INDICE
1. SINTOMI ............................................................................................................................. 2
2. DIAGNOSI ........................................................................................................................... 4
2.1 7 PASSI PER LA DIAGNOSI DELL’IPOTIROIDISMO (CM)………………………………………………………..5
2.2 PROVE DI LABORATORIO.......................................................................................................... 5
2.3 DIAGNOSI DIFFERENZIALE ............................................................................................................. 6
2.4 TEST ORMONALI SPECIFICI ............................................................................................................ 6
3. TRATTAMENTO .................................................................................................................. 8
1. SINTOMI:
Gli ormoni tiroidei agiscono sulla maggior parte dei tessuti, pertanto hanno effetti
multisistemici. Sono aspecifici e di intensità variabile, pertanto alcuni pazienti
rimangono per lo più asintomatici, e questo rende più difficile la diagnosi clínica. A
causa del lento sviluppo della patología, il proprietario può abituarsi ai cambiamenti
che vede nel suo animale, o attribuirli all’invecchiamento, e può accorgersi solo dopo
avere iniziato il trattamento che l’animale era davvero malato.
Sintomi metabolici:
All’inizio si osservano sintomi metabolici generali, quali letargia,
maggiore
necessità di dormire, intolleranza all’esercizio fisico o al freddo, o aumento di peso
senza aumento dell’ingestione. Anche se il 40-50% dei cani ipotiroidei sono obesi,
la causa dell’obesità è una sovralimentazione.
Questi segni sono caratteristici del metabolismo ridotto:
Circa l’85% dei cani ipotiroidei presenta almeno uno dei sintomi metabolici.
Sintomi dermatologici:
Anche questi sintomi compaiono nella maggior parte dei cani ipotiroidei.
Possono presentare: pelo ispido ed opaco (seborrea secca) oppure grasso
(seborrea oleosa). Il mantello è arido e sciupato. Sono frequenti l’alopecia
bilaterale del tronco, la “coda di topo”, i comedoni e l’iperpigmentazione. Può
esservi perdita eccessiva di pelo oppure ipertricosi (Setter irlandese). Il mantello
può schiarirsi o assumere un aspetto a “spazzola”.
C’è una predisposizione alle infezioni secondarie come ad esempio la piodermite
superficiale e profonda, la dermatite da Malassezia, la demodicosi e le otiti
ricorrenti. Con le infezioni concomitanti, può comparire prurito.
Vi possono essere altri cambiamenti dermatologici come ispessimento della cute
per ipercheratosi (particolarmente sui rilievi ossei).
Il mixedema si produce a causa dell’accumulo di mucopolisaccaridi ed acido
ialuronico nella cute della testa, causando l’espressione facciale caratteristica
denominata “facies tragica”.
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Alterazioni ormonali
Nei cani ipotiroidei, essendoci bassi livelli livelli di ormoni tiroidei, vi è una
stimolazione dell’ipotalamo, che provoca elevati livelli di TRH, che a sua volta
provoca un aumento di TSH.
Inoltre, queste elevate concentrazioni di TRH possono aumentare le concentrazioni
di altri ormoni ipofisari (la prolattina e l’ormone della crescita: GH). In alcune
femmine ipotiroidee sessualmente intere, è stata descritta una galattorrea
anomala, aparentemente causata da un’iper prolattinemia.
In modo analogo, l’aumento di GH può manifestarsi clínicamente con un aumento
di peso, russamento e crescita dei tessuti molli di bocca e faringe.
Alterazioni riproduttive
L’ipotiroidismo canino è stato messo in relazione con alterazioni riproduttive quali:
prolungamento dell’intervallo inter estrale, estro silente, asenza del ciclo, aborto
spontaneo, nidiate poco numerose, basso peso alla nascita e cuccioli deboli o nati
morti.
Queste alterazioni riproduttive non sono state confermate scientificamente eccetto
la galattorrea . Sono state descritte alterazioni anche nei maschi quali assenza
della libido, atrofia testicolare, ipospermia ed azoospermia.
Sintomi cardiovascolari:
L’ipotiroidismo può ridurre in certa misura, l’azione di pompa del ventricolo sinistro,
riflettendosi nell’ECG come una ridotta contrattilità. Può comparire una bradicardia
sinusale (fig 20), debole itto della punta, polso debole, basso voltaggio QRS, onde
T invertite e blocco atrio-ventricolare di primo e secondo grado.
La relazione causale tra l’ipotiroidismo e la cardiomiopatia dilatativa è oggetto di
una grande controversia. È probabile che l’ipotiroidismo in sé non causi alcuna
cardiomiopatia, ma possa aggravarne una preesistente.
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Sintomi neuromuscolari:
I cani ipotiroidei possono presentare sintomi neurologici centrali o periferici.
La neuropatia periferica è la manifestazione neurologica meglio documentata, e
può presentarsi come debolezza, intolleranza all’esercizio físico, atassia, deficit
propriocettivo o diminuzione dei riflessi spinali, tetraparesi o paralisi. Questi segni
possono essere reversibili con il trattamento. Possono essere presenti, anche se
con minore frequenza, alterazioni dei nervi cranici (facciale, trigemino e
vestibolococleare), ed alterazioni dell’andatura e della postura.
Anche la paralisi laringea ed il megaesofago sono stati messi in relazione con
l’ipotiroidismo, anche se la loro risposta al trattamento è variabile.
Altri sintomi poco frequenti:
Altri sintomi clinici sono: vomito, diarrea o stitichezza, depositi di lipidi nella cornea
e cheratocongiuntivite secca.
2. DIAGNOSI
Si basa sull’esame fisico ed un’analisi del sangue. I profili ematologici e biochimici isolati
non sono attendibili per la diagnosi dell’ipotiroidismo, ed i profili ormonali vanno sempre
interpretati alla luce dei segni clinici e dell’anamnesi. Possono anche essere utilizzati i
metodi diagnostici basati sulle immagini.
Quando vi è un quadro clinico compatibile, e prima di effettuare procedure diagnostiche
specifiche, devono essere eseguiti studi clinico-patologici completi che ci permettono di
escludere altre patologie: emogramma completo, analisi delle urine e profilo biochimico:
enzimi epatici e renali, calcio, fosforo, sodio, potassio, colesterolo, trigliceridi, glicemia,
proteine plasmatiche e albumina.
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2.1 I 7 passi per la diagnosi dell’ ipotiroidismo canino (Dr. Carlos Melián)
1. Selezione di cani di età e razza adeguata (“mezza età” e maggiore frequenza della
patologia nei cani di razza grande).
2. Presenza di Segni clinici compatibili (letargia, aumento di peso, etc)
3. Assenza di segni non compatibili (poliuria, polidipsia, perdita di peso, vomito). In presenza
di questi segni, va ricercata la presenza di patologie non tiroidee ed eseguire test di
funzionalità tioidea dopo aver risolto le patologie non tiroidee.
4. Non eseguire prove di funzionalità tiroidea nei cani che stanno assumendo farmaci che
potrebbero ridurre la concentrazione di T4 e free T4 come i glicocorticoidi, le sulfonamidi
o gli anticonvulsivi. Per valutare la funzionalità tiroidea nei cani che hanno assunto questi
farmaci, è necessario attendere fino a 6 settimane.
5. Prima di effettuare prove di funzionalità tiroidea, è necesario eseguire le analisi del sangue
(emogramma e biochímica) per escludere altre patologie.
6. Valutare T4 totale e TSH canino
7. Se i risultati non confermano la diagnosi, e il sospetto clinico persiste, si consiglia di
ripetere i test del T4 e del cTSH, aggiungendo la determinazione del FreeT4 mediante
dialisi, ed anticorpi antitireoglobulina (TgAA)
2.2 Prove di laboratorio
I reperti analitici più comuni sono:
Emogramma:
Anemia lieve normocromica normocitica non rigenerativa (30-70% dei
casi). Valore medio dell’ematocrito: 30%.
Si potrebbe osservare un incremento della serie bianca, in caso di
infezioni cutanee secondarie.
Bioquímica
Ipercolesterolemia / ipertrigliceridemia (80% dei casi)
Aumento degli enzimi epatici ALT, AST, Fosfatasi alcalina, LDH, come
effetto del danno epatico secondario all’infiltrazioen grassa.
Aumento della CPK (creatinfosfochiansi) , occasionalmente.
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2.3 Diagnosi differenziale
Molte patologie non tiroidee possono alterare le concentrazioni di ormoni tiroidei pertanto
bisogna evitare di eseguire test tiroidei agli animali per i quali non sono state
precedentemente escluse altre patologie.
Va fatto un riferimento speciale alla diagnosi differenziale con la Sindrome di Cushing
canina (ipoadrenocorticismo), che a volte può condividere il sintomo alopecico endocrino,
e al fatto che, anche se raramente, le due patologie possono coesistere.
2.4 Test ormonali specifici
A causa della grande varietà di presentazione clínica dei reperti associati all’ipotiroidismo,
per stabilire una diagnosi definitiva sono necessari test ormonali specifici.
La funzionalità tiroidea può essere valutata mediante vari test ormonali. In funzione
dell’intensità dei Segni clinici, potremo determinare la presenza di ipotiroidismo
direttamente misurando il T4 totale negli animali che presentano chiare prove della
malattia. Altre volte, quando i sintomi non sono così visibili o si sospetti la presenza di un
ulteriore problema endocrino, sarà necessario combinare diverse prove ormonali, per
confermare l’ipotiroidismo (T4 + TSH, determinazione T3…).
1. In ogni caso, dovremo tenere presente che i livelli ormonali sono influenzati da:
Trattamento con determinati farmaci (anticonvulsivi, glucocorticoidi,
furosemide…)
Patologie non tiroidee che coinvolgono il rene o il fegato
obesità o malnutrizione
altre alterazioni ormonali come Diabete/iperadrenocorticismo…
si osservano variazioni ormonali anche in base all’età (livelli di T4 inferiori negli
animali adulti) e ritmo circadiano (oscillazioni fisiologiche dell’ organismo
(metaboliche, caloriche..) in base alle variazioni ambientali)
2. Osserviamo che la diagnosi finale di ipotiroidismo richiede una serie di prove
ormonali molto specifiche (sole o combinate) che confermino o scartino la
presenza della patología: dev’esserci una coerenza tra i risultati del laboratorio
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ed i sintomi clinici osservati (può essere necessaria l’esecuzione di un test
specifico per prendere la decisione). Pertanto, per la scelta del test più adatto
in base alla severità dei sintomi, potremo fare le seguenti prove ormonali
di laboratorio:
o
Per diagnosticare l’ipotiroidismo negli animali sintomatici: T4+TSH
(Prova diagnostica se T4 è basso e TSH elevato)
o
Per il follow up del cane ipotiroideo in trattamento con levo--‐tiroxina: T4
(T4 debe stare nei limiti di riferimento,preferibilmente nel range più alto)
o
Per “screening” negli animali asintomatici o vecchi: T4.
(Esclude l’ipotiroidismo se T4 è normale)
o
Per diagnosticare l’ ipotiroidismo negli animali con sospetto di ipotiroidismo con
anticorpi autologhi o nei casi non chiari : T4+TSH+free T4
(free T4 rimane basso)
o
Per diagnosticare l’ipotiroidismo nei levrieri: T4+TSH+T3 (T3 rimane basso)
Riassunto del risultato di varie prove diagnostiche dell’ipotiroidismo nel cane (secondo
Ettinger VI)
Test ormonali
SENSIBILITÀ
SPECIFICITÀ
PRECISIONE
T4 total
89 --‐ 100 %
75 --‐ 82 %
85 %
Free T4
80 --‐ 98
93 --‐ 94 %
95 %
TSH
63 --‐ 87 %
82 --‐ 93 %
80 --‐ 84 %
TSH / T4
63 --‐ 67 %
98 – 100 %
82 --‐ 88 %
TSH / free T4
74 %
98 %
86 %
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3. TRATTAMENTO:
Trattamento a base di levotiroxina per tutta la vita. L’impegno del proprietario nella
somministrazione di routine è molto importante in quanto una posología corretta migliora
inmediatamente eprogressivamente i sintomi, aumentando l’aspettativa di vita e la qualità
della vita del nostro animale domestico.
La risposta al trattamento viene valutata in base all’anamnesi clínica, all’evoluzione della
sintomatología associata all’ipotiroidismo, all’esplorazione física e determinazione delle
concentrazioni ormonali di tiroxina (T4).
È importante che il veterinario avverta il propietario che i dosaggi di levotiroxina usati per
l’ipotiroidismo canino sono molto più elevati rispetto ai dosaggi usati in medicina umana.
Il miglioramento dei sintomi si rende evidente con il passare delle settimane, pertanto:
I segni metabolici migliorano nei primi 10 gg
Le alterazioni cardiovascolari e dermatologiche migliorano nel giro di 1-3 mesi
Problemi neurologici: miglioramento nel giro di 1-6 mesi
Il follow up dell’evoluzione del trattamento si concentrerà quindi sulle analisi di routine da effettuare in
ogni revisione, dovendosi effettuare la prima revisione dopo 1 mese di inizio del trattamento, e le
revisioni successive dopo 3 e 6 mesi.
La prognosi è riservata e depende dalla severità delle alterazioni scheletriche al momento dell’inizio del
trattamento. Nel caso dell’ipotiroidismo secondario e terziario, la prognosi è riservata/negativa, ma si
tratta di casi molto rari in veterinaria.
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