Politiche sanitarie. Una
riflessione filosofica
Dr.ssa Marta Colombo – Dr. Federico Pennestrì
Università Vita-Salute San Raffaele
Facoltà di Filosofia
A.A. 2014/15
Prima parte
Le politiche sanitarie lombarde
Premesse, obiettivi, prospettive
Dalle politiche sanitarie nazionali
alle politiche sanitarie regionali.
Un quadro storico-legislativo
• D.Lgs. 833/1978 – Istituzione del Sistema Sanitario
Nazionale
1. In sostituzione delle casse mutuarie (assicurazione sociale
di malattia: creava gravi disparità di trattamento fra
lavoratori, disoccupati, sottoccupati)
2. Welfare pubblico (gestito dallo stato), universalistico
(rivolto a tutti), solidaristico (contribuisco anche per gli
altri) e finanziato attraverso la fiscalità generale.
3. Obiettivo primario: garantire a tutti i livelli essenziali di
assistenza (successivamente codificati e introdotti come
LEA)
4. Creazione delle Unità Sanitarie Locali (USL). Gestite dal
comune, avevano lo scopo di gestire il finanziamento e
l‟erogazione delle prestazioni
• D.Lgs. 833/1978 – Istituzione del Sistema Sanitario
Nazionale
1. In sostituzione delle casse mutuarie (assicurazione sociale
di malattia: creava gravi disparità di trattamento fra
lavoratori, disoccupati, sottoccupati)
2. Welfare pubblico (gestito dallo stato), universalistico
(rivolto a tutti), solidaristico (contribuisco anche per gli
altri) e finanziato attraverso la fiscalità generale.
3. Obiettivo primario: garantire a tutti i livelli essenziali di
assistenza (successivamente codificati e introdotti come
LEA)
4. Creazione delle Unità Sanitarie Locali (USL). Gestite dal
comune, avevano lo scopo di gestire il finanziamento e
l‟erogazione delle prestazioni
Alberto Sordi, Il medico della
mutua, 1968
• Critica ad un sistema sanitario
corrotto e inefficiente, fondato su
logiche clientelari e medici
arrivisti interessati più alla
carriera e al denaro che
all‟efficacia del proprio servizio
• La figura del medico della mutua
diventa stereotipo del medico
poco valido e dell‟inefficienza del
sistema sanitario pubblico fondato
sulle mutue
Due modelli di servizi sanitari
Modello Bismarck
Modello Beveridge
(Germania, fine Ottocento)
(Regno Unito, anni „40)
• Assicurazione sociale di
malattia
• Finanziatori: i salariati con i
loro contributi
• Beneficiari: i salariati e le loro
famiglie
• Prestazioni proporzionate al
proprio contributo
• Ruolo dello stato: garantire
copertura minima a chi non
lavora, erogazione delle cure
• In Europa è adottato da Austria,
Francia, Germania Lussemburgo,
Olanda, Svizzera
• Servizio sanitario nazionale
• Finanziatore: fiscalità generale
• Beneficiari: tutti i cittadini
• Prestazioni forfettarie
• Ruolo dello stato:
finanziamento, regolamentazione
(pianificazione e controllo) ed
erogazione delle cure
• In Europa è adottato da
Danimarca, Finlandia, Gran
Bretagna, Grecia, Irlanda,
Islanda, Italia, Norvegia,
Portogallo, Spagna, Svezia
• Dd.Lgss. 502/1992, 517/1993 – La riforma della riforma
Necessità di razionalizzare le risorse combattendo inefficienze,
clientelarismi politici e confusa ripartizione fra i poteri (Stato,
Regioni, Comuni)
• Aziendalizzazione. USL diventano ASL, aziende acquirenti dei
servizi, divise da Aziende Ospedaliere (AO), erogatrici dei servizi.
Ad entrambe viene conferita ampia autonomia contabile e
gestionale e profilo aziendale orientato alla customer satisfaction
• Regionalizzazione. ASL guidate da un Direttore Generale
(nominato dalla Regione) e da Direttori Sanitario e Amministrativo
(nominati dal DG)
• Concorrenza amministrata. Accreditamento di erogatori privati
previa verifiche di criteri qualitativi: pur mantenendo universalità e
solidarietà del finanziamento pubblico, viene incentivata la
concorrenzialità
•
Il finanziamento non avviene a piè di lista ma secondo il criterio
a prestazione individuato dai DRG (diagnosis related groups,
1995).
•
Anni ‟70, Proff. Thompson e Fetter dell‟Università di Yale
(U.S.A.): stabiliscono per ogni patologia un pacchetto di cura
standard che richiede una spesa standard.
F. A piè di lista
Rimborso delle spese
sostenute dall‟erogatore
all‟interno di un
intervallo di tempo
Difficoltà nel valutare
efficacia ed efficienza
delle prestazioni
effettuate
F. Tramite DRG
Rimborso delle spese
sostenute dall‟erogatore in
corrispondenza delle
effettive prestazioni
rendicontate
stimolazione all‟efficienza
Dd.Lgss. 299/1999 – La riforma “ter”
• Ulteriore incremento della regionalizzazione
• L‟autonomia regionale induce i singoli SSR a strutturarsi in modi
diversi: la Lombardia è l‟unica che mantiene un forte orientamento
alla competizione, mentre la tendenza generale (su tutte Toscana ed
Emilia Romagna) è l‟orientamento alla cooperazione fra privati e
pubblici (es. strumento del contracting out)
• La visione riformatrice del „92/‟93 ha anticipato i processi analoghi
avviati da grandi paesi dell‟UE come Germania, Spagna e Olanda. La
riforma del „99 ha rallentato questo processo, salvo per regione
Lombardia che continua in quella direzione (G. Pelissero et al., La
spesa sanitaria italiana. Quel che si vede, quel che non si vede, 2013)
• In effetti, i principi delle politiche sanitarie difesi da Regione
Lombardia corrispondono in buona sostanza a quelli sottesi alla cd.
“Riforma della riforma”.
Politiche sanitarie regionali.
Premesse antropologiche e
principi ispiratori
• Uno Stato orientato agli estremi opposti del welfare centralizzato
e del liberismo si fonda su una antropologia negativa: l‟uomo è un
essere essenzialmente individualista che va dominato attraverso il
potere centrale oppure trova equilibrio attraverso la competizione
• Welfare state: nasce da società composta da individui hobbesiani
la cui vità è “animalesca, brutale e breve” che vanno controllati in
modo paternalistico-coercitivo (Leviatano)
• Liberismo (neoclassico): nasce da società composta da individui
che obbediscono per lo più ad un calcolo utilitaristico di carattere
economico. La competizione nel perseguimento degli obiettivi
trova un equilibro attraverso il meccanismo della mano invisibile,
che produce il bene collettivo a partire dal male individuale.
• Entrambi i modelli vengono considerati insoddisfacenti
Limiti del welfare state
1. Non fornisce incentivi all‟efficienza e all‟innovazione dei servizi
2. E‟ inadeguato ai bisogni degli utenti perché i servizi, programmati lontano dal
territorio, diventano spesso superficiali se non paternalistici (decisioni
arbitrarie, poco informate, poco efficienti)
3. Non è equo: le classi svantaggiate per istruzione e risorse economiche, che si
vorrebbero agevolare, restano in realtà in balia della macchina burocratica più
di quelle avvantaggiate, che spesso sanno muoversi avvalendosi di canali
favorevoli o preferenziali
(Bugnoli e Vittadini, La sussidiarietà in Lombardia, 2008)
4. Non equo anche perché la spesa pubblica viene consumata largamente dai
pazienti cronici e dalle fasce di età più alta e reddito più basso, a fronte del 40%
dei cittadini che non usufruiscono dei benefici corrispondenti ai propri
contributi. (O perché non ne hanno bisogno, o perché le prestazioni di cui
necessitano non sono coperte). Coloro che si rivolgono al privato spesso non lo
fanno davvero liberamente, ma a causa di una grave sfiducia nei confronti della
sanità pubblica (Secondo un rapporto prodotto nel 2010 dalla Commissione
Europea su La Sicurezza del Paziente e la Qualità dell‟Assistenza Sanitaria, il
46% dei cittadini teme di farsi curare dal servizio pubblico)
(Pelissero et al., La spesa sanitaria italiana, 2013)
Limiti del liberismo
1. Limite strutturale: il meccanismo della mano invisibile per cui
il mercato funzionerebbe da regolatore sociale è lungi dal
mostrare come dal male individuale si giunga al bene
collettivo, come confermano le frequenti crisi finanziarie,
economiche e sociali prodotte dalla competizione sfrenata
2. Limite antropologico: “L‟impresa non va ridotta ad una
macchina che produce utili, ma rappresenta il tentativo di un
uomo insieme ad altri uomini e in base a diversi livelli di
responsabilità di contribuire al bene comune attraverso l‟opera
del proprio ingegno e del proprio lavoro, anche materiale”
La terza via della sussidiarietà
• Antropologia positiva: l‟uomo è mosso anche da desideri
originali positivi o “socializzanti” che lo inducono ad attivarsi
socialmente con lo scopo di partecipare al bene comune,
esprimendo libertà e responsabilità
• Pasini, Confini irregolari. Cittadinanza sanitaria in prospettiva
comparata e multilivello, 2011: tradizione di attivismo sociale e
senso civico è peculiare della Lombardia
• L‟individuo si serve di stato e mercato: il governo deve sostenere
(subsidium afferre) e regolare le iniziative spontanee dal basso,
che funzionano da prezioso supporto alle proprie strutture di
welfare già esistenti
• Riportare al centro gli istinti sociali, e non atomistici, degli
individui
• Sussidiarietà verticale: SSN SSR
ASL.
1.
Il Sistema Sanitario Nazionale
definisce i macroobiettivi (PSN, LEA,
studi epidemiologici) e finanzia;
2. il Sistema Regionale gestisce i fondi
nazionali e garantisce il
soddisfacimento degli obiettivi
(eventuali disavanzi oppure obiettivi
più ambiziosi vanno coperti con
risorse proprie – es. finanziamenti di
privati e fiscalità regionale)
3. ASL è centro di coordinamento delle
attività territoriali*
• Sussidiarietà orizzontale:
collaborazione pubblico-privato.
(approfondiremo dopo)
Teoria dei quasi-mercati
• Ispirazione inglese, fine anni ‟80
• I quasi mercati sono sistemi nei quali lo Stato finanzia ma non
necessariamente eroga direttamente i servizi
• “Mercati” perché gli erogatori competono tra loro nell‟attrarre
gli utenti, ricevendo risorse pubbliche proporzionate
• “Quasi” perché differiscono dai mercati tradizionali
1. Domanda: il cittadino sceglie dove curarsi ma paga
attraverso il finanziatore pubblico e gli strumenti che questo
attiva (es. voucher e buoni)
2. Offerta: gli erogatori privati (profit e non-profit) concorrono
ma devono essere accreditati, e i propri servizi vengono per
la maggior parte finanziati dal sistema pubblico
Teoria dei quasi-mercati
• Gli schemi tradizionali di erogazione dei servizi pubblici
attribuiscono allo Stato il compito di individuare i destinatari e
di stabilire a priori di quali servizi devono beneficiare, quando
e soprattutto da chi devono riceverli.
• I sistemi di quasi mercato attribuiscono ai cittadini le
prerogative essenziali del potere d‟acquisto, ovvero la
possibilità di scegliere quale beneficio ottenere, quando e da
chi acquistarlo, pur mantenendo lo stato un ruolo di
programmazione e regolazione.
• Accreditamento top-down (attuato dalle ASL), gestione delle
risorse bottom-up (gli erogatori che beneficiano della
sussidiarietà ne dispongono liberamente – salvo
soddisfacimento standard qualitativi).
Il cittadino al centro
• Customer driven health-care: l‟offerta si organizza in funzione
della domanda e dei bisogni che emergono sul territorio, che le
realtà immerse nel tessuto sociale sanno cogliere meglio (cfr.
anche tendenza da parte degli ospedali a trasformare reparti
rigidamente specializzati in unità operative multifunzionali).
• Binomio libertà-responsabilità
1. Non solo libertà della domanda (cittadini/pazienti/clienti) e
responsabilità dell‟offerta (erogatori pubblici e privati).
2. Ma anche libertà dell‟offerta (erogatori privati scelgono a cosa
dedicarsi sulla base dei propri desideri socializzanti) e
responsabilità della domanda (il cittadino assume un ruolo
attivo nel gestire la propria fragilità, in primo luogo scegliendo
dove e come curarsi).
Nuovi obiettivi, vecchie intuizioni
• Il malato non deve essere un “polo passivo in attesa di un beneficio”,
ma un polo attivo in grado di informarsi e di scegliere. Paziente
agente.
• Idea ippocratica della cura
1. “Nell‟impostazione della cura – che, è bene sottolinearlo subito,
riguarda sia i sani, affinché rimangano tali, sia i malati, affinché
ritrovino la salute – il medico deve aver presente che la relazione non
è a due, medico e malattia, ma a tre: la malattia, il malato e il medico.
Il medico è servitore dell‟arte, il malato deve opporsi alla malattia
insieme al medico (Ippocrate, Epidemie, V° sec. a.C.).
2. “Il medico, da parte sua non è il protagonista, ma il servitore dell‟arte.
I protagonisti sono quindi il malato e la scienza medica a cui il malato
può accedere tramite un esperto” (Bottaccioli, Filosofia per la
medicina, medicina per la filosofia. Grecia e Cina a confronto, 2010).
Come può il paziente esercitare tanta
responsabilità?
1. Riduzione dell‟asimmetria
informativa fra erogatori e
beneficiari attraverso strumenti
trasparenti e accessibili di
valutazione dell‟offerta e di
rendiconto dei risultati
2. Rimessa al centro del MMG
(Medico di Medicina Generale) o
PLS (Pediatra di Libera Scelta)
come figura guida non solo
all‟inizio, al momento di orientarsi
fra le offerte, ma anche durante il
percorso terapeutico, soprattutto se
cronico.
Dalla cura al prendersi cura
1. “Il paziente non è un caso da risolvere, ma una persona da
accompagnare”; “Se ci si prende cura nel tempo, ci si cura di
meno”
2. Visione olistica della salute come benessere fisico, psichico e
sociale (W.H.O. 1948) integrazione socio-sanitaria: assistenza
integrata alla diverse forme di fragilità (malattia, anzianità,
disabilità, tossicodipendenze, ludopatie ecc.)
3. Dalla spesa sociale all‟investimento sociale: impostare una
corretta strategia di presa in carico che integri tutti i LEA sul
paziente, compresa la prevenzione e la promozione della salute
I pazienti ricorrono meno alle cure ospedaliere (acuzie),
l‟evoluzione della patologia rallenta, migliora la qualità della vita
del cittadino e allo stesso tempo vengono ridotti i costi a carico
del Sistema Sanitario.
Dalla teoria alla pratica.
Riforme, criticità, opportunità.
Sussidiarietà orizzontale:
4 direzioni
1. Esternalizzazione dei servizi: l‟erogatore pubblico delega determinate
prestazioni all‟erogatore privato attraverso la contrattazione dei
finanziamenti (contracting out)
2. Governance privata parallela top-down o incubazione progettuale: le
istituzioni stimolano l‟intervento privato nel sociale per avviare progetti
volti a colmare una mancanza di servizi nel territorio (sostegno a priori)
3. Governance privata parallela bottom-up: valorizzazione delle iniziative
private attraverso la meritocrazia sociale (sostegno a posteriori)
4. Governance top-down: controllo e regolazione dei servizi da parte del
pubblico nei confronti del privato
•
L.r. 31/1997 sussidiarietà rivolta non solo a sanità e socio-sanità, ma anche
ad educazione, istruzione, formazione professionale
• In una pluralità di attori e
prestazioni, lo scopo è integrare
le informazioni biografiche
rilevanti dal punto di vista sociosanitario in una cartella personale
costantemente aggiornata e
accessibile al Sistema
Informativo Sociosanitario
• I professionisti della cura
possono trovare rapidamente ciò
che cercano e scambiarsi
informazioni in caso lavorino in
equipe
Dalla cura al prendersi cura (I)
• Dalla spesa sociale all‟investimento sociale: proposta di istituire il
Family fund, in emulazione del Child trust fund (GB, 2005).
1. Assegnazione alle famiglie di una somma di denaro in buoni o
doti che queste possono destinare, nel lungo periodo, all‟acquisto
dei servizi ritenuti più confacenti alle loro necessità (istruzione
dei figli, cura degli anziani, cure mediche particolari ecc.)
2. I finanziamenti sono vincolati a determinate condizioni e soggetti
a rivalutazioni in corso (monitoraggio dell‟uso).
3. “Spostare il finanziamento pubblico direttamente sugli utenti più
che sull‟offerta, ed ex ante più che a posteriori”.
4. “Con il family fund si passa dal concetto di spesa sociale a quello
di investimento sociale, permettendo di rafforzare il binomio
libertà-responsabilità” (dal Libro Bianco dello sviluppo del
sistema socio-sanitario in Lombardia, 2014).
Dalla cura al prendersi cura (II)
•
•
•
•
•
•
Attivazione del cittadino in condizioni di fragilità e domus centred
care.
Il cittadino che vive un disagio può fare richiesta di assistenza
all‟ASL, previa valutazione del MMG, e ottenere il finanziamento
delle prestazioni di equipe multiprofessionali (care givers) coordinate
da un case manager (MMG, PLS, Fondazione, ONLUS, AO, privato
accreditato).
ASL definisce il profilo di assistenza (valutazione multidimensionale
del bisogno); indica un ventaglio di erogatori; ad erogatori scelti e
prestazioni avvenute effettua la verifica.
Il finanziamento avviene attraverso voucher socio-sanitari o pacchetti
CReG (Chronic Related Groups o “DRG della cronicità”).
Lo scopo è quello di ridurre l‟ospedalizzazione alla cura della sola
acuzie, aumentando l‟attività ambulatoriale o ancor meglio domestica.
Importanza psicologica dell‟essere curati fra le mura di casa.
Criticità e prospettive
Nell‟offerta
•
Il controllo della competizione fra gli erogatori attraverso gli
strumenti della valutazione di qualità e dell‟accreditamento è alla
base del sistema. Rischi: 1) chi controlla può distorcere gli effettivi
risultati in termini di efficienza ed efficacia allo scopo di promuovere
quegli erogatori a cui è legato da interessi personali; 2) chi eroga i
servizi ha l‟interesse ad accattivarsi gli amministratori per mantenere
il proprio ruolo e i propri finanziamenti Rotazione e formazione
del personale
•
Rischio del cream skimming (scrematura delle prestazioni poco
remunerative) causato dai DRG: se l‟offerta è libera, gli ospedali
privati che possono scegliere quali prestazioni erogare potranno
concentrarsi su quelle acute (rapide e remunerative: es. traumi e
malattie infettive) e sovraccaricare gli ospedali pubblici di quelle più
lunghe e meno remunerative (assistenza ai cronici es. dialisi)
Criticità e prospettive
Nella domanda
•
•
•
Libertà di scelta e responsabilizzazione sono in principio lineari
rispetto allo spirito del tempo, nella misura in cui incentivano i
cittadini all‟esercizio dell‟autonomia. Tuttavia è ragionevole
confidare così tanto (voucher, family fund) nella razionalità di persone
che spesso non sono informate e si ritrovano in condizioni di
fragilità?
Asimmetria informativa risolvibile attraverso sostegno di MMG, PLS
o case manager.
Fragilità: il rischio è che avanzino pretese irragionevoli nei confronti
della medicina, incapaci di sopportare sofferenza e imperfezione (es.
sovraccarico liste d‟attesa per esami o visite di controllo superflue). Il
MMG può limitare le richieste di assistenza a ciò che è essenziale, ma
si è sempre liberi di scegliere un altro MMG più disponibile che
carichi il SSN dei capricci del singolo.
Criticità e prospettive
In conclusione
•
•
•
Il limite del sistema sanitario centralistico da cui si sono prese le
distanze con la riforma del 92/93 e con le politiche sanitarie di
Regione Lombardia è quello di un welfare paternalistico, inefficacie e
lontano dalle esigenze territoriali Rischi di conferire troppo potere
all‟offerta.
All‟opposto, se un sistema fondato sulla recettività rispetto alle
esigenze di assistenza locali (customer driven market) permette di
razionalizzare organizzazione e risorse, l‟orientamento all‟iniziativa
responsabile di un cittadino fragile e disinformato rischia di produrre
l‟effetto contrario Rischi di conferire troppo potere alla domanda.
Un‟adeguata formazione alla competenza e trasparenza dell‟offerta;
un‟adeguata informazione ed educazione alla salute della domanda (a
scuola?); il crescente sostegno del MMG; possono tuttavia rendere
gradualmente credibile e auspicabile il processo in atto.
* NB (v. slide 14)
• Recentemente si è deciso di sostituire alle ASL le ATS,
“Agenzie per la tutela della salute” (La Provincia di Como,
articolo del 2 Aprile 2015).
• 6 articolazioni di competenza sovra-provinciale che si
rimettono alle decisioni della Regione (Milano).
• E‟ una novità rispetto a quanto dichiarato nel Libro Bianco
dello Sviluppo Socio-Sanitario, presentato il 4 Luglio 2014.
• L‟idea è che da una parte si vogliano ridurre i costi
amministrativi, accorpando le ASL in minori centri dalla
competenza territoriale maggiore; dall‟altra, diversamente
dagli obiettivi emersi nel Libro Bianco, sia attribuisca più
potere alla regione e si riduca la località.
