Delib. 169

Data di emissione
Istituto Tumori ”Giovanni Paolo
Istituto di Ricovero e Cura a
Carattere Scientifica
AQQeÈJZ>
PROCEDURA PER LA PREVENZIONE DELLA MORTE, COMA 0
GRAVE DANNO DERIVATI DA ERRORI IN TERAPIA
FARMACOLOGICA
RACCOMANDAZIONE N o 7
!”
ibe€x9……
Rev.
2017
00
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23/3/201T— A/LQ
«M
463
…
Codice documento
Documento
PROCEDURA
MARZO
PER LA PREVENZIONE DELLA MORTE, COMA O
I
GRAVE DANNO DERIVATI DA ERRORI IN TERAPIA
I
PPERFAR
!
:
;
I
oo
FARMACOLOGICA
RACCOMANDAZIONE N°7
REDAZIONE
FIRMA
Dirigente Farmacista
Dr.ssa Concetta CALABRO'
Dirigente Farmacista
Dr.ssa Simona FERRAIUOLO
DATA
VERIFICA
FIRMA
16/03/2017ì
Direttore di Farmacia
‘
DATA
03/03/2017}
:
@?
È
1
1
DATA
;
22/03/2017
APPROVAZIONE
.
FIRMA
a/
N
0
I…
4
'
‘
V
i
da errori
Procedura perla prevenzì ne eila morte, come e grave danno derivati
JmQ,—MGZF
sandr
Dr
Direttore Sanitario
Patrizia NARDULLI
In
"
terapia farrnacoiogica Raccomandazione n°7
pag.1di
18
Data di emissione
PROCEDURA PER LA PREVENZIONE DELLA MORTE, COMA 0
TERAPIA
GRAVE DANNO DERIVATI DA ERRORI IN
RACCOMANDAZIONE N n 7
‘
.
00
Rev.
FARMACOLOG|CA
Istituto Tumori "Giovanni Paolo Il"
Istituto di Ricovero e Cura a
Camme Scientifica
2017
MARZO
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INDICE
Sommario
INTRODUZIONE
1.
2. SCOPO
3.
E
TERMINOLOGIA
4. AZIONI
E
APPLICAZIONE
CAMPO DI
..........................................................................................
ABBREV“AZIONI ....................................................................................................................
E
MODALITA OPERATIVE ......................................................................................................................................................
5
I
4.1 Approvvìgionamrnto_ ..... ................
4. 2 Immagazziname\nto,conservazione, gestione delle scorte
i
i
(a)
S. C.
Farmacia e IJ. Ma. CA. ........................................................................
…I
4.5 Preparazione
............
4.6Distribuzione…}…….
I
1
...... ........................................................
}
4.7 Somministrazione ... ...... ............................................................................................
5. DOCUMENTI DI RIFERIMENTO
.....................................................................................................................
ALLEGATO 1. MATRICE DI RESPONSABILITA'
..............................................................................................................................
\
,
ALLEGATO B.LISTA DI DISTRIBUZIONE
MODULO
Ml.
MODULO MZ.
SCHEDA DI
SCHEDIA
5TRAIINING
DEL PERSONALE
Magazziniere
\
DI;TRA‘INING DEL PERSONALE
I
MODULO M3. SCHED\A DI…,TRA;INING DEL PERSONALE
TRAINING DEL PERSONALE
MODULO M4. SCHEDA DI
Farmacista .................
Medico ...................................................
Infermiere e Coordinatore Infermieristico .................................
I
della morte, coma @ grave danno derivatl da errori
Procedura per Ia prevsnzione
'
I
in
terapia farmacoìogica Raccomandazione n°7
Ì
pag.
1
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Data di emissione
PROCEDURA PER LA PREVENZIONE DELLA MORTE, COMA
GRAVE DANNO DERIVATI DA ERRORI IN TERAPIA
\
0
FARMACOLOGICA
Istituto Tumori ”Giovanni Paolo il”
Cura
e
Istituto di Ricovero
Scientifico\ a
Carattere
RACCOMANDAZIONE N ., 7
\
2017
MARZO
Rev.
00
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\
INTRODUZIONE
\
\
La
elaborate e diffuse dal Ministerodella Salute nella
seguente procedu\ ra e‘stata redatta sulla base delle disposizioni
danno derivati da errori in
Raccomandazione 7: ‘{Raècomandazione perla prevenzione della morte coma o grave
ema\nata
il
il 31
farmaco/egida",
marzo 2008 e aggiornata 19 giugno 2012.
teragia
la causa di danno piu frequente nei paz|enti
Gli eventi avvera dovuti ad \errori in corso di ”terapia farmacologia” sono
ai fini della
il
processo di gestione del farmaco e, pertanto,
ospedalizzati; posso\no \ver ficarsi durante tutto
|
n.\
|
|
di gestione delle terapie.
prevenzione è necessario prendere in considerazione l’intero sistema
ai
(Adverse Drug Reaction - ADR),
Tali eventi, prevenib\li
ed evitabili, vanno differenziati dalle reazioni avverse farmaci
le attività di Farmacovigilanza nazionali, regionali
legate al farmaco stèssoìe c1e vengono rilevate e valutate mediante
|
.
\
|
\
\
ed aziendali.
coinvolgono
condotti a livello internazionale, sono multifattoriali e
cause degli errori in te \apia secondo studi
operatori\ sanitari, ciascuno dei quali interagisce a vari livelli nel processo di gestione del farmaco. In
differenti
ai possibili errori derivanti da un
ci\ò, tutti gli operatori coinvolti
sono chiamati a prestare attenzione
considerazione di
farmac\i,
evitati.
de\i
poiché questi errori, se opportunamente monitorati e valutati, possono essere
corretto
uso non
Le
\
Z. SCOPO E CAMPO
[DI
APPLICAZIONE
\
\
La
presente proced\ura è st\ata redatta alfine
nell'ambito
dell’as\sistenza
”alto\
considerati ad
ospedaliera con
dei farmaci
prevenire danni ai pazienti dovuti ad un uso non corretto
di farmaci
particolare riferimento agli eventi correlati all’impiego
di
rischio".
\
Paolo
applica a tutte le UU.OO. dell’IRCCS Istituto Tumori “Giovanni
.
La
procedura
si
il” di Bari
che sono coinvolte in
|
|
almeno una delle
…
fi\ìSl.
del processo di gestione del farmaco, ovvero:
.
\
|
.
1)
approvwgnz\mamento;
2)
immagazzir\1amento, conservazione, gestione delle scorte;
3)
prescrizion\e;
.
\
4) trascrizione
edinterpretazione;
5) preparazione;
:
|
.
6) distribuzìo\ne;
:
7) somminist\azione
di gestione, al fine di ottimizzare
al
tutti \gli operatori sanitari che prendono parte suddetto processo
e
tutela di quei pazienti che necessitano di una terapia farmacologia.
Si
rivolge
la
a
da errori in terapia farmacologica Raccomandazione n°?
Procedura perla prevenzione della morte, come o grave danno derivati
\
|
'
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i
PROCEDURA PER LA PREVENZIONE DELLA MORTE, COMA 0
GRAVE DANNO DERIVATI DA ERRORI IN TERAPIA
FARMACOLOGICA
RACCOMANDAZIONE N°7
Istituto Tumori "Giovanni Paolo il"
Istituto di Ricovero e Cura (:
Carattere Scientifico
.
Data di emissione
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MARZO
ReV-
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_
.
TERMINO+OGIAl IE
‘
3.
Dal Glossario
ABBREVIAZIONI
della Salute nell’anno 2006:
perla $icur ezza dei pazienti emanato dal Ministero
Errore in terapia (medication error)
i.
del farmaco e può essere rappresentato da:
di
.
Qua|5Ia5I
errore che si venfi a nel processo gestione
farmaco sia la scrittura della prescrizione.
di
a) Errore di prescrizior e. Riguarda sia la decisione prescrivere un
della
la errata com prensione di parte o della totalità
b) Errore di tfiascrizioîne/ interpretazione. Riguarda
medical e/o delle abbreviazioni e/o di scrittura.
pre scrizione;
le etichette ed il confezionamento che possono generare
Cl Errore di etichettat bra/confezionamento. Riguarda
.
.
1
l
‘
\
l
i
i
l
scambi
.
…
dI. farmau.
di un farmaco
nella fase di preparazione o di manipolazione
dl Errore di allestime nto/preparazione. Avviene
mescolanz a di farmaci incompatibili), può
prima della somministrazione (per esempio diluizione non corretta,
sia quando è preparato dal paziente
il
accadere sia quando farma co è preparato dagli operatori sanitari
SÌESSO.
e)
del farmaco, ovvero quando questo è distribuito
di
Errore di distribuz 'one. Avviene nella fase distribuzione
mità operative o ai pazienti.
dalla farmacia alle
f)
gli operatori
di somministrazione della terapia da parte de
Errore di spmmini strazione. Awiene nella fase
l.
il
autonomamente dal paziente
sanitari 0 di altre persone di assistenza, 0 qu anda farmaco viene assunto
‘
l
stesso.
al
al processo assistenziale e che comporta un danno
Evento avverso (Adverse event) Evento inatteso correlato
Un evento
Gli eventi avversi possono essere prevenibili o non prevenibili.
paziente, non intenzionale e indesiderabile.
prevenibile”.
avverso attribuibile ad lerr re è ”un evento avverso
di
Farmaci ad alto rischio (High-alert medication) o ad alto livello attenzione
significativi ai pazienti quando vengono usati
di
Sono quei farmaci chelha nno U n rischio elevatissimo provocare danni
in
modo inappropriato.
loro potenziale tossicità, del basso indice
Richiedono gartia lare at tenzione nella gestione ed utilizzo, a causa della
.
ici, anestetici generali endovena,
.. . di. Intera2Ioni, ad esempio: agonisti adrenerg
terapeutico e dei , alta posabflita
warfarin, antiaritmici, antineoplastici,
anestetici locali iniettàbil : bloccanti neuromuscolari, anticoagulanti, eparina,
loidi, b anzodiazepine endovena, digossina, insulina, ipoglicemizzanti orali, sodio nitroprussiato,
stupefacenti, opp
l
i
.
.
.
…
.
.
.
l
l
da
in terapia farmacologica Raccomandazione n°7
Procedura per la prevenzione del la morte, coma o grave danno derivati errori
i
\
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PROCEDURA PER LA PREVENZIONE DELLA MORTE, COMA
GRAVE DANNO DERIVATI DA ERRORI IN TERAPIA
FARMACOLOGICA
RACCOMANDAZIONE N°7
.
Istituto Tumori "Giovanni Paolo Il"
lstitu!o di Ricovero e Cura a
Carattere Scien tifico
‘
0
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MARZO
Rev.
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di potassm,
solu2|oni concentrate di sodio cloruro, solu2|onl concentrate di potassw cloruro, soluuom concentrate
soluzioni di calcio, so uzioni di magnesio.
grafica
la
Farmaci LASA (Look-Alike/Spunti-Alike): Medicinali che possono essere scambiati con altri per somiglianza
e/o fonetica del nome.
Altre abbreviazioni:
I.R.C.C.S. : istituto di Riceve o e Cura a Carattere Scientifico
U.Ma.C.A. Unità di Manipolazione dei chemioterapici Antiblastici
:
C.T.A.
:
Chemioterpaici Anti Iastici
.
,
u.o. Unità Operativa
:
”Look-Alike/Sound-Alike”Rev…Ol
Procedura PETLASAOO: Procedura per prevenzione degli errori in terapia con farmaci
Tumori
Procedura SK01: Procedura per il corretto utilizzo delle soluzioni concentrate contenenti Potassio nell'Istituto
.l
’Giovanni Paolo
…
.
Procedura
II'
GFSOO:
.
di Bari
Procedura perla gestione dei farmaci in scadenza 0 scaduti presso le Strutture Sanitarie
Procedura UMaCA P07: ScFemi di terapia ed etichettatura
i
i
MC;)DALITÀ
OPERATIVE
4. AZIONI E
4.1 Approwigioìname\nto
i
Nei
capitolati d’acquisto l’Istituto richiede, ove possibile, l’inserimento di criteri 0 elementi che garantiscano
importanti requisiti
ìdi
i
1)
la
sicurîzza dei farmaci, quali ad esempio:
‘
disponibilità di informazioni sulla ricostituzione dei farmaci, sulla compatibilità con
conservazioîne dei farmaci dopo la ricostituzione;
diìsituaziolni
di rischio derivanti da farmaci
2) l’assenza
della
3)
la
stessaìforma
LASA
i
diluentl e sulla
.
.
(lo stesso colore delle confezioni per dosaggi diversi
îarmaceutica oil nome simile);
presenzaldi dispositivi di sicurezza perla corretta preparazione elo somministrazione dei farmaci.
l
i
l
4.2 lmmagazzin\amerito, conservazione, gestione delle scorte
U.M%.C.A.
è l'unità operativa maggiormente coinvolta nella fase di immagazzinamento,
le
in
conservazione e geîtione delle scorte, anche se tali fasi del processo di gestione del farmaco avvengono tutte
i
Unità Operative dell’Istituto in misura ridotta dove, comunque, sono applicati principi generali delle procedure
La S.C.
Farmacia
‘e
l
\
adottate in Farmacia.
i
i
l
i
.
Procedura per la prever\izione della morte, come o grave danno derivati da errori
in
terapia farmacologica Raccomandazione n°?
{
pag…5di 15
\
.
‘
PROCEDURA PER LA PREVENZIONE DELLA MORTE, COMA
GRAVE DANNO DER|VAT| DA ERROR| IN TERAPIA
\
‘
\
\
\
0
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FARMACOLOG|CA
Istituto Tumori "Giovanni Paolo Il"
Cur\a
Istituto di Ricovero e
a
Scientifico\
Carattere
RACCOMANDAZI ON E N°7
\
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\
.
Nelle dwerse UU.OO‘. e ne| locali della S.C. Fermana e U.Ma.C.A. deputah ail’mmagazzmamento de| farmaa, quesa
diversi, secondo quanto indicato nella
sono disposti in maniera tal= da differenziare forme farmaceutiche e dosaggi
PETLASA00
Look—Alike/Sound--Alike”,
prevenzione degli errori in terapia con farmaci
\
”Procedura per
i.
adottata dall’ istituto\con Delibera del Direttore Generale n. 34 del 27.01. 2016 e s. m.
3 mEq/ml
Le soluzioni concenn\ate con Potassio, ossia Potassio Fosfato 2 mEq/ml|n fiale da 10 mi, Potassio Aspartato
procedura
\
Pot\assio
cloruro 2 mEq/ml|n fiale da 10 mi e la Soluzione polisalinica concentrata con Potassio, sono
il
utilizzo delle
immagazzinate e dispensate secondo quanto descritto nella Procedura SK01 ”Procedura per corretto
II’ di
concentrat\e
Bari”, adottata con Delibera del
contenenti Potassio nell’istituto Tumori ’Giovanni Paolo
soluzioni
in
fiale da 10 mi,
Direttore Generale
n\.
\
352 del 07.07.2014.
atto per
messe in un\a
efficiente rotazione delle scorte di magazzino
garantire
Le azioni
e
\
produzion\e
dei farmaci scaduti
la
-
ridurre
-
rendere trasparente e tracciabile
'
regolamentare
‘
.
|I
il
percorso del farmaco scaduto
flusso d| farmaa |n scadenza e scadut| presso le dwerse Strutture Sannane
GFSOO ”Procedura per la gestione dei farmaci in scadenza 0 scaduti presso le Strutture
sono descritte nella\Procedura
\con
Deliberazione del Direttore Generale n.381 del 26.06.2015.
Sanitarie’, adottata
medi\cinali
negli armadi di reparto e in Farmacia.
Icampioni dei
non sono presenti nei carrelli delle terapie,
\
\
\
(a) S.C. Farma\cia e U Ma.C.A.
\
visite ambulatoriali sono
farmaci ad elevato costo che sono dispensati per lo più ai pazienti in dimissione dalle
armad\ì
il
delle confezioni e
conservati in
con castelli estraibili per evitare eventuali cadute e quindi danneggiamento
in maniera tale da evitare
del contenuto. Talispecialità medicinali, inoltre, sono dispensate sempre in confezioni,
blis\ter
porzioni di essi che potrebbero portare ad un non riconoscimento immediato del principio
l’accumularsi di
I
o
\
attivo.
pra\edono la
chiusura con chiave sono stoccati farmaci ad elevato rischio 0 ai quali è necessario
armadi che
ad
attenzione, come gli antidoti e le specialità medicinali contenenti principi attivi
comunque prestare particolare
stupefacent\a forr\nulazione
in
orale o in cerotti, per quali non è più previsto I' obbligo della registrazione nel
azione
In
i
e\.
registro di entrata uscita delle sostanze stupefacenti.
Cliniche condotte in
farmaci da conservare a temperature ambiente e che sono utilizzati nelle Sperimentazioni
quelli che prevedono la
istituto sono custo\diti in \un armadio separato posto nella stanza dei farmacisti, mentre
quelli contenenti i
conservazione a ter\nperatt\re compresa tra 2 e 8° C sono tenuti in un frigorifero diverso rispetto a
i
|
in U.Ma.C.A.
farmaci di proprietà dell’IRCCS. La temperatura dei frigoriferi presenti in Farmacia e dei due frigoriferi
di
i
che contengono farmaC| antiblastici dell’Istituto è monitorata attraverso un sistema sonde interne che trasmette
Tale software
valori registrati ad \un computer dedicato, dove vengono memorizzati dal software Spylog Plus Client.
i
|
\
\
|
Procedura perla prevenzione della morte, coma (: grave danno derivati da errori
|
.
\
,
in
terapia farmacologica Raccomandazione n°7
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PROCEDURA PER LA PREVENZIONE DELLA MORTE, COMA
GRAVE DANNO DERIVATI DA ERRORI IN TERAPIA
Istituto Tumori "Giovanni Paolo Il”
Istituto di Ricovero e Cura a
Scientifica\
Carattere
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Rev.
FARMACOLOGICA
RACCOMANDAZIONE N°7
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|
permette
la
creaziorli di
grafici che riportano la
temperatura misurata nel tempo ed emette un allarme
in
caso di
escursione di temperatura a Idi fuori del range determinato.
.C.
nel corso delle sperimentazioni
ll
frigorifero|n U. Ma A che contiene farmaci da somministrare per via endovenosa
di memoria SD e un sistema di
cliniche prevede un sistema di registrazione della temperatura attraverso una scheda
i
allarme in caso di escursione della temperatura.
‘ei
locali adibiti all’immagazzinamento dei farmaci è monitorata attraverso
La temperatura amp1ente d
digitali posizionati negli armadi o sugli scaffali.
i
termometri
l
(b) Unità Operative
del
farmaci sono conservati in infermeria, sotto la diretta responsabilità
medicinali che prevedono la conservazione tra
Coordinatore lnfern‘iieristicc . Tutti frigoriferi contenenti le specialità
I:li
rilevatore interno della temperatura
2 e 8° C sono dotati
dispositivi medici
di
dicenìwbre,
viene effettuato un inventario di Reparto e le giacenze farmaci e
Ogni anno, a giugno e
Il
di tale UD. o suo delegato, durante la Visita ispettiva
sono comunicate alla S.C. Farmacia e U.Ma.C.A. Direttore
dei Reparti
annuale, si accerta celle cor rette modalità di conservazione dei farmaci all’interno
All’interno delle diverse Un ità operative
i
|
i
4.3 Prescrizione
da parte del medico (in base a
L’errore di prescriz one può riguardare sia la decisione di prescrivere un farmaco
efficacia terapeutica e
diagnosi, dati raccplti sul paziente, indicazioni, controindicazioni, terapie concomitanti,
delle informazioni
processo di scrittura della prescrizione (qualità e completezza
di
dimenticanze
essenziali). L’atto della prescrizione da parte del medico può essere influenzato da vuoti memoria,
del pauente.
dovute ad |nterruzmnl freq uenn, fretta, stress e fat|ca o mcompleta conoscenza de| farmaa e
tollerabilità del farmaco), sia
il
(CTA), quali possono rappresentare una
Per la prescrizione delle terapie personalizzate con Farmaci Antiblastici
gravi per pazienti a causa del
elevata fonte di errori in corso di "terapia farmacologia” con conseguenze anche molto
i
i
terapeutico dei farmaci citotossici,
ristretto indice
ne“
ormai da tempo si è dotato di un sistema informatico di
Tale
dettaglio nella Procedura UMaCA P07 ”Schemi di terapia ed etichettatura”.
prescrizione, descritto
U.Ma.C.A. ed è inviata in
prescrizione viene utilizzata per la richiesta dei farmaci antiblastici al laboratorio
contemporanea alle
La
U. O.
ch e
l’IRCCS
effettuano la somministrazione.
via orale da utilizzare
prescrizione dei farmaci ad elevato rischio, come gli antiblastici da somministrare per
degenzîa
‘la richiesta dei Farmaci
la
nelle UU. OO, avviene per singolo paziente su appositi registri per
l
durante
|
la posologia e la durata della
Nominativi’ medico prescrittore è tenuto ad indicare la patologia del paziente,
al di fuori delle
farmacista
che e ffettua la dispensazione può così evidenziare eventuali prescrizioni
terapia, il
il
Procedura perla prevenzione della morte, coma o grave danno derivati da errori
in
terapia farmacologica Raccomandazione n°7
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PROCEDURA PER LA PREVENZIONE DELLA MORTE, COMA
GRAVE DANNO DERIVATI DA ERRORI IN TERAPIA
FARMACOLOGICA
RACCOMANDAZIONE N°7
Istituto Tumori "Giovanni Paolo Il”
Istituto di Ricovero e Cura a
Carattere Scientifica
indicazioni autorizza
rischio
il
‘€' CPP
I1re
0
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dosaggi, vie o intervalli di somministrazioni non idonei che poterebbero mettere a
l’
paziente, va luta re appropriatezza prescrittiva.
il
sistema
avviene attraverso
prescrizione deg Ii antiblastici da utilizzare al domicilio del paziente, invece,
da prescrizioni illeggibili o incomplete, da uso di
informatico regional a ’Edotto’ che permette di evitare errori causati
La
I
acronimi o abbreviazioni non 5 tandardizzate.
potenzialmente creare situazioni di
farmaci utilizzati al di fuor delle indicazioni ministeriali, che quindi potrebbero
.l
di controllo dell‘appropriatezza prescrittiva che coinvolge un
l’ISChIO
per pazienti; sono 5 ottoposti ad un meccanismo
singoli casi tenendo conto della sfera scientifica, economica, etica e
team di professionisti chia 'nati a valutare
l’utilizzo dei farmaci in off label” adottata
morale, secondo quan to previsto dalla Procedura PROFF01 ”Procedura per
I
.I
.
.
.
l
i
i
l
con Deliberazione
del Dirett
ore Generale n. 622 del 15.11.2016.
limitate a circostanze
prescrizioni verbali o te lefoniche sono assolutamente evitate e, laddove presenti, sono
Iosubito
riportate in cartella clinica o sulle prescrizione cartacea.
particolari di urgenza e son
Le
i
l
l
4.4 Trascriziond ed in terpretazione
Gli
errori awengoro qua do
la
prescrizione medica, laddove ancora scritta a mano, non viene correttamente
riportata sulla scheda della terapia.
drrore d interpretazione più frequente è rappresentata da una frettolosa ed imprecisa lettura della
Una delle cause di
prescrizione da parte dell’i fermiere elo dal farmacista.
è
introdotto il Foglio Unico di Terapia,
di
Per prevenire gli en rori che possono verificarsi nella fase trascrizione stato
2
adottato con Delìbe ra del D’|ret‘tore Generale n. 361 del 10/07/2014. Allegato
l
l
‘
l
i
4.5 Preparazio
1e
nel processo digestione del farmaco in ospedale
pre parazione rappresenta la fase più critica
di un farmaco dipende da varie cause fra cui:
C
sia in reparto che in Farma la. L’errata preparazione
Dopo
la
prescrizione,
la
l
.
.
.
l
-
diluizioni e ‘rìcostit
-
miscelazìo
diluizione;
edi
JZIOI’II
non corrette;
fa maci fisicamente o chimicamente incompatibili tra loro o con le soluzioni utilizzate per
la
\
errata com‘pilazion e dell’etichetta;
utilizzo di farmaco scaduto 0 non correttamente conservato.
Procedura perla prevenzione della morte, corna o grave danno derivati da errori
in
terapia farmacologica Raccomandazione n°7
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PROCEDURA PER LA PREVENZIONE DELLA MORTE, COMA
GRAVE DANNO DERIVATI DA ERRORI IN TERAPIA
Nell’IRCCS
Istituto
U.Ma.C.A. e
la
Qualità
FARMACOLOGICA
RACCOMANDAZIONE N 7
I”
istituto Tumori "Giovanni Paolo
Istituto di Ricovero e Cura a
Corattere5cientificq
0
Data di emissione
MARZO
REV.
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00
…,
Tumo‘ri di Bari
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l'allestimento delle terapie personalizzate con CTA awiene presso
il
laboratorio
qualità de pr adotto finito che arriva al paziente è assicurato dal Certificato del Sistema di Gestione per
di
9001212008 ’P
ogettazione e sviluppo di preparati galenici. Allestimento di preparati galenici a base
la
ISO
l
Farmaci Antiblasticiìe biolcgici ad attività antitumorale’ reg. 14523-A rilasciato
il
9.12.2015 alla stessa Unità di
manipolazione..
Nelle diverse U.O. Iapreparazione delle
terapie endovenose avviene immediatamente prima della somministrazione,
prestando particolare attenzione alle tecniche di asepsi e attenendosi scrupolosamente alle indicazioni della scheda
I
tecnica.
1
4.6 Distribuzione
Gli
ai reparti
errori di distribuzione del farmaco avvengono sia quando questo è distribuito dalla Farmacia ospedaliera
l
e agli ambulatori
siàquaîndc è dispensato direttamente ai pazienti.
l
.
S.C. Farmacia e
distribuzione delle specialità medicinali, dei mezzi di contrasto e dei dispositivi medici da parte
del Farmacista
U.Ma.C.A. ai reparti viene effettuata dal personale addetto al magazzino previo controllo da parte
La
l
.
UU.OO secondo una
Dirigente del materiale allestito in base alla richiesta settimanale inviata dalle diverse
.
l
.
calendarizzauone predefinita
e condmsa.
.
…
.
.
.
SC Farmacia e U.Ma.C.A. prevede
dispensazione dei faìrmaci antiblastici direttamente ai pazienti da parte della
il
dell’effettiva
l’annotazione sullaî richiesta scritta del medico, prodotto tramite sistema informatico ’Edotto',
La
specialità consegnata e del numero di lotto e scadenza, la data di dispensazione e
paziente
La
()
caregiver che ritira
la
la
firma del farmacista e del
terapia.
dispensauone dei farmaCi ai pazienti ricoverati in regime ordinario avwene seguendo
il
Foglio Unico di Terapia.
4.7 Somministrazione
L'errore di somministrazione
si
può considerare come una deviazione tra
la
terapia farmacologia che
il
medico ha
Buone
il
norme di pratica clinico e farmaco ricevuto dal paziente.
in
Per tale motivo prima della somministrazione al paziente, soprattutto nel caso della chemioterapia effettuata
regime ambulatoriale, infermiere si accerta dell’identità del paziente e verifica la corrispondenza tra quanto indicato
prescritto in base alle
l
nello schema di terapia inviata dal medico prescrittore e
quanto effettivamente presente sul carrello delle terapie.
ai
natura citotossica dei farmaci comunemente impiegati in Istituto l’infermiere presta particolare attenzione
dispositivi medici da utilizzare, controllando prima e durante l’infusione le linee di raccordo.
Data
la
Procedura perla prevenzione dela morte, corna o grave danno derivati da errori
.
in
terapia farmacologica Raccomandazione n°7
pag…3dì 18
PROCEDURA PER LA PREVENZIONE DELLA MORTE, COMA
GRAVE DANNO DERIVATI DA ERRORI IN TERAPIA
l
l
l
Istituto Tumori "Giovanni Paolo
Istituto di Ricovero e Cura a
Carattere Scientifica‘
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Nelle diverse U.O.
in
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Data di emissione
MARZO
l
FARMACOLOGICA
RACCOMANDAZIONE N°7
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psc
Foglio Unico di Terapia, che aumenta
il
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Rev.
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2017
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sicurezza nei processi di lavoro legati alla
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riconducibili a
somministrazione della tìera pia farmacologica, contribuendo ad ottenere una diminuzione degli errori
.
di farmaco non autorizzato, errata dose, tempo e Via di
om|55|0ne di somm1mstraz ione, somministrazione
in
somministrazione. Tale stru 'nento, inoltre, permette di avere la tracciabilità delle attività svolte, quanto contiene
‘
‘…
.
.
.
informazioni circa
la
Îresdonsabilità del personale,
la
cronologia degli atti, la modalità di esecuzione delle terapie.
5. DOCUMENTI pi Ru= ERIMENTO
1. Errori di
terapia.
Micllael
R.
Cohen, MBM Medical Media, 1999
lNeale G, Vincent
2. Woloshynowych ìM,
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3.
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Medication errors in Un
È
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B,
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\
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la
gestione del rischio clinico" Glossario, Ministero della Salute, 2006.
l
‘
della morte, coma o grave
6. Ministero della Salute, Raccomandauone n. 7 “Raccomandauone per la preven2|one
…
.
…
.
.
danno derivati da errori int erapia farmacologica".
Procedura perla prevenzione della morte, coma o grave danno derivati da errori
l
in
terapia farmacologica Raccomandazione n°7
pag. 10 di18
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