RICHIESTA TEST DI BIOLOGIA MOLECOLARE
UTENTE/PAZIENTE
Sig/ra
Data
Tipo di campione:
Tampone Vaginale
Tampone Cervicale
Tampone Uretrale
Liquido Seminale
Tampone di Lesione (specificare tipo di lesione .......................................................................................)
TEST RICHIESTI
Cod. 91.37.1
Cod. 91.37.1
Cod. 91.37.1
Cod. 91.37.1
Cod. 90.83.5
Cod. 90.83.5
Cod. 90.83.5
Cod. 90.83.5
Cod. 90.83.5
Cod. 90.83.5
Cod. 90.83.5
Cod. 90.83.5
Cod. 90.83.5
Ibridazione Sonda Molecolare
Ibridazione Sonda Molecolare
Ibridazione Sonda Molecolare
Ibridazione Sonda Molecolare
Batteri A. Nucleici Ibridazione
Batteri A. Nucleici Ibridazione
Batteri A. Nucleici Ibridazione
Batteri A. Nucleici Ibridazione
Batteri A. Nucleici Ibridazione
Batteri A. Nucleici Ibridazione
Batteri A. Nucleici Ibridazione
Batteri A. Nucleici Ibridazione
Batteri A. Nucleici Ibridazione
Cod. 91.36.5
Estrazione DNA o RNA
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
(Human Papilloma Virus)
(HPV Genotipi Alto Rischio)
(HPV Genotipi Basso Rischio)
(Herpes Simplex Virus)
(Chlamydia Trachomatis)
(Ureaplasma Species)
(Trichomonas Vaginalis)
(Mycoplasma Genitalis)
(Mycoplasma Hominis)
(Gardnerella Vaginalis)
(Candida Albicans)
(Treponema Pallidum)
(Neisseria Gonorrhoeae)
(Prestazione necessaria per eseguire i test)
MEDICO RICHIEDENTE
Dr................................................................................
Firma...........................................................................
Timbro.........................................................................
Diagnosi (Necessaria)................................................
ADESIONE AL SERVIZIO DI REFERTAZIONE ON-LINE
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(Linee guida in tema di referti on-line).
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