Scheda utente per iscrizione ai moduli formativi

ALLEGATI
Allegato 1:
Cartello cofinanziamento europeo
Allegato 2:
Modulo di iscrizione all’anagrafe fornitori della Provincia di Genova - Enti
Allegato 3:
Istanza per l’avvio dell’attività formativa: per Enti con sedi accreditate
Allegato 4:
Atto di Impegno per Enti
Allegato 5:
Raccolta fogli individuali presenze allievi
Allegato 6:
Fac-simile richiesta vidimazione raccolta fogli presenza
Allegato 7: Riepilogo risorse umane dedicate e dichiarazione sostitutiva atto di notorietà
esistenza documenti agli atti Ente
Allegato 8:
Curriculum Vitae in formato europeo
Allegato 14: Modulo versamento cauzione
Allegato 15: Dichiarazione ai fini della Certificazione trimestrale di Spesa – Catalogo PMI
Allegato 15bis : Dichiarazione ai fini della Certificazione trimestrale di Spesa – Catalogo
innovazione sostenibile
I seguenti allegati sono inseriti nel presente vademecum a titolo esemplificativo, in quanto
potranno essere stampati direttamente dal software di gestione:
Allegato 9: Domanda di iscrizione ai moduli formativi – Percorsi a catalogo – Misura D1 Imprese e lavoratori autonomi
Allegato 10: Domanda di iscrizione ai moduli formativi – Percorsi a catalogo – Misura D2
Enti locali
Allegato 11: Scheda utente per iscrizione a moduli formativi – catalogo PMI e lavoratori
autonomi
Allegato 11 bis: Scheda utente per iscrizione a moduli formativi– catalogo innovazione
sostenibile - imprese e lavoratori autonomi
Allegato 12: Scheda utente per iscrizione a moduli formativi– catalogo innovazione
sostenibile – enti locali
Allegato 13: Dichiarazione utente occupato
Allegato 16: Comunicazione inizio attività
Allegato 17: Comunicazione fine attività
Allegato 18: Dichiarazione di frequenza
Allegato 19: Fac-simile Voucher
PROGETTO COFINANZIATO DALL’UNIONE EUROPEA
P.O.R. OB. 3 2000-2006
All.2
Modulo di iscrizione all’anagrafe fornitori della Provincia di Genova
Alla Provincia di Genova
Area 04 – Servizi Finanziari
Piazzale Mazzini, 2
16122 GENOVA
Anagrafe dei fornitori e dei creditori della Provincia di Genova.
DATI ANAGRAFICI1
Il sottoscritto
nato a
provincia
il
residente in
provincia
via
cap
è il legale rappresentante/procuratore della ditta/ente/associazione ( indicare ragione sociale e nome)
iscritta alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura della Provincia di ( per le ditte)
al numero del Registro delle Imprese (per ditte)
partita IVA
1
codice fiscale
via
cap
città
telefono
e-mail
Indirizzo internet
Le dichiarazioni contenute nella parte “Dati anagrafici” sono fatte sotto la personale responsabilità del dichiarante in base
all’art. 46 del Decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000, che disciplina l’autocertificazione. In caso di dichiarazioni
false sono previste sanzioni penali.
MODALITA’ DI PAGAMENTO2
Il sottoscritto sceglie la seguente modalità di pagamento:
□
pagamento presso la Tesoreria della Provincia (Genova – Piazzale Mazzini, 2);
□
pagamento mediante accreditamento in c/c bancario o postale: codice IBAN _____________
(in caso di mancanza del codice IBAN segnalare: n c/c intestato al sottoscritto creditore _______________ Istituto di
Credito_______________________________Agenzia__________ Abi_______ Cab _________);
□
commutazione in assegno circolare non trasferibile a favore dei creditori, da spedire al richiedente mediante lettera
raccomandata con avviso di ricevimento;
□
commutazione in vaglia postale ordinario e telegrafico.
Se i dati dichiarati dovessero cambiare, la ditta/ente/associazione è tenuta a presentare all’ Area 04 – Servizi Finanziari
della Provincia una nuova autocertificazione. In caso contrario, la Provincia non sarà responsabile di eventuali errori nei
pagamenti a causa dalla mancata comunicazione.
SERVIZI AD ACCESSO RISERVATO3
Il sottoscritto dichiara:
□ di voler accedere, tramite il sito della Provincia di Genova (http://www.provincia.genova.it), ai “Servizi ad accesso
riservato”, per visualizzare la situazione del proprio credito e per richiedere eventuali delucidazioni, inserendo il proprio
codice fornitore e la password che sarà fornita dall’Amministrazione Provinciale via e- mail;
□ di non voler accedere tramite il sito della Provincia di Genova ai “Servizi ad accesso riservato”.
_____________
(Luogo e data)
2
__________________________________
(Timbro della ditta/ente/associazione e firma del dichiarante (per esteso e leggibile)
Tutte le spese per operazioni bancarie o postali elencate sono a carico del destinatario. Gli avvisi di pagamento saranno
inviati soltanto a coloro che hanno scelto il pagamento presso la tesoreria.
3 Per poter accedere ai “Servizi ad accesso riservato” è indispensabile aver indicato nella prima pagina del modulo
l’indirizzo di posta elettronica. Maggiori chiarimenti potranno essere richiesti contattando l’Area 04 – Servizi Finanziari –
Ufficio Contabilità Finanziaria (tel. 010 5499570 / 246).
PROVINCIA DI GENOVA
INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI
La Provincia di Genova la informa che, in base alla normativa in materia di protezione dei dati personali 4, il trattamento
dei dati da lei comunicati avverrà nel modo seguente:
-
il trattamento dei dati sarà esclusivamente interno a questa Amministrazione, ed in ogni caso avverrà secondo
principi di correttezza, trasparenza e di tutela della riservatezza previsti dalla legge;
-
i dati potranno essere trattati su supporto magnetico e su carta, esclusivamente da parte delle persone autorizzate;
-
gli eventuali dati sensibili5 o di carattere giudiziario verranno trattati esclusivamente per le finalità e nei casi previsti
dalla legge;
-
i dati verranno utilizzati esclusivamente a fini istituzionali, amministrativi nel rispetto delle disposizioni normative;
-
i dati richiesti sono necessari per il pagamento delle fatture emesse o dei contributi a qualsiasi titolo concessi, e
l’assegnazione del
numero
di
pass
per
accedere tramite il
sito della Provincia
di
Genova
http://
www.provincia.genova.it ai “Servizi ad accesso riservato”;
-
la ditta/ente/associazione potrà esercitare tutti i diritti di accesso, opposizione al trattamento, rettifica, aggiornamento
dati, cancellazione dati, etc., previsti dalla normativa6.
Il titolare del trattamento è l’Amministrazione Provinciale di Genova – p.le Mazzini, 2 – 16122 Genova.
Il responsabile del trattamento è il Direttore dell’area 04 – Servizi Finanziari, dott. Mario De Andreis.
Per ogni eventuale comunicazione in merito potrà rivolgersi all’Area 04 – Servizi Finanziari della Provincia di Genova ai
numeri telefonici 010/5499246-337.
___________________
Luogo e data
4Decreto
_________________________________________________________
Timbro della ditta/ente/associazioni e firma del dichiarante per presa visione
legislativo n. 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali”, e Autorizzazioni Generali del garante
per il trattamento dei dati sensibili nn. 1-7/2002 del 31/1/2002.
5In base all’art. 4 del Decreto legislativo n. 196/2003, sono dati sensibili i dati personali idonei a rivelare l'origine razziale
ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l'adesione a partiti, sindacati,
associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché i dati personali idonei a rivelare
lo stato di salute e la vita sessuale.
6 Art. 7 del Decreto legislativo n. 196/2003.
All. 3
Istanza per l’avvio dell’attività formativa: per Enti con sedi accreditate
N.B. l’istanza dovrà essere corredata dalla copia fotostatica, non autenticata, di un documento di riconoscimento del
dichiarante.
All’Amministrazione Provinciale
di Genova
Area
10
Politiche
Formative
Istruzione
Via Cesarea, 14 (3° piano)
16121 Genova
OGGETTO : Istanza per l’avvio di attività formativa
Il sottoscritto ...................................... nato a ....................................... il ...................... residente in
................................ Via ......................................, in qualità di .................................. (Legale
Rappresentante/Procuratore) dell’Ente .................................... con Sede Legale in ..................................
P.IVA/CF.................................................
PREMESSO



che nell’ambito del Piano annuale di formazione 20… della Provincia di Genova, l’Ente ha presentato
progetto esecutivo relativo al Corso codice .................titolo....................n. edizione……...
che tale progetto è stato approvato dall’Amministrazione Provinciale di Genova con Provvedimento
n°....................... del........................... esecutivo ai sensi di legge;
che l’Amministrazione Provinciale di Genova in data.........................con nota prot. n°................ha
comunicato l’avvio del procedimento amministrativo relativo al corso in questione;
tutto ciò premesso
CHIEDE
l’affidamento del corso suindicato mediante la stipula di apposito atto convenzionale.
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ATTO DI NOTORIETA’
A tal fine il sottoscritto Legale rappresentante/procuratore le cui generalità sono sopra specificate e cui
confermate, ai sensi degli artt. 46/47 del DPR 445/2000, sotto la propria personale responsabilità,
consapevole delle sanzioni penali previste dalla Legge in caso di dichiarazioni mendaci, nonché della
decadenza dei benefici conseguiti in base alle stesse,
DICHIARA
1.
2.
3.
che le strutture immobiliari con sede in...................................... destinate alla realizzazione del corso di
cui all’oggetto, sono pienamente e esclusivamente disponibili, per tutta la durata delle attività formative
relative ;
che i locali adibiti alla attività formativa medesima risultano adeguati alle vigenti norme in materia di
antinfortunistica, di igiene, di tutela ambientale, di tutela della salute negli ambienti di lavoro,
prevenzione incendi;
che le attrezzature, gli apparati, i macchinari sia in proprietà che in godimento, come analiticamente
indicati e distinti nel progetto formativo risultano conformi alle vigenti norme di antinfortunistica e che
le stesse sono disponibili per tutta la durata dell’attività formativa ;
e
4.
5.
6.
7.
8.
che i contratti di affitto locali contenenti la descrizione dei locali, il valore, la durata del contratto, il
canone esistono agli atti dell’Ente;
che i relativi contratti di noleggio attrezzature (o leasing) contenenti la descrizione dell’attrezzatura, il
valore, la durata del contratto, il canone esistono agli atti dell’Ente;
di rispettare le disposizioni vigenti in materia di delega dell’attività;
che tutti i partecipanti non sono impegnati in attività produttiva durante il ciclo formativo;
che il progetto prevede n. ____ edizioni la/e quale/i si svolgerà/anno nel periodo sotto indicato:
1^ edizione
2^ edizione
n^ edizione
Data presunta inizio corso:
______________
______________
_____________
Data presunta fine corso:
______________
______________
_____________
9. che l’attività formativa viene svolta in normale orario di lavoro;
10. che quali responsabili della password di accesso al sistema “Voucher on line” vengono nominati i
signori ………………….……………………….….. (massimo 2 nominativi), e garantisce il rispetto della
normativa in materia di protezione dei dati personali (D.lgs. n. 196/2003);
11. che per lo svolgimento e la gestione del corso ci si attiene a quanto previsto dal manuale di gestione in
vigore.
Allega il Modulo per la codifica del titolare di attività per l’attribuzione del codice meccanografico* (allegato n.
2)
Letto, confermato e sottoscritto.
Data…………………….
Il Dichiarante
(Firma del legale rappresentante)
* da produrre se non già depositato agli atti dell’Amministrazione
N. B. i punti 4 e 5 pos sono essere omessi nel caso non sia necessario affittare locali e attrezzature.
All. 4
Atto di Impegno per Enti
N.B. l’istanza dovrà essere corredata dalla copia fotostatica, non autenticata, di un documento di riconoscimento del dichiarante.
All’Amministrazione Provinciale
di Genova
Area
10
Politiche
Formative
Istruzione
Via Cesarea, 14 (3° piano)
16121 Genova
Il
sottoscritto
................................................................
(Ente)
Via
e
...........................................................
P.IVA/Cod Fisc. ......................................................, nella persona del Presidente e Legale Rappresentante
....................……………....
nato
a
……...................…..
il
..........…….......,
residente
in
Via
......................................................... domiciliato per la carica presso la sede legale dell’Ente come sopra
indicato, a quanto infra autorizzato in forza dei poteri conferitogli dallo statuto;
PREMESSO
a) che l’Ente ha inoltrato all’Amministrazione Provinciale di Genova apposito progetto esecutivo approvato con
provvedimento n°.......................... del................................. codice corso …..…………………………, avente titolo
......................................................n. edizione...............................;
b) che è interesse dell’Ente avviare sollecitamente la relativa attività formativa a partire dal...................... in
quanto ......................................................................................................;
c) che l’Ente è consapevole che la certezza di ottenere il finanziamento pubblico per l’attività corsuale relativa al
presente atto di impegno si avrà solamente:
1.
nel momento in cui la Regione Liguria delibererà il trasferimento dei fondi necessari alle Province;
2.
previa adozione di provvedimento formale dell’Amministrazione Provinciale di Genova di
assunzione dell’inerente impegno di spesa;
3.
subordinatamente alla stipula della convenzione che regolerà anche le modalità di erogazione del
finanziamento relativo
d) che pertanto l’Ente si dichiara disponibile ad avviare le procedure riguardanti l’attività corsuale sotto la
propria ed esclusiva responsabilità manlevando al riguardo l’Amministrazione Provinciale di Genova;
e) che l’Ente intende espressamente garantire che lo svolgimento dei corsi, del costo presunto complessivo di €
.......................... avverrà :
1. con le modalità tutte di cui al citato progetto presentato che, ancorché non allegato al presente atto
unilaterale d’impegno si intende in questa sede espressamente richiamato affinché ad ogni effetto
costituisca parte integrante ;
2. nell’osservanza delle prescrizioni normative vigenti con particolare riguardo al corretto utilizzo dei
finanziamenti, al controllo sulle attività espletate, all’idoneità delle strutture e delle attrezzature
impiegate, nonché al rispetto degli obblighi derivanti dal C.C.N.L. di categoria, della normativa
antinfortunistica, previdenziale e assicurativa, comunque applicabile;
TUTTO CIÒ PREMESSO, L’ENTE CHIEDE
l’autorizzazione ad avviare l’azione corsuale in questione.
All. 4 pag. 2
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ATTO DI NOTORIETA’
A tal fine il sottoscritto Legale Rappresentante/procuratore le cui generalità sono sopra specificate e cui
confermate, ai sensi degli artt. 46/47 del DPR 445/2000, sotto la propria personale responsabilità consapevole
delle sanzioni penali previste dalla Legge in caso di dichiarazioni mendaci, nonché della decadenza dei benefici
conseguiti in base alle stesse,
DICHIARA
di assumersi ogni onere conseguente all’eventuale rigetto dell’istanza di finanziamento, obbligandosi, per sé e
per propri aventi causa, a sottoscrivere con l’Amministrazione Provinciale di Genova la convenzione regolante i
rapporti giuridico finanziari relativi allo svolgimento dell’attività formativa di cui trattasi, qualora si verifichino
tutte le condizioni di cui al precedente punto c) delle premesse, ed inoltre:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
che le strutture immobiliari con sede in......................................destinate alla realizzazione del
corso di cui all’oggetto, sono pienamente e esclusivamente disponibili, per tutta la durata delle
attività formative relative ;
che i locali adibiti alla attività formativa medesima risultano adeguati alle vigenti norme in materia
di antinfortunistica, di igiene, di tutela ambientale, di tutela della salute negli ambienti di lavoro,
prevenzione incendi ;
che le attrezzature, gli apparati, i macchinari sia in proprietà che in godimento, come
analiticamente indicati e distinti nel progetto formativo risultano conformi alle vigenti norme di
antinfortunistica e che le stesse sono disponibili per tutta la durata dell’attività formativa ;
che i contratti di affitto locali contenenti la descrizione dei locali, il valore, la durata del contratto, il
canone esistono agli atti dell’Ente;
che i relativi contratti di noleggio attrezzature (o leasing) contenenti la descrizione dell’attrezzatura,
il valore, la durata del contratto, il canone esistono agli atti dell’Ente;
di rispettare le disposizioni vigenti in materia di delega dell’attività;
che tutti i partecipanti non sono impegnati in attività produttiva durante il ciclo formativo;
che il progetto prevede n. ____ edizioni la/e quale/i si svolgerà/anno nel periodo sotto indicato:
1^ edizione 2^ edizione
n^ edizione
Data presunta inizio corso: ______________
______________
_____________
Data presunta fine corso:
______________
_____________
_____________
9. che l’attività formativa viene svolta in normale orario di lavoro;
10. che quali responsabili della password di accesso al sistema “Voucher on line” vengono nominati i
signori ………………….……………………….….. (massimo 2 nominativi), e garantisce il rispetto della
normativa in materia di protezione dei dati personali (D.lgs. n. 196/2003);
11. che per lo svolgimento e la gestione del corso ci si attiene a quanto previsto dal manuale di gestione in
vigore.
Allega il Modulo per la codifica del titolare di attività per l’attribuzione del codice meccanografico* (allegato n. 2)
Letto, confermato e sottoscritto.
Data…………………….
Il Dichiarante
(Firma del legale rappresentante)
* da produrre se non già depositato agli atti dell’Amministrazione
N. B. i punti 4 e 5 possono essere omessi nel caso non sia necessario affittare locali e attrezzature
Raccolta fogli individuali presenze allievi
All.5
LOGO SOGGETTO ATTUATORE
RACCOLTA FOGLI INDIVIDUALI
PRESENZE ALLIEVI CORSI A
CATALOGO
La presente raccolta è composta di n° ______ pagine
progressivamente numerate dal n° ______ al n°______
Misura ………………………………………………
Codice Corso ……….….……..…………………..
Titolo modulo …………….….……………………
N. edizione ( da software)………………………..
Nome e Cognome Utente …….……………………..…………………………........................
Ente/Azienda di appartenenza …………………………………………………………………….
Data di inizio attività …………………..……. Data fine attività ………………………………
Data
Ora di entrata
Ora di uscita
Totale ore
Firma
(evidenziare giornate ed ore di recupero in orario diverso da quello previsto a calendario modulo)
Materiale ricevuto:
………………………………………………………………………….…………………….…………………
………………………………………………………………………….……………………………………….
Firma utente per accettazione ……………………………….
Le assenze complessive dell’utente sono superiori/inferiori al limite massimo del 30%
………………., li ………………..
Firma tutor
_________________________________
Firma del Legale Rappresentante
e timbro dell’ente
_____________________________________
All. 6
Fac-simile richiesta vidimazione raccolta fogli presenza
logo soggetto attuatore
Provincia di Genova
Area 10
Politiche Formative e Istruzione
Via Cesarea, 14
16121 Genova
Genova, __________________
OGGETTO: Corso _______________________________
Codice ______________________________
N. edizione ( da software )
______________________________
Con la presente si richiede la vidimazione di n° _____ raccolte fogli presenza relative
al corso in oggetto, come di seguito indicate:
raccolta _____________________________, composta da n° _____ fogli
tipologia
raccolta _____________________________, composta da n° _____ fogli
tipologia
_________________________________
firma
All. 7
Riepilogo risorse umane dedicate e dichiarazione sostitutiva atto di notorietà esistenza documenti agli atti Ente
Ente attuatore………………………………….
Codice Corso ………………….….. Titolo modulo ……………………………………………………ore ………….…. n. edizione
N°
RISORSE INTERNE
Tipologia risorse (Tutor, Coord. ,
Docente, Amm.vo…)
Nominativo
Materia insegnata
Durata incarico (ore)
N°
RISORSE ESTERNE
Tipologia risorse (Tutor, Coord. ,
Docente, Amm.vo…)
Nominativo
Materia insegnata
Durata incarico (ore)
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ATTO DI NOTORIETA’
Il sottoscritto …………………………………….. , nato a ………………………….. il…………….. residente in ………………….. via …………………………………….., in qualità di
…………….…. (Legale Rappresentante/Procuratore) dell’Ente ………………….………….. con sede Legale in ……………………… P.IVA/C.F. ………………………….. ai sensi e
per gli effetti degli artt.46/47 del D.P.R. 445/2000, sotto la propria personale responsabilità consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge in caso di dichiarazioni
mendaci, nonché della decadenza dei benefici conseguiti in base alle stesse,
DICHIARA
- che nella realizzazione del corso verranno utilizzate le risorse sopra elencate che qui si confermano, di cui esistono agli atti dell’Ente, per le risorse esterne, le relative
lettere di incarico debitamente circostanziate (oggetto,data di erogazione, totale ore di attività, costo orario della prestazione ed argomenti da trattare), per le risorse
interne appositi ordini di servizio interno (con annotazione del periodo di svolgimento dell’attività prevista, n. ore da realizzare ed argomenti da trattare);
- che le stesse risorse sono in possesso di capacità e competenze adeguate all’espletamento dell’incarico affidatogli, come è verificabile anche dai curricula esistenti (in
formato europeo) presso questo Ente (debitamente firmati dalle risorse incaricate), tutto a disposizione dei competenti uffici.
Il sottoscritto si impegna altresì a comunicare immediatamente all’Amministrazione ogni variazione al presente elenco.
Data……………………………………
Timbro e Firma del Legale Rappresentante dell’Ente……………………………………………………
All. 8
Curriculum Vitae – formato europeo
FORMATO EUROPEO PER IL CURRICULUM VITAE
INFORMAZIONI PERSONALI
Nome
Indirizzo
Telefono
Fax
E-mail
Nazionalità
Data di nascita
(Cognome, Nome, e , se pertinente, altri nomi)
(Numero civico, strada o piazza, codice postale, città, paese)
(Giorno, mese, anno)
ESPERIENZA LAVORATIVA
• Date (da – a)
(Iniziare con le informazioni più recenti ed elencare
separatamente ciascun impiego pertinente ricoperto)
• Nome e indirizzo del datore di
lavoro
• Tipo di azienda o settore
• Tipo di impiego
• Principali mansioni e
responsabilità
ISTRUZIONE E FORMAZIONE
• Date (da – a)
(Iniziare con le informazioni più recenti ed elencare
separatamente ciascun corso pertinente frequentato con
successo)
• Nome e tipo di istituto di
istruzione o formazione
• Principali materie / abilità
professionali oggetto dello studio
• Qualifica conseguita
• Livello nella classificazione
nazionale (se pertinente)
CAPACITA’ E COMPETENZE
PERSONALI
Acquisite nel corso della vita e
della carriera ma non
necessariamente riconosciute da
certificati e diplomi ufficiali
MADRELINGUA
(indicare la madrelingua)
ALTRE LINGUE
• Capacità di lettura
• Capacità di scrittura
• Capacità di espressione orale
(indicare
(indicare
(indicare
(indicare
la lingua)
il livello: eccellente, buono, elementare)
il livello: eccellente, buono, elementare)
il livello: eccellente, buono, elementare)
• CAPACITA’ E COMPETENZE
RELAZIONALI
Vivere e lavorare con altre
persone, in ambiente
multiculturale, occupando posti
in cui la comunicazione è
importante e in situazioni in cui è
essenziale lavorare in squadra
(ad es. cultura e sport), ecc.
(Descrivere tali competenze e indicare dove sono state acquisite)
CAPACITA’ E COMPETENZE
ORGANIZZATIVE
Ad es. coordinamento e
amministrazione di persone,
progetti, bilanci; sul posto di
lavoro, in attività di volontariato
(ad esempio cultura e sport), a
casa, ecc.
(Descrivere tali competenze e indicare dove sono state acquisite)
CAPACITA’ E COMPETENZE
TECNICHE
Con computer, attrezzature
specifiche, macchinari, ecc.)
(Descrivere tali competenze e indicare dove sono state acquisite)
CAPACITA’ E COMPETENZE
ARTISTICHE
Musica, scrittura, disegno, ecc.
(Descrivere tali competenze e indicare dove sono state acquisite)
ALTRE CAPACITA’ E
COMPETENZE
Competenze non
precedentemente indicate
(Descrivere tali competenze e indicare dove sono state acquisite)
PATENTE O PATENTI
ULTERIORI INFORMAZIONI
ALLEGATI
(Inserire qui ogni altra informazione pertinente, ad esempio
persone di riferimento, referenze, ecc.)
(Se del caso, enumerare gli allegati al CV)
Si autorizza il trattamento dei dati personali ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003
Data_______________
Firma ______________________________________
Domanda di iscrizione ai moduli formativi – Percorsi a Catalogo - Misura D1 – All. 9
(Modello generato dalla procedura voucher online)
Bollo 14,62 €
DOMANDA DI ISCRIZIONE AI MODULI FORMATIVI
PERCORSI A CATALOGO
IMPRESE E LAVORATORI AUTONOMI
Data .........................
Il/La sottoscritto/a ………………..……………..…. nato/a a ……….…………….il ………………. in
qualità di rappresentante legale dell’impresa/ente ………………………………………… (oppure) di
lavoratore
via
autonomo,
avente
…………………………..,
zona
sede
O.b.
operativa
2*
[
]
in
C.F.
………………………
__________________
P.IVA ________________
chiede l’ammissione al catalogo provinciale sulla Misura D1, per i propri dipendenti e comunque per i
soggetti di cui allega le schede di iscrizione, che hanno la propria sede lavorativa all’indirizzo suesposto.
A tal fine, ai sensi dell’art. 47 D.P.R. 28.12.2000 n. 445, dichiara che:
il costo orario lordo dei soggetti in formazione è indicato nelle singole schede utente
allegate (nei casi in cui sia previsto)
l’impresa in questione è
quanto contenuto nei documenti allegati è veritiero.
accetta le casistiche di finanziamento indicate dal dipendente nella scheda utente.
Si allegano altresì le dichiarazioni relative alla riservatezza dei dati (D.Lgs. 196/03).
Timbro e firma del Legale Rappresentante …………………………………………….
* compilare a cura dell’ente di formazione
Domanda di iscrizione ai moduli formativi – Percorsi a Catalogo Innovazione - Misura D2 – All. 10
(Modello generato dalla procedura voucher online)
DOMANDA DI ISCRIZIONE AI MODULI FORMATIVI
PERCORSI A CATALOGO
ENTI LOCALI
Data .........................
Il/La sottoscritto/a ………………..……………..…. nato/a a ……….…………….il ………………. in
qualità di rappresentante legale dell’ente ……………………………………………………, avente sede
operativa in ……………………… via ………………………….., zona O.b. 2* [ ]
C.F.
__________________________ P.IVA ___________________________
chiede l’ammissione al catalogo provinciale sulla Misura D2, per i propri dipendenti e comunque per i
soggetti di cui allega le schede di iscrizione, che hanno la propria sede lavorativa all’indirizzo suesposto.
A tal fine, ai sensi dell’art. 47 D.P.R. 28.12.2000 n. 445, dichiara che:
quanto contenuto nei documenti allegati è veritiero.
Si allegano altresì le dichiarazioni relative alla riservatezza dei dati (D.Lgs. 196/03).
Timbro e firma del Legale Rappresentante …………………………………………….
* compilare a cura dell’ente di formazione
Scheda utente per iscrizione ai moduli formativi – Percorsi a Catalogo per PMI - Misura D1 – All. 11
(Modello generato dalla procedura voucher online)
SCHEDA UTENTE PER ISCRIZIONE AI MODULI FORMATIVI
PERCORSI A CATALOGO
IMPRESE E LAVORATORI AUTONOMI
Data .........................
Io sottoscritto/a ……………………………….…..………..…. nato/a a …….……………………….
il ………………..…….. Residente a ………………………………………
Cap ………………… Via ………..………………………….…….……………………………………..
Domicilio …………………………………………….…. (indicare solo se diverso dalla residenza)
C.F. …..……………...…………… Sesso M [ ] F [ ] Cittadinanza ………………………..
Condizione nel mercato del Lavoro:
Scolarità
-obbligo
maturità e diploma di scuola superiore
dipendente dell’azienda………. ..……………….…………………………….………………………...
dichiaro il mio assenso alla domanda di partecipazione al modulo:
”……………………….……….….” ; Inizio: ……………
Fine: …….…...
dichiaro che l’attività formativa verrà svolta con le seguenti modalità
Tipo
Formazione in orario di Costo Orario Lordo (*) dell’Utente Contributo Pubblico (Voucher)
Impresa lavoro
Pari o Superiore a:
PMI
SI
(*) necessario a garantire il cofinanziamento privato
misura di finanziamento 2006/D1 attraverso l’utilizzo di Voucher individuale entro la quota annuale
massima di € 1.290,00
presso l'Ente …………………….. con sede in ………..………………………..………
Firma dell’utente .................................................
Domanda di iscrizione ai moduli formativi – Percorsi a Catalogo Innovazione - Misura D1 – All.11Bis
(Modello generato dalla procedura voucher online)
SCHEDA UTENTE PER ISCRIZIONE AI MODULI FORMATIVI
PERCORSI A CATALOGO
IMPRESE E LAVORATORI AUTONOMI
Data .........................
Io sottoscritto/a ……………………………….…..………..…. nato/a a …….……………………….
il ………………..…….. Residente a ………………………………………
Cap ………………… Via ………..………………………….…….…………………………………….. Domicilio
…………………………………………….…. (indicare solo se diverso dalla residenza)
C.F. …..……………...…………… Sesso M [ ] F [ ] Cittadinanza ………………………..
Condizione nel mercato del Lavoro:
Scolarità
-obbligo
maturità e diploma di scuola superiore
dipendente dell’azienda……..……………….…………………………….………………………...
dichiaro il mio assenso alla domanda di partecipazione al modulo: ”………………….……….….” ;
Inizio: …………… Fine: …….…...
misura di finanziamento 2006/D1 attraverso l’utilizzo di Voucher individuale entro la quota annuale
massima di € 1.290,00; presso l'Ente …………………….. con sede in .………………………..………
dichiaro che l’attività formativa verrà svolta con le seguenti modalità (indicarne almeno una nell’apposita
colonna)
Tipo
Impresa
PMI
Grande
Impresa
Formazione in Contributo
orario di lavoro Pubblico
(Voucher)
SI
NO
SI
NO
Contributo
di Costo Orario Lordo Barrare la casistica
partecipazione (+) (*) dell’Utente Pari o di finanziamento
Superiore a:
scelta
(*) necessario a garantire il cofinanziamento privato
(+) contributo che l’impresa deve erogare all’ente di formazione
Firma dell’utente .................................................
Domanda di iscrizione ai moduli formativi – Percorsi a Catalogo Innovazione - Misura D2 – All. 12
(Modello generato dalla procedura voucher online)
SCHEDA UTENTE PER ISCRIZIONE AI MODULI FORMATIVI
PERCORSI A CATALOGO
ENTI LOCALI
Data .........................
Io sottoscritto/a ……………………………….…..………..…. nato/a a …….……………………….
il ………………..…….. residente a ………………………………………
CAP ………………………...
via……………………..domicilio...………..…………………(indicare solo se diverso dalla residenza)
C.F. …..……………...…………… sesso M [ ] F [ ] cittadinanza ……………………………...
telefono ufficio…………………cellulare (di servizio)………………..e-mail…………………………
Condizione nel mercato del lavoro:

Occupato alle dipendenze

Occupato con contratto a causa mista

Lavoratore con contratto di collaborazione coordinata e continuativa

Lavoratore interinale

Altro (la partecipazione al modulo è possibile solo come Uditore)
Profilo:
Categoria di inquadramento contrattuale (se applicabile):
D1
D2
D3
D4
D5
…………………………………………………
C1
B1
A1
C2
B2
A2
C3
B3
A3
C4
B4
A4
B5
B6
Scolarità (possibilmente, barrare una sola casella, corrispondente al titolo superiore):

Nessun titolo o licenza elementare

Obbligo scolastico

Obbligo formativo

Qualifica professionale post-obbligo

Diploma di maturità e diploma di scuola superiore

Qualifica professionale post diploma IFTS

Diploma universitario e laurea breve

Laurea

Diploma post laurea (master, dottorato)
dipendente dell’ente ..……………….…………………………….……………………….………………………
settore/area……………………………………………….ufficio/servizio……………………………………….
dichiaro il mio assenso alla domanda di partecipazione al modulo:
……………………….……….………………………….……….………………………….……….…
Misura di finanziamento 2003/D2, attraverso l’utilizzo di voucher individuale entro la quota annuale massima di
€1.290,00 presso l'ente ……………………. .……………con sede in………..………………………..………
Autorizzo il trattamento dei miei dati personali in conformità alle disposizioni del D.Lgs. 196/03
Firma dell’utente .................................................
Dichiarazione utente occupato - All.13
(Modello generato dalla procedura voucher online)
DICHIARAZIONE UTENTE OCCUPATO
Io sottoscritto/a ………………………..………..………..…. nato/a a ……………………………… il
…………….………………………….. C.F. ………………………………………………………
Dichiaro (se lavoratore subordinato) di lavorare alle dipendenze di …………………………………..,
città …………………….. via ………………………….
Data, …………………………………
Firma…………………………………………..
Informativa e consenso ai sensi del D.Lgs n.196/2003
“Codice in materia di protezione dei dati personali”
I dati da Lei conferiti saranno trattati e contenuti in banche dati allo scopo di consentire la gestione
elettronica del procedimento amministrativo in relazione al quale il conferimento dei dati è obbligatorio.
Titolare dei dati è anche l’Amministrazione Regionale di riferimento e la Provincia di Genova – Area 10
- Politiche Formative e Istruzione. Il contenuto di tali banche dati sarà inoltre utilizzato
dall’Amministrazione Regionale di riferimento e dalla Provincia di Genova per effettuare ricerche
anonime di tipo statistico e per creare indirizzari di utenti a cui inviare documentazioni e informazioni
circa l’attività e le opportunità offerte nel campo delle Politiche Formative e del lavoro. I dati potranno
essere inoltre comunicati agli Enti finanziatori e/o promotori delle iniziative formative (Unione Europea,
Ministero del lavoro e delle Politiche Sociali).
Potrà rivolgersi all’Amministrazione Regionale di riferimento e alla Provincia di Genova – Area 10 Politiche Formative e Istruzione (Responsabile dott. Roberto Dasso) per limitare l’uso dei dati conferiti
e il loro inserimento in indirizzari, nonché per esercitare i diritti di cui all’art. 7 del D.Lgs. 196/2003
quali in particolare di richiesta di aggiornamento, rettifica, integrazione ovvero cancellazione dei
medesimi.
CONSENSO
Il sottoscritto _______________________, nato a _______________ il ____________, preso atto
dell’informativa di cui sopra e dei diritti riconosciuti dall’art. 7 del D.Lgs 196/2003, dichiara di prestare
il proprio consenso ai sensi degli artt. 23 e 24 del D.Lgs 196/2003, al trattamento dei propri dati nei
termini e con le finalità sopra individuate.
Data, …………………………………
Firma…………………………………………..
All. 14
Modulo versamento cauzione
logo soggetto attuatore
MODULO PER VERSAMENTO CAUZIONE
PER FREQUENZA ATTIVITA’ FORMATIVA
Io sottoscritto ………………………………. nato a …..………………. il ……..……..…
residente
in
……………………………….…………………………………………………..….
C.F.……………………………….………
dipendente
della
ditta
…………………………..
verso, per conto della medesima, la somma di € 50,00 come cauzione per l’iscrizione
al
percorso
formativo
……..………....…..
dal
che
titolo
mi
………………………………………………
impegno
a
frequentare
presso
codice
l’Ente
…………..………………….……. con sede in ………………………………………..……
La somma di cui in oggetto verrà trattenuta dall’Ente stesso a titolo di contribuzione
ai costi in caso di:
1. abbandono del corso successivamente all’avvio di questo;
2. rinuncia volontaria alla frequenza del modulo successivamente all’avvio di
questo;
3. numero di assenze superiore al minimo consentito per ottenere il rilascio del
voucher.
L’Ente ………………………….
(C.Fisc./P.Iva …………………………..) si impegna a
depositare la somma ricevuta in un apposito c/c vincolato (estremi del
c/c………………………………) e a restituirla per intero all’utente in caso di:
1. regolare frequenza del modulo;
2. mancato avvio del modulo o sua interruzione per cause non dipendenti
dall’utente;
3. rinuncia volontaria alla frequenza del modulo prima del suo avvio ufficiale.
L’Ente tratterrà la somma in questione in ogni altro caso, a titolo di contribuzione ai
costi.
……………….., li ………………..
l’Ente
____________________________
(firma e timbro)
l’Utente
____________________________
(firma)
All. 15
Dichiarazione ai fini della Certificazione trimestrale di Spesa –
Catalogo per le piccole e medie imprese
logo soggetto attuatore
Il sottoscritto …………....................................... nato a …............................... il
…….................... , in qualità di Legale Rappresentante/Procuratore dell’Ente
………………….…........................
con
Sede
Legale
in
…................................................... C.F./P.Iva …........................................, ai sensi
degli art. 46.47 del DPR 445/2000, sotto la propria personale responsabilità,
consapevole delle sanzioni penali previste dalla Legge in caso di dichiarazioni
mendaci, nonché della decadenza dei benefici conseguiti in base alle stesse,
dichiara
in riferimento al corso GE ……………. titolo modulo “………………………………….”
edizione n. ……, che:
- esistono agli atti dell’Ente le dichiarazioni delle Aziende i cui dipendenti hanno
beneficiato del Voucher;
- ha verificato che la quota privata, pari al 30% a carico di ciascun partecipante
che ha positivamente concluso l’iter formativo, è garantita dal relativo costo
aziendale in quanto l’attività corsuale si è svolta in normale orario di lavoro.
data…………………
il Legale Rappresentante
____________________________
All. 15bis
Dichiarazione ai fini della Certificazione trimestrale di Spesa –
Catalogo innovazione sostenibile
logo soggetto attuatore
Il sottoscritto …………....................................... nato a …............................... il
…….................... , in qualità di Legale Rappresentante/Procuratore dell’Ente
………………….…........................
con
Sede
Legale
in
…................................................... C.F./P.Iva …........................................, ai sensi
degli art. 46.47 del DPR 445/2000, sotto la propria personale responsabilità,
consapevole delle sanzioni penali previste dalla Legge in caso di dichiarazioni
mendaci, nonché della decadenza dei benefici conseguiti in base alle stesse,
dichiara
in riferimento al corso GE ……………. titolo modulo “………………………………….”
edizione n. ……, che:
- esistono agli atti dell’Ente le dichiarazioni delle Aziende i cui dipendenti hanno
beneficiato del Voucher;
- ha verificato che la quota privata, se prevista, ( pari al 30% per PMI e 50% per
G.I. ) a carico di ciascun partecipante che ha positivamente concluso l’iter
formativo, è garantita dal relativo costo aziendale in quanto l’attività corsuale
si è svolta in normale orario di lavoro.
data…………………
il Legale Rappresentante
____________________________
Comunicazione inizio attività – Percorsi a Catalogo – All. 16
(Modello generato dalla procedura voucher online)
PROVINCIA DI GENOVA
Area 10
“Politiche Formative e Istruzione”
COMUNICAZIONE INIZIO ATTIVITA’
Ente attuatore ……………………………….……….…………………………………..……..…..
Sede del corso ………………………………………………………………….…………………..
Codice del corso ………………….. Titolo modulo ……..………………………………n. ed. ….
Allievi previsti n. …………....... Allievi iscritti n. …..…………. di cui in zona Ob. 2 …………..
Data di inizio ……………………………. Data di termine previsto …………..………………….
Cognome e Nome
Data di
nascita
Codice fiscale
Ente/Azienda di
appartenenza
Tipologia
Utenza
(PMI,
GI, P.A.,
Scuola)
Formazione
in orario di
lavoro
(Si/No)
……………………, li ……………….
Il Tutor dipendente dal soggetto attuatore …………………………………………..
Il Legale Rappresentante …………………………………………..
(Timbro dell’ente e firma del legale rappresentante)
Ob.
2
Importo
Voucher
Comunicazione fine attività – Percorsi a Catalogo – All. 17
(Modello generato dalla procedura voucher online)
PROVINCIA DI GENOVA
Area 10
“Politiche Formative e Istruzione”
COMUNICAZIONE FINE ATTIVITA’
Ente attuatore ………………………………………………..…………………………………..…..
Sede del corso …………………….…………………………………….……….…………………..
Codice del corso …………………...... Titolo modulo…………………………………… n. ed. ….
Allievi iscritti n. ………..……… Allievi finali n. ……..……….… di cui in Ob. 2 .………………
Data di inizio ………..…………….…………. Data di termine ………….……..………………….
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ATTO DI NOTORIETA’
Il sottoscritto …………………………………….. ,
nato a ………………………….. il……………..
residente in ………………….. via …………………………………….., in qualità di …………………. (Legale
Rappresentante/Procuratore) dell’Ente ………………….………….. con sede Legale in ………………………
P.IVA/C.F. ……………………………….. ai sensi e per gli effetti degli artt. 46/47 del D.P.R. 445/2000, sotto la propria
personale responsabilità consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge in caso di dichiarazioni mendaci, nonché
della decadenza dei benefici conseguiti in base alle stesse,
DICHIARA
che gli allievi per i quali l’Ente ha diritto all’erogazione dei voucher sono i seguenti, in totale n. … (esclusi i non
finanziabili), e che gli stessi non hanno superato il limite del 30% di ore di assenza.
Cognome e Nome
Data di
nascita
Codice fiscale
Ente/Azienda di
appartenenza
Tipologia
Utenza
(PMI, GI,
P.A.,
Scuola)
Formazione
in orario di
lavoro
(Si/No)
Ob.
2
Importo
Voucher
non
finanziabile
non
finanziabile
…………………… , li ……………….
Il Tutor dipendente dal soggetto attuatore ………..……………………………………..
Il Legale Rappresentante …………………………………………..(Timbro dell’ente e firma del legale
rappresentante)
Dichiarazione di frequenza - All.18
(Modello generato dalla procedura voucher online)
carta intestata ente
DICHIARAZIONE DI FREQUENZA
Il/La sig. …………………………………………………….. (Nome Cognome)
Codice fiscale ……………………………………………………..……...
ha frequentato il/i modulo/i ……………………………………………
…………………………………………..…
…………………………………………..…
misura 200x/Dx
e il giorno ……………… ha superato il test finale del/i modulo/i stesso/i
presso l’Ente ………………..….. con sede in …………..……………… con
il giudizio di IDONEO/NON IDONEO (barrare)
Competenze acquisite:
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……….………………………………………………………………..……
superiore
FIRMA (legale rappresentante dell’ente) ………………………………………………….
DATA………………………
TIMBRO ENTE DI FORMAZIONE
Fac-simile Voucher - All.19
(Modello generato dalla procedura voucher online)
PROVINCIA DI GENOVA
Voucher per azioni formative ad comprese in cataloghi provinciali di formazione continua misura
D1/D2
Si concede a:________________________ nato/a a ________________________ il ____________
residente in ____________________________________ C.F. ______________________________
alle dipendenze di: ________________________________
un voucher dell'importo di € _________
la cui concessione è subordinata alle seguenti condizioni:
Tipo Impresa
Formazione in Contributo
di Costo Orario Lordo (*)
orario
di partecipazione (+)
dell’Utente Pari o Superiore
lavoro
a:
PMI
SI
NO
Grande Impresa SI
NO
Ente Locale
NON RICHIESTO
(*) necessario a garantire il cofinanziamento privato
(+) contributo che l’impresa deve erogare all’ente di formazione
per la frequenza del modulo: ______________________________________________
edizione: n°. _______ ; codice ________
per la frequenza del percorso formativo (catalago/area/azione): _____________________________
organizzato da: _________________________
con sede in: _______________________
P.IVA: _____________________
Misura FSE: 200__/D__
La Provincia di Genova si impegna a corrispondere all'organismo erogatore il contributo sopra
indicato, alla comunicazione della conclusione del modulo in oggetto ed esclusivamente previa
presentazione, da parte dell'organismo stesso, della documentazione indicata negli "Adempimenti per
l'avvio e lo svolgimento di azioni formative comprese nei cataloghi provinciali di formazione continua e
di formazione per dipendenti enti locali". Si precisa che l'erogazione del contributo è subordinata alla
regolare frequenza del corso indicato da parte dell'utente e che le eventuali ore di assenza non
dovranno superare il 30% delle ore totali previste.
Data .................
Timbro e firma del legale rappresentante dell'Ente ..................................................
Firma dell’utente per accettazione..................................................