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….Neanche con un fiore… fiore….. .. La violenza domestica e sessuale contro le donne. Dalla richiesta di aiuto alla costruzione di percorsi di tutela e sostegno Ruolo del Medico legale nei casi di violenza domestica e sessuale Dott.ssa Patanè Carrmela Dirigente MedicoMedico-Legale ASLTO4 CIRIE’ 9 e 10 Maggio 2012 Definizione di Violenza contro le donne Qualsiasi atto, somma di essi o tentativi che implichino l’uso di forza fisica e/o di coercizione e che comporta una sofferenza fisica, sessuale, psicologica alla donna. Atti quali minacce di violenza, forme di arbitraria privazione della libertà personale sia nel contesto di vita privata che pubblica Implicazioni medicomedico-legali Ogni atto medico ha riflessi giudiziari cosi come ogni azione giudiziaria penale e/o civile può avere delle importanti ricadute sui percorsi clinici Pertanto il percorso terapeutico ed il processuale sono destinati ad intersecarsi. Di tipo giudiziario: giudiziario: segnalazione alla A.G., documentazione, valutazione. Di tipo scientifico: scientifico: migliorare le tecniche di accertamento ai fini probatori, affinare le conoscenze sulla sensibilità e sulla specificità delle metodiche impiegate nella diagnosi differenziale al fine di meglio definire il bene tutelato. Implicazioni medicomedico-legali Collaborazione e supporto con i clinici durante la visita medica Osservazione e descrizione dettagliata delle lesioni extragenitali Repertazione del materiale biologico e non Rilievi fotografici Garantire la catena della prova Collaborare alla stesura della denuncia all’A.G. Come intervenire dopo un episodio di violenza o in caso di supposto maltrattamento Con un programma sanitario in emergenza Aspetti clinici Conseguenze psicologiche Implicazioni sociali Implicazioni medicomedico-legali La violenza quale evento traumatico Intervento prioritario CURA Grazie ad un intervento coordinato medicomedico-specialistico multidisciplinare A garanzia dell’acquisizione delle fonti di prova in tempi e con modalità utili alla fase giudiziaria La Violenza quale evento traumatico E’ indispensabile che la vittima di violenza possa relazionarsi con operatori: Attenti Preparati Accoglienti Capaci di affrontare gli eventuali aspetti forensi della vicenda. La Violenza quale evento traumatico Riluttanza da parte dei Medici a voler indagare sul problema per quanto ritenuto un grave reato Paura di offendere la paziente Per incapacità a cogliere potenziali reazioni violente Per vissuti di frustrazione in esito a comportamenti di resistenza Per mancanza di tempo da dedicare al problema. La Violenza quale evento traumatico Conseguenze Fisiche:: fratture, ecchimosi, escoriazioni, lacerazioni, Fisiche ulcerazioni, ustioni, ferite d’arma bianca, colon irritabile…. Psicologiche:: turbe del sonno, fobie, crisi di panico, Psicologiche dipendenze (alcool), scarsa autostima… Sessuali:: malattie sessualmente trasmesse, Sessuali gravidanze indesiderate…. Mortali:: suicidio, omicidio… Mortali La Violenza quale evento traumatico Interventi sanitari Risposte coordinate ed adeguate alla drammaticità dell’evento Rendere partecipe la vittima riguardo la finalità degli accertamenti Richiesta del consenso per ogni singolo intervento Restituzione di quell’integrità fisica attraverso accertamenti sanitari cure e profilassi Garantire la corretta raccolta degli eventuali elementi di prova Rieducazione e reinserimento della vittima nella società Programmi di educazione ed informazione. La Violenza quale evento traumatico Interventi sanitari Attento ascolto Rispetto di alcune modalità doverose dal punto di vista umano ma utili sotto il profilo investigativo Creare un ambiente adeguato alla drammaticità dell’evento. La Violenza quale evento traumatico Ascolto non è solo sentire Sentire presuppone la presenza dell’organo di senso dell’udito…sentire qualunque rumore Ascoltare presuppone la relazione tra due persone, l’una mette a disposizione dell’altra se stessa La Violenza quale evento traumatico Interventi sanitari Luogo che garantisca riservatezza Tempo a disposizione Reale disponibilità all’ascolto Evitare interventi frettolosi e modi autoritari Evitare domande ripetute, ravvicinate e/o intrusive Non drammatizzare né banalizzare Sospendere il giudizio Restituire alla vittima il suo valore di persona e di protagonista in ogni fase dell’accoglienza ed accertamento. La Violenza quale evento traumatico Interventi sanitari La vittima deve essere libera di scegliere (cosa dire o non dire, cosa accettare o non accettare) E’ fondamentale spiegare tutte le fasi del percorso di cura e di accertamenti Indispensabile il suo consenso per ogni singolo intervento Non è compito dei sanitari accertare la veridicità del racconto e l’attendibilità della paziente (F.O./A.G.) La possibilità di dire no consente di ripristinare i limiti ed i confini che la violenza ha annullato restituendo quell’integrità fisica/psichica ancora presente o recuperabile La Violenza quale evento traumatico Attività di interesse processuale Corretta raccolta degli elementi di prova Descrizione accurata delle lesioni corporee genitali ed extragenitali La Violenza quale evento traumatico Compilazione scheda anamnestica Descrizione dell’esame obiettivo fisico e psichico Raccolta documentazione fotografica Esecuzione dei prelievi per esami batteriologici ematochimici, infettivologici, ev. ricerca spermatozoi Conservazione dei reperti con eventuali tracce biologiche dell’aggressore Messa in atto di corretta “catena di custodia”. La Violenza quale evento traumatico Scheda anamnestica Data, ora e luogo dell’aggressione Eventuali minacce Eventuali lesioni fisiche Ingestione di alcool o altre sostanze Perdita di coscienza Se la vittima è stata spogliata o meno Se c’è stata penetrazione unica o ripetuta Se sono stati usati oggetti, armi e/o furto Se c’è stato uso di preservativo Se avvenuta l’eiaculazione Se manipolazioni digitali Se testimoni Se sequestro in ambiente chiuso e per quanto tempo. La Violenza quale evento traumatico Sintomatologia Sintomi fisici: cefalea, infezioni GG-U, dolori, algie pelviche, disturbi genitali, perianali, disuria, tenesmo rettale, dolore alla defecazione, IVG ripetute. Sintomi psichici: paura, sentimenti di impotenza, di orrore, distacco, assenza di reattività, emozionale, stordimento, amnesie dissociative, non ricordare aspetti importanti del trauma, sintomi di ansia, risposte di allerta (ipervigilanza, insonnia, irrequietezza, inapicità di concentrazione), risposte di allarme (pianto, tristezza, paura del futuro), flash back. La Violenza quale evento traumatico Esame ispettivo extraextra-genitale con analisi di tutta la superficie corporea. Lesioni più comuni sono le contusive: Ecchimosi Escoriazioni Ferite lacerolacero-contuse. Altre lesioni: Ferite d’ama bianca Ustioni Fratture. La Violenza quale evento traumatico Ecchimosi cutanee: (fuoriuscita di sangue dai vasi sottocutanei a cute integra) 1. petecchie, ematomi, suggellazioni. Figurate: vibici, digitali, da suzione. Colorazione: rossastre, rosso violacee, verde, gialla. Escoriazioni: (asportazione dell’epidermidecon evidenza del derma) 1° grado: distacco epidermide con crosta sierosa 2° grado: distecco epidermide e papille del derma con crosta sierosiero-ematica 3° grado: estesa dei vasi del derma con formazione di crosta ematica. Ferite lacerolacero-contuse: soluzione di continuo della cute e dei tessuti molli con margini contusi, ecchimotici, non combacianti, interposti fibrosi, fondo sanioso e coaguli di sangue.\\ sangue. Ferite d’arma bianca:soluzioni di continuo dei t. molli, estesa, a margini regolari e combacianti, angoli acuti, codette. 2. 3. 1. 2. 3. Ustioni: 1. 1°: 2°: 3°: 4°: 2. 3. 4. lieve iperemia con arrossamento cutaneo flittene a contenuto giallo citrino necrosi dei tessuti con escare carbonizzazione dei tessuti. La Violenza quale evento traumatico Esame ginecologico Ad occhio nudo Con lente di ingrandimento Con colposcopio. La Violenza quale evento traumatico Esame ginecologico Presenza di lesioni recenti (arrossamenti, escoriazioni, soluzioni di continuo superficiali o profonde, aree ecchimotiche, sanguinamenti), Segnalare la sede (grandi, piccole labbra, clitoride, meato uretrale, forchetta, perineo, ano) Descrizione dell’imene (incisure, lesioni traumaticotraumaticocontusive recenti), Esame con speculum per raccolta di eventuali spermatozoi del canale cervicale. La Violenza quale evento traumatico Prelievi Tamponi per tipizzazioni genetiche per la raccolta di spermatozoi e materiale genico dell’aggressore: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Cavo orale sino a sei ore Retto e genitali esterni (vulva, fornice vaginale posteriore) sino a 1-3 giorni Cervice sino a sette giorni Cute Unghia Peli pubici. Effettuati in doppio, refrigerati adeguatamente a garanzia della catena di prove La Violenza quale evento traumatico Esami tossicologici Prelievi ematici ed urinari. Screening delle MTS Tamponi vaginali e/o cervicali: Neisseria gonhorrea, Trichomonas vaginale, Clamydia trachomatis, Batteriosi vaginale. Prelievi ematici con scadenza 11-3-6 mesi: VDRL-TPHA, VDRL HIV, Markers Epatite B e C. La Violenza quale evento traumatico PROFILASSI Profilassi antibiotica Profilassi HIV Intercezione post coitale. La Violenza quale evento traumatico Sospetto di violenza e/o maltrattamento Presenza di traumi giustificati con una storia confusa e contraddittoria Continue preoccupazioni per la salute non ben definite Partner sempre presente alle visite, (la donna tende a delegare) Difficoltà ad eseguire controlli e prescrizioni Rifiuto di visite domiciliari La malattia Situazione clinica che richiede: richiede: CURA CUSTODIA RIGUARDI (terapia, assistenza, riposo) Evoluzione e stabilizzazione Restitutio ad integrum Postumi permanenti stabilizzati Cronicizzazione Prognosi Previsione della durata della malattia Ovvero Del tempo necessario per l’evoluzione dei fenomeni morbosi reattivi e riparativi sino a guarigione clinica Problematiche medico legali • Valutazione dei casi procedibili d’ufficio e rapporti con l’A.G. • Compatibilità delle lesioni con il racconto della vittima Valutazione della cronologia delle lesioni rispetto all’evento traumatico dichiarato dalla vittima Differenza tra diagnosi clinica e medico legale Riconoscimento della malattia attraverso la raccolta dei dati clinicoclinico-anamnestici e di laboratorio ai fini terapeutici. Conseguenze che la malattia o gli esiti di questa determinano in ambito giuridico (penale, civile assicurativo). Lesioni personali dolose 1. 2. 3. 1. 2. 3. 4. 5. Lievissime: malattia guaribile in 20 giorni (a querela) Lievissime: Lievi:: malattia guaribile tra i 20 ed i 40 giorni (d’ufficio) Lievi Grave:: Grave malattia od incapacità di attendere alle ordinarie occupazioni per più di 40 giorni o malattia che mette in pericolo la persona offesa o produca indebolimento permanente di un senso o di un organo (d’ufficio) Gravissima: malattia certamente o probabilmente insanabile Perdita di un senso, di un organo, di un arto o mutilazione che lo rende inservibile Perdita della capacità di procreare Permanente e grave difficoltà della favella Deformazione o sfregio del volto (d’ufficio) Definizioni medico legali Permanente: condizione stabile e duratura di cui non Pericolo di vita: compromissione delle funzioni Incapicità di attendere alle normali occupazioni: sia prevedibile, sulla base delle attuali conoscenze scientifiche, una cessazione nel tempo avvenire. organiche (cardiache, respiratorie, nervosa) di entità tale da determinare un concreto ed attuale pericolo di morte. impedimento totale o parziale di svolgere le attività consuete della vita di relazione. .....Neanche con un fiore…. La violenza domestica e sessuale contro le donne. Dalla richiesta di aiuto alla costruzione dei percorsi di tutela e di sostegno Grazie per l’attenzione
