La Rete per il trattamento dell`Infarto Miocardico

La Rete per il trattamento dell’Infarto Miocardico con
ST sopraslivellato nella Regione Piemonte
(Rete FAST STEMI Piemonte)
Le manifestazioni cliniche della malattia coronarica
possono essere:
-
-
Acute, comunemente dette Sindromi
Coronariche Acute (Infarto miocardico con o
senza ST sopraslivellato – rispettivamente
STEMI e NSTEMI –, angina instabile o UA) o
croniche (angina stabile da sforzo)
Le Sindromi Coronariche Acute costituiscono il
quadro clinico col maggior impatto prognostico sulla
salute del cittadino e il maggior assorbimento di
risorse per il Servizio Sanitario Regionale.
Malattia coronarica
•Sindrome Coronarica Acuta
STEMI
NSTEMI/UA
•Malattia coronarica cronica
Angina stabile da sforzo
La diagnosi si fa con un semplice
Elettrocardiogramma (ECG)
La suddivisione in STEMI ed NSTEMI è possibile
mediante
l’esecuzione
di
un
semplice
Elettrocardiogramma
(ECG),
durante
la
manifestazione acuta.
Nota: L’ECG è uno strumento diagnostico conosciuto da più di 100 anni e l’Elettrocardiografo è presente in moltissimi
ambulatori ospedalieri ed extraospedalieri, in tutti i Pronto Soccorso e nei reparti Ospedalieri, nelle ambulanze del
118, talora negli studi dei Medici di Medicina Generale.
Questa classificazione è importantissima perchè
permette di scegliere il percorso terapeutico più
appropriato per la cura del paziente. Infatti, se
viene diagnosticato un infarto STEMI, bisogna
trattare il paziente con un metodo di
riperfusione coronarica (angioplastica primaria o
trombolisi), in modo da riaprire l’arteria occlusa
al massimo entro 2 ore. Se viene diagnosticato
un infarto NSTEMI, il trattamento con
angioplastica può essere dilazionato, preceduto
da un periodo di 24-48 ore di terapia
farmacologica.
Malattia coronarica
Sindrome
Coronarica
Acuta
STEMI
NSTEMI/UA
Nota: In analogia con quanto succede in Italia, gli infarti STEMI rappresentano il 40% di tutti gli Infarti miocardici che si
registrano nella regione Piemonte. Si stima che in un anno in Piemonte vengano registrati circa 2500-2800 infarti
STEMI.
L’infarto miocardico STEMI rappresenta quindi una vera emergenza coronarica in quanto il
risultato è tempo dipendente: prima viene ottenuta la pervietà dell’arteria coronarica occlusa, e
migliore è la prognosi a distanza nei termini di mortalità e complicazioni.
I tempi del processo
dipendono da due fattori:
-
-
dell’Infarto
STEMI
dal paziente: dalla sua capacità di
riconoscere e non sottovalutare i sintomi
dell’infarto e dalla rapidità con cui decide
di chiamare il 118 o di recarsi in un
Pronto Soccorso.
La MORTALITA’ si riduce se..
• Il PAZIENTE si rivolge al
SSN prima possibile
• Il PAZIENTE venga
RIPERFUSO prima
possibile
• Educazione Sanitaria
• Venga portato
all’Ospedale “giusto”
• I tempi intraospedalieri
siano i minori possibili
• I tempi di pPCI siano i
minori possibili (equipes
skilled)
dal sistema Sanitario: 1) dalla correttezza
e rapidità del processo di riconoscimento
dello STEMI e dalla capacità di portare il paziente nell’ospedale “giusto” (in possesso di un
laboratorio di emodinamica aperto 24h/24, 7 giorni/7 e 365 giorni/365). 2) dalla rapidità
del percorso intraospedaliero, organizzato in modo da evitare soste inutili in pronto
soccorso o attese per l’attivazione del laboratorio di emodinamica. 3) dalla competenza
del laboratorio di emodinamica che deve avere un ampio volume di attività per garantire i
migliori risultati con le minori complicazioni.
Dal 1 gennaio 2011 il Piemonte ha una Rete per l’emergenza coronarica (Rete FAST STEMI
Piemonte), che ha lo scopo di fornire una risposta organizzativa all’Infarto Miocardico STEMI in
tutto il territorio regionale. Si basa sulla collaborazione tra il Sistema di Emergenza del 118, la
Medicina d’Urgenza e i Pronto Soccorso e il Sistema delle Cardiologie presenti sul territorio
Regionale.
La rete permette la condivisione delle informazioni cliniche e diagnostiche del paziente tra le
ambulanze del 118, le Centrali Operative del 118 e le cardiologie Hub e Spoke distribuite nel
territorio regionale, in modo da ottimizzare il percorso terapeutico del paziente, con l’obbiettivo di
portare il malato nel posto migliore, più vicino e più competente, per trattare il suo infarto STEMI.
Nota: per cardiologia Hub si intende la struttura dotata di laboratorio di emodinamica attivo 24 ore su 24, 365 giorni
su 365 giorni, in grado di eseguire con perizia una angioplastica primaria. Per cardiologia Spoke si intendono le
strutture prive di questo laboratorio.
In modo estremamente semplificato il protocollo della Rete prevede:
1) Il Riconoscimento del sospetto di
Infarto da parte dell’equipaggio del 118
o dei Sanitari che per primi raggiungono
il malato
2) L’Esecuzione di un ECG standard ed
identificazione della presenza di infarto
STEMI
3) La Trasmissione dell’ECG e delle
principali informazioni cliniche alla
Centrale Operativa del 118.
IL PERCORSO DELL’INFORMAZIONE:
Esecuzione dell’ECG al domicilio e trasmissione
Mezzo di soccorso
C.O. 118
4) L’Inoltro dell’ECG all’UTIC più vicina,
che confermi la diagnosi e indichi la
necessità di eseguire una angioplastica
primaria o una trombolisi.
UTIC/Emodinamica
IL PERCORSO DELL’INFORMAZIONE:
Inoltro dell’ECG all’UTIC
Mezzo di soccorso
C.O. 118
UTIC/Emodinamica
5) Ritorno dell’informazione al Mezzo di
Soccorso sul territorio, cui viene
indicato l’Ospedale in cui portare il
malato, che quindi
IL PERCORSO DELL’INFORMAZIONE:
Responso dell’UTIC, attivazione emodinamica)
Mezzo di soccorso
C.O. 118
6) Il Trasporto del paziente verso
l’Ospedale Hub per il trattamento
dello STEMI. Questo Ospedale non è
necessariamente il più vicino, ma è
quello “giusto “ per affrontare nel
miglior modo e con le migliori
probabilità di successo il problema del
paziente. In questo percorso
virtuoso, il laboratorio si attiva
mentre il paziente viene trasportato
ed è ancora sulla strada. Il
trattamento con l’angioplastica
primaria potrà quindi iniziare senza
ritardi, con grande vantaggio per il
paziente.
UTIC/Emodinamica
IL PERCORSO DELL’INFORMAZIONE:
il paziente viene portato nell’ospedale “giusto”, con
emodinamica pronta
Mezzo di soccorso
C.O. 118
UTIC/Emodinamica
Lo scambio di informazioni, fulcro della Rete FAST STEMI, è solo uno dei tasselli del sistema che la
Regione Piemonte, mediante la collaborazione col CSI Piemonte, ha costruito per la gestione
dell’emergenza coronarica rappresentata dall’infarto STEMI.
Tutto il processo è infatti consentito da un forte impegno tecnologico che ha reso possibile
integrare:
-
Il sistema MobiMed Ortivus presente su 72 ambulanze della Regione e sui 5 Elicotteri di
elisoccorso, in grado di eseguire e trasmettere un ECG ad un Server della Regione
Piemonte
Le Unità coronariche della Regione che sono state collegate tra loro e ai server regionali
mediante la rete Rupar e sono state dotate di un terminale dedicato. Su questo terminale
il Cardiologo vede l’ECG e le informazioni cliniche e fornisce le indicazioni per il
trattamento migliore.
I Server Regionali Amministrativi Sanitari (AURA, SDO, Farmaceutica, 118, Pronto
Soccorso), per reperire informazioni sullo stato in vita a distanza e sul percorso terapeutico
seguito.
Il Registro FAST STEMI, che risiede nel Server della Regione che contiene le informazioni sul
trattamento praticato, sulle complicanze e la mortalità intraospedaliera.
Infrastruttura del Network Piemontese
Emodinamista
Paziente
Emodinamica
Int er faccia W eb
Ca rdio logo
UTIC
SOL HS
Rete intraospedaliera
emergenz a card iologica
Interf accia Web
AU RA
Sist em a
monit oraggio RIEC
Da ti
Da ti
Respo nsabili di monitoraggio rete
SD O
Interf accia Web
La forte integrazione tra il 118, le Cardiologie, gli archivi amministrativi regionali e il registro di
attività della rete FAST STEMI Piemonte, permette la produzione a cadenze regolari di report di
attività che possono essere utilizzati dai vari attori della rete per il miglioramento dell’efficienza e
dell’efficacia del processo.
I PRIMI RISULTATI
Il Registro della Rete FAST STEMI Piemonte con i suoi collegamenti automatici ai database
istituzionali della Regione Piemonte, ha iniziato il suo “rodaggio” già dal 2011. Una rilevazione
spot di due mesi in tutte le Cardiologie della Regione ha evidenziato che:
-
solo il 50% dei cittadini
Registro FAST STEMI
con dolore toracico
sospetto per malattia
(rilevazione maggio-giugno 2011)
coronarica, si rivolge al
Servizio
Sanitario
Regionale chiamando il
118. È evidente che in
caso di dolore toracico
per infarto miocardico
STEMI, il cittadino che si
rivolga spontaneamente
ad un Pronto Soccorso,
possa in realtà giungere
2620 in 12 mesi (580/106 )
ad una struttura priva di
una sala di emodinamica
attiva 24 ore su 24. Il trasferimento del malato in altro ospedale più attrezzato, fa perdere
preziose ore per la riperfusione. Invece rivolgersi immediatamente al 118 può avviare, in
caso di ECG positivo per STEMI, un processo virtuoso favorito dalla Rete STEMI Regionale,
in cui il paziente viene immediatamente trasportato all’Ospedale con laboratorio di
emodinamica attivo, bypassando la sosta nell’Ospedale privo di tale struttura. Inoltre, con
l’attivazione precoce della sala di emodinamica da parte della Centrale Operativa del 118, il
paziente arrivato nell’ospedale può accedere immediatamente alla sala di cateterismo per
eseguire la PCI primaria, evitando anche la sosta nel pronto soccorso. È dimostrato dalla
letteratura scientifica che questo percorso migliora la prognosi a distanza dei pazienti.
Nota: Del resto non è plausibile dotare ogni ospedale di strutture di emodinamica perchè, per essere sicura ed
efficiente, ogni emodinamica deve svolgere abitualmente un volume di attività adeguato. Inoltre la struttura e
l’organizzazione sono impegnative e costose. In Piemonte abbiamo un numero di sale di emodinamica elevato,
con una densità per abitanti superiore allo standard europeo.
-
-
la stima di infarti miocardici STEMI è di 2600 all’anno, con un tasso di 580 per milione di
abitanti, in linea con le previsioni di GISE SfL. Tuttavia solo l’85% dei pazienti che giungono
in Ospadale con uno STEMI, possono essere trattati nel modo migliore, con una
riperfusione. Il 15% dei malati infatti, si presentano oltre le 12 ore dall’inizio dei sintomi, in
un intervallo di tempo in cui il trattamento riperfusivo non è più indicato.
Il 78% dei pazienti che arrivano in tempo utile (12 ore dall’inizio dei sintomi) sono stati
sottopsti a riperfusione con PCI primaria o trombolisi, con una mortalità intraospedaliera
del 3,4%. Il 18% dei pazienti tuttavia, non riceve alcun trattamento riperfusivo. Si tratta in
genere dei pazienti deceduti prima che si possa attivare qualunque terapia riperfusiva, di
infarti STEMI non riconosciuti immediatamente, o di anziani con pluripatologie, che
probabilmente non arrivano nemmeno ad una valutazione cardiologica.
I valori
percentuali dei pazienti riperfusi e della mortalità intraospedaliera sono assolutamente
ottimi risultati di performance del processo.
-
La mortalità globale a
10 mesi dei pazienti
Registro FAST STEMI
riperfusi è del 12,6%.
(rilevazione maggio-giugno 2011)
Tuttavia si osserva una
importante differenza
di genere in quanto le
donne mostrano una
mortalità
doppia
rispetto agli uomini
(20% verso 9,5%).
Questo può accadere
per molte ragioni, non
Mortalita’ 3,4%
Dati GISE 2010
ultimo il ricorso tardivo
Courtesy Dott. G. Guagliumi
al Servizio Sanitario (le
Mortalita’ a 10 mesi 12,6%
1722 in 12 mesi (383/106 )
- Uomini 9,5%
donne “sopportano”
- Donne 20%
meglio),
o
la
sintomatologia spesso subdola e confondente nel sesso femminile, che rende più difficile la
diagnosi. Questa differenza di prognosi per genere è già conosciuta e ben descritta in
letteratura.
È evidente l’impegno che deve essere ancora profuso nell’educazione sanitaria,
nell’organizzazione e ottimizzazione dei percorsi di cura e nella formazione continua del
personale.
La Regione Piemonte da circa 10 anni si sta muovendo in questa direzione. L’istituzione della
Rete FAST STEMI per il trattamento dell’Infarto Miocardico STEMI, rappresenta un esempio
dell’impegno della comunità Scientifica Regionale (Cardiologia, 118, Medici di Medicina
d’Urgenza), con il supporto dell’Assessorato per la Sanità della Regione Piemonte in questa
direzione.
Autori:
- Dott. Massimo Giammaria, Reparto di Cardiologia Ospedale Maria Vittoria di Torino
per info o contatti email [email protected]
- Dott. Sebastiano Marra, Direttore di SOC Cardiologia Osp. Molinette Torino