Anatomia patologica – Prof. Ambu
24 gennaio 2013 – Lezione 30 (2a ora)
Esmeralda Isabella Mazza
Stadiazione
Una delle principali classificazioni è stata fatta da Dukes e modificata da
Astler-Coller. La sopravvivenza a cinque anni dalla diagnosi di uno stadio
A secondo Dukes è del 85-100 % (un range molto alto). Maggiore è il
grado di infiltrazione e quindi il grado secondo Dukes, minore è la
sopravvivenza. Uno stadio D, a cinque anni dalla diagnosi, ha una
sopravvivenza dello 0-5%. Dallo stadio A allo stadio B abbiamo un calo
drastico della sopravvivenza (30-70%). Per evidenziare le lesioni precoci
è fondamentale lo screening.
Fattori prognostici patologici per il carcinoma colon-rettale
Cos’è che fa prognosi?
Lo stadio tumorale
L’estensione
Metastasi linfonodali
Numero dei linfonodi metastatici (N0/ N1 / N2)
Metastasi a distanza
Tipo di carcinoma
Pattern di crescita
Margini del tumore (Anche i margini radiali: quando viene portato via un segmento di colon si fa
una resezione prossimale e distale, ma anche tutto attorno al colon, specie laddove questo poggi
sulla parete addominale, viene in parte asportato del tessuto periviscerale. Ne derivano i margini
radiali, che sono importanti.)
Invasione perivascolare e perineuronale
Reazione infiammatoria
Diffusione peritoneale
Oltre ai dati istopatologici, consideriamo anche quelli biologici:
Indice di proliferazione: facendo l’immunoistochimica con il Ki67 otteniamo l’indice di
proliferazione che NON È IL NUMERO DI MITOSI, che posso ottenere contando le mitosi. L’indice di
proliferazione mi dice quante di quelle cellule tumorali sono in ciclo: maggiore è il numero di cellule
in ciclo, peggiore è la prognosi.
Ploidia delle cellule tumorali
Il ruolo dell’istopatologo non è più limitato allo studio accurato del tessuto e alla diagnosi, ma sempre più
diretto a dare informazioni diagnostiche e reperti addizionali sempre più mirati al trattamento del paziente.
LESIONI PIGMENTATE
[Il prof. fa una carrellata di slide già viste nella prima parte dell’anno con lo studio delle lesioni NON
neoplastiche della cute.]
Abbiamo già visto l’origine dei melanociti, diffusione nei vari organi e tessuti (non solo nella cute), l’unità
melanica,lesioni diverse molto simili ma di significato diverso, i diversi nevi (nevo comune, giunzionale,
composto, dermico), le diverse sedi, il nevo blu… Non confondere il nevo nevocellulare combinato (nevo
blu assieme a un altro tipo di nevo nevocellulare) con il nevo nevocellulare composto. Abbiamo già parlato
del nevo di Spits, della regola per la valutazione MACROSCOPICA clinica dei nevi, di cosa fa il patologo
quando ha a che fare con un tipo di lesione di cui ha già i dati macroscopici e che poi osserva
istologicamente.
Lesione benigna o maligna?
Lo studio istologico inizia con l’ingrandimento panoramico e si valuta:
Architettura generale, simmetria o asimetria della lesione dal punto di vista microscopico. Le lesioni
benigne sono in genere simmetriche anche dal punto di vista microscopico; quelle maligne no.
Migrazione verso l’alto: assente nelle lesioni benigne; tipico del melanoma è l’invasione anche (non
solo) dell’epidermide (parliamo di melanoma cutaneo, ma ricordiamo che possono colpire anche
altri organi).
Teche: gruppi di melanociti che, nelle lesioni benigne, sono in genere omogenee in forma
(rotondeggiante) e dimensioni. Questo non succede in quelle maligne, dove le teche sono
irregolari.
Maturazione: aspetto presente nelle cellule di una lesione benigna, che infatti maturano e quindi si
mostrano di dimensioni diverse in senso verticale, dall’alto verso il basso le dimensioni dei
melanociti diminuiscono. Nel melanoma (lesione maligna) le cellule in basso sono grandi quanto
quelle in alto.
Distribuzione della melanina: nella lesione benigna è omogenea e in piccolissimi granuli; nelle
maligne la distribuzione è talora zonale con la melanina a piccoli e grandi granuli.
Infiltrato peri- e intratumorale: nelle lesioni benigne, nei nevi comuni perlomeno, non c’è (il nevo
con alone, chiamato nevo di Suttan è una lesione benigna); nel melanoma si ha un infiltrato periintratumorale.
A forte ingrandimento studiamo la citologia: nella lesione maligna il volume del nucleo è aumentato anche
oltre i 10 µm, abbiamo polimorfismo, politingibilità nucleare, nucleoli molto evidenti e voluminosi, mitosi
elevate e necrosi intratumorale, indice apoptotico molto elevato come tentativo di ridurre il numero delle
cellule tumorali. Ciascuno di questi criteri ha , di per sé , SCARSISSIMO valore.
In altri campi, non lesioni pigmentate, esistono delle lesioni pseudotumorali che sono benigne ma a prima
vista sembrano molto maligne, con disordine della disposizione cellulare e alto numero di mitosi (ad
esempio la fascite nodulare).
Nevo nevocellulare displastico
Ci può essere una forma di passaggio dal il nevo nevocellulare
comune (ricordiamoci che nevo = lesione mal formativa che può
avere diverso tipo di cellule, quindi occorre precisare, quando si
parla di questo tipo di lesioni, di nevo nevocellulare) al melanoma
e questa è il nevo displastico. Istologicamente si mostra con
presenza di ponti tra gli zaffi epidermici; il numero di melanociti è
aumentato ma sono presenti tutti nello strato basale, al contrario
del melanoma, dove li ritroviamo anche più in alto. Bisogna fare
una diagnosi differenziale tra nevo nevocellulare comune e nevo
nevocellulare displastico e anche tra nevo nevocellulare displastico e melanoma.
[Il prof. non ci sofferma sui criteri per la diagnosi differenziale e dice che è semplice da capire. Riporto qui
sotto la tabella.]
Melanoma
L’80% dei casi si presenta in Nord America, Europa, Australia e Nuova Zelanda. Prevalentemente negli
adulti e più raramente nei bambini. Fino a qualche decennio fa si diceva che nei bambini non si verificava
mai; si diceva di non fare diagnosi di melanoma prima dei 15 anni. Oggi sappiamo che, seppur raramente, si
può verificare. È tipico di soggetti con pelle chiara, per irraggiamento solare. Abbiamo visto l’importanza
della melanina nel proteggere il DNA delle cellule basali. Gli UV agendo cronicamente su queste cellule
danno luogo a danni, nel materiale genetico, che non vengono riparati e quindi originano la lesione.
Viceversa, il melanoma è raro in soggetti di colore, se non nel palmo delle mani e piante dei piedi
(melanoma acrale)
L’origine de novo del melanoma, non su una preesistente lesione è il meccanismo più comune. Altra
possibilità è lo sviluppo su precedente nevo nevocellulare comune (congenito o acquisito), che va incontro
a una serie di trasformazioni per poi diventare melanoma. In alternativa, può anche essere una complicanza
di nevo displastico, che continua la trasformazione carcinomatosa. Oppure per trasformazione di un nevo
nevocellulare blu.
Il patologo deve riconoscere la fase di crescita:
Radiale: da uno spot, la neoplasia si accresce
perlopiù in superficie
Verticale: si verifica in secondo luogo, per accumulo
di mutazioni genetiche. Non c’è solo l’infiltrazione
del derma sottostante, ma anche verso l’alto, quindi
nell’epidermide. La prognosi è più grave.
Istotipi:
Lentigo Maligna (LM)
Melanoma a Diffusione Superficiale (MDS): ATTENZIONE! Non confondere con la fase di crescita
radiale, che possiamo avere anche negli altri tre tipi di melanoma.
Melanoma Acrale Lentigginoso (MAL)
Melanoma Nodulare (MN)
La lentigo maligna è un melanoma in situ, intraepidermico. La patogenesi è dovuta all’azione dei raggi UV.
Si osserva specie negli anziani e nel viso. Il patologo deve studiare se sia lentigo maligna o se qualche cellula
ha superato la membrana basale ed è nel derma papillare: lentigo maligna melanoma. Il melanoma è un
tumore molto aggressivo e , arrivando nel derma papillare, può entrare nei vasi sanguigni e linfatici e dare
origine a metastasi. Il prelievo bioptico va studiato su diverse sezioni proprio per avere maggiore possibilità
di individuare eventuale infiltrazione del derma (microinvasione). Se siamo in dubbio sul superamento o
meno della membrana basale, possiamo studiare meglio queste cellule con colorazioni
immunoistochimiche quali il MART-1 e HMB45, ricordando anche che una colorazione come l’ HMB45, che
viene detto antigene melanoma-associato (noi facciamo la colorazione con anticorpi contro l’antigene
HMB45), se dà positività non significa necessariamente melanoma, poiché questa positività è stata
evidenziata anche in lesioni benigne. Bisogna considerare quindi tutte le caratteristiche istopatologiche
della lesione.
A sinistra vediamo l’atipia degli elementi melanocitari che
salgono verso l’alto. Grave atipia.
A destra vediamo che anche le strutture pilari possono
essere interessate. Questo dà più peso alla nostra diagnosi.
Ricordiamo che la lesione si sviluppa in genere in cute che è cronicamente danneggiata dal sole: ci sono
fibre connettivali e elastiche frammentate (fibroelestosi tipico della pelle “maltrattata” dal sole).
A destra vediamo giù una lentigo maligna melanoma, nel
contesto della cute e del nesso pilare, ma che sgocciola anche
nel derma papillare.
A sinistra, a piccolo ingrandimento, vediamo una
lesione con elementi sia nell’epidermide che nel
derma papillare, evidenziati con l’immunoistochimica.
Il melanoma a diffusione superficiale è il tipo più comune. Si osserva in entrambi i sessi in uguale
percentuale. Nelle donne vengono colpite più le gambe;
nei maschi dorso e cuoio capelluto ( tipico dei soggetti
con calvizie). La lesione è scura , marrone, nerastra con
sfumature blu. Tipica presenza di cellule singole e in
teche che infiltrano fino allo strato granuloso e oltre,
dell’epidermide. Vediamo la diffusione pagetoide della
neoplasia, così chiamata perché ricorda le cellule della
malattia di Paget della mammella e di altri sedi.
Elementi chiari, molto grandi.
Macroscopicamente vediamo la lesione irregolare,
margini frastagliati, eterogeneità di colore, in
questo caso costituzione di un nodulo rilevato
rispetto alla lesione piana.
Possiamo osservare lesioni
importante anche in altre sedi.
di
grandezza
[Nelle slide ci sono anche altre immagini di micro e macro, io ho messo solo quelle funzionali alla
spiegazione.]
Il melanoma acrale lentigginoso rappresenta una piccola percentuale dei melanomi nella razza bianca; più
frequente negli afro-caraibici e orientali. Prevale nel sesso femminile e nell’età senile. Le sedi più colpite
sono il tallone, la pianta del piede e il letto ungueale.
Vediamo marcata cheratosi, al di sopra dello strato
granuloso. Più del 50% dell’epidermide è di cheratina.
Melanoma subungueale: in questi casi, frequentemente, il melanoma non
è pigmentato, non ha quel colorito che abbiamo visto negli ltri casi ma è
un melanoma amenalotico. Nel suo accrescimento distrugge strutture di
consistenza importante come l’unghia.
Il melanoma nodulare all’inizio si presenta come un nodulo. Si pensa che, a differenza
degli altri tre istotipi, non presenti una fase di crescita radiale o sia molto veloce.
Colpisce principalmente tronco e arti. Presenta forme melanotiche. Il melanoma in
genere è molto aggressivo, questo in particolare. La prognosi è scarsa soprattutto se si
presenta nel capo e nel collo. La lesione è nodulare, con margini irregolari (indicatori di
lesione maligna). La lesione si estende al di sopra del livello della cute normale. [Il prof.
racconta che, recentemente, lui, un dermatologo e un oculista hanno osservato un
melanoma a livello della caruncola dell’occhio sinistro di un soggetto, quindi intraoculare.]
Tipi cellulari:
La morfologia può essere diversa, nel melanoma. Le cellule sono perlopiù epitelioidi e fusate. Notiamo l’alto
numero di mitosi. Ci possono essere cellule rabdoidi, ballonate, cellule ad anello con castone, cellule
stellariformi e allungate (come nel nevo blu) disposte parallele alla superficie o irregolarmente, nel derma.
Un primo indizio per la diagnosi è la positività alla proteina S-100.
A seconda di dove arrivi e cosa infiltri il melanoma , esso è classificato secondo un diverso livello di Clarke:
Livello 1: melanoma in situ, interessa solo l’epitelio
superficiale (epidermide).
Livello 2: melanoma che infiltra l’epidermide e INIZIA a
infiltrare il derma papillare (dove i fasci collagene sono
più sottili e delicati rispetto a quelli del sottostante
derma reticolare), non tutto.
Livello 3: infiltrazione completa del derma papillare.
Livello 4: infiltrazione derma reticolare (può essere molto
più spesso del derma papillare).
Livello 5: infiltrazione di tessuti sotto derma reticolare
(tessuto adiposo sottocutaneo o muscoli pellicciai della
faccia).
Vi sono margini di resezione chirurgica raccomandati a seconda
dello spessore del melanoma; si parla di millimetri di distanza che
vanno oltre la lesione, da tagliare. Non ci interessa tanto il
diametro della lesione, ma lo spessore:
Per un melanoma in situ (Tis) si raccomanda un margine di resezione di almeno 5 mm. Questa
distanza è valutabile, dopo la resezione, dal patologo che vede che margine di resezione chirurgica
ha tenuto il chirurgo.
Per tumori ≤ 1 mm (T1), ma anche compresi tra 1.1 mm – 2 mm (T2), si raccomandano 10 mm di
margine di resezione chirurgica.
Quindi, all’aumentare dello spessore, variano i margini chirurgici di resezione raccomandati.
Non c’è evidenza che un margine maggiore di un cm migliori la sopravvivenza, ma può diminuire il rischio di
recidiva locale.
Il patologo deve vedere se la lesione è ulcerate o meno. Per cui ogni grado T si sottoclassifica in:
A = ulcera presente
B = ulcera assente
L’ulcerazione fa prognosi.
