Scheda di iscrizione e regolamento

Polo Museale Unicam 5 Agosto 2016
NOTTE al MUSEO “Dormire con gli ippopotami ed altri animali”
L’attività è rivolta a ragazzi di età compresa fra 8 anni compiuti e 12 anni ed
eventualmente ai genitori che volessero partecipare.
• L’orario di permanenza al Museo è dalle 19:00 alle 9:00 del giorno successivo.
• Ogni partecipante deve portare:
sacco a pelo (si raccomanda di scrivere nome e cognome sul fodero)
materassino da campeggio
necessario per la notte (tuta /pigiama) e per l’igiene personale
cuscino
una bottiglietta d’acqua
vestiti e scarpe comode
una torcia (da usare nelle attività di esplorazioni delle collezioni)
•La Direzione del Polo Museale Unicam garantisce un’efficace custodia per tutti i
partecipanti: ad ogni operatore saranno affidati 7/8 ragazzi al massimo.
• Tutti gli operatori hanno una formazione di tipo scientifico per poter svolgere al meglio
le attività proposte nei luoghi dove normalmente lavorano.
• La quota individuale di partecipazione ammonta a euro 25,00 e comprende:
1. tutte le attività ludico-didattiche
2. colazione presso il Museo (fornita da Bar pubblico)
3. polizza assicurativa contro gli infortuni
La quota NON comprende la cena che dovrà essere al sacco.
PROGRAMMA (vedi volantino allegato)
SERA:
19.00 registrazione all’ingresso della biglietteria del Museo
20,00 cena al sacco
21.00 attività e animazione
23.00 buonanotte con storie di animali
MATTINA:
7.00 sveglia
8.00 breve attività e snack
9.00 uscita
• Per convalidare la prenotazione sarà necessario compilare il modulo d’iscrizione
all’attività e quello di autorizzazione alla raccolta e diffusione delle immagini per finalità
divulgative, firmati tassativamente da un genitore del minore.
Con la firma di tali moduli, i genitori sollevano il Polo Museale Unicam da ogni
responsabilità in relazione a qualsiasi incidente dovesse verificarsi in occasione della
partecipazione alla “Notte al Museo”.
Qualora dovesse rendersi necessaria una assistenza medica, il personale della struttura
provvederà a contattare immediatamente il 118;
Il personale del Polo Museale Unicam non è autorizzato a somministrare alcun farmaco al
minore, anche se richiesto da prescrizione medica.
Il Polo Museale non potrà essere considerato responsabile di interruzioni dei servizi erogati
a fatti non imputabili o comunque indipendenti dalla volontà del Polo Museale Unicam.
Tutta la documentazione relativa all’iscrizione dovrà essere inviata unitamente a copia
dell’avvenuto pagamento da effettuare con bonifico bancario sul conto: IBAN: IT20 L060
5568 8300 0000 0008 285 intestato all'Università degli studi di Camerino
ENTRO: il 2 Agosto 2016 via mail all’indirizzo:
[email protected] o via fax al numero:0737/403101.
Il Polo Museale Unicam stabilisce un numero massimo di partecipanti. Ulteriori richieste
successive al raggiungimento del limite massimo di partecipanti non potranno essere
accolte.
• Nessun rimborso è accordato a chi non si presenta, si ritira o partecipa parzialmente.
• La Direzione del Polo Museale Unicam declina ogni responsabilità per eventuali: furto,
smarrimento o danneggiamento di effetti personali; danni a cose e/o persone non
derivanti dallo svolgimento delle attività proposte. Vandalismi, comportamenti
irriguardosi, mancato rispetto agli operatori, comportano l’espulsione in qualsiasi
momento e l’obbligo a rifondere i danni eventualmente arrecati.
È obbligatorio comunicare un numero di telefono sempre raggiungibile per ogni evenienza e
segnalare il nominativo della persona che verrà a ritirare il minore il giorno successivo.
Firma del genitore
……………………………………………
Con la compilazione e l’invio del seguente modulo si dà il consenso al trattamento dei dati personali rilasciati al
Polo Museale Unicam per l’adempimento delle operazioni amministrative ai sensi della legge 196/2003
DATI ADULTI CHE ACCOMPAGNERANNO I MINORI ALLA NOTTE AL
MUSEO:
Adulto 1:
Nome ……………………………………………………………..
Cognome ……………………………………………………………..
Via …………………………………………………………….. N ………………
C.a.p ………………… Comune …………………………………….. Prov
……………
Tel fisso ……………………………………………………………..
Tel cellulare …………………………………………………………….
.
Adulto 2 (se presente alla Notte):
Nome ……………………………………………………………..
Cognome ……………………………………………………………..
Via …………………………………………………………….. N ………………
C.a.p ………………… Comune …………………………………….. Prov
……………
Tel fisso ……………………………………………………………..
Tel cellulare ……………………………………………………………..
DATI DEI BAMBINI CHE VERRANNO ACCOMPAGNATI DALL’ADULTO/
DI CUI SOPRA:
MINORE 1 Età …………
Nome ………………………………………….. Cognome
………………………………………………………………
Eventuali allergie e/o intolleranze
………………………………………………………………………………….
Nome genitore che firma l’autorizzazione per la partecipazione:
Nome ………………………………………….. Cognome
………………………………………………………………
MINORE 2 Età …………
Nome ………………………………………….. Cognome
………………………………………………………………
Eventuali allergie e/o intolleranze
………………………………………………………………………………
Nome genitore che firma l’autorizzazione per la partecipazione:
FIRMA:………………………………………………………………
Con la compilazione e l’invio del seguente modulo si dà il consenso al trattamento dei dati personali rilasciati al
Polo Museale Unicam per l’adempimento delle operazioni amministrative ai sensi della legge 196/2003
AUTORIZZAZIONE PER LA PARTECIPAZIONE DEI MINORI
ALL’ATTIVITÀ
(Eccetto nel caso di fratelli, è necessario un modulo per ciascun bambino,
compilato e firmato dal relativo genitore)
Dichiarazione:
Io sottoscritto/a (nome e cognome)
......................................................................................….
Indirizzo ...................................................................................... n°
Località................................................................................................
...............
C.a.p …… Provincia
........................................................................……
Tel cellulare (attivo durante la notte dell’evento):
……………………………………….……………………….
In qualità di genitore del minore
(nome e
cognome….……………………………………………………….
autorizzo il minore sopraindicato a
partecipare all’attività “Notte al Museo” prevista in data :
5 Agosto 2016
Firma……………………………………………………………………………
Con la compilazione e l’invio del seguente modulo si dà il consenso al trattamento dei dati personali rilasciati al
Polo Museale Unicam per l’adempimento delle operazioni amministrative ai sensi della legge 196/2003
AUTORIZZAZIONE ALLA RACCOLTA ED ALLA DIFFUSIONE DI
IMMAGINI
Gentile signore/a
lo scopo di questo documento è sancire che il contributo del minore alla nostra
documentazione viene raccolto, conservato e utilizzato con il suo pieno consenso.
Le chiediamo gentilmente di compilare in tutte le sue parti e firmare la dichiarazione che
segue.
Io sottoscritto/a ......................................................................................….
Nato/a a ......................................................................................…............
Il ......................................................................................…........................
Residente a ......................................................................................…........
In ......................................................................................….......................
Nella mia qualità di
genitore
altro soggetto che eserciti la potestà sul minore (specificare)
......................................................................................….....….....…
del minore
.....................................................................................…...................................
...........…..............................................…....
autorizzo il Polo Museale Unicam e i suoi aventi causa ad utilizzare
e conservare in qualunque forma, per le proprie finalità educative, culturali,
editoriali, promozionali e commerciali in Italia o all’estero,
senza limitazioni di spazio e di tempo e senza compenso, la registrazione
effettuata a mezzo di pellicola cinematografica e/o fotografica,
nastro magnetico, supporti digitali ed ogni altro supporto esistente,
dell’immagine del minore di cui sopra e del suo intervento,
anche, se nel caso, mediante riduzioni e/o adattamenti e/o trascrizioni.
Autorizzo il Polo Museale Unicam al trattamento dei miei dati personali ai
sensi del D.lgs 196/2003.
Data ......................................................................................….................
Firma ......................................................................................…................