….Neanche con un fiore…
fiore…..
..
La violenza domestica e sessuale contro le
donne.
Dalla richiesta di aiuto alla
costruzione di percorsi di tutela e
sostegno
Ruolo del Medico legale nei casi di violenza domestica e
sessuale
Dott.ssa Patanè Carrmela
Dirigente MedicoMedico-Legale ASLTO4
CIRIE’ 9 e 10 Maggio 2012
Definizione di Violenza contro le
donne
Qualsiasi atto, somma di essi o tentativi che implichino l’uso di forza
fisica e/o di coercizione e che comporta una sofferenza fisica,
sessuale, psicologica alla donna.
Atti quali minacce di violenza, forme di arbitraria privazione della
libertà personale sia nel contesto di vita privata che pubblica
Implicazioni medicomedico-legali
Ogni atto medico ha riflessi giudiziari cosi come ogni azione
giudiziaria penale e/o civile può avere delle importanti
ricadute sui percorsi clinici
Pertanto il percorso terapeutico ed il processuale sono destinati ad
intersecarsi.
Di tipo giudiziario:
giudiziario: segnalazione alla A.G., documentazione,
valutazione.
Di tipo scientifico:
scientifico: migliorare le tecniche di accertamento ai fini
probatori, affinare le conoscenze sulla sensibilità e sulla specificità
delle metodiche impiegate nella diagnosi differenziale al fine di
meglio definire il bene tutelato.
Implicazioni medicomedico-legali
Collaborazione e supporto con i clinici durante la
visita medica
Osservazione e descrizione dettagliata delle
lesioni extragenitali
Repertazione del materiale biologico e non
Rilievi fotografici
Garantire la catena della prova
Collaborare alla stesura della denuncia all’A.G.
Come intervenire dopo un episodio di
violenza o in caso di supposto
maltrattamento
Con un programma sanitario in emergenza
Aspetti clinici
Conseguenze psicologiche
Implicazioni sociali
Implicazioni medicomedico-legali
La violenza quale evento traumatico
Intervento prioritario
CURA
Grazie ad un intervento coordinato medicomedico-specialistico
multidisciplinare
A garanzia dell’acquisizione delle fonti di prova in tempi e
con modalità utili alla fase giudiziaria
La Violenza quale evento traumatico
E’ indispensabile che la vittima di violenza possa
relazionarsi con operatori:
Attenti
Preparati
Accoglienti
Capaci di affrontare gli eventuali aspetti
forensi della vicenda.
La Violenza quale evento traumatico
Riluttanza da parte dei Medici a voler indagare sul
problema per quanto ritenuto un grave reato
Paura di offendere la paziente
Per incapacità a cogliere potenziali reazioni violente
Per vissuti di frustrazione in esito a comportamenti di
resistenza
Per mancanza di tempo da dedicare al problema.
La Violenza quale evento traumatico
Conseguenze
Fisiche:: fratture, ecchimosi, escoriazioni, lacerazioni,
Fisiche
ulcerazioni, ustioni, ferite d’arma bianca, colon
irritabile….
Psicologiche:: turbe del sonno, fobie, crisi di panico,
Psicologiche
dipendenze (alcool), scarsa autostima…
Sessuali:: malattie sessualmente trasmesse,
Sessuali
gravidanze indesiderate….
Mortali:: suicidio, omicidio…
Mortali
La Violenza quale evento traumatico
Interventi sanitari
Risposte coordinate ed adeguate alla drammaticità dell’evento
Rendere partecipe la vittima riguardo la finalità degli accertamenti
Richiesta del consenso per ogni singolo intervento
Restituzione di quell’integrità fisica attraverso accertamenti sanitari cure e
profilassi
Garantire la corretta raccolta degli eventuali elementi di prova
Rieducazione e reinserimento della vittima nella società
Programmi di educazione ed informazione.
La Violenza quale evento traumatico
Interventi sanitari
Attento ascolto
Rispetto di alcune modalità doverose dal punto di vista
umano ma utili sotto il profilo investigativo
Creare un ambiente adeguato alla drammaticità
dell’evento.
La Violenza quale evento traumatico
Ascolto non è solo sentire
Sentire presuppone la presenza dell’organo di senso
dell’udito…sentire qualunque rumore
Ascoltare presuppone la relazione tra due persone, l’una
mette a disposizione dell’altra se stessa
La Violenza quale evento traumatico
Interventi sanitari
Luogo che garantisca riservatezza
Tempo a disposizione
Reale disponibilità all’ascolto
Evitare interventi frettolosi e modi autoritari
Evitare domande ripetute, ravvicinate e/o intrusive
Non drammatizzare né banalizzare
Sospendere il giudizio
Restituire alla vittima il suo valore di
persona e di protagonista in ogni fase
dell’accoglienza ed accertamento.
La Violenza quale evento traumatico
Interventi sanitari
La vittima deve essere libera di scegliere (cosa dire o non dire, cosa accettare o non
accettare)
E’ fondamentale spiegare tutte le fasi del percorso di cura e di accertamenti
Indispensabile il suo consenso per ogni singolo intervento
Non è compito dei sanitari accertare la veridicità del racconto e l’attendibilità della
paziente (F.O./A.G.)
La possibilità di dire no consente di ripristinare i limiti ed i confini che la violenza ha annullato
restituendo quell’integrità fisica/psichica ancora presente o recuperabile
La Violenza quale evento traumatico
Attività di interesse processuale
Corretta raccolta degli elementi di prova
Descrizione accurata delle lesioni corporee
genitali ed extragenitali
La Violenza quale evento traumatico
Compilazione scheda anamnestica
Descrizione dell’esame obiettivo fisico e psichico
Raccolta documentazione fotografica
Esecuzione dei prelievi per esami batteriologici
ematochimici, infettivologici, ev. ricerca
spermatozoi
Conservazione dei reperti con eventuali tracce
biologiche dell’aggressore
Messa in atto di corretta “catena di custodia”.
La Violenza quale evento traumatico
Scheda anamnestica
Data, ora e luogo dell’aggressione
Eventuali minacce
Eventuali lesioni fisiche
Ingestione di alcool o altre sostanze
Perdita di coscienza
Se la vittima è stata spogliata o meno
Se c’è stata penetrazione unica o ripetuta
Se sono stati usati oggetti, armi e/o furto
Se c’è stato uso di preservativo
Se avvenuta l’eiaculazione
Se manipolazioni digitali
Se testimoni
Se sequestro in ambiente chiuso e per quanto tempo.
La Violenza quale evento traumatico
Sintomatologia
Sintomi fisici: cefalea, infezioni GG-U, dolori, algie pelviche, disturbi
genitali, perianali, disuria, tenesmo rettale, dolore alla defecazione,
IVG ripetute.
Sintomi psichici: paura, sentimenti di impotenza, di orrore,
distacco, assenza di reattività, emozionale, stordimento, amnesie
dissociative, non ricordare aspetti importanti del trauma, sintomi di
ansia, risposte di allerta (ipervigilanza, insonnia, irrequietezza,
inapicità di concentrazione), risposte di allarme (pianto, tristezza,
paura del futuro), flash back.
La Violenza quale evento traumatico
Esame ispettivo extraextra-genitale
con analisi di tutta la superficie corporea.
Lesioni più comuni sono le contusive:
Ecchimosi
Escoriazioni
Ferite lacerolacero-contuse.
Altre lesioni:
Ferite d’ama bianca
Ustioni
Fratture.
La Violenza quale evento traumatico
Ecchimosi cutanee: (fuoriuscita di sangue dai vasi sottocutanei a cute integra)
1.
petecchie, ematomi, suggellazioni.
Figurate: vibici, digitali, da suzione.
Colorazione: rossastre, rosso violacee, verde, gialla.
Escoriazioni: (asportazione dell’epidermidecon evidenza del derma)
1° grado: distacco epidermide con crosta sierosa
2° grado: distecco epidermide e papille del derma con crosta sierosiero-ematica
3° grado: estesa dei vasi del derma con formazione di crosta ematica.
Ferite lacerolacero-contuse: soluzione di continuo della cute e dei tessuti molli con
margini contusi, ecchimotici, non combacianti, interposti fibrosi, fondo sanioso e coaguli di
sangue.\\
sangue.
Ferite d’arma bianca:soluzioni di continuo dei t. molli, estesa, a margini regolari e
combacianti, angoli acuti, codette.
2.
3.
1.
2.
3.
Ustioni:
1.
1°:
2°:
3°:
4°:
2.
3.
4.
lieve iperemia con arrossamento cutaneo
flittene a contenuto giallo citrino
necrosi dei tessuti con escare
carbonizzazione dei tessuti.
La Violenza quale evento traumatico
Esame ginecologico
Ad occhio nudo
Con lente di ingrandimento
Con colposcopio.
La Violenza quale evento traumatico
Esame ginecologico
Presenza di lesioni recenti (arrossamenti, escoriazioni,
soluzioni di continuo superficiali o profonde, aree
ecchimotiche, sanguinamenti),
Segnalare la sede (grandi, piccole labbra, clitoride,
meato uretrale, forchetta, perineo, ano)
Descrizione dell’imene (incisure, lesioni traumaticotraumaticocontusive recenti),
Esame con speculum per raccolta di eventuali
spermatozoi del canale cervicale.
La Violenza quale evento traumatico
Prelievi
Tamponi per tipizzazioni genetiche per la raccolta di
spermatozoi e materiale genico dell’aggressore:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Cavo orale sino a sei ore
Retto e genitali esterni (vulva, fornice vaginale posteriore) sino a
1-3 giorni
Cervice sino a sette giorni
Cute
Unghia
Peli pubici.
Effettuati in doppio, refrigerati adeguatamente a garanzia della catena di prove
La Violenza quale evento traumatico
Esami tossicologici
Prelievi ematici ed urinari.
Screening delle MTS
Tamponi vaginali e/o cervicali:
Neisseria gonhorrea,
Trichomonas vaginale,
Clamydia trachomatis,
Batteriosi vaginale.
Prelievi ematici con scadenza 11-3-6 mesi:
VDRL-TPHA,
VDRL HIV,
Markers Epatite B e C.
La Violenza quale evento traumatico
PROFILASSI
Profilassi antibiotica
Profilassi HIV
Intercezione post coitale.
La Violenza quale evento
traumatico
Sospetto di violenza
e/o
maltrattamento
Presenza di traumi giustificati con una storia confusa e contraddittoria
Continue preoccupazioni per la salute non ben definite
Partner sempre presente alle visite, (la donna tende a delegare)
Difficoltà ad eseguire controlli e prescrizioni
Rifiuto di visite domiciliari
La malattia
Situazione clinica che richiede:
richiede:
CURA
CUSTODIA
RIGUARDI (terapia, assistenza, riposo)
Evoluzione e stabilizzazione
Restitutio ad integrum
Postumi permanenti stabilizzati
Cronicizzazione
Prognosi
Previsione della durata della malattia
Ovvero
Del tempo necessario per l’evoluzione dei
fenomeni morbosi reattivi e riparativi sino
a guarigione clinica
Problematiche medico legali
• Valutazione dei casi procedibili d’ufficio e
rapporti con l’A.G.
• Compatibilità delle lesioni con il racconto della
vittima
Valutazione della cronologia delle lesioni rispetto
all’evento traumatico dichiarato dalla vittima
Differenza tra diagnosi clinica e
medico legale
Riconoscimento della malattia attraverso la
raccolta dei dati clinicoclinico-anamnestici e di
laboratorio ai fini terapeutici.
Conseguenze che la malattia o gli esiti di questa
determinano in ambito giuridico (penale, civile
assicurativo).
Lesioni personali dolose
1.
2.
3.
1.
2.
3.
4.
5.
Lievissime: malattia guaribile in 20 giorni (a querela)
Lievissime:
Lievi:: malattia guaribile tra i 20 ed i 40 giorni (d’ufficio)
Lievi
Grave::
Grave
malattia od incapacità di attendere alle ordinarie occupazioni per
più di 40 giorni
o malattia che mette in pericolo la persona offesa
o produca indebolimento permanente di un senso o di un organo
(d’ufficio)
Gravissima:
malattia certamente o probabilmente insanabile
Perdita di un senso, di un organo, di un arto o mutilazione che lo
rende inservibile
Perdita della capacità di procreare
Permanente e grave difficoltà della favella
Deformazione o sfregio del volto (d’ufficio)
Definizioni medico legali
Permanente: condizione stabile e duratura di cui non
Pericolo di vita: compromissione delle funzioni
Incapicità di attendere alle normali occupazioni:
sia prevedibile, sulla base delle attuali conoscenze
scientifiche, una cessazione nel tempo avvenire.
organiche (cardiache, respiratorie, nervosa) di entità tale
da determinare un concreto ed attuale pericolo di morte.
impedimento totale o parziale di svolgere le attività
consuete della vita di relazione.
.....Neanche con un fiore….
La violenza domestica e sessuale contro le donne.
Dalla richiesta di aiuto alla costruzione dei percorsi
di tutela e di sostegno
Grazie per l’attenzione
