Seconda Università degli Studi di Napoli Dipartimento di Medicina Pubblica, Clinica e Preventiva, Sezione di Medicina Legale L’ERRORE IN ONCOLOGIA dott.ssa Antonella Masullo Assistente in Formazione in Medicina Legale 11 dicembre 2010 Tipologia di errore in oncologia RITARDO DIAGNOSI 6 31 ERRATO TRATTAMENTO ERRATA DIAGNOSI 9 22 MANCATA DIAGNOSI Università degli Studi di Brescia, 2005 IL CASO In data 18.07.07 il sig. Pietro, di anni 62, ricoverava presso la Divisione di Chirurgia Generale ed Oncologica di una Casa di Cura di Messina per sottoporsi ad intervento di fimosi in soggetto affetto da diabete mellito di tipo II. Nel corso di tale ricovero, come evincibile dal diario clinico, venivano richiesti “esami pre-operatori di routine:Visita cardiologica con ECG, Esami ematochimici di laboratorio, RX Torace”, che venivano praticati in data 18.07.07. Seguiva valutazione anestesiologica preoperatoria che concludeva per un giudizio ASA di grado II. Il sig. Pietro, il giorno successivo, si sottoponeva dunque ad intervento di postectomia e frenulo-plastica, intervento durato all’incirca 35 minuti ed effettuato in “anestesia locale eseguita dal chirurgo + sedazione”. In data 20.07.07 il paziente veniva quindi dimesso con prescrizione di praticare unicamente terapia antibiotica profilattica. In data 4.11.08 (all’incirca 16 mesi dopo) il sig. Pietro, a seguito dell’insorgenza di disturbi neurologici, si recava al P.S. del P.O. più vicino, dove praticava TC Cranio d’urgenza: “Estesa area di ipodensità tissutale sottocorticale in sede giunzionale fronto-parietale a destra in prossimità del vertice, da riferire ad evento ictale”. Il paziente veniva dunque trasferito presso la U.O. di Neurologia dello stesso nosocomio dove, escluso l’ictus cerebri su base vascolare, in data 11.11.08 praticava RM Encefalo: “al passaggio cortico-sottocorticale, in corrispondenza del giro precentrale dx, al vertice, formazione nodulare di circa 17 mm … circondata da marcato edema … compatibile in prima ipotesi con lesione eteroplastica”. RX TORACE (11.11.08) “Si evidenzia in sede parailare superiore sinistra opacità rotondeggiante a contorni sfumati”. TC TORACE (13.11.08) “A livello del lobo superiore del polmone sin si rileva la presenza di una voluminosa neoformazione, del diametro assiale max di 58 mm, a contorni polilobulati e margini spiculati … Medialmente essa presenta superficie di contatto con i rami superiori dell’arteria polmonare e con l’origine del bronco per il segmento anteriore, mentre i bronchi segmentari e sub segmentari per l’apice dorsale appaiono circondati ma comunque pervi. Presenza di alcune adenopatie del diametro di 29 mm in sede epiaortica a sin, di 15 mm nella finestra aorto-polmonare, di 11 mm nella loggia di barety e di 16 mm in sede subcarenale”. Il sig. Pietro veniva dunque dimesso con diagnosi di “Metastasi Cerebrale in soggetto con Neoplasia Polmonare, Diabete mellito, Emijackson sinistro”. Adenocarcinoma polmonare in stadio IV (T3 N2 M1) RX TORACE ESEGUITA PRESSO LA CASA DI CURA DI MESSINA E REFERTATA IN DATA 18.07.07 16 MESI PRIMA!!!! “Opacità nodulare di circa 4 cm a contorni irregolari e sfumati con stria di raccordo ilare in sede medio-ascellare. Non altra patologia focale apprezzabile. Utile approfondimento TC”. ITER TERAPEUTICO CHEMIOTERAPIA ANTIBLASTICA I-II-III E IV LINEA RADIOCHIRURGIA Encefalica STEREOTASSICA sulla lesione TORACOTOMIA ESPLORATIVA RADIOTERAPIA MEDIASTINICA Nel maggio 2010 il paziente veniva considerato non più suscettibile di terapia antiblastica e, ritenuto in fase preterminale, avviato all’ADIP (assistenza domiciliare integrata palliativa). Il caso giungeva dunque alla nostra osservazione, su incarico del Sostituto Procuratore di Messina che poneva ai Consulenti Tecnici i seguenti quesiti: Accertino i consulenti: L’esistenza di profili di responsabilità dei sanitari che ebbero in cura il sig. Pietro tra il 18 ed il 20 luglio 2007 presso clinica di Messina, avuto particolare riguardo della omessa informazione al paziente dell’esito della radiografia toracica effettuata il 18.07.07, della mancata prescrizione di ulteriori accertamenti e terapie, della tardiva consegna della cartella clinica e conseguente tardiva diagnosi; Se il paziente abbia riportato lesioni personali, con conseguente determinazioni della natura, durata ed esiti (permanenti o meno) di tali lesioni. Insorgenza della malattia Nelle patologie oncologiche è quasi sempre impossibile individuare il “momento” della insorgenza della patologia. La diagnosi diventa possibile soltanto alla evidenza clinica della patologia o alla espressione di “segni” strumentali o di laboratorio che evidenziano o fanno presupporre la presenza della malattia. Diagnosi tempestiva Come e quando possiamo “tempestiva” una diagnosi? definire Nel 2007 quella del sig. Pietro sarebbe stata una diagnosi tempestiva? Reperto occasionale Diagnosi tempestiva E’tempestiva una diagnosi che individua un tumore “piccolo” ma molto aggressivo che porterà lo stesso a morte il paziente? Anticipazione diagnostica E’tempestiva una diagnosi che individua un tumore in fase iniziale ma che non avrà mai dignità clinica di malattia? Over treatment IL REALE SIGNIFICATO DI UN RITARDO DIAGNOSTICO Diagnosi colposamente differite comportano sempre un danno? L’entità del danno è sempre da correlarsi al ritardo diagnostico? Possibilità, in sede peritale, di retrostadiare in modo corretto la malattia (stadiazione con valore logicoprobabilistico ma non di certezza). Ogni giudizio tecnico in ambito oncologico deve, ancor più che in altre situazioni, essere ispirato a criteri di estrema prudenza ed a una corretta metodologia medico-legale Grazie per la Cortese Attenzione