Il trapianto e` Vita

Questo opuscolo è dedicato alla“ memoria” dei
Marchigiani donatori di organi e di quelli che
non sono riusciti a beneficiare del trapianto.
(Michelangelo - La creazione di Adamo)
IL TRAPIANTO È VITA
perchè dopo la morte di una persona
alcuni organi vitali - se donati possono tornare a funzionare e ridare
ad un’altra persona, gravemente malata,
“una nuova vita”
VADEMECUM
sulla DONAZIONE
e sul TRAPIANTO
a cura di Agostino Falcioni
SOMMARIO
1. IL TRAPIANTO ............................................................................
1.1 - Gli inizi ....................................................................................
1.2 - Che cos’è un trapianto .............................................................
1.3 - Le implicazioni ........................................................................
- tecnico-organizzative ..............................................................
- etico-giuridiche .......................................................................
- socio-economiche ...................................................................
1.4 - La lista d’attesa .........................................................................
1.5 - Il prelievo .................................................................................
pag. 1
pag. 1
pag. 4
pag. 5
pag. 5
pag. 7
pag. 10
pag. 12
pag. 14
2. SPECIFICITÀ per ORGANI, TESSUTI E CELLULE ................
2.1 - Il rene ......................................................................................
2.2 - Il fegato ...................................................................................
2.3 - Il cuore ...................................................................................
2.4 - Il polmone ...............................................................................
2.5 - Il blocco cuore - polmoni .........................................................
2.6 - L’ intestino ...............................................................................
2.7 - Il pancreas ...............................................................................
2.8 - La cornea .................................................................................
2.9 - Il midollo osseo........................................................................
pag.
pag.
pag.
pag.
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3. IL RIGETTO E LA CHIMERA ....................................................
3.1 - Il rigetto...................................................................................
3.2 - L’immunosoppressione ...........................................................
3.3 - La tolleranza ............................................................................
pag.
pag.
pag.
pag.
33
33
35
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4. IL FUTURO DEI TRAPIANTI ....................................................
4.1 - Il trapianto cellulare ................................................................
4.2 - La riproduzione di organi umani .............................................
4.3 - Gli xenotrapianti .....................................................................
4.4 - Le vie “traverse” .......................................................................
pag.
pag.
pag.
pag.
pag.
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38
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41
42
5 - LA DONAZIONE AI FINI DI TRAPIANTO ..............................
5.1 - La donazione da cadavere ........................................................
5.2 - La morte cerebrale ...................................................................
5.3 - La donazione da vivente ...........................................................
pag.
pag.
pag.
pag.
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Appendice I - Elenco dei Centri di Trapianto .....................................
Nelle Marche ...................................................................................
Altri Centri in Italia .........................................................................
Appendice II - Centri di accoglienza per trapiantati nelle Marche ...
pag.
pag.
pag.
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48
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53
1. IL TRAPIANTO
1.1 - GLI INIZI
Trasferire un organo sano in un corpo malato era stato sempre un sogno dell’umanità, raccontato in miti, leggende o miracoli.
Solo nel XX Secolo il sogno si è avverato. Prima, con isolati esperimenti chirurgici, poi, con alcune équipes di ricerca in centri d’eccellenza, infine, con una diffusione mondiale ed il riconoscimento che il trapianto è un “metodo terapeutico
da privilegiare” (Dichiarazione di Bethesda, Maryland, Usa, 1983).
La strada fu aperta nel 1902 da Alexis Carrel (Nobel 1912) che, con i suoi
esperimenti sugli animali, definì le regole dell’approccio chirurgico-vascolare per i futuri trapianti di organi. Ma solo negli anni ’50 e ’60 si arrivò ai
primi esperimenti sull’uomo nel seguente ordine cronologico:
1951 - 3 Trapianti di rene da cadavere (non riusciti) a Parigi (Francia)
René Kuss, Charles Dubost e Marceau Servelle trapiantano i reni, prelevati
a dei ghigliottinati, consenzienti, alla prigione parigina della Santé.
1952 - Trapianto di rene da vivente (non riuscito) a Parigi
Jean Hamburger e Jean Crosnier all’Ospedale Necker tentano di salvare
un ragazzo di 16 anni, in fin di vita, con un rene che la madre vuol donare.
1954 - Trapianto di rene tra due gemelli, a Boston (Massachusetts, USA)
Joseph Murray (Nobel 1990) e John Merrill al “Peter Bent Brigham” Hospital hanno successo, seguiti a ruota da Hamburger e Crosnier a Parigi.
1
1958 - Trapianto di midollo osseo a Parigi
Georges Mathé e Leon Schwarzenberg, all’Ospedale Saint Louis, fanno un
trapianto di midollo a 5 ingegneri Jugoslavi, contaminati da radiazioni.
Ma solo negli anni ’70, questo trapianto sarà usato contro le leucemie da E.
Donnall Thomas (Nobel 1990) a Seattle (Washington, USA) e contro le
talassemie da Guido Lucarelli, a Pesaro, nel 1989.
Con l’avvento delle rianimazioni, la comunità scientifica definì il concetto di “morte cerebrale” che aprì la strada anche al trapianto degli
organi vitali, con prelievi “ da cadavere”.
1963 - Trapianto di fegato (non riuscito) a Denver (Colorado, USA)
Thomas E. Starzl, dopo l’insuccesso, si ferma, ma riprende nel 1967 con
clamorosi successi. Nel 1980, va a Pittsburgh (Pensilvania, USA) ove fonda
una scuola di livello mondiale.
1963 - Trapianto di polmone (non riuscito) a Jackson, (Mississipi, USA)
James Hardy cerca di anticipare l’ora di questo trapianto che, invece, riesce
a Cooper nel 1983 a Toronto (Ontario, Canada) e che ripete il successo nel
1987 con un trapianto bipolmonare.
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Il successo dell’équipe del Necker su una donna di 30 anni che supererà
anche il suo 40° di trapianto, dà l’inizio al trapianto di rene generalizzato.
1966 - Trapianto di pancreas a Minneapolis (Minnesota, USA)
1967 - Trapianto di intestino sempre a Minneapolis
È Richard Lillehei che, dopo aver condotto una serrata ricerca preliminare,
apre la strada a questi due tipi di trapianto.
1967 - Trapianto di cuore a Città del Capo (Sud Africa)
Christian Barnard, al Groote Schuur Hospital, riscuote un grande successo
mediatico che porterà i trapianti d’organo all’attenzione mondiale.
1968 - Trapianto cuore-polmone (non riuscito) a Houston (Texas, Usa)
Denton Cooley fa questo tentativo. Ma solo nel 1981 Bruce Reitz arriverà
al pieno successo a Stanford (California, USA).
1989 - Trapianto di cellule staminali placentari (Parigi)
Eliane Gluckman, all’Ospedale Saint Louis, esegue il trapianto su un ragazzo, affetto da aplasia, con cellule estratte dalla placenta anziché dal midollo.
2
In ITALIA
1966 - Trapianto di rene all’Umberto I di Roma
Paride Stefanini dà il via al primo trapianto italiano. Poi, negli anni ’70, sorgeranno i primi grandi centri a Milano, Verona, Padova e Bologna.
1982 - Trapianto di fegato all’Umberto I di Roma
Raffaello Cortesini, allievo di Stefanini, è il primo a dare il via a questo tipo di
trapianto. Seguiranno a ruota Milano, Padova, Torino e Bologna.
1985 - Trapianto di cuore alla Cardiochirurgia di Padova
Vincenzo Gallucci precede di pochi giorni Mario Viganò a Pavia.
2000 - Trapianto di intestino e multiviscerale al Policlinico di Modena
Antonio Daniele Pinna, rientrato dagli USA, esegue l’intervento. Pochi anni
dopo, si trasferisce al Policlinico “S. Orsola-Malpighi” di Bologna.
Nelle MARCHE
I trapianti di organi solidi per 25 anni non furono nei programmi della Regione e della Università di Ancona. Alla ribalta salirono, invece, i trapianti
di midollo osseo e di cornea.
1980 - Trapianto di midollo osseo all’Ospedale San Salvatore di Pesaro
Guido Lucarelli, che collabora con Thomas, organizza un Centro Trapianti
nel reparto di Ematologia di Trebbiantico (PU) ove definisce una nuova
terapia, conosciuta a livello internazionale come il “protocollo di Pesaro”.
1990 - Trapianti di cornea all’Ospedale di S. Severino (MC)
I primi trapianti sono eseguiti con cornee fatte arrivare appositamente da
Baltimora (Maryland, USA).
2005 - Trapianto di rene, fegato e pancreas - O.O.R.R. di Ancona
Andrea Risaliti, venuto da Udine, inizia una intensa attività trapiantologica.
2010 - Trapianto di cuore pediatrico (non riuscito) - O.O.R.R. di Ancona
Marco Pozzi ed una équipe di Bologna organizzano l’intervento nel reparto
di cardiochirurgia pediatrica su un ragazzo portatore di cuore artificiale.
3
1.2 - CHE COS’È UN TRAPIANTO
Alla domanda “che cos’è un trapianto”, schematicamente, due sono le risposte
possibili, corrispondenti a due diverse visioni del problema:
• È UN INTERVENTO CHIRURGICO CHE NECESSITA DELL’ASSUNZIONE DI FARMACI IMMUNOSOPPRESSORI PER EVITARE IL RIGETTO
DELL’ORGANO TRAPIANTATO
ANALISI
approccio
finalità
significato
sostanza
esteriore
tecnica
utilitarista per il ricevente
materiale
• È UN DONO DI UNA PERSONA AD UN’ALTRA PERSONA IN GRAVE PERICOLO DI VITA CHE ATTRAVERSO UN INTERVENTO CHIRURGICO E DEI
FARMACI IMMUNOSOPPRESSORI PUÒ RITROVARE LA VITA
ANALISI
approccio
profondo
finalità
tecnica e
umana
significato
sostanza
solidale tra
donatore e ricevente
valoriale
L’ATO-MARCHE, nel solco dei valori cristiani e della civiltà occidentale
che ha prodotto i trapianti, ritiene che la seconda opzione sia da perseguire
e da diffondere nell’opinione pubblica.
Ma oltre il tipo di visione, il fondo del problema è che, nel trapianto, il rimedio curativo
proviene dal corpo stesso dell’uomo attraverso una“disaggregazione chirurgica” su un
corpo ancora caldo che, istintivamente, è percepita come innaturale, cioè come una
trasgressione di quel senso comune dell’uomo che, nella sua storia millenaria, ha
sempre chiesto integrità e rispetto per un corpo che ha appena cessato di vivere.
Oggi, però, alla nostra società evoluta, è chiesto di oltrepassare questa trasgressione con un atto volontario di donazione in un territorio di valori spirituali,
ove per i cristiani, preminente deve essere la motivazione dell’amore evangelico
per il prossimo, sull’esempio di Cristo Salvatore, che ha dato la vita per gli
uomini.
4
Se l’acquisizione di organi non è vista solo come un atto chirurgico, la donazione troverà solide basi per giustificarsi e diffondersi. La libertà e la dignità
delle persone coinvolte non verranno affatto diminuite ma esaltate.
Il trapianto sembra un concreto esempio di metarealismo*. Esso esprime una
speciale relazione tra scienza e spirito che interpella i suoi tre protagonisti
- il donatore, il ricevente ed il trapiantologo - a voler vedere, oltre le evidenze
materiali delle incisioni, delle suture e delle compatibilità immunologiche,
le tracce di “qualcosa d’altro”, allo stesso tempo intimo ed inspiegabile,
scientifico e misterioso, che si trasmette da persona a persona, qualcosa come
lo Spirito della Vita
1.3 - LE IMPLICAZIONI
Già nel Novembre del 1991, Henri Kreis, succeduto ad Hamburger nella direzione
dei trapianti di rene all’Ospedale Necker di Parigi, scriveva:
“… nel trapianto, oltre il duo abituale medico e paziente, interviene
un terzo attore, il fornitore d’organi, che rende tutto possibile ma che
complica anche tutto…”
Se da una parte queste affermazioni tradiscono la tendenza del medico di volersi
sentire gestore e referente unico di una terapeutica, dall’altra confermano anche che
nel trapianto le implicazioni sono molteplici e profonde.
Esse possono essere riassunte un tre grandi categorie:
™Implicazioni tecnico-organizzative
Un trapianto è sempre un imprevisto non programmabile, (eccetto quello da vivente in cui si può stabilire ora e data). Numerosi sono i soggetti coinvolti che devono
operare in sintonia e coordinazione.
(*) Concezione della realtà intersecata e non distinta dallo spirito, introdotta dal filosofo francese, Jean Guitton (1901-1999)
5
Prima dell’intervento:
•
%
%
%
%
%
i rianimatori ove è ricoverato il donatore, la commissione medica, gli analisti
di laboratorio e di anatomia patologica;
il personale del Centro Interregionale che assegna gli organi nelle varie liste
d’attesa ad esso afferenti;
le équipes che prelevano gli organi dal donatore;
coloro che trasportano gli organi ai diversi centri di trapianto;
i servizi di emergenza che avviano velocemente i trapiantandi ai vari centri di
trapianto;
gli analisti di laboratorio del Centro, ove arrivano i trapiantandi per l’ultimo
via libera all’intervento (cross match).
Durante l’intervento:
% le équipes di trapianto formate da chirurghi specializzati per organo, da
anestesisti, infermieri ed altri tecnici di sala operatoria.
Dopo l’intervento:
%
%
%
%
%
i medici trapiantologi, specifici per organo;
i medici specialisti per i controlli degli effetti collaterali delle terapie;
il personale infermieristico specializzato per la gestione dei trapiantati;
gli analisti di laboratorio per i dosaggi dei farmaci e per le indagini
anatomo-patologiche;
i medici dei servizi di diagnostica radiologica, endoscopica e bioptica;
Caratteristica dei trapianti è la continuità dei controlli (follow up), molto frequenti
all’inizio, poi, diluiti nel tempo, ma mai sospesi. Il follow-up, indispensabile per
la sopravvivenza dell’organo trapiantato, necessita di una seria ed impeccabile
organizzazione.
Un buon Centro Trapianti, quindi, lo si giudica anche dal livello di qualità
del follow up se offre un percorso canalizzato per i trapiantati ed assicura
loro, con tempismo, le cure per la sopravvivenza dell’organo. Negli USA, a
capo di questo servizio è posta una figura speciale: il “Care Manager”, perché
l’organizzazione dei controlli nel tempo è un fattore altrettanto importante
quanto la competenza medica.
6
™Implicazioni etico - giuridiche
Il trapianto, anche se presenta alcune sue specificità, rientra nelle norme etiche e
deontologiche generali dei Principles of Medical Bioethics - Oxford, 2001:
1) Non essere di danno a nessuno (non maleficence)
Se ciò significa competenza da parte dei medici, per converso, è anche il diritto del
paziente ad essere informato ed a ricevere preventivamente i “reports” certificati (%
di successi ed insuccessi, protocolli di cura, complicanze ricorrenti in quel centro).
I risultati dei “reports” per essere affidabili, devono essere distinti anche per
categorie di rischio, onde evitare che i pazienti più difficili non siano mai chiamati per il “buon nome” del Centro!
L’attuale obbligo di iscriversi nella lista d’attesa del Centro Regionale di “competenza territoriale” è eticamente discutibile se non supportato da chiare informazioni fornite al paziente dallo stesso centro di competenza territoriale.
2) Intenzione terapeutica (Beneficence)
Ogni atto medico è fatto per curare. Ma nel caso del donatore vivente, egli non
riceve cure, anzi subisce solo una mutilazione in contrasto anche con il principio
ippocratico del “primum non nocere” di cui sopra.
Il problema etico è superabile con le due considerazioni seguenti:
RIl contesto dell’intervento è la volontà di “fare del bene al ricevente”,
comune al chirurgo ed al donatore, che, nell’atto donativo, si sente
unito psicologicamente e spiritualmente al ricevente.
RAnche il rischio dell’intervento invasivo sul donatore è “ragionevole”,
se, in scienza e coscienza, il trapiantologo sa che l’organo prelevato
non sarà inutile.
3) Principio di eguaglianza (justice)
Tutti i pazienti dovrebbero avere pari opportunità di accesso al trapianto. Purtroppo, nei fatti, il principio trova ancora un insormontabile ostacolo nella penuria di
organi da trapiantare. Ne conseguono gravi problemi etici. Per ovviare almeno in
parte a questa grave disuguaglianza tra malati, è stato stabilito che:
„
è vietata la compravendita degli organi, assolutamente non equiparabili a merce, accessibile solo a chi può pagare (Convenzione Europea
di Oviedo 1997);
7
„
per i trapianti da cadavere, sono istituite liste d’attesa, regolate da
parametri, basati su dati clinici oggettivi.
I criteri per la compilazione delle liste d’attesa, però, variano a seconda dei paesi, dei
centri di riferimento e delle équipes e non sempre rispondono a criteri etici.
4) Rispetto della persona (autonomy)
Il paziente ha una sua propria identità e personalità ed esercita il suo libero arbitrio.
Ma se egli chiede di ricevere un trapianto in cui si devono per forza seguire certe
terapie e dei percorsi di vita restrittivi per salvaguardare l’organo, il trapiantologo,
per evitare insanabili contrasti dopo il trapianto, prima di accettarlo in lista di
attesa, deve accertarsi della sua libera scelta ad adeguarsi a ciò che gli si chiederà.
Il “consenso informato” non è solo una firma “pro forma” su un foglio, ma
comprende uno o più incontri con il paziente, preferibilmente alla presenza di un
membro della famiglia e, dove necessario, con lo psicologo.
La conclusione può essere:
1) ASSUNZIONE DI RESPONSABILITÀ per il dono che riceverà verso la terapia ed
i controlli richiesti dai protocolli del follow up.
2) INCAPACITÀ A COMPRENDERE BENE le informazioni e le richieste.
3) NON VOLONTÀ DI ASSUMERE IMPEGNI DI SORTA.
Nel primo caso c’è l’OK al trapianto, nel secondo il rinvio, nel terzo l’esclusione.
Il rispetto è doveroso anche per la persona che decide di non donare
Sia il donatore vivente sia il familiare di una persona deceduta, che inizialmente si erano dichiarati favorevoli a donare, possono opporre un rifiuto alla
donazione anche in un ultimo ripensamento. A volte, in questi casi, il prezzo
da pagare è molto alto e drammatico ma la LIBERTÀ, che è un diritto della
persona, deve sempre prevalere sull’ UTILITÀ del trapianto.
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IL QUADRO GIURIDICO ITALIANO
offre la miglior sicurezza ai riceventi ed ai donatori, nel rispetto dell’etica. Ciò non
toglie che le varie leggi e disposizioni non siano perfettibili e da aggiornare continuamente. Tutta la legislazione poggia su due capisaldi:
1) Le donazioni da cadavere sono anonime.
2) I trapianti sono autorizzati solo dal Ministero della Salute presso Strutture sanitarie pubbliche o accreditate e sono a totale
carico del S.S.N.:
Rper i cittadini italiani e tutti i residenti comunitari ed extracomunitari;
Rper i non residenti comunitari con Mod. E112;
Rper i non residenti extracomunitari previa iscrizione provvisoria al S.S.N.
LE PRINCIPALI LEGGI A CUI FARE RIFERIMENTO SONO:
- N. 458/67 - N. 483/99 che regolano le donazioni di organi tra viventi.
- N. 578/93 che legifera sulla morte cerebrale e sulle donazioni da cadavere.
- N. 91/99 che organizza il sistema delle donazioni e dei trapianti in Italia.
LA RETE ITALIANA È DIVISA IN TRE AREE:
¾ NIT (Nord Italia Trapianti) con sede a Milano, a cui aderiscono Lombardia, Veneto, Trentino, Friuli-Venezia Giulia,
Liguria, Marche.
In base alla legge 91/99, l’Italia è divisa in 3 grandi aree:
¾ AIRT (Associazione InterRegionale Trapianti) con sede a
rotazione, a cui aderiscono Piemonte-Valle d’Aosta, Alto Adige,
Emilia-Romagna, Toscana, Puglia.
¾OCST (Organizzazione Centro-Sud Trapianti), con sede a
Roma, a cui aderiscono Lazio, Umbria, Abruzzo, Molise, Campania, Basilicata, Calabria, Sardegna, Sicilia (con una sua autonomia).
9
LA LEGGE 91/99, INOLTRE, DISPONE CHE:
%
%
%
%
il coordinamento delle tre aree è affidato al CNT - Centro Nazionale
Trapianti - a Roma;
ogni regione ha un Coordinatore Regionale, responsabile per i prelievi ed
i trapianti;
ogni rianimazione regionale ha un Coordinatore Locale che rappresenta la
prima linea delle donazioni, riceve il consenso della famiglia ed organizza il
prelievo “in loco”;
gli organi prelevati, in linea di principio, circolano e sono assegnati entro
ciascuna area.
Purtroppo, la legge 91/99 non ha riorganizzato la rete italiana dei centri di
trapianto che, storicamente:
%
%
%
sono sorti, all’ombra delle Facoltà di Medicina, per merito di qualche
famoso ed intraprendente medico;
sono concentrati, per la maggior parte, nel Nord e Centro Italia;
sono alle dipendenze degli Assessorati regionali alla salute, ai quali
rispondono, mentre il CNT esercita solo un controllo a fini statistici.
™Implicazioni
socio - economiche
Oggi, il trapianto, con la sua crescente diffusione, è ormai percepito come un
accesso “ordinario” ad una prestazione del S.S.N. a cui il paziente ha diritto.
Questa tendenza sociale della domanda si scontra, però, con la penuria di organi a
disposizione del S.S.N. (specialmente in certe aree del Sud) e con l’altra caratteristica della società italiana, non incline ad effettuare le donazioni da vivente a causa
di varie motivazioni socio-culturali.
In Italia, diversamente dal Nord America, si è preferito finora aspettare
un organo da cadavere anziché attivarsi per un dono da vivente, tra
familiari e sodali, almeno per gli organi che lo consentono.
Aumentando i trapianti da vivente, si ridurrebbero le liste d’attesa, la mortalità dei pazienti ed i costi sanitari.
10
Per invertire questa tendenza corrente, molto dipenderà:
a) dai trapiantologi nel presentare “contestualmente” al paziente le due scelte
possibili: “ da vivente o da cadavere”, con i relativi rischi e vantaggi (nel
caso del rene si può evitare il passaggio per la dialisi).
b) dall’informazione pubblica nel presentare il trapianto come un grande
atto spirituale di solidarietà per il prossimo, prima che chirurgico.
CONSIDERAZIONI SUL PAZIENTE TRAPIANTATO
Dopo il periodo iniziale di convalescenza e poi di stabilizzazione, in media circa un
anno se non vi sono complicanze, egli riprende assieme al vigore fisico anche un
senso di benessere, per la vita ritrovata.
Ma con il reinserimento nel tessuto sociale, il trapiantato che sta bene non dovrebbe
ugualmente dimenticare che:
% potrebbe operare nel volontariato, per diffondere nella società in cui vive lo
spirito di solidarietà di cui egli ha goduto e la cultura della donazione degli
organi per chi ancora è in attesa di un trapianto;
% potrebbe contribuire al benessere sociale, riprendendo il lavoro, versando i
suoi contributi e facendo risparmiare alla società una pensione di invalidità
“a vita”, in favore di altri invalidi.
Su questo ultimo punto, l’ATO-Marche sollecita una legislazione “ad hoc”
che tuteli il trapiantato anche per le sue assenze dal lavoro, durante i controlli
clinici e/o i ricoveri obbligatori.
I COSTI del Trapianto
L’ultimo Tariffario Unificato dei DRG-Trapianti riporta i seguenti costi:
cornea € 2.500 - rene € 44.000 - pancreas € 61.000 - rene/pancreas € 68.000 cuore € 62.000- polmone € 72.000 - fegato € 82.000 - midollo osseo € 86.000
- intestino € 170.000 - multiviscerale € 245.000
Questi costi unitari sono però variabili a seconda delle complicanze che si presentano. Se dal punto di vista economico, i costi di un trapianto sono alti, nel complesso
sono minori dei costi della dialisi e delle altre terapie conservative. Ai costi dell’intervento vanno aggiunti quelli dei controlli ambulatoriali.
La Regione Marche, con la L.R. 16/2000, paga costi imprecisati per i controlli
(follow-up) dei pazienti trapiantati, in mobilità verso le altre regioni.
Nell’era telematica, è più conveniente per l’Ente e meno disagevole
per il paziente organizzare “follow-up” regionali anziché rimborsare
viaggi, soggiorni e prestazioni sanitarie extra-regione.
11
1.4 - LA LISTA D’ATTESA
Ogni Centro Trapianto ha una sua lista d’attesa per i pazienti che aspettano un trapianto da cadavere. Premesso che LA PRECEDENZA ASSOLUTA è data sempre
alle superurgenze nazionali od internazionali:
pazienti pediatrici - epatiti fulminanti - cardiopatici in assistenza circolatoria
- dializzati senza più possibilità di accesso vascolare, la distribuzione geografica
degli organi, quasi sempre multiorgano, avviene con il seguente criterio:
9un organo rimane al Centro dove è stato fatto il prelievo;
9gli altri organi sono assegnati in prima battuta ai Centri dell’Area e
poi, se non utilizzati, ai Centri delle altre due Aree.
I criteri di abbinamento di un organo ad un ricevente variano a seconda
del tipo di trapianto, ma in linea di massima rispondono ai seguenti
criteri di compatibilità (Tab. 1):
1) Gruppo sanguigno ABO (Il gruppo Rh non serve).
Il gruppo O viene però, concesso agli iperimmunizzati di gruppo B.
2) Gruppo HLA (Human Leucocyte Antigens).
Questa compatibilità è molto importante nel trapianto di rene e pancreas, meno
negli altri organi. Il sistema HLA, espresso dai globuli bianchi, è un po’ la carta
d’identità di ciascuno di noi ed è costituito da combinazioni ereditate di coppie
di antigeni di varie classi.
Se le coppie degli antigeni di Classe I -A, B e di Classe II-DR sono identiche tra donatore e ricevente, si ha il massimo di compatibilità, cioè 6.
3) Grado di immunizzazione del ricevente.
Per il trapianto di rene, i riceventi sono classificati in iperimmunizzati, immunizzati, non immunizzati, a seconda degli anticorpi circolanti anti-HLA,
al fine di dare loro la migliore compatibilità e sicurezza possibili.
Nelle Marche, il Centro Trapianto di Rene di Ancona distingue 5 livelli:
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1°- Priorità agli iperimmunizzati (o ritrapianto) per un rene con 6 - 5 compatibilità.
2°- Priorità agli immunizzati >3 anni d’attesa
per un rene con 4 compatibilità.
3°- Priorità ai non immunizzati ……………… per un rene con 6 - 5 compatibilità.
4°- Priorità ai non immunizzati ……………… per un rene con 4 - 2 compatibilità.
5°- Non immunizzati ………………………….. per un rene con 0 - 1 compatibilità.
3 bis) Condizioni di gravità.
Per il fegato, quasi tutti i centri adottano l’indice MELD (Mayo End StageLiver Disease). Invece, per il cuore ed i polmoni sono considerati imporatanti
gli indici di Vitalità Residua.
4) Età tra donatore e ricevente.
È d’obbligo per il rene nel caso di donatori anziani, ove l’abbinamento viene
fatto con dei riceventi di età similare.
5) Condizioni morfologiche (peso e dimensioni).
Per il fegato è importante solo che la massa dell’organo non sia troppo piccola.
Per il cuore è importante il peso per avere un flusso sanguigno sostenibile.
Per il polmone, la misura della gabbia toracica deve essere adeguata a contenere
l’organo.
6) Tempo di attesa nella lista.
A parità di altri dati, la precedenza viene riservata dal tempo trascorso nella lista
d’attesa.
Tabella 1
Compatibilità
ABO
HLA
Anticorpi
Rene/pancreas
Si
Si
Si + cross-match
Fegato
Si
No
Cuore
Si
Polmone
Intestino
Gravità
Età
Misure
Attesa
No
Si
No
Si
No
Si
No
Massa
Si
No
cross-match
Si
No
Peso
Si
Si
No
cross-match
Si
No
Volume
Si
Si
No
cross-match
Si
No
Peso
Si
13
1.5 - IL PRELIEVO
Esso può essere fatto da cadaveri o da persone viventi.
Da cadavere: ricevuto il consenso familiare, una o più équipes di chirurghi procedono al prelievo che generalmente è “multiorgano”. Per non danneggiare gli organi
e non creare confusione tra le équipes sul tavolo operatorio, gli organi sono prelevati
come stabilito da Starzl nel 1984: cuore - fegato - pancreas - rene - altri organi.
Il cadavere è ricomposto. Gli organi prelevati sono refrigerati ed immersi in speciali
soluzioni, dentro a contenitori, per ridurre al massimo le lesioni dell’organo. Da
questo momento fino al nuovo innesto, inizia il periodo, detto di “ischemia fredda”,
entro il quale bisogna fare l’intervento (vedi Tab.2).
La legge 91/99 vieta solo il trapianto del cervello, dei testicoli e delle ovaie.
Oggi il trapianto terapeutico avviene solo per gli organi, tessuti e cellule della
tabella 2, in ordine decrescente per quantità.
Da vivente: espletata la procedura legale del consenso, si stabilisce la data conveniente per l’intervento. Le sale operatorie sono attigue e con due diverse équipes
chirurgiche: il trapianto è immediato, senza l’attesa per il cross-match e l’ischemia
dura solo qualche minuto. La donazione è ammessa per un SOLO organo tra i
seguenti: rene - fegato - pancreas - polmone - intestino tenue.
Tabella 2
ORGANI
RIMEDIO
DONAZIONE
ISCHEMIA
Rene
sostitutivo
cadavere/vivente
max 48 h.
Fegato
salvavita
cadavere/vivente
max. 12 h.
Cuore
salvavita
cadavere
max. 6 h.
Polmone
salvavita
cadavere/vivente
max. 6 h.
Pancreas
sostitutivo
cadavere/vivente
max. 24 h.
Intestino
salvavita
cadavere/vivente
max. 12 h.
Multiviscere
salvavita
cadavere
max. 12 h.
Cornee
salva-vista
cadavere
banche
Valvole card.
sostitutive
cadavere
banche
Cartilagini
sostitutive
cadavere
banche
Ossa lunghe
sostitutive
cadavere
banche
Midollo osseo
salvavita
vivente
banche
Pancreatiche
sostitutive
vivente
banche
Altre staminali
sostitutive
vivente/embrione
banche
TESSUTI
CELLULE
14
2. SPECIFICITÀ PER ORGANI, TESSUTI E CELLULE
2.1 - IL RENE
Il trapianto, in alternativa alla dialisi, si impone nell’insufficienza renale cronica
terminale (IRCT), quando il rene funziona solo al 10% e la creatinina supera certi
livelli.
Le malattie che portano al trapianto sono riassumibili in:
% Nefropatie glomerulari croniche primarie e secondarie (NGC) ...................... 35%
% Nefropatie vascolari secondarie (NVS) .............................................................. 20%
% Nefropatie diabetiche .......................................................................................... 20%
% Nefropatie ereditarie (reni policistici - Sindrome di Alport, altro) ...................... 10%
% Nefropatie interstiziali e pielonefriti croniche ..................................................
5%
% Uropatie malformative ........................................................................................
5%
% Origine indeterminata ........................................................................................
5%
I dati dei trapianti renali sono sempre più confortanti con lo sviluppo di nuove
tecniche e le scoperte di nuovi farmaci. Le percentuali di successo sono superiori al
90% ad 1 anno.
L’età per l’accesso al trapianto può arrivare a 70 anni (molti donatori, oggi, sono
anziani e compatibili con un ricevente di pari età). Quello che conta è l’età “fisiologica” non quella “reale”.
Le controindicazioni assolute sono: infezioni non controllabili, cancro evolutivo, gravi problemi psichici; quelle relative sono da valutarsi: problemi
cardio-respiratori, epatiti B e C, HIV (Aids).
15
La tecnica chirurgica, come descritto da Kuss, è quella di impiantare l’organo
nella fossa iliaca destra o sinistra, con le seguenti scansioni: incisione, dissezione dei vasi, deposito dell’organo nella fossa, clamps/collegamento/sutura dei vasi,
clamps/collegamento/sutura dell’uretere con la vescica, posa dei cateteri, controllo
dell’emostasi, chiusura della parete addominale.
I reni propri, spesso, non sono tolti durante l’intervento.
I rischi chirurgici sono uguali a quelli di altri interventi renali: emorragie, trombosi, stenosi, fistole, linfocele.
L’immunosoppressione inizia prima dell’intervento, appena si ha il risultato che
il “cross-match” tra il sangue del ricevente e quello del donatore è negativo e proseguirà per tutta la vita, variamente dosata nel tempo.
Se il “cross-match” è positivo, l’intervento è sospeso. Purtroppo la terapia immunosoppressiva necessita di regolari controlli per i rischi che essa comporta: diabete,
incidenti cardiovascolari e cerebrali, epatopatie, infezioni batteriche, virali e
fungine, problemi ossei, lesioni gastrointestinali, tumori della pelle.
La degenza è di alcuni giorni in stanza sterile e di 2/3 settimane in degenza normale. Dopo la dimissione cominciano i controlli ambulatoriali, modulati in base
alle necessità del caso.
Il follow up decentrato: pur rimanendo il Centro di Trapianto il gestore prioritario
dell’immunosoppressione e di altre serie complicanze, i trapiantati di rene possono
beneficiare di frequenti controlli di routine presso il loro CENTRO DIALISI
di provenienza. Esso rappresenta un servizio di sicurezza di prima istanza per
la sopravvivenza dell’organo ed il mantenimento della sua funzione grazie alla
vicinanza con il paziente ed un ormai consolidato rapporto interpersonale con lo
stesso, a condizione che il Centro Dialisi mantenga sempre aperta la linea con il
Centro Trapianto per lo scambio delle debite informazioni.
I risultati
dopo circa tre mesi, sono appariscenti anche nella forma fisica con il ritorno
dell’appetito e la scomparsa dell’anemia. Dopo un anno, se non vi sono complicazioni, la donna può decidere di rimanere incinta ed anche l’uomo vede
migliorata la sua vita sessuale.
2.2 - IL FEGATO
I candidati al trapianto di fegato sono pazienti la cui sopravvivenza è compromessa
da malattie epatiche acute o croniche che non rispondono più alle cure mediche
e chirurgiche convenzionali. Dalle prime conferenze di Denver (1983) e di Parigi
16
(1993) ad oggi, il “consenso” scientifico al trapianto di fegato si è via via allargato
a tante altre indicazioni (alcool, droga, tumori) per cui la penuria di organi è
aumentata. Si è, in parte, ovviato a questo problema, visto che il fegato funziona
anche senza una parte e che si autorigenera per la parte tolta, facendo ricorso al
trapianto parziale (split) che serve 2 riceventi ma soprattutto permette anche la
donazione da vivente, gestita dall’équipe di fiducia, al di fuori dei parametri della
lista d’attesa del trapianto da cadavere (MELD).
In ordine decrescente, nei trapianti di fegato le patologie più comuni sono:
1° - Cirrosi (circa 2/3): da alcool, da epatite C e B, da malattia autoimmune.
2° - Carcinoma epatocellulare.
3° - Epatopatie colestatiche: cirrosi biliare, colangite sclerosante, malattie congenite.
4° - Epatiti fulminanti virali, tossiche o da farmaci.
5° - Ritrapianto.
6° - Malattie rare: Wilson (rame in circolo), emocromatosi (ferro in circolo), deficit
dell’alpha-1-antitripsina.
I dati degli ultimi 10 anni sono sorprendenti. I trapianti di fegato, grazie alle nuove
tecniche ed ai nuovi farmaci, pur presentando difficoltà e complicanze chirurgiche
iniziali, nel tempo, danno i migliori risultati tra tutti gli altri organi.
L’età di accesso al trapianto non prevede un limite cronologico. Quello che conta è
l’età fisiologica generale VALUTATA da parte delle singole équipes.
Controindicazioni assolute sono: le infezioni non controllate in corso, le neoplasie extra-epatiche, grave insufficienza cardio-respiratoria, alcoolismo e
droga non risolti, problema psichiatrico.
Quelle relative, spesso temporanee, dipendono dall’esperienza delle varie équipes.
La chirurgia nel trapianto di fegato è di fondamentale importanza ed impone una
abilità chirurgica estrema per le difficili e complicate operazioni che il chirurgo è
chiamato ad affrontare nei due o tre tempi dell’intervento:
a) Il primo tempo riguarda l’ablazione del vecchio fegato patologico che può
presentare delle difficoltà variabili sia per precedenti interventi che per la
malattia degenerata o situazioni anatomiche particolari;
17
b) il secondo tempo, con meno imprevisti, riguarda l’inserzione del nuovo
fegato (con eventuale riduzione della sua massa nel caso di un bambino); i
raccordi vascolari e biliari con le relative suture;
c) in caso di trapianto da vivente, vi è anche un’anteprima: l’ablazione parziale del fegato del donatore (ad un bambino viene data la parte sinistra, ad
un adulto la parte destra).
Anche nel trapianto da cadavere l’organo trapiantato può essere parziale, già diviso
“in situ” durante il prelievo (split) per essere destinato a due riceventi.
I trapianti parziali e quelli combinati con altri organi sono i più difficili e richiedono una estrema perizia tecnica nel raccordo degli elementi.
I principali rischi dell’intervento sono: la non-funzione, la non-coagulazione,
l’instabilità emodinamica, la trombosi dell’arteria epatica, le complicanze
delle vie biliari, ecc.
L’immunosoppressione non è specifica e si basa su potenti farmaci comuni ad altri
organi e sulla loro associazione non c’è un protocollo univoco.
I rischi della terapia sono quelli già elencati per il rene ma, in questo tipo di trapianto, risulta particolarmente frequente il danno renale a causa dei potenti farmaci
antirigetto che compensano le scarse compatibilità - HLA - selezionate.
La degenza inizia nel reparto di cure intensive finché la respirazione non è autonoma e gli altri parametri vitali soddisfacenti, all’incirca 2 - 3 gg.; prosegue, poi, in
degenza normale, ove si riprende l’alimentazione orale e si aggiusta l’immunosoppressione. Se tutto procede bene in un paio di settimane si è dimessi e cominciano
i controlli ambulatoriali post-trapianto.
I risultati
del trapianto di fegato confermano, oggi, l’iniziale previsione di Roy Calne,
quando introdusse, per primo, la ciclosporina nella pratica clinica. Questo
successo è testimoniato, a distanza di trenta anni, dal fatto che i trapianti di
fegato si stanno moltiplicando a dismisura, insieme ai conseguenti problemi
che questo sviluppo frenetico pone riguardo alla disponibilità degli organi.
Nella lunga durata, la percentuale dei successi sarebbe ancora maggiore se si
instaurassero dei protocolli di attenzione e sostegno a quei pazienti trapiantati per le malattie autoinflitte (alcoolismo, droga) da parte delle équipes di
trapianto d’intesa con i servizi sociali, le famiglie e le associazioni di volontariato onde evitare i casi di ricadute o di insuccessi.
18
2.3 - Il CUORE
Il grande clamore dei primi trapianti di cuore non si accompagnò ad altrettanti
successi terapeutici. Solo negli anni ’80, con l’avvento della ciclosporina, è cominciato lo sviluppo su larga scala del trapianto di questo organo che, negli anni ’90,
ha toccato le sue punte massime con grandissimi risultati nelle percentuali di successo. Però, nel primo decennio del 2000, il numero degli interventi, in Italia e nel
mondo, è diminuito, vuoi per la scarsità di organi adeguati (la maggioranza delle
donazioni sono di anziani, valide per fegato e reni ma non per il cuore), vuoi per
la riduzione dei criteri indicativi al trapianto, grazie a nuovi farmaci curativi che
stabilizzano la cardiopatia.
Pertanto, il trapianto rimane un’indicazione valida quando:
1) la cardiopatia è allo stadio terminale, refrattaria al trattamento medico;
2) la sopravvivenza è stimata, in base ai parametri (VO2), sotto 6-12 mesi.
In ordine decrescente le patologie indicative del trapianto cardiaco sono:
Tabella 3
Cardiomiopatie dilatative ......................................................................
Cardiopatie ischemiche (da malattia coronarica) ....................................
Cardiopatie valvolari .............................................................................
Ritrapianto cardiaco ..............................................................................
Cardiopatie congenite (nei bambini, invece, sono ai primi posti) ........
Miocarditi e aritmie refrattarie ..............................................................
Tumori ..................................................................................................
46, 2%
44, 8%
4, 2%
2, 3%
1, 3%
1, 0%
0, 5%
L’età di accesso al trapianto è ormai spostata anche sopra i 65 anni se l’età fisiologica è soddisfacente. Il rischio età riguarda soprattutto l’intervento chirurgico meno
il periodo del post-trapianto.
Controindicazioni assolute sono: infezioni gravi non controllate, tumori maligni, grave insufficienza renale, epatica e polmonare, vasculopatie cerebrali
o periferiche, resistenza vascolare polmonare non corretta da vasodilatatori,
malattia psichiatrica.
Quelle relative sono: il diabete, le arteriopatie degli arti inferiori, l’ulcera
gastro-duodenale.
L’intervento chirurgico
Dal prelievo, il ricevente ha poco tempo (6-8 ore) per raggiungere la sala operatoria.
Molti trapianti sfumano per i ritardi e gli inconvenienti al momento della chiamata,
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se non si è predisposto, per tempo, un piano di trasferimento urgente con mezzi
di emergenza pubblici o privati.
Raggiunto il Centro trapianti, dopo un esame generale, l’intervento segna le seguenti
scansioni:
1) anestesia e raffreddamento a 30 ° del paziente;
2) apertura dello sterno (sternotomia) e del pericardio (pericardiotomia);
3) installazione di una circolazione sanguigna extracorporea;
4) estrazione del nuovo cuore dal contenitore e sua preparazione;
5) isolamento del vecchio cuore dai suoi vasi (cardiectomia);
6) estrazione del vecchio cuore dal torace ed inserzione di quello nuovo;
7) anastomosi dei vasi e suture delle cavità, l’aorta è ricollegata per ultimo;
8) lavaggio delle cavità cardiache (cardioplegia);
9) apertura dei clamps sui vasi per ripristinare la circolazione sanguigna;
10) perfusioni di isoprenalina per facilitare la ripresa del battito cardiaco che
inizia non appena il sangue irrora il nuovo cuore;
11) chiusura della cavità toracica con posizionamento di drenaggi.
Il primo grande rischio è la non-funzione primaria dell’organo, che, spesso è
solo temporanea e richiede un’assistenza circolatoria meccanica. Gli altri rischi sono
proporzionali all’età del ricevente ed alle sue condizioni. Le complicazioni maggiori
sono date da: problemi per l’alta pressione polmonare - pericarditi - disturbi
della conduzione elettrica che richiedono l’impianto di uno stimolatore - infezioni polmonari e urinarie - setticemie - blocco renale con necessità di sedute di
dialisi - problemi digestivi con paralisi dell’ileo.
L’immunosoppressione, dopo massicce dosi di antibiotici, anticoagulanti, catacolamine e diuretici delle prime ore dall’intervento, inizia verso il 4° giorno e si basa su
due grandi classi di farmaci: la ciclosporina ed il tacrolimus mentre il cortisone, a forti dosi, viene già somministrato prima dell’intervento. I rischi della terapia
sono quelli già elencati per il fegato.
La degenza ha 3 stadi: rianimazione, cure semintensive e degenza normale. I pazienti che abitano lontano rimangono per circa due mesi in una residenza sanitaria
per i controlli settimanali al Centro Trapianti.
I risultati
del trapianto di cuore statisticamente appaiono meno brillanti perché hanno
una percentuale più alta di insuccessi relativi all’intervento ed alle complicanze dei primi tempi. In verità, poi, il trapianto di cuore ridona salute e forza
a tutto il corpo ed il paziente riprende una vita normale e non teme neppure
gli sforzi fisici. Il nuovo cuore permette alle donne giovani di avere una gravidanza.
20
2.4 - IL POLMONE
Questo trapianto ha avuto uno sviluppo tardivo rispetto a tutti gli altri. Le difficoltà dell’anastomosi bronchiale, i rischi di reazioni “infezione-rigetto” a causa
del contatto diretto con l’aria dell’organo trapiantato e la rarità nel trovare organi
adeguati ai riceventi (solo il 15% dei prelievi multiorgano è utilizzabile), hanno
fatto sì che il trapianto di polmone sia un evento raro. Ancora più raro il trapianto
del polmone singolo che, se è più semplice come intervento, presenta più problemi
del trapianto “ in blocco dei due polmoni”, che dà migliori risultati.
L’insufficienza respiratoria grave è sempre la causa ultima che porta al trapianto
anche se le malattie che la originano sono riassumibili in 4 gruppi:
Tabella 4
Indicazione
Evoluzione
Vita residua
Fibrosi primitive e secondarie
progressiva
< 18 mesi
Enfisema e broncopneumopatie ostruttive
alterna
Non in questione
Mucoviscidosi e suppurazioni croniche
progressiva
<18 mesi
Ipertensione polmonare primitiva
imprevedibile
imprevedibile
L’età non va oltre i 60 anni, sebbene il limite sia sempre l’età fisiologica.
Controindicazioni sono: lo stato di prostrazione fisica e l’allettamento; l’insufficienza respiratoria con ventilazione artificiale, eccezion fatta per la mucoviscidosi; tabagismo, droghe e alcool; obesità estrema; gravi effetti di pregressa
terapia cortisonica; neoplasie in atto o pregresse < 5 anni (il cancro broncoalveolare diffuso è però accettato da alcune équipes); cardiopatie e coronaropatie; diabete; equilibrio psichico.
L’intervento chirurgico: condizione preliminare è che le dimensioni dell’organo
prelevato siano adatte a quelle del ricevente.
%
Il trapianto di polmone singolo si esegue sul polmone che funziona meno,
mentre l’altro, attraverso l’intubazione, assicura l’ossigenazione del paziente:
1) apertura del torace all’altezza del 5° spazio intercostale;
2) clampaggi dei vasi ed asportazione del polmone malato;
3) immissione nella cavità pleurica del nuovo polmone;
4) anastomosi dei vasi (bronchiale-polmonare e atriale);
5) svuotamento dell’aria dai vasi del nuovo organo e apertura dei clamps;
6) chiusura del torace e posizionamento dei tubi per il drenaggio pleurico. 21
Il trapianto del polmone singolo è preferibile nella fibrosi polmonare, per gli enfisemi e le BCPO in soggetti non più giovani.
% Il trapianto di polmone doppio si esegue con il paziente in decubito dorsale.
La toracotomia è più invasiva ed associata anche ad una sternotomia al 4° spazio
intercostale. Di norma, si pratica l’assistenza circolatoria extracorporea ma se il
primo polmone impiantato funziona immediatamente se ne può fare a meno.
La mucoviscidosi, le suppurazioni croniche e l’ipertensione polmonare sono invece
le indicazioni del trapianto bipolmonare.
In ogni caso se il paziente è giovane, si preferisce il doppio trapianto per 2 ragioni: funzionalmente dà migliori risultati ed evita le complicazioni evolutive
del vecchio polmone.
I rischi: non funzionamento dell’organo, edema da riperfusione, complicazioni dell’anastomosi bronchiale, infezioni polmonari, rigetto, linfoma intratoracico.
Sebbene i rischi operatori siano sempre più in diminuzione, il grosso problema sono
le infezioni ed i rigetti, difficili da diagnosticare in tempo. Pertanto, nei primi giorni si susseguono radiografie e TAC per il depistaggio precoce assieme alle analisi di
laboratorio che si fanno con frequenti prelievi per mezzo di lavaggi bronchiali e di
biopsie transbronchiali.
La diminuzione della Capacità Vitale e del Volume massimo espirato per secondo sono predittivi di rigetto o di infezione.
L’immunosoppressione iniziale si basa su 4 farmaci:
% i sieri antilinfocitari, la ciclosporina, l’azatioprina, il cortisone.
Gli altri potenti farmaci sono tenuti di riserva in caso di rigetto.
Profilassi infettiva: il polmone, a contatto con l’aria, è soggetto a prendere infezioni: nelle prime 3 settimane i pericoli sono le infezioni batteriche e fungine, poi,
con il passar del tempo quelle virali. La profilassi è specifica con somministrazioni
di antibiotici, antifungini, antivirali ed aerosols.
I risultati
attualmente, sono inferiori agli altri organi a causa del rigetto cronico e della
bronchiolite obliterante, forse una sua concausa, difficile da gestire. Ultimamente il test della curva di eliminazione dell’azoto sembra dare buoni risultati
nel depistaggio precoce del rigetto cronico.
22
2.5 - IL BLOCCO CUORE - POLMONI
Questo tipo di trapianto è in forte diminuzione negli ultimi anni per la scarsità di
organi a disposizione in quanto, in questo caso, vengono usati tre organi per una
sola persona mentre tre potrebbero esserne i beneficiari.
Pertanto, questo tipo di trapianto viene scelto solo se un candidato al trapianto polmonare ha anche il cuore compromesso oppure viene usato nella tecnica “domino”,
cioè, quando il ricevente un doppio trapianto polmonare dona il suo cuore sano ad
un altro paziente cardiopatico terminale.
Le indicazioni attuali per il trapianto cuore-polmoni sono:
La sindrome di Eisenmenger, una fisiopatologia che concerne le alte pressioni
polmonari, causate da difetti congeniti del cuore, non correggibili.
Coesistenza di grave insufficienza cardiaca e polmonare, causata da
cardiopatie acquisite.
Sindromi di ipertensione polmonare primitiva o secondaria (embolia
polmonare cronica).
L’intervento: data la sua complessità, il momento è deciso in base ai segni di peggioramento: volume espirato per secondo <30%, cianosi, edemi arti inferiori,
grave dispnea.
I criteri generali dell’intervento chirurgico rimangono quelli sopramenzionati
per il cuore ed il polmone con l’avvertenza che l’adeguatezza della dimensione del
polmone è discriminante. La scansione chirurgica è la seguente:
resezione del cuore, del polmone sinistro e del polmone destro; deposito del
blocco nella cavità pericardica con passaggio dei polmoni sotto il pericardio;
anastomosi tracheali; anastomosi vascolari.
Ai rischi già citati per i due organi coinvolti, bisogna aggiungere quelli della trachea: distacco, stenosi o ischemia della anastomosi tracheale.
L’immunosoppressione è quella del trapianto polmone e cuore.
I risultati
nel lungo periodo, rimangono ancora lontani da quelli del cuore isolato, la
causa maggiore resta sempre il problema della bronchiolite obliterante.
23
2.6 - L’INTESTINO
Il trapianto di questo organo, seppure ancora limitato rispetto agli altri organi,
è stato possibile con la scoperta del tacrolimus e sotto l’influenza della scuola di
Pittsburgh, agli inizi degli anni ’90.
Quando la funzione digestiva e di assorbimento intestinale è definitivamente compromessa, il trapianto è l’alternativa alla nutrizione parenterale totale (NPT) che
costringe il paziente ad una schiavitù pesante senza una vita sociale normale. Se,
poi, la nutrizione parenterale comporta complicazioni a livello tecnico e metabolico
o non funziona, il trapianto diventa una scelta salvavita. Il trapianto d’intestino,
in generale, concerne tutto o parte dell’intestino tenue (nel morbo di Hirschprung anche il colon). Ma spesso l’insufficienza intestinale si accompagna alla
compromissione di altri organi. Pertanto a seconda dei casi abbiamo tre tipi di
intervento:
„ trapianto di intestino isolato;
„ trapianto combinato fegato-intestino;
„ trapianto multiviscerale (stomaco, duodeno, pancreas, fegato con vie biliari, tenue e colon).
PATOLOGIE RICORRENTI NEL TRAPIANTO D’INTESTINO
Tabella 5
Nell’Adulto
Nel Bambino
Trombosi mesenterica
Intestino tenue corto congenito
Morbo di Crohn
Morbo di Crohn
Traumi
Traumi
Volvolo
Volvolo
Tumore desmoide
Gastroschisi
Sindrome di Gardner
Enterocoliti necrosanti
Sclerodermie
Morbo di Hirschprung
24
L’intervento nell’intestino isolato ha queste scansioni: incisione - asportazione dei tratti malati - collegamento arteria mesenterica/aorta surrenale - vena
mesenterica/vena cava inferiore - collegamento delle estremità del nuovo intestino/parti rimanenti del’intestino residuo - perfusione dell’organo (inizio peristalsi) - ileostomia laterale temporanea (per i controlli bioptici) - gastrotomia
temporanea (catetere per l’alimentazione iniziale) - chiusura parete.
Poichè nel trapianto di intestino isolato generalmente è interessata solo parte del tenue, nei casi di bambini con un “tenue corto”, è possibile fare il trapianto con una donazione da vivente di un breve tratto di tenue (< 40 cm) prelevato da uno dei genitori.
Nel trapianto combinato, il prelievo dal donatore è fatto in blocco e comprende:
il fegato con le vie biliari, l’intestino con parte del colon ed un “patch” di vasi
(aorta, arteria mesenterica e tronco celiaco).
Per primo si trapianta il fegato, con le tecniche di anastomosi già descritte,
quindi si collega il patch aortico con l’aorta sottorenale ed infine le due estremità dell’intestino, procedendo come detto sopra.
Nel trapianto multiviscerale, il blocco comprende stomaco, fegato con vie biliari, pancreas, intestino fino al colon. Esso è tecnicamente più semplice con:
a) anastomosi dei vasi cavali e aortici;
b) collegamento superiore ed inferiore delle due estremità (stomaco e colon);
c) stomie, come descritte sopra, per i controlli e l’alimentazione.
I rischi: quelli chirurgici (maggiori nel trapianto combinato) sono: emorragie,
perforazioni od occlusioni, stenosi biliare, peritoniti, pancreatiti, asciti; quelli
infettivi, che restano i più gravi, sono causati da E. Coli, Klebsiella, staffilococchi, enterococchi, infezioni virali e linfoproliferative.
L’immunosoppressione è molto importante poiché nell’intestino sono concentrate le cellule immunocompetenti coinvolte nel rigetto. La terapia d’elezione è il tacrolimus assieme con il cortisone, in dosi molto forti, aggiustate in combinazione
con altri farmaci. Il rigetto, se individuato precocemente, è controllabile anche se è
significativo che esso sia percentualmente più frequente nel trapianto isolato.
I risultati
non sono ancora del tutto ottimali, non perchè direttamente addebitabili al rigetto quanto piuttosto alle infezioni, temibili in soggetti immunodepressi. Il
trapianto di intestino ha avuto bisogno di un lungo periodo di apprendimento per cui i suoi risultati migliori sono attualmente riscontrabili presso quelle
équipes che hanno consolidato e raffinato le loro conoscenze attraverso una lunga esperienza.
25
2.7 - IL PANCREAS
Questo organo, oltre che alle funzioni digestive presiede anche al rilascio dell’insulina. Il suo malfunzionamento è la causa del diabete di tipo I insulino-dipendente
(malattia genetica autoimmune) e di tipo II (eccessi nell’alimentazione). I diabetici,
categoria di malati cronici tra le più numerose, sono i primi beneficiari del trapianto di pancreas che comprende tre tipi di intervento:
% trapianto delle Isole di Langerhans;
% trapianto di pancreas isolato;
% doppio trapianto rene-pancreas (in simultanea o pancreas dopo rene).
1) Il trapianto delle isole di Langerhans consiste nell’innesto di cellule pancreatiche a livello intraportale. L’intervento, molto meno invasivo del trapianto di pancreas solido, è in continua fase evolutiva e presenta delle peculiarità, come illustrato
nella tabella seguente.
Tabella 6
Indicazioni
Diabete I
Diabete II
Rigetto del pancreas
ma non del rene
Vantaggi
Crioconservazione
Espansione
delle cellule
Attenuazione della
immunogenicità
Svantaggi
Durata ridotta
Ipoglicemia
non corretta
Ricorso a più donatori
I rischi dell’intervento, pur minimi, sono: emorragia, trombosi della vena porta.
L’immunosoppressione è necessaria come per gli organi solidi. Il protocollo inserisce: tacrolimus, rapamicina, anticorpi antiricettori per IL-2, senza cortisone.
I risultati di questo trapianto cellulare hanno avuto delle fasi alterne. Negli ultimi
cinque anni, esso sta ottenendo dei buoni risultati. Una volta che la tecnica sarà
definitivamente messa a punto, il trapianto delle isole permetterà di intervenire
molto più precocemente senza aspettare le complicazioni vascolari e nefrologiche
causate dal diabete.
2) Il trapianto di pancreas isolato, non ancora molto diffuso, è proposto da alcune équipes diabetologiche nel diabete instabile prima delle complicanze renali,
oculari e neurologiche. È un intervento chirurgico molto delicato.
3) Doppio trapianto di rene-pancreas è il trapianto più ricorrente nelle patologie
diabetiche di Tipo I, quando la complicazione renale è arrivata allo stadio terminale (IRT). Esso offre un triplice vantaggio:
R - STOP alla dialisi
R - STOP al diabete
R - STOP alla recidiva nefrologica
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Generalmente i due organi sono trapiantati in simultanea (PSR), prelevati dal cadavere dello stesso donatore. Ma la penuria dei reni e, per contro, l’abbondanza
dei pancreas da cadavere non utilizzati, hanno orientato molte équipes anglo-americane al trapianto da vivente per il rene e da cadavere per il pancreas, sempre in
simultanea, con un unico intervento, facilmente programmabile, poiché in questo
trapianto non esiste urgenza. Solo negli Stati Uniti è trapiantata la coda del pancreas da donatore vivente.
Controindicazioni assolute: età > 65 anni; cardiopatia ischemica; neoplasia in evoluzione; insufficienza respiratoria; infezione grave; problemi psichiatrici.
L’intervento chirurgico: le tecniche sono varie ma delicate. Il pancreas viene impiantato in una delle due fosse iliache; se in simultanea con il rene, esso è posto
nella fossa contro-laterale.
Ci sono due tipi di trapianto di pancreas: TOTALE E CAUDALE.
• Il trapianto totale semplifica il problema della secrezione esocrina ma sia il
prelievo da cadavere che il reimpianto sono più laboriosi a causa della ricostruzione arteriosa.
• Nel trapianto caudale o segmentario il problema vascolare è semplificato a
spese, però, di una eccessiva secrezione esocrina che si produce.
Infatti, subito dopo il ristabilimento della circolazione sanguigna, il pancreas trapiantato comincia ad emettere il suo “succo” nel canale di Wirsung.
I rischi sono: non funzione primaria, trombosi venosa, sanguinamento, pancreatite
acuta, versamenti del succo con infezione e fistola, rigetto acuto.
L’immunosoppressione: dispone di una vasta gamma di farmaci in combinazione
con il cortisone: Cell-Cept e Tacrolimus soprattutto se anche il rene è trapiantato.
Oggi ci si focalizza su una terapia induttiva antilinfociti-T, cercando di fare a
meno del cortisone.
I risultati
con il trapianto dell’organo solido, la normalizzazione della glicemia è completa. Anche la regressione delle lesioni diabetiche è possibile, se il trapianto è
precoce. In ogni caso queste lesioni non progrediscono più.
27
2.8 - LA CORNEA
La cornea è un tessuto trasparente che si trova nella parte anteriore dell’occhio. La
sua funzione è di lasciar passare la luce e le immagini che vanno a finire sulla retina.
Se la cornea è danneggiata, per malattie o incidenti, la
luce non raggiunge più la retina e la visione è impedita.
Il trapianto di cornea restituisce la visione. La cornea
non contiene vasi sanguigni come gli altri organi: è un
TESSUTO. Le procedure sono, quindi, molto diverse
da quelle degli organi come il rene o il fegato. Le infezioni ed il rigetto sono più rari, la terapia farmacologica
è molto più leggera e temporanea. A Fabriano (Ancona)
dal 2002 è stata istituita la BANCA DEGLI OCCHI,
che è Centro di riferimento delle Marche e dell’Umbria per le donazioni ed i
trapianti di cornea. Nella banca, le cornee sono rese sterili e selezionate, quindi,
inviate ai vari Centri di trapianto.
Le indicazioni al trapianto sono:
a) le malattie della cornea (cheratocono, cheratopatie bollose, distrofie, leucomi, ecc.);
b) i traumi, le perforazioni, le ustioni termiche e chimiche (calce, acidi).
L’intervento viene fatto, ormai, in quasi tutte le Unità di Oculistica, come routine. Con l’ausilio di un microscopio oculistico viene sostituita la parte centrale
della cornea malata con quella sana di un donatore da cadavere (cheratoplastica
perforante o lamellare profonda, a seconda dei casi). Vengono poi dati dei punti di
sutura. L’intervento dura in media un’ora e può anche essere fatto in anestesia locale
ed in ricovero giornaliero (Day Surgery), a seconda della complessità dei casi. Già
il giorno seguente, l’occhio è sbendato e medicato. La benda è tolta definitivamente
dopo una settimana anche se permane un po’ di difficoltà a tenere l’occhio aperto.
Il miglioramento avviene in breve tempo.
I rischi chirurgici sono minimi. Più frequenti le infezione, causate anche da situazioni ambientali (fumi, vento e polvere che arrossano l’occhio). Bisogna recarsi
immediatamente alla visita per iniziare la terapia antibiotica. Per quanto riguarda
il rigetto, esso può arrivare a distanza di un mese e ripetersi con qualche altro
episodio entro il primo anno. La terapia antirigetto, in genere, è efficace e riesce ad
evitare danni al trapianto.
IN OGNI CASO, L’INTERVENTO È SEMPRE RIPETIBILE.
28
2.9 - IL MIDOLLO OSSEO (CSE)
Questo trapianto, comunemente chiamato di “midollo osseo”, in realtà, consiste
in una trasfusione nel sistema sanguigno del paziente di CELLULE STAMINALI EMOPOIETICHE (CSE), presenti in grande quantità nel sangue che sta
dentro le ossa (midollo osseo). Queste cellule, una volta iniettate in circolo, vanno, da sole, a cercare la loro sede naturale, cioè le cavità ossee. Qui prendono
“domicilio”, ed una volta attecchite, cominciano a differenziarsi e moltiplicarsi per
ricostituire un sangue periferico, sano, che irrora tutte le cellule del corpo umano.
Pertanto, possiamo distinguere due tipi di sangue:
SANGUE ORIGINARIO PRODOTTO NEL MIDOLLO OSSEO
(Cellule Staminali > Cellule Progenitrici > Cellule Intermediarie)
SANGUE PERIFERICO, CIRCOLANTE IN VENE ED ARTERIE
LE CSE SANE PRODUCONO OGNI GIORNO DA 400 A 600 MILIARDI DI CELLULE SANGUIGNE (Tab. 7).
LA MALATTIA EMATOLOGICA SI HA QUANDO LE CSE MALATE NON
PRODUCONO PIÙ LA GIUSTA QUANTITÀ E/O QUALITÀ DI CELLULE
SANGUIGNE DIFFERENZIATE.
Tabella 7 - DIFFERENZIAZIONE DELLE CSE
CELLULA STAMINALE EMOPOIETICA
Progenitore Multipotente
Progenitore Mieloide
Prog. Intermediari
Glb.
rossi
Piastrine
Progenitore Linfoide
Prog. Intermediari
Macro
Fagi
Granu
lociti
C. Dendritiche
C.
den
driti
che
Prog. NK
Prog. T
Prog: B
Linfociti
NK
Linfociti
T
Linfociti
B
Un tempo, le CSE erano prelevate esclusivamente dal midollo osseo, attraverso aspirazioni dalle creste iliache o dallo sterno, ma sul finire degli anni ’80,
con Juttner, Gluckman ed altri, si scoprì che:
% Le CSE sono presenti anche nel SANGUE PERIFERICO, ma soprattutto
nel sangue del CORDONE OMBELICALE.
29
% Le CSE possono essere mobilitate a trasferirsi in grande quantità dal mi%
dollo osseo al sangue periferico attraverso la somministrazioni dei FATTORI DI CRESCITA (G-CSF, una citokina emopoietica).
Le CSE, anche se crioconservate, non perdono, nel tempo, la loro capacità
di attecchire e differenziarsi.
La conseguenza di queste scoperte, è che oggi, si possono fare anche:
R TRAPIANTI CON PRELIEVI DAL SISTEMA SANGUIGNO, ALLOGENICI (da donatore) e AUTOLOGHI (dal paziente stesso).
R TRAPIANTI CON PRELIEVI DA SANGUE PLACENTARE CRIOCONSERVATO IN BANCHE SPECIALIZZATE.
LE INDICAZIONI ATTUALI DI TRAPIANTO DI CSE
Il trapianto di CSE, nel corso degli anni, si è esteso a quasi tutte le emopatie:
R Neoplasie (leucemie mieloidi e linfoidi, acute e croniche, linfomi, mielomi)
R Aplasie severe (anemia di Fanconi, di Blackfan-Diamond, falciforme, ecc.)
R Deficit immunitari congeniti
R Emoglobinopatie (talassemie, drepanocitosi)
L’età, nei trapianti da donatore, un tempo, era molto limitativa: < 45 anni.
Oggi, si arriva fino a pazienti > 60 anni, con l’adozione di “mini trapianti”, che non
comportano una pesante e pericolosa mieloablazione (eliminazione del midollo osseo) per gli anziani.
L’intervento si sviluppa nelle tre fasi seguenti:
RACCOLTA - CONDIZIONAMENTO - TRASFUSIONE
1) LA RACCOLTA delle CSE può essere fatta:
¾ con PRELIEVI in “loco” da midollo osseo o da vasi sanguigni a:
- Un Donatore Gemello Omozigota (HLA identico).
- Un Donatore Familiare (HLA identico o compatibile).
- Il Paziente medesimo (HLA identico), quando è in fase di remissione.
L’anestesia è necessaria solo se il prelievo è fatto dal midollo osseo. Il prelievo dai
vasi sanguigni periferici per aferesi è un metodo meno traumatizzante che si va
sempre più diffondendo tra i donatori. Il volume del prelievo varia da 600 a 1200
ml. a seconda del grado di compatibilità HLA.
30
¾ con FORNITURA da parte di una BANCA di CSE
attraverso
- IL DONO ANONIMO DI UN VOLONTARIO, (HLA identico o compatibile), iscrit-
to nel Registro Nazionale o Internazionale dei Donatori di Midollo Osseo.
depositato presso una Banca di
raccolta di sangue placentare, inserita nel sistema Cord Blood Bank.
- IL DONO ANONIMO DI UNA PARTORIENTE,
2) IL CONDIZIONAMENTO prepara il paziente a ricevere l’infusione di CSE
sane ed ha lo scopo di eradicare il più possibile dalle loro nicchie le cellule malate
attraverso una chemioterapia e/o radioterapia intensiva, mieloablativa che porti ad una condizione di aplasia. Questa terapia, oltre che una funzione citotossica, ha anche quella immunosoppressiva per impedire che le CSE iniettate
siano subito attaccate dal sistema immunitario del paziente.
In questa fase, il paziente è senza difese ed è posto in un ambiente sterile. A distanza
di 24-48 ore dal termine di questo periodo, egli verrà trapiantato.
3) LA TRASFUSIONE è fatta per via intravenosa in camera sterile.
Le CSE dal circolo sanguigno raggiungono pian piano le cavità all’interno delle
ossa e, trovando le “nicchie vuote”, vi si insediano (homing) e cominciano a riprodurre un midollo osseo sano.
I RISCHI NEL TRAPIANTO DI CSE
A) NEL TRAPIANTO ALLOGENICO (da Donatore)
R Non attecchimento.
R Rigetto acuto /cronico (classici come per gli altri organi).
R GVHD (Graft Versus Host Disease) acuta o cronica.
Si tratta di un rigetto all’inverso, in cui le nuove CSE, ormai padrone di
casa, scatenano le cellule-soldato prodotte contro gli organi del paziente,
visti come elementi estranei (particolarmente attaccati sono la pelle, il fegato e l’intestino).
Il grosso problema è poter distinguere subito tra RIGETTO o GVHD.
R Infezioni virali da Pneumocystis Carinii, cataratta, tumori della pelle.
R Necessità di una forte immunosoppressione con relative complicanze.
R Recidiva della malattia.
31
B) NEL TRAPIANTO AUTOLOGO (o AUTOTRAPIANTO)
R Purificazione insufficiente delle CSE malate, durante la chemioterapia
d’induzione della remissione.
R Recidiva della malattia.
ALCUNE SCELTE TERAPEUTICHE SI IMPONGONO
NEL TRAPIANTO DI CSE A SECONDA DELLE CONDIZIONI
DEL PAZIENTE E DELLE CIRCOSTANZE OGGETTIVE
1) La scelta ottimale, se possibile, resta il dono da un fratello gemello.
2) Il trapianto allogenico (da donatore), statisticamente, dà migliori risultati
contro la malattia, ma presenta maggiori casi di mortalità.
3) Il trapianto autologo (da paziente) è molto più sicuro, ma ha maggiori percentuali di ricadute nella malattia.
4) Il sangue periferico è più rapido (2-3 gg.) del sangue midollare a ricostituire l’ematopoiesi ed offre un vantaggio sul piano della difesa immunitaria
perchè più ricco di cellule immunocompetenti.
5) Il sangue placentare (Cord Blood) ha meno episodi di GVHD e può essere
usato anche in situazioni di scarsa compatibilità. Per contro, esso è meno
ricco di CSE e pertanto è più adatto ai bambini che agli adulti.
Oggi, si cerca di ovviare a questo inconveniente trapiantando CSE, provenienti da due unità placentari (una unità 60 -80 ml.).
I risultati
non sono definibili in assoluto. In questi tipi di trapianti, date le diversissime
patologie, l’eterogeneità dei pazienti nell’ambito di una stessa patologia ed i
diversi approcci applicati dai vari centri, gli studi statistici rimangono molto
parziali. Resta comunque consolidato che la giovane età, le malattie non maligne e una disposizione psicologica e relazionale positiva sono elementi che favoriscono il successo del trapianto. Il termine di paragone per definire positivamente il risultato di un trapianto è quello dei 10 anni, dopo di che il rischio
di recidive e di infezioni tende allo zero: il paziente convive con due sistemi
cellulari diversi che si tollerano a vicenda. La guarigione con il trapianto, se
non sempre certa, è possibile - tante persone nel mondo ne sono testimoni viventi. Ma anche ottenere il prolungamento della vita con il trapianto, rimane
pur sempre un’aspirazione del paziente ed un obiettivo della medicina.
32
3. IL RIGETTO E LA CHIMERA
Nei trapianti, più importante del problema chirurgico è quello immunologico.
Tre punti fondamentali sono da tenere presente:
OGNI INDIVIDUO È UGUALE SOLO A SE STESSO
Questa che appare una banalità perché subito evidente al senso comune dalle caratteristiche somatiche e psicologiche di ciascun individuo, a livello biologico è
evidenziata scientificamente dal DNA, diverso in ciascun individuo.
OGNI CORPO RIGETTA L’INGRESSO DI UN “ NON SÉ ”
Tranne che nella procreazione, quando due cellule di due diverse identità si uniscono, una barriera insormontabile, organizzata da cellule immunocompetenti, si
erge a difesa dell’individuo contro ogni introduzione di organismi estranei, scatenando una risposta immune, avversa, la cui espressione è il rigetto.
IN RARI CASI, LA NATURA PRESENTA DUE DNA DIVERSI IN UN CORPO
Al Museo del “Louvre” di Parigi, in un vaso del 350 a.c. è raffigurata una chimera,
creatura mitologica, formata da diversi animali. La scienza, per analogia, definisce
chimera la coesistenza in un corpo, all’atto del concepimento, di cellule geneticamente distinte, provenienti da due zigoti distinti (gemelli eterozigoti).
Nei trapianti l’obiettivo è quello di creare, artificialmente, questa condizione di chimerismo, ove convivono, senza rigetto, due DNA distinti.
3.1 - IL RIGETTO
Nell’uomo, le prime linee di difesa immunitarie, sono di competenza degli antigeni di istocompatibilità, che costituiscono la carta d’identità di ciascun individuo
e sono presenti sulla superficie di tutte le cellule. I primi antigeni furono studiati
nel 1958 da Jean Dausset (Nobel 1980). Quelli finora scoperti, raggruppati nel sistema HLA (Human Leucocyte Antigens), sono divisi per Classi, Regioni, Alleli
e Sottoalleli. Essi sono ereditati al 50% da ciascun genitore.
33
Tabella 8 - Principali Antigeni del sistema HLA
Classe
I
C
DR
II
DQ
B50 (21)
Cw1
DR1
DQ1
DPw1
B7
B51(5)
Cw2
DR103
DQ2
DPw2
A203
B703
B53
Cw3
DR2
DQ3
DPw3
“
A210
B8
B54(22)
Cw4
DR3
DQ4
DPw4
“
“
A3
A9
B12
B13
B55(22)
B56(22)
Cw5
Cw7
DR4
DR5
DQ5(1)
DQ6(1)
DPw5
DPw6
“
“
“
“
“
“
“
“
“
“
“
“
“
“
“
“
“
“
A10
A11
A19
A23(9)
A24(9)
A2403
A25(10)
A28
A29(19)
A30(19)
A31(19)
A32(19)
A33(19)
A34(10)
A36
A43
A66(10)
A68(28)
A69(28)
A74(19)
A80
B14
B15
B16
B17
B18
B21
B22
B27
B35
B37
B38(16)
B39(16)
B3901
B3902
B40
B4005
B41
B42
B44(12)
B45(12)
B46
B57(17)
B58(17)
B59
B60(40)
B61(40)
B62(15)
B63(15)
B64(14)
B65(14)
B67
B70
B71(70)
B72(70)
B73
B75(15)
B76(15)
B77(15)
B7801
B8101
Bw4
Bw6
Cw8
Cw9(w3)
Cw10(w3)
DR6
DR/
DR8
DR9
DR10
DR11(5)
DR12(5)
DR13(6)
DR14(6)
DR15(2)
DR16(2)
DR17(3)
DR18(3)
DR51
DR52
DR53
DQ7(3)
DQ8(3)
DQ9(3)
Regione
A
B
Alleli
A1
B5
“
A2
“
DP
B47
B48
B49(21)
L’organo di un donatore ha la sua formula di antigeni diversa da quella del
ricevente per cui esso viene riconosciuto come “non sé” da specifici ricettori dei
linfociti. E’ questa l’origine del rigetto: un processo molto complesso che si
cerca di controllare attraverso certi farmaci, detti “immunosoppressori”.
34
CI SONO TRE TIPI DI RIGETTO: IPERACUTO, ACUTO E CRONICO
•
Il rigetto iperacuto, incurabile, può scatenarsi già subito nelle prime ore del
trapianto. Responsabili sono gli anticorpi circolanti anti-HLA, preformati in
seguito ad una gravidanza, ad una trasfusione o ad un precedente trapianto.
Ormai, esso può essere evitato con un test pre-trapianto, incrociando sangue
del paziente con campioni di cellule che rappresentano la quasi totalità della
popolazione: generalmente 25 bersagli. La risposta del test può essere:
0 BERSAGLI ATTACCATI, il paziente è NON IMMUNIZZATO
Da 1 a 18 BERSAGLI ATTACCATI, il paziente è IMMUNIZZATO
Da 18 a 25 BERSAGLI ATTACCATI, il paziente è IPERIMMUNIZZATO
Inoltre poco prima del trapianto si fa un ultimo test, il cross-match, con i linfociti del donatore per escludere una positività di anticorpi anti-HLA.
% Il rigetto acuto, curabile, è dato dal riconoscimento degli antigeni HLA del
donatore da parte dei linfociti T del ricevente. Esso appare dai 5 gg. dopo il
trapianto fino ai tre-quattro mesi successivi oppure, in ogni momento, se si
interrompe la terapia immunologica. Esso viene accertato dalla biopsia.
% Il rigetto cronico, incurabile, non è ben conosciuto. Si pensa che sia causato da
tanti piccoli, impercettibili rigetti acuti, che si risolvono da soli, ma le cui lesioni,
per le tante successive cicatrizzazioni che riducono le pareti delle arterie, causano
progressivamente la perdita dell’organo.
3.2 - L’ IMMUNOSOPPRESSIONE
L’immunosoppressione è la terapia necessaria nei
trapianti d’organo affinché la difesa immunitaria
del trapiantato sia abbastanza debole da non attaccare l’organo trapiantato, ma nemmeno troppo debole da lasciare che il paziente muoia di infezioni varie. L’immunosoppressione, purtroppo,
non è ancora specifica, cioè indirizzata solo verso
gli antigeni dell’organo trapiantato ma, sebbene sempre più raffinata, comporta pesanti effetti secondari per le difese antinfettive ed antitumorali del paziente. Oggi,
abbandonata l’irradiazione totale del corpo dei primi trapianti, essa si basa solo
su agenti farmacologici e biologici (Tab. 9).
35
Tabella 9
Agenti farmacologici
Molecola
In commercio
CORTISONE
(steroide)
Deltacortene - Medrol
Solumedrol - Urbason
AZATIOPRINA
(antimetabolita di 2^cl)
AZATIOPRINA
MICOFENOLATO
(antimetabolita di 1^ cl.)
CICLOSPORINA
(anticalcineurina)
Cell Cept,
Myfortic
Sandimmun,
Neoral-SangCya
TACROLIMUS
FK-506 anticalcineurina
Prograf,
Advagraf
SIROLIMUS
(inibitore del m-TOR)
EVEROLIMUS
(inibitore del m-TOR)
RAPAMUNE
CERTICAN
Effetti (E) - Tossicità (T)
E= antinfiammatorio, inibitore di IL- 1 e 6
T= patologie ossee, gastriche, cardiache e
oftalmiche
E = inibisce il proliferare dei linfociti T e B
T = leucopenia, epatopatie, verruche,
neoplasie
E = Inibisce selettivamente i linfociti T e B
T = Diarrea, emorragie gastrointestinali
E = Non attiva i T, blocca il rilascio di IL-2
T = nefropatia, ipertensione, tremori,
gengivite, ipercolesterolemia.
E = come la ciclosporina ma molto
potenziati
T = nefropatia, neuropatia, diabete.
E = inibisce il ciclo cellulare indotto da IL-2
T = aumento di colesterolo e trigliceridi
Uguale al sirolimus, con una emivita più
ridotta
Agenti biologici
Sieri antilinfocitari
(di coniglio)
ATG-Fresenius
TIMOGLOBULINA
Muromonab-CD3
(anticorpo monoclonale)
OKT3
Daclizumab-CD25
(ac.monocl. umanizzato)
Basiliximab-CD25
(ac. monocl. chimerico)
Belatapcet
(fusione cellulare)
ZENAPAX
SIMULECT
NULOJIX
E= eliminazione dei linfociti T periferici
T= Febbre, brividi, prurito, infezioni da
CMV
E = attacca i marcatori CD3 dei linfociti T
T= edema polmonare e cerebrale, tachicardia,
dispnea, febbre e brividi
E = blocca la catena alfa dei recettori per IL-2
T = nessuna (al momento)
Come sopra per il Zenapax
E = inibisce l’attivazione dei linfociti T
T = Linfomi se si è negativi al EBVirus
™ La scelta dei farmaci dipende dagli organi interessati e dai protocolli delle
varie équipes che, a volte, decidono di lasciarne alcuni in caso di rigetto.
™ Certi farmaci non sono compatibili tra loro, anzi creano intossicazioni.
™ I farmaci devono essere presi sempre ogni giorno ed alle stesse ore.
™ Il paziente, modificando la terapia senza decisione del medico, rischia di
perdere l’organo trapiantato.
™ I farmaci impongono di condurre uno stile di vita equilibrato e corretto.
36
3.3 - LA TOLLERANZA
Il termine, in trapiantologia, sta ad indicare la condizione per cui un organo
trapiantato non viene rigettato dal corpo del ricevente pur senza assunzione dei
farmaci immunosoppressivi.
Come si produce e perché? Quando inizia? Quali sono i segnali? Dopo 50 anni
di trapianti, le risposte sono ancora vaghe ed incerte.
R I primi esperimenti furono fatti da Owen, Medawar ed altri che arrivarono a
dimostrare sugli animali l’esistenza di un chimerismo nei trapianti.
R In seguito, prevalse la teoria secondo cui la tolleranza si produceva nel caso in
cui le cellule del ricevente avessero ripopolato l’organo del donatore.
R Infine, nel 1992, con la scoperta di un microchimerismo di cellule ematopoietiche del donatore nel sangue e nei tessuti di 30 trapiantati di rene e fegato,
operati da oltre 20 anni, Thomas E. Starzl ripropose la teoria secondo cui la
tolleranza potesse avere luogo solo in una situazione di chimerismo bilanciato tra le cellule immunocompetenti del donatore e del ricevente, le quali
coesisterebbero senza reagire ed anzi collaborerebbero insieme ad una risposta
comune contro l’ingresso di nuove infezioni nel corpo del paziente.
Purtroppo, nella pratica clinica corrente, i casi di “tolleranza accertati”
sono rarissimi: generalmente nei casi di tumore, quando viene interrotta
ogni terapia immunosoppressiva ed in maggior numero tra quei trapiantati
di fegato, trattati prima del trapianto con Globuline Antilinfocitarie e che
avevano assunto solo azatioprina (un farmaco blando).
In ogni caso, l’affermazione di Starzl: “….la tolleranza anziché indotta può essere sovvertita da una inappropriata immunosoppressione post-trapianto …”,
che, in pratica, chiede di non forzare troppo con i farmaci, interpella la ricerca
trapiantologica a fare ulteriori studi sperimentali ed approfondimenti sul piano clinico per evitare ai trapiantati di assumere “a vita” immunosoppressori
che causano effetti collaterali pesanti.
Le case farmaceutiche che finanziano la ricerca sui farmaci non sono sicuramente
orientate per questa scelta né i clinici, nei controlli di follow-up, sono in grado di
poter valutare l’eventuale stato di tolleranza immunologica dei pazienti. Lo Stato,
le Fondazioni e le Associazioni dovrebbero sostenere questa via della ricerca per il
bene dei pazienti.
A questo scopo, nel 2009, l’ATO-Marche istituì una borsa-premio alla memoria
di Antonio Angeli, fondatore del volontariato marchigiano per i trapianti.
37
4. IL FUTURO DEI TRAPIANTI
Il prossimo decennio vedrà un forte aumento della domanda di trapianti nella
popolazione per la crescente estensione dei limiti di età e delle indicazioni, mentre
la quantità delle donazioni sembra rimanere allo stallo, se non diminuire. Si
cercano, pertanto, “nuove vie” per risolvere il problema ed, al momento, la ricerca
sembra avere individuato alcuni suoi futuri obiettivi: I TRAPIANTI CELLULARI - LA
RIPRODUZIONE DI ORGANI - GLI XENOTRAPIANTI.
Ma anche “vie traverse” appaiono all’orizzonte e non sono del tutto disdegnate,
come la LA MERCIFICAZIONE e la BANALIZZAZIONE dei trapianti.
4.1 - IL TRAPIANTO CELLULARE
Già iniziato da tempo con il trapianto delle isole
pancreatiche, questo trapianto si prefigge lo scopo
di riparare l’organo solo in quelle sue funzioni
compromesse poiché la struttura nel suo insieme
è funzionante e non necessita di un intervento
sostitutivo completo dell’organo.
La medicina riparativa ha, tra le sue frecce, anche il TRAPIANTO DI CELLULE,
non invasivo e complicato come quello d’organo. Non si può negare che la procreazione dell’uomo sia una fusione cellulare di una cellula maschio (spermatozoo) che
va a trapiantarsi “naturalmente” nella cellula femmina (ovulo), custodendo gelosamente il suo segreto: la tolleranza immunitaria.
Rispetto al trapianto di organi solidi, la terapia cellulare non ha avuto una grande
diffusione finora, sebbene intrinsecamente efficace e con un basso livello di immunosoppressione. I problemi che il futuro dovrà risolvere sono:
L’origine delle cellule: se da clonazione di staminali o da coltivazione in cultura.
Le varie vie di infusione: da modulare a seconda della morfologia dell’organo.
Il procedimento ottimale: se da uno o più donatori; se in simultanea o in sequenza.
Gestione delle complicanze: a) infiammatorie; b) da collegamento con l’organo.
Camillo Ricordi, della Miami Miller School, studioso della terapia cellulare,
che è riuscito a rigenerare un pancreas, ha elencato i modelli dei trapianti
attuali e futuribili di cellule sia isolate che assemblate (organoidi) (Tab. 10).
38
Tabella 10 - Modelli di Trapianti cellulari (secondo Ricordi)
Cellule isolate
In fase clinica
In fase di ricerca
EPATOCITI
Deficit enzimatici
Insuf. epatica acuta
MIOCITI E
MIOBLASTI
Deficit post infarto
del miocardio
Distrofia muscolare
di Duchenne
CELLULE
NEURONALI
Parkinson
Traumatismo rachitico - Huntington Deficits ipotalamici-Lesioni retiniche
CELLULE
ENDOTELIALI
Protesi delle superfici interne Angioplastiche transluminali
CONDROCITI
Riparazione delle lesioni delle
cartilagini
Cellule assemblate
CELLULE
EPIDERMICHE
Ustioni estese
Difetti parietali
ISOLE DI
LANGERHANS
Diabete di Tipo I
CELLULE
NEFRONICHE
Diabete grasso di Tipo II
Insufficienza renale cronica
In conclusione, il trapianto cellulare, in futuro, potrà estendere ancora di più
il suo campo di applicazione ma, al momento, solo le isole di Langerhans (cit.
2.7), sono il tipo di terapia cellulare più diffusa che permette di intervenire sul
pancreas prima che si verifichino le complicazioni degenerative.
Le difficoltà attuali nell’approvvigionamento delle cellule, specialmente quelle neuronali, sta orientando la ricerca a combinare il trapianto di cellule con lo xenotrapianto, cioè la possibilità di attingere a cellule fetali da animali transgenici.
Ma questa sarebbe, già, una nuova era terapeutica ove il trapianto trarrebbe il suo
mezzo di cura non più dall’uomo, come lo è stato per 50 anni, ma dalla specie
animale.
39
4.2 - LA RIPRODUZIONE DI ORGANI UMANI
Un’altra via che si sta prospettando alla ricerca è quella di riprodurre organi umani attraverso la manipolazione delle cellule staminali scoperte nel 1998 da James Thomson dell’Università di Madison (Wisconsin, USA). La caratteristica di
queste cellule primitive è la loro capacità di trasformarsi e dare luogo alle varie
cellule del corpo umano.
Le cellule staminali sono presenti:
R
R
R
R
R
nell’embrione
nel feto
nel cordone ombelicale
nel liquido amniotico
nel corpo umano (cervello, midollo osseo, cute, ecc.).
Quelle nel corpo umano sono ADULTE, cioè già determinate per tipo di cellula.
Per quanto riguarda le loro potenzialità, esse sono definite in:
-
totipotenti (capaci di svilupparsi in un intero organismo);
pluripotenti ( “
“
in tutti i tipi di cellule presenti nell’embrione);
multipotenti ( “
“
solo in alcuni tipi di cellule);
unipotenti ( “
“
solo in un tipo di cellula).
LA GRANDE SCOPERTA E’ STATA CHE CELLULE STAMINALI ADULTE POSSONO
ESSERE “RIPROGRAMMATE” (cioè, riportate allo stato di pluripotenti)
A questo punto la ricerca è orientata:
1) A RIPRODURRE UN ORGANO O SUE PARTI CON CELLULE SPECIALIZZATE,
OTTENUTE DALLE STAMINALI PRELEVATE DAL PAZIENTE, ATTRAVERSO
UN COMPLESSO PROCESSO DI RIPROGRAMMAZIONI E CLONAZIONI.
2) A TRAPIANTARE AL PAZIENTE L’ORGANO RIPRODOTTO “SU MISURA”
SENZA ORMAI ALCUN PROBLEMA DI RIGETTO.
La strada è ancora lunga e questo futuro non è sicuramente dietro l’angolo, ma
nei prossimi 50 anni, altrettanti di quelli trascorsi dai primi trapianti, qualcosa di
rivoluzionario accadrà. Fin da ora, però, sono cominciati i problemi anche di natura
etica su quali tipi di staminali incentrare le ricerche per arrivare alla svolta.
Se c’è l’OK per le STAMINALI amniotiche, placentari, fetali (da aborti), e corporee, uno STOP è posto a quelle di origine embrionale perché il loro prelievo
comporta la soppressione di un potenziale essere umano. (Sentenza della Corte
Europea di Lussemburgo -10/2011)
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4.3 - GLI XENOTRAPIANTI
Uno xenotrapianto utilizza organi di animali a beneficio dell’uomo.
Il primo caso della storia avvenne nel
1906, quando Mathieu Jaboulay a Lione (Francia) trapiantò un rene di capra
sull’avambraccio di un malato uremico.
Ci furono, poi, altri tentativi negli anni
’60 con scimpanzè e babbuini, fino ad arrivare al caso di “Baby Fae”, un neonato,
trapiantato con un cuore di babbuino da Leonard Bailey nel 1984 a Loma Linda
(California.USA), che visse 21 giorni. Lo stesso Starzl, si cimentò negli anni ’90
con trapianti di fegato da babbuino, ma non si andò oltre i due mesi di vita, a causa
dei violenti rigetti. Tutti questi esperimenti sono serviti a capire meglio il problema
tanto che si è arrivati a porre un postulato fondamentale per ogni ulteriore ricerca:
L’ANIMALE DEVE ESSERE “UMANIZZATO”
CON MODIFICAZIONI DI NATURA GENETICA
Per raggiungere un buon grado di transgenicità da evitare i rigetti, erano state
intraprese ricerche sperimentali, quando il Parlamento Europeo, sotto la pressione
delle organizzazioni animaliste, impose una moratoria sulla ricerca per gli xenotrapianti. Oggi solo le équipes Americane continuano la ricerca con determinazione e si apprestano a valutare una nuova compatibilità uomo-animale, con
clonazioni di seconda generazione e con un nuovo concetto di immunoppressione,
basato sul chimerismo.
% QUALI SAREBBERO I VANTAGGI?
Abbondanza e qualità degli organi - Intervento programmabile - Eliminazione dell’immunosoppressione.
% QUALI GLI INCONVENIENTI?
Invecchiamento dell’organo e potenziali infezioni.
% QUALE ANIMALE SCEGLIERE?
Attualmente la scelta è indirizzata sul babbuino, geneticamente più vicino
all’uomo e sul maiale che, pur non essendo un primate, ha gli organi più simili
all’uomo. Già da tempo, il maiale fornisce insulina e valvole cardiache.
In conclusione, se la scienza sta per superare i problemi dello xenotrapianto non è
altrettanto certo che l’intolleranza ideologica ed il pregiudizio lo siano e che l’opinione pubblica accetti questo beneficio. Appare, però, stridente il contrasto tra la
difesa ad oltranza dell’animale e non l’equivalente per la vita dell’uomo.
41
4.4 - LE VIE “TRAVERSE”
Se la ricerca scientifica è, oggi, in pieno
sviluppo su diversi fronti, lanciata verso il
progresso mentre il futuro appare ricco
di promesse, si deve pur considerare che si
va diffondendo anche un’altra brutta realtà che non esitiamo a chiamare barbarie:
1) LA MERCIFICAZIONE DEI TRAPIANTI D’ORGANO
Anziché basare il trapianto sulla donazione gratuita e solidale, da una parte
del mondo scientifico e filosofico, nei congressi e con gli scritti, SI CHIEDE il
libero commercio degli organi, equiparandoli a merce al “buon fine di incrementare le donazioni”!
Dentro questa linea di pensiero, in alcuni paesi dell’Europa dell’Est, Turchia, Iraq,
Egitto, India, Brasile, ecc., si fanno trapianti che sono:
A) SOLO FORMALMENTE LEGALI
I donatori, reclutati tra gli strati più poveri, di fronte alle leggi locali, appaiono
volontari. In realtà è il “MERCATO NERO” degli organi che li paga e molto
poco (€ 500/1000), li sfrutta e li lascia al loro destino in caso di eventuali
complicanze chirurgiche post-prelievo. Purtroppo anche chirurghi italiani,
in pensione o radiati dagli ordini, vi prestano la loro opera, attraendo quei
pazienti italiani che vogliono far presto, senza lista d’attesa, pronti a pagare cifre
che in EURO, appaiono anche ragionevoli. Molto spesso, però, ”ragionevoli”
non sono le garanzie antisettiche e quelle post-operatorie.
B) COMPLETAMENTE ILLEGALI E CLANDESTINI:
Questo turpe circuito è gestito dalla malavita che, per fare soldi, non va per il
sottile ed usa metodi violenti ed assassini, in specie verso i bambini e gli esseri
più indifesi. Ovviamente servono dei chirurghi senza scrupoli che prelevano
organi anche vitali come cuore, polmoni, ecc., uccidendo queste creature sul
tavolo operatorio e che passano subito dopo sul tavolo accanto per fare il
relativo trapianto al ricevente che ha pagato.
L’ATO-MARCHE CHIEDE CHE GLI STATI CIVILI IMPONGANO IL
COLLEGAMENTO CRIPTATO DI OGNI TRAPIANTO CON LA RELATIVA
DONAZIONE E CHE NESSUN FARMACO ANTIRIGETTO POSSA ESSERE
ACQUISTATO SE LA RICETTA NON RIPORTA IL CODICE DI LEGALITA’.
42
2) LA BANALIZZAZIONE DEI TRAPIANTI D’ORGANO
LA STESSA CONCEZIONE CHE CONSIDERA IL TRAPIANTO SOLO UN
ATTO CHIRURGICO, (VEDI CAP. 1.2), IGNORANDONE LA COMPONENTE
UMANA E SPIRITUALE, PORTA A BANALIZZARE QUESTO INTERVENTO
AL PUNTO TALE CHE PER SODDISFARE LA CRESCENTE DOMANDA DI
ORGANI SI VORREBBE FARE RICORSO AGLI
EMBRIONI UMANI !
Con la pretesa pseudoprogressista per cui “TUTTO E’ LECITO PER LA SCIENZA”, la
spinta a questo tipo di soluzione è data soprattutto dalle multinazionali di genetica
che investono capitali per orientare la sperimentazione dei laboratori a:
¾ PRODURRE ARTIFICIALMENTE ENORMI QUANTITA’ DI EMBRIONI UMANI GRAZIE
AL RIFORNIMENTO DI OVULI E SPERMATOZOI DA BANCHE DEL SEME.
¾ CONGELARE GLI EMBRIONI AD UN CERTO PUNTO DEL LORO SVILUPPPO E TENERLI IN RISERVA.
¾ AL MOMENTO OPPORTUNO, UCCIDERLI PER ESTRARNE LE CELLULE STAMINALI
TOTIPOTENTI, UTILI PER FABBRICARE ORGANI E TESSUTI.
Per l’ATO-MARCHE, il trapianto che è nato per salvare gli esseri umani non deve
diventare uno strumento di morte ed uccidere altri esseri umani. Se alcuni
tentano di volgere al male anche le cose che in sé sono buone, il muro della
COSCIENZA MORALE deve ergersi di fronte a questa deriva.
“NON UCCIDERE”
E’ IL COMANDAMENTO DELLA COSCIENZA MORALE DELL’ UOMO RELIGIOSO E NON
ED ANCHE IL LIMITE DEL TRAPIANTO, CHE TUTTI GLI STATI DEL MONDO DEVONO
RECEPIRE NELLE LORO LEGGI PERCHE’
“IL TRAPIANTO E’ VITA”
43
5. LA DONAZIONE AI FINI DI TRAPIANTO
Il sentimento altruistico di venire in soccorso con il proprio corpo a chi si trova
in cattive situazioni di salute o in pericolo di vita è una caratteristica della natura
umana, comune a tutti i popoli fin dai tempi antichi.
% Agli inizi, furono solo la forza fisica, il calore del corpo, il lenimento della
saliva ed il latte materno, quando un altro seno cominciò a donarlo per far
vivere la creatura, appena orfana di madre.
% Ai primi del ’900, la scoperta dei gruppi sanguigni ABO e Rh, diede
inizio a quella che, in tutto il mondo, ancora oggi, rappresenta una
delle più nobili azioni dell’uomo, la DONAZIONE DEL SANGUE, che
ormai è organizzata in grandi reti di raccolta nazionali, quali l’AVIS, le
MISERICORDIE, FRATRES, ecc.
% Infine, nei primi anni ’50, con la nascita della chirurgia dei trapianti, si è
arrivati alla donazione degli organi che, a seconda dell’etica di una società,
assume un valore diverso e si estrinseca in vari tipi sia per quanto riguarda
le donazioni da cadavere che da vivente.
Tabella 11
Tipo di Dono
Cadavere/
Vivente
LEGALE
In Italia
Consentito solo in
alcuni paesi
1-Altruista, non mirato
C (V*)
SI
2-Altruista, mirato
C
NO
3-Affettivo, mirato
V
SI
4-Affettivo, incrociato
V
SI
5-Gratificato / onorato
C
NO
Stati Uniti, Canada
6-Riabilitativo
C
NO
Stati Uniti, Cina, India
7-Remunerato
CeV
NO
Paesi del Mercato nero
8-Forzato (furto)
CeV
REATO
Paesi del Mercato nero
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Paesi sottosviluppati
Come si vede, in Italia, le donazioni da cadavere sono solo anonime (N.1).
Recentemente il CNT ha autorizzato anche il puro dono altruista da vivente (V*), la
cosiddetta “donazione samaritana”. L’ATO-Marche ritiene che questa via non sia da
sostenere perché contro il buon senso, frutto piuttosto di un abbandono suicida di
una parte di sé (uno si alza al mattino e si fa togliere un pezzo di fegato od un rene!) e,
nel suo svilupparsi, suscettibile di scadere nel dono remunerato (N.7), sottobanco.
Le donazioni mirate sono ammesse solo tra viventi con legami affettivi o nel caso di
scambio tra due coppie di donatori/riceventi per ottimizzare la compatibilità HLA
sui riceventi.
5.1 - LA DONAZIONE DA CADAVERE
LA DONAZIONE DEGLI ORGANI NON È CERTA, MA SOLO UNA EVENTUALITÀ,
ANCHE MOLTO RARA, MA CHE NECESSITA, COMUNQUE, DA PARTE DI CIASCUNO
DI NOI UNA PRESA DI POSIZIONE PREVENTIVA SU QUESTA EVENTUALITÀ.
La legge 91/99 vuole che tutti i cittadini italiani, maggiorenni, siano previamente informati sulla donazione degli organi e che si dichiarino FAVOREVOLI o
CONTRARI nella apposita Anagrafe Nazionale, tramite le ASL di residenza od i
medici di famiglia. Ma, dopo circa 15 anni, le dichiarazioni fatte sono pochissime.
Pertanto, supplendo alla legge, le Associazioni di Volontariato diffondono
gratuitamente tra i cittadini, le carte di donazione da conservare come documento. Esse assolvono lo stesso scopo della iscrizione formale alla Anagrafe
Nazionale.
L’ATO-MARCHE DISTRIBUISCE LA SEGUENTE CARTA:
OGGI, IN CASO DI MORTE CEREBRALE, SENZA UN DOCUMENTO SCRITTO
DEL DEFUNTO, LA DONAZIONE PUÒ ESSERE AUTORIZZATA SOLO DAI
SUOI FAMILIARI AL COORDINATORE LOCALE DELLA RIANIMAZIONE.
45
5.2 - LA MORTE CEREBRALE
La morte cerebrale, riconosciuta dal mondo
scientifico nel 1968, dopo il “Report” della
Harvard Medical School di Boston (USA),
rappresenta la fonte di approvvigionamento
principale per il trapianto degli organi. La
legislazione italiana la recepisce con la
Legge N.578/93 e ne detta le norme:
1) LA MORTE CEREBRALE È DIAGNOSTICATA SOLO NELLE RIANIMAZIONI
2) UNA COMMISSIONE DI TRE SPECIALISTI ESEGUE L’ACCERTAMENTO
3) L’ELETTROENCEFALOGRAMMA PER 6 ORE CONSECUTIVE RISULTA
PIATTO
Vengono eseguiti tutti gli accertamenti clinici per riscontrare la contemporanea assenza: di uno stato di coscienza - del respiro spontaneo - di tutti quei riflessi che
partono dal cervello - di qualsiasi, seppur minima, attività elettrica cerebrale.
INFATTI LA MORTE CEREBRALE NON È AFFATTO IL COMA, NEMMENO QUELLO DETTO COMUNEMENTE “IRREVERSIBILE”.
La parola “irreversibile” usata, impropriamente a volte da stampa e TV, significa solo
che le lesioni del cervello sono gravissime e che non miglioreranno, ma una minima
quantità elettrica ancora persiste, sebbene il paziente si stia avviando ben presto
verso la morte.
Dopo l’avvenuta dichiarazione di morte cerebrale, viene chiesto per iscritto il
consenso al prelievo degli organi alla famiglia se non viene presentato dalla stessa una
dichiarazione in tal senso, espressa in vita dal defunto. Da questo momento l’attività
è frenetica: si svolgono esami biologici ed indagini cliniche sul corpo del defunto per
valutare l’adeguatezza degli organi al trapianto; si individuano i possibili riceventi
sulle liste d’attesa; si organizzano le équipes di prelievo ed il defunto è portato in sala
operatoria, ove inizia la DONAZIONE DEGLI ORGANI.
Le rianimazioni delle Marche, ove possono avvenire i prelievi d’organo, sono 14:
PESARO - FANO - URBINO - ANCONA (2) - SENIGALLIA - JESI - FABRIANO
- MACERATA - CIVITANOVA MARCHE - FERMO - CAMERINO - ASCOLI
PICENO - SAN BENEDETTO.
Effettuati i prelievi, gli organi vengono inviati a vari Centri di trapianto, mentre
il corpo del defunto è ricomposto, come quando si esegue una operazione
chirurgica e restituito alla famiglia.
46
5.3 - LA DONAZIONE DA VIVENTE
1) DI ORGANI
Come indicato nella tabella 2, solo 5 organi possono essere donati tra viventi:
rene e polmone (interi); fegato, pancreas, intestino (solo parti).
L’autorizzazione al prelievo è concessa dal Tribunale locale, con accertamenti
psicologici per verificare la natura libera e consapevole del gesto. Tutto ciò frena, in
Italia, la donazione tra viventi, mentre nell’America del Nord, ove oltre la metà dei
trapianti di rene è fatto con donazioni tra viventi, l’assunzione di responsabilità
dell’individuo è tenuta in conto e rispettata.
Nella donazione da vivente le procedure sono diverse:
- LA DECISIONE DI DONARE SI PRODUCE SOLO NEL CONTESTO DELLA MALATTIA.
- LA DECISIONE DEVE ESSERE VAGLIATA DA ESAMI MEDICI DI COMPATIBILITA’.
- LA DONAZIONE PUO’ AVERE LUOGO SOLO IN ALCUNI CENTRI AUTORIZZATI.
- IL MOMENTO DELL’INTERVENTO E’ SCELTO E PROGRAMMATO CON CURA.
- II TEMPO DELL’ISCHEMIA DELL’ORGANO E’ RIDOTTO AL MINIMO (alcuni minuti).
PER LA DONAZIONE DEL RENE, SI E’ SVILUPPATA ANCHE IN ITALIA (Pisa,
Palermo, Milano) LA TECNICA LAPAROSCOPICA, MINI INVASIVA, CHE SUL
CORPO DEL DONATORE LASCIA SOLO UNA PICCOLISSIMA INCISIONE.
2) DI MIDOLLO OSSEO (CSE)
Per questo tipo di donazione non occorre nessuna autorizzazione. Essa può avvenire
tra familiari in caso di compatibilità HLA e nello stesso Centro ove è in cura il
paziente. Ma, nella maggior parte dei casi, occorre un donatore HLA compatibile:
I DONATORI SONO SCELTI, IN BASE ALLA LORO COMPATIBILITÀ, DAL
REGISTRO NAZIONALE (o internazionale) DEI DONATORI DI MIDOLLO (CSE).
Per iscriversi in questo Registro basta rivolgersi al più vicino centro trasfusionale ed,
in occasione di un banale esame del sangue, eseguire anche il test HLA gratuito: si è
automaticamente iscritti nel Registro. Solo in caso di coincidenza tissulare con un
paziente, si è chiamati nel più vicino Centro di Ematologia per LA DONAZIONE
che, ormai, avviene dal sangue che scorre in vena, senza l’anestesia ed il traumatismo
delle aspirazioni sulle creste iliache.
ESSERE DONATORI POTENZIALI DI MIDOLLO OSSEO È
UN ATTO FACILE E NOBILE, DA INCORAGGIARE TRA I
GIOVANI.
47
APPENDICE I - ELENCO DEI CENTRI DI TRAPIANTO
I Centri di trapianto, raggruppati per aree di competenza (Nit-Airt-Ocst), sono sotto
la vigilanza del CNT, come pure i centri di trapianto di CSE (midollo osseo).
NELLE MARCHE (NIT)
1) ANCONA (rene, pancreas, fegato, CSE, cornea)
2) ASCOLI PICENO (cornea)
3) FABRIANO
(cornea)
4) MACERATA
(cornea)
5) PESARO (CSE – cornea)
6) SAN SEVERINO (cornea)
1) ANCONA - Az. “OSPEDALI RIUNITI” - Via Conca, 71 • TRAPIANTO
Tel. 071/ 5961
DI RENE e RENE-PANCREAS presso:
- U.O. di Nefrologia, Dialisi e Trapianto - Piano 0-Corpo N - Tel. 071/5964124
I trapianti, iniziati nel Maggio 2005 hanno superato attualmente le 200 unità.
Il Direttore dell’èquipe di trapianto e di follow up è il Dr. Giovanni Maria Frascà.
ACCESSO :
a) con prenotazione di visita ambulatoriale tramite CUP 800-098-79
b) tramite un centro dialisi o altra unità operativa ospedaliera.
• TRAPIANTO DI FEGATO e PANCREAS presso:
- Clinica di gastroenterologia - Piano 3-Corpo L - Asc. 7 - Tel. 071/5964684
- Divisione di gastroenterologia - Piano 3 - Corpo N - Asc.7- Tel.071/5965250
- Clinica di malattie infettive - Piano 0 (palazzina a sé stante) Tel.071/5963480
- Divisione malattie infettive - Piano 2 (palazzina a sé stante) Tel. 071/6963814
I trapianti iniziati nell’Agosto 2005 fino al 2012 sono stati eseguiti dalla équipe
chirurgica diretta dal Prof. Andrea Risaliti. La lista d’attesa ed il follow up sono di
competenza dei 4 servizi ospedalieri sopramenzionati.
ACCESSO:
a) con prenotazione di visita ambulatoriale tramite CUP 800-098-79
b) tramite altro ospedale
TRAPIANTO DI CSE (midollo osseo) presso:
- Clinica di Ematologia - Piano 2 - Corpo C - Asc. 6 Prof. Pietro Leoni
- Direttore Clinica di Ematologia (071/5964235)
Dr. Mauro Montanari
- Responsabile Trapianti
(071/5965049)
ACCESSO: prenotazione visita tramite CUP 800-098-798
•
48
Informazioni sull’attività:
%Programma di trapianto autologo “semiambulatoriale”, in oltre il 60% dei pazien-
ti con riduzione della degenza e dei costi;
%trapianto allogenico da donatore HLA-compatibile da Banca, grazie al Centro di
“Ricerca Donatore di CSE”, nell’ambito del Registro Nazionale;
%trapianto allogenico“a ridotta intensità”, secondo i protocolli non-mieloablativi di
Seattle e Stanford che, riducendo la mortalità, elevano l’età per i trapianti fino a
65 anni;
%trapianto di cordone ombelicale (sangue placentare) con nuove tecniche reinfusive: 1) - doppio cordone; 2) - cellule aploidentiche; 3) - intra-ossea che ridurrebbe i tempi di attecchimento;
%trapianto aploidentico “non T-depleto”, sia mieloablativo (sotto i 55 anni) che
non-mieloablativo (da 55 fino a 65 anni);
%dal 1991, l’attività ha raggiunto oltre 900 trapianti di cui più di 700 autologhi,
con CSE periferiche e medullari; quasi 200 allogenici, con CSE periferiche,
medullari e da cordone ombelicale.
Il Centro di Ancona ha ottenuto nel 2010
l’accreditamento internazionale secondo gli
standards dello JACIE (solo 11 in Italia),
oltre che quello di qualità nazionale del
CNT.
TRAPIANTO DI CORNEA presso:
- Clinica Oculistica - Piano 4 - Corpo C Asc. 6 - Tel. 071/5964384
Direttore Prof. Alfonso Giovannini
ACCESSO: prenotazione visita tramite CUP 800-098-798
•
2) ASCOLI PICENO - Ospedale “Mazzoni” - Via degli Iris - Tel. 0736/3581
con annessa U.Oculistica di S. BENEDETTO, Via Manara 7 - Tel. 0735/7931
• TRAPIANTO DI CORNEA presso:
le 2 Unità Oculistiche, dirette dal Dr. Pasquale Cocca
ACCESSO: prenotazione visita tramite CUP 800-098-798
Informazioni sull’attività:
Presso i due Ospedali si effettuano trapianti di cornea a tutto spessore (cheratoplastiche
49
perforanti). Si esegue l’impianto di membrana amniotica per la cura di patologie
corneali ulcerative e distrofiche. Si eseguono, inoltre, trapianti di cellule staminali
per la cura delle patologie corneali fino a pochi anni fa incurabili (ustioni alcali e da
acidi, pemfigoidi, etc.). Presso l’Ospedale di S.Benedetto del Tronto, si effettuano
trapianti di cornea lamellari superficiali e profonde con risparmio di quegli strati
con massimo rispetto delle strutture corneali.
Le liste d’attesa per gli interventi programmati ed urgenti sono ridotte a pochi
giorni in base alla reperibilità della cornea da parte della Banca degli Occhi
della Regione Marche.
3) MACERARA -
Ospedale di Presidio-Via S. Lucia 2- Tel. 0733/257
• TRAPIANTO DI CORNEA presso:
U.O. di Oculistica diretta dal Dr. Gino Dichiara
ACCESSO: prenotazione visita tramite CUP 800-098-798
Informazioni sull’attività:
L’unità operativa ha 8 posti letto di degenza e 10 in D-Hospital. Effettua circa 40
interventi ogni anno con successi pari al 90%. La lista d’attesa è mediamente di
poche settimane, escluse le urgenze, trattate in pochi giorni.
4) FABRIANO -
Ospedale “ Profili ”-Via Stelluti Scala 26- -Tel .0732/7071
• TRAPIANTO DI CORNEA presso:
U.O. di Oculistica
ACCESSO: prenotazione visita tramite CUP 800-098-798
Informazioni sull’attività:
Iniziata nel 1997. Il Centro effettua circa 40 trapianti l’anno.
5) PESARO-Az.“Ospedali riuniti Marche Nord”- Piazz.le Cinelli -Tel.
0721/3611
CSE (Midollo osseo) presso:
SOC Ematologia del Presidio di Muraglia -Via Lombroso 1 -Tel. 0721/364058
Diretto dal Dr. Giuseppe Visani - (0721/364039)
ACCESSO: prenotazione visita tramite CUP 800-098-798
• TRAPIANTO DI
Informazioni sull’attività:
Il Centro fu creato nel 1980 dal Prof. Guido Lucarelli. Dal Luglio 2001 è diretto
dal Dr. Visani. I trapianti eseguiti superano i 15.000. Con il trapianto aumentano le
possibilità di cura per patologie ematologiche come leucemie, linfomi, mielomi ed
altre. Viene effettuato anche il mini trapianto, ad intensità ridotta per i pazienti più
fragili (età più elevata, presenza di più patologie).
50
• TRAPIANTO
DI CORNEA presso:
U.O. di Oculistica nel Presidio del “San Salvatore” - Piazzale Cinelli 1
ACCESSO: prenotazione visita tramite CUP 800-098-798
6) SAN SEVERINO-Presidio Ospedaliero -Via del Glorioso n.8-Tel. 0733/6421
• TRAPIANTO
DI CORNEA presso:
U.O. Oculistica diretta dal Dr. Vincenzo Ramovecchi - tel. 0733/642277
ACCESSO: prenotazione visita tramite CUP 800-098-798
Informazioni sull’attività:
Si effettuano routinariamente quattro tipi di trapianti:
A) TRAPIANTO DELL’ENDOTELIO CORNEALE (cheratoplastica endoteliale) nei casi in
cui è coinvolto l’endotelio corneale (cheratopatia bollosa, distrofie corneali).
B) TRAPIANTO DI CORNEA LAMELLARE (cheratoplastica lamellare profonda descemetica
o predescemetica) nei casi in cui l’endotelio corneale è integro (cheratocono).
C) TRAPIANTO DI CORNEA A TUTTO SPESSORE (cheratoplastica perforante) nei casi in
cui è coinvolto lo stroma e l’endotelio (leucomi estesi).
D) TRAPIANTO DI CELLULE CORNEALI STAMINALI particolarmente prezioso nei casi
di ustioni termiche e chimiche (acidi-alcali) che finora erano incurabili.
ALTRI CENTRI IN ITALIA
Abbreviazioni: (C) = cuore; (F) = fegato; (Ps) = pancreas; (I) = intestino; (M)= multiviscerale;
(Mo)= multiorgano; (P)= polmone; (R) = rene.
ABRUZZO (OCST)
1) CHIETI - Ospedale “S. Camillo de Lellis” (C )
2) L’AQUILA - Ospedale Regionale “S. Salvatore” (R )
CALABRIA (OCST)
3) CATANZARO - Ospedale Civile “A.Pugliese” (R)
4) COSENZA - Ospedale Civile dell’Annunziata (R )
5) REGGIO CALABRIA - OO.RR “Melacrino/Bianchi” (R)
CAMPANIA (OCST)
6) NAPOLI - Az.Osp. “Monaldi” - Cardiochirurgia (C)
7) NAPOLI - Az. Osp. “Cardarelli” Chirurgia epatica (F)
8) NAPOLI - Clinica dell’Università’ “Federico II” (R-F)
EMILIA-ROMAGNA (AIRT)
9) BOLOGNA - Osp. “S.Orsola-Malpighi” (R-C-P-F-I-M-Mo)
10) MODENA - Az. Ospedaliera e Policlinico (R)
11) PARMA - Az. Ospedaliera (R-Ps)
FRIULI-VENEZIA GIULIA (NIT)
12) UDINE - Policlinico Universitario (R-C-Ps-F-P- Mo)
13) TRIESTE - Az. Osp. Ospedali Riuniti di Gattinara (R )
Telefono
0871/358666
0862/368255
0961/883339
0984/681266
0965/397051
081/5464594
081/7472372
081/7462512
051/6363111
059/422111
0521/991111
0432/559111
040/3995059
51
LAZIO (AIRT)
14) ROMA - Policlinico “Umberto I” (R-C-Ps-F-P-Mo)
15) ROMA - Policlinico “Gemelli” (R-Ps-F-P-Mo)
16) ROMA - Ospedale del Bambin Gesù (R-C-P-Mo)
17) ROMA - Ospedale “S.Eugenio” (R-Ps-F)
LIGURIA (NIT)
18) GENOVA Az. Osp. “S.Martino” (R-Ps- F-Mo)
LOMBARDIA (NIT)
19) BERGAMO - Ospedali Riuniti (R-Ps-C-F-P-Mo)
20) BRESCIA - Az.Osp. Spedali Civili (R)
21) MILANO - Ospedale Niguarda (R-Ps-C-F-P-Mo)
22) MILANO - Osp. Policlinico - IRCCS (R-F-P)
23) MILANO - Ospedale “S.Raffaele”(R-Ps)
24) MILANO - Istituto Tumori - U. Trapianto di fegato (F)
25) MONZA - N.Ospedale “S.Gerardo” (Mano e avambraccio)
26) PAVIA - Osp. “S.Matteo” (R-Ps-C-P- Mo)
27) VARESE - Ospedale “C.F. Macchi” (R)
PIEMONTE (AIRT)
28) NOVARA - Az.Osp. Maggiore della Carità (R)
29) TORINO - Az.Osp. “Giovanni Battista” (R-Ps-C-F-P-Mo)
30) TORINO - O.I.R.M. “S. Anna” (R-C)
PUGLIA (AIRT)
31) BARI - Az.Ospedale Policlinico (R-F)
32) LECCE - Az.Osp. “Fazzi” (R)
SARDEGNA (OCST)
33) CAGLIARI - Az.Osp. “Brotzu” (R-Ps-C-F)
34) CAGLIARI - Ospedale “SS.Trinità” (R)
35) SASSARI - Ospedale “SS.Annunziata” (R)
SICILIA (autonoma)
36) CATANIA - Az.Osp. “Ferrarotto” (C)
37) CATANIA - Policlinico Universitario (R-Ps)
38) PALERMO - ISMETT (R-Ps-F-Mo)
39) PALERMO - Policlinico Universitario (R-Ps)
TOSCANA (AIRT)
40) FIRENZE - Az.Osp. Carreggi - (R- Pa)
41) PISA - Az. Osp. Pisana - (R-Ps- F-Mo)
42) SIENA - Az. Osp. Senese - Chirurgia Toracica (C)
VENETO (NIT)
43) PADOVA - Az.Osp. di Padova (F-Ps-C-F-P-Mo)
44) TREVISO - Ospedale “Ca Fondello” (R-Ps)
45) VERONA - Az.Osp. Verona (R-Ps-C-P-Mo)
46) VICENZA - Ospedale “S.Bortolo” (R-Ps)
52
Telefono
06/44631
06/30151
06/68592611
06/51001
010/5551
035/269111
030/39951
2/64441
02/55031
02/26431
02/23901
039/2332348
0382/5011
0332/278111
321/3733917
011/6331633
011/3155209
080/5591111
0832/661111
070/5391
070/6091
079/2061567
095/7436201
095/256358
091/6668111
091/6663410
055/4277111
050/996820
0577/586111
049/8211111
422/3221
045/8071111
0444/99311
APPENDICE II
CENTRI DI ACCOGLIENZA PER TRAPIANTATI NELLE MARCHE
ANCONA
1) Casa A.I.L.
Via Metauro 38/A - ANCONA - Tel. 071/889990
2) Casa d’accoglienza “Dilva Baroni”
Via Colle Ameno 3 - Torrette (Ancona)
Tel. 071/889580 -Cell. 3387309679 - E-mail: [email protected]
3) Casa dell’Ospitalità
c/o Parrocchia Cristo Divina Lanterna
Via Collemarino 3/a - ANCONA - Tel. 071/43598 - 071/41620
Servizio Bus n.31 per l’Ospedale di Torrette.
CASTELFIDARDO (AN)
Fondazione Ospedali Riuniti presso Casa Anadina, Onlus
Via Marconi 6 - CASTELFIDARDO
Casa con 8 posti letto, uso cucina per familiari e pazienti, servizio di trasferimento
in ospedale per chi non ha auto propria.
Per l’accesso rivolgersi alle Capo Sala di degenza oppure allo 071/5965237
FANO (PU)
Oasi dell’Accoglienza
Via S.Andrea in Villis 21- FANO - Tel. 0721/885718
PESARO
Casa A.I.L.
Via Lombroso 55 - PESARO - Tel. 0721/31588
53
RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI
- Hamburger Jean, Crosnier Jean, Bach Jean F., Kreis Henri
Renal Transplantation: Theory and Practice William & Wilkins, London - 1981
- Kreis Henri
L’homme greffé: d’une chimère à l’autre
Librairie Larousse, Paris - 1986
- Starzl Thomas, Zinkernagel Rolf
Transplantation Tolerance from a historical perspective
Nature Reviews Immunology, Vol. 1, No. 3 - 2001
© MacMillan Magazines Ltd.
- Stuart Frank, Abecassis Michael - Kaufman Dixon
Il Trapianto d’organo
Wyeth - Excerpta Medica Srl, Torino - 2002
- Cinqualbre Jacques
Greffe d’Organes
Masson, Paris - 2004
- Ministero della Salute
Centri per I trapianti
www.ministerosalute.it/trapianti/centritrapianti
54
Questa pubblicazione è inserita nella
Campagna Informativa Nazionale
per la Donazione ed il Trapianto
legge 91/99 - Ministero della Salute
distribuzione gratuita
fuori commercio
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VI Edizione, Marzo 2012 - N. 2.000 copie
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Federazione Nazionale Liver-pool
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