il bambino in viaggio

IL BAMBINO IN VIAGGIO
Attualmente sono circa 1.9 milioni i bambini che ogni anno intraprendono un viaggio. Il pediatra è, quindi,
chiamato a possedere una preparazione specifica per affrontare adeguatamente i problemi inerenti la salute del
pic- colo viaggiatore. La pianificazione del viaggio va effettuata in anticipo e deve essere previsto un incontro con
la famiglia 4-6 settimane prima della partenza per valutare attentamente la storia clinica del bambino, per
raccogliere informazioni dettagliate sul viaggio e identificare eventuali controindicazioni, per valutare il suo stato
d’immunizzazione e la necessità di somministrare vaccini o intraprendere chemioprofilassi specifiche. Un
counseling particolarmente accurato deve essere fornito alle famiglie di bambini con patologie croniche per i quali
deve essere prevista un’adeguata quantità di farmaci, di presidi medicochirurgici o di prodotti alimentari.
Mezzi di trasporto e condizioni ambientali
Secondo le più recenti linee guida dei Centers for disease control and prevention (CDC) di Atlanta, tutti i bambini
nati a termine e sani possono viaggiare in aereo e il parere di uno specialista va richiesto solo per bambini
affetti da malattie polmonari croniche. Durante il viaggio aereo i sintomi da barotrauma, caratterizzati da otalgia e
acufeni, possono essere minimizzati con la deglutizione, con gli atti masticatori o con manovre di
decompressione. I sintomi da cinetosi quali nausea, vomito, pallore, atassia possono essere alleviati scegliendo
posti a sedere in prossimità della ali dell’aeromobile, dirigendo aria fresca al volto, concentrando lo sguardo verso
l’orizzonte oppure prevenuti con la somministrazione di antiemetici almeno 30- 60 minuti prima della partenza.
Il farmaco più frequentemente utilizzato è il dimenidrinato (Xamamina, Travelgum), la cui somministrazione deve
essere comunque attentamente valutata soprattutto nei bambini più piccoli, per il potenziale effetto sedativo
(controindicato nei bambini di età inferiore ai 2 anni). Normalmente i bambini sono meno sensibili al cambio di
fuso orario rispetto agli adulti, tuttavia per ridurre gli eventuali effetti del jet lag è importante regolare le ore del
sonno e dei pasti del paese di destinazione subito dopo l’arrivo e, se possibile, già nei due giorni che precedono la
partenza. L’uso della melatonina è sconsigliato in età pediatrica per la potenziale interferenza sulla maturazione
sessuale.
Gli incidenti automobilistici costituiscono la prima causa di morte durante i viaggi; il bambino deve essere
sempre assicurato all’apposito seggiolino o adattatore e se l’autovettura viene noleggiata è necessario controllare
l’efficienza di tali dispositivi. In ogni caso è fondamentale una stretta supervisione del piccolo durante il viaggio.
La cinetosi si manifesta con nausea, vomito, pallore, sudorazione e atassia, nella maggior parte dei casi prevenibili
somministrando una dieta leggera prima del viaggio e mantenendo un’adeguata aerazione del veicolo. Anche in
questo caso sono comunque disponibili rimedi farmacologici: difenidramina e dimenidrinato sono le molecole più
frequentemente utilizzate nei bambini sotto i 12 anni. La scopolamina, farmaco frequentemente utilizzato nel
paziente adulto, non deve essere somministrato sotto i 12 anni di età. Farmaci antidopaminergici sono sempre da
evitare in età pediatrica per la scarsa efficacia e per i potenziali effetti collaterali. I bambini sono particolarmente
suscettibili alle patologie da calore ed umidità per diversi motivi: aumentato rapporto superficie/massa
corporea, minore capacità del sistema cardiovascolare di convogliare calore verso la periferia, inefficiente
termoregolazione.
Per minimizzare tale rischio bisogna far indossare ai bambini vestiti leggeri di colore chiaro e copricapo, limitare
l’attività fisica, evitare l’esposizione alla luce solare nelle ore più calde della giornata ed aumentare l’apporto di
liquidi.
Anche il soggiorno in alta quota può caratterizzarsi per la comparsa di problematiche clinicamente rilevanti nel
bambino. In particolare, sono patologie legate al raggiungimento di quote elevate il mal di montagna acuto,
l’edema polmonare da alta quota e l’edema cerebrale da alta quota.
Il mal di montagna acuto rappresenta la patologia da alta quota più frequentemente osservata in età pediatrica. Nei
bambini più piccoli, però, viene spesso misconosciuto data l’aspecificità dei sintomi (condizioni generali
abbattute, irritabilità, anoressia, nausea, vomito, disturbi del sonno). È associato al raggiungimento in breve tempo
di quote superiori ai 2500 metri.
È possibile prevenire la comparsa dei sintomi raggiungendo lentamente e gradualmente quote particolarmente
elevate. La profilassi farmacologica di routine non è consigliata. Alla comparsa di sintomi lievi non sono
generalmente consigliati farmaci diversi dai comuni analgesici. Se la sintomatologia peggiora, il rimedio più
efficace rimane sempre quello di iniziare una graduale discesa verso quote inferiori, eventualmente associato alla
somministrazione di farmaci come l’acetazolamide (Diamox).
L’edema polmonare da alta quota, caratterizzato da tosse, dispnea e cianosi periferica, viene osservato meno
frequentemente. Anche in questo caso il trattamento di scelta è rappresentato dalla discesa a quote più basse
associata ad eventuale supplementazione di ossigeno. L’edema cerebrale da alta quota, osservato ancora più
raramente, è caratterizzato dalla comparsa di importante astenia, vomito, cefalea non responsiva ai tradizionali
anal- gesici e compromissione dello stato di coscienza fino ad un vero e proprio stato di coma. Trattamento di
scelta è ancora una volta la discesa con supplementazione di ossigeno; tuttavia è spesso richiesto anche un
trattamento farmacologico a base di desametasone.
Le attività in acqua possono in primo luogo causare l’annegamento, seconda causa di morte nei bambini che
viaggiano. I bambini devono sempre indossa- re idonei dispositivi di sicurezza e devono essere supervisionati con
attenzione, in particolare in presenza di onde e correnti. Le acque dolci possono veicolare numerose infezioni ed
infestazioni parassitarie (leptospirosi, legionellosi, shigellosi, criptosporidiosi, ciclosporiasi, amebiasi) e
andrebbero perciò evitate. Anche in ambiente marino, soprattutto nei paesi tropicali, possono essere presenti
microrganismi potenzialmente pericolosi.
VACCINAZIONI
È compito del pediatra verificare che il bambino abbia eseguito le vaccinazioni obbligatorie e consigliate in
base all’età.
Il calendario vaccinale per l’età pediatrica attualmente in uso in Italia prevede la somministrazione della prima
dose antidifterite-tetano-pertosse acellulare (DTPa), antiepatite B, antipoliomielite tipo Salk (IPV) e antiHaemophilus influenza b (Hib) a partire dal compimento del 2° mese di vita, con seconda e terza dose
rispettivamente nel 5° mese e 11°-12° mese. A partire dal 12° mese può essere effettuata la vaccinazione
antimorbillo-parotite-rosolia (MPR), a 5-6 anni di vita è prevista la quarta dose della vaccinazione antipoliomielite
e il richiamo di DTPa e MPR. Il successivo richiamo della vaccinazione antidifterite-tetano viene effettuata a 1415 anni con preparato per adulti (dT). Le vaccinazioni contro lo pneumococco e il meningococco C con vaccino
coniugato, sicure ed efficaci già nelle prime epoche di vita, si possono somministrare a partire dai 2 mesi con 3
dosi a distanza di quattro set- timane. Una 4a dose è raccomandata nel secondo anno di vita contro lo
pneumococco. La vaccinazione contro la varicella può essere eseguita a partire dai 12 mesi di vita. L’opportunità
di eseguire vaccinazioni specifiche va valutata in base alla destinazione di viaggio, tenendo presenti fattori
quali l’età del bambino, la stagione, la durata e la tipologia del viaggio. Per l’ingresso in alcuni paesi viene
richiesta un’immunizzazione contro specifi- che malattie indipendentemente dal paese di origine.
La vaccinazione contro l’epatite A deve essere proposta a tutti i bambini le cui destinazioni sono zone ad alta o a
media endemia e può essere effettuata a partire dai 6 mesi di vita. Lo schema vaccinale prevede 2 dosi a distanza
di sei mesi, la vaccinazione andrebbe effettuata almeno 4 settimane prima di intraprendere il viaggio.
Il vaccino per il tifo è raccomandato per bambini che viaggiano in aree endemiche che non soggiornano in
strutture turistiche. Il vaccino vivo attenuato (ceppo Ty21a) è somministrato per via orale in 3 dosi a due giorni di
intervallo e l’immunità compare dopo sette giorni dall’ultima dose; può essere somministrato dopo i 3 mesi di
vita. La meflochina, utilizzata nella profilassi della malaria, e alcuni antibiotici possono interferire con la crescita
del vaccino vivo attenuato da somministrare, pertanto, 24 ore prima di questi farmaci. Il vaccino parenterale è
costituito dall’antigene polisaccaridico Vi (ViPSC): secondo il preparato in commercio può essere somministrato
dai 2 anni e dai 5 anni.
La febbre gialla è riportata in Sudamerica e nell’Africa sub-sahariana. La vaccinazione non va effettuata in
bambini d’età inferiore ai 4 mesi e, se possibile, è consigliabile somministrarla non prima dei 9 mesi per
minimizzare i rischi di encefalite postvaccinica. Deve essere eseguita almeno 10 giorni prima di intraprendere un
viaggio e ha una validità di 10 anni. Alcuni paesi richiedono il certificato di vaccinazione contro la febbre gialla
indipendentemente dal paese di origine.
L’encefalite da morso di zecca (TBE) è presente in alcuni paesi dell’Europa centro-settentrionale (Austria,
Repubblica Ceca, Stati Baltici) e nella Federazione russa nella stagione estiva in aree rurali e forestali fino a 1000
metri di altitudine. La vaccinazione con virus inattivato deve essere proposta per viaggi di lunga durata (almeno 3
settimane) se è previsto un soggiorno in aree a rischio. La schedula vaccinale, da utilizzare in soggetti di età
superiore ai 12 anni, è di tre dosi, la prima al tempo 0, la seconda 1-3 mesi dopo e la terza 9-12 mesi dopo la
seconda dose. Un’immunizzazione rapida può comunque essere effettuata con schedula ai tempi 0-7-21 giorni,
con una dose di richiamo a distanza. L’encefalite giapponese è presente nell’Asia sudorientale, in Cina, Russia e
nel subcontinente indiano. La vaccinazione è indicata per i soggetti che si recano per almeno 3-4 settimane in
zone endemiche durante la stagione delle piogge e per tutti coloro che si recano in aree epidemiche
indipendentemente dalla durata del viaggio. Non esistono studi di efficacia e sicurezza del vaccino sotto i 12 mesi
di vita. La schedula vaccinale con vaccino inattivato comporta tre dosi ai tempi 0-7-30 giorni e l’ultima dose va
effettuata almeno 10 giorni prima di recarsi in un’area a rischio. Una schedula veloce può essere praticata ai tempi
0-7-14 giorni.
La vaccinazione contro la rabbia è raccomandata in soggetti che si recano per periodi superiori al mese in aree
rurali di paesi in via di sviluppo, dove l’infezione si trasmette principalmente attraverso il morso di cani e gatti
infetti. La vaccinazione è particolarmente utile per viaggi in paesi dove la profilassi postesposizione può essere
ritardata e specialmente per le aree dove le immunoglobuline non sono disponibili. Il vaccino può essere somministrato a partire dall’anno di vita e sono previste tre dosi ai tempi 0-7- 21 o 28 giorni. In caso di morso di animale
sospetto, anche nel bambino vaccinato è necessaria un’accurata igiene della ferita e il richiamo della vaccinazione,
non è invece necessaria la somministrazione di immunoglobuline specifiche. Epidemie di meningite
meningococcica sono frequenti nei paesi dell’Africa sub-sahariana, in particolare nella stagione secca, ma anche
in India e Nepal e la vaccinazione è obbligatoria per l’ingresso in Arabia saudita per i pellegrini diretti alla Mecca.
La vaccinazione quadrivalente contro i sierotipi A, C,Y e W-135 è poco immunogena nei bambini d’età inferiore
ai 2 anni di vita. Tuttavia, considerato che la maggior parte delle epidemie nei paesi in via di sviluppo è sostenuta
dal sierotipo A, per viaggi con tale destinazione può essere indicata anche nelle prime epoche di vita. Vista la
scarsa risposta immune, nei bambini di età inferiore ai 4 anni che soggiornano per lunghi periodi in aree a rischio
la vaccinazione deve essere richiamata annualmente. Problema, questo, che potrà quanto prima essere superato
dalla commercializzazione del nuovo vaccino quadrivalente coniugato. La vaccinazione antinfluenzale deve
essere proposta per viaggi in aree dove è in corso l’epidemia stagionale, soprattutto per bambini con patologie
croniche, ricordando che nell’emisfero australe l’epidemia si verifica nel periodo estivo e che la composizione del
vaccino può variare rispetto a quello utilizzato in Italia per possibile diversità dei ceppi epidemici.
Per quanto riguarda la tubercolosi, la vaccinazione non viene routinariamente consigliata. Può essere presa in
considerazione per soggiorni per periodi protratti in aree ad alta endemia. Nei bambini che hanno soggiornato per
periodi prolungati in aree a rischio è comunque indicata l’esecuzione della prova tubercolinica a distanza di 4-8
settimane dal viaggio.
MALARIA
Ogni anno più di 10.000 casi di malaria vengono importati in aree non endemiche: oltre metà dei decessi
interessano casi che non hanno eseguito alcuna profilassi o casi in cui sia stata eseguita in maniera inadeguata.
La malattia mostra un decorso particolarmente severo in età pediatrica. Il rischio di contrarre la malaria è variabile
da paese a paese e, nell’ambito della stessa area geografica, esistono differenze sostanziali in base alla stagione,
all’altitudine o al fatto che si risieda in aree urbane o ancora rurali.
Le misure generali che riducono il rischio di esposizione dell’Anopheles, la zanzara che trasmette l’infezione,
sono particolarmente importanti nei bambini piccoli, in questa fascia d’età infatti non è sempre possibile eseguire
un’adeguata chemioprofilassi sia per gli effetti collaterali sia per la difficoltà di assumere i farmaci. Bisogna in
primo luogo evitare di uscire all’aperto tra l’alba e il tramonto, indossare abiti di colore chiaro che coprano
braccia e gambe. Sono preferibili ambienti chiusi provvisti di aria condizionata, alle finestre e intorno al letto
vanno di- sposte zanzariere impregnate di insetticidi (permetrina, deltametrina e altri piretroidi). Tra i repellenti
insettifughi, il più sicuro ed efficace è la dietiltoluamide alla concentrazione del 35% per gli adulti. È importante,
però, non applicarlo in prossimità degli occhi, delle labbra e sulle parti delle mani che possono avere contatto con
le labbra.
La profilassi farmacologica deve tener presente le specie parassitarie prevalenti nell’area e il livello di resistenza
ai farmaci antimalarici; le molecole utilizzate, salvo restrizioni correlate all’età del bambino, sono quelle indicate
nell’adulto.
La clorochina rimane il farmaco di prima scelta per bambini di tutte le età per viaggi in aree Plasmodium
falciparum clorochino-sensibili ed è ben tollerata. Gli effetti collaterali principali comprendono disturbi
gastrointestinali, cefalea, vertigini e visione offuscata. In aree endemiche per Plasmodium falciparum clorochino-resistente la meflochina è il farmaco di prima scelta e può essere somministrato a bambini d’età superiore
ai 3 mesi. L’impiego è sconsigliato in bambini con epilessia, disturbi neuropsichiatrici o della conduzione
cardiaca. Per le destinazioni dove è segnalata multifamacoresistenza si può utilizzare la doxiciclina in bambini di
età superiore agli 8 anni. Una valida alternativa è rappresentata dall’atovaquone-proguanil, somministrabile in
bambini di peso superiore ai 5 chilogrammi. Effetti collaterali della doxiciclina comprendono disturbi
gastrointestinali, fototossicità cutanea e candidiasi vaginale nelle adolescenti, mentre l’atovaquone-proguanil può
causare dolori addominali, nausea, vomito e cefalea.
Diarrea del viaggiatore
Un problema medico estremamente rilevante nel bambino che viaggia è la diarrea del viaggiatore, che
colpisce molto frequentemente i bambini che, provenendo da paesi industrializzati, visitano aree con livello
igienico inferiore. Si stima un’incidenza di diarrea acuta nelle prime due settimane di viaggio intorno al 40%,
mentre il 30% è invece il dato osservato per viaggi di qualsiasi durata. La diarrea del viaggiatore in età pediatrica
mostra un decorso più lungo e più severo rispetto all’età adulta. Il paese di destinazione rappresenta il primo e il
più importante fattore di rischio per l’infezione: Africa, Asia (eccetto Giappone e Singapore), America latina e
parte del Medioriente rappresentano destinazioni ad alto rischio con tassi d’incidenza variabili tra il 20 e il 90%.
Anche il periodo dell’anno in cui ci si reca in tali paesi può essere determinante, essendo generalmente la stagione
estiva e il periodo delle piogge ulteriori fattori di rischio. Per quanto riguarda invece i fattori di rischio legati
all’ospite, la diarrea del viaggiatore risulta essere un problema sanitario particolarmente importante nei primi due
anni di vita e nei ragazzi d’età superiore ai 15 anni. I bambini piccoli contraggono più frequentemente la malattia
a causa sia della relativa immaturità del sistema immunitario sia della naturale propensione all’esplorazione
dell’ambiente circostante, mentre i ragazzi e gli adolescenti a causa dello stile di vita più avventuroso e dalla
minore percezione dei rischi legati al consumo di cibi o di bevande non sicuri. La diarrea del viaggiatore è poi una
patologia osservata più frequentemente in pazienti affetti da disordini gastrointestinali di base o cronicamente trattati con farmaci antiacidi, come gli antagonisti dei recettori H2 o gli inibitori di pompa protonica.
Per quanto riguarda l’eziologia, le infezioni sono sostenute in primo luogo da agenti batterici e, tra questi, ceppi di
Escherichia coli enterotossigeno sono i più frequentemente identificati (40- 70% dei casi). Altri microrganismi
responsabili sono rappresentati da Campylobacter jejuni, Salmonella spp, Shigella spp, Aeromonas hydrophila.
I virus norwalk e i rotavirus sono responsabili rispettivamente del 10-15% e 5-10% dei casi. Più raramente sono
chiamati in causa i protozoi: Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Cryptosporidium parvum, Cyclospora cayetanensis.
I sintomi compaiono generalmente nella prima settimana di soggiorno e sono comunemente caratterizzati da
diarrea più frequentemente acquosa associata a vomito, dolori addominali crampiformi e febbre, tenesmo,
emissione di feci mucose e/o ematiche, con risoluzione spontanea nella maggioranza dei casi nel giro di pochi
giorni. Fondamentale è la prevenzione, in primo luogo legata al consumo di acqua sicura. È importante bere
solamente acqua contenuta in bottiglie sigillate e, in mancanza di queste, l’acqua deve essere sterilizzata mediante
ebollizione o attraverso trattamenti chimici. Il processo di microfiltrazione non è, invece, sicuro poiché alcuni
agenti virali (HAV, rotavirus) non vengono eliminati; acqua non contaminata deve essere anche utilizzata anche
per la preparazione degli alimenti e per l’igiene personale.
I bambini devono evitare di assumere verdura cruda e frutta non sbucciata, carne e pesce crudi, ghiaccio, latte non
pastorizzato e prodotti caseari di produzione artigianale, nonché molluschi.
È raccomandabile, inoltre, evitare il consumo di cibi preparati da venditori ambulanti. Non è consigliato prevenire
l’infezione con l’uso routinario di farmaci antidiarroici. Utile può essere, invece, la somministrazione profilattica
di probiotici. Sempre a scopo preventivo, sono in fase di realizzazione due vaccini anti-ETEC: un vaccino orale
per la somministrazione a bambini di età superiore a 2 anni e un vaccino transcutaneo, somministrato tramite
applicazione cutanea di cerotto. Essendo la disidratazione il principale problema nei bambini con sintomatologia
gastrointestinale, alla comparsa dei sintomi è necessario somministrare le soluzioni reidratanti orali, facilmente
reperibili anche nei paesi in via di sviluppo. È compito del pediatra, durante l’incontro con la famiglia prima della
partenza, insegnare ai genitori a riconoscere prontamente i segni della disidratazione e a somministrare le
soluzioni reidratanti orali, nonché ad identificare gradi severi di disidratazione che richiedono invece
un’immediata valutazione medica. Per quanto riguarda la terapia farmacologica, farmaci antiperistaltici come la
loperamide non devono essere utilizzati in età pediatrica, perché possono causare distensione addominale, ileo
paralitico e sintomi neurologici. L’utilizzo della terapia antibiotica per la diarrea del viaggiatore nel bambino è
controverso ed i dati ad oggi dispo- nibili sono il risultato di estrapolazioni dalle raccomandazioni per gli adulti.
Attualmente l’antibiotico di scelta è rappresentato dall’azitromicina, farmaco sicuro, ben tollerato e di facile
somministrazione.
Tratto dall’articolo del Prof. Gian Vincenzo Zuccotti (Clinica Pediatrica, Università di Milano)