NOME COGNOME DATA Notizie di salute generale di particolare
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NOME COGNOME DATA Notizie di salute generale di particolare interesse per il dentista Ha avuto in passato o di recente malattie gravi oppure interventi chirurgici sì no Se si, quali?...................................................................................................................... Attualmente sta facendo delle cure mediche sì no Se sì, quali?...................................................................................................................... Ha sofferto oppure soffre di Malattie di cuore sì no Pressione alta sì no Allergie sì no Se sì, quali?...................................................................................................................... Diabete sì no Epatiti virali sì no Altre malattie al fegato sì no Malattie renali sì no Malattie della tiroide sì no Malattie dello stomaco sì no Malattie del tratto digerente sì no Malattie polmonari sì no Malattie veneree sì no Malattie nervose sì no Depressione sì no Altre malattie non comprese nell' elenco precedente sì no Se sì, quali?...................................................................................................................... Malattie del sangue e della coagulazione sì no ABITUDINI Beve alcoolici abitualmente sì no Fuma sì no E' o e' stato a rischio per aids sì no Se sì e' positivo al test aids? sì no Assume abitualmente farmaci o altre sostanze? sì no Se sì, quali?. ....................................................................................................... Stato di gravidanzasì sì no Le risposte al questionario sono strettamente riservate e legate al vincolo del segreto professionale.
