Diapositiva 1
annuncio pubblicitario
Attività Seminariale Medicina Cardiovascolare Docente: Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD Recapiti: [email protected] [email protected] Lezione 1 di 5 1 2 Programma I fattori di rischio cardiovascolare. L'esame obiettivo cardiovascolare. Gli strumenti diagnostici con particolare ma non esclusivo riguardoa: - elettrocardiografia a riposo e da sforzo, - ecocolordopplergrafia cardiaca e le valvulopatie, - ventricolo coronarografia e indagini emodinamiche. I principali quadri patologici cardiovascolari: - cardiopatia ischemica acuta e cronica, - disturbi del ritmo cardiaco, - embolia polmonare, - scompenso cardiaco acuto e cronico, - "cardiopatie" infiammatorie, - cardiopatie eredofamiliari, - ictus cerebri e vasculopatie periferiche. Corso di Laurea in Infermieristica: Medicina Cardiovascolare – A.A. 2015/2016 Docente: Leonardo Di Ascenzo, Md, PhD 3 L’Infermiere e La Cardiologia Corso di Laurea in Infermieristica: Medicina Cardiovascolare – A.A. 2015/2016 Docente: Leonardo Di Ascenzo, Md, PhD Le attività Infermieristiche in Cardiologia - 1 Ambulatorio: - Esecuzione in autonomia dell’ECG a riposo - Assistenza per l’esecuzione dell’Ecocardiografia da stress - Assistenza per l’esecuzione del Test Ergometrico - Assistenza per l’esecuzione del Tilting Test Degenza Cardiologia: - Ordinaria attività di assistenza infermieristica di un reparto medico - Competenze più specifiche, a titolo di esempio, sono: l’interpretazione delle tracce Elettrocardiografiche dei pz. monitorati rimozione degli introduttori arteriosi Corso di Laurea in Infermieristica: Medicina Cardiovascolare – A.A. 2015/2016 Docente: Leonardo Di Ascenzo, Md, PhD 4 Le attività Infermieristiche in Cardiologia - 2 Unità di Terapia Intensiva Cardiologica: - Capacità autonoma di pronta interpretazione dei quadri elettrocardiografici d’urgenza per l’intervento tempestivo medico e infermieristico - Gestione degli accessi arteriosi - Gestione degli accessi venosi centrali ivi compresa la monitorizzazione mediante catetere di Swan-Ganz, - Gestione della Rianimazione Cardio-Polmonare in team - Gestione delle vie aeree in pazienti con intubazione oro-tracheale - Gestione dell’ossigeno terapia: cannule nasali, maschera facciale semplice, maschera con reservoir, maschera Venturi (Ventimask), C PAP con maschera facciale o casco - Gestione delle diverse pompa per infusione - Gestione di protocolli di farmaci infusivi: eparina, insulina, Reo-Pro, Levosimendan - Gestione di sistemi di assistenza cardiovascolare: contropulsazione aortica Corso di Laurea in Infermieristica: Medicina Cardiovascolare – A.A. 2015/2016 Docente: Leonardo Di Ascenzo, Md, PhD 5 Le attività Infermieristiche in Cardiologia - 3 Emodinamica e Cardiologia Interventistica l’attività può configurarsi per molti versi come quella di uno strumentista in sala operatoria conservando tutte le competenze specifiche già elencate per l’Unità di Terapia Intensiva Cardiologica ma in questo campo diventa importante conoscere, insieme ai medici, i materiali e la sequenza di tutte le diverse attività specifiche che si volgono nel laboratorio: - coronarografia - ventricolografia - angiografia arteriosa e venosa dei diversi distretti ivi comprese le fistolografie - angioplastica coronarica e/o arteriosa di altri distretti - la contropulsazione aortica e/o il sistema impella - cateterismo cardiaco destro basale o con prove farmacologiche - impianto di endoprotesi: valvolari, vascolari - impianto di dispositivi intracardiaci diversi per la chiusura del forame ovale pervio e/o dei difetti inter-atriali, per la chiusura dell’auricola dell’atrio destro, la MitraClip Corso di Laurea in Infermieristica: Medicina Cardiovascolare – A.A. 2015/2016 Docente: Leonardo Di Ascenzo, Md, PhD 6 Le attività Infermieristiche in Cardiologia - 4 Elettrostimolazione ed Elettrofisiologia l’attività può configurarsi per molti versi come quella di uno strumentista in sala operatoria conservando tutte le competenze specifiche già elencate per l’Unità di Terapia Intensiva Cardiologica ma in questo campo diventa utile conoscere, insieme ai medici, i materiali e la sequenza di tutte le diverse attività specifiche che si volgono nel laboratorio: - elettrostimolazione temporanea da accesso venoso centrale - impianto di pacemaker monocamerali, bicamerali, biventricolari (terapia di resincronizzazione) con o senza funzione di ICD (defibrillazione) - Impianto di defibrillatori sottocutanei - Impianto di looprecorder - Studio elettrofisiologico transesofageo e/o endocavitario - mappaggio elettroanatomico e ablazioni varie - estrazione di elettrocateteri Spesso sono compresenti alle procedure ingegneri specialisti nei diversi dispositivi. Corso di Laurea in Infermieristica: Medicina Cardiovascolare – A.A. 2015/2016 Docente: Leonardo Di Ascenzo, Md, PhD 7 Le società scientifiche cardiologiche con cardionursing Le principali società scientifiche nazionali di ambito cardiovascolare hanno dato vita negli anni a settori di attività dedicati in modo specifico all’infermiere anche con sezioni di cardionursing nel contesto dei diversi congressi nazionali. Le principali ANMCO – Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri www.anmco.it GISE – Società italiana di cardiologia interventistica – GISE www.gise.it AIAC – Associazione italiana aritmologia e cardiostimolazione www.aiac.it Corso di Laurea in Infermieristica: Medicina Cardiovascolare – A.A. 2015/2016 Docente: Leonardo Di Ascenzo, Md, PhD 8 Linee guida in Cardiologia per un aggiornamento costante ESC Società Europea di Cardiologia www.escardio.org ACC American College of Cardiology www.acc.org AHA American Heart Association www.heart.com Corso di Laurea in Infermieristica: Medicina Cardiovascolare – A.A. 2015/2016 Docente: Leonardo Di Ascenzo, Md, PhD 9 10 Cenni generali di anatomia del cuore Corso di Laurea in Infermieristica: Medicina Cardiovascolare – A.A. 2015/2016 Docente: Leonardo Di Ascenzo, Md, PhD Anatomia del cuore – Visione globale 11 Corso di Laurea in Infermieristica: Medicina Cardiovascolare – A.A. 2015/2016 Docente: Leonardo Di Ascenzo, Md, PhD Anatomia del cuore – Sezione del Ventricolo Sinistro 12 Corso di Laurea in Infermieristica: Medicina Cardiovascolare – A.A. 2015/2016 Docente: Leonardo Di Ascenzo, Md, PhD Anatomia del cuore – Rapporto tra i ventricoli 13 Corso di Laurea in Infermieristica: Medicina Cardiovascolare – A.A. 2015/2016 Docente: Leonardo Di Ascenzo, Md, PhD Anatomia del cuore – Lo scheletro fibroso del cuore schema 14 Corso di Laurea in Infermieristica: Medicina Cardiovascolare – A.A. 2015/2016 Docente: Leonardo Di Ascenzo, Md, PhD Anatomia del cuore – Lo scheletro fibroso del cuore pezzo anatomico Corso di Laurea in Infermieristica: Medicina Cardiovascolare – A.A. 2015/2016 Docente: Leonardo Di Ascenzo, Md, PhD 15 Anatomia del cuore – Il sistema di conduzione a destra 16 Corso di Laurea in Infermieristica: Medicina Cardiovascolare – A.A. 2015/2016 Docente: Leonardo Di Ascenzo, Md, PhD Anatomia del cuore – Il sistema di conduzione a sinistra 17 Corso di Laurea in Infermieristica: Medicina Cardiovascolare – A.A. 2015/2016 Docente: Leonardo Di Ascenzo, Md, PhD Anatomia del cuore – Il sistema di conduzione l’ECG di superficie 18 Corso di Laurea in Infermieristica: Medicina Cardiovascolare – A.A. 2015/2016 Docente: Leonardo Di Ascenzo, Md, PhD 19 Fattori di Rischio cardiovascolare Corso di Laurea in Infermieristica: Medicina Cardiovascolare – A.A. 2015/2016 Docente: Leonardo Di Ascenzo, Md, PhD Fattori di Rischio CV– Il profilo generale del paziente Modificabili • • • • Non modificabili Ipertensione arteriosa Tabagismo Diabete mellito Dislipidemia (ipercolesterolemia pura o mista ovvero associata a ipertrigliceridemia) • Obesità (BMI > 30 Kg/m2) • Insufficienza renale • Malattie infiammatorie croniche (artrite reumatoide, psoriasi, LES, ipereosinofilia, ecc.) • Sdr. Metabolica 20 • Familiarità - per cardiopatia ischemica (< 55♂, < 65♀) - per cardiopatie congenite - per morte improvvisa (semplice o per note cardiopatie eredo-familiari) - per ipertensione arteriosa, cerebrovasculopatie, DM, aritmie ipocinetiche/PM • Età • Sesso diversità tra i sessi fino all’età menopausale Corso di Laurea in Infermieristica: Medicina Cardiovascolare – A.A. 2015/2016 Docente: Leonardo Di Ascenzo, Md, PhD 21 Ipertensione arteriosa Corso di Laurea in Infermieristica: Medicina Cardiovascolare – A.A. 2015/2016 Docente: Leonardo Di Ascenzo, Md, PhD Ipertensione arteriosa– Definizione Corso di Laurea in Infermieristica: Medicina Cardiovascolare – A.A. 2015/2016 Docente: Leonardo Di Ascenzo, Md, PhD 22 Ipertensione arteriosa– Eventi Cardiovascolari 23 Eventi cardiovascolari maggiori Continuum di aumento dell’incidenza all’aumentare dei valori pressori Ictus cerebri - Infarto miocardico - Morte improvvisa - Scompenso cardiaco Arteriopatia periferica - Insufficienza renale cronica Rischio CV globale Corso di Laurea in Infermieristica: Medicina Cardiovascolare – A.A. 2015/2016 Docente: Leonardo Di Ascenzo, Md, PhD Ipertensione arteriosa– Misurazione della pressione arteriosa 24 Seduti da qualche min Più misurazioni Attenzione alle aritmie braccio / altezza cuore Entrambe le braccia Attenzione ipotensione ortostatica reduction SBP ≥20 mmHg or DBP ≥10 mmHg within 3 min of standing Corso di Laurea in Infermieristica: Medicina Cardiovascolare – A.A. 2015/2016 Docente: Leonardo Di Ascenzo, Md, PhD Ipertensione arteriosa– Forme secondarie 25 ● Abuso di liquirizia ● Recente uso protratto di FANS Corso di Laurea in Infermieristica: Medicina Cardiovascolare – A.A. 2015/2016 Docente: Leonardo Di Ascenzo, Md, PhD Ipertensione arteriosa– Ricerca del Danno d’organo 26 Scelta di esami essenziali con buon rapporto costo/beneficio ECG per ricerca dell’ipertrofia ventricolare sinistra Doppler TSA per la ricerca del danno vascolare periferico Ecocolordoppler cardiaco: conferma ipertrofia ventricolare sinistra dimensioni del ventricolo sinistro dimensioni atrio sinistro funzione diastolica Fundus oculi Esami laboratoristici: urea – creatinina - proteinuria Corso di Laurea in Infermieristica: Medicina Cardiovascolare – A.A. 2015/2016 Docente: Leonardo Di Ascenzo, Md, PhD Ipertensione arteriosa– ECG con ipertrofia ventricolare sinistra ECG normale 27 ECG con Ipertrofia Ventricolare Sinistra Caratteristiche da osservare: Ampiezza QRS Durata QRS Sovraccarico Corso di Laurea in Infermieristica: Medicina Cardiovascolare – A.A. 2015/2016 Docente: Leonardo Di Ascenzo, Md, PhD Ipertensione arteriosa– Ecocolordoppler cardiaco Ipertrofia: Concentrica → cardiopatia ipertensiva, stenosi valvolare aortica Eccentrica → cardiomiopatia ipertrofica Corso di Laurea in Infermieristica: Medicina Cardiovascolare – A.A. 2015/2016 Docente: Leonardo Di Ascenzo, Md, PhD 28 Ipertensione arteriosa – Terapia farmacologica 1 Categoria farmacologica Farmaco 29 Dosaggi consueti ACE inibitori Enalapril Ramipril Perindopril Captopril 20 mg die da 1,25 mg a 10 mg die 30 mg die da 50 a 100 mg die Sartani Olmesartan Candesartan Valsartan Losartan Irbesartan da 10 a 40 mg die da 16 a 32 mg die da 160 a 320 mg die da 50 a 100 mg die da 75 a 300 mg die Ca-Antagonisti diidropiridinici Amlodipina Lercanidipina Barnidipina da 5 a 10 mg die da 10 a 20 mg die da 10 a 20 mg die Corso di Laurea in Infermieristica: Medicina Cardiovascolare – A.A. 2015/2016 Docente: Leonardo Di Ascenzo, Md, PhD Ipertensione arteriosa – Terapia farmacologica 2 Categoria farmacologica Diuretici Farmaco Idroclorotiazide Furosemide Indapamide Clortalidone Moduretic 30 Dosaggi consueti Da 12,5 a 25 mg die Da 25 mg 2,5 mg die 1 cp die (amiloride/idroclorotiaxìzide) Beta-Bloccanti Nebivololo Atenololo Metoprololo Bisoprololo 5 mg die da 25 a 100 mg die da 50 a 100 mg die da 1,25 a 10 mg die Ad azione centrale Metildopa (ALDOMET) da 500 a 1.000 mg die GRAVIDANZA Alfa-litici Doxazosina da 2 a 8 mg die Inibitore diretto renina Aliskiren Corso di Laurea in Infermieristica: Medicina Cardiovascolare – A.A. 2015/2016 Docente: Leonardo Di Ascenzo, Md, PhD Ipertensione arteriosa – Terapia farmacologica d’associazione 31 Corso di Laurea in Infermieristica: Medicina Cardiovascolare – A.A. 2015/2016 Docente: Leonardo Di Ascenzo, Md, PhD 32 Dislipidemia Corso di Laurea in Infermieristica: Medicina Cardiovascolare – A.A. 2015/2016 Docente: Leonardo Di Ascenzo, Md, PhD Dislipidemia – Carte del rischio 1 33 Linee guida ESC 2011 Rischio malattia cardiovascolare fatale a 10 anni Basato su Età Sesso Pressione arteriosa Tabagismo Livelli di colesterolo totale Altissimo rischio per soggetti senza: - nota malattia cardiovascolare - D.M. tipo II o I con Danno Org. - insufficienza renale Due carte: popolazione ad alto rischio CV popolazione a basso rischio CV Corso di Laurea in Infermieristica: Medicina Cardiovascolare – A.A. 2015/2016 Docente: Leonardo Di Ascenzo, Md, PhD Dislipidemia – Quando e come trattare Corso di Laurea in Infermieristica: Medicina Cardiovascolare – A.A. 2015/2016 Docente: Leonardo Di Ascenzo, Md, PhD 34 Dislipidemia – Obiettivi terapeutici 35 Nel contesto dei pz. dell’ambulatorio di cardiologia (tralasciamo le forme di dislipidemia familiare grave) a guidare l’indicazione al trattamento farmacologico non il valore del colesterolo totale ma l’ LDL Pz. con precedente evento cardiovascolare e/o malattia vascolare nota, DM tipo II, DM tipo I con evidenza di danno d’organo, Insuf. Renale moderata o severa (GFR) ,60 mL/min/1.73m2 o con uno SCORE > 10 % LDL < 70 mg/dl Pz. con fattori di rischio che li classificano ad alto rischio ma senza danno d’organo e/o precedente evento cardiovascolare LDL < 100 mg/dl Pz. a rischio moderato LDL < 115 mg/dl Corso di Laurea in Infermieristica: Medicina Cardiovascolare – A.A. 2015/2016 Docente: Leonardo Di Ascenzo, Md, PhD Ipercolesterolemia – Terapia farmacologica Categoria farmacologica Farmaco 36 Dosaggi consueti Statine Pravastatina Simvastatina Atorvastatina Rosuvastatina 10-40 mg die 10-40 mg die 80 mg die 5-40 mg die Riduttori del riassorbimento Ezetimibe 10 mg die Sequestratori acidi biliari (resine) Colestiramina Colestipol Cholestagel 4-24 g die 15-30 g die 3,75 g -4,375 g die Corso di Laurea in Infermieristica: Medicina Cardiovascolare – A.A. 2015/2016 Docente: Leonardo Di Ascenzo, Md, PhD Dislipidemia – Confronto potenza statine 37 Corso di Laurea in Infermieristica: Medicina Cardiovascolare – A.A. 2015/2016 Docente: Leonardo Di Ascenzo, Md, PhD Ipertrigliceridemia – Terapia farmacologica Categoria farmacologica Fibrati Farmaco Dosaggi consueti Fenofibrato (numerose sono le Bezafibrato interazioni farmacologiche Gemfibrozil 200 mg die 400 mg die 900-1200 mg die Acido nicotinico 10 mg die e le necessità di adeguamento posologico) 38 (scarsamente tollerato) Acidi Grassi Omega 3 > 2 g die Dosaggi inferiori non hanno significato terapeutico Corso di Laurea in Infermieristica: Medicina Cardiovascolare – A.A. 2015/2016 Docente: Leonardo Di Ascenzo, Md, PhD Dislipidemia – Forme secondarie 39 Corso di Laurea in Infermieristica: Medicina Cardiovascolare – A.A. 2015/2016 Docente: Leonardo Di Ascenzo, Md, PhD 40 Anamnesi Familiare Corso di Laurea in Infermieristica: Medicina Cardiovascolare – A.A. 2015/2016 Docente: Leonardo Di Ascenzo, Md, PhD Fattori di Rischio Cardiovascolare – An. Familiare 41 La familiarità è il principale fattore di rischio non modificabile L’Anamnesi Familiare: 1. non deve essere finalizzata alla sola cardiopatia ischemica (< 55 ♂, < 65 ♀) 2. deve riguardare anche i fattori di rischio cardiovascolare quali ipertensione arteriosa, D.M., dislipidemia 3. deve riguardare anche altri eventi cardiovascolari maggiori: stroke 4. Deve riguardare anche forme «aritmiche minori»: fibrillazione atriale soprattutto se giovanile, PM, 5. Cardiopatie congenite 6. importanza fondamentale ricopre la ricerca di Morti Improvvise, che possono essere causate da: cardiomiopatie: dilatativa, ipertrofica, cardiopatie aritmiche: aritmogena, sdr. QT lungo, sdr. QT corto, sdr. di Brugada, tachicardia ventricolare polimorfa catecolaminergica patologie aortiche: dissezione aortica specie in bicuspidia aortica o sdr. di Marfan Corso di Laurea in Infermieristica: Medicina Cardiovascolare – A.A. 2015/2016 Docente: Leonardo Di Ascenzo, Md, PhD 42 Esame Obiettivo Cardiovascolare Corso di Laurea in Infermieristica: Medicina Cardiovascolare – A.A. 2015/2016 Docente: Leonardo Di Ascenzo, Md, PhD Esame obiettivo – Referto tipo Notizie generali 43 Altezza: xx cm; Peso xxx Kg con BMI xx kg/mq P.A. xxx / xx mmHg, se del caos in clino- e orto- statismo Ispezione generale Nulla di rilevante all’ispezione generale. Collo Non turgore giugulare e non Reflusso Epato-Giugulare, non soffi latero-cervicali. Torace Toni cardiaci validi, ritmici, pause libere. Suono di chiaro polmonare su tutto l’ambito. M.V. normo-trasmesso su tutto l’ambito e non rumori aggiunti. Addome Non epatomegalia, non masse pulsanti addominali, non soffi periombelicali. Estremità Non edemi declivi. Polsi periferici degli arti superiori (radiali) e inferiori (femorali, poplitei, pedidi, tibiali posteriori) tutti eusfigmici e simmetrici. Corso di Laurea in Infermieristica: Medicina Cardiovascolare – A.A. 2015/2016 Docente: Leonardo Di Ascenzo, Md, PhD Esame obiettivo – Auscultazione cardiaca 44 Focolaio di Erb terzo spazio intercostale sinistro sulla linea parasternale, immediatamente al di sotto del focolaio dell'arteria polmonare Corso di Laurea in Infermieristica: Medicina Cardiovascolare – A.A. 2015/2016 Docente: Leonardo Di Ascenzo, Md, PhD Auscultazione cardiaca – Toni 45 Normali I si apprezza all’inizio della sistole e corrisponde alla chiusura delle valvole atrio-ventricolari (mitrale e tricuspide) II corrisponde alla chiusura delle valvole semilunari (aorta e polmonare) e può essere fisiologicamente sdoppiato Tra il I e II tono si colloca la prima piccola pausa che corrisponde alla sistole ventricolare Dopo il II tono si ha la grande pausa che corrisponde alla diastole che termina con il I tono del ciclo successivo III si colloca nella grande diastole e corrisponde al riempimento ventricolare rapido (Ritmo di galoppo).può essere sia fisiologico nei giovani che patologico Patologici IV o atriale è determinato dalla sistole atriale e precede immediatamente il I tono e si verifica ad es.: stenosi valvolare aortica, cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva, cardiopatia ischemica, stenosi polmonare, ipertensione polmonare, malattia di Ebstein Corso di Laurea in Infermieristica: Medicina Cardiovascolare – A.A. 2015/2016 Docente: Leonardo Di Ascenzo, Md, PhD Auscultazione cardiaca – Click e Schiocchi 46 Stenosi mitralica Visione dall’atrio sinistro Schiocco di apertura mitralica si colloca nella grande pausa diastole, ovvero dopo il II tono corrisponde alla massima apertura della mitrale indicativo di stenosi mitralica Click Aortico Segue il primo tono Si ausculta sul focolaio aortico e alla punta Valvola Mitrale Normale Prolasso del LP mitralico Visione ecocardiografica Da prolasso mitralico è mesosistolico Si ausculta alla punta Corso di Laurea in Infermieristica: Medicina Cardiovascolare – A.A. 2015/2016 Docente: Leonardo Di Ascenzo, Md, PhD Auscultazione cardiaca – Soffi 1 Sistolici (tra I e II tono) Da rigurgito delle valvole atrio-ventricolari iniziano subito dopo il I tono e possono perdurare per tutta la sistole talvolta inglobando il II tono Può essere di accompagnamento nell’I.Ao. Da difetto del Setto Interventricolare olosistolico Da eiezione ventricolare iniziano un po’ dopo il I tono e hanno un andamento in crescendo decrescendo finendo prima del II tono Diastolici (dopo il II tono) Da insufficienza aortica inizia dopo il II tono Da stenosi mitralica è sempre distanziato dal I tono Sisto-Diastolici Dotto di Botallo pervio Fistole artero-venose o Aorto-Polmonari Coartazione dell’istmo-aortico 47 Intensità dei soffi secondo Levine 1/6 udibile solo con auscultazione attente 2/6 immediatamente udibile 3-4/6 gradi intermedi di soffio più intenso 5/6 massima intensità udibile con il fonendoscopio 6/6 udibile allontanando il fonendoscopio dal torace Corso di Laurea in Infermieristica: Medicina Cardiovascolare – A.A. 2015/2016 Docente: Leonardo Di Ascenzo, Md, PhD Auscultazione cardiaca – Soffi 2 48 Stenosi Valvolare Aortica Soffio sistolico Epicentro in area aortica Propagazione alle carotidi e al giugulo Intenso e rude 4/6 – 5/6 Accompagnata a fremito Propagazione anche alla punta in questo caso va posta D.D. con I.M.: soffio inizia con il I tono e occupa tutta la sistole , si intensifica in decubito laterale sinistro Miocardiopatia ipertrofica Ostruttiva Soffio sistolico Epicentro sul mesocardio e alla punta Non irradiato ai vasi del collo Il soffio è meso-telesistollcio Corso di Laurea in Infermieristica: Medicina Cardiovascolare – A.A. 2015/2016 Docente: Leonardo Di Ascenzo, Md, PhD Auscultazione cardiaca – Soffi 3 49 Insufficienza mitralica Soffio sistolico Inizia con il I tono e può superare il II-olosistolico Epicentro alla punta Propagazione all’ascella sinistra se è insuf. il LAM Propagazione alla base del cuore se è insuf. il LPM Propagazione al dorso sotto la scapola sininistra in caso di atrio-megalia meso-telesistolico Prolasso Valvolare Mitralico Disfunzione ischemica Muscoli papillari Corso di Laurea in Infermieristica: Medicina Cardiovascolare – A.A. 2015/2016 Docente: Leonardo Di Ascenzo, Md, PhD Materiale didattico relativo ad ogni lezione verrà pubblicato di volta in volta al seguente indirizzo WEB http://www.docvadis.it/leonardo-diascenzo/index.html ↓ Sezione: Per Medici e Infermieri ↓ Corso di Laurea Infermieristica 50 Corso di Laurea in Infermieristica: Medicina Cardiovascolare – A.A. 2015/2016 Docente: Leonardo Di Ascenzo, Md, PhD
