TITOLO: Ruolo e funzioni dell’infermiere strumentista in un intervento chirurgico di correzione di TGA.
AUTORI: Federico Neri1, Domenico Villa2, Maurizio Mercuri3.
1. Infermiere neolaureato
2. Infermiere strumentista “Blocco operatorio cardiochirurgia”, AOU Ospedali Riuniti Ancona
3. Docente corso di Laurea in Infermieristica, Polo didattico Ancona
PAROLE CHIAVE: Infermiere strumentista, competenza, TGA, cardiopatia congenita, switch arterioso.
ABSTRACT: La trasposizione delle grandi arterie (TGA) è una patologia facente parte della famiglia delle
cardiopatie congenite di forma severa, considerata la più frequente patologia cianogena del neonato.
L’approccio chirurgico nelle prime settimane di vita è indispensabile per alcune tipologie di TGA, così da far
fronte allo squilibrio emodinamico che si viene a creare dopo la nascita del bambino. L’infermiere
strumentista che partecipa a questo tipo di intervento chirurgico deve garantire un alto grado di conoscenza e
competenza di tutte le fasi e della tempistica chirurgica. L’aggiornamento continuo risulta essere
indispensabile per lo strumentista, così da garantire la prestazione professionale in tutte le fasi
dell’intervento.
OBIETTIVI: Descrivere la patologia TGA, descrivere competenze e ruoli dello strumentista, descrivere in
breve le fasi dell’intervento chirurgico.
TRASPOSIZIONE DELLE GRANDI ARTERIE: La trasposizione delle grandi arterie ricopre circa il
4.4% delle cardiopatie congenite (Bonvicini, Corzani, in Zappulla, 2011; 222). La patologia è caratterizzata
dalla nascita dell’aorta dal ventricolo destro e dell’arteria polmonare dal ventricolo sinistro. La particolare
anatomia “…ha per conseguenza l’effetto di svincolare il circuito sistemico da quello polmonare, ponendo
entrambi a funzionare in parallelo anziché in serie.” (de Mozzi, Mazzucco, 2011). Questa caratteristica
fisiopatologica presenta un quadro in cui in periferia giunge sangue scarsamente ossigenato, mentre ai
polmoni ritorna sangue precedentemente ossigenato. Questo quadro risulta essere incompatibile con la vita
se non esistessero delle comunicazioni tra i due sistemi, situazione di “dotto-dipendenza”. Le comunicazioni
sono fisiologicamente rappresentate, nel periodo fetale, dagli shunt a livello del DIA (difetto interatriale) e
del dotto arterioso di Botallo. Quando, dopo la nascita, il DIA si occlude e il dotto si restringe, in assenza di
un DIV (difetto interventricolare) o di altre comunicazioni, se non si interviene prontamente, il neonato
muore per acidosi e ipossia. A livello clinico possiamo avere diversi quadri: TGA con difetto
interventricolare ampio e forame ovale pervio (60% delle TGA), TGA con difetto interventricolare ampio
(30%) e TGA con difetto interventricolare e stenosi polmonare severa (10%). Le condizioni del neonato
peggiorano, fino a diventare critiche, quando il dotto si chiude fisiologicamente dopo la nascita. La terapia
d’urgenza prevede infusione di prostaglandine (PGE1) così da mantenere pervio il dotto arterioso di Botallo
e atrio-settostomia con tecnica di Rashkind, così da creare uno shunt artificiale tra atrio destro e sinistro.
Dopo circa 10-15 giorni dalla tecnica di Rashkind, il neonato affetto da TGA con difetto interventricolare
ampio e forame ovale pervio, viene sottoposto all’intervento chirurgico definitivo di correzione della TGA,
denominato switch arterioso, metodica praticata in CEC (circolazione extra-corporea). Con questa procedura
le coronarie dall’aorta sono reimpiantate alla radice del tronco polmonare, l’aorta è suturata sulla radice del
tronco polmonare al livello del ventricolo sinistro mentre il tronco polmonare è suturato in ventricolo destro
al posto dell’aorta.
INFERMIERE STRUMENTISTA: Nell’ambito di una realtà complessa quale la sala operatoria, lo
strumentista gestisce in piena autonomia e in collaborazione i processi di assistenza dietro scrupolosa
pianificazione “…non è più un operatore che si adagia nella staticità del risultato comprovato e legato alla
sola esperienza connessa al passato o ai canoni dettati dall’altrui volontà… elabora nuove possibilità di
intervento al fine di migliorare e ottimizzare quanto standardizzato fino a quel momento” (Peruzzi, 2008; 3).
Lo strumentista opera all’interno del team perioperatorio fornendo la propria assistenza e competenza
clinica. Il suo è un agire continuo, che ricopre tutto l’arco di tempo che va dal pre-operatorio fino al
trasferimento del paziente dalla sala operatoria al letto di reparto. Fin dalla nascita dell’ “arte strumentista”,
l’apprendimento avviene di norma sul campo (apprendimento a matrice) secondo cui uno strumentista
esperto addestra direttamente il neoassunto. La formazione in materia viene eseguita anche attraverso master
universitario di primo livello: vengono date delle nozioni di base riguardo lo strumentario chirurgico e
riguardo le funzioni dello strumentista all’interno della sala operatoria. Occorre ribadire che l’aver ottenuto
crediti formativi con il master di primo livello non garantisce l’immediato inserimento come strumentista
all’interno di un’equipe chirurgica. Lo strumentista, nell’arco della sua carriera, può aggiornarsi in tipologie
specifiche di procedure chirurgiche: chirurgia generale, robotica, toracica, cardiovascolare etc… Svolgere il
ruolo di strumentista all’interno di un’equipe adibita a eseguire l’intervento di correzione di TGA richiede
una preparazione specifica e adeguata.
LO STRUMENTISTA NELLE FASI DELLO SWITCH ARTERIOSO
Strumentario chirurgico e materiale. Lo strumentista, durante la fase di preparazione per un intervento di
switch arterioso, deve disporre di uno strumentario specifico. Tra i ferri possiamo ricordare la CASTANEDA
al titanio, clamp vascolare usata per clampare parzialmente o totalmente i vasi sanguigni o gli UNCINI da
coronarie, ferri specifici della cardiochirurgia, utilizzati per permettere la corretta esecuzione della sutura con
tecnica “a paracadute”: la tecnica prevede che la prima parte dell’anastomosi venga eseguita senza l’abbocco
dei vasi da anastomizzare; l’uncino entra in gioco nel momento in cui avviene la discesa del vaso da
anastomizzare, permettendo il corretto scorrimento del filo di sutura. Per quello che riguarda la sutura
ricordiamo le suture in POLIESTERE, POLIPROPILENE o ASSORBIBILI.
FERRI CHIRURGICI
MATERIALE
Ferri generali e cannulazione
Tubi in gore tex da 3 e da
monocanale
3,5mm
Castaneda al titanio
Telino fenestrato
Klemmer rivestiti
Membrana sterile in silicone
Specilli coronarici
Patch pericardico autologo
Potts di diversa angolazione
Vessel loop (due coppie)
Uncini da coronarie
Cannula
per
perfusione
coronarica con ago 2mm
Elettrobisturi
Elettrodi
da
stimolazione
Bisturi
epicardica
Sternotomo
Soluzione eparinata
Soluzione colloidale ghiacciata
Catetere
per
misurazione
cruenta della PAS
Suture sintetiche, poliestere e
polipropilene
Preparazione. L’infermiere strumentista insieme all’infermiere di sala controllano la funzionalità dei presidi
presenti in sala; si occupa di preparare il tavolo madre e il tavolo servitore e procede con la conta iniziale dei
ferri chirurgici e predispone tutto il materiale che deve essere utilizzato per l’intervento. Si occupa della
preparazione del campo operatorio, garantendo la sterilità in tutte le fasi dell’intervento.
Apertura. Lo strumentista porge al chirurgo una lama bisturi fredda numero 20 o 15 per praticare l’incisione
della cute e con l’elettrobisturi si provvede al controllo dell’emostasi. Dopo questa fase, la sternotomia viene
praticata mediante lo sternotomo, con il quale si pratica l’emostasi coadiuvata dall’utilizzo di una cera per
osso. Lo strumentista collabora al posizionamento di un divaricatore sternale. Si esegue la pericardiotomia, la
timectomia totale e si preleva un patch di pericardio e lo strumentista prepara delle clip vascolari, utili in
questa fase. Si isolano le strutture anatomiche interessate: aorta,arteria polmonare e rami polmonari e dotto di
Botallo.
Tempo centrale. Lo strumentista prepara una pinza castaneda, un bisturi oftalmico e forbici di Potts con
sutura 8.0 propilene per il confezionamento di un’anastomosi tra l’arteria anonima e un tubo in gore-tex
(misura 3-3.5 mm), così da eseguire la preparazione per il by-pass polmonare. La sutura adeguata è quella
denominata “a borsa di tabacco” in quanto, essendo a cappio, permette di mantenere in sede le cannule della
CEC (e della cardioplegia) con l’ausilio di un tubo in silicone montato su un tourniquet e di una pinza
klemmer che garantiscono la tenuta in tensione della sutura. In questa fase lo strumentista procede al
passaggio al chirurgo di una soluzione colloide ghiacciata, preparata in precedenza, la quale viene messa sul
cuore per contribuire al miglioramento della protezione del miocardio, in aggiunta alla soluzione
cardioplegica. Si procede alla transezione dell’aorta e isolamento dei bottoni coronarici, i quali possono
essere sospesi attraverso una sutura 6.0. Viene isolata la valvola polmonare e ricostruita la radice
neopolmonare con patch pericardico autologo. Si transeca l’arteria polmonare a livello della biforcazione dei
vasi e su di essa vengono preparati dei tasselli per anastomizzare i bottoni coronarici. In questa fase potrebbe
essere previsto l’utilizzo di specilli coronarici, per permettere di verificare la pervietà del vaso coronarico. Si
procede con la manovra di Lecompte, o switch artierioso: l’aorta primitiva diventa polmonare e la
polmonare primitiva diventa aorta. Al termine della sutura lo strumentista porge al chirurgo la colla di fibrina
precedentemente preparata.
Chiusura. La prima parte è dedicata alla decannulazione, la somministrazione di protamina e
all’applicazione di elettrodi temporanei su atrio e ventricolo destro con sutura 6.0 prolene. Viene posizionato
un catetere per la misurazione della PAS attraverso la vena polmonare superiore destra e vengono inseriti se
necessari cateteri per dialisi peritoneale con Vicryl. Controllare la pressione arteriosa permette di controllare
i risultati dell’intervento. A intervento ultimato, la maggior parte delle volte, lo sterno viene lasciato aperto
per un certo numero di giorni mediante l’applicazione di un divaricatore sternale e viene applicata al sito una
membrana sterile in silicone suturata alla cute con filo 5.0 propilene. Lo strumentista, assieme all’infermiere
di sala provvede alla medicazione del sito chirurgico, la quale viene fatta “a piatto” usando garze sterili e
cerotto elastico.
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