NOME
COGNOME
DATA
Notizie di salute generale di particolare interesse per il dentista
Ha avuto in passato o di recente malattie gravi oppure interventi chirurgici
sì no
Se si, quali?......................................................................................................................
Attualmente sta facendo delle cure mediche
sì no
Se sì, quali?......................................................................................................................
Ha sofferto oppure soffre di
Malattie di cuore
sì no
Pressione alta sì no
Allergie
sì no
Se sì, quali?......................................................................................................................
Diabete
sì no
Epatiti virali
sì no
Altre malattie al fegato
sì no
Malattie renali
sì no
Malattie della tiroide
sì no
Malattie dello stomaco
sì no
Malattie del tratto digerente
sì no
Malattie polmonari sì no
Malattie veneree
sì no
Malattie nervose
sì no
Depressione
sì no
Altre malattie non comprese nell' elenco precedente
sì no
Se sì, quali?......................................................................................................................
Malattie del sangue e della coagulazione
sì no
ABITUDINI
Beve alcoolici abitualmente
sì no
Fuma
sì no
E' o e' stato a rischio per aids
sì no
Se sì e' positivo al test aids?
sì no
Assume abitualmente farmaci o altre sostanze?
sì no
Se sì, quali?.
.......................................................................................................
Stato di gravidanzasì sì no
Le risposte al questionario sono strettamente riservate e legate al vincolo del segreto professionale.
