All. Circ. n. 303_ Modulo consenso

Modulo di consenso informato
Il/la sottoscritto/a: _________________________________ ,
in qualità di esercente la potestà genitoriale/tutoriale sul minore
(cognome e nome) __________________________________________ frequentante la classe______,
acconsente che immagini dello/a studente/studentessa che eventualmente compaiano in foto o video ripresi
dall’Associazione Piemonte Cuore, in occasione dell’incontro informativo sulle azioni di primo soccorso e sulle modalità
di utilizzo del defibrillatore, possano essere usati per scopi di rappresentazione delle iniziative dell’associazione e
diffusione delle attività della stessa.
Firma del genitore o di chi esercita la potestà genitoriale ___________________________________
___________________________________________________________________________________________
Modulo di consenso informato
Il/la sottoscritto/a: _________________________________ ,
in qualità di esercente la potestà genitoriale/tutoriale sul minore
(cognome e nome) __________________________________________ frequentante la classe______,
acconsente che immagini dello/a studente/studentessa che eventualmente compaiano in foto o video ripresi
dall’Associazione Piemonte Cuore, in occasione dell’incontro informativo sulle azioni di primo soccorso e sulle modalità
di utilizzo del defibrillatore, possano essere usati per scopi di rappresentazione delle iniziative dell’associazione e
diffusione delle attività della stessa.
Firma del genitore o di chi esercita la potestà genitoriale ___________________________________
___________________________________________________________________________________________
Modulo di consenso informato
Il/la sottoscritto/a: _________________________________ ,
in qualità di esercente la potestà genitoriale/tutoriale sul minore
(cognome e nome) __________________________________________ frequentante la classe______,
acconsente che immagini dello/a studente/studentessa che eventualmente compaiano in foto o video ripresi
dall’Associazione Piemonte Cuore, in occasione dell’incontro informativo sulle azioni di primo soccorso e sulle modalità
di utilizzo del defibrillatore, possano essere usati per scopi di rappresentazione delle iniziative dell’associazione e
diffusione delle attività della stessa.
Firma del genitore o di chi esercita la potestà genitoriale ___________________________________
___________________________________________________________________________________________
Modulo di consenso informato
Il/la sottoscritto/a: _________________________________ ,
in qualità di esercente la potestà genitoriale/tutoriale sul minore
(cognome e nome) __________________________________________ frequentante la classe______,
acconsente che immagini dello/a studente/studentessa che eventualmente compaiano in foto o video ripresi
dall’Associazione Piemonte Cuore, in occasione dell’incontro informativo sulle azioni di primo soccorso e sulle modalità
di utilizzo del defibrillatore, possano essere usati per scopi di rappresentazione delle iniziative dell’associazione e
diffusione delle attività della stessa.
Firma del genitore o di chi esercita la potestà genitoriale ___________________________________
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