMENTO • Batteria TeRaDiC è divisa in 5 sezioni 1. esplorazione visiva, 2. analisi preliminare dello stimolo, 3. organizzazione centrale del compito 4. coordinazione visuomotoria, 5. esecuzione. Ciascuna di queste fasi è importante per capire da quale punto iniziare il processo riabilitativo TRATTAMENTO • Batteria TeRaDiC è divisa in 5 sezioni 1. esplorazione visiva 2. analisi preliminare dello stimolo (es giudizi di dimensione delle rette, di posizione dei punti) 3. organizzazione centrale del compito (formulare le procedure operative, effettuare delle scelte operative) 4. coordinazione visuomotoria (es semplici prove grafiche per verificare la coordinazione) 5. esecuzione TRATTAMENTO • Batteria TeRaDiC • Queste fasi di valutazione e organizzazione spaziale della figura da copiare vengono svolte in stretto scambio con il terapista. • Limite: • Pazienti con problemi linguistici • Pazienti con problemi attentivi • Pazienti con problemi nelle capacità logicoastrattive NON possono giovarsi dell’approccio con il TeRaDiC
