Fisiopatologia della fibrillazione atriale
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Epidemiologia e clinica della fibrillazione atriale Gianfranco Ciaramitaro, MD, Ph.D Laboratorio di Cardiostimolazione ed Elettrofisiologia Azienda Ospedaliera Universitaria Policlinico “Paolo Giaccone” Palermo Laboratorio di Cardiostimolazione ed Elettrofisiologia A.O.U.P.“Paolo Giaccone” Palermo “Atrial fibrillation is the most common arrhythmia of clinical significance”. • Prevalenza in incremento all’aumentata durata della vita. probabilmente correlata • Generalmente ritenuta un’aritmia “innocua” se si esclude il rischio embolico. • In realtà può determinare conseguenze multiformi e potenzialmente severe. Laboratorio di Cardiostimolazione ed Elettrofisiologia A.O.U.P.“Paolo Giaccone” Palermo cliniche Epidemiologia S.S.Chugh et al. Circulation. 2014;129:837-847 Laboratorio di Cardiostimolazione ed Elettrofisiologia A.O.U.P.“Paolo Giaccone” Palermo Epidemiologia S.S.Chugh et al. Circulation. 2014;129:837-847 Laboratorio di Cardiostimolazione ed Elettrofisiologia A.O.U.P.“Paolo Giaccone” Palermo Mortalità S.S.Chugh et al. Circulation. 2014;129:837-847 Laboratorio di Cardiostimolazione ed Elettrofisiologia A.O.U.P.“Paolo Giaccone” Palermo Mortalità S.S.Chugh et al. Circulation. 2014;129:837-847 Laboratorio di Cardiostimolazione ed Elettrofisiologia A.O.U.P.“Paolo Giaccone” Palermo Epidemiologia: la summa “There have been progressive increases in the worldwide prevalence and incidence of AF with significant effects on associated morbidity and mortality, findings that have implications for public health policy and healthcare costs.” S.S.Chugh et al. Circulation. 2014;129:837-847 Laboratorio di Cardiostimolazione ed Elettrofisiologia A.O.U.P.“Paolo Giaccone” Palermo “The atria have anatomic, electrophysiologic and neurological heterogeneity to such an extent that is surprising why everybody doesn’t have atrial fibrillation” Mark E. Josephson Gli atri hanno un’anatomia complessa in cui sono compresi diversi orifici Esophagus Left PVs Right PVs LA Roof LA Appendage Laboratorio di Cardiostimolazione ed Elettrofisiologia A.O.U.P.“Paolo Giaccone” Palermo Questo crea difficoltà di propagazione dell’impulso Le varie parti degli atri hanno proprietà elettrofisiologiche diverse e pertanto è presente una naturale eterogeneità della refrattarietà FA: una grande sfida per il clinico • I pazienti in FA hanno un rischio embolico 5 volte superiore. • I pazienti in FA hanno un rischio 3 volte superiore di sviluppare insufficienza cardiaca. • I 2/3 degli accessi in PS con diagnosi primaria di FA esitano in una ospedalizzazione. Guidelines for the management of atrial Fibrillation. European Heart Journal (2010) 31, 2369–2429 Laboratorio di Cardiostimolazione ed Elettrofisiologia A.O.U.P.“Paolo Giaccone” Palermo Etiopatogenesi 2014 AHA/ACC/HRS Atrial Fibrillation Guideline Laboratorio di Cardiostimolazione ed Elettrofisiologia A.O.U.P.“Paolo Giaccone” Palermo Elettrofisiologia: ipotesi della “massa critica” Rientro multiplo: Fattori determinanti: Presenza di aree di miocardio atriale con velocità di conduzione rallentata Dispersione e accorciamento dei periodi refrattari La persistenza di fronti d’onda multipli è favorita da: Aumento delle dimensioni atriali Aumento delle dimensioni dei circuiti Laboratorio di Cardiostimolazione ed Elettrofisiologia A.O.U.P.“Paolo Giaccone” Palermo Elettrofisiologia: ipotesi della “zona critica” Focus ad elevata frequenza di scarica: La maggior parte delle FA parossistiche vengono iniziate da battiti ectopici che originano dagli osti delle vene polmonari, dalla VCS, dal legamento di Marshall, dalla crista terminalis, dalle pareti atriali. I foci ectopici sono costituiti da fibre muscolari innervate dal SNA che collegano le vene polmonari all’atrio sinistro Laboratorio di Cardiostimolazione ed Elettrofisiologia A.O.U.P.“Paolo Giaccone” Palermo Elettrofisiologia: qual è la realtà? Y.Iwasaki et al. Circulation. 2011; 124:2264-2274 Laboratorio di Cardiostimolazione ed Elettrofisiologia A.O.U.P.“Paolo Giaccone” Palermo La fisiopatologia spiega la clinica Fibrillazione Atriale Perdita sistole atriale Alta frequenza ventricolare + irregolarità ciclo R-R Disfunzione ventricolare e riduzione portata cardiaca Complicanze tromboemboliche SCOMPENSO CARDIACO Laboratorio di Cardiostimolazione ed Elettrofisiologia A.O.U.P.“Paolo Giaccone” Palermo Effetti fisiopatologici della fibrillazione atriale • Alterazioni emodinamiche dovute a: perdita del contributo atriale irregolarità della risposta ventricolare alterato flusso coronarico elevata frequenza cardiaca • Alterazioni elettrofisiologiche dovute a: elevata frequenza cardiaca Laboratorio di Cardiostimolazione ed Elettrofisiologia A.O.U.P.“Paolo Giaccone” Palermo Conseguenze emodinamiche Perdita del contributo atriale Circostanza critica in tutte le condizioni di alterato riempimento diastolico: • ipertensione • cardiomiopatia ipertrofica • cardiomiopatia restrittiva La perdita del contributo atriale determina una riduzione della gittata del 15-25% • stenosi mitralica Laboratorio di Cardiostimolazione ed Elettrofisiologia A.O.U.P.“Paolo Giaccone” Palermo Conseguenze emodinamiche Irregolarità della risposta ventricolare Perché determina una riduzione della gittata cardiaca? • Differente riempimento ventricolare • “Potenziamento postextrasistolico” • Modificazioni battito-battito della contrattilità • Insufficienza mitralica e tricuspidale protosistoliche L’irregolarità della risposta ventricolare determina una riduzione della gittata del 9-12% Laboratorio di Cardiostimolazione ed Elettrofisiologia A.O.U.P.“Paolo Giaccone” Palermo Conseguenze emodinamiche Alterato flusso coronarico La fibrillazione atriale determina: • riduzione del flusso coronarico da aumento delle resistenze vascolari dovuto all’attivazione simpatica degli alfa-recettori adrenergici • questi fenomeni assumono particolare rilevanza nei soggetti con patologia coronarica Laboratorio di Cardiostimolazione ed Elettrofisiologia A.O.U.P.“Paolo Giaccone” Palermo Conseguenze emodinamiche Frequenza cardiaca inappropriatamente rapida Dal punto di vista emodinamico si crea un’alterazione del riempimento diastolico MA ancora più deleterie sono le Conseguenze sul miocardio Laboratorio di Cardiostimolazione ed Elettrofisiologia A.O.U.P.“Paolo Giaccone” Palermo Conseguenze sul miocardio Frequenza cardiaca inappropriatamente rapida Il meccanismo della tachicardiomiopatia è stato attribuito a: • deplezione dei fosfati ad alta energia • ischemia • anomala regolazione del calcio Laboratorio di Cardiostimolazione ed Elettrofisiologia A.O.U.P.“Paolo Giaccone” Palermo Conseguenze sul miocardio Frequenza cardiaca inappropriatamente rapida Effetti sul miocardio ventricolare Khasnis A. et al. PACE 2005 Laboratorio di Cardiostimolazione ed Elettrofisiologia A.O.U.P.“Paolo Giaccone” Palermo Conseguenze sul miocardio Frequenza cardiaca inappropriatamente rapida Effetti sul miocardio atriale Khasnis A. et al. PACE 2005 “Atrial fibrillation begets atrial fibrillation” Laboratorio di Cardiostimolazione ed Elettrofisiologia A.O.U.P.“Paolo Giaccone” Palermo A riprova di ciò: Probabilità di successo della cardioversione in funzione della durata dell’aritmia e dell’età del paziente Previous duration (months) 120 Cardioversion Rates: Atrial Flutter Atrial Fibrillation 100 80 60 40 90% 20 90% 80% 70% 0 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 Age (years) Laboratorio di Cardiostimolazione ed Elettrofisiologia A.O.U.P.“Paolo Giaccone” Palermo Van Gelder 2001 A riprova di ciò: Probabilità di mantenimento del ritmo sinusale in funzione della durata dell’aritmia Length of time in AF prior to cardioversion < 3 Months 3 - 12 Months > 12 Months Patients in sinus rhythm (%) 100 80 60 40 20 0 *P = <0.02 Initial One month post-CV Six months post-CV Laboratorio di Cardiostimolazione ed Elettrofisiologia A.O.U.P.“Paolo Giaccone” Palermo Dittrich HC 1989 Conseguenze sul miocardio Frequenza cardiaca inappropriatamente rapida Un efficace controllo della risposta ventricolare (FC ≤ 80 bpm a riposo e ≤ 110 bpm durante sforzo) può determinare un importante miglioramento della funzione ventricolare Miglioramento della FE dal 25 al 52% Laboratorio di Cardiostimolazione ed Elettrofisiologia A.O.U.P.“Paolo Giaccone” Palermo Conseguenze sul miocardio Frequenza cardiaca inappropriatamente rapida Altri fenomeni correlati all’elevata frequenza: • incremento del rigurgito mitralico • turbe della conduzione intraventricolare Laboratorio di Cardiostimolazione ed Elettrofisiologia A.O.U.P.“Paolo Giaccone” Palermo La sintesi M.Rienstra et al. Circulation. 2012;125:2933-2943 Laboratorio di Cardiostimolazione ed Elettrofisiologia A.O.U.P.“Paolo Giaccone” Palermo Obiettivi del trattamento della FA • Proteggere adeguatamente il paziente dal rischio embolico (CHA2DS2VASc score) AVK NAO • Se possibile, mantenere il paziente in ritmo sinusale senza accanimenti senza praticare terapie antiaritmiche troppo aggressive valutando l’opportunità di ricorrere a terapie non farmacologiche 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation Laboratorio di Cardiostimolazione ed Elettrofisiologia A.O.U.P.“Paolo Giaccone” Palermo Obiettivi del trattamento della FA • Se si cronicizza l’aritmia: fare ogni sforzo per ottenere un buon controllo della risposta ventricolare e quindi non disdegnare un approccio non farmacologico 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation Laboratorio di Cardiostimolazione ed Elettrofisiologia A.O.U.P.“Paolo Giaccone” Palermo •“…robust evidence supports the use of PVI versus antiarrhythmic medications for reducing recurrences of AF in younger patients with paroxysmal AF and mild structural heart disease”. • “…our review provides confirmation that pharmacologic rate- and rhythmcontrol strategies are of comparable efficacy in older patients with mild symptoms from AF.” Ann Intern Med. 2014 June 3;160:760-773. Laboratorio di Cardiostimolazione ed Elettrofisiologia A.O.U.P.“Paolo Giaccone” Palermo
