AIDS 2012 - Corso di laurea in tecniche della prevenzione nell

INFEZIONE DA HIV
Agente etiologico: il retrovirus Human Immunodeficiency Virus (HIV), un virus a RNA a singola elica,
dotato di una trascriptasi inversa che converte l’RNA in
DNA. Quest’ultimo viene poi incorporato nel genoma
dell’ospite.
Il DNA virale così integrato viene trascritto dall’RNA
polimerasi dell’ospite generando RNA messaggero e
nuovo RNA genomico.
Il sistema enzimatico dell’ospite traduce l’RNA
messaggero in glicoproteine e proteine capsidiche.
Il virione misura cira 100nm di diametro ed è diploide, ossia contiene due copie del suo
RNA genomico a singola elica.
Il genoma è rivestito da una proteina nucleo-capsidica e il complesso RNA- proteina è
incluso in un capside.
Il capside, a sua volta è rivestito da un involucro pericapsidico, con l’interposizione di
una proteina di matrice.
L’involucro peicapsidico si origina dalla membrana della cellula ospite, ma contiene due
proteine codificate dal genoma del virus: la proteina transmembrana (gp120) e la
proteina di superficie (GP41).
Ciclo di vita del virus
L’involucro del virus si fonde con la membrana plasmatica della cellula che verrà
infettata. Nel caso dell’HIV1 la proteina responsabile dell’adesione è la proteina di
supeficie e il recettore della cellula è il CD4 dei linfociti Helper e il CCR5 delle cellule
della serie monocito-macrofagica.
Il virus è in grado di invadere primariamente, e indipendentemente da questi
recettori, anche le cellule del sistema nervoso centrale.
Una volta che il core virale è penetrato nel citoplasma, l’RNA virale è copiato in DNA
a doppia elica, che entra nel nucleo e si integra, in modo casuale, nel DNA dell’ospite,
diventando parte del genoma dell’ospite. In questo modo, i geni virali, che in questa fase
prendono il nome di provirus, si moltiplicano finché la cellula infetta continua a dividersi.
Il DNA virale verrà trascritto in due tipi di RNA: uno identico a quello originario
(genomico), capace di dare origine a nuove copie del genoma virale, uno che verrà
tradotto in proteine dell’involucro pericapsidico e proteine capaci di promuovere e la
trascrizione dei geni virali da parte dell’RNA polimerasi dell’ospite.
Alla fine il virione esce per “gemmazione” nell’ ambiente extracellulare, rivestito di un
involucro pericapsidico ricavato dalla membrana plasmatica dell’ospite.
Cellula infetta:
Gemmazione del virus
Ricostruzione del fenomeno
I primi casi di questa infezione furono descritti fra il 1969 e il
1970.
Alla fine degli anni 70 vennero descritti una serie di casi negli
omosessuali americani con diverse infezioni opportunistiche, fra
le quali la polmonite da Pneumocystis Carinii. In questi pazienti
era anche frequente il Sarcoma di Kaposi.
L’AIDS fu descritto come una distinta entità clinica nel 1981, in
omosessuali, tossicodipendenti e pazienti politrasfusi.
Nel gennaio 2000 c’erano circa 35 milioni di persone infettate in
tutto il mondo. Oggi L’AIDS rappresenta una vera e propria
pandemia, di cui il 95% dei casi si verifica nel terzo mondo, il
75% nell’Africa sub sahariana.
Negli Stati Uniti e in Europa il numero dei dei morti ha
cominciato a diminuire, anche grazie alle campagne sul sesso
sicuro. In Inghilterra vi è anche la fornitura di siringhe gratuite ai
tossicodipendenti.
INFEZIONE DA HIV
Epidemiologia
Nei paesi occidentali l’epidemia è rimasta essenzialmente
confinata agli omosessuali, alle prostitute e ai tossicodipendenti,
con un minimo, ma misurabile sconfinamento nella popolazione
eterosessulale.
Nel Terzo Mondo, dove il contagio avviene essenzialmente
tramite rapporti eterosessuali, l’infezione dilaga in tutta la
popolazione, e miete numerose vittime fra i bambini.
Esistono due tipi di HIV:
•
HIV-1, Responsabile della maggior parte di infezioni nel
mondo
•
HIV-2, molto meno virulento, confinato quasi esclusivamente
nell’Africa occidentale.
Il tipo 1 ha almeno 10 sottotipi:
• Sottotipo A, in Africa orientale, occidentale e centrale e nell’Europa Orientale
• Sottotipo B, che colpisce soprattutto gli omosessuali e i tossico-dipendenti,
presente negli Stati Uniti e nell’Europa occidentale e in Australia,
• Sottotipo C, presente in Sud Africa
• Sottotipo/A/E, nel Sud Est Asiatico
• I sottotipi F, G H J K in africa Centrale, ai Caraibi e in America latina
INFEZIONE DA HIV
PATOGENESI
L’immunodeficienza è dovuta a una deplezione dei linfociti T Helper (CD4),
come risultato della moltiplicazione selettiva del virus all’interno di queste
cellule. Anche le cellule di Langerhans dell’epidermide, le cellule deputate a
presentare l’antigene ai linfociti T Helper, vengono infettate.
Il virus attacca anche altre cellule CD4-, come quelle dell’epitelio
gastrointestinale e renale, e gli astrociti nel cervello. Il virus si moltiplica fin
dall’inizio nei linfociti T helper e nei macrofagi, e questi ultimi potrebbero
fungere da cellule di raccolta e rifornimento, dalle quali il virus si propaga ad
altri tipi cellulari anche per fusione delle membrane plasmatiche.
Dopo l’infezione primaria, Il virus non è eliminato e continua a replicarsi negli
organi linfoidi, mentre questi forniscono una risposta immune inappropriata, che
si esaurisce progressivamente.
Si ha infine distruzione del tessuto linfoide, con grave compromissione della
capacità di mantenere una risposta immune contro il virus e contro qualsiasi
altra infezione.
.
HIV: INFEZIONE PRIMARIA
(ACUTE RETROVIRAL SYNDROME: ARS) (1-2 settimane)
Dopo un’incubazione di 3-6 settimane:
Manifestazioni cliniche aspecifiche:
• Febbre, angina, fotofobia, cefalea, dolori muscolari, nause, vomito,
diarrea e dolori addominali. Vi è linfoadenopatia. Il quadro simula una
mononucleosi infettiva.
• Alterazioni cutanee anch’esse aspecifiche: a volte esantema
morbilliforme.
•CD4 1000-500/microlitro (normale 1500-500/microlitro)
Diagnosi di laboratorio:
• Ricerca degli anticorpi contro il Virus. Compaiono 3-4 settimane dopo la
comparsa delle manifestazioni cliniche.
• Ricerca della proteina virale strutturale p24 (evidenziabile una settimana
prima) (metodo ELISA: Enzime-linked Immunosorbent Assay)
• Ricerca dell’RNA virale nel plasma (PCR: Polimerase Chain Reaction)
• Isolamento del virus in colture di sangue
Infezione da HIV
ESANTEMA ROSEOLiFORME
PERIODO DI LATENZA CLINICA
(10 anni o più)
Assenza di sintomi.
Linfadenopatia
Esami di laboratorio nella norma eccetto quelli specifici.
Riduzione della viremia che dopo circa sei mesi si stabilizza.
Linfociti T Helper (CD4+) 750-500/microlitro. Il loro numero si
riduce progressivamente.
HIV: MALATTIA SINTOMATICA (AIDS Related Complex: ARC),
1) Fase precoce (0-5 anni) (Infezioni che non minacciano la vita, malattia cronica o
intermittente).
•
Sintomatologia generale: febbre, stanchezza cronica, perdita di peso, cefalea.
diarrea ricorrente
•
Infezioni sistemiche: sinusiti, bronchiti, polmoniti, tubercolosi polmonare, e
manifestazioni dermatologiche: dermatite seborroica, candidosi oro-faringea e
vulvovaginale, Herpes Zoster ricorrente, Herpes simpelx continuo, leucoplachia
pelosa.
• CD4: 500-100
2. Fase avanzata (0-3 anni) (sintomi sempre più gravi, infezioni che minacciano la vita,
neoplasie
• Progressivo defedamento associato a demenza.
• Grave immunodepressione con vulnerabilità a numerosi agenti infettivi
opportunisti e non opporunisti: Toxoplasmosi, meningite criptococcica cronica,
infezioni da Mycobacterium avium, infezioni da Citomegalovirus, esofagite da
candida, sarcoma di Kaposi.
• CD4: 200 -50
3. Fase tardiva (1-2 anni) Pericolo di morte, numerose infezioni contemporaneamente.
• CD4: 50-0
DERMOPATIE ASSOCIATE ALL’INFEZIONE DA HIV
NON INFETTIVE
La psoriasi assume un andamento più severo nei pazienti affetti da HIV.
Psoriasi: Malattia infiammatoria della pelle, caratterizzata da chiazze
eritematose a contorni netti, ricoperte da una tipica desquamazione argentea.
Può associarsi ad artropatia.
Psoriasi in paziente non affetto da HIV
Psoriasi in paziente affetto da HIV
INFEZIONE DA HIV
Dermopatie non infettive
Psoriasi guttata
INFEZIONE DA HIV
Dermopatie non infettive
Psoriasi Invertita
INFEZIONE DA HIV
Dermopatie non infettive
Psoriasi Palmo-plantare
Psoriasi palmoplantare pustolosa
INFEZIONE DA HIV
Dermopatie non infettive
Psoriasi Pustolosa (psoriasi di Zumbusch)
INFEZIONE DA HIV
Dermopatie non infettive
Dermatite seborroica
Dermopatia cronica, caratterizzata
da chiazze eritematose ricoperte di
squame
grasse
al
volto
(sopracciglia, glabella, solchi nasogenieni), al cuoio capelluto, alla
regione presternale
Dermatite seborroica in infezione da HIV
INFEZIONE DA HIV
Dermopatie non infettive
Follicolite eosinofila
Pustole follicolari
disseminate,
formate
prevalentemente
da
polimorfonucleati
eosinofili
INFEZIONE DA HIV: Dermopatie non infettive
Vasculite
leucocitoclasica:
Vasculite
da
immunocomplessi che si depositano sulle
pareti dei capillari e delle venule postcapillari.
Clinica: Chiazze purpuriche, spesso a bersaglio,
con centro bolloso-emorragico o necrotico.
Istologia: Necrosi fibrinoide delle pareti dei vasi,
infiltrato di neutrofili e abbondante polvere
nucleare.
INFEZIONE DA HIV
Dermopatie non infettive: Reazioni avverse a Farmaci
Più frequentemente dovute all’uso di
Trimetoprim-sulfametossazolo (Bactrim)
o anche alla stessa terapia antivirale
Eruzioni morbilliformi
INFEZIONE DA HIV
Dermopatie non infettive: Reazioni avverse a Farmaci
Sindrome di Stevens Johnson
Rash di elementi a contorni irregolari,
confluenti, con centro di tonalità più cupa
e periferia d un rosso più intenso.
Tendenza allo scollamento epidermico.
Sensazione urente.
INFEZIONE DA HIV
Dermopatie non infettive: Reazioni avverse a Farma
Necrolisi tossica epidermica: scollamento
diffuso dell’epidermide e dell’epitelio delle
mucose. Morte per shock.
.
Necrosi a pieno
spessore
dell’epidermide
INFEZIONE DA HIV: MALATTIE
INFETTIVE ASSOCIATE TIPO 1
(Anche gravi ma comuni, che hanno
però decorso particolarmnte grave in corso
di infezione da HIV
Staphylococcal scalded syndrme
INFEZIONE DA HIV: MALATTIE INFETTIVE ASSOCIATE TIPO 1
(Anche gravi ma comuni)
Infezioni da stafilococco aureo
Impetigine, follicoliti, foruncolosi
Folllicolite da stafilococco aureo
meticillino-rsistente
INFEZIONE DA HIV: MALATTIE INFETTIVE ASSOCIATE TIPO 1
(Anche gravi ma comuni)
Erisipela : Placca rilevata, eritematosa
dolente, febbre elevata con brivido (da
Streptococco piogene).
INFEZIONE DA HIV: MALATTIE INFETTIVE ASSOCIATE (Focali
o non gravi nell’immunocompetente)
Molluschi Contagiosi Giganti
Agente etiologico: molluscipoxvirus
Papule ombelicate dure a superficie liscia e
lucente
Verruche volgari
Condilomi acuminati
Herpes Simplex Ulceroso
e continuo.
Herpes Zoster continuo
CANDIDOSI DEL CAVO ORALE
GENGIVITE NECROTIZZANTE DA
MICRORGANISMI FUSOSPIRILLARI
INFEZIONI DA MICOBATTERI ATIPICI
Il granuloma spesso manca
Frequenti le infezioni da micobatteri
atipici, fra i quali il M. avium, un
micobatterio non cromogeno a
lenta crescita.
Infezione con noduli sottocutanei,
talvolta multipli, distribuiti lungo un
linfatico
nell’immunocompetente,
ulcerati
o
come
eruzione
varioliforme disseminta nei pazienti
affetti da AIDS.
In questi ultimi si dissemina a
tutti gli organi
INFEZIONE DA HIV: MALATTIE INFETTIVE ASSOCIATE ALLE FASI AVANZATE
Dovute a microrganismi opportunisti che di solito non sono patogeni per i soggetti
immunocompetenti
Criptococcosi: Da Criptococcus neoformans.
Porta di entrata: i polmoni, con disseminazione al
sistema nervoso centrale e a volte alla cute
Papule pustole, noduli ulcere, al capo e al collo.
Criptococcus neoformans: Lievito sferico, capsulato nei tessuti dell’ospite, che si
riproduce per gemmazione.
Spesso circondato da una
reazione
gelatinosa
con
scarsa risposta infiammatoria
HISTOPLASMOSI
Da: Histoplasma
Capsulatum: fungo
dimorfo, non capsulato, che vive come
micelio nell’ambiente e come levito
nell’organismo.
Dai polmoni, disseminazione metastatica a
fegato, milza, midollo osse, linfonodi, cute.
Macule, papule, pustole, noduli.
Histoplasma capsulatum
Infiltrato tubercoloide, con i lieviti
all’interno delle cellule giganti
La spessa parete del fungo
evidenziata con l’impregnazione argentica
INFEZIONE DA HIV: MALATTIE INFETTIVE ASSOCIATE TIPO 4
(Peculiari dell’AIDS)
Leucoplachia pelosa. Provocata da Virus di Epstein-Barr.
Lungo i bordi laterali della lingua, una placca bianca, a superficie rugosa,
percorsa da fessure verticali. Vi si trova spesso la candida.
Acantosi dell’epitelio con iper-paracheratosi.
Al di sotto, banda di cellule ballonizzate.
Angiomatosi bacillare
Da Bartonella bacilliformis
INFEZIONE DA HIV: NEOPLASIE ASSOCIATE
Carcinoma epidermoide
orale o rettale, spesso
associata ad infezione da
HPV
Linfomi, di solito del tipo a
cellule B.
Raro
il
coinvolgimento
cutaneo.
INFEZIONE DA HIV: NEOPLASIE ASSOCIATE:
MORBO DI KAPOSI
Processo proliferativo diffuso, a partenza endoteliale vascolare e/o linfatica,
collegato con l’infezione da Herpes Virus 8, Clinicamente caratterizzato da
chiazze, placche, noduli.
• Forma Classica:
• predilige le estremità distali, ad evoluzione centripeta, andamento torpido,
non frequente coinvolgimento delle mucose, interessamento tardivo degli
organi interni.
• Forma dell’immunodepresso:
• In pazienti affetti da AIDS, maschi omosessuali
e tossicodipendenti.
• In pazienti immunosoppressi
Esteso interessamento
della cute e delle
mucose, rapida
diffusione agli organi
interni.
•Forma Africana: Bambini con interessamento di linfonodi e organi interni
KAPOSI MEDITERRANEO
KAPOSI AIDS: Placche lanceolate
disseminate, orientate secondo le
linee di clivaggio
INFEZIONE DA HIV: NEOPLASIE ASSOCIATE
Morbo di Kaposi dell’immunodepresso
Coinvolgimento del volto e del palato
Morbo di Kaposi: Istologia
Proliferazione
di
cellule
endoteliali e cellule fusate.
Le prime formano irregolari
spazi vascolari che infiltrano
il connettivo
Le seconde si riuniscono in
fasci arciformi e delimitano
fessure nel cui contesto sono
presenti eritrociti
Profilassi dell’Infezione da HIV nel personale medico e
paramedico e di pazienti non affetti:
Per la chirurgia: doppio paio di guanti, maschera e occhiali
protettivi.
Mai riutilizzare gli aghi.
Sterilizzazione opportuna degli endoscopi o uso di strumenti usa e
getta.
Evitare laser terapia in pazientia affetti da HIV.
In caso di puntura accidentale:
Provocare il sanguinamento della ferita
Disinfettare con soluzioni alcooliche, almeno al 70%
Valutazione sierologica del paziente e della vittima del personale
sanitario. Se il paziente è affetto, rivalutazione della vittima dopo
12 settimane, 6 mesi e un anno.
Chemioprofilassi con agenti anti-retrovirali: es: Zidovudina
(inibitore della trascriptasi inversa) a 250 mg/die per 2-6
settimane.
La prima capsula subito.
TERAPIA.
Farmaci antiretrovirali, di solito in combinazione (Highly Active
Antiretroviral Therapy o HAART.
• Inibitori nucleosidici e nucleotidici della trascriptasi inversa.
Inibiscono la trascrizione inversa essendo incorporati nel DNA virale come
nucleotidi fasulli, che danno un segnale di fine catena. Fra i nucleosidici c’è
la zidovudina.
• Inibitori della trascriptasi inversa non nucleosidici. Inibiscono
l’enzima legandovisi direttamente e interferendo con la sua azione.
• Inibitori della proteasi virale. Bloccano l’enzima che cliva le proteine
virali nascenti, impedendone l’assemblaggio finale in virioni.
• Inibitori dell’integrasi. Inibiscono l’enzima responsabile dell’integrazione
del DNA virale nel DNA dell’ospite.
• Inibitori dell’ingresso. Interferiscono con la fusione e l’entrata del virus
nelle cellula ospite.
• Antagonisti del recettore CCR5. si legano a questo recettore sulla
superficie delle cellule T e impediscono l’attacco del virus alla cellula.