Diapositiva 1

Attività Seminariale
Medicina Cardiovascolare
Docente: Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
Recapiti:
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Lezione 1 di 5
1
2
Programma
I fattori di rischio cardiovascolare.
L'esame obiettivo cardiovascolare.
Gli strumenti diagnostici con particolare ma non esclusivo riguardoa:
- elettrocardiografia a riposo e da sforzo,
- ecocolordopplergrafia cardiaca e le valvulopatie,
- ventricolo coronarografia e indagini emodinamiche.
I principali quadri patologici cardiovascolari:
- cardiopatia ischemica acuta e cronica,
- disturbi del ritmo cardiaco,
- embolia polmonare,
- scompenso cardiaco acuto e cronico,
- "cardiopatie" infiammatorie,
- cardiopatie eredofamiliari,
- ictus cerebri e vasculopatie periferiche.
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L’Infermiere
e
La Cardiologia
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Le attività Infermieristiche in Cardiologia - 1
Ambulatorio:
- Esecuzione in autonomia dell’ECG a riposo
- Assistenza per l’esecuzione dell’Ecocardiografia da stress
- Assistenza per l’esecuzione del Test Ergometrico
- Assistenza per l’esecuzione del Tilting Test
Degenza Cardiologia:
- Ordinaria attività di assistenza infermieristica di un reparto medico
- Competenze più specifiche, a titolo di esempio, sono:
l’interpretazione delle tracce Elettrocardiografiche dei pz. monitorati
rimozione degli introduttori arteriosi
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Le attività Infermieristiche in Cardiologia - 2
Unità di Terapia Intensiva Cardiologica:
- Capacità autonoma di pronta interpretazione dei quadri elettrocardiografici
d’urgenza per l’intervento tempestivo medico e infermieristico
- Gestione degli accessi arteriosi
- Gestione degli accessi venosi centrali ivi compresa la monitorizzazione
mediante catetere di Swan-Ganz,
- Gestione della Rianimazione Cardio-Polmonare in team
- Gestione delle vie aeree in pazienti con intubazione oro-tracheale
- Gestione dell’ossigeno terapia: cannule nasali, maschera facciale semplice,
maschera con reservoir, maschera Venturi (Ventimask), C PAP con maschera
facciale o casco
- Gestione delle diverse pompa per infusione
- Gestione di protocolli di farmaci infusivi: eparina, insulina, Reo-Pro,
Levosimendan
- Gestione di sistemi di assistenza cardiovascolare: contropulsazione aortica
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Le attività Infermieristiche in Cardiologia - 3
Emodinamica e Cardiologia Interventistica
l’attività può configurarsi per molti versi come quella di uno strumentista in sala
operatoria conservando tutte le competenze specifiche già elencate per l’Unità
di Terapia Intensiva Cardiologica ma in questo campo diventa importante
conoscere, insieme ai medici, i materiali e la sequenza di tutte le diverse attività
specifiche che si volgono nel laboratorio:
- coronarografia
- ventricolografia
- angiografia arteriosa e venosa dei diversi distretti ivi comprese le
fistolografie
- angioplastica coronarica e/o arteriosa di altri distretti
- la contropulsazione aortica e/o il sistema impella
- cateterismo cardiaco destro basale o con prove farmacologiche
- impianto di endoprotesi: valvolari, vascolari
- impianto di dispositivi intracardiaci diversi per la chiusura del forame ovale
pervio e/o dei difetti inter-atriali, per la chiusura dell’auricola dell’atrio
destro, la MitraClip
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Le attività Infermieristiche in Cardiologia - 4
Elettrostimolazione ed Elettrofisiologia
l’attività può configurarsi per molti versi come quella di uno strumentista in
sala operatoria conservando tutte le competenze specifiche già elencate per
l’Unità di Terapia Intensiva Cardiologica ma in questo campo diventa utile
conoscere, insieme ai medici, i materiali e la sequenza di tutte le diverse attività
specifiche che si volgono nel laboratorio:
- elettrostimolazione temporanea da accesso venoso centrale
- impianto di pacemaker monocamerali, bicamerali, biventricolari (terapia di
resincronizzazione) con o senza funzione di ICD (defibrillazione)
- Impianto di defibrillatori sottocutanei
- Impianto di looprecorder
- Studio elettrofisiologico transesofageo e/o endocavitario
- mappaggio elettroanatomico e ablazioni varie
- estrazione di elettrocateteri
Spesso sono compresenti alle procedure ingegneri specialisti nei diversi dispositivi.
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Le società scientifiche cardiologiche con cardionursing
Le principali società scientifiche nazionali di ambito
cardiovascolare hanno dato vita negli anni a settori di attività
dedicati in modo specifico all’infermiere anche con sezioni di
cardionursing nel contesto dei diversi congressi nazionali.
Le principali
ANMCO – Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri
www.anmco.it
GISE – Società italiana di cardiologia interventistica – GISE
www.gise.it
AIAC – Associazione italiana aritmologia e cardiostimolazione
www.aiac.it
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Linee guida in Cardiologia per un aggiornamento costante
ESC
Società Europea di Cardiologia
www.escardio.org
ACC
American College of Cardiology
www.acc.org
AHA
American Heart Association
www.heart.com
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Cenni generali
di
anatomia del cuore
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Anatomia del cuore – Visione globale
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Anatomia del cuore – Sezione del Ventricolo Sinistro
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Anatomia del cuore – Rapporto tra i ventricoli
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Anatomia del cuore – Lo scheletro fibroso del cuore schema 14
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Anatomia del cuore – Lo scheletro fibroso del cuore pezzo anatomico
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Anatomia del cuore – Il sistema di conduzione a destra
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Anatomia del cuore – Il sistema di conduzione a sinistra
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Anatomia del cuore – Il sistema di conduzione l’ECG di superficie 18
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Fattori di Rischio
cardiovascolare
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Fattori di Rischio CV– Il profilo generale del paziente
Modificabili
•
•
•
•
Non modificabili
Ipertensione arteriosa
Tabagismo
Diabete mellito
Dislipidemia
(ipercolesterolemia pura o mista
ovvero associata a
ipertrigliceridemia)
• Obesità (BMI > 30 Kg/m2)
• Insufficienza renale
• Malattie infiammatorie
croniche (artrite reumatoide, psoriasi, LES,
ipereosinofilia, ecc.)
• Sdr. Metabolica
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• Familiarità
- per cardiopatia ischemica
(< 55♂, < 65♀)
- per cardiopatie congenite
- per morte improvvisa (semplice o
per note cardiopatie eredo-familiari)
- per ipertensione arteriosa,
cerebrovasculopatie, DM, aritmie
ipocinetiche/PM
• Età
• Sesso
diversità tra i sessi fino all’età
menopausale
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Ipertensione
arteriosa
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Ipertensione arteriosa– Definizione
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Ipertensione arteriosa– Eventi Cardiovascolari
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Eventi cardiovascolari maggiori
Continuum di aumento dell’incidenza all’aumentare dei valori pressori
Ictus cerebri - Infarto miocardico - Morte improvvisa - Scompenso cardiaco
Arteriopatia periferica - Insufficienza renale cronica
Rischio CV globale
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Ipertensione arteriosa– Misurazione della pressione arteriosa
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Seduti da qualche min
Più misurazioni
Attenzione alle aritmie
braccio / altezza cuore
Entrambe le braccia
Attenzione ipotensione ortostatica
reduction SBP ≥20 mmHg or DBP
≥10 mmHg within 3 min of standing
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Ipertensione arteriosa– Forme secondarie
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● Abuso di liquirizia
● Recente uso protratto di FANS
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Ipertensione arteriosa– Ricerca del Danno d’organo
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Scelta di esami essenziali con buon rapporto costo/beneficio
ECG per ricerca dell’ipertrofia ventricolare sinistra
Doppler TSA per la ricerca del danno vascolare periferico
Ecocolordoppler cardiaco:
conferma ipertrofia ventricolare sinistra
dimensioni del ventricolo sinistro
dimensioni atrio sinistro
funzione diastolica
Fundus oculi
Esami laboratoristici: urea – creatinina - proteinuria
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Ipertensione arteriosa– ECG con ipertrofia ventricolare sinistra
ECG normale
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ECG con Ipertrofia Ventricolare Sinistra
Caratteristiche da osservare:
Ampiezza QRS
Durata QRS
Sovraccarico
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Ipertensione arteriosa– Ecocolordoppler cardiaco
Ipertrofia:
Concentrica → cardiopatia ipertensiva, stenosi valvolare
aortica
Eccentrica → cardiomiopatia ipertrofica
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Ipertensione arteriosa – Terapia farmacologica 1
Categoria farmacologica
Farmaco
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Dosaggi consueti
ACE inibitori
Enalapril
Ramipril
Perindopril
Captopril
20 mg die
da 1,25 mg a 10 mg die
30 mg die
da 50 a 100 mg die
Sartani
Olmesartan
Candesartan
Valsartan
Losartan
Irbesartan
da 10 a 40 mg die
da 16 a 32 mg die
da 160 a 320 mg die
da 50 a 100 mg die
da 75 a 300 mg die
Ca-Antagonisti
diidropiridinici
Amlodipina
Lercanidipina
Barnidipina
da 5 a 10 mg die
da 10 a 20 mg die
da 10 a 20 mg die
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Ipertensione arteriosa – Terapia farmacologica 2
Categoria farmacologica
Diuretici
Farmaco
Idroclorotiazide
Furosemide
Indapamide
Clortalidone
Moduretic
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Dosaggi consueti
Da 12,5 a 25 mg die
Da 25 mg
2,5 mg die
1 cp die
(amiloride/idroclorotiaxìzide)
Beta-Bloccanti
Nebivololo
Atenololo
Metoprololo
Bisoprololo
5 mg die
da 25 a 100 mg die
da 50 a 100 mg die
da 1,25 a 10 mg die
Ad azione centrale
Metildopa (ALDOMET)
da 500 a 1.000 mg die GRAVIDANZA
Alfa-litici
Doxazosina
da 2 a 8 mg die
Inibitore diretto renina
Aliskiren
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Ipertensione arteriosa – Terapia farmacologica d’associazione
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Dislipidemia
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Dislipidemia – Carte del rischio 1
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Linee guida ESC 2011
Rischio malattia cardiovascolare
fatale a 10 anni
Basato su
Età
Sesso
Pressione arteriosa
Tabagismo
Livelli di colesterolo totale
Altissimo
rischio
per soggetti senza:
- nota malattia cardiovascolare
- D.M. tipo II o I con Danno Org.
- insufficienza renale
Due carte:
popolazione ad alto rischio CV
popolazione a basso rischio CV
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Dislipidemia – Quando e come trattare
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Dislipidemia – Obiettivi terapeutici
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Nel contesto dei pz. dell’ambulatorio di cardiologia (tralasciamo le forme di
dislipidemia familiare grave) a guidare l’indicazione al trattamento
farmacologico non il valore del colesterolo totale ma l’ LDL
Pz. con precedente evento cardiovascolare
e/o malattia vascolare nota, DM tipo II, DM
tipo I con evidenza di danno d’organo, Insuf.
Renale moderata o severa (GFR) ,60
mL/min/1.73m2 o con uno SCORE > 10 %
LDL < 70 mg/dl
Pz. con fattori di rischio che li classificano
ad alto rischio ma senza danno d’organo e/o
precedente evento cardiovascolare
LDL < 100 mg/dl
Pz. a rischio moderato
LDL < 115 mg/dl
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Ipercolesterolemia – Terapia farmacologica
Categoria farmacologica
Farmaco
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Dosaggi consueti
Statine
Pravastatina
Simvastatina
Atorvastatina
Rosuvastatina
10-40 mg die
10-40 mg die
80 mg die
5-40 mg die
Riduttori del
riassorbimento
Ezetimibe
10 mg die
Sequestratori acidi
biliari (resine)
Colestiramina
Colestipol
Cholestagel
4-24 g die
15-30 g die
3,75 g -4,375 g die
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Dislipidemia – Confronto potenza statine
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Ipertrigliceridemia – Terapia farmacologica
Categoria
farmacologica
Fibrati
Farmaco
Dosaggi consueti
Fenofibrato
(numerose sono le
Bezafibrato
interazioni farmacologiche
Gemfibrozil
200 mg die
400 mg die
900-1200 mg die
Acido nicotinico
10 mg die
e le necessità di
adeguamento posologico)
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(scarsamente tollerato)
Acidi Grassi Omega 3
> 2 g die
Dosaggi inferiori non
hanno significato
terapeutico
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Dislipidemia – Forme secondarie
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Anamnesi
Familiare
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Fattori di Rischio Cardiovascolare – An. Familiare
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La familiarità è il principale fattore di rischio non modificabile
L’Anamnesi Familiare:
1. non deve essere finalizzata alla sola cardiopatia ischemica (< 55 ♂, < 65 ♀)
2. deve riguardare anche i fattori di rischio cardiovascolare quali ipertensione arteriosa,
D.M., dislipidemia
3. deve riguardare anche altri eventi cardiovascolari maggiori: stroke
4. Deve riguardare anche forme «aritmiche minori»: fibrillazione atriale soprattutto se
giovanile, PM,
5. Cardiopatie congenite
6. importanza fondamentale ricopre la ricerca di Morti Improvvise, che possono essere
causate da:
cardiomiopatie: dilatativa, ipertrofica,
cardiopatie aritmiche: aritmogena, sdr. QT lungo, sdr. QT corto, sdr. di Brugada,
tachicardia ventricolare polimorfa catecolaminergica
patologie aortiche: dissezione aortica specie in bicuspidia aortica o sdr. di Marfan
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Esame Obiettivo
Cardiovascolare
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Esame obiettivo – Referto tipo
Notizie generali
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Altezza: xx cm; Peso xxx Kg con BMI xx kg/mq
P.A. xxx / xx mmHg, se del caos in clino- e orto- statismo
Ispezione generale
Nulla di rilevante all’ispezione generale.
Collo
Non turgore giugulare e non Reflusso Epato-Giugulare, non soffi
latero-cervicali.
Torace
Toni cardiaci validi, ritmici, pause libere.
Suono di chiaro polmonare su tutto l’ambito.
M.V. normo-trasmesso su tutto l’ambito e non rumori aggiunti.
Addome
Non epatomegalia, non masse pulsanti addominali, non soffi periombelicali.
Estremità
Non edemi declivi.
Polsi periferici degli arti superiori (radiali) e inferiori (femorali,
poplitei, pedidi, tibiali posteriori) tutti eusfigmici e simmetrici.
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Esame obiettivo – Auscultazione cardiaca
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Focolaio di Erb
terzo spazio intercostale
sinistro sulla linea
parasternale,
immediatamente al di sotto
del focolaio dell'arteria
polmonare
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Auscultazione cardiaca – Toni
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Normali
I si apprezza all’inizio della sistole e corrisponde alla chiusura delle
valvole atrio-ventricolari (mitrale e tricuspide)
II corrisponde alla chiusura delle valvole semilunari (aorta e
polmonare) e può essere fisiologicamente sdoppiato
Tra il I e II tono si colloca la prima piccola pausa che corrisponde
alla sistole ventricolare
Dopo il II tono si ha la grande pausa che corrisponde alla diastole
che termina con il I tono del ciclo successivo
III si colloca nella grande diastole e corrisponde al riempimento
ventricolare rapido (Ritmo di galoppo).può essere sia fisiologico nei
giovani che patologico
Patologici
IV o atriale è determinato dalla sistole atriale e precede
immediatamente il I tono e si verifica ad es.: stenosi valvolare
aortica, cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva, cardiopatia ischemica,
stenosi polmonare, ipertensione polmonare, malattia di Ebstein
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Auscultazione cardiaca – Click e Schiocchi
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Stenosi mitralica
Visione dall’atrio sinistro
Schiocco
di apertura mitralica
si colloca nella grande pausa diastole, ovvero dopo il II tono
corrisponde alla massima
apertura della mitrale indicativo
di stenosi mitralica
Click
Aortico
Segue il primo tono
Si ausculta sul focolaio aortico e
alla punta
Valvola Mitrale Normale
Prolasso del LP mitralico
Visione ecocardiografica
Da prolasso mitralico
è mesosistolico
Si ausculta alla punta
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Auscultazione cardiaca – Soffi 1
Sistolici (tra I e II tono)
Da rigurgito delle valvole atrio-ventricolari
iniziano subito dopo il I tono e possono perdurare
per tutta la sistole talvolta inglobando il II tono
Può essere di accompagnamento nell’I.Ao.
Da difetto del Setto Interventricolare olosistolico
Da eiezione ventricolare
iniziano un po’ dopo il I tono e hanno un andamento
in crescendo decrescendo finendo prima del II tono
Diastolici (dopo il II tono)
Da insufficienza aortica inizia dopo il II tono
Da stenosi mitralica
è sempre distanziato dal I tono
Sisto-Diastolici
Dotto di Botallo pervio
Fistole artero-venose o Aorto-Polmonari
Coartazione dell’istmo-aortico
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Intensità dei soffi
secondo Levine
1/6
udibile solo con auscultazione
attente
2/6
immediatamente udibile
3-4/6
gradi intermedi di soffio più intenso
5/6
massima intensità udibile con il
fonendoscopio
6/6
udibile allontanando il
fonendoscopio dal torace
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Auscultazione cardiaca – Soffi 2
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Stenosi Valvolare Aortica
Soffio sistolico
Epicentro in area aortica
Propagazione alle carotidi e al giugulo
Intenso e rude 4/6 – 5/6
Accompagnata a fremito
Propagazione anche alla punta in questo caso va
posta D.D. con I.M.: soffio inizia con il I tono e
occupa tutta la sistole , si intensifica in decubito
laterale sinistro
Miocardiopatia ipertrofica Ostruttiva
Soffio sistolico
Epicentro sul mesocardio e alla punta
Non irradiato ai vasi del collo
Il soffio è meso-telesistollcio
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Auscultazione cardiaca – Soffi 3
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Insufficienza mitralica
Soffio sistolico
Inizia con il I tono e può superare il II-olosistolico
Epicentro alla punta
Propagazione all’ascella sinistra se è insuf. il LAM
Propagazione alla base del cuore se è insuf. il LPM
Propagazione al dorso sotto la scapola sininistra in caso
di atrio-megalia
meso-telesistolico
Prolasso Valvolare Mitralico
Disfunzione ischemica Muscoli papillari
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Materiale didattico
relativo ad ogni lezione
verrà pubblicato di volta in volta
al seguente indirizzo WEB
http://www.docvadis.it/leonardo-diascenzo/index.html
↓
Sezione: Per Medici e Infermieri
↓
Corso di Laurea Infermieristica
50
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