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XIX
Congresso Italiano
della Fibrosi Cistica
IX
Congresso Nazionale
della Società Italiana
per lo Studio della
Fibrosi Cistica
13-16 Novembre 2013,
Hotel Città del Mare, Terrasini (PA)
PROGRAMMA
2
CONSIGLIO DIRETTIVO
Società Italiana per lo studio della
Fibrosi Cistica
Presidente:
Giuseppe Magazzù
Vicepresidente:
Carlo Castellani
Segretario:
Anna Brivio
Consiglieri:
Silvia Campana, Giuseppe Castaldo, Mirella Collura,
Maria Vittoria Di Toppa, Barbara Messore.
SEGRETERIA SIFC
EAC s.r.l.
Via Sannio, 4 20137 Milano
Tel. 02 59902320 Fax 02 59900758
[email protected]
3
4
ATTIVITA’ PRECONGRESSUALI
mercoledì 13 NOVEMBRE
8.00-12.00 SALA ARCA 136 Direttivo
11.00-17.00 SALA RINALDO Corso Auditor
Moderatori: Domenico Tangolo (TO)
11.00 Logica di utilizzo combinato del manuale e della check-list
11.20 Punti di forza e punti di debolezza del manuale e degli altri strumenti
12.50 Discussione
13.50 Revisione dell’impianto del piano visita
14.10 Chiarimenti sulla visita
14.40 Analisi critica del risultato delle visite
15.10 I requisiti del manuale
15.40 Sintesi delle osservazioni sui requisiti del manuale
16.10 Discussione
16.30 Sintesi della giornata: indicazioni per la commissione
12.00-17.30 CORSI E RIUNIONI PRECONGRESSUALI
SALA BELVEDERE Gruppo Microbiologi
Moderatori: Lisa Cariani (MI)
Performance di MALDI-TOF MS per la identificazione routinaria di bacilli
Gram-negativi non fermentanti isolati da pazienti con fibrosi cistica.”
Vanessa Tuccio (RM)
L’utilizzo degli anticorpi anti-Pseudomonas aeruginosa nella diagnosi dell’infezione
precoce da Pa
Daniela Dolce (FI)
5
mercoledì 13 NOVEMBRE
ATTIVITA’ PRECONGRESSUALI
12.00-17.30 CORSI E RIUNIONI PRECONGRESSUALI
Valutazione delle tabelle di confronto Eucast/CLSI per definire una comune modalità
nell’interpretazione dell’antibiogramma dei microrganismi non fermentanti isolati da
pazienti con fibrosi cistica.
Lisa Cariani (MI)
Discussione organizzativa del progetto “Isolamento di Scedosporium e di altri miceti
filamentosi dal tratto respiratorio dei pazienti con fibrosi cistica: comparazione del
risultato delle colture con terreni selettivi e non”
Silvia Campana (FI)
SALA ARCA 137 Gruppo Psicologi
Moderatori: Paola Catastini (FI)
Studio multicentrico ansia e depressione nel post trapianto
Stato dell’arte su possibili studi gia’ discussi e ipotizzati : aspetti nutrizionali e
relazione precoce madre-bambino uso di farmaci psichiatrici nel paziente fc;
Criticità, bisogni, progetti
Proposte per il nuovo triennio
SALA MORGANTE A Gruppo Fisioterapisti
Moderatori: Anna Brivio (MI), Chiara Tartali (VR)
Altre modalità di disostruzione
12.00
12.30
13.00
IPPV (Ventilazione percussiva intrapolmonare)
Wilma Donizzetti (Costamasnaga)
IPPV cosa fare in fibrosi cistica?
Cristina Martorana (MI)
Discussione
13.15 Pausa pranzo
13.45
14.15
6
HFCC (Oscillazione toracica ad alta frequenza)
Monica Donà (TV)
HFCC cosa fare in fibrosi cistica?
Paolo Buonpensiero (NA)
ATTIVITA’ PRECONGRESSUALI
mercoledì 13 NOVEMBRE
12.00-17.30 CORSI E RIUNIONI PRECONGRESSUALI
14.45 Discussione
15.00 Come settare il ventilatore per la terapia drenate in pazienti in NIV 24h/24
Cristina Martorana (MI)
15.30 Discussione
15.45 Pratica a gruppi
17.15 Discussione e chiusura sessione
SALA ANGELICA Gruppo Genetisti
Moderatore: Alberto Bonizzato (VR)
Studi multicentrici di correlazione genotipo-fenotipo
Vito Terlizzi (NA)
Aggiornamento sul progetto collaborativo micro-array
Adriano Angioni (RM)
Analisi delle mutazioni dei geni ENaC
Katia Bortolozzo e Alice Renesto (PD)
Multicenter validation study of the CFTR MASTR kit
Sarah Berwouts (Leuven)
SALA BELVEDERE R IPaCOR
(Italian Patient Centered Outcome Research)
Moderatori: Graziella Borgo (VR), Roberto Buzzetti (BG)
SALA PALADINI B Gruppo Dietisti
Moderatori: Maria Luisa Guidotti (FI)
Valutazione stato nutrizionale - le vitamine - valutazione dell’integrazione orale
Anna Coruzzo (NA)
Recupero di un adeguato stato nutrizionale
Chiara Apezziali (MI)
7
mercoledì 13 NOVEMBRE
ATTIVITA’ PRECONGRESSUALI
12.00-17.30 CORSI E RIUNIONI PRECONGRESSUALI
SALA MORGANTE B Gruppo Infermieri
Moderatori: Maria Vittoria Di Toppa (RM), Anna Oneta (MI)
14.30 -17.30 Gestione infermieristica della NIV (aspetti pratici)
La NIV nei pazienti con fibrosi cistica : quando e perchè
Alice D’Adda (MI)
La Ventilazione Non Invasiva in pazienti affetti da fibrosi cistica
(educazione sanitaria, training e domiciliazione)
Serena Soldini (RM)
13.00 Lunch in ogni sala
16.00-17.00 Sala PALADINI A WORKSHOP NOVARTIS
“Antibiotici inalatori per Pseudomonas aeruginosa in
Fibrosi Cistica: Prevenzione, Trattamento e aderenza alla terapia”
Prevenzione dell’infezione da Pseudomonas aeruginosa in pazienti con FC
Mirella Collura (PA)
TIP: sicurezza, aderenza e utilizzo nella gestione del paziente
Vincenzo Carnovale (NA)
8
congresso
mercoledì 13 NOVEMBRE
PLENARIA – Sala PALADINI A
XIX Congresso Italiano della Fibrosi Cistica
IX Congresso Nazionale della Società
Italiana per lo Studio della Fibrosi Cistica
17.30Seduta Inaugurale
Saluti e Presentazione del Congresso: Giuseppe Magazzù (ME), Mirella Collura (PA)
SINERGIE CHE POSSONO INFLUENZARE IL DESTINO DELLA FC IN
ITALIA
Lettura: Assessore della Salute della Regione Siciliana Lucia Borsellino
TAVOLA ROTONDA
Partecipano:
Franco Berti
Presidente Lega Italiana Fibrosi Cistica
Maria Grazia Furnari
Dirigente Responsabile Area Interdipartimentale 2
“Ufficio del Piano di Rientro e del Piano Sanitario”
Dipartimento Pianificazione Strategica Assessorato della Salute - Regione Siciliana
Gianni Mastella
Direttore Scientifico Fondazione ricerca Fibrosi Cistica Onlus
Giuseppe Pecoraro
Commissario Straordinario ARNAS
Azienda Ospedaliera Universitaria – Messina
Carmelo Pullara
Commissario Straordinario
Azienda Ospedaliera Civico – Palermo
Welcome Cocktail (cena in piedi)
9
giovedì 14 NOVEMBRE
congresso
PLENARIA – Sala PALADINI A
Moderatori: Paolo Moretti (TE), Giuseppe Tuccio (CZ)
Il mattino ha l’oro in bocca:
07.30
08.00
News dal NACF Meeting
Comunicazioni brevi
Trapianto polmonare in età pediatrica in fibrosi cistica. Esperienza del centro di Verona
Elena Spinelli (VR)
Infezione polmonare da nocardia farcinica: caso clinico.
Rolando Gagliardini (AN)
Il pattern mutazionale del gene cftr in diverse forme di fibrosi cistica influenza le caratteristiche operative del test genetico
Marco Lucarelli (RM)
Epidemiologia delle infezioni respiratorie nella prima infanzia: differenze di colonizzazione tra pazienti di origini geografiche diverse
Fabiana Barbieri (BS)
Le sinergie per la ricerca: Progetto IPaCOR
(Italian Patient Centered Outcome Research)
Moderatori: Roberto Buzzetti (BG), Giuseppe Magazzù (ME)
8.30
08.40
08.55
09.10
09.25
09.45
Introduzione
Roberto Buzzetti (BG)
Cosa interessa ai pazienti?
Michele Samaja (MI)
Cosa interessa ai ricercatori e quanto interessa ai pazienti
Stefano Costa (ME
Quali argomenti e quali esiti misurabili dovrebbero essere considerati in nuovi studi Natalia Cirilli (AN)
Il commento della Cochrane.
Alan Smyth (UK)
La PCOR in Europa
Tim Lee (UK)
10.00 Discussione
10.30 COFFEE BREAK
10
congresso
giovedì 14 NOVEMBRE
La ventilazione non invasiva in FC
Moderatori: Carlo Albera (TO), Donatello Salvatore (PZ)
11.00
11.30
12.00
Lo stato dell’arte: revisione della letteratura
Elisabetta Bignamini (TO)
Quando e come utilizzare la NIV
Cesare Gregoretti (TO)
Esperienza clinica
Irene Esposito (TO)
12.30 Discussione
Buffet Lunch
SALA ARCA 137 Gruppo Assistenti Sociali
13.00-14.00Problematiche pazienti adulti
Moderatore: Carmen Zappa (VR)
13.00-14.00 SALA PALADINI B WORKSHOP FOREST
“Colistina DPI: un nuovo approccio terapeutico
nell’antibiotico terapia in Fibrosi Cistica”
Moderatrice: Carla Colombo ( MI)
13.00 Razionale d’utilizzo delle polveri nella patologia respiratoria
Donatello Salvatore ( PZ) 13.20 Colobreathe: prime esperienze di pratica clinica in Fibrosi Cistica
Anne Malfroot (Bruxelles) 13.40 Discussione
11
giovedì 14 NOVEMBRE
congresso
14.00-15.00 SALA RINALDO SESSIONE POSTER
Moderatori: Vincenzo Carnovale (NA)
Non patogenicità severa della variante D1152H in trans con una mutazione FC
Caterina Di Girgenti (PA)
Prevalenza delle mutazioni CFTR in una coorte di soggetti indagati per infertilita’
Giuseppina Smaldore (PT)
CF-25 microarray per la diagnosi della fibrosi cistica (CF)
Agostina Ventura (Luckenwalde, Germany)
Fibrosi cistica atipica: sviluppo di un nuovo kit diagnostico per l’identificazione dei
polimorfismi nei geni ENaC
Alice Renesto (PD)
4168 del CTAAGCC in omozigosi: fibrosi cistica ad espressività completa
Caterina Di Girgenti (PA)
Valutazione di vancomicina in aerosol nei pazienti pediatrici con fibrosi cistica (FC):
l’esperienza di un singolo centro
Francesca Lucca (PD)
Analisi molecolare del gene cftr eseguita con due nuovi kit basati su pcr allele specifica
per la rilevazione delle 64 mutazioni più frequenti nella popolazione italiana
Serena Falconi (FI)
Assistenza domiciliare in pazienti con Fibrosi Cistica: il nostro progetto
F.R. Grisorio (FG)
Fisioterapia respiratoria in Fibrosi Cistica : confronto tra tecnica Vest e trampolino elastico
F.R. Grisorio (FG)
Assistenza fisioterapica domiciliare dei pazienti con fibrosi cistica (FC): vantaggi rilevati
dai pazienti in trattamento con tobramicina in soluzione inalatoria
Iolanda Famà Maria (RM)
12
congresso
giovedì 14 NOVEMBRE
14.00-15.00 SALA paladini a SESSIONE POSTER
Moderatori: Teresa Repetto (FI), Vincenzo Spadaro (SR)
Genotipizzazione pazienti FC.
Caterina Di Girgenti (PA)
Dispendio energetico durante utilizzo di un video gioco attivo in pazienti con fibrosi cistica
S. Karapanagiotis (MI)
Screening neonatale in basilicata: risultati del primo semestre di attività
Donatello Salvatore (PT)
Ventilazione intrapolmonare percussiva e PEP mask durante riacutizzazione polmonare in
fibrosi cistica: caso clinico
M. Curzi (RM)
Utilità del Galattomannano nella diagnosi di aspergillosi polmonare invasiva in fibrosi
cistica adulta
Emanuele Delfino (GE)
Emottisi massive recidivanti in paziente iperteso affetto da fibrosi cistica
M.A. Orlando (PA)
Infezione persistente da Stafilocco Aureus meticillino-resiste (MRSA) in Fibrosi Cistica:
descrizione di un caso e review della letteratura
M.A. Orlando (PA)
Disfonia post operatoria dopo trapianto polmonare in fibrosi cistica: caso clinico
T. Perelli (RM)
Valutazione del livello d’intensità nell’attività fisica quotidiana in pazienti adulti affetti da
fibrosi cistica
Daniela Savi (RM)
15.00 - 17.00 SESSIONI PARALLELE
SALA ANGELICA
Nuove frontiere per i trapianti in FC:
Moderatori: Mirella Collura (PA), Patrizio Vitulo (PA)
15.00 Trapianto di polmone da donatore vivente
Alessandro Bertani (PA)
15.30 Trapianto di fegato isolato
Michele Colledan (BG)
16.00 Trapianto di insule pancreatiche
Anna Casu (PA)
16.30 Discussione
13
giovedì 14 NOVEMBRE
congresso
Aerosol terapia in FC. Devices farmaco correlati
Moderatori: Monica Donà (TV), Raffaele Falsaperla (CT), Anna Oneta (MI),
15.00 Terapia inalatoria in: fibrosi cistica. Quali farmaci quali indicazioni.
Cesare Braggion (FI)
15.15 Somministrazione di Farmaci per via Aerosolica: meccanismi di deposizione . modalità di somministrazione Vantaggi e Svantaggi
Sergio Zuffo (FI)
15.30 Nebulizzatore Jet e farmaci correlati
Francesca Alatri (RM)
15.40 Somministrazione di aerosol con apparecchi a Membrana Vibrante Passiva Ineb
Anna Brivio (MI)
15.50 Somministrazione di aerosol con apparecchi a Membrana Vibrante Attiva E Flow
Chiara Tartali (VR)
16.00 Le polveri
Mauro Barbisan (VR)
16.10 Discussione
16.20 Il Ruolo infermiere nella gestione dei device. Pulizia e disinfezione: linee guida
Nicoleta Popa (RM)
16.30 Supporto al fisioterapista nell’educazione del paziente e della famiglia. Iolanda Marcone (PZ)
16.40 Discussione e chiusura sessione
SALA PALADINI B
Test del sudore
Moderatori; Natalia Cirilli (AN), Valeria Raia (NA),
15.00 Test del sudore: è ancora il gold standard per la FC’? Indicazioni e limiti
Valeria Raia (NA), Natalia Cirilli (AN)
15.20 Ruolo del test del sudore nelle diagnosi o di forme atipiche
Teresa Santostasi (BA)
15.40 Test del sudore e test genetico: “a Janus faced”? Rita Padoan (BS), Manuela Seia (MI)
16.00 Discussione e Conclusioni
16.30 Riunione con il gruppo dei genetisti sul progetto Intervalli di riferimento del test del sudore nei soggetti adulti
14
congresso
giovedì 14 NOVEMBRE
AULA MORGANTE A
15.00Il referto radiologico strutturato
Moderatori: Ermanno Baldo (TN), Furio Poli (TS),
Compilazione ed interpretazione del referto strutturato della TC torace in fibrosi cistica:
dalla teoria alla pratica
Silvia Bertolo (TV), Irene Borzani (MI)
16.45-17.00Pausa
PLENARIA – Sala PALADINI A
Moderatori: Valeria Mencarini (Gualdo Tadino PG), Giovanna Pizzamiglio (MI)
17.00Aggiornamenti su:
Accreditamento, Elisabetta Bignamini (TO)
RIFC, ISS – SIFC
Aderenza alle cure, Serena Quattrucci (RM)
18.00ASSEMBLEA DEI SOCI
Cena Libera
20.30 Coordinamento dei Direttori dei Centri
Moderatori: Ermanno Baldo (RO), Laura Minicucci (GE)
15
Venerdì 15 NOVEMBRE
congresso
PLENARIA – Sala PALADINI A
Moderatori: Annamaria Macchiaroli (CB), Antonio Manca (BA)
Il mattino ha l’oro in bocca:
07.30
08.00
News dal NACF Meeting
Comunicazioni brevi
Terapia antibiotica inalatoria in fibrosi cistica ed emergenza di batteri gram-
negativi non fermentanti colistina resistenti: una nuova problematica nella gestione dell’infezione polmonare?
Patrizia Morelli (GE)
Correlazione tra livelli di 25-idrossicolecalciferolo, funzionalità respiratoria e colonizzazione batterica in pazienti affetti da fibrosi cistica
Iolanda Chinellato (FG)
Atelettasia polmonare… e aspergillus
Fabiola De Gregorio (NA)
Processi adattativi di p. aeruginosa dalle fase iniziali dell’infezione verso la cronicità: coinvolgimento dei seni paranasali.
Daniela Dolce (FI)
I problemi dell’adulto che richiedono sinergie
Moderatori: Carlo Castellani (VR), Barbara Messore (TO)
8.30
8.55 9.20 9.45
10.15
Progetto per l’organizzazione delle cure
Barbara Messore (TO)
Il Rischio oncologico
Nicholas J. Simmonds (UK)
Il Rischio nefrologico
Gianluigi Zaza (VR)
Il Rischio psichiatrico
Paola Catastini (FI), Alessia Grande (TO)
Discussione
10.30 COFFEE BREAK
16
congresso
Venerdì 15 NOVEMBRE
Le sinergie per la lotta alle infezioni polmonari
Moderatori: Silvia Campana (FI), Giovanni Taccetti (FI)
11.00 11.30
12.00
12.30
Il comportamento del clinico e i NTM
Silvia Bresci (FI)
Infezioni fungine: una realtà o un ingiustificato allarme nel già complesso panorama infettivo?
Giulia Morace (MI)
Dal microbo al microbiota: composizione e diversità della comunità microbica nei pazienti con fibrosi cistica
Annamaria Bevivino (RM)
Discussione
Buffet Lunch
SALA ARCA 137 Gruppo Assistenti Sociali
13.00-14.00 La tutela sociale del paziente
Moderatore: Carmen Zappa (VR)
13.00-14.00 SALA PALADINI B WORKSHOP CHIESI
“La soluzione salina ipertonica e l’acido ialuronico
nella terapia della Fibrosi Cistica: nuove evidenze”
Moderatore: Mario La Rosa (CT)
Introduzione
Mirella Collura (PA)
Soluzione salina e confronto con soluzione ipertonica e acido ialuronico: studio
randomizzato monocentrico
Carla Colombo (MI)
Vantaggi dell’acido ialuronico nella terapia inalatoria: caso clinico Rosaria Casciaro (GE)
Discussione
17
Venerdì 15 NOVEMBRE
congresso
14.00-15.00 SALA RINALDO SESSIONE POSTER
Moderatori: Cesare Braggion (FI)
Uso di cateteri venosi midline in FC: esperienza biennale
S. Falvino (PT)
Valutazione di un servizio di telemonitoraggio domiciliare in pazienti con fibrosi cistica
G. Marsicovetere (PT)
Registro italiano fibrosi cistica: piattaforma e sito web
Natalia Cirilli (AN)
Controllo di qualità dei dati del registro italiano fibrosi cistica: aderenza dei centri
Natalia Cirilli (AN)
Controllo di qualità dei dati del registro italiano fibrosi cistica: focus gravidanze,
paternità, trapianti
Natalia Cirilli (AN)
Controllo di qualità dei dati del registro italiano fibrosi cistica: focus microbiologia
Natalia Cirilli (AN)
controllo di qualità dei dati del registro italiano fibrosi cistica: focus terapie e
complicanze
Natalia Cirilli (AN)
Esperienza del centro fc di Ancona con il lungflute®
S. Taccucci (AN)
Il servizio adi per i pazienti afferenti al centro fibrosi cistica di Ancona
Natalia Cirilli (AN)
18
congresso
Venerdì 15 NOVEMBRE
14.00-15.00 SALA paladini a SESSIONE POSTER
Moderatori: Laura Minicucci (GE), Giuseppe Gramaglia (AG)
Utilizzo del software microdiet® nella gestione della problematica nutrizionale in
soggetti con fibrosi cistica in età scolare
E. Di Stefano (BS)
Il trattamento endoscopico del mucocele sinusale nei pazienti affetti da fibrosi cistica.
F. Barbieri (BS)
Identificazione e caratterizzazione di ceppi di Mycobacterium abscessus in pazienti
affetti da fibrosi cistica
V.D. Iula (NA)
DIOS ricorrenti e neoplasia del colon in FC: un’associazione non casuale?
F. Ficili (PA)
PLTD in Fibrosi Cistica: descrizione di un caso clinico
F. Ficili (PA)
La qualità del respiro migliora la qualita’ di vita pazienti affetti da fibrosi cistica
C. Lo Piparo (PA)
Approccio multidisciplinare al paziente pediatrico con FC severa e con problematiche
bio-psico-sociali complesse
R.V. De Biase (RM)
Impatto dell’infezione persistente da Staphylococcus aureus meticillino-resistente
di acquisizione comunitaria (CA-MRSA) e di acquisizione ospedaliera (HA-MRSA)
sulla funzionalità polmonare dei pazienti con fibrosi cistica: uno studio multicentrico
longitudinale
Silvia Campana (FI)
Spondilodiscite e fibrosi cistica.
P. Moretti (TE)
PLENARIA – Sala PALADINI A
Le sinergie tra centro e territorio: Progetto OFFICIUM
per la continuità delle cure e con i Pediatri di famiglia
Moderatori: Anna Brivio (MI), Maria Vittoria Di Toppa (RM)
L’infermiere e il fisioterapista: esperienze sul
territorio nell’ambito della FC
15.00 Infermiera
Martina Di Carlo (RM)
15.20Fisioterapista
Irene Piermarini (RM)
19
Venerdì 15 NOVEMBRE
congresso
La cogestione del lattante diagnosticato per
screening con il PdF
Moderatori: Francesca Pardo (PA) – Mirco Ros (TV)
15.50
16.15
“non ho esperienza di Fibrosi cistica”
Giuseppe Primavera (PA)
“ho lavorato a lungo in un Centro di Fibrosi Cistica”
Sergio Conti Nibali (ME)
16.40 Discussione
17.05-17.30 PAUSA
Nuove strategie “per sapere prima”
Moderatori: Rolando Gagliardini (AN) - Maurizio Zanda (CA)
17.30
18.00 18.30 DNA Fetale nel sangue materno
Maurizio Ferrari (MI)
Lo Screening del portatore
Barouhk Maurice Assael (VR)
La PGD della Fibrosi Cistica tra update tecnologico e problematiche giuridiche
Adolfo Allegra (PA)
19.00 Discussione
19.30PROCLAMAZIONE ELETTI
Cena Sociale
20
congresso
sabato 16 NOVEMBRE
PLENARIA – Sala PALADINI A
Moderatori: Caterina Di Girgenti (PA), Vincenzina Lucidi (RM),
Il mattino ha l’oro in bocca:
07.30 Comunicazioni brevi
Correzione in vitro del difetto di base della fibrosi cistica mediante co-colture di cellule staminali amniotiche e cellule epiteliali respiratorie con fibrosi cistica
Annalucia Carbone (MI
Tollerabilita’ alla tobramicina in polvere, colistimetato di sodio e soluzione ipertonica al 7% con acido ialuronico per via inalatoria
Grazia Dinnella (TN)
Real-time pcr per l’identificazione precoce di pseudomonas aeruginosa da secrezioni respiratorie di pazienti con fibrosi cistica
Martina Rossitto (RM)
Cellule epiteliali nasali: un approccio “ex vivo” per lo studio di mutazioni del gene cftr
Rossella Tomaiuolo (NA)
Utilizzo della next generation sequencing per la diagnosi molecolare della fibrosi cistica e delle patologie cftr-related
Cecilia Surace (RM)
Squilibrio pro-infiammatorio degli acidi grassi in fibrosi cistica: una condizione reversibile?
Elisabetta Teopompi (PR)
Infezione iniziale da methicillin-resistant staphylococcus aureus (mrsa) e genotipo batterico: c’è qualcosa che dobbiamo sapere?
Priscilla Cocchi (FI)
Azione readthrough di derivati del ptc124 su sistemi modello cellulari e in cellule di epitelio bronchiale-fc ib3.1 (cftr ∆f508/w1282x )
Laura Lentini (PA)
La ricerca
Moderatori: Giuseppe Castaldo (NA), Carla Colombo (MI)
08.30
09.15 09.45 Combinazioni di farmaci correttori per il massimo recupero della proteina CFTR mutata
Luis Galietta ( GE)
Biomarkers in FC. A che punto siamo?
Massimo Conese (FG)
Glutatione in FC
Alfonso Pompella (PI), Vincenzo Carnovale (NA)
10.15 Discussione
21
sabato 16 NOVEMBRE
congresso
10.30 COFFEE BREAK
Moderatori: Rita Padoan (BS), Giovanna Pisi (PR)
11.30 Presentazione e discussione dei migliori poster ricerca clinica e ricerca di base
Premiazione dei migliori poster
Composizione in acidi biliari del siero di pazienti con fibrosi cistica e malattia epatica (CFRLD) durante la somministrazione a lungo termine di acido ursodesossicolico (UDCA)
Carla Colombo (MI)
Studio di meccanismi anti-infiammatori dell’ azitromicina: dall’ epitelio bronchiale umano con fibrosi cistica all’ imaging dell’attivazione di NF-KB in vivo.
Paola Melotti (PR)
Prime esperienze di trattamento con VX-770 (IVACAFTOR®) in pazienti con mutazione g551d in eterozigosi
Matteo Pavan (TR)
Studio clinico monocentrico, randomizzato controllato in doppio cieco, per
valutare la tollerabilità e l’efficacia nel ridurre l’infiammazione delle vie respiratorie in pazienti affetti da fibrosi cistica di due formulazioni di soluzione ipertonica salina al 7%, con o senza acido ialuronico.
A. Brivio (MI)
13.00 Sintesi della mattinata: Gianni Mastella (VR)
13.30 Chiusura del congresso
22
INFORMAZIONI SCIENTIFICHE
Riassunti
I riassunti delle dimensioni di 70 cm di base 100 cm di altezza, potranno essere affissi dalle
ore 10,00 del giorno 14 Novembre per tutta la durata del congresso. I riassunti dovranno
essere affissi sul pannello con al numerazione corrispondente a quella assegnata nella
pagina del relativo. Riassunto nella Sessione Riassunti del Programma, da pag 27 in poi.
I poster dovranno essere rimossi tra le ore 07,30 e le ore 12,30 del giorno 16 Novembre.
I Riassunti che saranno lasciati sui pannelli al termine del congresso saranno rimossi
forzatamente dal persole di assistenza congressuale.
EDUCAZIONE CONTINUA IN MEDICINA
Sono stati richiesti al Ministero della Salute i crediti ECM per le tutte le figure
professionali qui di seguito elencate:
CREDITI
PROPOSTI
· Medico Chirurgo (per tutte le specialità.)
12
· Biologi
12
· Psicologi
12
· Fisioterapisti
12
· Terapisti della neuro e psicomotricità dell’età evolutiva
12
· Infermieri
12
· Infermieri Pediatrici
12
· Dietisti
12
· Tecnici sanitari di laboratorio biomedico
12
23
INFORMAZIONI GENERALI
SEDE DEL CONGRESSO
Hotel Città del Mare
SS 113 Km 301,100 – 90049 Terrasini (PA)
tel. +39.091.8687111Fax. +39.091.8687696
e-mail: [email protected]
http://www.cittadelmare.it/ COME RAGGIUNGERE LA SEDE DEL CONGRESSO
IN AEREO
:
Da Aeroporto Palermo/Falcone-Borsellino:
Distanza: km 19
Tempo di percorrenza in auto: 20 min.
Da Aeroporto Trapani/Birgi:
Distanza: km 73,5
Tempo di percorrenza in auto: 70 min. circa
IN NAVE
Da Porto Palermo
Distanza: km 32
Tempo di percorrenza in auto: 30 min.
IN TRENO Da FFSS centrale Palermo
Distanza: km 35
Da FFSS Terrasini-Cinisi:
Distanza: km 7
Da FF SS Piraineto
Distanza: km 15
IN AUTO
autostrada A29 PALERMO-MAZZARA DEL VALLO/TRAPANI uscita Terrasini (dir. Trapani) – a 5 km da svincolo
Autostrada Messina-Palermo
Autostrada Catania - Palermo
MEZZI PUBBLICI BUS DI LINEA Da Palermo Città :
Russo Autoservizi www.autoservizirusso.it partenza da Piazza Marina/Palermo fermata
davanti ingresso Città del mare (a 200 mt circa accettazione hotel)
- Segesta Autoservizi www.interbus.it da Palermo/Piazza Politeama a Terrasini /Piazza
Duomo – da Terrasini su richiesta servizio trasferimento all’ hotel (5 km)
BUS DI LINEA da Aeroporto Palermo Falcone/Borsellino a Palermo o altre località della
Sicilia:
- da/per Aeroporto Falcone Borsellino: Autobus e pullman assicurano i collegamenti tra
l’aeroporto di Palermo, il capoluogo e diverse altre località della Sicilia.
Consultare il sito della gestione aeroportuale www.gesap.it e www.prestiaecomande.it
(Tel. 091 580 457)
TRENO AEROPORTO
· Trinacria Express www.trenitalia.it a Aeroporto, fermata Piraineto :
servizio navetta per trasferimenti all’hotel su richiesta(km 15 circa)
Sono state istituite delle navette di collegamento dagli Aeroporti di Trapani e Palermo
all’Hotel e viceversa per gli arrivi il giorno Mercoledì 13 Novembre ogni 2 ore a partire
dalle ore 08.00 alle ore 18,00 e per le partenze il giorno Sabato 16 Novembre ogni 2 ore
dalle ore 12.00 alle ore 20.00
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INFORMAZIONI GENERALI
QUOTE D’ISCRIZIONE con carta di credito
prima del 30/09/2013
*Soci SIFC medici: Soci SIFC non medici: Medici non soci Non Medici non Soci Studenti, Specializzandi, Laici, Rappresentanti di Associazioni
e uditori che volessero usufruire dei Servizi Congressuali dopo il 30/09/2013
*Soci SIFC medici: Soci SIFC non medici: Medici non soci Non Medici non Soci Studenti, Specializzandi, Laici, Rappresentanti di Associazioni
e uditori che volessero usufruire dei Servizi Congressuali 250 € 135 € 280 €
308 €
263€
142 €
295 €
324 €
195 €
142 €
378 € 258 € 428 €
308 €
398 €
272 €
450 €
324 €
135 €
142 €
Non saranno previsti rimborsi, tranne per ospiti su invito extra Centri, e una notte per
coloro che saranno coinvolti in riunioni che comportino un pernottamento ulteriore.
Le quote di iscrizione sono rimaste invariate rispetto all’anno scorso, nonostante un
aumento dei costi di circa il 5%. *Vengono considerati non Soci SIFC tutti coloro che alla data della iscrizione al
Congresso 2013 non abbiano già provveduto al pagamento della quota annuale di
iscrizione alla SIFC per il 2012.
L’ingresso al Congresso per studenti, specializzandi e altre figure professionali che non
necessitano di crediti ECM è gratuito. L’ingresso gratuito non dà diritto alla
ristorazione prevista per gli iscritti al Congresso. Le quote di iscrizione sono comprensive di IVA. Le quote di iscrizione comprendono: partecipazione ai lavori scientifici, materiale congressuale, attestato di partecipazione, Welcome Cocktail, brunch dei giorni 14 e 15 Novembre, Cena Sociale. RICHIESTA DI FATTURAZIONE DELL’ISCRIZIONE
La richiesta dell’emissione di fattura dovrà essere effettuata al momento del pagamento,
indicando i dati relativi alla fatturazione (nome, cognome, codice fiscale oppure ditta,
codice fiscale e P. IVA).
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RINGRAZIAMENTI
XIX Congresso Italiano della Fibrosi Cistica
IX Congresso Nazionale della Società Italiana per lo
Studio della Fibrosi Cistica
Si esprime il più vivo ringraziamento a quanti hanno
contribuito alla realizzazione del Congresso
Inoltre si ringrazia quanti hanno contribuito nel 2013
a supportare le attività scientifico-organizzative SIFC:
26
elenco Riassunti del
XIX Congresso Italiano della
Fibrosi Cistica
IX Congresso Nazionale della
Società Italiana per lo Studio della
Fibrosi Cistica
RIASSUNTI
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cOMUNICAZIONI ORALI
TRAPIANTO POLMONARE IN ETÀ PEDIATRICA IN FIBROSI CISTICA. ESPERIENZA DEL
CENTRO DI VERONA
E. Spinelli a, S. Volpi a, M. Ocampo a, C. D’Orazio a, B. M. Assael a
a
Centro regionale Fibrosi Cistica, Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata Verona
Obiettivo: Mentre i pazienti adulti con fibrosi cistica rappresentano il terzo gruppo per numerosità che
necessita di trapianto polmonare, in età pediatrica la fibrosi cistica resta la principale indicazione. Tuttavia,
per la popolazione pediatrica mancano ancora criteri specifici circa il timing di inserimento in lista per
trapianto.
Materiali e metodi: Analisi retrospettiva della casistica dei pazienti con età < 18 anni seguiti presso il ns
Centro, inseriti in lista per trapianto bi-polmonare tra il 2000 e il 2013.
Risultati: Di 18 pazienti pediatrici (M:3, F:15) inseriti in lista d’attesa (età media 12,66 anni; range 5,4017,28), 16 sono giunti al trapianto, 2 sono deceduti in lista (uno pochi giorni dopo l’inserimento, l’altro a 8
mesi). Il tempo d’attesa medio in lista è stato 0,54 anni (0,02-1,59 anni). Tre pazienti sono giunti
all’intervento d’urgenza, grazie all’ExtraCorporeal Membrane Oxygenation (ECMO). L’età media al
momento del trapianto/decesso è di 13,19 anni (range 6,63-17,58). La mediana di sopravvivenza dei
trapiantati è di 4.14 anni. Cinque pazienti sono deceduti: 2 subito dopo l’intervento, 2 ad un mese e 1 a 9,5
anni. I 4 pazienti deceduti a poca distanza dal trapianto comprendono i 3 giunti all’intervento in ECMO. Un
paziente, tuttora in vita, è stato sottoposto a re-trapianto a distanza di 5 anni dal primo.
I pazienti pediatrici che hanno necessitato di trapianto polmonare non presentavano sempre una
compromissione funzionale respiratoria chiaramente severa: nel 39% dei soggetti il FEV1 medio nei 2 anni
precedenti il trapianto era > 40% del valore predetto, mentre risultava > 35% nel 61% dei pazienti. Inoltre la
media del best raggiunto nello stesso periodo era di 50% (range 28-72%). Sempre nei 2 anni precedenti il
trapianto, si registrava una capacità vitale (CV) media del 59% del predetto, mentre la media del FEF25-75
era di 14,5%. Le indicazioni al trapianto sono state quindi la grave compromissione nutrizionale (BMI
medio di 15,5 Kg/m2; range 13,55-18,46) e l’elevata pressione antibiotica necessaria per le frequenti
riesacerbazioni respiratorie.
Conclusioni: Dalla nostra casistica emerge una buona sopravvivenza al trapianto bi-polmonare in età
pediatrica. La mortalità precoce ha interessato in particolare casi in condizioni gravissime e che hanno
necessitato di ECMO. I criteri di inserimento in lista non possono seguire quelli degli adulti, rappresentati
prevalentemente dai parametri di funzione respiratoria. Devono tuttavia essere ancora elaborati migliori
criteri per l’inserimento in lista dei piccoli pazienti.
29
cOMUNICAZIONI ORALI
INFEZIONE POLMONARE DA NOCARDIA FARCINICA: CASO CLINICO.
R. Gagliardinia, E. Mansob, C. Lanzac, B. Fabrizzia, L. Pietronia, N. Cirillia
a
Centro di Riferimento Regionale per la Fibrosi Cistica, Dipartimento Materno-Infantile, Presidio
“G. Salesi”, AOU Ospedali Riuniti, Ancona
b
Laboratorio Analisi, Sezione di Microbiologia, AOU Ospedali Riuniti, Ancona
c
Radiologia Generale e Pediatrica, Presidio “G. Salesi”, AOU Ospedali Riuniti, Ancona
INTRODUZIONE.
La Nocardia spp è un bacillo gram positivo, aerobio, di non frequente riscontro nelle colture dell’espettorato
di pazienti con fibrosi cistica (FC). Il ruolo di tale germe nella FC non è ben chiaro ed il suo isolamento può
comportare diverse implicazioni clinico-terapeutiche. Infatti la presenza del germe nella coltura espettorato
rappresenta a volte semplice colonizzazione, a volte fonte di patogenicità. Le relative decisioni clinicoterapeutiche devono pertanto essere prese sulla base della tipizzazione del germe e di una precisa
valutazione dell’interessamento polmonare.
OBIETTIVO.
Descrivere il caso clinico di un paziente con infezione da Nocardia farcinica con progressivo impegno
polmonare, l’efficacia della terapia ed il supporto diagnostico della HRCT a bassa dose di radiazioni
ionizzanti.
DESCRIZIONE
Paziente di 15 anni di età, con FC ad espressione completa sia respiratoria che digestiva; diagnosi per
screening neonatale; genotipo F508del / 2183AA>G; peggioramento progressivo dello stato nutrizionale
(ptc BMI < 15° dall’età di 8 anni). Fin dai primi anni di vita russamento notturno e frequenti cicli con
steroide in spray nasale; all’età di 10 anni intervento per poliposi nasale bilaterale con miglioramento del
quadro respiratorio nasale. Presenza di sensibilizzazione allergica a graminacee ed Aspergillus fumigatus.
Dall’età di 9 anni terapia con steroide inalato nel periodo autunno-inverno per la presenza di
broncostruzione e tosse ricorrente. A 13 e 14 anni di età, ha effettuato 2 cicli di terapia con itraconazolo per
3 mesi e steroide per os a dosaggio scalare per 7 settimane per aspergillosi broncopolmonare allergica, con
miglioramento degli indici sierologici dopo terapia. Infezione polmonare cronica da Staphylococcus aureus
dall’età di 7 anni; prima colonizzazione da Pseudomonas aeruginosa all’età di 13 anni risolta con terapia
eradicante (ciprofloxacina per os e tobramicina per aerosol). Intorno ai 14 anni e ½ ha iniziato a presentare
episodi ricorrenti di febbricola, dolore toracico, aumento della tosse e della quantità di espettorato con
peggioramento della funzione respiratoria. Ha effettuato diversi cicli di terapia antibiotica antistafilococcica
e ad ampio spettro sia per os che per endovena con solo lieve e transitorio miglioramento del quadro clinico.
La persistenza della sintomatologia ci ha indotto ad indagare altre possibili alternative diagnostiche. La
stretta collaborazione con il microbiologo ci ha permesso di individuare il germe Nocardia spp,
successivamente tipizzato come Nocardia farcinica. Sulla base di tale dato microbiologico è stata iniziata
terapia con cotrimossazolo, ad alto dosaggio prima e dosaggio standard poi, che ha proseguito per 5 mesi in
toto, associato a cicli della durata di 2-3 settimane con minociclina e linezolid. Subito dopo l’inizio della
terapia con cotrimossazolo la febbre è prontamente regredita ed il quadro clinico del paziente è
progressivamente migliorato. Prima dell’inizio della terapia anti-nocardia ha effettuato un HRCT polmonare
con tecnica volumetrica a bassa dose di radiazioni ionizzanti, che evidenziava multipli addensamenti
polmonari e rotondeggianti periferici di grandezza variabile. Dopo 2 mesi di terapia l’ HRCT ha evidenziato
scomparsa delle tipiche lesioni nodulari presenti al controllo precedente. La funzione respiratoria è
progressivamente migliorata. La ricerca della Nocardia nei mesi seguenti è sempre risultata negativa.
CONCLUSIONI.
Il caso clinico offre diversi spunti di discussione:
1. l’insuccesso o l’efficacia parziale di cicli antibiotici ripetuti sulla base della coltura escreato
standard deve indirizzare verso possibili diagnosi alternative;
2. necessità di una stretta collaborazione col microbiologo per una ricerca mirata di possibili agenti
eziologici difficili;
3. l’importanza di cofattori patogenetici presentati dallo specifico paziente: gravità della
pneumopatia bronchiectasica di base, frequenza e durata di trattamenti steroidei per via inalatoria
e non;
4. l’ HRCT (a bassa dose di radiazioni ionizzanti) può essere un utile strumento diagnostico per
evidenziare lesioni polmonari caratteristiche;
5. l’opportunità di trattare o meno l’ infezione polmonare da Nocardia va sempre valutata sulla base
del quadro clinico-radiologico e microbiologico presentato dal singolo paziente.
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cOMUNICAZIONI ORALI
IL PATTERN MUTAZIONALE DEL GENE CFTR IN DIVERSE FORME DI FIBROSI CISTICA
INFLUENZA LE CARATTERISTICHE OPERATIVE DEL TEST GENETICO
M. Lucarellia, S.M. Brunoa, S. Pierandreia, A. Stamatob, A. Amatob, F. Narzib, G. Ciminob, R. Stroma,
S. Quattruccib
a
Dipartimento di Biotecnologie Cellulari ed Ematologia; bDipartimento di Pediatria, Centro di Riferimento
della regione Lazio per la Fibrosi Cistica. Sapienza Università di Roma.
La Fibrosi Cistica (FC; OMIM 219700) può originare da oltre 1800 diverse variazioni di sequenza del gene
CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator). Le manifestazioni cliniche sono
estremamente variabili, con una relazione tra genotipo e fenotipo spesso poco chiara. La ricerca mutazionale
non è inoltre sempre in grado di rilevare tutte le mutazioni presenti. L’obiettivo specifico di questo lavoro è
valutare se le caratteristiche operative del test genetico per FC siano influenzate dalla metodologia di
indagine mutazionale eventualmente applicata a diverse forme cliniche di FC.
Abbiamo studiato 610 pazienti classificati in 4 popolazioni: 1) FC con insufficienza pancreatica (FC-PI, 354
pazienti); 2) FC con sufficienza pancreatica (FC-PS, 138 pazienti); forme atipiche e/o mono-, oligosintomatiche di FC (nel complesso identificate come CFTR-RD, 71 pazienti); 4) assenza bilaterale
congenita dei vasi deferenti, quale unica manifestazione clinica monosintomatica (CBAVD, 47 pazienti). La
ricerca mutazionale nel CFTR è stata condotta con un approccio multistep volto all’analisi: a) delle 32
mutazioni più frequenti al mondo (saggio CF-OLA, Abbott); b) delle 14 mutazioni più frequenti nell’area
geografica specifica (mediante un nostro saggio di primer extension); c) del tratto variante (TG)mTn
(mediante un nostro saggio di sequenziamento); d) della regione 5’ prossimale, di tutti gli esoni e delle zone
introniche adiacenti (mediante un nostro saggio di sequenziamento); e) delle 7 macro-delezioni più frequenti
al mondo (saggio FC DEL, Nuclear Laser Medicine).
Abbiamo evidenziato 125 diversi alleli mutati (tra i quali 11 nuovi e 10 complessi con più di una mutazione
in cis), suddivisi in 225 diversi genotipi. Sono state riscontrate differenze significative (chi-quadrato,
p<0.0001) tra i pattern mutazionali delle 4 popolazioni analizzate. Questa eterogeneità influenza sia la
detection rate (DR) allelica (DRa = proporzione di alleli mutati identificati) che genotipica (DRg =
proporzione di genotipi completamente caratterizzati con 2 alleli mutati) dei singoli step della ricerca
mutazionale. Ad esempio, gli step di ricerca di pannelli mutazionali (a + b) risultano avere un’elevata DRa
in FC-PI (0.890), un valore intermedio in FC-PS (0.725), ma valori piuttosto bassi di DRa in CFTR-RD
(0.535) e CBAVD (0.255). Aggiungendo gli altri step di ricerca mutazionale (c + d + e) si ottiene un
notevole incremento nella DR in FC-PI (0.993), FC-PS (0.967) e CFTR-RD (0.965), ma un valore di DR
totale comunque limitato in CBAVD (0.564). Non risulta possibile individuare un unico pannello
mutazionale che massimizzi la DR in tutte le popolazioni. Inoltre, solo per la popolazione CF-PI appare
possibile individuare un pannello con un numero limitato di mutazioni ed elevata DR. Per ottenere
un’elevata DR nelle altre popolazioni è necessaria l’indagine di un elevato numero di mutazioni, anche rare
e/o individuali. Oltre a ciò, 19 diversi genotipi mutati sono stati trovati in almeno 2 diverse popolazioni,
evidenziando la complessità del rapporto tra genotipo e fenotipo.
Questi risultati hanno importanti ricadute sull’organizzazione e interpretazione del test genetico in FC, in
particolare per il test del portatore, nonché per la comprensione della relazione tra genotipo e fenotipo.
31
cOMUNICAZIONI ORALI
EPIDEMIOLOGIA DELLE INFEZIONI RESPIRATORIE NELLA PRIMA INFANZIA:
DIFFERENZE DI COLONIZZAZIONE TRA PAZIENTI DI ORIGINI GEOGRAFICHE DIVERSE
F. Barbieri ª, S. Farimbella ª, S. Timpano ª, R. Pezzotta b, D. Colombrita b, R. Padoan ª
ª U.O.S. Centro Regionale di supporto per la Fibrosi Cistica, Ospedale dei Bambini, AO Spedali Civili Brescia
b
Servizio di Microbiologia Pediatrica, Ospedale dei Bambini, AO Spedali Civili Brescia
OBIETTIVI
Negli ultimi anni la nostra provincia ha visto una importante immigrazione dall’Europa dell’Est e dal Sud
Est asiatico, documentata anche dalla presenza di numerosi pazienti FC: infatti, il 57% dei pazienti FC,
nati nel periodo 2008-2013 e seguiti presso il nostro Centro provenie da quelle regioni. Abbiamo voluto con
questo studio valutare se vi fossero differenze di colonizzazione batterica fra pazienti di etnie diverse.
MATERIALI E METODI
Sono state revisionate le cartelle dei nati tra il 01/01/2008 e il 31/08/2013, raccogliendo i dati anagrafici,
clinici e genetici. Sono stati valutati gli esami microbiologici delle secrezioni (ottenute tramite aspirato
nasofaringeo - ANF) eseguiti nei primi 5 anni di vita. Per la valutazione di cronicità di infezione di Ps.
aeruginosa e Staph. aureus, sono stati usati i criteri di Leeds¹ e per la valutazione statistica il t-Student
(confronto fra medie) e il χ² (confronto fra frequenze).
RISULTATI
Sono stati raccolti i dati di 33 pazienti (19M), 14 italiani, 19 di altra origine (14 dell’Europa orientale, 5 di
provenienza pakistana). Il 36.4% dei pz è deltaF508 omozigote, il 72.7% presenta insufficienza pancreatica
e il 18.2% ileo da meconio.
Sono stati effettuati 672 ANF (in media 6.3/anni-persona). Dai pazienti italiani (I gruppo) sono state isolate
12 specie microbiche: H. influenzae (8 pz), S. pneumoniae (7), S. aureus meticillino sensibile (MSSA) e M.
catharralis (6), P. aeruginosa (PA)(6), E. coli (4), E. cloacae, K. pneumoniae e S. pyogenes (3), S.
marcescens, Acinetobacter spp. e A. xylosoxidans (1). Dagli altri (II gruppo) sono state invece isolate 17
specie: H. influenzae (14), PA (13), M. catharralis e MMSA (9), S. pneumoniae, E. cloacae e S. maltophilia
(7), S. marcescens (4), E. coli, K. pneumoniae e S. aureus meticillino resistente (MRSA) (3), S. pyogenes,
Acinetobacter spp., A. xylosoxidans, B. cepacia, O. anthropi e A. faecalis (1). L’infezione cronica da S.
aureus è stata riscontrata in 4 pz del I gruppo, da MSSA; mentre per il II gruppo è stata riscontrata in 3 pz,
invece da MRSA.
L’età media di riscontro della prima infezione da PA nel I e II gruppo è rispettivamente di 16 mesi (mediana
10) e 9 mesi (mediana 6), con una differenza statisticamente significativa (p<0.01). L’esecuzione di una
terapia antibiotica mirata ha condotto all’eradicazione dell’infezione da PA in tutti, tranne in un pz trasferito
presso il nostro Centro già con infezione cronica. Escludendo i microrganismi della normale flora
commensale, si sono trovati più colonizzanti ambientali (da biofilm, suolo e acque) nel II gruppo: in
particolare S. maltophilia (7 pz), assente nel I gruppo, e S. marcescens in 4 pz del II gruppo e solo in 1 del I
gruppo e PA, come sopra descritto. Da sottolineare anche l’isolamento del patogeno B. cepacia in un pz del
II gruppo.
Nel I gruppo il primo isolamento di P.a. è avvenuto nell'83.3% dei pz nel I quadrimestre dell'anno, mentre
nel II gruppo nel 18.2% nel I quadrimestre, nel 54.5% nel II e nel 27.3% nel III.
CONCLUSIONI
Data l’omogeneità dei 2 gruppi per insufficienza pancreatica, genotipo e ileo da meconio, le differenze
microbiologiche emerse possono essere verosimilmente giustificate dalla provenienza geografica del nucleo
familiare, dal background socio-culturale e dalle condizioni igienico sanitarie degli ambienti di vita. Inoltre
la barriera linguistica, che può influenzare la compliance terapeutica, e il soggiorno nei Paesi di origine
durante i periodi di vacanza (indicati dal differente trend di infezione annuo) possono facilitare
l’acquisizione di PA. Risulta quindi evidente l’importanza di adeguate misure terapeutico-gestionali al fine
di ridurre le ripercussioni sulla funzionalità polmonare, al momento non valutabili per età.
¹ Evaluation of a new definition for chronic Pseudomonas aeruginosa infection in cystic fibrosis patients.
Lee TW, Brownlee KG, Conway SP, Denton M, Littlewood JM. J Cyst Fibros. 2003 Mar; 2(1):29-34.
32
cOMUNICAZIONI ORALI
TERAPIA ANTIBIOTICA INALATORIA IN FIBROSI CISTICA ED EMERGENZA DI BATTERI
GRAM-NEGATIVI NON FERMENTANTI COLISTINA RESISTENTI: UNA NUOVA
PROBLEMATICA NELLA GESTIONE DELL’INFEZIONE POLMONARE?
P. Morellia, E. Delfino a, R. Casciaroa, A. Formigaa, A. Pellettieria, L. Fenua
a
Centro Regionale Fibrosi Cistica-Istituto Giannina Gaslini, Genova
Obbiettivi specifici L’infezione polmonare cronica in pazienti con Fibrosi Cistica (FC) è caratterizzata da
diversi microrganismi Gram-negativi non fermentanti (GNnF) fra cui in particolare P.aeruginosa. Questi
patogeni sono dotati di numerosi fattori di virulenza e resistenze intrinseche ai farmaci antimicrobici che
rendono sempre più difficoltoso il trattamento di queste infezioni. Per tale motivo in questi ultimi anni si è
ricorso all’utilizzo di farmaci, come la colimicina, con somministrazione endovenosa e per aerosol. Tali
terapie si sono dimostrate efficaci nel trattamento delle riacutizzazioni polmonari di questi pazienti [1], ma
al contempo alcuni autori [2] riportano l’aumento di isolati colistina resistenti nei pazienti trattati con terapie
per aerosol con colimicina. Lo scopo del presente studio è analizzare l’eventuale emergenza di GNnF
colistina resistenti (Col-R) nei pazienti seguiti presso il Centro FC di Genova.
Materiali e metodi Presso il Centro Regionale di Genova sono stati analizzati i campioni espettorato e
tamponi faringei, di tutti i pazienti FC in follow-up dal 2010 al 2012, mediante le metodiche di diagnostica
microbiologica previste dalle Linee-Guida FC. Sono stati quindi raccolti 1865 ceppi di GNnF (esclusi ceppi
di B.cepacia complex) che sono stati identificati mediante prove biochimiche standard e su cui è stata
testata, mediante Disco-diffusione su Mueller-Hinton agar, la sensibilità ai seguenti antibiotici: amikacina,
tobramicina, levofloxacina, ciprofloxacina, meropenem, doripenem, ceftazidime, cefepime,
piperacillina/tazobactam, trimetoprim/sulfametoxazolo e colistina. Eventuali resistente sono state
confermate con valutazione della MIC mediante l’utilizzo di E-test. I risultati microbiologici sono stati
inseguito messi in relazione con i dati clinici dei pazienti.
Risultati In tabella 1) sono riassunti i risultati sul numero di ceppi di GNnF isolati dal 2010 al 2012 e in
particolare sono riportati il numero dei ceppi e l’identificazione dei diversi GNnF Col-R. Inoltre si è
osservato che, ad eccezione di alcuni isolati di S.maltophilia, tutti i ceppi GNnF colistina-resistenti isolati in
questo studio sono multi-resistenti. Per quanto riguarda i ceppi di S.maltophilia valutati, si può osservare
una maggiore sensibilità ai farmaci testati rispetto agli altri GNnF, tuttavia riportiamo l’isolamento di 2
ceppi che sono resistente sia alla colistina sia a trimetoprim/sulfametoxazolo. Dalla valutazione dei dati
clinici è risultato che il 65% dei pazienti colonizzati da uno o più ceppi di GNnF Col-R sono stati trattati
con cicli di terapia per aerosol.
anno
n°
pazienti
2010
2011
2012
140
130
126
n°
isolati
GNnF
positivi
630
579
656
GNnF
colistina
Resistenti
(n° totali)
30
36
58
A.xylosoxydans
(col R/n°tot)
S.maltophilia
(col R/n°tot)
P.aeruginiosa
(col R/n°tot)
GNnF*
(col
R/n°tot)
10/21
11/25
16/32
2/21
11/37
14/34
2/576
3/509
5/572
14/14
11/11
23/23
Tabella 1. GNnF isolati da campioni delle vie aeree di 57 pazienti FC di Genova;
*Altri GNnF: Cryseobacterium spp., Cryseomonas spp., Sphingobacterium spp e Ochrobactrum anthropii.
Conclusioni. L’emergenza di ceppi di PA e altri GNnF Col-R in pazienti FC trattati con cicli di colimicina e
altri farmaci per aerosol suggerisce che questa tipologia terapeutica sia in grado di selezionare ceppi batteri
resistenti alla colistina e possa favorire l’insorgenza di altre resistenze ai farmaci antimicrobici, rendendo
sempre più difficile stabilire una adeguata ed efficace terapia per le infezione polmonare di pazienti FC.
Inoltre è importante segnalare che questi GNnF hanno spesso caratteristiche fenotipiche e di resistenza agli
antibiotici similari ai ceppi di B.cepacia complex, risulta quindi chiaro come ciò possa aumentare il rischio
di possibili errori di identificazioni, soprattutto se non è possibile accedere ad appropriate metodiche
molecolari.
Bibliografia [1]Antoniu SA, Cojocaru I.Inhaled colistin for lower respiratory tract infections. Expert Opin
Drug Deliv. 2012 Mar;9(3):333-42. [2]Menuet M et.al First isolation of two colistin-resistant emerging
pathogens, Brevundimonas diminuta and Ochrobactrum anthropi, in a woman with cystic fibrosis: a case
report. J Med Case Rep. 2008 Dec 5;2:373.
33
cOMUNICAZIONI ORALI
CORRELAZIONE TRA LIVELLI DI 25-IDROSSICOLECALCIFEROLO, FUNZIONALITÀ
RESPIRATORIA E COLONIZZAZIONE BATTERICA IN PAZIENTI AFFETTI DA FIBROSI
CISTICA
I. Chinellatoa, M. Sandrib, P. Vitulloa, P. Cialdellaa. F. Grisorioa, M.A. Cicirettia, A. Battaglinoa, L. Ratclifa
a
SS Fibrosi Cistica, Ospedale Tatarella, Cerignola
b
Centro di studi e ricerca “Dati, Metodi e Sistemi”, Università degli Studi di Brescia
Obiettivi specifici: La carenza di vitamina D è frequente in soggetti affetti da Fibrosi Cistica (FC) a causa
del ridotto assorbimento dei grassi, della ridotta esposizione solare e dell’intake subottimale di alimenti e/o
supplementi contenenti tale vitamina. La Cystic Fibrosis Foundation raccomanda livelli sierici di almeno 30
ng/ml nei soggetti affetti da FC.
Obiettivo del nostro studio è stato stabilire l’esistenza di una associazione tra i livelli sierici di 25idrossicolecalciferolo [25(OH)D], funzionalità polmonare e colonizzazione batterica in soggetti affetti da
FC.
Materiali e metodi: Livelli sierici di 25(OH)D sono stati dosati in 26 ragazzi (12 maschi) affetti da FC (età
media ± s.d. = 22 ± 12 anni) alla fine del periodo invernale (media ± s.d. = 25.8 ± 11.8 ng/ml); 10 soggetti
(38.5%) avevano una sufficienza pancreatica. Inoltre, 18 pazienti erano colonizzati da Gram negativi e 8 da
Gram positivi. Tutti i pazienti hanno eseguito nello stesso giorno una spirometria basale e la coltura
dell’escreato. Nessun paziente presentava riacutizzazione in atto.
Risultati: Solo 8 pazienti (30.8%) presentavano livelli di 25(OH)D superiori a 30 ng/ml. Da un’analisi
multivariata, corretta per sesso ed età, è emerso che il livello medio di vitamina D dei soggetti con
insufficienza pancreatica era inferiore di circa 10 ng/ml rispetto ai soggetti con sufficienza pancreatica
(p=0.049). In particolare, stratificando l'analisi in base alla colorazione di Gram dei germi, la differenza tra i
valori di vitamina D nei soggetti con pancreas sufficiente/insufficiente era pìù marcata nei pazienti
colonizzati da germi Gram positivi.
Esisteva, inoltre, una correlazione positiva significativa tra i valori di FEV1% e i livelli di 25(OH)D (r=0.43,
p=0.041); stratificando l'analisi, anche in questo caso, per la colorazione di Gram dei germi, questa
associazione tra i valori di FEV1% e i livelli di 25(OH)D sembrava essere presente solo nei soggetti
colonizzati da Gram positivi.
Infine, i pazienti con colonizzazione batterica da Gram negativi avevano valori inferiori della vitamina D di
circa 11 ng/ml rispetto ai soggetti colonizzati da Gram positivi (p=0.026).
Conclusioni: I nostri risultati suggeriscono che l’ipovitaminosi D è frequente nei pazienti con FC in
particolare nei soggetti con insufficienza pancreatica e che bassi livelli di 25(OH)D si associano ad un
ridotto FEV1% nei pazienti colonizzati da germi Gram positivi e alla colonizzazione da germi Gram
negativi.
34
cOMUNICAZIONI ORALI
ATELETTASIA POLMONARE… E ASPERGILLUS
F. De Gregorioa, R. Romanoa, F. Improtaa, M. Di Pietroa, A. Mannaa, A. Casalea, M. Sarnoa, V. Terlizzia,
V. Fattorussoa, A. Sepea e V. Raiaa.
a
Centro Regionale Fibrosi Cistica. Dipartimento di Pediatria, Università “Federico II”di Napoli.
Aspergillus sp (A), è un fungo ubiquitario che frequentemente colonizza le vie aeree dei pazienti con Fibrosi
Cistica (FC), in particolare A.Fumigatus (AF). A. è responsabile di diverse condizioni cliniche, dipendenti
dallo stato immunitario dell’ospite e dalla struttura del parenchima polmonare. L’ABPA, correlata ad una
risposta IgE-mediata, è la complicanza più frequente e interessa fino al 15% dei pazienti con FC e può
condizionarne significativamente la prognosi. Asma, espettorazione di muchi densi e scuri, ricorrenti
riacutizzazioni polmonari con infiltrati prevalentemente nelle regioni apicali sono le principali
manifestazioni dell’ABPA. Talora, l’occlusione delle grandi vie aeree da parte di muco denso (“mucoid
impaction”) e di ife può causare atelettasia di un segmento/lobo polmonare. Presentiamo due casi di
atelettasia polmonare associati ad ABPA.
Caso clinico 1. R. 7 anni 11 mesi, F, affetta da FC con insufficienza pancreatica, diagnosticata all’età di 2
mesi (test del sudore: Cl> 60 mEq/l, analisi molecolare: CFTRdel 2.3/CFTR del 2.3). R. presenta infezione
cronica da Pseudomonas Aeruginosa (PA) e Staphilococcus Aureus (SA), subcentimetriche bronchiectasie
al segmento latero-basale del lobo inferiore di sinistra, evidenziabili agli esami radiografici (TC ad alta
risoluzione), con indici di funzionalità polmonare nella norma (FEV1 111.3%, MMEF 84.7%). R, giunge
alla nostra osservazione per febbre poco responsiva alla terapia antibiotica associata ad incremento della
tosse sia diurna che notturna, con scarsa espettorazione. All’esame obiettivo evidenza di rumori umidi con
riduzione della penetrazione d’aria in apicale sinistra, saturazione di ossigeno (SatO2) in aria 97%. Si
riscontra riduzione dei parametri spirometrici (FEV1 86.1%, MMEF 56.7%). La radiografia (RX) del torace
mostra “Diffusa area di ipodiafania dell’emitorace sinistro con attrazione delle strutture cardiomediastiniche omolateralmente ed iperestensione dell’emitorace controlaterale”. Gli indici di flogosi
risultano nella norma. Nel sospetto di atelettasia del lobo superiore di sinistra, si pratica triplice
antibioticoterapia associata a metilprednisolone ev, ad intensificazione della fisioterapia (FKT) respiratoria
e ad aerosol con dornase alfa. Dopo 72 ore non si osserva miglioramento nè clinico nè radiologico. In
settima giornata, R. viene quindi sottoposta a broncoscopia, con riscontro di ostruzione dell’emisistema
bronchiale sinistro da parte di secrezioni dense e biancastre che con difficoltà vengono rimosse sotto
visione; si instilla localmente dornase alfa. La coltura dei campioni di BAL prelevati isola colonie di PA e di
AF e di A. Niger. Il titolo delle IgE totali e delle IgE per A.F. risultano elevati (rispettivamente 266 KU/l e
18,1 KU/l). Entrambi i titoli erano sempre risultati nella norma. Sulla base di tali riscontri, nel sospetto di
ABPA, si decide di iniziare terapia con itraconazolo per via orale (400 mg/die).
Caso clinico 2. M., 10 anni, M, affetto da FC con insufficienza pancreatica, diagnosticata all’età di 5 mesi
(test del sudore: Cl> 60 mEq/lg, analisi molecolare: F508del/F508del). M. presenta infezione cronica da SA,
bronchiectasie cilindrico-cistiche al lobo superiore di destra evidenziabili agli esami radiografici con buona
funzionalità polmonare (FEV1 95%, MMEF 80%). M. giunge alla nostra attenzione per tosse ricorrente da
alcune settimane poco responsiva agli antibiotici, con espettorazione di muchi densi e scuri. Viene effettuata
RX del torace che evidenzia “area di ipodiafania in basale destra”. Gli indici di flogosi risultano aumentati
ed i parametri spirometrici ridotti. Viene valutato il titolo delle IgE totali e specifiche per A. che risultano
entrambi molto elevati (>3569 KU e 25.2 KU/l rispettivamente) così come risulta positivo lo skin prick test
per A. Sulla base dei dati clinico-laboratoristici-radiologici viene effettuata diagnosi di ABPA. M. inizia
quindi terapia con prednisone (2 mg/kg/die per una settimana, poi 1mg/kg/die) e successivamente con
itraconazolo per os (400 mg/die), anche per la scarsa tolleranza alla terapia cortisonica (iperglicemie). Dopo
circa 4 mesi, M. si presenta presso il nostro ambulatorio per dolore toracico con riduzione della SatO2 in
aria (94%) e significativa riduzione dei parametri spirometrici (FEV1 49.1%, MMEF 30.9%) in assenza di
aumento della tosse o dell’espettorazione. La radiografia del torace evidenzia subatelettasia del lobo
inferiore destro. Dopo intensificazione della FKT respiratoria associata ad aerosol con dornase alfa e a
terapia ev con cortisonici ed antibiotici, si osserva risoluzione del quadro clinico e radiologico. I titoli delle
IgE totali e specifiche per A. mostrano un nuovo rialzo rispetto ai controlli precedenti (923 KU e 11 KU/l
vs 800 KU/l e 8 KU/l rispettivamente), compatibili con una riacutizzazione dell’ABPA.
I due casi riportati sottolineano come l’atelettasia sia una complicanza non infrequente dell’ABPA e spesso
poco responsiva al trattamento convenzionale. Il riscontro di un’atelettasia deve quindi far sospettare ed
indagare un’ABPA. Inoltre, considerandone le possibili evoluzioni (bronchiectasie, fibrosi polmonare),
l’intervento terapeutico deve essere tempestivo non esitando a ricorrere a tecniche più invasive quali la
broncoscopia con broncoscopio flessibile con instillazione di dornase alfa.
35
cOMUNICAZIONI ORALI
PROCESSI ADATTATIVI DI P. AERUGINOSA DALLE FASE INIZIALI DELL’INFEZIONE
VERSO LA CRONICITÀ: COINVOLGIMENTO DEI SENI PARANASALI.
D. Dolcea, S. Campanaa, M. Masolinia, C. Braggiona, G. Taccettia
a
Centro Toscano di riferimento per la Fibrosi Cistica , A.O.U. Meyer, Firenze
Obiettivi Specifici
Le vie aeree dei pazienti affetti da fibrosi cistica (FC) vengono abitualmente infettate da P. aeruginosa (PA).
L‘infezione iniziale da PA è generalmente causata da ceppi ambientali che possono essere eradicati
attraverso terapie antibiotiche mirate. Dopo l’eradicazione, PA può essere nuovamente acquisito, in alcuni
studi il 25% circa delle successive colonizzazioni è sostenuto da ceppi dello stesso genotipo che possono
derivare da una fonte ambientale oppure da un focus infettivo del paziente, ad esempio le vie aeree
superiori.
Ad oggi è poco conosciuta la dinamica dell’interscambio tra alte e basse vie respiratorie nelle prime fasi
della malattia polmonare e il ruolo dei seni paranasali nello sviluppo dell’infezione cronica del polmone ha
bisogno di ulteriori delucidazioni.
PA subisce nel tempo un ampio adattamento genetico e fenotipico nell’evoluzione verso l’infezione cronica.
Molte di queste caratteristiche sono state riscontrate anche in isolati batterici delle vie aeree superiori.
Si descrive il caso di un paziente afferente al Centro Toscano di Riferimento per la Fibrosi Cistica con
infezione intermittente da PA con evoluzione verso la cronicità.
La prima infezione da parte di PA del paziente è nell’aprile del 1994, all’età di due anni. Il germe, dopo
trattamento, ricompare in modo intermittente dal 2003 e viene eradicato più volte fino a oggi. Visto le
ricorrenti colonizzazioni è stato deciso di eseguire un lavaggio nasale per valutare lo status microbiologico
dei seni paranasali.
Materiali e Metodi
La metodica di lavaggio nasale usata è quella descritta da Mainz (Thorax 2009). Dalla prima colonizzazione
ad oggi sono stati analizzati un totale di 20 isolati, 17 provenienti dalle basse vie respiratorie e 3 provenienti
dal lavaggio nasale. Per ogni isolato sono state testate le sensibilità agli antibiotici, è stata analizzata la
morfologia delle colonie distinguendole per grandezza, colore, opacità e rugosità della superficie e dei
bordi. La tipizzazione di PA è stata eseguita con BOX-PCR. I profili ottenuti sono stati analizzati con il
software Gel Compare II (Applied Maths).
Risultati
Sono stati identificati tre differenti cloni. Il primo clone corrisponde alla prima colonizzazione del paziente.
Questo clone è stato perso a seguito di trattamento eradicante e sostituito da un secondo clone comparso
nove anni più tardi (2003) ed isolato in modo intermittente fino ad oggi. Nel 2007 è comparso un terzo
clone che non è stato più isolato fino al 2012. Dal 2012 il secondo e il terzo clone coesistono in tutti
campioni analizzati, anche in quelli provenienti dal lavaggio nasale. Nel secondo clone si sono accumulate
delle resistenze antibiotiche ai fluorochinoloni mentre nel terzo non si notano tratti fenotipici particolari
tranne in quello proveniente dal naso, dove è comparso un fenotipo mucoide.
Conclusioni
La presenza di genotipi identici nelle alte e basse vie respiratorie e la presenza di un fenotipo adattato negli
isolati dai seni paranasali suggeriscono che le cavità nasali sono un ambiente protetto nel quale il batterio
può sopravvivere ed adattarsi. I seni possono giocare un ruolo importante soprattutto nelle prime fasi della
colonizzazione di PA e nelle infezioni intermittenti, durante le quali si verifica l’adattamento progressivo del
germe alle vie respiratorie .
Attualmente mancano precise indicazioni sulle modalità di campionamento dalle vie aeree superiori e non
esistono Consensus sul trattamento dei seni paranasali in FC. In pazienti con infezione intermittente da PA
sono necessari studi per valutare più accuratamente la situazione microbiologica delle cavità nasali e il loro
ruolo nella progressione verso l’infezione cronica.
36
cOMUNICAZIONI ORALI
CORREZIONE IN VITRO DEL DIFETTO DI BASE DELLA FIBROSI CISTICA MEDIANTE COCOLTURE DI CELLULE STAMINALI AMNIOTICHE E CELLULE EPITELIALI
RESPIRATORIE CON FIBROSI CISTICA
A. Carbone1,2, S. Castellani2, M. Seia3, M. Favia4, A. Diana5, S. Di Gioia2, V. Casavola4, C. Colombo1, M. Conese2
1) Centro di riferimento Regionale Fibrosi Cistica IRCCS Fondazione Ca’ Granda, Ospedale Maggiore
Policlinico, Milano, 2) Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche, Università di Foggia, 3) Laboratorio
di Genetica Medica Fondazione IRCCS Ca’ Granda, Ospedale Maggiore Policlinico, Milano, 4) Dipartimento
di Bioscienze, Biotecnologie and Biofarmaceutica, Università di Bari, 5) Centro di Riferimento Regionale
Pugliese per la Fibrosi Cistica, Azienda Ospedaliero Universitaria Policlinico di Bari.
Obiettivi specifici
Nella Fibrosi Cistica (FC) la mancata funzionalità del canale del cloro, il CFTR (CF Transmembrane
Conductance Regulator), e di conseguenza l’iperattività del canale del sodio, l’ ENaC (Epithelial Sodium
Channel), è causa di importanti effetti patologici con elevata mortalità soprattutto a livello respiratorio.
Le cellule amniotiche stromali mesenchimali umane (hAMSCs) sono molto promettenti per la medicina
rigenerativa nel campo delle malattie polmonari, anche se il loro potenziale terapeutico per la patologia
polmonare della FC non è stato ancora completamente esplorato.
Nel presente studio, le hAMSCs sono state analizzate in co-coltura con cellule epiteliali bronchiali, CFBE41o-,
omozigoti F508del, al fine di comprendere la loro potenzialità nel correggere i difetti di base connessi alla FC.
Materiali e metodi
Le hAMSCs sono state co-coltivate su filtri Transwell con cellule CFBE41o-, a diversi rapporti (1:5, 1:10, 1:15,
1:20). Le co-colture sono state studiate per il contenuto e l’organizzazione della F-actina e delle proteine (ZO)-1 e
occludina, che formano le Tight Junctions (TJs), mediante spettrometria e microscopia confocale. La funzionebarriera delle TJs è stata studiata mediante saggi di permeabilità ai destrani fluorescenti. L’espressione proteica del
CFTR è stata studiata mediante Western Blotting; inoltre, l’attività del canale è stata valutata mediante la misura
fluorimetrica dell’efflusso di ioni cloro attraverso la membrana apicale.
Le hAMSCs in co-coltura con le CFBE41o- sono state studiate anche per la funzionalità dell’ENaC,
misurando l’assorbimento di liquido apicale, in presenza e in assenza di camostat mesilato, un inibitore delle
proteasi coinvolte nell’attivazione dell’ENaC.
Infine, per studiare la modulazione dell’infiammazione, il medium condizionato apicale e baso-laterale delle
co-colture è stato analizzato mediante saggi ELISA per la presenza di citochine pro-infiammatorie.
Risultati
Il contenuto di F-actina aumenta nelle co-colture rispetto alle CFBE41o-, in cui si osserva una disorganizzazione
del citoscheletro di actina; inoltre questa proteina è riorganizzata a formare le fibre da stress. Gli studi di
microscopia confocale dimostrano che le co-colture hanno una aumentata espressione e riorganizzazione delle
proteine occludina e ZO-1 a livello delle TJs, e una diminuzione della permeabilità ai destrani, suggerendo una
maggiore riorganizzazione delle giunzioni strette. La misura fluorimetrica dell’efflusso apicale di ioni cloro ha
permesso di rilevare un’aumentata funzionalità del canale CFTR nelle co-colture rispetto alle CFBE41o- coltivate
da sole, in linea con la comparsa della banda C matura della proteina CFTR.
L’assorbimento di fluido apicale nelle cellule CFBE41o- è più alto che nelle cellule “wild-type”
(16HBE14o-) ed è ENaC-dipendente in quanto inibito dal camostat; le co-colture mostrano invece una
riduzione significativa dell’assorbimento di fluido apicale, soprattutto se si considera il rapporto 1:5, ancora
più evidente in presenza di camostat.
La produzione di citochine pro-infiammatorie (IL-1β, TNF-α, IL-6, e IL-8) aumenta nelle co-colture
rispetto alle CFBE41o- coltivate da sole; inoltre, più alto è il numero di hAMSCs più elevato è il livello
delle citochine prodotte dalle co-colture.
Conclusioni
Le co-colture tra cellule epiteliali e cellule mesenchimali mimano la situazione in vivo, si sono rivelate un
buon modello per lo studio della correzione del difetto di base delle cellule con FC, e dimostrano che le
cellule mesenchimali ottenute da placenta possono essere considerate un nuovo approccio terapeutico. La
loro valutazione deve essere approfondita in modelli in vivo, anche alla luce della stimolazione di citochine
pro-infiammatorie, il cui meccanismo è in corso di studio.
Fondi per la Ricerca Corrente, Legge 548/93 e Fondazione per la Ricerca sulla Fibrosi Cistica (Progetto #3/2012).
37
cOMUNICAZIONI ORALI
TOLLERABILITA’ ALLA TOBRAMICINA IN POLVERE, COLISTIMETATO DI SODIO E
SOLUZIONE IPERTONICA AL 7% CON ACIDO IALURONICO PER VIA INALATORIA
G. Dinnella, M.Pace, T. Callegari, M. Pomarolli, S. Berti, E. Baldo
U.O. Pediatria - Centro di Supporto Provinciale per la cura della Fibrosi Cistica
Ospedale S. Maria del Carmine, Rovereto (Tn)
Obiettivi specifici:
L’obiettivo dello studio è quello di valutare la tollerabilità, nell’immediato e nel medio-lungo termine, alla
Tobramicina in polvere (Tip), al Colistimetato di sodio (CdS) ed alla Soluzione ipertonica al 7% con Acido
Ialuronico (SI) utilizzati per via inalatoria.
Materiali e Metodi: Questo aspetto è stato indagato studiando una coorte di 31 pz affetti da fibrosi cistica
(FC) di età compresa tra 6 e 42 anni, 15 maschi e 16 femmine con FEV1 basale > 25% in condizioni
cliniche stabili. I pz. sono stati sottoposti a test di provocazione mediante inalazione di Tip o CdS o di SI. E’
stata eseguita spirometria: basale, 15 minuti dopo premedicazione con salbutamolo spray, 10 minuti dopo
inalazione di soluzione fisiologica (escluso per la tobramicina in polvere) ed infine a 10 minuti
dall’inalazione del farmaco preso in esame. Le misure di outcome prese in considerazione sono state:
parametri di funzionalità respiratoria (test positivo con calo del FEV1 > del 15 %), l’obiettività clinica, la
comparsa di effetti avversi (costrizione toracica, emottisi, tosse valutata con una scala qualitativa e
quantitativa), riduzione dei valori di SpO2.
Risultati: Hanno partecipato allo studio 31 pz. 23 hanno eseguito il test di tolleranza all’SI. Di questi uno
solo ha ottenuto esito positivo con calo del FEV1 e irritazione della mucosa orale che ne hanno impedito
l’uso. Dei 22 pz con test negativo messi in terapia con SI 2 volte/die, 4 (il 18,2%) hanno successivamente
riferito sensazione di chiusura toracica ad intervalli differenti dall’inizio dell’utilizzo. Per questi il test
ripetuto ha avuto nuovamente esito negativo. 21 pz sono stati sottoposti al test di tolleranza al TIP, nessuno
è risultato positivo e tutti hanno iniziato la terapia 2 volte/die. Di questi, ad intervalli di tempo differenti, 6
pz. (il 28,6%) hanno presentato reazioni avverse al farmaco: 4 hanno presentato aumento della tosse e
raucedine ma hanno mantenuto la terapia, 2 hanno dovuta sospenderla, in un caso per comparsa di afonia e
nell’altro per comparsa di emottisi. 17 pz hanno testato il CdS, tutti con esito negativo e sono stati messi in
terapia. 3 di loro (il 17,6%) hanno sospeso poi la terapia per comparsa di parestesie periorali e al viso, tosse
anche notturna, dolore e sensazione di chiusura toracica. In un caso è stato registrato calo significativo del
FEV1, reversibile dopo alcune settimane dalla sospensione.
Conclusioni La casistica limitata non consente di valorizzare per i singoli farmaci e presidi testati la
percentuale di tolleranza, ma sottolinea come le reazioni avverse possano essere un limite per la terapia in
questi pz. Richiamiamo per questo i dati che segnalano la comparsa di tosse come sintomo isolato nell’uso
della TIP, ma anche la possibile comparsa di sintomi e disturbi più rilevanti come l’afonia, le parestesie
periorali e al viso, l’irritazione della mucosa orale, la tosse notturna, il dolore e la sensazione di chiusura al
torace, il calo reversibile del FEV1 e l’emottisi in associazione con la nebulizzazione dei farmaci o della SI.
Il dato che i singoli pazienti non si siano mostrati ugualmente iper reattivi alle diverse sostanze testate,
sembra sottolineare l’importanza di testare routinariamente, per poi seguire nel tempo la tolleranza agli
antibiotici e alla soluzione ipertonica utilizzati per via inalatoria. Dai nostri dati sembra infatti emergere
l’importanza di rivalutare gli outcome clinici e spirometrici anche a distanza dall’inizio del farmaco e anche
quando è negativo il test di tollerabilità eseguito al momento della prescrizione.
38
cOMUNICAZIONI ORALI
REAL-TIME PCR PER L’IDENTIFICAZIONE PRECOCE DI PSEUDOMONAS AERUGINOSA
DA SECREZIONI RESPIRATORIE DI PAZIENTI CON FIBROSI CISTICA
M. Rossittoa, C. Concatob, V. Tuccioa, G. Ricciottia, M. Muracac, E. Fiscarellia
a
Microbiologia della Fibrosi Cistica, bVirologia, c Laboratorio Analisi chimico-cliniche Dipartimento dei
Laboratori; Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, Roma
Rationale
Pseudomonas aeruginosa (PA) è uno dei patogeni più importanti nella malattia polmonare in fibrosi cistica
(FC) e la sua acquisizione si associa a una significativa morbilità e mortalità. L’eradicazione di PA
dall’apparato respiratorio diventa impossibile una volta che il patogeno abbia instaurato una colonizzazione
cronica; tuttavia, attraverso una terapia antibiotica aggressiva e precoce è possibile ottenere l’eradicazione
di PA di nuova acquisizione e quindi, ritardare la colonizzazione cronica. Per questi motivi, l’identificazione
precoce di PA dalle secrezioni respiratorie di pazienti FC con metodi molecolari, più sensibili rispetto
all’approccio convenzionale, può avere importanti implicazioni diagnostiche e prognostiche .
Obiettivi specifici
Scopo di questo studio è stata la definizione di un protocollo di real-time PCR (qPCR) per l’individuazione
di PA dalle secrezioni respiratorie di pazienti FC e la comparazione con la performance delle tradizionali
tecniche di coltura su piastra.
Materiali e metodi
Nel periodo gennaio 2012- settembre 2013, 220 pazienti afferenti al Centro FC dell’Ospedale Bambin Gesù
(Roma), mai colonizzati da PA e/o già sottoposti a terapia eradicante con successo, sono stati arruolati nello
studio. Complessivamente sono stati analizzati 990 campioni biologici, distinti in espettorato, aspirato
tracheale e BAL. Per l’estrazione del DNA batterico dai campioni clinici si è fatto riferimento a EZ1 DNA
Tissue Kit (Qiagen). Per la qPCR sono stati utilizzati il sistema StepOne (Applied Biosystem) e due diversi
set di primers con differenti target molecolari: opr-L e gyr-B. Il controllo della qualità dell’estrazione e
dell’amplificazione è stato realizzato con il primer universale 16S RNA.
Risultati e conclusioni
78 pazienti sono risultati positivi al qPCR; di questi, 49 hanno presentato almeno un esame colturale
positivo per PA nel periodo di osservazione. Più precisamente, in 30 pazienti è stata osservata una prima
infezione , mentre 19 pazienti erano stati sottoposti a terapia eradicante in precedenza.
I nostri dati suggeriscono che la qPCR è un metodo sensibile e specifico per la diagnosi di acquisizione di
PA e un utile strumento nel monitoraggio dei pazienti FC sottoposti a terapia eradicante. Sebbene alcuni
aspetti sono ancora da definire, l’implementazione di un tale approccio nella pratica clinica potrebbe
migliorare il management del paziente FC.
Questo studio è stato finanziato dall’Associazione O.F.FI.CI.UM
(Organizzazione delle famiglie contro la Fibrosi Cistica a Carattere Umanitario)
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cOMUNICAZIONI ORALI
CELLULE EPITELIALI NASALI: UN APPROCCIO “EX VIVO” PER LO STUDIO DI
MUTAZIONI DEL GENE CFTR
S. Giordanoa, A. Elceb, F. Amatoa, R. Tomaiuoloa, V. Raiac, L. Maiurid, G. Castaldoa
a
CEINGE-Biotecnologie Avanzate, Napoli.
b
Dipartimento di Medicina Molecolare e Biotecnologie Mediche, Università di Napoli Federico II, Napoli
c
Dipartimento di Pediatria, Università di Napoli Federico II
d
Dipartimento di Pediatria, Università di Foggia
Obiettivi specifici
Il sequenziamento diretto del gene CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator)
permette di identificare un numero sempre maggiore di varianti geniche di cui però non si conoscono gli
effetti sulla proteina. Sarebbe interessante, quindi, chiarire il significato funzionale di mutazioni non
caratterizzate analizzando: a) i livelli di espressione di CFTR; b) trascritti generati da meccanismi di
splicing alternativo; c) la funzionalità del canale proteico.
Materiali e metodi
Sono state allestite colture di cellule epiteliali nasali, ottenute mediante brushing dei turbinati inferiori di 13
pazienti FC e di 10 soggetti di controllo. In media, dopo 15 giorni è stato possibile estrarre DNA ed RNA
dalle cellule e quantizzare, mediante Real-time PCR, i livelli di trascritto di CFTR nei pazienti rispetto ai
soggetti di controllo. Le cellule prelevate da pazienti portatori di mutazioni che dalle predizioni “in silico”
potevano determinare splicing alternativi della proteina, sono state utilizzate anche per un’analisi qualitativa
del trascritto di CFTR, mediante elettroforesi. Inoltre, per valutare l’efficienza del canale proteico, su tutti i
campioni sono stati effettuati saggi di efflusso ionico con sonde fluorescenti.
Risultati
Dei campioni cellulari prelevati, il 90% si è rivelato idoneo e ha consentito il successo della coltura e il
buon esito delle analisi del trascritto e dei test funzionali sulla proteina. Per gli altri campioni di brushing, la
coltura cellulare non è andata a buon fine poiché il prelievo è risultato contaminato da cheratinociti e
contenente un numero insufficiente di cellule epiteliali; solo in un caso il campione cellulare si è rivelato
contaminato da miceti. Lo studio ha consentito di rivelare l’effetto patogeno sullo splicing per 8 mutazioni.
Conclusioni
L’epitelio nasale dei pazienti FC si è dimostrato un valido modello per lo studio di mutazioni di CFTR non
caratterizzate o con incerto significato funzionale. La procedura di brushing non è dolorosa ed è ben
tollerata anche dai pazienti pediatrici e l’epitelio nasale risulta, per studi su cellule native, un valido sostituto
dell’epitelio polmonare che richiede tecniche ben più invasive per il prelievo. L’espansione colturale
consente, inoltre, di ottenere un numero di cellule sufficiente ad effettuare gli studi sul trascritto di CFTR e
sulla proteina. Per questi motivi si apre la prospettiva di utilizzare le cellule epiteliali da brushing come
strategia diagnostica, soprattutto nei casi in cui la diagnosi viene complicata da test di laboratorio con
risultati non chiaramente patologici e sintomatologia sfumata.
Il lavoro è stato supportato dalla Fondazione per la ricerca sulla Fibrosi Cistica (Verona, annualità 2013).
40
cOMUNICAZIONI ORALI
UTILIZZO DELLA NEXT GENERATION SEQUENCING PER LA DIAGNOSI MOLECOLARE
DELLA FIBROSI CISTICA E DELLE PATOLOGIE CFTR-RELATED
C. Suracea, A.C. Tomaiuoloa, V.M. Sofiaa, F. Majob, L. Da Saccoc, V. Lucidib, V. Terlizzid, A. Angionia.
a
Struttura Semplice di Citogenetica e Genetica Molecolare, Ospedale Pediatrico “Bambino Gesù”, Roma
b
Unità Operativa Complessa di Fibrosi Cistica, Ospedale Pediatrico “Bambino Gesù”, Roma
c
Laboratorio di Espressione Genica-Microarrays, Ospedale Pediatrico “Bambino Gesù”, Roma
d
Dipartimento di Pediatria, Università “Federico II”, Napoli
Obbiettivi specifici. La diagnosi della Fibrosi Cistica (FC) è diventata sempre più complessa a causa
dell’ampia variabilità di manifestazioni cliniche, come le sintomatologie mono-organo (bronchiectasie,
poliposi nasali, pancreatiti), le forme atipiche (test del sudore borderline, sufficienza pancreatica,
ipertripsinemia neonatale) e le sindromi metaboliche CFTR-related che richiedono una tecnologia
diagnostica avanzata. In questo contesto, l’analisi molecolare è uno strumento potente per migliorare la
diagnosi. Attualmente sono disponibili pannelli per lo screening delle mutazioni più frequenti responsabili
della FC implementati tenendo conto delle realtà regionali specifiche. Da un lato, l’incremento dei fenomeni
migratori rende questi pannelli non sempre adeguati alla diagnosi di FC, dall’altro lato il sequenziamento
del gene CFTR è un approccio molto accurato sebbene abbia un costo elevato e lunghi tempi di analisi. Lo
scopo del nostro studio è stato quello di valutare l’utilità dell’approccio mediante next generation
sequencing (NGS) per la diagnosi molecolare di FC.
Materiali e metodi. I campioni ottenuti dal nostro centro di cura della FC in un periodo di circa 1 anno, ed
analizzati tutti mediante screening di I livello ed in parte mediante screening di II livello del gene CFTR,
sono stati studiati con NGS su piattaforma MiSeq Illumina. Abbiamo disegnato un pannello di geni (TruSeq
Custom Amplicon Kit) per esaminare le mutazioni presenti nei 27 esoni del gene CFTR, nel promotore,
nelle regioni 5’ e 3’ UTR (untranslated regions) fiancheggianti il gene, in alcune regioni introniche
contenenti mutazioni di splicing descritte in letteratura e nei geni associati a pancreatite (SPINK1, PRSS1,
PRSS2, CTRC, CASR).
Sono stati analizzati 190 campioni di cui 146 rappresentati da pazienti con FC classica (con una sola o
nessuna mutazione identificata), pazienti con sospetto di FC (basato sul test del sudore borderline,
screening neonatale positivo o sulla presenza di sintomi atipici), familiari di affetti FC e 44 casi con
pancreatite cronica.
Risultati. In tutti i pazienti con FC classica è stata individuata la seconda mutazione e in alcuni casi inviati
per sospetta FC è stata fatta una diagnosi di FC atipica. In 9/44 campioni inviati per pancreatite è stata
rilevata una mutazione nel gene CFTR e in 13/44 è stata individuata una mutazione di uno dei geni associati
a pancreatite. Tutte le mutazioni identificate mediante l’approccio NGS sono state successivamente
confermate mediante sequenziamento classico con metodo Sanger. Il costo di analisi di un campione è stato
di circa 130€.
Conclusioni. L’analisi di questi casi mediante NGS ha dimostrato l’utilità di questa nuova tecnologia che
rappresenta un notevole passo in avanti nello studio delle malattie genetiche. Una caratteristica importante
di questa piattaforma è la possibilità di customizzare il pannello di geni da studiare. Per esempio, questo
approccio può essere utilizzato per studiare pazienti con pancreatiti allargando il numero di geni da
analizzare. Inoltre, l’uso del MiSeq riduce notevolmente i tempi di analisi, è semplice e veloce con costi
approssimativamente sei volte inferiori in confronto con le tecniche classiche di sequenziamento.
Considerando la nostra esperienza, suggeriamo l’uso dell’approccio NGS come analisi genetica di base nei
casi di sospetto coinvolgimento del gene CFTR.
41
cOMUNICAZIONI ORALI
SQUILIBRIO PRO-INFIAMMATORIO DEGLI ACIDI GRASSI IN FIBROSI CISTICA: UNA
CONDIZIONE REVERSIBILE?
E. Teopompia, G. Pisib, M. Aielloa, R. Pisia, P. Manganoc, F. Longob, P. Risèc, C. Tripodib, V. Fainardib,
E. Clinid, A. Salac, A. Chettaa
a
Clinica Pneumologia, Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, Università di Parma; bClinica
Pediatrica, Dipartimento Materno-Infantile, Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma; cDipartimento di
Scienze Farmaceutiche, Università degli Studi di Milano; dDipartimento di Medicina Clinica e Chirurgica e
Ospedale Villa Pineta di Gaiato, Pavullo (MO), Università degli studi di Modena-Reggio Emilia, Modena
Progetto finanziato dalla Fondazione per la Ricerca sulla Fibrosi Cistica
Obiettivi Specifici. Numerosi studi hanno documentato nella Fibrosi Cistica (FC) una significativa
riduzione dei livelli di acido docosaexaenoico (DHA), importante fattore nella risoluzione del processo
infiammatorio. Tale deficit potrebbe pertanto svolgere un ruolo fondamentale nella progressione della
cascata infiammatoria e della malattia polmonare. In questa fase preliminare ci siamo proposti di
determinare il contenuto dei derivati dell’acido arachidonico (AA) e del DHA nell’escreato di soggetti
adulti affetti da FC, quindi verificare se la supplementazione con DHA sia in grado di migliorare lo
squilibrio degli acidi grassi. I risultati nei pazienti FC sono stati confrontati con quelli ottenuti in pazienti
con bronco-pneumopatia cronica ostruttiva (BPCO).
Materiali e Metodi. Lo studio ha coinvolto 15 pazienti FC e 10 pazienti BPCO. In tutti i pazienti sono stati
misurati il leucotriene B4 (LTB4), la prostaglandina E2 (PGE2), l’acido 15-idrossieicosatetraenoico (15HETE), l’acido 17-idrossidocoexainoico (17OH-DHA), il rapporto 15-HETE/17OH-DHA nell’escreato e il
rapporto DHA/AA e l’indice degli acidi grassi polinsaturi n-3 (HUFA index) negli eritrociti. Inoltre, nei
pazienti FC, sono state misurate le variazioni dei medesimi mediatori dopo 10 settimane di
supplementazione con DHA alla dose di 3 g/die e dopo 10 settimane senza supplementazione.
Risultati. L’esame citologico dell’escreato in condizioni basali ha dimostrato la presenza di una
infiammazione di tipo neutrofilico in tutti i pazienti FC. Rispetto ai pazienti BPCO, i pazienti FC
presentavano una aumentata concentrazione di LTB4, PGE2 e 15-HETE (p < 0,01). I due gruppi non
differivano per la concentrazione di 17OH-DHA. Dopo la supplementazione con DHA nell’escreato dei
soggetti FC è stato osservata una riduzione di LTB4, PGE2 e 15-HETE, che per quest’ultima raggiunge la
significatività statistica (p = 0,014). Al contrario, il 17OH-DHA è aumentato, anche se non in modo
significativo, alla fine della supplementazione. Al termine del periodo di wash-out, LTB4, PGE2 e 15HETE sono aumentati senza raggiungere i valori basali; mentre il 17OH-DHA si è dimostrato
sostanzialmente invariato. Inoltre, dopo la supplementazione, l’analisi degli acidi grassi negli eritrociti ha
evidenziato un aumento statisticamente significativo del rapporto DHA/AA e dell’HUFA index (p = 0,05),
mentre il rapporto 15-HETE/17OH-DHA si è ridotto rispetto al basale (p = 0,01).
Conclusioni. Questi risultati dimostrano come nei pazienti FC esista uno squilibrio del metabolismo degli
acidi grassi con aumento dei mediatori derivati dall’AA e riduzione dei derivati del DHA,
significativamente differente da altri modelli di infiammazione neutrofilica come la BPCO, parzialmente
corretto dalla supplementazione dietetica con DHA. La conoscenza di queste alterazioni metaboliche
potrebbe contribuire a sviluppare specifiche terapie personalizzate sul profilo infiammatorio di ogni
paziente.
42
cOMUNICAZIONI ORALI
INFEZIONE INIZIALE DA METHICILLIN-RESISTANT STAPHYLOCOCCUS AUREUS (MRSA)
E GENOTIPO BATTERICO: C’È QUALCOSA CHE DOBBIAMO SAPERE?
P. Cocchi a, G. Taccetti b, C. Braggion b, M. de Martino a , S. Campana b
a
Dipartimento di Scienze per la Salute, Università degli Studi di Firenze
b
Centro Regionale Toscano Fibrosi Cistica, AOU Anna Meyer, Firenze
Obiettivi specifici.
La prevalenza di ceppi di MRSA è aumentata in Fibrosi Cistica (FC). La base molecolare della resistenza
alla penicillina e ad altri antibiotici β-lattamici è costituita dal gene mecA, che si trova su un elemento
genetico mobile (staphylococcal chromosome cassette mec, SCCmec), di cui sono descritte numerose
varianti. In base a queste è possibile definire acquisiti in comunità (community-acquired MRSA, CAMRSA) i ceppi di MRSA con SCCmec di tipo IV, V, VI, VII. Risultano invece di acquisizione nosocomiale
(hospital-acquired MRSA, HA-MRSA) gli isolati caratterizzati da SCCmec di tipo I, II, III, VIII. Data
l’importanza delle infezioni sostenute da MRSA come fattore associato al declino della funzionalità
polmonare, e a prognosi negativa, appare chiara la necessità di capire a fondo l’epidemiologia del germe.
Per fare questo occorre sviluppare una conoscenza solida dell’epidemiologia locale e globale dei ceppi di
MRSA responsabili di infezione, monitorandone il corso per ricostruire il follow-up microbiologico fin
dalla prima infezione.
Materiali e metodi. E’ stato possibile selezionare 35 pazienti FC e descriverne il follow-up microbiologico
a partire dall’infezione iniziale. Sono state definite infezioni iniziali sia quelle contratte per la prima volta,
che quelle riscontrate in pazienti precedentemente infetti ma con almeno un anno 4 esami colturali negativi
all’esame colturale per MRSA.
Sono stati quindi raccolti 74 ceppi di MRSA, uno l’anno per ciascun paziente in caso di infezione
persistente, 35 dei quali responsabili di infezione iniziale. I ceppi così ottenuti sono stati tipizzati
determinando la natura dell’elemento genetico mobile SCCmec (Oliveira DC, 2002); è stato inoltre definito
il clone di appartenenza mediante Multi Locus Sequence Typing (MLST) (Enright MC, 2000) di 47 dei 74
isolati.
Risultati. Diciannove dei 35 pazienti (54.3%) risultavano infettati da HA-MRSA e 16 (45.7%) da CAMRSA. In particolare, 12 dei 19 isolati (63%) hanno mostrato SCCmec di tipo I, 4 (21%) tipo II, 3 (16%)
tipo III. Dieci dei 16 CA-MRSA (62.5%) sono caratterizzati da SCCmec di tipo IV, non è stato possibile
assegnare un tipo di SCCmec ai restanti 6 (37.5%) che in base al protocollo scelto vengono considerati CAMRSA. L’analisi MLST ha messo in evidenza cloni epidemici noti, tra cui Southern Germany e Berlin
clone, oltre che sequence types (STs) dalle caratteristiche peculiari come 152, 398, 22.
Il follow-up microbiologico ha mostrato che 6 dei 16 CA-MRSA (37.5%) responsabili di infezione iniziale
sono stati mantenuti dai pazienti, così come 9 dei 19 (47%) HA-MRSA, p(NS). Gli isolati responsabili di
infezioni persistenti risultano inoltre appartenere a cloni epidemici già descritti, che dimostrano una fitness
migliore degli altri ceppi.
Conclusioni. Sebbene i pazienti FC siano frequentemente ospedalizzati e soggetti a trattamenti medici
invasivi, non si ha una netta preponderanza di ceppi di MRSA di acquisizione nosocomiale come invece ci
si aspetterebbe. In particolare, le infezioni iniziali sono sostenute in percentuale quasi identica dai CAMRSA, che però sono meno frequentemente responsabili di infezione persistente e sono persi in 6 casi su
10. Anche SCCmec di tipo II e III vengono persi molto facilmente rispetto al tipo I. I cloni epidemici
risultano invece più adatti a stabilire infezioni persistenti, dimostrando una migliore fitness.
Questo lavoro è stato svolto grazie al contributo del MIUR e della Regione Toscana (Progetto Ministeriale
Codice: RF-2010-2316179), e della Fondazione per la Ricerca sulla Fibrosi Cistica onlus (Progetto
FFC#20/2012)
43
cOMUNICAZIONI ORALI
AZIONE READTHROUGH DI DERIVATI DEL PTC124 SU SISTEMI MODELLO CELLULARI E
IN CELLULE DI EPITELIO BRONCHIALE-FC IB3.1 (CFTR ∆F508/W1282X )
L. Lentini, R.Melfi, I. Pibiri, A. Pace e A. Di Leonardo
Dipartimento di Scienze e Tecnologie Biologiche Chimiche e Farmaceutiche, Viale delle Scienze, 90128PALERMO
Obiettivi specifici: Le mutazioni nonsenso (mutazioni STOP), un difetto genetico frequente negli individui
affetti da Fibrosi Cistica (CF), causano la sintesi di proteine CFTR tronche e non funzionanti che sono
associate ad un fenotipo più severo della CF (McKone EF. et al., Chest 2006). L’obiettivo del nostro studio
è stato quello di disegnare derivati dell’Ataluren (PTC124), una ‘small molecule’ a cui è stata attribuita
attività readthrough, e valutarne l’attività su tre differenti sistemi modello sperimentali contenenti codoni di
STOP prematuri (UGA, UAG, UAA).
Materiali e metodi: Sono state sintetizzate 24 molecole derivate dal PTC124 e analizzate mediante tecniche
spettroscopiche per valutare la loro struttura molecolare e il loro grado di purezza. Per valutare la capacità
readthrough, è stato usato (1) un vettore reporter (FLuc190) in cui è presente la mutazione UGA nella
porzione codificante FLuc e (2) il plasmide pBOS-H2BGFP in cui, mediante mutagenesi sito specifica, sono
stati alternativamente introdotti nella porzione codificante la proteina GFP i tre diversi tipi di codoni di stop
(UGA, UAG, UAA). Il DNA plasmidico è stato purificato e isolato dai batteri mediante ‘Colony PCR’,
sottoposto a PCR-selettiva e sequenziato. Cellule HeLa sono state quindi trasfettate con i vettori contenenti
la mutazione STOP, inoltre sono state anche utilizzate cellule IB3.1 (FC) per valutare la ri-espressione della
proteina CFTR. Entrambe i tipi cellulari sono stati trattati con i differenti derivati del PTC124 la cui attività
è stata verificata mediante osservazione diretta al microscopio a fluorescenza, saggi enzimatici e
immunofluorescenza indiretta.
Risultati: Lo screening funzionale che fa uso del vettore in cui è clonato il gene della Luciferasi contenente
la mutazione di stop UGA (opal), sui 24 derivati del PTC124 ha permesso l’identificazione di tre molecole
(derivati: #1, #3 e #5) che mostrano una attività readthrough superiore al PTC124. Tale risposta risulta
evidente anche nel ‘recoding’ dell’espressione della proteina H2BGFP in cellule HeLa esprimenti il vettore
reporter pBOS-H2BGFP-opal, la cui presenza è stata messa in evidenza in vivo/in vitro e mediante analisi di
immunofluorescenza indiretta. Per quanto riguarda gli altri due codoni di stop, UAG, UAA (amber e ochre),
i nostri risultati dimostrano che una delle molecole (#3) che aveva dato un buon risultato sulla mutazione
UGA (opal) sembra avere anche un buon effetto nel recupero della proteina H2BGFP nelle cellule HeLa
H2BGFP-amber (UAG). Al contrario nelle cellule HeLa H2BGFP-ochre (UAA), nessuna delle molecole
testate ha dato un risultato positivo. Esperimenti condotti sulle cellule IB3.1 (∆F508/W1282X) hanno messo
in evidenza a 24 ore dal trattamento con il derivato #5 l’incremento della quantità della proteina CFTR
attribuibile probabilmente a readthrough della mutazione nonsense. Questo risultato è ancora più evidente
dopo 10 giorni di trattamento continuato in cui il derivato #5 è stato aggiunto ogni 24 ore.
Conclusioni: La ricerca ha identificato tre molecole, tra le 24 da noi disegnate e sintetizzate, in grado di
indurre il readthrough delle mutazioni di stop premature, in particolare della mutazione UGA (opal).
Inoltre, al contrario degli amminoglicosidi, i trattamenti con i derivati del PTC124 non presentano tossicità a
livello cellulare, indice del fatto che tali molecole potrebbero trovare una migliore applicazione in
sostituzione alla terapia con gli antibiotici amminoglicosidi.
44
POSTER N.
1
VENTILAZIONE INTRAPOLMONARE PERCUSSIVA E PEP MASK DURANTE RIACUTIZZAZIONE
POLMONARE IN FIBROSI CISTICA: CASO CLINICO
M. Curzia, S. De Sanctisa, T. Perellia, B. Giacomodonatoa, L. Grazianoa, M. Varchettaa, F. Alatria
a
Centro Fibrosi Cistica, Regione Lazio – Azienda Policlinico Umberto I di Roma
Introduzione: Le tecniche di clearance delle vie aeree hanno un ruolo determinante nella prevenzione e
nella cura delle esacerbazioni polmonari in pazienti affetti da fibrosi cistica (FC). La ventilazione
intrapolmonare percussiva (IPV) è una tecnica ventilatoria, ancora poco applicata in FC, che usa il
dispositivo pneumatico Phasitron ® per somministrare alle vie aeree delle piccole “raffiche” di aria
nebulizzata ad alto flusso e ad alta frequenza che, creando una vibrazione all'interno dei polmoni,
promuovono il reclutamento delle aree disventilate e la mobilizzazione delle secrezioni.
In questo studio si è voluto associare l’uso dell’IPV alla PEP mask, tecnica di disostruzione bronchiale più
frequentemente utilizzata in FC, in una paziente ricoverata per riacutizzazione polmonare.
Materiali e metodi: Una paziente di anni 26 affetta da FC, in ricovero ordinario per riacutizzazione
polmonare caratterizzata da picchi febbrili, comparsa di dispnea durante lo sforzo, aumento della quantità
dell’espettorato di tipo purulento (~150cc/die), presenza di Staphylococcus Aureus MRSA e Achromobacter
Xylosoxidans all’esame batteriologico dell’escreato. Al momento dell’ospedalizzazione, avvenuta a tre mesi
dalla precedente, la paziente presentava SpO2 a riposo = 94%, diminuzione dei parametri spirometrici del
30% (FEV1 = 61%; FEF25-75% = 31%) e l’esame radiologico evidenziava “Netto incremento delle opacità
peribronchiettasiche nel lobo inferiore sinistro. Maggiormente estesi gli addensamenti in sede infra-claveare
destra e basale omolateralmente. Immagine di livello idroaereo nel lobo superiore di destra, verosimilmente
in rapporto a bronchiettasia ascessualizzata. Notevole intrappolamene aereo. Ispessimento scissurale”.
La paziente è stata trattata per dieci giorni con terapia antibiotica endovena mirata, aerosolterapia con
salbutamolo e dornase alfa, attività fisica per 30 minuti al giorno, tecniche di disostruzione bronchiale con
PEP mask per tre volte al giorno per circa 20 minuti a seduta e IPV per tre volte al giorno per circa 20
minuti a seduta.
Risultati: Alla fine del periodo di osservazione la paziente presentava buone condizioni cliniche generali,
assenza di febbre e dispnea durante sforzo, diminuzione della quantità dell’espettorato (~40cc/die), SpO2 a
riposo = 100%, miglioramento dei parametri spirometrici con FEV1 = 91% (+ 30%) e FEF25-75% = 69% (+
38%), significativo miglioramento del quadro radiologico ove si osservava “Netta riduzione delle opacità
peribronchiettasiche nel lobo inferiore di sinistra. Anche gli addensamenti in sede infraclaveare destra e
basale omolateralmente appaiono ridotti”.
Conclusioni: Il trattamento di riabilitazione respiratoria intensivo con l’abbinamento di diverse tecniche di
disostruzione bronchiale può essere una valida scelta terapeutica nella risoluzione di casi clinici acuti
complessi. L’uso dell’IPV può essere considerato ma sono necessarie ulteriori esperienze per meglio
definirne il ruolo, l’efficacia e l’accettabilità da parte del paziente nell’ambito della FC.
Bibliografia:
1. Dayton D. et Al. High-frequency Percussive Ventilation for Airway Clearance in Cystic Fibrosis:
A Brief Report. Lung. 2010 Dec; 188(6): 511-3
2. Nava S. et Al. Physiological response to intrapulmonary percussive ventilation in stable COPD
patients. Respir Med. 2006 Sep; 100(9): 1526-33
3. Varekojis SM et Al. A comparison of the therapeutic effectiveness of and preference for postural
drainage and percussion, intrapulmonary percussive ventilation, and high-frequency chest wall
compression in hospitalized cystic fibrosis patients. Respir Care. 2003 Jan; 48(1): 24-8
45
POSTER N.
2
UTILITA’ DEL GALATTOMANNANO NELLA DIAGNOSI DI ASPERGILLOSI POLMONARE
INVASIVA IN FIBROSI CISTICA ADULTA
E. Delfinoa,b, P. Morellic, A. Tacchellad, R. Casciarob, A. De Alessandrib, L. Minicuccib, C. Viscolia.
a Clinica Malattie Infettive, IRCCS San Martino – IST, Genova
b Centro Fibrosi Cistica, IRCCS G. Gaslini, Genova
c UOC Laboratorio Analisi, IRCCS G. Gaslini, Genova
d UOC Malattie Infettive, IRCCS G. Gaslini, Genova
A. fumigatus colonizza il 6-58% dei pazienti affetti da fibrosi cistica (FC). In letteratura sono segnalati casi di aspergillosi
polmonare invasiva (API) in pazienti con BPCO ricoverati in terapia intensiva (ICU), gravati da elevatissima mortalità
(>90%). I pazienti FC potrebbero quindi rientrare per caratteristiche cliniche tra i soggetti a rischio di API, tuttavia, al di
fuori dei trapiantati di polmone, questa patologia sembrerebbe molto rara. La diagnosi di API nel paziente
immunocompromesso è oggi supportata da metodi diagnostici indiretti come la ricerca dell’antigene galattomannano
(GM), considerato uno dei criteri microbiologici EORTC/MSG per la diagnosi di questa patologia. GM è una frazione
polisaccaridica della parete cellulare di Aspergillus che viene rilasciata durante l’invasione tissutale dalle ife fungine. E’
noto che nei soggetti non neutropenici con API il rilascio del GM nel torrente ematico può essere scarso e difficilmente
dosabile. In questi pazienti, sembra essere di grande ausilio la ricerca di GM su BAL.
STORIA CLINICA
Paziente FC di 31 anni (test del sudore +, genotipo F508del/G542X) con grave quadro di BPCO (FEV-1 medio 40%),
insufficienza pancreatica esocrina e diabete. Saltuari episodi di emottisi. Da 12 mesi perso al follow-up. Presumibile
scarsa aderenza alle terapie di mantenimento. Nota sindrome psicotica. Colonizzazione cronica da S. aureus OXA-S, A.
fumigatus e S. maltophilia; riscontri sporadici di P. aeruginosa non mucoide. Storia clinica non suggestiva per
pneumotorace e ABPA.
Ricovero per insufficienza respiratoria e scompenso glico-metabolico in corso di polmonite bilaterale. Da circa 15 giorni
aumento della tosse e della dispnea con incremento dell’espettorazione; da 5 giorni comparsa di febbre (TA max 38°C)
per cui era stata somministrata ciprofloxacina 750mg x 2/die per os e tobramicina 300mg x 2/die via aerosol senza
beneficio.
Condizioni generali scadenti, marcata dispnea con alterazioni della dinamica respiratoria, cute cianotica, estremità fredde.
L’auscultazione del torace evidenziava rantoli e gemiti bilaterali. Si riscontrava bradipnea (12 atti/minuto) e tachicardia
sinusale (124 bpm). PA 110/80, TA 36.8° C, Peso 56 Kg. SpO2 = 70% in aria. Quadro di acidosi mista (pH 7,21) con
ipercapnia (PCO2 87mmHg). Aumento degli indici di flogosi (GB 14.000/mL di cui 87% neutrofili, PCR 14 mg/dL con
valori normali < 0.5 mg/dL); modesto rialzo delle transaminasi (AST 235 UI/L, ALT 249 UI/L) e iperglicemia (471
mg/dL).
PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO
Il paziente veniva immediatamente trasferimento in ICU, dove veniva tentato senza successo supporto ventilatorio non
invasivo (NIV), seguito da intubazione naso-tracheale e posizionamento di Ossigenazione Extra Corporea a Membrana
(ECMO) veno venosa (PCO2 140 mmHg). Venivano eseguiti esami ematochimici, radiologici e microbiologici. Si
impostava la seguente terapia antibiotica: piperacillina/tazobactam 4.5g x 3/die, amikacina 1g/die in monodose
giornaliera e levofloxacina 500mg x 2/die ev. Veniva inoltre impiegato metilprednisolone 1mg/Kg/die ev. Dopo 5 giorni
di terapia e alla luce degli esami colturali da BAL che mostravano la presenza di S. maltophilia MDR > 106 CFU e S.
aureus OXA-S > 106 CFU, veniva sostituita piperacillina/tazobactam con meropenem 2g x 3/die in infusione prolungata e
aggiunta doxiciclina 100mg x 2/die via SNG (quest'ultima sulla base della MIC=1,5 controllata mediante E-test di S.
maltophilia MDR). Nonostante le modifiche terapeutiche, il quadro clinico continuava a peggiorare, il paziente
presentava febbre intermittente con TA max 39.2°C e veniva mantenuta ECMO e ventilazione invasiva, non era
apprezzabile un andamento migliorativo. Il giorno 15 veniva aggiunta empiricamente terapia con vancomicina 1g x2/die
ev. Nonostante questa modifica le condizioni cliniche del paziente continuavano progressivamente a peggiorare.
Dall’esame colturale del BAL del giorno 21 veniva isolato A. fumigatus 103 CFU e S. maltophilia MDR 106 CFU, la
ricerca del GM su BAL del giorno 25 dava esito positivo con valore di 5.35. Nel sospetto di API veniva eseguita HRTC
torace che evidenziava addensamenti parenchimali confluenti ai piani medio posteriori nettamente più rappresentati a
sinistra, ma senza evidenza di noduli, escavazioni o segno dell’alone.
Dal giorno 22 veniva impostata terapia con amfotericina B liposomiale al dosaggio di 3mg/Kg/die ev e veniva sospesa
terapia con levofloxacina e amikacina. Non è stato utilizzato voriconazolo per le gravi problematiche neuropsichiatriche
di base. Dal giorno 30 si assisteva a un iniziale e sostanziale miglioramento clinico-radiologico con interruzione della
ventilazione invasiva e di ECMO passando progressivamente a NIV via tracheostomia e mantenendo unicamente terapia
antifungina. Lo stato infettivo continuava a rimanere ben controllato, tuttavia il paziente presentava un importante quadro
di insufficienza respiratoria cronica residua con necessità di proseguire ventilazione non invasiva. Clinicamente
comparivano segni di insufficienza renale acuta e scompenso cardiaco; il giorno 42 veniva eseguita ecocardiografia che
evidenziava dilatazione della vena cava inferiore non collassante con l’inspirazione e flusso Doppler alterato e
ipodiastolia del ventricolo destro. Il giorno 63 avveniva l’exitus per insufficienza cardiaca.
CONSIDERAZIONI
Nei pazienti adulti FC, soprattutto se colonizzati da Aspergillus e ricoverati in ICU, risulta fondamentale elevare il
sospetto diagnostico di API per iniziare precocemente un trattamento appropriato.
La mancata risposta alla terapia antibiotica, le indagini microbiologiche colturali e il GM su BAL sono gli elementi che
hanno consentito questa diagnosi. In questa tipologia di pazienti gli esami radiologici potrebbero risultare di più difficile
interpretazione per il preesistente danno polmonare e per il frequente riscontro di immagini atipiche o aspecifiche di API
nel non neutropenico.
46
POSTER N.
3
DIOS RICORRENTI E NEOPLASIA DEL COLON IN FC: UN’ASSOCIAZIONE NON CASUALE?
F.Ficilia, D. Vecchiob, M.Orlandoa, S. La Fata a, L.Terminia, G.Traversoa, M.Spada c, I.Petridis c e
M. Collura a
a
U.O. II Pediatria per la Fibrosi Cistica e le Malattie Respiratorie.P.O. “G. Di Cristina”.
ARNAS Civico-Benfratelli-Di Cristina. Palermo.
b
Scuola di Specializzazione in Pediatria. Università degli Studi di Palermo.
c
Istituto Mediterraneo Trapianti. Palermo
I disturbi dell'intestino costituiscono una manifestazione frequente in Fibrosi Cistica (FC) e, nelle maggiori casistiche,
oltre l’80% della popolazione presenta all’anamnesi patologica (AP) almeno una o più manifestazioni associate (ileo da
meconio, maldigestione da insufficienza pancreatica, ostruzioni intestinali tardive, costipazione intestinale o stipsi) [1].
La “sindrome da ostruzione intestinale distale” (DIOS) viene definita come la combinazione di: ostruzione intestinale
completa (evidenziata clinicamente da vomito biliare e/o dal rilievo strumentale di livelli liquidi/idroaerei nell'intestino
tenue), massa fecale nel tratto ileocecale e presenza di dolore e/o distensione addominale [2]. La “DIOS incompleta”
viene invece definita quando è obiettivabile una distensione addominale con massa fecale palpabile in fossa ileocecale in
assenza di senza segni diretti di ostruzione completa [2].
Descriviamo il caso di D.R. anni 37, sesso M, affetto da FC in forma completa (mutazione Delta F508/G542X)
diagnosticata a mesi 22. All’AP remota: intervento ad anni 2 per occlusione intestinale; colonizzazione intermittente da
A. Xilosoxidans e P. Aeruginosa, da Febbraio 2007 cronica da S. Aureus. Diabete mellito in trattamento con insulinoterapia long acting da circa 12 mesi. Ultimo ricovero ospedaliero per riacutizzazione respiratoria a Febbraio 2012 e per
DIOS a Giugno 2012. AP prossima: nuovo ricovero ospedaliero ad Aprile 2013 per DIOS incompleta, durante la degenza
esegue con beneficio terapia di supporto e toilette intestinale con risoluzione della sintomatologia. Dopo circa 1 mese
dalla dimissione comparsa di alvo dispeptico (stipsi alternata a diarrea anche notturna), dolore addominale crampiforme e
calo ponderale. Ricoverato a Giugno 2013 per approfondimento diagnostico esegue:
-Routine ematochimica: quadro coagulativo compatibile con insufficienza epatica. Anemia con leucocitosi e piastrinosi
da correlarsi a condizione di flogosi.
-Esami di laboratorio: sangue occulto nelle feci positivo, calprotectina fecale: 367,3 (neg < 50).
- Rx diretta addome “presenza di qualche piccolo livello idroaereo. Presenza di abbondanti residui fecali nel grosso
intestino prevalentemente a destra. Scarsa gassificazione in sede rettale”.
- Ecografia addome: fegato ingrandito ed alterato a focolaio per la presenza di multiple formazioni nodulari centimetriche
iperecogene epatiche. Colon a pareti ispessite in particolare a carico del traverso.
- TC addome con m.d.c: ai segmenti epatici presenza di numerose eteroformazioni nodulari ipovascolarizzate e
secondizzate. Sovradistensione gassosa della flessura colica sinistra. Le formazioni permangono ipodense dopo contrasto
e presentano un’architettura interna a tratti microtrabecolata. Pancreas non identificabile in possibile ampia degenerazione
adiposa. Consistenti residui fecali nel colon cieco-ascendente associati a diffuso ispessimento parietale del viscere.
Aspetto conglomerato delle anse digiuno-ileali.
Nel sospetto di lesioni metastatiche epatiche viene pertanto programmata colonscopia condotta sino al colon discendente
ove vengono eseguite biopsie multiple a carico di lesione di aspetto ulcerativo ed il cui esame istologico referta:
“adenocarcinoma mucoso di grado II-III”. Il paziente esegue intervento di endoprotesizzazione colon discendente ed
inizia ciclo di chemioterapia ancora in corso.
L'insorgenza di tumore maligno in fibrosi cistica è considerata un evento raro. Tuttavia nelle ultime due decadi l'aumento
della sopravvivenza e l'estendersi della pratica di trapianto d'organo (due fattori di rischio ben conosciuti per il
manifestarsi di eventi neoplastici) ne hanno relativamente aumentato l'osservazione. Le maggiori evidenze della
letteratura dedicata provengono in atto da uno studio epidemiologico osservazionale condotto dall'Istituto Europeo di
Oncologia che ha analizzato i dati di una popolazione di 28.858 pazienti FC inseriti nel Registro Nordamericano CF dal
1993 al 2003 [3]. In questo campione, sono stati osservati 75 casi di tumore contro un numero atteso di 70 nella
popolazione di riferimento. Complessivamente non appare esservi quindi un aumentato rischio di cancro per i malati CF
rispetto alla popolazione generale. Tuttavia, si è altresì osservato un numero più alto di quanto atteso di tumori del
piccolo intestino e del colon (così come nel nostro paziente). In totale sono riportati 23 casi contro i 4.5 attesi (RR di
tumore intestinale aumentato di 5 volte). Non pare esservi invece particolare rischio per tumori dello stomaco e del retto,
mentre il rischio di altri tumori non è diverso da quello della popolazione generale. Il rischio di tumori del piccolo
intestino e del colon, accanto a quello di linfoma, sembrerebbe ulteriormente aumentato nei soggetti sottoposti a trapianto
d'organo, in misura peraltro non diversa da quella che si riscontra in tutti i soggetti che hanno ricevuto trapianto d'organo
senza avere la FC. In conclusione suggeriamo che i pazienti con FC ed episodi recidivanti di DIOS debbano essere
studiati per escludere una neoplasia intestinale incipiente almeno dalla terza decade di vita in poi, concordemente con i
dati epidemiologici di incidenza del carcinoma del colon-retto. Il meccanismo patogenetico sottostante infatti, potrebbe
essere correlabile non solo ad un costante incremento del tempo di transito con una consequenziale maggiore esposizione
della mucosa a scorie, ma anche alla frequente noxa meccanica tipica dell’impatto fecale che, se reiterata nel tempo,
potrebbe accelerare la trasformazione oncologica tissutale.
[1] Howen RH, et al. Defining DIOS and constipation in cystic fibrosis with a multicenter study on the incidence,
characteristics and treatment of DIOS. Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010 Jan; 50 1:38-42.
[2] van der Doef HPJ, et al. Constipation in pediatric cystic fibrosis patients: an underestimated medical condition. J
Cystic Fibros. 2010; 9:59-63
[3] Maisonneuve P, et al. Cancer risk in nontransplanted and transplanted cystic fibrosis patients: a 10-year study. J
Natl Cancer Inst. 2003;95:381-7
47
POSTER N.
4
EMOTTISI MASSIVE RECIDIVANTI IN PAZIENTE IPERTESO AFFETTO DA FIBROSI
CISTICA
M.A. Orlandoa, F.Ficilia, L. Termini a, G..Traverso a, V. Caravello b, D. Vecchio c, M.Collura a
a
U.O. II Pediatria per la Fibrosi Cistica e le Malattie Respiratorie. P.O. “G. Di Cristina”. ARNAS CivicoBenfratelli-Di Cristina. Palermo.
b
U.O.S. Radiologia in Oncologia. ARNAS Civico-Benfratelli-Di Cristina. Palermo.
c
Scuola di Specializzazione in Pediatria. Università degli Studi di Palemro.
Paziente di sesso maschile di anni 47 con diagnosi di fibrosi cistica in età adulta per emottisi recidivanti per
i quali negli anni passati era stata posta diagnosi di tubercolosi polmonare ed era stato trattato con terapia
specifica. Nel 2009, per infezioni respiratorie ricorrenti eseguiva indagini strumentali che rivelavano la
presenza di bronchiectasie, quindi iniziava cicli di terapia con ciprofloxacina con apparente beneficio. A
Feb 2011 primo episodio di emottisi massiva con insufficienza respiratoria acuta e anemizzazione (Hb 6,6
g/dl) in tale occasione veniva avviato presso il nostro Centro dove veniva accertata la diagnosi di FC a
pancreas sufficiente con colonizzazione cronica da pseudomonas per la quale iniziava terapia antibiotica
aerosolica con tobramicina a cicli on/off. A Marzo 2013, per il recidivare di episodi di emottisi di media
entità (circa 100 cc) veniva effettuato il primo intervento di embolizzazione arteriosa bronchiale selettiva,
seguito a distanza di 7-10 giorni da altri 2 episodi di emottisi, con riscontro, in tale circostanza, di valori
elevati della pressione arteriosa diastolica (> 100 mmHg). Pertanto, per il sospetto che tali valori potessero
essere correlati con l’insorgenza dell’emottisi il paziente veniva sottoposto a controlli cardiologici ripetuti,
monitoraggio continuo della PAO e della F.C ed Holter pressorio che ponevano indicazione all’avvio della
terapia antipertensiva.Tuttavia il paziente sottoposto nuovamente ad embolizzazione arteriosa selettiva per
ulteriore episodio di emottisi veniva dimesso con terapia antiipertensiva. A distanza di 20 gg dalla
dimissione nuovo ricovero per emottisi (100 cc), seguito, durante la degenza, da due episodi rilevanti di
emottisi (600 cc circa) associati a valori pressori elevati (156/116 mmHg e 180/130 mmHg rispettivamente)
e risoltisi dopo somministrazione di nifedipina sublinguale oltre che di adrenalina per aerosol e acido
tranexamico in vena.
Viene quindi intrapreso un percorso diagnostico volto ad escludere la presenza di patologia associata in
grado di causare “attacchi” ipertensivi incontrollabili. Il paziente viene sottoposto ad ANGIOTAC toracica,
TAC torace e addome, RMN addome, eco renale, ECD arterie renali, dosaggio catecolamine, metanefrine e
VMA urinari, e contemporaneamente viene iniziato un percorso terapeutico cardiologico che ha portato
gradualmente al raggiungimento del controllo dei valori pressori. Gli esami strumentali ad oggi effettuati
sono risultati tutti negativi in merito alla ricerca di lesioni surrenaliche e/o paragangliari; gli esami di
laboratorio mostrano invece modesti incrementi dei valori delle metanefrine urinarie, comunque non
diagnostici per feocromocitoma. Il paziente con la terapia antiipertensiva in atto praticata non ha avuto ad
oggi episodi di emottisi ed è in discrete condizioni generali. L’evento emottisi per i pazienti fibrocistici è
forse il più temuto, perchè causa principale di decesso per complicazione acuta. Ovviamente viene vissuto
dal paziente con una notevole quota d’ansia soprattutto quando non si arresta subito e/o è di rilevante entità.
Nel nostro caso è stato difficile escludere se i valori pressori si fossero elevati prima o dopo l’evento
emorragico (mancando una misurazione della PAO effettuata immediatamente prima) e di conseguenza se
l’ipertensione fosse solo secondaria ad un fatto emotivo (e terapeutico, adrenalina?) o se l’emottisi in realtà
non fosse stata un evento addirittura protettivo nei riguardi del paziente iperteso, con pronto abbassamento
dei valori a salvaguardia del SNC. Il dubbio se non proprio sciolto è stato quantomeno confutato dal fatto
che da quando i valori pressori sono ben controllati il paziente non ha più avuto emottisi. Il paziente in
esame ha ovviamente una forma mild di fibrosi cistica che gli ha consentito di arrivare all’età di 47 anni
senza in realtà praticare terapia specifica (antibiotica e respiratoria) se non sporadicamente fino a pochi anni
fà, proprio per tale motivo la terapia antiipertensiva potrebbe proteggerlo a lungo da un evento nel suo caso
non inevitabile data la sua discreta situazione respiratoria. Nei pazienti fibrocistici con emottisi recidivanti il
monitoraggio dei valori pressori, anche in assenza di sintomi, sembra assolutamente indicato.Potrebbe una
blanda terapia antiipertensiva nel paziente adulto essere preventiva nei riguardi dell’evento emottisi?
48
POSTER N.
5
INFEZIONE PERSISTENTE DA STAFILOCCO AUREUS METICILLINO-RESISTE (MRSA) IN
FIBROSI CISTICA: DESCRIZIONE DI UN CASO E REVIEW DELLA LETTERATURA
M.A. Orlandoa, D.Vecchio b, F.Ficilia, L. Termini a, G..Traverso a, A.Alongi b, G.Corsello b, M.Collura a
a
U.O. II Pediatria per la Fibrosi Cistica e le Malattie Respiratorie.P.O. “G. Di Cristina”.
ARNAS Civico-Benfratelli-Di Cristina. Palermo.
b
Dipartimento di Scienze per la Promozione della Salute e Materno Infantile “G. D’Alesandro”. Scuola di
Specializzazione in Pediatria. Università degli Studi di Palermo.
Introduzione
Sebbene il quadro clinico determinato da un’infezione da MRSA sia oggi ben noto nella popolazione
generale, la storia naturale della colonizzazione in Fibrosi Cistica (FC) è invece ancora solo parzialmente
conosciuta. Mancano infatti informazioni complete sulla persistenza del germe nelle vie aeree e sulla sua
capacità di causare un aggravamento del danno polmonare.Studi condotti su numeri rilevanti di pazienti
hanno evidenziato che il 30% circa dei soggetti con FC vengono colonizzati solamente in modo transitorio.
A differenza di quanto si verifica in FC per altri patogeni (come P. Aeruginosa), al momento attuale non
esistono criteri uniformemente accettati sulla definizione di cronicità di infezione a livello delle vie aeree.
Recentemente l’MRSA è stato definito persistente quando presente in tre o più colture durante un follow-up
di 3-5 anni. L’impatto clinico del germe in pazienti affetti da FC continua pertanto ad essere argomento di
dibattito.
Caso Clinico
Descriviamo il caso di C.F. sesso M, anni 12. APR: infezione da P. Aeruginosa ad anni 6.7 eradicata
mediante protocollo prima colonizzazione, in detto ricovero FEV1%: 67. Nel Novembre 2009 alla età di 8
anni, riscontro di infezione da MRSA trattata con ciclo di Linezolid ev (20 mg/kg/die), indi assenza di
sviluppo. Ad Aprile 2010 episodio di riacutizzazione respiratoria (FEV1%: 54) e nuovo isolamento di
MRSA nell’escreato. Durante la degenza intrapresa terapia ev con Vancomicina (40 mg/kg/die) sospesa
dopo prima somministrazione per comparsa di “Red Men Syndrome”. Da Maggio 2010 a Giugno 2013 C.F.
ha presentato circa 2 episodi/anno di riacutizzazione respiratoria trattati alternativamente in regime di
ricovero con TMP-SMX ev (20 mg/kg/die) e Rifampicina ev (15 mg/kg/die). Al follow-up intercritico, per
comparsa di reazione avversa al Linezolid e per la persistenza dell’MRSA, è stata consigliata antibioticoterapia domiciliare ciclica con TMP-SMX os (40 mg/kg/die). APP: da Agosto 2013 frequenti riacutizzazioni
respiratorie. Per tale motivo e dopo desensibilizzazione, si è reso necessario implementare l’antibioticoterapia con Linezolid os (20 mg/kg/die). Tale schema terapeutico ha progressivamente determinato un
miglioramento delle condizioni cliniche generali in assenza di un ulteriore decremento dei parametri di
funzionalità respiratoria (FEV1%: 50).
Discussione
In alcuni studi la persistenza dell’MRSA nelle vie aeree dei pazienti FC viene associata ad un peggiore
accrescimento staturo-ponderale, ad un decremento del BMI e, come nel nostro paziente, ad un più rapido
declino del FEV1 con la necessità di ricorrere più frequentemente alla terapia antibiotica e
all’ospedalizzazione. Le difficoltà finora registrate nell’attribuire un reale ruolo patogeno a MRSA in FC
possono dipendere da molteplici fattori, come ad esempio le infezioni polmonari da flora polimicrobica, la
brevità del periodo di osservazione degli studi, il limitato numero di pazienti inclusi nelle casistiche. Come
per altri patogeni, la possibilità di eradicare MRSA dalle vie aeree in pazienti affetti da FC potrebbe
teoricamente portare un beneficio ai pazienti e ridurre la possibilità di diffusione del germe, ma mancano
studi clinici al riguardo. Sebbene la Vancomicina ev si sia dimostrata efficace nel determinare la clearance
del germe, il suo uso proposto per via inalatoria appare non idoneo per la possibile emergenza di ceppi
resistenti al farmaco e tale via non è peraltro inclusa nelle linee guida relative al suo impiego. Altri
antibiotici attivi nei confronti di MRSA, come TMP-SMX e minociclina, possono essere usati in caso di
intolleranza o tossicità della vancomicina o nel caso di lievi esacerbazioni. Recentemente invece, singole
esperienze segnalano la possibilità di eradicazione del germe con trattamento per via orale con Linezolid, un
agente batteriostatico della famiglia degli oxazolidinoni che possiede una biodisponibilità paragonabile sia
per via orale che parenterale. In pazienti affetti da FC l’esperienza è limitata ma la possibilità di poter
utilizzare il farmaco per via orale appare una prospettiva importante. Ciò ha orientato anche le nostre scelte
terapeutiche nei recenti ricoveri del nostro paziente sebbene in letteratura venga già segnalata l’emergenza
di resistenza al Linezolid in due bambini trattati a lungo con questo tipo di farmaco.
Conclusioni
Il decremento della funzionalità respiratoria e delle condizioni cliniche osservate al follow-up del nostro paziente
sembrerebbe fortemente associato alla colonizzazione da MRSA sebbene i dati inerenti gli effetti della sua
persistenza in pazienti con FC siano controversi ed ancora oggi oggetto di dibattito. Se lo schema terapeutico
adottato con Linezolid mostrerà efficacia nell’eradicazione (cosa peraltro già ottenuta dopo il primo isolamento),
ciò potrebbe contribuire ad implementare la conoscenza sulle possibili opzioni terapeutiche. Infine, proponiamo
che l’eradicazione dell’MRSA debba essere perseguita in pazienti FC sintomatici e con colonizzazione persistente
al fine di migliorarne la qualità di vita attraverso una riduzione del ricorso alla terapia antibiotica ed
all’ospedalizzazione.
49
POSTER N.
6
PLTD IN FIBROSI CISTICA: DESCRIZIONE DI UN CASO CLINICO
F.Ficili a, G.Traverso a, M.A.Orlando a, L.Termini a, D.Vecchio b, P.Vitulo c, A.Bertani c, C.Sbacchi e,
P.Farruggia d, E. Salzano b, C. Mosa d e M.Colluraa
a
U.O. II Pediatria per la Fibrosi Cistica e le Malattie Respiratorie.P.O. “G. Di Cristina”. ARNAS CivicoBenfratelli-Di Cristina. Palermo.
b
Scuola di Specializzazione in Pediatria. Università degli Studi di Palermo.
c
Istituto Mediterraneo Trapianti. Palermo
d
U.O.C. Oncologia Pediatrica ARNAS CIVICO
e
U.O.C. Otorino ARNAS CIVICO Palermo
D.S. di anni 7, sesso F, paziente con Fibrosi Cistica (FC) in forma completa (mutazione DF508).
All’anamnesi patologica (AP) remota: colonizzazione intermittente da P. Aeruginosa, cronica da S. Aureus
dal 2009. Eseguito per scarso accrescimento ponderale e malnutrizione intervento di PEG nel Maggio 2009.
AP prossima: tra Marzo 2011 e Giugno 2012 circa 6 episodi di riacutizzazione respiratoria che hanno
necessitato del ricorso di cure in ambito ospedaliero. Per un progressivo decremento della funzionalità
respiratoria è stato avviato programma di ammissione in lista di attesa per trapianto polmonare bilobare
bilaterale espletato nel Luglio 2012 dopo posizionamento di ECMO VV, indi AV, in emergenza.
Al follow-up (Ottobre 2012) comparsa di rinorrea mucosa e cefalea, nel sospetto di sinusite e per il
pregresso riscontro ORL di poliposi nasale esegue terapia sintomatica. A Dicembre 2012 per il persistere
della sintomatologia viene richiesto esame TC massiccio facciale senza m.d.c. che referta: “apprezzabile
obliterazione dei seni mascellari, frontali, seno sfenoidale e cellette etmoidali paranasali da tessuto di
densità di circa 50 HU. Coesiste obliterazione tissutale del rinofaringe e della parte posteriore delle fossa
nasali in prevalenza di destra”. Esegue pertanto rivalutazione ORL che consiglia intervento di toilette dei
seni paranasali che viene espletata nel Gennaio 2013. Durante la procedura viene effettuata biopsia del
tessuto nasofaringeo la cui istologia mostra un disordine linfoproliferativo di tipo B linfomatoso diffuso ed a
grandi cellule. Dalla sierologia emerge una correlazione con la positivizzazione dei markers per EBV,
negativi al momento del trapianto. Il linfoma viene pertanto stadiato mediante TC total body che rileva
tessuto linfoproliferativo a livello dell’orbita destra, del rinofaringe, latero-cervicale, mediastinico e
mesenterico. L’esame del midollo osseo prelevato da cresta iliaca mostra assenza di infiltrazione. La piccola
inizia pertanto terapia con Rituximab ed esegue RM di controllo a Febbraio 2013 che mostra una buona
risposta al trattamento.
L'insorgenza di tumori in FC è considerata un evento raro. Tuttavia nelle ultime due decadi l'aumento della
sopravvivenza e l'estendersi della pratica del trapianto d'organo (due fattori di rischio ben conosciuti per il
manifestarsi di eventi neoplastici) ne hanno relativamente aumentato l'osservazione. In particolare, la
malattia linfoproliferativa (PTLD) come nel nostro caso, rappresenta circa il 30% delle neoplasie non
cutanee osservate dopo trapianto. Il linfoma a grandi cellule B rappresenta la forma istologica più frequente
e caratteristica delle PTLD. La probabilità di malattia aumenta con il trascorrere degli anni passando dal
1,2% dopo 5 anni al 6,8% dopo 20 anni. Questo progressivo incremento documenta la maggiore importanza
delle forme tardive rispetto alle precoci, peraltro meno responsive alla terapia e quindi clinicamente più
severe. L’infezione da EBV rappresenta uno dei principali fattori di rischio insieme alla terapia con farmaci
antilinfocitari. Il monitoraggio dell’infezione da EBV mediante test in PCR è risultata utile, ma soprattutto
per la prevenzione delle forme precoci, e più nei bambini che negli adulti. Una rilevante riduzione
dell’immunosoppressione rappresenta da sempre il primo “step” terapeutico, che da alcuni anni viene spesso
associato al Rituximab (4-8 dosi settimanali). In assenza di una risposta completa, diventa indispensabile il
ricorso alla chemioterapia. In questi casi, il rischio di complicanze infettive diventa elevato. Purtroppo, circa
il 50% dei pazienti muore nei primi 12 mesi di malattia, spesso più per complicanze infettive che per
progressione della malattia.
50
POSTER N.
7
DISFONIA POST OPERATORIA DOPO TRAPIANTO POLMONARE IN FIBROSI CISTICA:
CASO CLINICO
T. Perellia, M. Tornaghib, S. De Sanctisa, B. Giacomodonatoa, L. Grazianoa, M. Varchettaa, M. Curzia,
F. Alatria,
a
Centro Fibrosi Cistica, Regione Lazio – Azienda Policlinico Umberto I di Roma
b
Direzione Sanitaria – Azienda Policlinico Umberto I di Roma
Introduzione:
Il trapianto polmonare rappresenta una valida opzione terapeutica per i pazienti affetti da fibrosi cistica (FC)
in fase terminale con un beneficio in termini di sopravvivenza e di qualità della vita. Si tratta tuttavia di una
procedura chirurgica complessa ed impegnativa ad alto rischio di complicanze, tra quelle di natura
strettamente chirurgica in fase precoce post operatoria può manifestarsi disfonia da paralisi delle corde
vocali mono o bilaterale, temporanea o permanente, causata da lesione del nervo laringeo ricorrente o del
nervo vago, da cui origina il nervo ricorrente, o da trauma da intubazione.
La guarigione spontanea della paralisi è possibile entro un anno circa, ma è importante sapere che una
tempestiva ed adeguata terapia foniatrica è in grado di ripristinare, in tempi variabili ma generalmente non
troppo lunghi, le perdute capacità vocali del paziente.
Materiali e metodi: Una paziente di anni 23 affetta da FC sottoposta a trapianto bipolmonare presentava, in
prima giornata dopo estubazione, grave disfonia con alterazione del volume e del timbro della voce (voce
sussurrata). Al controllo otorinolaringoiatrico in fibrolaringoscopia (NFL) ad un mese dal trapianto, si
evidenziava “corda vocale vera di sinistra immobile in posizione abduttoria” e alla valutazione della
funzione vocale “qualità della voce di tipo soffiato”.
Si inizia quindi trattamento foniatrico di impostazione della respirazione costo diaframmatica associata ad
esercizi mirati al compenso della corda vocale vera destra. Sono stati impostati esercizi di tenso-adduzione
con dittongo IA-IE-IO-IU e di vocali a scatto da eseguirsi più volte al giorno, tutti i giorni, per circa 5
minuti a seduta.
La durata e gli esercizi sono andati progredendo nel tempo e nella difficoltà usando i medesimi dittonghi
nelle diverse tonalità (acuta, media e grave) lavorando su tutta la lunghezza della corda vocale. A tre
settimane dall’inizio del trattamento eseguita NFL di controllo che evidenziava “marcato miglioramento del
compenso della corda vocale vera destra rispetto alla paresi in abduzione della corda vocale vera di sinistra.
Persiste lieve spazio superiore” e alla valutazione foniatrica “qualità della voce normale con volume
moderato”. La terapia è quindi proseguita con esercizi mirati a ripristinare la chiusura completa delle corde
vocali nella porzione alta con esercizi dei dittonghi in tonalità acuta. Il controllo in NFL a quattro mesi
dall’inizio dell’iter riabilitativo ha evidenziato “paralisi ricorrenziale sinistra con corda vocale vera sinistra
fissa in abduzione, buon compenso funzionale della corda vocale vera destra dopo terapia foniatrica”,
all’esame funzionale “normale qualità della voce sia nel timbro che nel volume”.
Risultati: Il caso clinico trattato ha avuto un recupero funzionale completo della qualità della voce a quattro
mesi dall’inizio dell’intervento riabilitativo foniatrico. Rimane opportuna una valutazione a distanza di 12
mesi che possa evidenziare un eventuale recupero spontaneo della motilità cordale sinistra.
Conclusioni: Il trattamento riabilitativo della paralisi laringea post operatoria è in primo luogo foniatrico.
Lo scopo è di creare un compenso implementando l’attività della corda vocale sana e potenziando la
respirazione diaframmatica e la coordinazione pneumo-fonica evitando così compensi foniatrici patologici
cronici. Il risultato clinico ottenuto in seguito ad intervento foniatrico precoce dopo trapianto polmonare in
una paziente affetta da FC conferma l’importanza del lavoro di equipe multiprofessionale e
multidisciplinare nella risoluzione di problematiche cliniche invalidanti.
51
POSTER N.
8
PRIME ESPERIENZE DI TRATTAMENTO CON VX-770 (IVACAFTOR®) IN PAZIENTI CON
MUTAZIONE G551D IN ETEROZIGOSI
M. Pavana, A. Amaddeob, F. Polib, G. Ciminoc, S. Cucchiarac, S. Bertasic
a University of the Study of Trieste, Trieste, b Institute for Maternal and Child Health - IRCCS "Burlo
Garofolo" - Trieste, CRR FVG, Italy, c University of Rome “La Sapienza” Policlinico Umberto I, Roma,
CRR Lazio, Italy
VX-770 (Ivacaftor®) è una nuova molecola, recentemente approvata dall’agenzia europea del farmaco (EMA), in
grado di potenziare la funzione della proteina CFTR nei pazienti affetti da fibrosi cistica (FC) con almeno una
copia della mutazione G551D.
Al Centro per la Fibrosi Cistica di Roma e Trieste afferiscono in totale più di 600 pazienti. Tra questi solo due
pazienti presentano la mutazione G551D in eterozigosi ed erano quindi candidabili per avviare il trattamento con
VX-770.
- Primo paziente femmina genotipo G551D/DF508 seguita presso il CRR di Trieste.
La ragazza, attualmente 23 anni, ha ricevuto diagnosi di FC nei primi mesi di vita in seguito ad accertamenti eseguiti
per scarsa crescita. Attualmente la situazione respiratoria è caratterizzata da una colonizzazione cronica da
Staphylococcus aureus meticillino-sensibile e, occasionalmente, da Pseudomonas aeruginosa. Il quadro radiologico
più recente evidenziava la presenza di multiple bronchiectasie bilaterali. Per quanto riguarda la situazione metabolica
la paziente presenta un diabete fibrosi cistica correlato, attualmente in terapia insulinica sostitutiva. Durante i controlli
eseguiti non sono mai stati rilevati segni di epatopatia.
Nell’ultimo anno la paziente aveva sperimentato un peggioramento della situazione respiratoria, con la necessità di 6
cicli di terapia antibiotica endovenosa e di un utilizzo quasi costante della terapia antibiotica per via orale, per
mantenere una buona funzionalità polmonare.
A partire dall’autunno 2012 la paziente è in terapia con VX-770 a partire dal dicembre 2012. Nei primi 3 mesi la
paziente ha riferito un importante miglioramento delle condizioni cliniche, dato supportato da un rilevante incremento
dei valori di funzionalità respiratoria alla spirometria (FVC +28%, FEV1 +24% rispetto alla media dell’ultimo anno).
Come già dimostrato dagli studi clinici disponibili vi è stata una normalizzazione del test del sudore (Cl da110 mEq/L
alla diagnosi a passato a 30 mEq/L ad aprile 2013). Meno importante dal punto di vista clinico ma altrettanto
significativa è stata la scomparsa del fenomeno di wrinkling palmare (raggrinzimento del palmo delle mani in seguito
alla breve immersione delle mani in acqua).
Parallelamente al miglioramento soggettivo è stato inizialmente possibile sospendere la terapia antibiotica per via
orale. Dopo circa 3 mesi però abbiamo osservato un nuovo peggioramento delle condizioni cliniche generali
(febbre ricorrente e tosse produttiva) associato a un lieve calo dei valori di funzionalità respiratoria. Per tale
motivo è stato necessario ricoverare la paziente a febbraio 2013 per eseguire un ciclo di terapia antibiotica
parentereale. Successivamente la paziente ha continuato ad eseguire almeno un ciclo di terapia antibiotica orale,
sempre per la ricomparsa di malessere, febbricola e lieve calo dei valori spirometrici. A luglio 2013 ha inoltre
necessitato di un nuovo ciclo di terapia antibiotica parenterale. Durante il follow up non sono stati isolati nuovi
patogeni dalla coltura dell’escreato, la ricerca di micobatteri tubercolari e atipici ha sempre dato esito negativo e
non vi sono stati segni di aspergillosi broncopolmonare allergica. La situazione metabolica e il controllo glicemico
non hanno subito variazioni di rilievo durante il trattamento.
- Secondo paziente maschio genotipo G551D/621+1G ->A seguito presso il CRR di Roma.
Il paziente, 41 anni, ha ricevuto diagnosi di fibrosi cistica a pochi mesi di vita per disturbi respiratori. Attualmente
presenta colonizzazione cronica da Pseudomonas aeruginosa e occasionalmente Aspergillus Fumigatus. Il quadro
radiologico recente mostra la presenza di bronchiectasie cistiche multiple specie nei lobi superiori e nel lobo
inferiore destro. Presenta un buono stato nutrizionale, modica epatopatia colestatica in terapia con acido
ursodesossicolico e un’insufficienza pancreatica senza diabete.
La terapia con Ivacaftor è stata avviata a fine Giugno 2013 e dopo 3 mesi i risultati sono anche in questo caso
notevoli specie per quanto riguarda la funzione respiratoria (CV +50% , FEV1 +40%). Il test del sudore non si è
ancora negativizzato ma è passato da valori di cloro di 88mEq/L a 66 mEq/l. Netto il miglioramento del wrinkling
palmare.
Attualmente le condizioni cliniche sono stabili il paziente continua lo schema terapeutico precedente l’inizio della
terapia con Ivacaftor (partiva con FEV1 30% del predetto); ottima la tolleranza allo sforzo, ha ripreso l’attività
sportiva che aveva interrotto per uno scadente stato clinico generale: il farmaco è allo stato attuale ben tollerato e
non ha presentato effetti collaterali.
Dato il maggior tempo intercorso dall’avvio della terapia con VX-770, la storia del primo paziente può darci una
miglior visione generale dell’effetto di questo farmaco. Abbiamo notato un netto miglioramento generale dei
parametri spirometrici in entrambi i pazienti e, nel paziente di Trieste, vi è stata una riduzione del numero di cicli
antibiotici endovenosi necessari (da 6 a 2). Ciononostante la necessità di una terapia antibiotica orale è rimasta
praticamente costante a ulteriore conferma del fatto che, nonostante la terapia sia in grado di ripristinare la
funzionalità di CFTR, la persistenza di bronchiectasie impone di dover continuare una quotidiana fisioterapia
respiratoria e antibiotici in presenza di riacutizzazioni infettive. Abbiamo inoltre notato un cambiamento nella
modalità di presentazione delle riacutizzazioni polmonari. In particolare la necessità di ricorrere alla terapia
antibiotica è stata guidata soprattutto dalle condizioni cliniche soggettive della paziente (malessere, febbricola),
piuttosto che da un netto calo dei parametri di funzionalità respiratoria, come precedentemente osservato.
Riteniamo quindi che tali dati, non riportati precedentemente in letteratura e per il momento basati su singoli casi,
debbano essere condivisi per migliorare la gestione di altri pazienti trattati con VX-770.
52
POSTER N.
9
LA QUALITA' DEL RESPIRO MIGLIORA LA QUALITA' DI VITA
PAZIENTI AFFETTI DA FIBROSI CISTICA
Lo Piparo C., Barrale S, Bonaccorso M.R., Collura M.
C.R.R. per la cura della Fibrosi Cistica
A.R.N.A.S. di Palermo
INTRODUZIONE
Anche in patologie severe come la Fibrosi Cistica si può contrastare il deterioramento della funzionalità
respiratoria, mantenendo il tono ed trofismo dei muscoli respiratori, senza sovraccaricare il sistema cardiovascolare.
OBIETTIVI DELLO STUDIO
Reclutare i muscoli respiratori, allenandone la resistenza migliorandone la funzionalità, la coordinazione, la
postura e mobilità della colonna vertebrale.
Serve di conseguenza a determinare miglioramenti della capacità funzionale e le variazioni dell'espettorato
MATERIALI E METODI
L'utilizzo dello spirotiger permette di allenare, in modo specifico, i muscoli respiratori attraverso l'Iperpnea
Isocapnica.
L'apparecchio e' composto da una manopola portatile munita di sacca per il riciclo d'aria e da una valvola
sensibile ai flussi d'aria in entrata ed in uscita.
I dati forniti dallo spostamento della valvola vengono inviati ad un software, che in base ai parametri
precedentemente impostati, informa sul raggiungimento dell'isocapnia; dando indicazioni sulla profondità e
la velocità del respiro attraverso un sistema di biofeedback .
L'esperienza nel nostro centro ha coinvolto 4 pazienti in uno studio osservazionale in aperto, della durata di
6 mesi.
I parametri considerati pre e post allenamento sono stati la funzionalità respiratoria(FVC,FEV1,FEF25-75),
la capacità di svolgere esercizio fisico (6 min.WT), il grado di dispnea, e la qualità di vita.
I pazienti sono stati istruiti per 2 settimane, durante le quali sono stati stabiliti i programmi personalizzati:
nella frequenza, nella durata, e nel volume (lt) delle sacche da utilizzare.
Quindi sono stati monitorati e seguiti con dei follow-up ambulatoriali.
CONCLUSIONI
Gli outcome non sono stati omogenei, dati i riferimenti personalizzati, per ogni paziente, a cui lo studio si è
dovuto attenere
Dall'osservazione, dei risultati, si evince che allenare elettivamente i muscoli respiratori (utilizzando lo
spirotiger) non determina sostanziali variazioni degli indici di funzionalità respiratoria; ma ne migliora la
resistenza, contribuendo in modo significativo al miglioramento della capacità di prestazione del soggetto
53
POSTER N. 10
VALUTAZIONE DEL LIVELLO D’INTENSITA’ NELL’ATTIVITA’ FISICA QUOTIDIANA IN
PAZIENTI ADULTI AFFETTI DA FIBROSI CISTICA
D. Savia, E. Leggieria, S. Quattruccia, F. Alatria, T. Perellia, V. D’Alùa, P. Rossia, P. Troiania, S. Bertasia, S.
Cucchiaraa, P. Palangeb,c
a
Dipartimento di Pediatria e Neuropsichiatria Infantile, Centro Fibrosi Cistica, Policlinico Umberto I,
“Sapienza” Università di Roma, Italia
b
Dipartimento di Sanità Pubblica e Malattie Infettive, Policlinico Umberto I, “Sapienza” Università di
Roma, Italia
c
Fondazione Eleonora Lorrillard-Spencer Cenci, Roma, Italia
Introduzione. Dati ottenuti in adolescenti affetti da Fibrosi Cistica (FC) mostrano come l’attività fisica
nella vita quotidiana ha un impatto positivo sulla tolleranza all’esercizio, sullo stato nutrizionale e sul
declino del FEV1. Inoltre, è stato dimostrato che il miglioramento dell’attività fisica influenza la clearance
delle secrezioni bronchiali, la forza dei muscoli respiratori e infine la qualità della vita. Tuttavia, ad oggi
poco è conosciuto circa il ruolo che il livello d’intensità dell’attività fisica nella vita quotidiana svolge sullo
stato funzionale dei pazienti adulti affetti da FC.
Metodi. 20 pazienti clinicamente stabili (età 33±8DS anni; FEV1 2.6±0.6 l; FEV1 68±16 % predetto, BMI
22±2), hanno eseguito un test da sforzo incrementale massimale al cicloergometro (CPET). La forza
muscolare è stata valutata utilizzando un dinamometro manuale e l’attività fisica nella vita quotidiana è stata
studiata utilizzando un accelerometro biassiale (SenseWear Armband, SW), che i pazienti hanno indossato
per 5 giorni consecutivi.
Risultati. Abbiamo osservato una buona relazione tra le attività di moderata intensità registrate
dall’accelerometro e VO2 peak (r=0.5; p=0.02) e V’E peak (r=0.436, p=0.05). Inoltre abbiamo riscontrato
una stretta relazione tra le attività vigorose e VO2peak e Watt max (r=0.545; p=0.01; r=0.547, p=0.01
rispettivamente). E’ stata individuata una buona relazione tra la forza muscolare e l’attività fisica quotidiana
di moderata (r=0.431; p=0.05) e vigorosa (r=0.508; p=0.02) intensità. Non abbiamo riscontrato correlazioni
significative tra l’attività fisica di lieve intensità e le variabili dell’esercizio e della forza muscolare.
Conclusioni: Nei pazienti adulti affetti da Fibrosi Cistica i livelli di attività fisica quotidiana di moderata e
vigorosa intensità sono strettamente legati alla tolleranza all’esercizio fisico. In particolare, solo l’attività
quotidiana al di sopra di una moderata intensità sembra mantenere una buona forma fisica e una buona
funzione muscolare periferica.
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POSTER N. 11
APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE AL PAZIENTE PEDIATRICO CON FC SEVERA E CON
PROBLEMATICHE BIO-PSICO-SOCIALI COMPLESSE
C. Giust, B. Fabrizzi, S. Taccucci, T. Brasili, N. Cirilli, R. Gagliardini
Centro di Riferimento Regionale per la Fibrosi Cistica, Dipartimento Materno-Infantile, Presidio “G.
Salesi”, AOU Ospedali Riuniti, Ancona
CASO CLINICO
Bambina nata a marzo 2011, nazionalità bengalese, figlia di consanguinei, positiva allo screening neonatale, diagnosi di fibrosi cistica (FC)
con insufficienza pancreatica, genotipo R1162X/R1162X.
Aspetti clinici del caso:
•
Ricoveri per riacutizzazioni respiratorie a 2, 7, 22 e 27 mesi trattate con antibiotico ev
•
Colonizzazione cronica con Pseudomonas aeruginosa all’età di 6 mesi
•
Evidenza radiologica di aree atelettasiche/sub-atelettasiche al lobo medio e all’apice polmonare sx sin dall’età di 2 mesi
•
Stato nutrizionale normale alla nascita (50° pct p/h) con successivo calo a partire dal 4° mese di vita (< 25° pct p/h)
•
Intervento nutrizionale (I e II livello) efficace all’età di 20 mesi: incremento ponderale costante fino al 80°pct p/h condizionato
da persistenza di comportamento alimentare disfunzionale
•
Aspetto socio-economico: famiglia non abbiente monoreddito; nella prima epoca di vita condivisione dell’ambiente domestico
con altri connazionali non familiari e successivo trasferimento in monolocale con impianto di riscaldamento non idoneo; limiti
genitoriali nella comprensione linguistica e nell’ eloquio in italiano.
In occasione del terzo ricovero sono emerse le seguenti problematiche:
-
rifiuto dell’atto della tosse nonostante l’aderenza a Thera PEP, drenaggio posturale e AR-terapia
importante distensione addominale che limitava le escursioni diaframmatiche e il movimento
persistenza di comportamento alimentare disfunzionale con oppositività nell’atto della deglutizione
atteggiamento passivo generalizzato
difficoltà di comprensione e produzione linguistica dei genitori
necessità dell’equipe di approfondire usi e costumi della famiglia
Per affrontare queste problematiche è stata programmata una serie di valutazioni e di interventi psicoeducativi multidisciplinari:
aspetto sociale: coinvolgimento del Servizio Sociale ospedaliero, con attivazione della mediazione culturale-linguistica durante le visite e
i ricoveri e analisi diretta dei bisogni della famiglia, da cui emergeva lo stato di isolamento sociale e la richiesta di supporto economico;
l’equipe ha inoltre stimolato la mamma, in quanto figura di riferimento, a migliorare la conoscenza della lingua italiana
aspetto psicologico: la paziente e i genitori sono stati sottoposti a valutazione tramite osservazione partecipata per ricavare un profilo
funzionale sia della bambina (elementi essenziali dello sviluppo) che della famiglia (stile di vita e adattamento alla malattia). La coppia è
risultata disorientata, socialmente isolata e provata dalle condizioni della figlia, tuttavia emotivamente presente e sollecita nella
collaborazione alle cure. La piccola non era inserita in attività extrafamiliari, appariva sofferente per le condizioni fisiche, diffidente nelle
relazioni e molto passiva nel comportamento ludico e alimentare, inizialmente poco incline a socializzare o mostrare emozioni. Si è
impostato un intervento di sostegno familiare volto ad individuare e modificare i comportamenti disfunzionali, facendo leva sui punti di
forza dei genitori, in modo da incrementare in essi il senso di auto efficacia e potenziare l’alleanza terapeutica con i curanti
aspetto fisioterapico: i genitori, in particolare la madre, sono stati rieducati alle tecniche di fisioterapia; sono stati prescritti esercizi
fisioterapici respiratori in forma ludica (blowing bottle, bolle di sapone, fischietto, gonfiare palloncini) finalizzati alla mobilizzazione delle
secrezioni bronchiali. Evidenziata la possibilità di indurre l’atto della tosse mediante stimolazione anche minima della lingua, la mamma è
stata educata ad indurre l’espettorazione sia al termine della fisioterapia che al bisogno. I fisioterapisti hanno stimolato la bambina
all’attività motoria attraverso il gioco (corsa, salti, capriole, ecc). E’ stato attivato il Servizio di fisioterapia domiciliare sia per assicurarci
che venisse mantenuta nel tempo una pratica corretta e costante sia per sostenere la madre nel suo ruolo
aspetto nutrizionale: sono stati valutati la quota calorica, la gestione dell’assunzione degli enzimi pancreatici e la condotta
comportamentale. La dietista ha redatto una dieta ipercalorica con le specifiche per la terapia enzimatica. Attraverso l’osservazione del
momento dei pasti e l’organizzazione di incontri mirati con i genitori, si è cercato di accompagnare la bambina verso le normali tappe
evolutive dello svezzamento.
Le principali difficoltà incontrate in questo percorso sono state le resistenze materne dovute ai timori che, con un cambio
nell’alimentazione, la bambina potesse non nutrirsi a sufficienza. Tenendo presenti le importanti ripercussioni sul piano emotivo legate al
cibo e al mangiare, si è cercato di sostenere i genitori nel momento del cambiamento.
Risultati a 6 mesi:
-
ampliamento della vita sociale
la mamma frequenta un corso di lingua italiana e ha migliorato la comprensione e l’espressione
accentuazione delle capacità espressive della piccola che manifesta con decisione l’approvazione, il disagio e le volontà
personali. La bimba mostra una migliore relazione con gli operatori del Centro
dal punto di vista motorio attualmente la bambina si dimostra attiva e vivace
la bambina effettua correttamente e volentieri le tecniche di fisioterapia respiratoria ed è in grado di eseguire la tosse e di
espettorare anche su richiesta; riceve il fisioterapista a domicilio 6 volte a settimana
la bambina ha iniziato a nutrirsi in modo più autonomo e consono alla sua età, assaggia vari cibi e mostra modalità
comportamentali adeguate, mantenendo stabilità ponderale (percentile del BMI>>50°pct) e diminuendo la distensione
addominale ed il meteorismo.
CONCLUSIONI
Riteniamo che la gestione di questo caso rappresenti un modello ottimale di presa in carico multidisciplinare efficace nel paziente
pediatrico con FC severa e con problematiche complesse, in linea con un’impostazione di cura di tipo bio-psico-sociale.
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POSTER N. 12
ILEO MECONIALE COMPLICATO DI DIFFICILE RISOLUZIONE: MANAGEMENT
CHIRURGICO, CLINICO E NUTRIZIONALE
R.V. De Biase, S. Bertasi, P. Troiani, S. Zullo, D. Savi, V. D’Alù, S. Quattrucci , S. Cucchiara
Centro Fibrosi Cistica Regione Lazio, Sapienza Università di Roma
Introduzione: L’ileo da meconio (IM) colpisce il 15-20% dei neonati affetti da Fibrosi Cistica (FC). I progressi delle
tecniche chirurgiche e delle terapie mediche hanno notevolmente ridotto il rischio di mortalità; tuttavia in rari casi l’ileo
complicato da peritonite richiede per la risoluzione, interventi chirurgici ripetuti che condizionano il follow-up rendendo
particolarmente complessa la gestione.
Caso Clinico: S.M. femmina, familiarità per FC e IM, età gestazionale 35 sett+1, peso alla nascita Kg.2,180, diagnosi
prenatale di peritonite meconiale e fibrosi cistica (F508del/F508del). Sottoposta alla nascita ad intervento di viscerolisi
con disostruzione del tenue distale e anastomosi ileo-ileale termino-terminale per una perforazione ileale in pseudocisti
meconiale (1°intervento). Successivamente per ostruzione intestinale a livello dell’anastomosi: ileostomia a stomi
separati (2°intervento). Dopo 6 giorni dall’atto chirurgico l’emissione di materiale fecale dalla ferita evidenziava una
fistola enterocutanea che richiedeva una nuova laparotomia ( 3°intervento) per chiusura dell’ileostomia, resezione di 21
cm di ileo e preparazione di un’nastomosi termino terminale. Dopo 2 gg. si evidenziava nuova fistola in corrispondenza
della ferita laparotomica, senza segni di peritonite e risoltasi spontaneamente. All’età di 20 gg polmonite massiva trattata
con Targosid e Merrem. Trasferita presso il Centro FC all’età di 2 mesi: condizioni generali mediocri, peso: Kg. 2,380
cute pallido-itterica ( Hb.: 8 gr%, bilir. tot.16,16 mg%; bil. diretta 8,59 mg%,AST: 320 U/L, ALT: 198U/L GGT: 280
U/L, )Ecografia addome: epatosplenomegalia con struttura omogenea, dilatazione vie biliari intraepatiche, colecisti
distesa con abbondante materiale endoluminale. Non problemi respiratori, SaO2: 100% in a.a. Già in trattamento con
Amikacina e Vancomicina x EV per infezione delle vie urinarie, inoltre assumeva URSO 20 mgx3, Pancrex ½ cp x7,
Fluimucil 5 ml x 4 x os, Peridon 0.6 ml x 4, alimentazione: Nutramigen 65 cc. x7 pasti. In 16a giornata di ricovero,
all’età di 80 gg. si evidenziava una normalizzazione delle transaminasi ma un peggioramento delle condizioni generali,
vomito color caffè ed emissione di feci scarse a spruzzo. Un RX addome evidenziava occlusione intestinale. Veniva
quindi sottoposta ad intervento di resezione intestinale di ~12 cm e applicazione di drenaggio con posizionamento di tubo
a T per consentire lavaggi delle anse intestinali (4°intervento). Nel post-operatorio la bambina veniva ricoverata in TIP e
posta in ventilazione meccanica x 4 gg, trasfusa per grave anemia e nutrita con NPT. Durante tale ricovero: terapia con
Unasyn, Deflamon, BBK8, Mepral, URSO, Peridon, Pulmaxan e Atem. Al rientro in reparto FC la bambina (peso:
Kg.2,280), per emissioni frequenti di feci picee ha continuato NPT fino al 22° g dall’intervento, poi è stata alimentata
gradualmente con Neocate al 13% mediante SNG e NPP (Q.E.:150/180 Kcal/Kg). Durante il ricovero, protratto fino al
2/2/2010 per le condizioni critiche e per il controllo della ripresa graduale del transito intestinale, la bambina è stata
sottoposta a numerose trasfusioni di emazie concentrate e a cicli di terapia con antibiotici (Merrem,BBK8, Linezolid),
inibitori della secrezione gastrica (Ranidil, Mepral), antifungini (Diflucan), procinetici (Peridon, Eritrocina), enzimi
pancreatici (Pancrex), polivitaminici e URSO. Inoltre, dopo 2 mesi dal posizionamento, è stato rimosso il tubo di
drenaggio intestinale (5° intervento). Alla dimissione (età: 5 mesi) la bambina aveva un peso di 2,720 Kg e veniva
alimentata con Neocate al 13% (700 cc/die ) e supplementazione con Pancrex 1+1/2 cp x ogni poppata. Due gg. dopo la
dimissione, ricovero in urgenza per emissione di sangue vivo nelle feci, vomito, disidratazione, perdita di peso. Pertanto
veniva ripresa la NPT e interrotta l’alimentazione. Nei seguenti 4 mesi, la ripresa dell’alimentazione per os è stata tentata
numerose volte e interrotta per comparsa di episodi di diarrea con melena trattati con Metronidazolo e Gentamicina
alternati ad episodi di subocclusione intestinale trattati con Gastrographin per os. Solamente all’età di 11 mesi la bambina
ha potuto sospendere la NPP ed essere alimentata con pasti contenenti Neocate al 13% + Rialgen plus + olio MCT.
Dimessa finalmente quasi all’età di 1 anno, la bambina ha effettuato successivamente 4 ricoveri: 2 all’età di 18 e 42 mesi
per broncopolmonite da Stafilococco Aureo e 2 all’età di 15 e 44 mesi per subocclusione intestinale. Nell’ultimo anno le
condizioni generali della bambina sono state discrete e la crescita ha avuto un incremento continuo (tabella). Raramente
ha presentato episodi subocclusivi risolti a domicilio con clisteri evacuativi e somministrazione di olio minerale per os.
Età
Nascita
(E.G. 35 sett)
Peso
Z score peso
Altezza
Z score altezza
BMI centile
2,18
-2,13
43
-3,16
13,54
6 mesi
3,39
-4,82
52
-5,9
0,01
12 mesi
4,39
-5,21
58
-5,73
0,06
18 mesi
7,86
-2,52
70
-3,55
24,61
24 mesi
9,6
-1,87
76
-3,19
54,47
36 mesi
12,1
-1,47
90
-1,36
22,41
48 mesi
13,6
-1,41
94
-1,88
47,66
Conclusioni: Il caso riportato evidenzia la difficile gestione di una bambina sottoposta a intervento chirurgico per ileo da
meconio, complicato da perforazione intestinale, peritonite e sottoposta a 5 interventi chirurgici con necessità di ricovero
per 11 mesi nel 1° anno di vita. Inoltre la necessità di NPT protratta a lungo, la difficile gestione degli accessi venosi
centrali e periferici, la resezione di circa 25 cm d’intestino tenue, la “bacterial overgrowth”, la difficoltà della ripresa del
transito intestinale, la complessità del trattamento nutrizionale, la necessità di un’assistenza fisioterapica continua per
prevenire complicanze respiratorie, il sostegno psicologico alla famiglia, hanno richiesto uno stretto lavoro d’equipe tra
chirurghi, anestesisti, pediatri, dietisti, fisioterapisti, psicologi ed infermieri.
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POSTER N. 13
IMPATTO
DELL’INFEZIONE
PERSISTENTE
DA
STAPHYLOCOCCUS
AUREUS
METICILLINO-RESISTENTE DI ACQUISIZIONE COMUNITARIA (CA-MRSA) E DI
ACQUISIZIONE OSPEDALIERA (HA-MRSA) SULLA FUNZIONALITÀ POLMONARE DEI
PAZIENTI CON FIBROSI CISTICA: UNO STUDIO MULTICENTRICO LONGITUDINALE
P. Cocchi1, L. Cariani2, C. Colombo2, T. Pensabene3, M. Collura3, E. Manso4, R. Gagliardini4,
D. Scuteri5,G. Tuccio5, A. Negri6, E. Fiscarelli7, V. Lucidi7, A D'Aprile8, L. Ratcliff8, T. Borio9, A. Cosimi9,
M. Busetti10, F. Poli10, A. Lambiase11, V. Raia11, F. Favari12,G. Magazzù13, V. Galici14, C.Braggion14,
G.Taccetti14, S. Campana14.
1. Dipartimento di Pediatria, Università di Firenze e Centro FC AOU Meyer Firenze
2. Centro FC Fondazione IRCCS, Ca' Granda - Ospedale Maggiore Policlinico Milano
3 Ospedale dei Bambini “G. De Cristina”, Palermo
4. Centro Fibrosi Cistica, Ospedali Riuniti di di Ancona
5. Centro Fibrosi Cistica, Ospedale di Soverato
6. Unità Medica Pediatrica, Ospedale di Livorno
7. Ospedale Pediatrico “Bambino Gesù”, Roma
8. U.O. di Pediatria, Ospedale di Cerignola
9. Ospedale Branca, Gubbio
10. IRCCS Burlo Garofolo, Dipartimento Medicina di laboratorio, UCO Igiene e medicina preventiva Trieste
11. Centro Fibrosi Cistica, Università Federico II Napoli
12. Servizio di Microbiologia, Immunologia e Virologia Azienda Ospedaliera di Verona
13. Unità di Fibrosi Cistica e Gastroenterologia Pediatrica, Ospedale 'G. Martino', Messina
14. Centro Fibrosi Cistica, Azienda Ospedaliero Universitaria Meyer, Firenze
Introduzione
La prevalenza delle infezioni da Staphylococus aureus meticillino-resistente (MRSA) è in aumento in tutto
il mondo ed anche nei pazienti con fibrosi cistica (FC). Classicamente le infezioni in ambito nosocomiale
sono dovute a ceppi di MRSA denominati “di acquisizione ospedaliera” (HA-MRSA), tuttavia un’altra
tipologia di MRSA (CA-MRSA), nota per causare infezioni comunitarie, sta attualmente rimpiazzando i
ceppi HA-MRSA. I ceppi CA-MRSA sono attualmente causa di gravi infezioni a causa del loro alto grado
di patogenicità. I ceppi di CA-MRSA e HA-MRSA possono essere distinti grazie ad una diversa struttura
dell’elemento genetico responsabile della meticillino-resistenza (SCCmec). Recentemente è stato dimostrato
che l’infezione persistente da MRSA incide in maniera significativa sul decremento della funzionalità
polmonare e sulla sopravvivenza dei pazienti FC. Ad oggi non esistono chiare indicazioni per il trattamento
dell’infezione iniziale e la terapia cronica di mantenimento nei soggetti infettati da MRSA. Lo scopo di
questo studio è di valutare l’impatto clinico dell’infezione da CA-MRSA e HA-MRSA in pazienti FC.
Materiali e Metodi
Nel corso di un progetto che ha coinvolto 13 Centri di cura sul territorio nazionale sono stati raccolti ed
analizzati longitudinalmente (per una durata di 5 anni) i dati microbiologici e clinici di pazienti con
infezione persistente da MRSA. E' stato raccolto ed analizzato un ceppo/paziente all’anno per ogni paziente
con infezione persistente da MRSA. Tutti i ceppi di MRSA sono stati sottoposti alla caratterizzazione della
cassetta SCCmec al fine di determinare se rappresentino CA-MRSA oppure HA-MRSA. I pazienti arruolati
nello studio sono stati suddivisi in due gruppi in base alla persistente colonizzazione da CA-MRSA o HAMRSA (10 e 5 pazienti rispettivamente). I pazienti con concomitante infezione da gram negativi non
fermentanti sono stati esclusi. E' stata valutata la variazione annuale media di FEV1 (% del predetto) nei due
gruppi di pazienti.
Risultati
L'età media dei pazienti infettati da CA-MRSA è risultata di 14,6 anni mentre quella dei pazienti infettati da
HA-MRSA è di 26,2 anni. La variazione annuale media del FEV1 nel primo gruppo di pazienti è di -1,8%
mentre nel secondo +1.5%. Le differenze nell'età media e nel decremento annuale medio di nei due gruppi
di pazienti appaiono rilevanti ma non risultano statisticamente significative.
Discussione
L'età media dei pazienti infettati da CA-MRSA e da HA-MRSA è notevolmente diversa. Questo dato conferma l'alto
grado di virulenza di CA-MRSA che tende ad infettare più precocemente i pazienti FC rispetto a HA-MRSA. Il
gruppo di pazienti cronicamente infettati da CA-MRSA presenta un decremento annuale del FEV1 maggiore rispetto
al gruppo dei pazienti persistentemente infettato da HA-MRSA. I risultati da noi ottenuti, considerato il limitato
numero di soggetti con infezione persistente da MRSA longitudinalmente studiati, non risultano significativi dal
punto di vista statistico. La consistente differenza osservata nella variazione longitudinale della funzione polmonare
fra pazienti cronicamente infettati da HA- e CA-MRSA richiama tuttavia l'attenzione sull'importanza di conoscere il
background genetico dei ceppi di MRSA che infettano i pazienti FC poiché l’impatto clinico potrebbe essere diverso.
La caratterizzazione dei ceppi con un diverso potenziale patogenetico può avere importanti conseguenze per il
monitoraggio delle infezioni da MRSA sottolineando l’importanza di prevenire le infezioni croniche e di
ottimizzare le strategie terapeutiche.
Si ringrazia la Fondazione per la Ricerca FC che ha consentito la realizzazione di questo studio (progetto
FFC#11/2009).
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POSTER N. 14
SPONDILODISCITE E FIBROSI CISTICA.
P. Moretti, S. Moretti, M. Di Sabatino, S. Rapagnani, G. Di Giandomenico, F. Collini.
Centro regionale di riferimento Fibrosi Cistica Abruzzo. Ospedale “S. Liberatore” Atri (TE)
Introduzione: La spondilodiscite è un'infiammazione localizzata a livello delle vertebre (spondilite) e dei
dischi intervertebrali (discite) che può essere provocata da malattie infiammatorie (artrite reumatoide, artrite
psoriasica e artriti infiammatorie di altra natura) o infettive (tubercolosi, brucellosi, salmonellosi, ecc),
spesso causa di gravi complicanze e con potenziale elevata morbilità, raramente riscontrata nei pazienti con
Fibrosi Cistica.
Caso clinico: Riportiamo il caso di un ragazzo di 37 anni, affetto da Fibrosi Cistica, iniziale scompenso
pancreatico in pregressa sufficienza, cirrosi epatica scompensata con encefalopatia transitoria, in lista per
trapianto epatico. Altri dati anamnestici significativi: pregressa applicazione di Stent pancreatico e biliare
per coliche addominali ricorrenti da stenosi del dotto di Wirsung, scarsa sintomatologia respiratoria pur in
presenza di una condizione di atopia, ottimi parametri di funzionalità polmonare, colonizzazione polmonare
da Escherichia Coli e Stafilococco Aureo.
Obiettivi specifici: Obiettivo di questo lavoro è quello di segnalare un raro caso clinico caratterizzato da
insorgenza di SPONDILODISCITE.
Dati clinici: il soggetto viene ricoverato c/o il nostro Centro di Riferimento per febbre settica, senza evidenti
segni di esacerbazione infettiva polmonare, trattata con lieve beneficio con terapia antibiotica intensiva e.v.;
associata condizione di grave anemizzazione in soggetto con seni ematologici di ipersplenismo, corretta
parzialmente con ripetute trasfusioni. Per persistenza di febbre settica e di dolori intensi al rachide lombosacrale, limitati solo dall’utilizzo di oppiacei, oltre alle comuni indagini ematologiche e all’imaging
polmonare che escludeva fenomeni flogistici in tale sede, veniva effettuata Risonanza Magnetica del rachide
lombo-sacrale che evidenziava “processo infettivo – infiammatorio di tipo spondilodiscitico a livello L4 –
L5 con diffusa ed eterogenea alterazione di segnale dei corpi vertebrali e del disco intersomatico nella
porzione medio posteriore con raccolta fluida nel contesto che si approfonda nelle spongiose delle limitanti
discosomatiche contrapposte con compressione del sacco durale”.
La ricerca dell’agente patogeno veniva effettuata con emocoltura (1 riscontro di Escherichia Coli) mentre il
tentativo di isolamento con biopsia ossea non permetteva l’individuazione di germi patogeni. Il trattamento
antibiotico prolungato produceva remissione della febbre e recupero lento e progressivo della funzionalità
muscolo-scheletrica, sebbene con supporto di apparecchio di sostegno.
I successivi controlli RM documentavano “riduzione della quota di tessuto infiammatorio a sviluppo
paravertebrale e nel contesto dello spazio epidurale anteriore a livello L4 – L5, particolarmente per
riduzione della componente fluida e della relativa impronta nel sacco durale”. Nel contempo, dal punto di
vista clinico, si osservava un evidente miglioramento della sintomatologia dolorosa ed il progressivo
recupero funzionale.
Risultati: Ad oggi il paziente non assume più terapia antidolorifica, seppur non può essere documentata la
totale guarigione come da monitoraggio co RM delle lesioni disco vertebrali.
Conclusioni: Si segnala un caso di grave complicanza spondilodiscitica raramente riscontrata in letteratura,
in paziente fibrocistico con grave insufficienza epatica. Oltre alla rarità della complicanza il trattamento
medico e le altre eventuali opzioni terapeutiche sono state particolarmente difficoltose in considerazione
della grave insufficienza epatica e delle alterazioni emato-chimiche ad essa associate.
Bibliografia:
1) Luijk B, Ekkelenkamp MB, De Jong PA, Kwakkel-van Erp JM, Grutters JC, van Kessel DA, van
de Graaf EA. Effective Prolonged Therapy with Voriconazole in a Lung Transplant Recipient
with Spondylodiscitis Induced by Scedosporium apiospermum. Case Rep Infect Dis.
2011;2011:460313. doi: 10.1155/2011/460313. Epub 2011 Aug 1.
2) Quattrucci S, Canuzzi P, Bertasi S, Grzejdziak AD, Midulla F, Crucitti G, Melis E.
Transpl Infect Dis. 2004 Mar;6(1):41-5. Spondylodiscitis after bilateral sequential lung
transplantation in a patient with cystic fibrosis.
3) Zhang L, Wang JC, Feng XM, Cai WH, Yang JD, Zhang N. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2013
Sep 17. Antibiotic penetration into rabbit nucleus pulposus with discitis.
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POSTER N. 15
STUDIO CLINICO MONOCENTRICO, RANDOMIZZATO CONTROLLATO IN DOPPIO
CIECO, PER VALUTARE LA TOLLERABILITÀ E L’EFFICACIA NEL RIDURRE
L’INFIAMMAZIONE DELLE VIE RESPIRATORIE IN PAZIENTI AFFETTI DA FIBROSI
CISTICA DI DUE FORMULAZIONI DI SOLUZIONE IPERTONICA SALINA AL 7%, CON O
SENZA ACIDO IALURONICO.
A. Brivio1, S. Gambazza1, A. Biffi1, AS. Tirelli1, MC Russo1, M. D’Accico1, M. Foà1, C. Colombo1
1
Fondazione I.R.C.C.S. Cà Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Centro Fibrosi Cistica, Milano
Razionale. In pazienti con fibrosi cistica (FC), la malattia polmonare rimane la principale causa di morbilità
e mortalità. Le alterazioni nel trasporto ionico attraverso la membrana delle cellule epiteliali respiratorie
determinano un ridotto volume di airway surface liquid (ASL) e una ridotta clearance mucociliare.
L'impiego della soluzione salina ipertonica (dal 3 al 7%) è proposto per l’idratazione delle vie aeree e
ripristino di ASL in quanto in grado, grazie al suo effetto osmotico, di richiamare acqua sull’epitelio e di
ripristinare, almeno in parte, la clearance mucociliare.
Obiettivi. Valutare la tollerabilità e l’efficacia nel ridurre l’infiammazione delle vie aeree respiratorie della
somministrazione per via aerosolica di soluzione ipertonica al 7% con e senza ialuronato sodico 0,1% per
un mese, in un campione di pazienti affetti da fibrosi cistica afferenti al CRRFC di Milano.
Disegno. Studio randomizzato controllato in doppio cieco a gruppi paralleli (1:1).
Metodi. Tra giugno e ottobre 2011 sono stati arruolati 39 pazienti con Fibrosi Cistica in condizioni di
stabilità clinica, con patologia lieve-moderata (FEV1%pred. >40%) e randomizzati a uno dei due
trattamenti, che prevedevano l’assunzione giornaliera di due fiale di soluzione ipertonica 7% con e senza
ialuronato sodico 0,1%, per un periodo di 30 giorni. Spirometria e pletismografia sono state ripetute al
termine dei 30 giorni di trattamento. Due campioni di espettorato per la valutazione dei markers
infiammatori (IL-8, IL-6, IL-1β, IL-10, VEGF, TNF-α), e per l’esame microbiologico sono stati raccolti
dopo la randomizzazione e al termine dello studio. VAS e scala tipo-Likert sono state somministrate nei due
diversi tempi di valutazione per saggiare la tolleranza e la percezione delle due soluzioni in merito a tosse,
irritazione alla gola e salinità. Per le caratteristiche di non normalità della distribuzione dell’outcome
principale, sono stati applicati test non parametrici con significatività bilatera fissata ad alpha 0,5. I dati
sono stati analizzati secondo intention to treat-complete case analysis.
Risultati. Sono stati analizzati 34 pazienti, 16 (4F) nel gruppo in terapia con ipertonica salina 7% e
ialuronato sodico 0,1% (SI+IS) e 18 (8F) nel gruppo sottoposto a terapia con soluzione salina ipertonica 7%
(SI). Non abbiamo rilevato nessuna differenza statisticamente significativa negli indici di infiammazione
considerati (outcome primario), il cui livello basale era comunque nell’atteso per le condizioni di stabilità
clinica e respiratoria del campione.
Dopo un mese di trattamento il FEV1% pred. è risultato statisticamente differente (P=0,0297) nel gruppo
trattato con soluzione ipertonica 7% e ialuronato sodico 0,1% (106,2%) rispetto al gruppo IP (90,2%), così
come FVC % pred., rispettivamente 109,8% vs. 91,2% (P=0,0047).
Sebbene alla valutazione finale il gruppo SI+IS abbia riportato un indice di gradimento maggiore alla VAS
rispetto alla soluzione ipertonica 7%, tale differenza non è risultata staticamente significativa. La prevalenza
di sintomi come tosse, irritazione alla gola e salinità nei due gruppi non ha raggiunto differenze
statisticamente significative. La somministrazione è risultata sicura, riscontrando solo due drop-out per
braccio, dovuti a broncospasmo ed emoftoe. Nessuna differenza intragruppo è stata riscontrata nella
variazione del FEV1% pred. dopo la prima somministrazione delle due soluzioni (P=0.6874 SI+IS e
P=0,6791 nel braccio SI).
Conclusioni. I risultati portano a concludere che non vi è alcuna differenza nella variazione degli indici
infiammatori quando la soluzione ipertonica 7% viene somministrata con o senza ialuronato sodico 0,1%,
dopo 30 giorni di trattamento. Nessuno degli outcome relativi alla tollerabilità ha raggiunto differenze
statisticamente significative. Solo la funzionalità respiratoria espressa come FEV1% e FVC% ha mostrato
differenze significative imputabili alla somministrazione di soluzione ipertonica 7% con ialuronato sodico
0,1% (effect size r=0.44).
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POSTER N. 16
COMPOSIZIONE IN ACIDI BILIARI DEL SIERO DI PAZIENTI CON FIBROSI CISTICA E
MALATTIA EPATICA (CFRLD) DURANTE LA SOMMINISTRAZIONE A LUNGO TERMINE
DI ACIDO URSODESOSSICOLICO (UDCA)
1
C. Colombo, 2A. Crosignani, 1A. Biffi, 1G. Alicandro, 1V. Daccò, 1V. Motta, 3K.D. Setchell,
1
Centro Fibrosi Cistica, Fondazione IRCSS Ca' Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Università degli
Studi di Milano, Italy
2
Medicina generale VI, epatologia e gastroenterologia medica, ospedale San Paolo, Università degli Studi
di Milano, Italy
3
Dept of Pathology and Laboratory Medicine, Children's Hospital Medical Center, Cincinnati, Ohio, USA
Razionale. Dati recenti ottenuti da studi caso controllo retrospettivi a lungo termine, suggeriscono che la
precoce introduzione di terapia con UDCA (dosaggio di 20 mg/kg/day) in pazienti con Fibrosi Cistica (FC)
e segni ecografici o biochimici di epatopatia, può prevenire lo sviluppo di una patologia epatica più severa.
Tuttavia sono recentemente emerse perplessità sulla sicurezza del trattamento a lungo termine a causa della
possibile biotrasformazione dell’UDCA in acido litocolico (LCA), composto tossico.
Scopo. Scopo di questo studio è valutare i cambiamenti indotti dalla somministrazione a lungo termine di
UDCA sulla composizione in acidi biliari del siero, in pazienti con FC e malattia epatica (CFRLD),
utilizzando spettrometria di massa associata a gas cromatografia.
Metodi. Sono stati arruolati 20 pazienti con CFRLD (11 maschi; età mediana di 16.6 anni (12.5-24.8), 11
con cirrosi e 9 con malattia epatica meno severa) in terapia con UDCA da almeno 2 anni. Sono stati raccolti
due campioni di siero: uno a digiuno e il secondo dopo due ore dalla somministrazione di UDCA con la
colazione del mattino.
Risultati. I risultati sono espressi come mediana (IQR). La durata della terapia con UDCA è di 8.3 anni
(6.3-15.4). In corso di somministrazione cronica, l’UDCA risulta essere l’acido biliare predominante nel
siero, costituendo più del 50% degli acidi biliari totali (3.17 µmol/l ; 1.25-5.56). Tra gli acidi biliari primari,
la concentrazione di CDCA è risultata essere di 1.86 µmol/l (1.00-4.70) mentre quella di acido colico (CA)
di 0.40 µmol /l (0.24-2.70). Per quanto riguarda gli acidi biliari secondari, le concentrazioni di desossicolico
(DCA) e di LCA, sono risultate essere molto basse (< 0.05 µmol/l). Dopo 2 ore dalla somministrazione della
prima dose di UDCA , le concentrazioni sieriche di UDCA e CDCA aumentano significativamente rispetto
al basale, 5.71 µmol/l (3.26-7.11) e 3.20 µmol/l (1.69-6.15) rispettivamente (p<0.01 per entrambi gli acidi
biliari). Non sono state osservati cambiamenti nelle concentrazioni di LCA.
Conclusioni. Durante terapia cronica con UDCA, nel siero di pazienti FC con CFRLD, UDCA diventa
l’acido biliare preponderante, essenzialmente a spese del CA. L’aumento della concentrazione del CDCA a
seguito della somministrazione di UDCA è indicativo della sua bioconversione nel β epimero. Al contrario
non è stata osservata significativa bioconversione di UDCA nel più tossico LCA. I dati non supportano
l’ipotesi che la terapia a lungo termine con UDCA possa influenzare negativamente la progressione della
epatopatia in pazienti FC.
60
POSTER N. 17
NON PATOGENICITA’ SEVERA DELLA VARIANTE D1152H IN TRANS CON UNA
MUTAZIONE FC
C.Di Girgenti a, R. Messineoa, L.Virrusoa, M. Collurab, L.Terminib
a: U.O. S.D. Laboratorio di Genetica Molecolare ARNAS Civico di Cristina Benfratelli Palermo
b: U.O. II Pediatria,CRR FC, ARNAS Civico di Cristina Benfratelli Palermo
La D1152H è una mutazione missense descritta per la prima volta in un paziente di 57 anni con lesioni
polmonari medie, sufficienza pancreatica e test del sudore normale. (CFTR1 Highsmith 1992 ).
E’ stata inserita nel sito CFTR2 come mutazione associata ad un fenotipo CF parziale o variabile, o come
una variante neutrale. Ad oggi è ancora oggetto di studio.
A tal proposito segnaliamo 3 casi come contributo ad una migliore definizione di tale variante.
Si tratta di 3 pazienti adulti (2 maschi e 1 femmina) di età compresa tra 30 e 40 anni, giunti alla nostra
osservazione per problemi di sterilità.
Caso1: soggetto di sesso maschile di 31 anni con CABVD risultato eterozigote composto R1158X\D1152H
Caso2: soggetto di sesso maschile di 41 anni con CABVD risultato eterozigote composto W1282X\D1152H
Caso3: soggetto di sesso femminile di 30 anni, risultato eterozigote composto 2789+5G->A \D1152H
In tutti e tre i casi la D1152H è presente in trans.
Nessuno dei soggetti presenta problemi respiratori e disturbi intestinali, il test del sudore in due casi è
negativo mentre è borderline nel paziente con genotipo R1158X\D1152H.
Solo l’eterozigote composto W1282X\D1152H presenta un quadro di poliposi nasale.
In conclusione i nostri dati confermano la variabilità fenotipica di tale mutazione: da variante neutrale
(caso3) a forma atipica (caso 1 e 2 ).
61
POSTER N. 18
STUDIO DI MECCANISMI ANTI-INFIAMMATORI DELL’ AZITROMICINA: DALL’
EPITELIO BRONCHIALE UMANO CON FIBROSI CISTICA ALL’ IMAGING
DELL’ATTIVAZIONE DI NF-KB IN VIVO.
F. Stellaria, C. Ciganab, G. Bergaminid, C. Soriod, F. Ruscittie, G. Villettia, B. Assaelc and P. Melottic
a
In Vivo Pulmonary Pharmacology Unit, Pre-Clinical R&D, Chiesi Farmaceutici S.p.A, Parma, Italy.
b
Infections and Cystic Fibrosis Unit, Division of Immunology, Transplantation and Infectious Diseases,
San Raffaele Scientific Institute, Milan, Italy.
c
Cystic Fibrosis Center, Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata di Verona, Verona, Italy.
d
Department of Pathology and Diagnostics, General Pathology Section, University of Verona, Italy.
e
Department of Biomedical Biotechnological and Translational Sciences University of Parma, Italy.
OBIETTIVI
Il macrolide azitromicina (AZM) è raccomandato nel trattamento di malattie infiammatorie croniche come
la panbronchiolite diffusa, la fibrosi cistica (FC) e la broncopneumopatia cronica ostruttiva grazie agli effetti
anti-infiammatori osservati e nonostante non se ne conosca ancora esattamente il meccanismo d’azione. Lo
scopo del nostro studio consiste nel confrontare gli effetti di questo farmaco sull’attivazione del fattore di
trascrizione NF-kB in vivo e in vitro.
MATERIALI E METODI
E’stata utilizzata la linea di cellule delle vie aeree con fenotipo FC 16HBE14o-AS3. L’espressione di alcuni
marcatori pro-infiammatori, la cui trascrizione è sotto il controllo di NF-kB, quali il fattore di necrosi
tumorale (TNF) α, l’interleuchina ( IL) 8, l’ IL-6 e la molecola di adesione intercellulare (ICAM) 1 è stata
valutata mediante qPCR in cellule trattate con lipopolisaccaride (LPS) in presenza o assenza di AZM.
RISULTATI
E’ stato osservato che l’incubazione con LPS alla concentrazione di 10μg/ml aumenta nelle 16HBE14o-AS3
l'espressione di mRNA di IL-8, TNF-α, IL-6 e ICAM-1 , rispettivamente, di circa 2.8, 3, 2.7 e 3.4 volte (n =
5, p <0.001). Il pretrattamento con AZM alla concentrazione 10μM ha inibito l' aumento di espressione
indotto da LPS di IL-8 , TNF-α e IL-6 di circa il 30%, 40%, e 35% rispettivamente (n = 5, p <0.05 ), mentre
non si è verificata alcuna riduzione di induzione di ICAM-1.
Successivamente, la tecnica non invasiva di imaging di bioluminescenza (BLI) in vivo dell’attivazione di
NF-kB è stata applicata per monitorare l’ effetto anti-infiammatorio di AZM in un modello murino in cui è
stata indotta l’infiammazione polmonare da LPS. L’induzione del reporter NF-kB Luc è stato osservata già
2h dopo la somministrazione intratracheale di LPS ed è ulteriormente aumentata 4 ore dopo il trattamento,
fino a 10 volte rispetto al basale. Il segnale è diminuito dopo 24 h. Il pretrattamento con AZM a 100-600
mg/kg al giorno per via orale ha determinato un aumento di induzione di NF-kB Luc pari a 8 e 4.5 volte
rispettivamente in confronto al basale, causando quindi una inibizione del 29-56% del segnale del reporter
Luc se confrontato con i topi controllo trattati con LPS.
L’azitromicina ha determinato una riduzione nel lavaggio broncoalveolare murino (BAL) del numero totale
dei globuli bianchi e di reclutamento dei neutrofili nelle vie aeree 24 ore dopo la somministrazione di LPS
con un'efficacia paragonabile a quella osservata per l' inibizione del segnale di NF-kB Luc osservata
mediante BLI. Un gruppo selezionato di citochine, up-regolato dopo l’esposizione a LPS (dato ottenuto da
ELISA), è stato significativamente down-regolato da AZM in modo dose -dipendente: TNF α, eotassina,
fattore stimolante le colonie granulocita rie (G-CSF ), IL6, IL9 e proteina chemotattica per i moonociti
(MCP 1).
CONCLUSIONI
Abbiamo dimostrato quindi che AZM inibisce l’ infiammazione polmonare indotta da LPS e questa attività
anti-infiammatoria è correlata con l' inibizione dell'attivazione di NF-kB nel polmone, come rilevato da BLI
in vivo . Questo approccio offre nuove opportunità di monitorare in modo non invasivo l'efficacia di
composti anti-infiammatori in una vasta gamma di modelli animali di malattie umane tra le quali la FC.
Questo studio è stato finanziato dalla Lega Italiana Fibrosi Cistica Associazione Veneta Onlus e dalla
Fondazione Ricerca Fibrosi Cistica Italiana (FFC #17/2006, FFC #15/2008)
62
POSTER N. 19
PREVALENZA DELLE MUTAZIONI CFTR IN UNA COORTE DI SOGGETTI INDAGATI PER
INFERTILITA’
G. Smaldorea, A. Girardia, R. Penitentea, E. Scavonea, M. Cristallob, D. Salvatorec, A. Picernoa
a
U.O. Laboratorio di Patologia Clinica - Azienda Ospedaliera S. Carlo
b
Università degli studi di Basilicata/Università degli studi di Bari
c
Centro Regionale Fibrosi Cistica - Potenza
Lo screening delle mutazioni del gene CFTR è un test di elezione nel protocollo di studio dei candidati alle
tecniche di fecondazione assistita, sia per l’elevata prevalenza dei portatori sani nella popolazione (1:27) sia
perché circa l’80% dei casi di infertilità maschile è riconducibile a mutazioni del gene CFTR. In questo
studio abbiamo riportato i risultati dello screening per Fibrosi Cistica (CF) di pazienti afferenti al nostro
laboratorio che dal gennaio 2002 a dicembre 2012 si sono sottoposti agli accertamenti suggeriti dalle linee
guida per il corretto utilizzo dei test genetici nelle coppie infertili.
L’analisi del gene è stata eseguita utilizzando un kit commerciale per analisi di I livello che identifica 36
mutazioni più frequenti e del poly T( 5-7-9) dell’introne 8 del gene CFTR.
Non è stato possibile analizzare, a completamento, il polimorfismo TG (timina - guanina) essenziale per
stabilire la “pericolosità” del 5T.
Con i dati della popolazione considerata, composta da 1364 soggetti (671 femmine e 693 maschi), è stata
effettuata un’analisi descrittiva del fenomeno, riportando la frequenza delle mutazioni sia in termini assoluti
che relativi alle mutazioni CF riscontrate.
La ∆F508 è sempre la mutazione che presenta maggiore frequenza con un’incidenza pari al 3.8 % dell’intera
popolazione di riferimento; la frequenza delle altre mutazioni studiate presenta le seguenti percentuali di
incidenza: G542X 0.36%, R347P 0.22%, N1303K 0.14%, 2789+5G-A,3272-26A-G e R117H 0.07% ed una
incidenza di 0.86% per il polimorfismo I148T .
Tra coloro che presentano una mutazione genetica, il 67.5% è costituito dalla mutazione ∆F508. Differenze
significative emergono tra i due sessi sul manifestarsi della predetta mutazione. Per quel che riguarda la
presenza del polimorfismo T è stata evidenziata una notevole incidenza della ∆F508 associata alla presenza
del 7T/9T nel 64.8% e una incidenza del 13% della ∆F508 associata alla presenza del 5T/ 9T.
In assoluto la presenza del poly T è stata riscontrata con una incidenza pari al 79.73% per il 9T, al 13.97%
per il 7T e al 6.30% per il 5T completamente sovrapponibile ai dati della popolazione generale.
Bibliografia:
-European Journal of Human Genetics (2002) 10, 303-312
Guidelines for the appropriate use of genetic tests in infertile couples
- Gynecol Endocrinol. 2011 Jul;27(7):453-7. Genetic screening in Italian infertile couples undergoing
intrauterine insemination and in vitro fertilization techniques: a multicentric study
-Biochimica Clinica, 2008, vol. 32, n. 2 77
-Fertil Steril. 2008 Apr ;89(4):800-8. Genetic screening in 2,710 infertile candidate couples for assisted
reproductive techniques
-Eur J Hum Genet. 2005 Aug;13(8):959-64
Screening of mutations in the CFTR gene in 1195 couples entering assisted reproduction technique
programs.
-Cyst Fibros. 2008 Sep;7(5):450-3 The prevalence of cystic fibrosis in the European Union.
63
POSTER N. 20
CF-25 MICROARRAY PER LA DIAGNOSI DELLA FIBROSI CISTICA (CF)
A. Venturaa, C. Mülleraa
a Astra Biotech GmbH, Luckenwalde – Germany
Obiettivi specifici: Lo screening della CF è basato sul dosaggio della concentrazione sierica della tripsina
immunoreattiva (IRT) associato al test del sudore. Anche se questi metodi sono considerati gold standard in
molti paesi possono produrre risultati falsi positivi o falsi negativi ritardando in quest'ultimo caso una
diagnosi precoce. L'introduzione dei test genetici nei protocolli di screenig permette una maggiore
precisione della diagnosi, inoltre la ricerca delle mutazioni del gene CFTR permette l'individuazione dei
portatotori nelle coppie che pianificano una gravidanza, le indagini prenatali e l'individiazione di problemi
di infertilità maschile.
Finora, nel gene CFTR sono state descritte più di 1500 mutazioni. Tuttavia, meno di 20-30 di esse (a
seconda della popolazione) è causa di un fenotipo grave con una frequenza maggiore dell'0,1%. Pertanto, il
test genetico per la fibrosi cistica si basa soprattutto sulla individuazione delle mutazioni più frequenti, che
conferiscono una copertura complessiva del 95%.
Recentemente, AstraBiotech GmbH ha sviluppato con successo un test genetico per la diagnosi della CF
basato sulla tecnologia dei microarray. Il test è stato progettato per la rapida rilevazioni simultanea di 25
mutazioni, 16 delle quali sono le più comuni nelle popolazioni paneuropea. In aggiunta alle mutazioni
raccomandate dall'ACMG, sono state introdotto le nove mutazioni più frequentemente nei gruppi etnici
dell'Europa orientale. La lista di mutazioni rilevate: F508del, Dele2/3, G85E, 621+1G>T, R334W, R347P,
R347H, 1078delT, I507del, R1162X, S1196X, 3732delA3821delT, 3849+10kbC>T, W1282X, N1303K,
1677delTA, G542X, G551D, R553X, 1717-1G>A, 2143delT, 2184insA, 2183AA>G, 2789+5G>A. Questo
pannello di mutazioni può coprire il 95% dei casi di CF nella quasi totalità dell'Europa. In Italia questo test
sarebbe in grado di individuare solo il 75% delle mutazioni, per questo motivo è in fase di validazione un
test con un pannello di 25 mutazioni dedicato alla diagnosi della CF in Italia.
Materiali e metodi: I campioni di DNA per il test possono essere estratti da sangue intero, brushes boccali
o dried blood spots. La metodologia utilizzata è basata sul principio di ibridazione inversa. Le sonde
fluorescenie sono generate da PCR asimmetrica e sono ibridizzate con gli oligonucleotidi bersaglio del CF25 microarray, sia in forma mutata che wild type. Il CF-25 microarray è compatibile con la maggior parte
degli scanner laser progettati per il rilevamento delle sonde Cy5-etichettati (633 nm) in formato diapositiva.
Risultati: La validazione interna del CF-25 microarray è effettuata utilizzando campioni di DNA di
riferimento clinicamente disponibili da pazienti CF portatori di 16 delle 25 mutazioni del pannello. Le
restanti 9 mutazioni sono state rilevate utilizzando ampliconi sintetici. I risultati ottenuti con l'CF-25
microarray sono conformi con i genotipi dei campioni di DNA di riferimento. Negli studi clinici sono stati
analizzati 116 campioni "alla cieca" ( 112 DNA isolati, 1 dried blood spot e 3 campioni di sangue intero).
Le mutazioni riscontrate sono sovrapponibili a quelle rilevate con tecniche molecolari alternative
(sequenziamento con metodologia Sanger). La sensibilità del test è stata riscontrata con una concentrazione
di DNA>1ng/ml. Mentre la velocità di esecuzione di 10 campioni si aggira sulle 5 ore.
Conclusioni: La tecnologia dei microarray permette la rapida individuazione simultanea di 25 mutazioni da
una ridotta quantità di materiale genetico senza la necessità di costose attrezzature per l'idridazione. Inoltre
la possibilità di poter scegliere tra kit dedicati a differenti aree geografiche consente una maggiore
specificità della diagnosi.
64
POSTER N. 21
FIBROSI CISTICA ATIPICA: SVILUPPO DI UN NUOVO KIT DIAGNOSTICO PER
L’IDENTIFICAZIONE DEI POLIMORFISMI NEI GENI ENaC
A. Renesto(a,d) K. Bortolozzo(a) C. Savio(a) D. Paladin(a) A. Tamanini A(b) C. Zampieri(b) F. Cioffi(b) G.
Cabrini(c) G.C. Guidi(b) M.C. Dechecchi M.C.(b)
a) AB ANALITICA s.r.l. - Padova; b) Laboratorio di Patologia Molecolare-Laboratorio Analisi dO, DAI
Patologia e Diagnostica, Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata di Verona; c) Laboratorio di
Anatomia Patologica, DAI Patologia e Diagnostica, Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata di
Verona; d) Dipartimento di Biologia, Università di Padova.
OBBIETTIVI SPECIFICI
Negli ultimi anni la grande eterogeneità di sintomi e di quadri clinici collegati alla fibrosi cistica ha fatto
focalizzare l’attenzione della ricerca scientifica sull’esistenza e sul ruolo dei geni modificatori. Tra questi i
geni del canale epiteliale del sodio (ENaC) sono stati oggetto di diversi studi: un’aumentata corrente sodica
attraverso gli ENaC è alla base della fisiopatologia della fibrosi cistica, per cui mutazioni in questo gene
sono tra le prime candidate nel causare patologie CF-like.
Il sequenziamento diretto ha permesso di analizzare le frequenze dei polimorfismi nei 3 geni codificanti le
subunità ENaC, in pazienti con fenotipo riconducibile a fibrosi cistica atipica ed una sola o nessuna
mutazione nel gene CFTR. Un significativo aumento dell’incidenza di alcune varianti nel gruppo dei
pazienti rispetto a quello dei controlli, ha suggerito un coinvolgimento dei geni ENaC attraverso un
meccanismo poligenetico (1, 2).
Obiettivo di questo progetto di ricerca (3) è stato lo sviluppo di un metodo molecolare per l’identificazione
dei più significativi polimorfismi dei geni ENaC diverso dal sequenziamento e più adatto ad una facilitata
introduzione nella pratica clinica.
MATERIALI E METODI
AB ENaC TYPE è un test genetico che è stato sviluppato per l’identificazione di nove polimorfismi e
mutazioni nelle subunità ENaC α e β, precedentemente descritti da diversi gruppi di ricerca. Il metodo
prevede un’unica PCR multiplex per l’amplificazione delle subunità α e β, seguita dall’ibridazione
dell’amplificato con 18 sonde oligonucleotidiche depositate su strip di nitrocellulosa, disegnate per rilevare
la presenza delle mutazioni F61L, V114I e dei polimorfismi R181W, W493R nel gene SCNN1A e S82C,
P267L, G294S, E539K, 1670-2A>G nel gene SCNN1B.
La validazione di ciascuna sonda è stata effettuata mediante l’utilizzo di DNA, estratto da sangue o tampone
buccale, di individui portatori dei polimorfismi in esame. Costrutti sintetici di DNA, opportunamente
progettati, sono stati utilizzati per la validazione delle sonde dei polimorfismi più rari. Allo scopo di
valutare le performance del test e la sua usability, sono stati analizzati una serie di campioni con fenotipo
riconducibile a fibrosi cistica atipica unitamente ad un gruppo di controllo.
RISULTATI
Tra i campioni con fenotipo CF-like ed una o nessuna mutazione sul gene CFTR sono stati riscontrati in
eterozigosi i polimorfismi R181W, W493R, P267L, G294S, E539K, 1670-2A>G e S82C. Nel gruppo di
controllo, costituito da 100 individui fenotipicamente sani, sono stati riscontrati i polimorfismi R181W,
W493R e S82C. Le frequenze alleliche nel gruppo di controllo rispecchiano quelle descritte per la
popolazione europea (www.1000 Genomes.org). La presenza di tutti i polimorfismi rilevati in entrambi i
gruppi è stata confermata mediante sequenziamento.
CONCLUSIONI
Il test AB ENaC TYPE permette la simultanea identificazione dei polimorfismi nei geni SCNN1A e
SCNN1B. L’ottima usability del test può consentire una facilitata introduzione nella pratica clinica della
ricerca dei polimorfismi ENaC, permettendo un approfondimento epidemiologico della loro correlazione
con la sintomatologia della fibrosi cistica atipica.
1. Sheridan M.B. et al. “Mutations in the beta-subunit of the epithelial Na channel in patients with a cystic
fibrosis-like Syndrome”. Human Molecular Genetics 2005, Vol. 14, No. 22 3493–3498
2. Azad A.K et al. “Mutations in the Amiloride-Sensitive Epithelial Sodium Channel in Patients With
Cystic Fibrosis-Like Disease”. Hum Mutation 2009: 30:1093–1103.
3. Progetto PRIHTA 2009, responsabile scientifico Dechecchi MC, nell’ambito del “Programma per la
Ricerca, l’Innovazione e l’HTA” della Regione Veneto.
65
POSTER N. 22
4168 del CTAAGCC IN OMOZIGOSI: FIBROSI CISTICA AD ESPRESSIVITA’ COMPLETA
C. Di Girgentia ,L. Virrusoa, R. Messineoa, C. Lucantob.
a: U.O.s.d. Laboratorio di Genetica Molecolare ARNAS Civico Di Cristina Benfratelli Palermo.
b: U.O.S. Fibrosi Cistica e Gastroenterologia Pediatrica Policlinico Messina.
La mutazione 4168delCTAAGCC è stata descritta nel 2005 (CFTR 1 Torricelli) in un paziente di origine
italiana di anni 23, diagnosticato all’età di 23 mesi, con insufficienza pancreatica, malattia polmonare,
infezione cronica da Pseudomonas, test del sudore Cl 117 mEq/L e con mutazione non nota sull’altro allele.
Nel nostro laboratorio la delezione 4168delCTAAGCC è stata riscontrata in omozigosi in due pazienti con
fibrosi cistica ad espressività completa, di origine siciliana e di anni 15 e 13. Si tratta di due fratelli
pervenuti alla nostra attenzione per la genotipizzazione.
Presentavano test del sudore rispettivamente di 85 mEq/L su 170 mg e 125 mEq/L su 160 mg,
addensamento polmonare e scarsa crescita già all’età di 4 mesi, colonizzazione da Pseudomonas,
colonizzazione da Stafilococco, poliposi nasale e insufficienza pancreatica.
È’ stato eseguito lo studio di primo livello ed essendo risultato normale si è proseguito con la ricerca delle
delezioni e sequenziamento di tutte le porzioni codificanti del gene e delle parti introniche fiancheggianti.
Nell’esone 22 è stata riscontrata in omozigosi la mutazione deletion of CTAAGCC from 4168 e in
omozigosi la sostituzione del nucleotide 4179 C->T.
Il genotipo è stato confermato con lo studio dell’esone 22 dei genitori (consanguinei, nonni I cugini) risultati
entrambi, come atteso, eterozigoti per la mutazione 4168delCTAAGCC ed eterozigoti per la sostituzione del
nucleotide 4179 C->T .
Questa osservazione permette di definire con certezza che tale mutazione in omozigosi è causa di fibrosi
cistica classica.
In particolare, poichè la mutazione determina la delezione dell’ aa 1346 Leu (CTA), dell’ aa 1347 Ser
(AGC) e la delezione del primo nucleotide dell’His (CAT) aa 1348, si avrà uno shift che a partire dall’ aa
1348 porterà ad una sequenza aminoacidica diversa nella proteina. Nei nostri soggetti si ha inoltre la
sostituzione al nt 4179 C->T che determina a sua volta il cambiamento della Ala in Val.
Concludiamo che la mutazione 4168delCTAAGCC in omozigosi associata in cis con la sostituzione al nt
4179 C->T, come nel nostro caso, determina un quadro di FC classica. Tenuto conto che essa è già causa di
frameshift, si potrebbe ipotizzare che già da sola darà lo stesso fenotipo .
Tale caso inoltre ci deve fare riflettere sulla possibilità di prendere in considerazione il test del DNA per FC
sulle coppie di consanguinei in età fertile.
66
POSTER N. 23
VALUTAZIONE DI VANCOMICINA IN AEROSOL NEI PAZIENTI PEDIATRICI CON FIBROSI
CISTICA (FC): L’ESPERIENZA DI UN SINGOLO CENTRO
F. Luccaa, G. Mamprin.b, M. Barbisanb, L. Da Dalta,c, M. Rosb
a
Università di Padova
b
UOS Fibrosi Cistica Treviso
c
UOC Pediatria Treviso
Obiettivi specifici: Lo Staphylococcus aureus meticillino resistente (MRSA) è un patogeno emergente
implicato sempre più frequentemente nella colonizzazione cronica delle vie aeree dei pazienti con FC, con
una prevalenza che negli ultimi 10 anni ha raggiunto il 25.9% delle colture dell’apparato respiratorio.
Il riconoscimento del MRSA nei pazienti FC è stato associato a trattamenti più aggressivi e al
deterioramento della funzione respiratoria, riflettendo la maggior gravità della malattia.
Nella pratica clinica una potenziale opzione terapeutica è la vancomicina in aerosol.
Il nostro scopo era quello di determinare il beneficio correlato all’inalazione cronica di vancomicina nei
pazienti pediatrici con FC e colonizzazione cronica da MRSA.
Materiali e Metodi: E’ stata condotta una revisione retrospettiva dell’esperienza del Centro FC di Treviso,
estraendo i dati dal database elettronico. Gli endpoints valutati erano la necessità di antibioticoterapia per
esacerbazione polmonare, la variazione in funzionalità polmonare e i valori di minima concentrazione
inibente (MIC) della vancomicina nei confronti del MRSA presente nell’escreato, eseguito ogni 1-3 mesi.
Risultati: La prevalenza della colonizzazione da MRSA nella popolazione afferente al Centro di Treviso
era 7.74%.
Tre pazienti (età 12, 13, 17 anni) sono risultati idonei all’inclusione per la valutazione. La vancomicina in
aerosol (250mg di preparazione iniettabile ricostruita in 5 ml di distillata sterile, 2 volte al giorno) era stata
iniziata rispettivamente dopo 28, 29, 83 mesi di colonizzazione cronica da MRSA, previa esecuzione di un
challenge in regime ambulatoriale per valutarne la tollerabilità (spirometria basale, poi ripetuta a 30 minuti
dalla fine dell’inalazione). Al momento della valutazione, la vancomicina era stata somministrata per 33, 25,
28 mesi rispettivamente. Tutti i pazienti hanno evidenziato una riduzione dei cicli di antibioticoterapia
durante il trattamento con la vancomicina (da 0.4 a 0.09/mese, da 0.27 a 0.12/mese, da 0,48 a 0,14/mese).
Nessuno dei pazienti ha presentato un incremento significativo nel FEV1% predetto mentre due pz hanno
mostrato un incremento significativo di FEF25-75%predetto. Un paziente ha presentato una diminuzione nella
varianza sia del FEV1%pred sia del FEF25-75%pred. Non c’è stata alcuna differenza tra i valori di MIC della
vancomicina sul MRSA isolato nell’escreato prima e dopo l’avvio della terapia inalatoria con vancomicina.
In tutti i pazienti durante il trattamento con vancomicina è stato isolato P.aeruginosa, ed essi si sono rivelati
responsivi al trattamento eradicante.
Conclusioni: L’utilizzo di vancomicina inalatoria, empiricamente impiegata in molti centri FC, è descritto
in letteratura, anche se al momento attuale mancano trial controllati randomizzati. È attualmente in fase 2 lo
studio di una formulazione in polvere per inalazione di vancomicina, a testimonianza della necessità di dare
risposta all’aumentata prevalenza delle infezioni da MRSA
La nostra esperienza suggerisce un ruolo terapeutico promettente della vancomicina in aerosol nei pazienti
FC pediatrici con colonizzazione cronica da MRSA, data la riduzione del numero di esacerbazioni e della
necessità di trattamento antibiotico, a fronte di una inalterata suscettibilità di MRSA alla vancomicina
almeno nel breve periodo considerato. Da questi primi dati si potrebbe dedurre un’influenza della terapia
antibiotica con vancomicina in aerosol sulla stabilità dell’andamento clinico dei pazienti pediatrici
colonizzati da MRSA.
Il limite di questa revisione è sicuramente il ridotto numero di pazienti inclusi; una valutazione di una
popolazione più ampia, magari tramite uno studio retrospettivo multicentrico, è necessaria.
67
POSTER N. 24
ANALISI MOLECOLARE DEL GENE CFTR ESEGUITA CON DUE NUOVI KIT BASATI SU
PCR ALLELE SPECIFICA PER LA RILEVAZIONE DELLE 64 MUTAZIONI PIÙ FREQUENTI
NELLA POPOLAZIONE ITALIANA
S. Falconi a, C. Centrone a, A. Mariottini a, B. Minuti a, V. Formica a, L.Berti a, F.Torricellia
a
SOD Diagnostica Genetica, AOU Careggi, Firenze
OBIETTIVI SPECIFICI: La Fibrosi Cistica (FC, OMIM 219700) è una malattia autosomica recessiva
causata dalla presenza di mutazioni in entrambi gli alleli del gene Cystic Fibrosis Transmembrane
Conductance Regulator (CFTR). Sono state descritte fino ad oggi più di 1.800 mutazioni,la frequenza delle
quali risulta eterogenea e caratteristica per area geografica.L’elevato tasso di eterogeneità della nostra
popolazione ci costringe oggi ad usare vari tipi di test per ottenere un accettabile grado di rivelazione con
conseguente aumento dei costi, tempi di refertazione più lunghi e la necessità di avere sempre pronte
metodiche diverse. Lo scopo del progetto è stato quello di analizzare 36 tra le mutazioni più frequenti a
carico del gene CFTR usando il kit Devyser CFTR Core nella popolazione di neonati delle regioni Toscana
e Umbria e in un secondo momento analizzare parte dei campioni con il Devyser CFTR Italia (pannello che
aggiunge ulteriori 28 mutazioni). L’utilizzo dei due kit permette di raggiungere una buona detection rate
nella popolazione studiata con una notevole diminuzione dei tempi di lavoro e soprattutto una drastica
riduzione dei costi rispetto ad un ipotetico percorso standard che prevede sequenziamento e studio delle
grandi delezioni.
MATERIALI E METODI: Sono stati utilizzati2384 campioni di DNA estratti da sangue adsorbito su carta
Guthrie per il kit Devyser CFTR Core, successivamente 1052 di questi sono stati usati per il kit Devyser
Italia. I campioni sono stati trattati in modo completamente anonimo. Il DNA genomico purificato è stato
amplificato usando il Devyser CFTR Core e Italia seguendo le istruzioni per l’uso del produttore. Entrambi i
kit, basati su PCR allele specifica, sono usati per l’analisi qualitativa delle mutazioni nel gene CFTR. Per
ciascun kit l’analisi viene eseguita mediante due mix per l’amplificazione (mix1 wild type e mix2 mutati). I
frammenti amplificati con la PCR sono stati analizzati usando un 3730 DNA Analyzer
(AppliedBiosystems), in accordo con le istruzioni del produttore. L’interpretazione dei dati è stata eseguita
usando il software GeneMapper4.1 (AppliedBiosystems).
RISULTATI: Con il Devyser CFTR Core sono stati analizzati 2384 campioni. Tra le mutazioni individuate
la più frequente come atteso, risulta essere la c.1521_1523delCTT (p.Phe508del, F508del) con una
frequenza del 67,3%. Tra le altre la c.1624G>T (p.Gly542*, G542X) e la c.3909C>G (p.Asn1303Lys,
N1303K) hanno una frequenza superiore al 5%. Con il kit Devyser CFTR Italia sono stati analizzati 1052
campioni, 21 dei quali risultati positivi per una delle mutazioni studiate definendo una frequenza circa del
2% rispetto al campione analizzato.Tutte le mutazioni individuate compaiono una sola volta ad eccezione
della L997F che invece è stata riscontrata in 15 campioni con una frequenza del 1,42% sul totale.
CONCLUSIONI: La prestazione complessiva dei due Devyser CFTR è stata molto affidabile, i test sono
semplici da usare richiedendo una ridotta manualità e conducendo a risultati di chiara e oggettiva
interpretazione. I due pannelli permettono di raggiungere nella nostra popolazione, una detection rate di
circa il 90%. L’aggiunta del Devyser CFTR Italia eseguito successivamente al Devyser CFTR Core
permette di aumentare la detection rate individuando campioni mutati già al primo livello senza la necessità
di eseguire MLPA e sequenziamento. Ciò comporta una diminuzione dei tempi di lavoro e soprattutto una
drastica riduzione dei costi.
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POSTER N. 25
ASSISTENZA DOMICILIARE IN PAZIENTI CON FIBROSI CISTICA: IL NOSTRO PROGETTO
F.R. Grisorio, I. Chinellato, M.A. Ciciretti, A. Battaglino, G.Cannone, N.D’aluisio, L. Fasano, G. Palumbo,
G. Piazzolla, G.Specchio, P. Vitullo, P.Cialdella, L.Ratclif
S.S. Fibrosi Cistica, Ospedale “G. Tatarella”, Cerignola (FG)
INTRODUZIONE: La parola chiave del processo assistenziale dei pazienti cronici è integrazione
tra i diversi setting (ospedale e territorio) e tra i diversi professionisti. Il paziente cronico può presentare la
necessità di cure in regime diverso: ricovero, dimissione “protetta”, cure domiciliari.
Dal 1° gennaio 1994 in Italia è in vigore la Legge 23 dicembre 1993, n. 548 “Disposizioni per la
prevenzione e la cura della Fibrosi Cistica” (FC). In particolare l’articolo 5 della legge è specificatamente
dedicato all’assistenza ospedaliera e domiciliare: “I centri provvedono alla cura e alla riabilitazione dei
malati di fibrosi cistica sia in regime di ricovero ospedaliero, sia in regime ambulatoriale e di day-hospital,
sia a domicilio. Le cure a domicilio sono assicurate in regime di ospedalizzazione domiciliare continuativa,
su richiesta del paziente o del suo tutore, con la collaborazione del medico di libera scelta e con il sostegno
di personale medico, infermieristico e riabilitativo e di personale operante nel campo dell’assistenza sociale,
adeguatamente preparato dai centri”.
OBIETTIVO: migliorare la gestione clinica e la compliance dei pazienti affetti da FC attraverso l’adozione
del progetto di assistenza domiciliare, approvato dalla ASL Foggia.
MATERIALI E METODI :
Dal febbraio 2013, la stessa U.O., ha dato l’avvio al servizio di assistenza domiciliare (A.D.) per tutti i
pazienti dei comuni della ASL FG, che soddisfino determinati criteri:
- Pazienti in terapia antibiotica dimessi dall’ospedale (dimissione protetta) con possibilità di continuare la
terapia a domicilio, con farmaci ospedalieri.
- Pazienti in ventiloterapia e/o ossigenoterapia.
- Pazienti in lista di trapianto polmonare.
- Pazienti con scarsa/assente compliance per motivi psico-socio-culturali.
- Pazienti in alimentazione forzata (PEG- sondino naso/gastrico).
- Pazienti con nuova diagnosi (per verifica compliance terapeutica).
L’organizzazione dell’A.D. prevede che l’equipe del Servizio ospedaliero, composta da un medico, un
infermiere e un fisioterapista, si rechi sul territorio (domicilio del paziente) a cadenza settimanale. Durante
la visita vengono effettuati controlli clinici, eventuali esami di laboratorio, emogasanalisi
arteriosa/arterializzata, test funzionali (spirometria e saturimetria), verifica di piani terapeutici, riabilitativi e
compliance del paziente. Il progetto è sostenuto dai Fondi Regionali di Prevenzione e Cura della Fibrosi
Cistica e costituisce un unicum in Puglia per tale patologia.
Abbiamo confrontato gli indicatori di struttura (numero dei pazienti ricoverati, giornate di degenza
complessive e media, tasso di utilizzo) del primo semestre 2013 con gli stessi del primo semestre 2012.
Ci siamo proposti di valutare anche alcuni indicatori di risultato; in particolare eseguiremo una
comparazione all’inizio ed alla fine della terapia a domicilio ed in ospedale relativamente a:
- Delta del FEV1
- Necessità di nuovo trattamento (giorni intercorsi tra la fine della terapia e una nuova riacutizzazione)
- Andamento ponderale
RISULTATI: i nostri dati dimostrano che l’introduzione della domiciliare nel 2013 ha determinato
- Riduzione del numero complessivo dei ricoveri FC, con garanzia di terapia domiciliare protetta
- Riduzione delle giornate di degenza complessiva ospedaliera (-186 giorni nei pazienti FC ricoverati
per riacutizzazione, abbisognevoli di terapia antibiotica e.v. )
- Riduzione del tasso di utilizzo del 30% per la patologia FC, con conseguente incremento del numero
dei ricoveri di pazienti affetti da patologie respiratorie non FC o conseguenti a patologie
neuromuscolari.
CONCLUSIONI: il sistema adottato, seppur valutato su dati preliminari, ha permesso al servizio di
rispondere più adeguatamente alla richiesta di assistenza di pazienti complessi/cronici, con la garanzia di
una compliance adeguata e monitorata ed assicurando una migliore qualità di vita al paziente.L’analisi di
parametri di risultato ci permetterà di valutare l’efficacia della terapia in ospedale rispetto a quella eseguita
a domicilio in modo da individuare setting di pazienti che potrebbero ottenere risultati migliori con un
trattamento a domicilio. Nell’immediato futuro tale progetto verrà esteso anche a pazienti afferenti da altri
distretti regionali.
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POSTER N. 26
FISIOTERAPIA RESPIRATORIA IN FIBROSI CISTICA : CONFRONTO TRA TECNICA VEST
E TRAMPOLINO ELASTICO
F.R. Grisorio, I. Chinellato, M.A. Ciciretti, A. Battaglino, L. Ratclif
S.S. di Fibrosi Cistica, Ospedale G. Tatarella, Cerignola (FG)
OBIETTIVO: valutare quale ausilio fisioterapico tra sistema Vest jacket (o HFCWO, ovvero High
Frequency Chest Wall Oscillation) e trampolino elastico, associato alla Pep mask, produce risultati maggiori
in termini di quantità di escreato ed aumento del FEV1.
MATERIALI E METODI: selezionati 8 pazienti (4 F, 4 M; età tra 11-38 anni) con le seguenti
caratteristiche :
- Infezione cronica da Gram positivi ( 2 colonizzati da Staphylococcus aureus ) o da Gram negativi ( 5 da
Pseudomonas aeruginosa e 1 da Burkholderia cepacia)
- No limitazioni/affezioni muscolari e/o articolari ad arti inferiori e colonna vertebrale
- No alterazione cardiovascolare né dispnea da sforzo
- Quadro radiografico caratterizzato da ispessimento dell’interstizio peribroncovascolare con associate
bronchiectasie piene di secreti
- Ridotta quantità di escreato emesso durante le sessioni di fisioterapia (FKT)
- Più di 3 riacutizzazioni negli ultimi 12 mesi con conseguente ricovero non inferiore a 14 gg.
Due dei pazienti arruolati disponevano presso il proprio domicilio di un sistema Vest, gli altri sei lo hanno
provato durante i ricoveri. Gli stessi pazienti, in ricoveri successivi, si sono sottoposti a fisioterapia con
trampolino e Pep. Tutti i pazienti hanno eseguito una spirometria il 1° giorno di ricovero, a metà ciclo ed
alla dimissione. Durante tutti i ricoveri, prima di ogni sessione fisioterapica hanno eseguito terapia
aerosolica con soluzioni saline/ipertoniche, DNAse e broncodilatatori . La FKT con Vest e Pep prevedeva 3
cicli da 7 minuti ciascuno, a frequenza di oscillazione tra 10 e 16 Hz, intervallati da cicli di 15 respiri con
Pep, seguiti da espirazioni forzate. Invece le sessioni di FKT con trampolino e Pep prevedevano 3 cicli da
15 respiri ciascuno con Pep, intervallati da 1 a 3 minuti di salti sul trampolino e infine espirazioni forzate.
Sia le sessioni di fisioterapia con Vest-Pep sia quelle con trampolino-Pep erano di 3/die. La Vest consiste in
un generatore di aria pulsatile a frequenze variabili (generalmente comprese tra i 5 e i 20 Hz valori che
riproducono le frequenze del battito ciliare cellulare nelle vie aeree), che collegato ad un giubotto indossato
dal paziente, lo gonfia e lo sgonfia provocando cicli di compressione e rilascio della parete toracica.
L’effetto è paragonabile a dei “piccoli colpi di tosse “che provocano il distacco del muco e la sua
mobilizzazione. L’effetto del trampolino elastico è basato sulla tecnica del “Rebounding”,ovvero del
rimbalzo, durante il quale, le forze di gravità, di accelerazione e decelerazione che agiscono sul soggetto,
allineandosi in un’unica verticale, azionano la pompa muscolare e linfatica, determinando una
mobilizzazione dei fluidi corporei, nonché delle secrezioni bronchiali e una migliore ossigenazione
tessutale. Inoltre ai pazienti è stata somministrata una scala numerata da 0 a 10 ( 0 = nessuna efficacia, 10 =
massima efficacia) per valutare il grado di soddisfazione e l’efficacia della FKT drenante.
RISULTATI : per tutti i pazienti arruolati, si è dimostrata una maggiore efficacia della FKT con pep e
trampolino rispetto a quella con pep e Vest, ovvero:
- Maggior facilità nella rimozione delle secrezioni
- Maggior stimolo della tosse durante l’attività sul trampolino
- Aumento della quantità di escreato espulso nelle 24 h (media + 40%)
- Minor tempo impiegato per svolgere la fisioterapia (media del tempo dedicato: 25 minuti rispetto ai 40
impiegati con la Vest)
- Maggiore compliance del paziente a svolgere la fisioterapia
- Aumento del FEV1 alla dimissione (media del + 21% dopo FKT con Pep e trampolino rispetto al
+12% di media per FKT con Vest e Pep).
La media dei voti espressi dai pazienti riguardo l’ efficacia/soddisfazione relativa ai due ausili è stata di 4
per la vest e 9 per il trampolino.
CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE : Il lavoro evidenzia la maggiore efficacia del trampolino rispetto
alla Vest, come tecnica di drenaggio bronchiale, nonché una maggiore accettabilità dello strumento. 7
pazienti su 8, incoraggiati anche dal basso costo dell’attrezzo, fino anche a 400 volte inferiore a quello della
Vest, lo hanno acquistato.
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POSTER N. 27
ASSISTENZA FISIOTERAPICA DOMICILIARE DEI PAZIENTI CON FIBROSI CISTICA (FC):
VANTAGGI RILEVATI DAI PAZIENTI IN TRATTAMENTO CON TOBRAMICINA IN
SOLUZIONE INALATORIA
M. I. Famà1, F. Alatri2, M. Barbisan3, S. Barrale4, M.R. Bonaccorso4, S. Buonaurio5, P. Buonpensiero6,
V. Carnovale5, M. Collura4, M. d’Ippolito5, V. Lucidi7, A. di Pasqua6, C. Lo Piparo4, F. Felicetti7,
P. Leone7, S. Quattrucci2, V. Raia6, M. Ros3, P. Troiani2
1 Domedica s.r.l.
2 Centro Regionale di Fibrosi Cistica di Roma Policlinico Umberto I
3 Centro di Supporto Fibrosi Cistica, UOC di Pediatria, Ospedale Ca' Foncello, Treviso
4 CRR Fibrosi Cistica Ospedale dei Bambini Palermo
5 Centro Regionale Fibrosi Cistica di Napoli, Unità dell'Adulto, Dipartimento di Scienze Mediche Traslazionali, Università Federico II di Napoli
6 Centro Regionale Fibrosi Cistica Napoli, Unità Pediatrica, Dipartimento di Scienze Mediche Traslazionali, Università Federico II Napoli
7 Cystic Fibrosis Unit, Department of Pediatric Medicine, Bambino Gesù Children's Hospital
Obiettivi specifici
Nei pazienti con FC lo Pseudomonas aeruginosa (PA) è l’agente patogeno più frequentemente isolato a
livello polmonare e nel corso della vita la maggior parte dei pazienti ne viene cronicamente colonizzata.
In presenza di colonizzazione da PA diviene necessaria una terapia antibiotica e uno dei farmaci più
efficaci a tale scopo è la tobramicina.
La tobramicina in soluzione inalatoria sterile è somministrata al dosaggio di 300 mg due volte al giorno in
cicli terapeutici di 28 giorni. Ciascuno ciclo è seguito da un periodo di sospensione del trattamento della
medesima durata.
Tali caratteristiche di somministrazione hanno consentito l’avvio di un servizio di assistenza fisioterapica
domiciliare, con l’obiettivo di migliorare la capacità dei pazienti, e dei loro familiari, di gestire
correttamente la terapia, migliorando la qualità di vita degli stessi.
Materiali e metodi
Il servizio di assistenza domiciliare per pazienti con FC in terapia con tobramicina inalatoria è stato avviato
nel febbraio del 2012 da Domedica, azienda specializzata nella progettazione ed erogazione di Programmi
volti a migliorare la aderenza terapeutica e la qualità di vita dei pazienti, grazie al supporto incondizionato
di Chiesi Farmaceutici.
Il servizio mette a disposizione una rete di fisioterapisti respiratori specializzati nel trattamento di pazienti
FC e un Contact Centre dedicato. I fisioterapisti visitano periodicamente i pazienti a domicilio per formarli
alla corretta gestione della terapia, monitorare l’andamento della stessa e raccogliere dati qualitativi e
quantitativi sul paziente attraverso la somministrazione di specifici questionari. Il Contact Centre gestisce
l’attività di organizzazione delle visite e di raccolta dati, nel pieno rispetto della normativa sulla privacy.
I dati raccolti sono costantemente sottoposti all’attenzione dei medici dei Centri Clinici di riferimento,
garantendo così la continuità assistenziale tra Centro Clinico e paziente.
L’adesione dei pazienti al servizio è volontaria e gratuita, ed avviene di concerto con il medico specialista
del Centro Clinico.
Risultati
Attualmente il servizio è attivo in 6 Centri Clinici (Napoli: Centro regionale Unità adulti e Centro Regionale
FC Unità Pediatrica, Palermo: Centro Regionale FC, Roma: Centro Regionale FC e Ospedale Bambin Gesù
Treviso: Ospedale Ca’ Foncello).
Ad oggi, i pazienti ai quali sono viene fornito il servizio sono circa 140, ai quali complessivamente sono
stati effettuate più di 750 visite domiciliari e 700 telefonate di monitoraggio e raccolta dati.
I pazienti e i Centri Clinici che usufruiscono del servizio iniziano a trarne benefici. I pazienti si sentono
supportati nella gestione della terapia: ad una specifica domanda posta a i pazienti in programma, la risposta
in termini quantitativi su quanto si sentissero più sostenuti ed aiutati è stata in media di 4,2 punti (su una
scala da 1 a 5 punti, dove 5 è il valore massimo).
I Centri Clinici attraverso il programma hanno avuto la possibilità di seguire con più continuità i pazienti,
gestendo con anticipo eventuali criticità. I dati di una analisi effettuata sulla metà dei pazienti in Programma
conferma che l’ospedalizzazione di questi pazienti, rispetto all’anno precedente la loro entrata in
programma, è diminuita del 17%, con un notevole beneficio di salute per i pazienti e di risparmio di risorse
dei Centri Clinici e in generale del SSN.
Conclusioni
L’esperienza di questo servizio, ancorché preliminare, si configura per la FC come un esempio di servizio
innovativo.
I primi risultati raccolti dimostrano un miglioramento sulla qualità di vita dei pazienti, ed una riduzione del
numero dei ricoveri probabilmente legata ad una corretta formazione dei pazienti alla gestione della terapia,
ad un monitoraggio costante nell’esecuzione delle cure e nell’andamento clinico e ad un contatto immediato
con il Centro in caso di insorgere di criticità del paziente – rilevate dai fisioterapisti al domicilio.
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POSTER N. 28
GENOTIPIZZAZIONE PAZIENTI FC.
C. Di Girgentia , R. Messineoa, L. Virrusoa, G. Magazzùb.
a: U.O.s.d. Laboratorio di Genetica Molecolare ARNAS Civico Di Cristina Benfratelli Palermo.
b: U.O.S. Fibrosi Cistica e Gastroenterologia Pediatrica Policlinico Messina.
Riportiamo lo studio eseguito a tre pazienti pervenuti alla nostra osservazione con richiesta di
genotipizzazione.
1° CASO: Paziente FC di sesso maschile, con IRT positivo e test del sudore Cl= 69 mqE/L su 123 mg.
2° CASO: Paziente FC di sesso femminile con IRT positivo e test del sudore Cl= 103 mqE/L su 130 mg,
con insufficienza pancreatica e problemi respiratori.
3° CASO: Paziente FC di sesso femminile, con IRT positivo e test del sudore Cl= 100 mqE/L su 159 mg,
con insufficienza pancreatica e problemi respiratori.
Lo studio di primo livello ha evidenziato nel 1° caso e nel 3° caso la mutazione F508del e nel 2° caso la
mutazione R553X.
Il sequeziamento di tutte le porzioni codificanti del gene e delle parti introniche fiancheggianti non ha
portato all’identificazione di nessuna mutazione. Si è proseguito quindi con lo studio delle delezioni più
frequenti del gene CFTR che ha permesso la definizione del genotipo:
1° CASO: F508del/ ex2 ,3 del
2° Caso: R553X/ ex2del
3° CASO: F508del/del 17a-17b-18
Queste osservazioni ci hanno permesso di definire con certezza che l’associazione di queste delezioni con le
mutazioni F508del e R553X sono causa di fibrosi cistica ad espressività completa ed inoltre di confermare
che l’ iter diagnostico da noi eseguito è corretto.
Nei pazienti con Fibrosi Cistica , nel nostro laboratorio, dopo lo studio di primo livello, in caso di
identificazione di una sola mutazione o nessuna, prima del sequenziamento di tutto il gene si esegue lo
studio delle delezioni. Questo permette una riduzione dei tempi di attesa , una refertazione più corretta e non
ultimo una riduzione della spesa pubblica.
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POSTER N. 29
DISPENDIO ENERGETICO DURANTE UTILIZZO DI UN VIDEO GIOCO ATTIVO IN
PAZIENTI CON FIBROSI CISTICA
S Karapanagiotis1, S Gambazza1, A Brivio1
1
IRCCS Fondazione Cà Granda, Ospedale Maggiore Policlinico, Centro Fibrosi Cistica, Milano
Background: I mass media e la tecnologia, in particolare i computer e i video giochi sono diventati parte
del 21 secolo (1). I video giochi attivi (AVG) o interattivi sono definiti (2) come strumenti tecnologici che
permettono di interagire attivamente con l’interfaccia del gioco (2). Intraprendere attività di gioco attivo ha
molteplici effetti, inclusa la promozione dell’attività fisica (3) e diversi studi hanno dimostrato che alcuni
soggetti riescono a raggiungere livelli di attività fisica moderati (>3 METS) o addirittura vigorosa (>6
METS) (4,5).La Wii (Nintendo Co. Ltd.) è un AVG, attivata tramite un sensore manuale. Quando il
giocatore simula un movimento con il telecomando, il suo avatar virtuale si muove specularmente. Questo
AVG è stato utilizzato come intervento per incrementare l’esercizio fisico, in diverse patologie, inclusa la
Fibrosi Cistica (FC). Lo studio pubblicato Kuys e collab. ha dimostrato che l’esercizio fisico con Wii
induce la stessa risposta cardiovascolare prodotta tramite esercizio tradizionale (6). L’intensità raggiunta è
sufficiente per indurre un miglioramento della risposta aerobica in soggetti con bassi e medi livelli di fitness
(7), quindi può essere considerata un’intensità adeguata in pazienti FC al termine di un’esacerbazione
polmonare. Per investigare questa risposta abbiamo utilizzato la consola Wii con un gioco di danza, Just
Dance, valutando, in un gruppo di pazienti FC in regime di ricovero,l’intensità di esercizio con un armband.
Metodi Sono stati arruolati 9 pazienti con diagnosi di FC, ricoverati per riacutizzazione polmonare e
ammessi allo studio dopo aver raggiunto condizioni di stabilità clinica (temperatura nella norma, frequenza
respiratoria < 25 attin/min.)
La consol utilizzata e stata la Nintendo Wii, che ha come caratteristica il controller senza fili, Wiimote,
simile ad un telecomando, reagisce alle forze vettrici e all'orientamento rispetto allo spazio tridimensionale
attraverso un accelerometro a 3 assi presente al suo interno.
I pazienti hanno avuto un periodo di adattamento al gioco adeguato alle loro necessità e capacità di
apprendimento. Sono state eseguite 3 registrazioni di brani selezionati dal paziente, ogni registrazione
monitorava i 3 livelli di intensità.. Il dispendio energetico è stato misurato tramite un Armband (SenseWear
Pro activity monitor) indossato sul braccio destro. L’armband calcola il dispendio energetico in equivalenti
metabolici (METs) e in cal/min. L’attività è stata suddivisa in linea con le raccomdanzioni per i bambini e i
giovani in: leggera (<4.7 METs) , moderata (4.8-7.1 METs), vigorosa (7.2-10.1 METs) e sottomassimale a
massimale (>10.2 METs).
Risultati Sono stati arruolati 9 pazienti con FC di età media pari a 17.33 anni (SD 5.24), FEV1 87,80% (SD
22.60), BMI percentile 34,69 (SD 17.30). Il dispendio energetico medio tra i tre livelli variava tra 4,52- 5,66
METs e 4,28-5,18.cal /min. La media dei METs e delle calorie consumate in ogni livello di difficoltà è stata,
livello 1: 4.52 METs, 4.28 cal/min, livello 2: 5.29 METs 5.18 cal/min, livello 3: 5.66 METs, 5.35 cal/min.
Nessuna differenza significativa del dispendio energetico è emersa tra i tre livelli di difficoltà (p<0.5).
Conclusioni Sebbene il campione sia esiguo Wii Just Dance ha permesso al paziente di raggiungere livelli
di attività fisica “leggero” e “moderato” e quindi può essere considerata un’intensità utilizzabile per
incrementare l’attività fisica in pazienti FC durante il periodo di ricovero per terapia ev.
Reference
1. Kretschmann, R.; Dittus, I.; Lutz, I.; Meier, C., Nintendo Wii Sports boxing - a pilot study according to energy expenditure,
observed motion, and sport science students' perceptions. International Quarterly of Sport Science 2012, 1,19-30
2. Sit CH, Lam JW, McKenzie TL. Direct observation of children’s preferences and activity levels during interactive and online
electronic games. J Phys Act Health 2010,7,484–9.
3. Papastergiou M, Exploring the potential of computer and video games for health and physical education: A literature review
Computers & Education, 53, 2009, 603–622
4. Baranowski T, Abdelsamad D, Baranowski J, O'Connor TM, Thompson D, Barnett A, Cerin E, Chen TA. Impact of an active
video game on healthy children's physical activity. Pediatrics. 2012,129(3),636-42.
5. Bailey BW, McInnis K Energy cost of exergaming: a comparison of the energy cost of 6 forms of exergaming. Arch Pediatr
Adolesc Med. 2011
6. Kuys SS, Hall K, Peasey M, Wood M, Cobb R, Bell SC. Gaming console exercise and cycle or treadmill exercise provide
similar cardiovascular demand in adults with cystic fibrosis: a randomised cross-over trial. J Physiother. 2011;57(1):35-40
7. American College of Sports Medicine (2010) ACSM's Guidelines for Exercise Testing and Prescription. Baltimore, Lippincott
Williams & Wilkins.
73
POSTER N. 30
SCREENING NEONATALE IN BASILICATA: RISULTATI DEL PRIMO SEMESTRE DI
ATTIVITA’
D. Salvatorea, G. Smaldoreb, G. Strangioc, C. Colangeloa, A. Girardib, R. Penitenteb, M. Salataa
a
Centro Fibrosi Cistica, Centro Pediatrico Bambino Gesù Basilicata, b UOC Laboratorio Analisi, c UOC
Neonatologia, AOR San Carlo, Potenza
OBBIETTIVI SPECIFICI: nel Maggio 2013 abbiamo iniziato uno studio pilota di screening neonatale
(SN) per la fibrosi cistica (FC) per valutarne l’opportunità in termini di efficacia ed efficienza nella regione
Basilicata.
METODI: Le concentrazioni di tripsina immunoreattiva (IRT) venivano analizzate su spot di sangue secco
tramite dosaggio fluoro-immunometrico. Il cutoff del 1° test è stato fissato a 60 ng/ml. I neonati con test >
cutoff 1 venivano testati per le 57 mutazioni più frequenti del gene CFTR. I pazienti con 2 mutazioni di
CFTR venivano richiamati per eseguire test del sudore ed essere presi in carico dal centro FC; i pazienti con
1 mutazione venivano richiamati per eseguire test del sudore; i pazienti con 0 mutazioni venivano richiamati
per eseguire 2° test IRT nella 4^ settimana di vita, il cui cutoff era fissato a 50 ng/ml. I neonati con una IRT
> al cutoff 2 venivano richiamati per eseguire test del sudore.
RISULTATI: Su 1300 campioni, 19 (1.5%) erano inizialmente superiori al cutoff fissato; di questi uno è
risultato omozigote per F508del ed è stata posta diagnosi di FC con insufficienza pancreatica sulla base di
test del sudore positivo e presenza di steatorrea; 2 neonati sono risultati portatori sani della mutazione
F508del, sulla base di clinica negativa e test del sudore nella norma; gli altri 16 erano negativi per le
mutazioni cercate ed hanno eseguito un 2° test IRT nella 4^ settimana di vita; per tutti il valore misurato era
inferiore al cutoff 2 per cui nessuno è stato richiamato ulteriormente.
CONCLUSIONI: I risultati del nostro studio pilota evidenziano la necessità di una messa a punto dei valori
del cutoff 1 e dell’atteggiamento di prudenza nei pazienti con 1 mutazione finora direttamente chiamati per
eseguire il test del sudore anziché effettuare un retesting di IRT. Tale atteggiamento è giustificato dalla
necessità di definire adeguati percentili dei valori di IRT nella nostra popolazione di riferimento. I dati
potrebbero essere utilizzati in futuro inoltre per ottenere un’accurata valutazione dell'incidenza di FC e della
prevalenza di portatori nella regione Basilicata.
74
POSTER N. 31
USO DI CATETERI VENOSI MIDLINE IN FC: ESPERIENZA BIENNALE
S. Falvinoa, M. Ricciutib, S. Di Matteob, K. Daraioa, E. Falconea, D. Garganoa, D. Laurinoa, M. Maioa,
M. Mantovaa, I. Marconea, F. Marinoa, D. Passarellaa, A. Paternaa, M. Romanoa, M. Stabilea, AR. Violaa,
C. Colangeloa, M. Salataa, D. Salvatorea.
a
Centro Regionale Fibrosi Cistica, Centro Pediatrico Bambino Gesù Basilicata, b UOS Terapia Antalgica e
Cure Palliative, AOR San Carlo, Potenza.
OBBIETTIVI SPECIFICI: Il Midline è un catetere venoso a medio termine, con un utilizzo sia continuo
che discontinuo, sia intra che extra-ospedaliero, utilizzabile per un periodo di tempo di solito compreso tra 1
settimana e 3 mesi. E’ costruito con materiali ad alta biocompatibilità, di calibro solitamente compreso tra i
3 ed i 6 French (Fr) e viene inserito attraverso l’incannulamento ecoguidato di una vena periferica dell’arto
superiore (la vena basilica come 1^ scelta e la vena brachiale come 2^ scelta), facendo in modo che la sua
punta rimanga a livello della vena ascellare o della vena succlavia. Esso è utilizzabile per terapie
farmacologiche e nutrizionali compatibili con la via periferica (osmolarità < 500 mOsm/l, pH tra 5 e 9,
farmaci non vescicanti e non irritanti per l’endotelio), quando tale uso sia prevedibilmente di 10 giorni o
più. Per tali motivi esso costituisce una scelta molto indicata per il classico ciclo di terapia antibiotica ev dei
pazienti con Fibrosi Cistica (FC). In questo abstract riportiamo la nostra esperienza con questo tipo di
sistema.
MATERIALI E METODI: Nel periodo Settembre 2011 – Settembre 2013 26 pazienti FC (7 M e 19 F,
range età 15 – 52 anni) hanno usato un catetere Midline per un totale di 62 sistemi impiantati (10/62 braccio
dx, 52/62 braccio sx; 49/62 vena basilica; 13/62 vena brachiale). Il Midline veniva impiantato, previo
consenso informato del paziente e/o del genitore, sotto guida ecografica.
RISULTATI: 56/62 impianti di Midline sono stati a medio termine per l’uso intraospedaliero per
esecuzione di terapia antibiotica ev, con utilizzo medio di 16 giorni. 6/62 impianti sono rimasti in situ anche
dopo l’uso ospedaliero ed utilizzati per terapia antibiotica a domicilio, in 2 pazienti che avevano rifiutato
l’impianto di un sistema Port-a-cath; per questi ultimi il tempo medio di impianto è stato di 195 giorni. Non
sono state riportate complicanze immediate o precoci; un unico paziente ha presentato una complicanza
tardiva rappresentata da occlusione del catetere non risolta dal lavaggio con urokinasi dopo 69 giorni di
permanenza, per cui ha necessitato la rimozione e la sostituzione dello stesso. Non sono state riportate
complicanze infettive né episodi di trombosi. Il gradimento dei pazienti è risultato elevato e tutti i pazienti
che hanno utilizzato il sistema Midline ne hanno richiesto l’impianto in occasione di successivi ricoveri per
cicli di terapia antibiotica ev.
CONCLUSIONI: la nostra esperienza positiva, caratterizzata da un’ottima resa e dalla scarsissima
incidenza di complicanze, genera una prova di efficacia tale da supportare la proposta dell’impianto di
cateteri venosi midline per la maggior parte dei pazienti affetti da FC. Tale tecnica sembra essere un passo
significativo e innovativo per migliorare i risultati in termini di efficacia ed efficienza della prestazione
assistenziale per questi pazienti, in occasione della esecuzione di terapie antibiotiche per via ev per tempi di
10 giorni o più, tanto in regime di ricovero ospedaliero quanto di terapia domiciliare. La conoscenza della
probabilità e della gravità delle complicanze è comunque importante nella consulenza per i pazienti FC
prima del posizionamento della midline. Studi clinici su casistiche di dimensioni maggiori sono necessari
per definire meglio il ruolo che questi sistemi possono avere nella care quotidiana dei pazienti FC.
75
POSTER N. 32
VALUTAZIONE DI UN SERVIZIO DI TELEMONITORAGGIO DOMICILIARE IN PAZIENTI
CON FIBROSI CISTICA
G. Marsicoveterea, M. D’Andriaa, D. Salvatorea, C. Colangeloa, M. Salataa
a
Centro Fibrosi Cistica, Centro Pediatrico Bambino Gesù Basilicata, AOR San Carlo, Potenza
OBBIETTIVI SPECIFICI: Il paziente con Fibrosi Cistica (FC) potrebbe trarre notevoli vantaggi da un
collegamento diretto, dal proprio domicilio, con il centro specializzato presso il quale è in cura. Infatti i
problemi clinici comportano l’esigenza di controlli frequenti e selettivi ma gli impegni sociali fanno sì che il
paziente abbia difficoltà a recarsi di frequente al centro FC, con conseguente riduzione della aderenza al
monitoraggio della malattia. Per questi pazienti potrebbe quindi rivelarsi utile monitorare a domicilio la
funzionalità respiratoria e la saturazione di ossigeno transcutanea, quali validi indicatori della eventuale
progressione della malattia. Pertanto, nella FC la telemetria ha il significato prevalente di consentire un
accesso facilitato agli operatori sanitari, ai quali si mettono a disposizione alcuni dati oggettivi (spirometria,
pulsossimetria), che contribuiscono a definire la situazione respiratoria e a prendere gli opportuni
provvedimenti. Spirometria e pulsossimetria possono inoltre essere utilizzate per verificare la risposta al
trattamento medico della “esacerbazione respiratoria”. Il monitoraggio della “perdita” di funzione
polmonare e la verifica del “guadagno” in rapporto alla terapia possono contribuire a mantenere stabile la
situazione respiratoria. Il presente studio si propone di valutare l’efficacia dell’introduzione del
telemonitoraggio nella pratica assistenziale rispetto all’approccio tradizionale. In particolare ci si propone di
valutare se il telemonitoraggio sia in grado di prevedere e/o prevenire le riacutizzazione della malattia
respiratoria e se tale strategia sia in grado di ridurre il numero di ospedalizzazioni e di rallentare il declino
annuale della funzione respiratoria.
MATERIALI E METODI: sono stati inclusi pazienti con diagnosi di FC di età superiore a 6 anni che
avevano espresso un consenso informato per iscritto; esclusi i pazienti senza disponibilità di linea
telefonica fissa. E’ stato previsto di arruolare pazienti con quadro respiratorio così distinto:
Gruppo 1: (definito da Fev1 < 60% del predetto e/o Sat % Hb < 94%)
Gruppo 2 (definito da Fev1 > o = 60% del predetto e/o Sat % Hb > = 94%)
Ai pazienti selezionati sarà fornita un’apparecchiatura elettromedicale per l’esecuzione di test spirometrici e
per il rilevamento della saturazione di O2 ed un personal assistant adeguatamente interfacciato alla
strumentazione medica in grado di acquisire e trasmettere via cavo i dati biomedici del paziente. Al termine
di ogni anno di osservazione è stato offerto al paziente un questionario relativo al gradimento della
procedura utilizzata.
RISULTATI: 10 PAZIENTI (4M e 6F) in un range di età 18 – 25 anni sono stati seguiti per un periodo
medio di 2 anni. La aderenza al programma prefissato di misurazioni previste è stato elevata nel 1° anno di
osservazione (in media 85% delle misurazioni eseguite agli intervalli previsti) per poi calare nel 2° anno di
osservazione (65% delle misurazioni previste). Le variazioni spirometriche ed ossimetriche hanno
consentito di identificare precocemente circa il 80% delle riacutizzazioni verificatesi nel 1° anno mentre tale
accuratezza è calata nel 2° anno al 66%. Il questionario di soddisfazione ha evidenziato un generale
gradimento della procedura, ma nel corso del tempo 7/10 pazienti hanno riferito che il mantenimento della
puntualità di esecuzione delle procedure risultava pesare nella loro quotidianità, anche in relazione alla
procedura di misura ed invio dei dati giudicata farraginosa .
CONCLUSIONI: il telemonitoraggio eseguito per circa 2 anni ha mostrato in questo campione di pazienti
una buona efficienza nella capacità di identificare variazioni negative del quadro clinico fintanto che le
misurazioni sono state eseguite secondo le frequenze prestabilite di almeno 2 volte alla settimana. Il
diradarsi delle misurazioni ha reso la procedura meno sensibile. I pazienti hanno giudicato positivamente
l’iniziativa ritenendola utile per il loro follow up, ma la aderenza al programma si è attenuata col passare del
tempo. Sistemi di telemonitoraggio più comodi e funzionali che siano meno incidenti nella quotidianità del
paziente potrebbero essere più idonei a mantenere l’aderenza a tali programmi.
76
POSTER N. 33
LA QUALITA' DEL RESPIRO MIGLIORA LA QUALITA' DI VITA
PAZIENTI AFFETTI DA FIBROSI CISTICA
Lo Piparo C., Barrale S, Bonaccorso M.R., Collura M.
C.R.R. per la cura della Fibrosi Cistica
A.R.N.A.S. di Palermo
INTRODUZIONE
Anche in patologie severe come la Fibrosi Cistica si può contrastare il deterioramento della funzionalità
respiratoria, mantenendo il tono ed trofismo dei muscoli respiratori, senza sovraccaricare il sistema cardiovascolare.
OBIETTIVI DELLO STUDIO
Reclutare i muscoli respiratori, allenandone la resistenza migliorandone la funzionalità, la coordinazione, la
postura e mobilità della colonna vertebrale.
Serve di conseguenza a determinare miglioramenti della capacità funzionale e le variazioni dell'espettorato
MATERIALI E METODI
L'utilizzo dello spirotiger permette di allenare, in modo specifico, i muscoli respiratori attraverso l'Iperpnea
Isocapnica.
L'apparecchio e' composto da una manopola portatile munita di sacca per il riciclo d'aria e da una valvola
sensibile ai flussi d'aria in entrata ed in uscita.
I dati forniti dallo spostamento della valvola vengono inviati ad un software, che in base ai parametri
precedentemente impostati, informa sul raggiungimento dell'isocapnia; dando indicazioni sulla profondità e
la velocità del respiro attraverso un sistema di biofeedback .
L'esperienza nel nostro centro ha coinvolto 4 pazienti in uno studio osservazionale in aperto, della durata di
6 mesi.
I parametri considerati pre e post allenamento sono stati la funzionalità respiratoria(FVC,FEV1,FEF25-75),
la capacità di svolgere esercizio fisico (6 min.WT), il grado di dispnea, e la qualità di vita.
I pazienti sono stati istruiti per 2 settimane, durante le quali sono stati stabiliti i programmi personalizzati:
nella frequenza, nella durata, e nel volume (lt) delle sacche da utilizzare.
Quindi sono stati monitorati e seguiti con dei follow-up ambulatoriali.
CONCLUSIONI
Gli outcome non sono stati omogenei, dati i riferimenti personalizzati, per ogni paziente, a cui lo studio si è
dovuto attenere
Dall'osservazione, dei risultati, si evince che allenare elettivamente i muscoli respiratori (utilizzando lo
spirotiger) non determina sostanziali variazioni degli indici di funzionalità respiratoria; ma ne migliora la
resistenza, contribuendo in modo significativo al miglioramento della capacità di prestazione del soggetto
77
POSTER N. 34
REGISTRO ITALIANO FIBROSI CISTICA: PIATTAFORMA E SITO WEB
N. Cirilli1, G. Ferrari2 a nome del Comitato Scientifico RIFC, centri FC
1Centro Regionale Fibrosi Cistica, SOSD Fibrosi Cistica, Dipartimento Materno-Infantile, POAS
“G. Salesi” - Ospedali Riuniti di Ancona; 2 Istituto Superiore di Sanità
INTRODUZIONE
Il registro italiano fibrosi cistica (ISS) ha ripreso la sua attività nel 2009, anno in cui si sono stipulati gli
accordi di collaborazione tra i centri FC e l’Istituto Superiore di Sanità (ISS) che gestisce i dati del registro
italiano fibrosi cistica (RIFC). Per garantire il flusso dei dati dai centri all’ISS ed infine al registro europeo
fibrosi cistica (ECFSPR), si è deciso di creare una piattaforma web presso l’ISS. E’ stato inoltre creato un
sito web sul portale dell’ISS per dare visibilità alle attività del RIFC e per creare un canale di
comunicazione privilegiato con i centri FC e con gli interlocutori istituzionali del RIFC.
PIATTAFORMA WEB
La piattaforma che ospita il RIFC è residente presso l'Istituto Superiore di Sanità.
E'strutturata su un interfaccia web di semplice utilizzo, realizzata rispettando gli standard di sicurezza e di
riservatezza per il trattamento dei dati.
Ai Direttori/Responsabili dei Centri ed ai referenti RIFC di ogni centro FCvengono assegnate le credenziali
di accesso al sistema con le quali possono svolgere le seguenti operazioni:
- consultare i materiali relativi al Controllo di Qualità dei dati del RIFC (Definizioni delle Variabili, Regole
di esportazione dei dati, verbali di riunione, ecc)
- consultare/scaricare un report Excel con gli errori segnalati dal Registro Europeo all' ultimo invio dei dati;
- effettuare tutte le operazioni di Controllo di Qualità dei dati del RIFC (sezioni completezza dei dati ed
approfondimenti)
- inserire/modificare i dati identificativi del Centro (referente, mail, tel, fax..) consentendo così al gruppo di
lavoro RIFC di avere sempre i dati del centro aggiornati
Per facilitare la lettura vengono sempre riportati i dati relativi agli ultimi due invii in ordine cronologico
ricevuti dal RIFC.
SITO WEB
E' di prossima pubblicazione il sito web del RIFC.
Il sito sarà residente presso il portale dell'Istituto Superiore di Sanità e conterrà diverse sezioni riguardanti il
RIFC e la normativa Italiana sulla Fibrosi Cistica. Nello specifico:
- rapporti e pubblicazioni del RIFC e non
- normativa
- possibilità di consultare in maniera aggregata i dati del RIFC
- attività Europee sulla FC
- associazioni
CONCLUSIONI
La piattaforma del Controllo di Qualità RIFC, è uno strumento di facile accesso e consultazione per gli
utenti; consente l’interazione tra ISS e centri FC per il miglioramento della qualità dei dati del RIFC. Questo
strumento viene continuamente arricchito di argomenti, così come il sito web, che consentirà la diffusione
rapida e immediata dei risultati ottenuti dal RIFC non solo alla comunità scientifica FC ma anche a pazienti
e familiari, nonché a enti istituzionali e onlus.
FINANZIAMENTI
Lega Italiana Fibrosi Cistica - onlus
78
POSTER N. 35
CONTROLLO DI QUALITA’ DEI DATI DEL REGISTRO ITALIANO FIBROSI CISTICA: ADERENZA DEI
CENTRI
N. Cirilli1, G. Ferrari2 a nome del Comitato Scientifico RIFC, centri FC
1 Centro Regionale Fibrosi Cistica, SOSD Fibrosi Cistica, Dipartimento Materno-Infantile, POAS
“G. Salesi” - Ospedali Riuniti di Ancona; 2 Istituto Superiore di Sanità
OBIETTIVI
Verificare l’aderenza dei centri al lavoro di controllo di qualità dei dati del registro Italiano FC.
METODI
Il controllo qualità dati del RIFC è iniziato in Agosto 2012 ed è terminato in Aprile 2013. E’ stato svolto da un team
composto da un informatico ed un esperto di FC. L’analisi ha riguardato i dati inviati dai Centri FC italiani per i pazienti
in carico/visti per consulenza/cogestiti nel 2010. Abbiamo richiesto un primo invio dei dati ad Ottobre 2012 ed un
secondo invio dei dati a Giugno 2013. La piattaforma web è costruita in modo da indicare, per ognuna delle sezioni del
RIFC, con un simbolo colorato lo stato dei dati: rosso = errori presenti; verde = errori assenti. Abbiamo messo a
confronto la qualità dei dati pervenuti nei due invii ed abbiamo valutato sia la quantità di errori ancora residui e il numero
di pazienti censiti da ogni centro FC.
RISULTATI
Ad Ottobre 2012 25/27 centri hanno inviato i dati del RIFC (pazienti totali 3388); a Giugno 2013 26/27 centri hanno
inviato i dati del RIFC (pazienti totali 4314). Al secondo invio 14 (53.8%) centri hanno inserito nuovi pazienti; 8 (30.8%)
centri non presentano variazioni nel numero di pazienti registrati; i restanti 4 centri (15.4%) hanno inviato un numero
inferiore di pazienti (vd. Fig. 1).
Figura 1: variazione n° pazienti in carico a Giugno 2013
Il CQ dei dati del RIFC ha fatto rilevare:
- due sezioni del RIFC sono sempre esenti da errori: diagnosi
e paternità.
- i centri 16, 20, 22 riescono con il secondo invio a sanare
tutti gli errori
- i centri 6, 15, 19, 23 non hanno sanato nessuna delle
sezioni RIFC con errori.
Messa a confronto la qualità dei dati pervenuti nei 2 invii si
rilevano i dati mostrati nella Figura 2.
8
di più
uguali
di meno
4
14
Figura 2: aderenza Centri FC al lavoro di controllo di qualità dei dati del RIFC
CQ RIFC - aderenza centri FC al CQ RIFC
14
12
sezioni RIFC
10
n° sezioni
con errori
(Ottobre
2012)
8
n° sezioni
corrette
(Giugno
2013)
6
4
2
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
centri FC
DISCUSSIONE
Dall’analisi effettuata si evince che tutti i centri all’invio di ottobre presentavano errori variamente distribuiti nelle sezioni
del RIFC. Al secondo invio tuttavia solo 3 centri sono riusciti a migliorare i dati in tutte le sezioni del RIFC affette da
errori, mostrando un intervento efficace. 4 centri non hanno effettuato alcun intervento correttivo, quindi la qualità dei
loro dati non risulta migliorata; i restanti centri mostrano di aver lavorato, in varia misura, al miglioramento della qualità
dei loro dati. Più della metà dei centri inoltre ha mostrato di essersi impegnata nell’inserimento di nuovi pazienti.
CONCLUSIONI
La nostra analisi ha messo in luce che i centri non hanno aderito come richiesto al lavoro di controllo di qualità dei dati
del RIFC. Le ragioni potrebbero risiedere in una mancanza di risorse umane da dedicare al RIFC. Per migliorare
l’aderenza dei centri FC al lavoro di controllo di qualità dei dati del RIFC riteniamo che vadano compiuti maggiori sforzi
per coinvolgerli maggiormente nel processo di miglioramento.
FINANZIAMENTI
Lega Italiana Fibrosi Cistica - onlus
79
POSTER N. 36
CONTROLLO DI QUALITA’ DEI DATI DEL REGISTRO ITALIANO FIBROSI CISTICA:
FOCUS GRAVIDANZE, PATERNITA’, TRAPIANTI
N. Cirilli1, G. Ferrari2 a nome del Comitato Scientifico RIFC, centri FC
1Centro Regionale Fibrosi Cistica, SOSD Fibrosi Cistica, Dipartimento Materno-Infantile, POAS
“G. Salesi” - Ospedali Riuniti di Ancona; 2 Istituto Superiore di Sanità
OBIETTIVI
Individuare gli errori presenti nel database RIFC relativamente ai dati di gravidanze, paternità e trapianti al
fine di migliorarne la qualità.
METODI
Il controllo qualità dati del RIFC è iniziato in Agosto 2012 ed è svolto da un team composto da un
informatico ed un esperto di FC. L’analisi ha riguardato i dati inviati dai Centri FC italiani per i pazienti in
carico/visti per consulenza /cogestiti nel 2010. Per il focus gravidanze, paternità e trapianti sono state
utilizzate le regole di immissione dei dati nel RIFC definite dal Comitato Scientifico.
RISULTATI
I Centri FC che hanno inviato dati al RIFC sono complessivamente 25. I pazienti registrati nel RIFC, per
l’anno 2010, ricevuti ad ottobre 2012, sono in totale 3388.
I principali errori riscontrati nella sezione gravidanze sono:
- errore A: dati incompleti: 8/25 (32%) centri presentano questo errore con frequenze che vanno da 0.5% a
4.1%
- errore B: dati incoerenti: 5/25 (20%) centri presentano questo errore che consiste sempre nel dato missing
sui nati vivi in caso di gravidanza.
La sezione paternità è risultata esente da errori.
L’unico errore riscontrato nella sezione trapianti riguarda i dati incompleti: 21/25 (84%) centri presentano
questo errore.
DISCUSSIONE
L’analisi di queste 3 sezioni del RIFC ha evidenziato che sono presenti principalmente errori di tipo
missing. La sezione trapianti non ha fatto rilevare errori, forse perché risulta di semplice a rapida
compilazione. La sezione trapianti è quella che presenta la più alta percentuale di errori di tipo missing che
riteniamo possano essere dovuti al fatto che il paziente, dopo il trapianto, viene seguito prevalentemente dal
centro trapianti.
CONCLUSIONI
L’alta percentuale di dati missing soprattutto nella sezione trapianti mette in luce l’esigenza di modificare
l’estrazione dei dati, che devono essere valutati nella loro globalità e non suddivisi per anno. Per recuperare
tutti i dati relativi ai trapianti riteniamo inoltre necessario pensare di fare un merge tra i dati provenienti dai
centri che hanno cogestito il paziente in lista di trapianto o sottoposto a trapianto: questi dati andranno poi
rivalidati a livello centrale.
FINANZIAMENTI
Lega Italiana Fibrosi Cistica - onlus
80
POSTER N. 37
CONTROLLO DI QUALITA’ DEI DATI DEL REGISTRO ITALIANO FIBROSI CISTICA:
FOCUS MICROBIOLOGIA
N. Cirilli1, G. Ferrari2 a nome del Comitato Scientifico RIFC, centri FC
1 Centro Regionale Fibrosi Cistica, SOSD Fibrosi Cistica, Dipartimento Materno-Infantile, POAS
“G. Salesi” - Ospedali Riuniti di Ancona; 2 Istituto Superiore di Sanità
OBIETTIVI
Individuare gli errori presenti nel database RIFC relativamente ai dati microbiologici al fine di migliorarne
la qualità.
METODI
Il controllo qualità dati del RIFC è iniziato in Agosto 2012 ed è svolto da un team composto da un
informatico ed un esperto di FC. L’analisi ha riguardato i dati inviati dai Centri FC italiani per i pazienti in
carico/visti per consulenza /cogestiti nel 2010. Per il focus microbiologia sono state utilizzate le regole di
immissione dei dati nel RIFC definite dal Comitato Scientifico RIFC.
RISULTATI
I Centri FC che hanno inviato dati al RIFC sono complessivamente 25. I pazienti registrati nel RIFC per
l’anno 2010 e ricevuti ad ottobre 2012 sono in totale 3388. I dati relativi alla microbiologia vengono estratti
dal software in 3 sezioni distinte: a) batteriologia: contiene i dati di ogni singolo esame microbiologico dei
secreti respiratori; b) microbiologia sintesi: contiene il dato dell’ultimo escreato dell’anno; c)
colonizzazione: contiene i dati relativi allo stato di colonizzazione intermittente e cronica dei singoli batteri.
I principali errori riscontrati nei dati microbiologici sono risultati:
- errore A: dati mancanti con una frequenza che varia, da centro a centro, da 0 al 100%
- errore B: dati incompleti: 15/25 (60%) centri presentano questo errore
DISCUSSIONE
Il CQ dei dati microbiologici è complesso in quanto i dati sono presenti in 3 sezioni differenti del software. I
centri sono obbligati a compilare la sezione colonizzazione, perché questi dati devono essere inviati al
registro europeo FC, ma possono scegliere di compilare o la sezione batteriologia o la sezione
microbiologia, a seconda che usino il software come cartella clinica o come database. Ciò comporta una
enorme difficoltà per valutare la completezza dei dati, ma soprattutto la coerenza degli stessi.
La presenza di segnali di alert interni al software nelle 3 sezioni relative ai dati microbiologici consentono,
già alla fonte, di eliminare diversi errori di coerenza dei dati. Tuttavia l’estrazione dei dati microbiologici
avviene per anno e ciò comporta la perdita delle informazioni relative all’anno di colonizzazione se diverso
dall’anno che si sta analizzando.
CONCLUSIONI
Il lavoro di controllo di qualità dei dati microbiologici ha messo in luce la necessità di modificare i criteri di
estrazione dei dati che giungono all’ISS. Per avere un quadro completo della situazione microbiologica della
popolazione FC italiana, i dati microbiologici non possono essere estratti per anno, ma devono essere estratti
in toto.
FINANZIAMENTI
Lega Italiana Fibrosi Cistica - onlus
81
POSTER N. 38
CONTROLLO DI QUALITA’ DEI DATI DEL REGISTRO ITALIANO FIBROSI CISTICA:
FOCUS TERAPIE E COMPLICANZE
N. Cirilli1, G. Ferrari2 a nome del Comitato Scientifico RIFC, centri FC
1 Centro Regionale Fibrosi Cistica, SOSD Fibrosi Cistica, Dipartimento Materno-Infantile, POAS
“G. Salesi” - Ospedali Riuniti di Ancona; 2 Istituto Superiore di Sanità
OBIETTIVI
Individuare gli errori presenti nel database RIFC relativamente ai dati delle terapie e delle complicanze al
fine di migliorarne la qualità.
METODI
Il controllo qualità dati del RIFC è iniziato in Agosto 2012 ed è svolto da un team composto da un
informatico ed un esperto di FC. L’analisi ha riguardato i dati inviati dai Centri FC italiani per i pazienti in
carico/visti per consulenza /cogestiti nel 2010. Per il focus terapie e complicanze sono state utilizzate le
regole di immissione dei dati nel RIFC definite dal Comitato Scientifico RIFC. I dati contenuti in queste due
sezioni del registro sono anche quelli richiesti dal registro europeo FC.
RISULTATI
I Centri FC che hanno inviato dati al RIFC sono complessivamente 25. I pazienti registrati nel RIFC per
l’anno 2010, ricevuti ad ottobre 2012, sono in totale 3388.
L’unico errore riscontrato nella sezione terapie è rappresentato dai dati missing per una o più variabili: 9/25
(36%) centri presentano questo errore con frequenze che vanno da 0.5% a 4.7%.
L’unico errore riscontrato nella sezione complicanze è rappresentato dai dati missing per una o più variabili:
12/25 (48%) centri presentano questo errore con frequenze che vanno da 0.3% a 17.7%.
DISCUSSIONE
Il CQ dei dati delle sezioni terapie e complicanze ha rivelato una sola tipologia di errore, ovvero il dato
missing. La sezione terapie risulta meglio compilata della pagina complicanze (36% dei centri presenta dati
missing nelle terapie contro il 48% dei centri con dati missing nella sezione complicanze). Non è stato
possibile procedere al controllo di qualità dei dati per quanto riguarda la coerenza, in quanto l’estrazione dei
dati avviene per anno, pertanto complicanze insorte precedentemente all’anno 2010 non possono essere
valutate a livello centrale.
CONCLUSIONI
I dati contenuti nelle sezioni terapie e complicanze sono particolarmente importanti perché richiesti anche
dal registro europeo ed una buona qualità alla fonte comporta un minor rischio di correzioni sia al check
nazionale che europeo. Dato che circa la metà dei centri presenta errori di tipo missing, in queste due
sezioni del RIFC, è opportuno formare meglio gli operatori dei centri sui criteri di immissione dei dati.
Il lavoro di controllo di qualità dei dati sulle complicanze ha messo in luce la necessità di modificare i criteri
di estrazione dei dati che giungono all’ISS. Per avere un quadro completo della situazione complicanze
della popolazione FC italiana, i dati non possono essere estratti per anno, ma devono essere estratti in toto.
FINANZIAMENTI
Lega Italiana Fibrosi Cistica - onlus
82
POSTER N. 39
®
ESPERIENZA DEL CENTRO FC DI ANCONA CON IL lungflute
S. Taccucci, L. Pietroni, N. Cirilli, R. Gagliardini
Centro di Riferimento Regionale per la Fibrosi Cistica, Dipartimento Materno-Infantile, Presidio
“G. Salesi”, AOU Ospedali Riuniti, Ancona
INTRODUZIONE
Il lungflute® è un dispositivo usato per fluidificare, mobilitare il muco ed eliminare le secrezioni.
Il principio di funzionamento sfrutta le onde sonore a bassa frequenza generate dall’atto del soffio. Non ci
sono ad oggi studi sull’utilizzo del Flauto Polmonare in Fibrosi Cistica, quindi non conosciamo il
gradimento da parte dei pazienti né a che livello delle vie respiratorie lo strumento agisce.
OBIETTIVO
Valutare il livello di soddisfazione del lungflute® nei pazienti in trattamento.
METODI
Abbiamo somministrato a 7 soggetti FC un questionario sulla soddisfazione da noi ideato ed adattato
ispirandoci al modello Europeo EQ-5D-3L. A questi pazienti era stato prescritto il lungflute® in aggiunta ad
altre tecniche fisioterapiche.
RISULTATI
I pazienti hanno le seguenti caratteristiche:
 età media = 19,8 anni; range = 12-37 anni
 sesso = 5F e 2M
 FEV1 (% pred) medio = 58,1; mediano = 65; range = 30-79
 Colonizzazione cronica = 100% Pseudomonas aeruginosa; 57,1% MSSA; 28,5% Aspergillus spp;
14,2% BCC; 14,2% Alcaligenes xylosoxidans;
 Insufficienza pancreatica = 85,7%
 Tecniche di fisioterapia respiratoria già in atto = 85,7% PEP-Mask; 85,7% EDIC; 42,8%
ELTGOL; 14,2% ACBT
 Tempo di trattamento: medio =70,4 gg; range = 30-158 gg
Il questionario ha dato i seguenti risultati:
1. frequenza di utilizzo del lungflute®: 1v/die (28,5%); 2v/die (42,8%); >2v/die (28,5%)
2. orario di di utilizzo del lungflute®: mattino, pomeriggio e sera 57,1%; mezzogiorno 28,5%
3. serie di soffi in ogni seduta: il 57,1% esegue 10 serie da due soffi; il 42,8% esegue serie variabili
4. durata media di ogni seduta: 10 minuti (71,4%); 15 minuti (14,2%); 30 minuti (14,2%)
5. quantità di escreato (in cc) dopo ogni seduta: 10cc (71,4%); 5cc (14,2%); 20cc (14,2%);
6. livello di soddisfazione: indifferente 14,2%; soddisfatto 57,1%; molto soddisfatto 28,5%
7. livello di soddisfazione nella rimozione delle secrezioni: indifferente 14,2%; soddisfatto 71,4%;
molto soddisfatto 14,2%
8. quantità di espettorato rispetto alle altre tecniche: nel 71,4% stessa quantità; nel 28,5% aumentata
9. livello di soddisfazione del tempo impiegato: indifferente 14,2%; soddisfatto 57,1%; molto
soddisfatto 28,5%
10. facilità di utilizzo: molto facile 42,8% abbastanza facile 42,8%
11. facilità di pulizia: molto facile 57,1%; abbastanza difficile 28,5%; 14,2% difficile
12. effetti collaterali: non segnalati
13. commenti aggiuntivi: 3 pazienti riferiscono che il lungflute® aiuta a rimuovere le secrezioni delle
alte vie
DISCUSSIONE
La nostra casistica è formata da pazienti con pneumopatia FC di grado medio-severo e l’impegno
fisioterapico quotidiano richiesto è notevole in termini di tempo e fatica. Questa nuova tecnica viene
proposta in aggiunta ad altre tecniche di clearance mucociliare e ci ha indotto a prescriverla per la rapidità e
la versatilità nell’esecuzione. Abbiamo pazienti in trattamento con il Lung-Flute® da Aprile 2013.
I risultati della nostra indagine indicano che i pazienti in trattamento con il lungflute® lo utilizzano con
facilità e lo considerano un’aggiunta valida alle altre tecniche di clearance polmonare per 3 motivi
principali: tecnica di esecuzione semplice, durata del trattamento breve ed efficacia del trattamento
(espettorato medio prodotto ≥ 10cc). Il problema maggiormente riscontrato riguarda la pulizia dello
strumento. Da segnalare il costo dello strumento che, a nostro avviso, è elevato. Questo strumento sembra
indicare efficacia nella rimozione delle secrezioni respiratorie localizzate alle alte vie, quindi va prescritto
sempre in aggiunta ad altre tecniche fisioterapiche.
CONCLUSIONI
La nostra indagine sul livello di soddisfazione nell’utilizzo del lungflute® raccoglie dati su un periodo di
tempo molto breve. I risultati indicano tuttavia che questa nuova tecnica di rimozione delle secrezioni
polmonari è ben accetta da parte dei pazienti. Questi dati andrebbero validati su una casistica più ampia.
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POSTER N. 40
IL SERVIZIO ADI PER I PAZIENTI AFFERENTI AL CENTRO FIBROSI CISTICA DI ANCONA
N. Cirilli, S. Omenetti, B. Fabbri, R. Gagliardini.
Centro di Riferimento Regionale per la Fibrosi Cistica, Dipartimento Materno-Infantile, Presidio
“G. Salesi”, AOU Ospedali Riuniti, Ancona
OBIETTIVO
Valutare la disponibilità del servizio ADI (Assistenza Domiciliare Integrata) per i pazienti con fibrosi cistica
(FC) in carico al Centro Regionale Fibrosi Cistica (CRFC) di Ancona.
DESCRIZIONE
L’azienda sanitaria unica regionale (ASUR) nella Regione Marche è organizzato in 5 aree vaste (1- Pesaro,
Urbino, Fano; 2 – Senigallia, Jesi, Fabriano, Ancona; 3 - Civitanova Marche, Macerata, Camerino; 4 –
Fermo; 5 - San Benedetto del Tronto, Ascoli Piceno) nel cui ambito sono comprese 13 zone territoriali. Il
servizio ADI viene attivato dal CRFC con specifica richiesta inviata al distretto sanitario della zona
territoriale di residenza dei pazienti.
Il CRFC di Ancona segue attualmente 173 pazienti, di cui 127 (73.4%) con FC classica e 46 (26.6%) con
FC atipica.
I pazienti FC afferenti al CRFC di Ancona sono così ripartiti in base alla zona territoriale di residenza e alla
necessità di terapia antibiotica endovena (vd. grafico).
64/127 (50.4%) dei pazienti con FC classica hanno avuto necessità di terapia antibiotica endovena o per
cicli programmati o per trattare riacutizzazioni respiratorie. Questi pazienti risiedono in tutte le zone
territoriali della regione, oltre che in 7 province extra-regione.
A partire dal 2003 il CRFC si è attivato per consentire l’esecuzione dell’intero ciclo di terapia antibiotica
endovenosa al domicilio del paziente. Ad oggi 10/13 (76.9%) delle zone territoriali hanno risposto
positivamente alla richiesta di attivazione del servizio ADI; 1/13 (7.7%) non ha risposto positivamente; 2/13
(15.3%) non sono mai state attivate. A livello extra-regione 4/7 (57,1%) distretti sanitari interessati non
sono stati mai attivati, mentre il restanti 3/7 (42,9%) ha risposto positivamente.
CONCLUSIONI
Attualmente il 76,9% dei pazienti FC afferenti al CRFC di Ancona possono usufruire del servizio ADI per
l’esecuzione al proprio domicilio della terapia antibiotica per via endovenosa. Per ottimizzare e dare una
copertura totale al servizio ADI per i pazienti FC afferenti al CRFC di Ancona nel luglio 2013 si è attivato
un gruppo di lavoro (GL) che coinvolge il CRFC, la direzione ASUR, la LIFC Marche - onlus, i servizi
farmaceutico e distrettuale ASUR, i medici di medicina generale ed i pediatri di libera scelta. Il GL produrrà
poi un documento finale che, dopo essere stato approvato dagli organi regionali, renderà possibile la
copertura dell’intero territorio regionale. Per i pazienti FC residenti fuori regione, la copertura ADI fino ad
ora è stata attivata con regolarità.
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POSTER N. 41
UTILIZZO DEL SOFTWARE MICRODIET® NELLA GESTIONE DELLA PROBLEMATICA
NUTRIZIONALE IN SOGGETTI CON FIBROSI CISTICA IN ETA’ SCOLARE
E. Di Stefano, S. Farimbella, S. Timpano, R. Padoan
Centro di Regionale di Supporto per la Fibrosi Cistica, Clinica Pediatrica, Ospedale dei Bambini, AO
Spedali Civili Brescia
OBIETTIVI
Il raggiungimento di un soddisfacente stato nutrizionale è uno degli obiettivi del programma terapeutico dei
pazienti FC di ogni età. Per ottenere ciò è necessaria la più completa conoscenza di quanto i pazienti
assumono con la loro dieta, il follow up della crescita staturo-ponderale, oltre alla valutazione della
correzione della eventuale insufficienza pancreatica, e il monitoraggio degli indici nutrizionali.
Presso il nostro Centro è disponibile il software di calcolo e analisi nutrizionale Microdiet®*: vogliamo
presentare il suo utilizzo nella valutazione dell’apporto alimentare di vitamine liposolubili (A, D, E, K),
dell’apporto di micronutrienti (Na, Ca, Mg, Zn) e dell’introito energetico (Kcal) in pazienti FC con
insufficienza pancreatica.
MATERIALI E METODI
Alle famiglie di 30 pazienti (17 F) con insufficienza pancreatica, nati tra il 1997 e il 2006, è stato chiesto,
nel corso del 2012, di compilare un diario alimentare di almeno 7 giorni. Ogni paziente ha riportato nel
diario, oltre agli alimenti consumati, indicati con le misurazioni casalinghe, anche gli integratori assunti, il
tipo e la posologia di vitamine liposolubili e la quantità di NaCl prescritti.
Dai diari sono stati estrapolati, tramite Microdiet®, l’apporto dietetico di vitamine liposolubili (A, D, E, K,
indicate in UI), l’apporto di micronutrienti (Na, Ca, Mg, Zn, indicati in mg) e l’intake energetico (in Kcal)
di ciascun paziente.
Tali dati sono stati successivamente elaborati tramite il foglio di calcolo Microsoft Office Excel 2007 e
confrontati con le raccomandazioni nutrizionali per pazienti con FC.
RISULTATI
Circa il 60% dei pazienti (nonostante assumesse una supplementazione orale di vitamine liposolubili)
presentava un apporto dietetico insufficiente di Vit. A, il 33,3% di Vit. K ed E, il 6,7% di Vit. D.
Per quanto riguarda i minerali, nel 33,3% dei pazienti l’apporto alimentare era carente di Zinco, nel 3,4% di
Sodio, nel 56,7% di Calcio, nell’86,7% di Magnesio.
Inoltre il 50% dei pazienti non raggiungeva il fabbisogno energetico per classi di età stabilito dai LARN,
mentre l’86,7% non raggiungeva il limite inferiore del fabbisogno energetico stabilito per i pazienti con FC
e insufficienza pancreatica (LARN+20%).
CONCLUSIONI
Dall’analisi nutrizionale effettuata tramite il software di calcolo Microdiet® emerge che la maggior parte
dei nostri pazienti in età scolare non assume con la dieta quantità adeguate di Vit. A, Calcio e Magnesio, in
una discreta percentuale la dieta è carente in Vit K, E e Zinco, mentre solo una piccola percentuale presenta
un apporto dietetico di Vit. D e Sodio insufficiente.
Il dato maggiormente significativo riguarda l’introito energetico poiché la maggioranza dei nostri pazienti
non assume il fabbisogno calorico stabilito per i pazienti con FC.
Il programma di calcolo Microdiet® è utile nell’evidenziare eventuali carenze nutrizionali nei pazienti FC
permettendo quindi di impostare successivamente adeguati interventi di formazione e consulenza
dietologica ed interventi nutrizionali mirati.
Bibliografia
Drucy Borowitz, Robert D. Baker, and Virginia Stallings. “Consensus Report on Nutrition for Pediatric
Patients With Cystic Fibrosis”. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, September 2002; 35:
246–259.
*Grant Associazione Lombarda Fibrosi Cistica - ONLUS
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POSTER N. 42
IL TRATTAMENTO ENDOSCOPICO DEL MUCOCELE SINUSALE NEI PAZIENTI AFFETTI
DA FIBROSI CISTICA.
R. Padoana, S. Timpanoa, F. Barbieria, S. Mangilib, M. Berlucchib
a
Centro di Supporto per la Fibrosi Cistica, Clinica Pediatrica, AO Spedali Civili, Brescia
b
U.O. Otorinolaringoiatria Pediatrica, AO Spedali Civili, Brescia
INTRODUZIONE:
L’insorgenza del mucocele naso-sinusale in età pediatrica è una evenienza rara e fortemente associata alla
presenza di Fibrosi Cistica (FC). In letteratura si è dimostrata l’efficacia e la sicurezza del trattamento
chirurgico endoscopico per questa patologia sia nella popolazione adulta che in quella pediatrica. Gli Autori
descrivono la loro esperienza decennale, allo scopo di documentare i criteri clinici che hanno portato
all’intervento endoscopico, e gli effetti a distanza sullo stato clinico del paziente.
MATERIALI E METODI:
Sono state rivalutate le cartelle cliniche di 28 soggetti (17 M), con una età media di 6 anni (range: 1-17
anni) affetti da FC, seguiti presso il nostro Centro e sottoposti a chirurgia endoscopica nasosinusale per il
riscontro di mucocele/i naso-sinusale/i. Pre-operatoriamente, tutti i pazienti sono stati sottoposti a una
valutazione otorinolaringoiatrica, endoscopia nasale e TAC del massiccio facciale. Una marsupializzazione
del mucocele e un ripristino delle vie di drenaggio fisiologiche del seno paranasale interessato è stata
eseguita per via endoscopica in tutti i soggetti. L’intervento è stato sempre preceduto da un ricovero presso
il reparto di Pediatria per l’esecuzione di terapia endovenosa cortisonica ed antibiotica mirata sulla base
dell’ indagine microbiologica sull’ espettorato e all’esecuzione di fisioterapia respiratoria intensiva. Lo
scopo del ricovero pre-intervento è stato quello di portare i pazienti ad una ottimale performance
respiratoria. Il ricovero pre-intervento ha avuto una durata media di 7 giorni (range 4-10).
RISULTATI:
I mucoceli trattati sono stati 46 (in 28 pazienti): 18 mascellari bilaterali, 5 mascellari unilaterali, 2 etmoidali,
1 fronto-etmoidale, 1 etmoido-sfenoidale ed 1 sfenoidale. In tutti i casi, la TAC ha evidenziato una erosione
con assottigliamento delle pareti ossee del seno paranasale interessato. La vaIutazione intraoperatoria con
ottiche rigide ad alta definizione ha mostrato in tutti i pazienti un quadro di rinosinusite cronica con o senza
concomitanza di poliposi nasale infiammatoria. Non sono state osservate complicanze perioperatorie. Dal
punto di vista microbiologico sono stati isolati dalle vie aeree superiori S. aureus, P. aeruginosa e H.
Influenzae. I giorni di degenza media postchirurgici sono stati 2,3 (range 1-7). I pazienti hanno subito un
“second look” in anestesia generale per una toilette nasale allo scopo di rimuovere la fibrina dopo 2-4
settimane dalla dimissione. Con un follow-up medio è di 24 mesi non sono state evidenziate recidive.
Dopo l’intervento la maggior parte dei pazienti ha dimostrato un minor numero di infezioni respiratorie.
CONCLUSIONI:
Il mucocele dei seni paranasali è una patologia che può interessare i bambini affetti da fibrosi cistica.
L’esecuzione di una TAC del massiccio-facciale preoperatoria è indispensabile per evidenziare il
mucocele/i del seno paranasale/i coinvolto/i. La chirurgia endoscopica naso-sinusale per il trattamento del
mucocele sinusale può essere considerata una metodica chirurgica conservativa, efficace e sicura. Questa
procedura chirurgica permette di ripristinare un drenaggio fisiologico delle secrezioni sinusali evitando la
possibilità della recidiva. Una ampia esperienza nella chirurgica endoscopica naso-sinusale in età pediatrica
è indispensabile per ottenere buoni risultati.
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POSTER N. 43
IDENTIFICAZIONE E CARATTERIZZAZIONE DI CEPPI DI MYCOBACTERIUM ABSCESSUS
IN PAZIENTI AFFETTI DA FIBROSI CISTICA
V.D. Iulaa, G. Pulcranoa, R. Ferrantea, V. Raiab, V. Carnovaleb, M.R.Catania.a
a
Dipartimento di Medicina Molecolare e Biotecnologie Mediche, Università di Napoli Federico II,
via Pansini 5, Napoli
b
Dipartimento di Scienze Mediche Traslazionali, Università di Napoli Federico II, via Pansini 5, Napoli
La principale causa di mortalità nei pazienti con fibrosi cistica è l'infezione ricorrente delle vie respiratorie
causata da batteri che colonizzano l'epitelio polmonare. Tra i germi più difficili da sradicare ci sono S.
aureus “small-colony”, B. cepacea complex, S. maltophilia , P. aeruginosa mucoide e i micobatteri non
tubercolari ( NMTs ). I NMTs sono ampiamente diffusi nelle acque stagnanti e di piscina ma possono
causare infezioni in pazienti immunodepressi o con malattie polmonari e svolgono anche un ruolo
importante nelle infezioni polmonari dei pazienti affetti da fibrosi cistica. I tempi di crescita più lunghi in
confronto ai patogeni comuni e la presenza di P. aeruginosa mucoide portano spesso a sottostimare la loro
presenza su colture tradizionali. A causa della gravità dell'infezione e del danno polmonare, è spesso
necessario identificare e tipizzare in tempi molto ridotti i batteri coinvolti per fornire il trattamento
appropriato. Purtroppo, una identificazione accurata dei NTMs è spesso difficile a causa della lentezza del
test biochimico e del costo eccessivo del test molecolare (sequenziamento del gene). Negli ultimi anni, la
spettrometria di massa MALDI TOF si è dimostrato un metodo rapido, semplice e affidabile per
l'identificazione di microrganismi del genere Mycobacterium, permettendo anche l'analisi epidemiologica
dei ceppi.
L'obiettivo di questo studio è stata la comparazione della metodica MALDI TOF MS con l’analisi del DNA
per l'identificazione e la tipizzazione di M. abscessus isolati da espettorato dei pazienti con fibrosi cistica.
Nell’arco di un anno solare, 37 ceppi di M. abscessus isolati da 11 pazienti colonizzati cronicamente sono
stati identificati a livello di specie sia mediante MALDI TOF che sequenziamento delle regioni ITS.
I fingerprinting dei ceppi sono stati ottenuti mediante ERIC PCR e MALDI TOF evidenziando che non ci
sono stati casi di trasmissione crociata tra pazienti.
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SEGRETERIA CONGRESSUALE
SARDINIA COCS Srl
Via N. Sauro, 5 – 09123 CAGLIARI
Tel. 070.2082143 – Fax 070.2081558
[email protected]
www.sardiniacocs.com
Via Sannio, 4 20137 Milano
T. 02 59902320
Fax 02 59900758
[email protected]