Epidemiologia e clinica della
fibrillazione atriale
Gianfranco Ciaramitaro, MD, Ph.D
Laboratorio di Cardiostimolazione ed Elettrofisiologia
Azienda Ospedaliera Universitaria Policlinico
“Paolo Giaccone”
Palermo
Laboratorio di Cardiostimolazione ed Elettrofisiologia
A.O.U.P.“Paolo Giaccone”
Palermo
“Atrial fibrillation is the most common arrhythmia
of clinical significance”.
• Prevalenza in incremento
all’aumentata durata della vita.
probabilmente
correlata
• Generalmente ritenuta un’aritmia “innocua” se si esclude
il rischio embolico.
• In realtà può determinare conseguenze
multiformi e potenzialmente severe.
Laboratorio di Cardiostimolazione ed Elettrofisiologia
A.O.U.P.“Paolo Giaccone”
Palermo
cliniche
Epidemiologia
S.S.Chugh et al. Circulation. 2014;129:837-847
Laboratorio di Cardiostimolazione ed Elettrofisiologia
A.O.U.P.“Paolo Giaccone”
Palermo
Epidemiologia
S.S.Chugh et al. Circulation. 2014;129:837-847
Laboratorio di Cardiostimolazione ed Elettrofisiologia
A.O.U.P.“Paolo Giaccone”
Palermo
Mortalità
S.S.Chugh et al. Circulation. 2014;129:837-847
Laboratorio di Cardiostimolazione ed Elettrofisiologia
A.O.U.P.“Paolo Giaccone”
Palermo
Mortalità
S.S.Chugh et al. Circulation. 2014;129:837-847
Laboratorio di Cardiostimolazione ed Elettrofisiologia
A.O.U.P.“Paolo Giaccone”
Palermo
Epidemiologia: la summa
“There have been progressive increases in the worldwide
prevalence and incidence of AF with significant effects on
associated morbidity and mortality, findings that have
implications for public health policy and healthcare costs.”
S.S.Chugh et al. Circulation. 2014;129:837-847
Laboratorio di Cardiostimolazione ed Elettrofisiologia
A.O.U.P.“Paolo Giaccone”
Palermo
“The atria have anatomic, electrophysiologic and neurological
heterogeneity to such an extent that is surprising why
everybody doesn’t have atrial fibrillation”
Mark E. Josephson
Gli atri hanno
un’anatomia complessa
in cui sono compresi
diversi orifici
Esophagus
Left PVs
Right PVs
LA Roof
LA Appendage
Laboratorio di Cardiostimolazione ed Elettrofisiologia
A.O.U.P.“Paolo Giaccone”
Palermo
Questo crea difficoltà
di propagazione
dell’impulso
Le varie parti degli atri
hanno proprietà
elettrofisiologiche
diverse e pertanto è
presente una naturale
eterogeneità della
refrattarietà
FA: una grande sfida per il clinico
• I pazienti in FA hanno
un rischio embolico 5
volte superiore.
• I pazienti in FA hanno
un
rischio
3
volte
superiore di sviluppare
insufficienza cardiaca.
• I 2/3 degli accessi in PS
con diagnosi primaria di
FA
esitano
in
una
ospedalizzazione.
Guidelines for the management of atrial Fibrillation. European Heart Journal (2010) 31, 2369–2429
Laboratorio di Cardiostimolazione ed Elettrofisiologia
A.O.U.P.“Paolo Giaccone”
Palermo
Etiopatogenesi
2014 AHA/ACC/HRS
Atrial Fibrillation
Guideline
Laboratorio di Cardiostimolazione ed Elettrofisiologia
A.O.U.P.“Paolo Giaccone”
Palermo
Elettrofisiologia: ipotesi della “massa critica”
Rientro multiplo:
Fattori determinanti:
Presenza di aree di miocardio atriale con
velocità di conduzione rallentata
Dispersione e accorciamento dei periodi
refrattari
La persistenza di fronti d’onda multipli è favorita da:
Aumento delle dimensioni atriali
Aumento delle dimensioni dei circuiti
Laboratorio di Cardiostimolazione ed Elettrofisiologia
A.O.U.P.“Paolo Giaccone”
Palermo
Elettrofisiologia: ipotesi della “zona critica”
Focus ad elevata frequenza di scarica:
La
maggior
parte
delle
FA
parossistiche vengono iniziate da
battiti ectopici che originano dagli osti
delle vene polmonari, dalla VCS, dal
legamento di Marshall, dalla crista
terminalis, dalle pareti atriali.
I foci ectopici sono costituiti da
fibre muscolari innervate dal SNA che
collegano le vene polmonari all’atrio
sinistro
Laboratorio di Cardiostimolazione ed Elettrofisiologia
A.O.U.P.“Paolo Giaccone”
Palermo
Elettrofisiologia: qual è la realtà?
Y.Iwasaki et al.
Circulation. 2011;
124:2264-2274
Laboratorio di Cardiostimolazione ed Elettrofisiologia
A.O.U.P.“Paolo Giaccone”
Palermo
La fisiopatologia spiega la clinica
Fibrillazione Atriale
Perdita sistole atriale
Alta frequenza ventricolare
+
irregolarità ciclo R-R
Disfunzione ventricolare e
riduzione portata cardiaca
Complicanze
tromboemboliche
SCOMPENSO
CARDIACO
Laboratorio di Cardiostimolazione ed Elettrofisiologia
A.O.U.P.“Paolo Giaccone”
Palermo
Effetti fisiopatologici della fibrillazione atriale
• Alterazioni emodinamiche dovute a:
perdita del contributo atriale
irregolarità della risposta ventricolare
alterato flusso coronarico
elevata frequenza cardiaca
• Alterazioni elettrofisiologiche dovute a:
elevata frequenza cardiaca
Laboratorio di Cardiostimolazione ed Elettrofisiologia
A.O.U.P.“Paolo Giaccone”
Palermo
Conseguenze emodinamiche
Perdita del contributo atriale
Circostanza critica in tutte le condizioni di alterato
riempimento diastolico:
• ipertensione
• cardiomiopatia ipertrofica
• cardiomiopatia restrittiva
La perdita del contributo
atriale determina una
riduzione della gittata del
15-25%
• stenosi mitralica
Laboratorio di Cardiostimolazione ed Elettrofisiologia
A.O.U.P.“Paolo Giaccone”
Palermo
Conseguenze emodinamiche
Irregolarità della risposta ventricolare
Perché determina una riduzione della gittata cardiaca?
• Differente riempimento ventricolare
• “Potenziamento postextrasistolico”
• Modificazioni battito-battito della contrattilità
• Insufficienza mitralica e tricuspidale
protosistoliche
L’irregolarità della
risposta
ventricolare
determina una
riduzione della
gittata del 9-12%
Laboratorio di Cardiostimolazione ed Elettrofisiologia
A.O.U.P.“Paolo Giaccone”
Palermo
Conseguenze emodinamiche
Alterato flusso coronarico
La fibrillazione atriale determina:
• riduzione del flusso coronarico da aumento delle resistenze
vascolari dovuto all’attivazione simpatica degli alfa-recettori
adrenergici
• questi fenomeni assumono particolare rilevanza nei soggetti con
patologia coronarica
Laboratorio di Cardiostimolazione ed Elettrofisiologia
A.O.U.P.“Paolo Giaccone”
Palermo
Conseguenze emodinamiche
Frequenza cardiaca inappropriatamente rapida
Dal punto di vista emodinamico si crea un’alterazione del
riempimento diastolico
MA
ancora più deleterie sono le
Conseguenze sul miocardio
Laboratorio di Cardiostimolazione ed Elettrofisiologia
A.O.U.P.“Paolo Giaccone”
Palermo
Conseguenze sul miocardio
Frequenza cardiaca inappropriatamente rapida
Il meccanismo della tachicardiomiopatia è stato attribuito a:
• deplezione dei fosfati ad alta energia
• ischemia
• anomala regolazione del calcio
Laboratorio di Cardiostimolazione ed Elettrofisiologia
A.O.U.P.“Paolo Giaccone”
Palermo
Conseguenze sul miocardio
Frequenza cardiaca inappropriatamente rapida
Effetti sul miocardio ventricolare
Khasnis A. et al. PACE 2005
Laboratorio di Cardiostimolazione ed Elettrofisiologia
A.O.U.P.“Paolo Giaccone”
Palermo
Conseguenze sul miocardio
Frequenza cardiaca inappropriatamente rapida
Effetti sul miocardio atriale
Khasnis A. et al. PACE 2005
“Atrial fibrillation begets atrial fibrillation”
Laboratorio di Cardiostimolazione ed Elettrofisiologia
A.O.U.P.“Paolo Giaccone”
Palermo
A riprova di ciò:
Probabilità di successo della cardioversione in funzione della
durata dell’aritmia e dell’età del paziente
Previous duration (months)
120
Cardioversion Rates:
Atrial Flutter
Atrial Fibrillation
100
80
60
40
90%
20
90%
80%
70%
0
20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90
Age (years)
Laboratorio di Cardiostimolazione ed Elettrofisiologia
A.O.U.P.“Paolo Giaccone”
Palermo
Van Gelder 2001
A riprova di ciò:
Probabilità di mantenimento del ritmo sinusale in funzione
della durata dell’aritmia
Length of time in AF prior to cardioversion
< 3 Months
3 - 12 Months
> 12 Months
Patients in sinus rhythm (%)
100
80
60
40
20
0
*P = <0.02
Initial
One month
post-CV
Six months
post-CV
Laboratorio di Cardiostimolazione ed Elettrofisiologia
A.O.U.P.“Paolo Giaccone”
Palermo
Dittrich HC 1989
Conseguenze sul miocardio
Frequenza cardiaca inappropriatamente rapida
Un efficace controllo della risposta ventricolare (FC ≤ 80
bpm a riposo e ≤ 110 bpm durante sforzo) può determinare
un importante miglioramento della funzione ventricolare
Miglioramento della FE dal 25 al 52%
Laboratorio di Cardiostimolazione ed Elettrofisiologia
A.O.U.P.“Paolo Giaccone”
Palermo
Conseguenze sul miocardio
Frequenza cardiaca inappropriatamente rapida
Altri fenomeni correlati all’elevata frequenza:
• incremento del rigurgito mitralico
• turbe della conduzione intraventricolare
Laboratorio di Cardiostimolazione ed Elettrofisiologia
A.O.U.P.“Paolo Giaccone”
Palermo
La sintesi
M.Rienstra et al. Circulation. 2012;125:2933-2943
Laboratorio di Cardiostimolazione ed Elettrofisiologia
A.O.U.P.“Paolo Giaccone”
Palermo
Obiettivi del trattamento della FA
• Proteggere adeguatamente il paziente dal rischio embolico (CHA2DS2VASc score)
AVK
NAO
• Se possibile, mantenere il paziente in ritmo sinusale
senza accanimenti
senza praticare terapie antiaritmiche troppo aggressive
valutando l’opportunità di ricorrere a terapie non farmacologiche
2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation
Laboratorio di Cardiostimolazione ed Elettrofisiologia
A.O.U.P.“Paolo Giaccone”
Palermo
Obiettivi del trattamento della FA
• Se si cronicizza l’aritmia:
fare ogni sforzo per ottenere un buon controllo della risposta
ventricolare
e quindi non disdegnare un approccio non farmacologico
2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation
Laboratorio di Cardiostimolazione ed Elettrofisiologia
A.O.U.P.“Paolo Giaccone”
Palermo
•“…robust evidence supports the use of PVI versus antiarrhythmic medications
for reducing recurrences of AF in younger patients with paroxysmal AF and mild
structural heart disease”.
• “…our review provides confirmation that pharmacologic rate- and rhythmcontrol
strategies are of comparable efficacy in older patients with mild symptoms from
AF.”
Ann Intern Med. 2014 June 3;160:760-773.
Laboratorio di Cardiostimolazione ed Elettrofisiologia
A.O.U.P.“Paolo Giaccone”
Palermo
