Gestione intra e postoperatoria nel trattamento chirurgico e

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Gestione intra e postoperatoria nel trattamento
chirurgico e interventistico delle cardiopatie
Oriol Domenech
Med Vet, Barcellona, Spagna
Roberto Bussadori, Med Vet, Milano
Il dotto arterioso persistente (PDA), la stenosi polmonare
(SP) e la pericardite idiopatica sono le patologie che più frequentemente si trattano mediante la chirurgia convenzionale o
la cardiologia interventistica. Nel caso di PDA con deviazione
da sinistra a destra la terapia definitiva è data dalla chiusura di
questa comunicazione che si può realizzare, in base alle dimensioni e alla morfologia del PDA stesso, con cardiologia interventistica o chirurgia tradizionale. Il trattamento della SP si
basa principalmente nella dilatazione dell’annulus valvolare
mediante cardiologia interventistica (valvuloplastica) 1. Il versamento pericardico ha un incidenza dell’8% nel cane ed è
dovuto nel 90% dei casi a masse cardiache o pericardite idiopatica 2. L’incidenza di masse cardiache nella nostra casistica è
del 2,17% delle ecocardiografie eseguite 3. Generalmente sono
masse extracardiache e in una minore proporzione intracardiache. La diagnosi definitiva di queste masse è data dall’esame
istopatologico ed immunoistochimico 3. La chirurgia tradizionale con toracotomia è la metodica d’elezione non solo per
ottenere campioni istologici ma anche in alcuni casi per asportare il tumore sia intracardiaco che extracardiaco. Esistono
diverse pubblicazioni che descrivono la tecnica di questi procedimenti terapeutici, ma sono pochi i lavori che si riferiscono
al monitoraggio cardiologico intra-e postoperatorio di queste
tecniche operatorie innovative in medicina veterinaria.
Chiusura del PDA
Il monitoraggio intra-e postoperatorio di questa patologia
dipende dallo stadio clinico 4, 5 ed ecocardiografico del PDA 6,
7
. Una visita clinica completa così come uno studio radiografico, elettrocardiografico ed ecocardiografico prima dell’intervento sono di vitale importanza. Quanto più lo stadio clinico
ed ecocardiografico del nostro paziente è avanzato maggiore
dovrà essere il monitoraggio intra- e postoperatorio. Nel
momento in cui si chiude il PDA le cavità cardiache sinistre
sono sottoposte ad un aumento del postcarico che in fase
avanzata della patologia può determinare aritmie cardiache e
congestione venosa polmonare.
Nella nostra esperienza abbiamo osservato che i pazienti
di classe IIIa e IIIb (secondo la classificazione clinica di J.
Buchanan) presentavano una maggiore probabilità di sviluppare aritmie e insufficienza cardiaca congestizia postchirurgica
rispetto ai pazienti in stadio meno avanzato. Il 70% dei casi in
classe IIIa e IIIb hanno presentato qualche tipo di aritmia come
la tachicardia sopraventricolare o ventricolare parossistica ed
edema polmonare. Il 3% di questi casi hanno presentato morte
improvvisa. L’inizio di una terapia medica in questi pazienti è di
grande importanza per stabilizzare il paziente prima della chiusura del PDA. La pressione venosa centrale (PVC) rappresenta
la pressione di riempimento del ventricolo destro e la capacità
relativa del cuore di pompare il ritorno venoso 8, per questo può
essere utile per monitorizzare un paziente con rischio di sovraccarico volumetrico 9 ed edema polmonare 10. Abbiamo osservato che durante la chiusura del PDA la PVC in qualche paziente
grave aumenta di 2-4 cm d’H2O, per questo la valutazione di
questo parametro durante e dopo l’intervento ci è servito per
effettuare una fluidoterapia ed una terapia diuretica intra e
postoperatoria più adeguata al fine di prevenire una congestione
venosa polmonare. L’uso della PVC ci ha aiutato a diminuire il
numero dei casi che presentavano edema polmonare acuto
durante o poco dopo l’intervento. Il monitoraggio elettrocardiografico continuo è di vitale importanza per il riconoscimento
precoce di una aritmia durante e fino a 48 ore dopo l’intervento.
Lo studio radiografico subito dopo l’intervento, così come 24 e
48 ore dopo ci aiuterà nella diagnosi precoce non solo di un possibile edema polmonare, ma anche di pneumotorace o versamento pleurico anche se questi ultimi sono molto rari.
Valvuloplastica polmonare
Il monitoraggio di questa patologia dipenderà dalla gravità
della stenosi polmonare non solo in funzione del suo gradiente di pressione ma anche in funzione della presenza o assenza
di stenosi dinamica e dalla presenza o assenza di fibrosi endomiocardica. Abbiamo osservato che la presenza di fibrosi
endomiocardica così come la presenza di stenosi dinamica
aumenta la probabilità di complicazioni intra e postoperatorie.
Le complicazioni più frequenti che abbiamo osservato in questo tipo di paziente sono state aritmie ventricolari (tachicardia
ventricolare, fibrillazione ventricolare) e peggioramento della
stenosi dinamica. Le aree di fibrosi endomiocardica sono altamente aritmogeniche quando stimolate da un catetere. I betabloccanti riducono l’automatismo e la conduttività degli
impulsi elettrici e correggono così possibili aritmie che originano frequentemente durante la valvuloplastica. L’atenololo
prolunga il periodo refrattario e insieme con l’inibizione di una
risposta simpatica riduce la probabilità che impulsi prematuri
determinino una tachicardia ventricolare e, secondariamente,
una fibrillazione ventricolare11. Il trattamento preoperatorio
con atenololo è di grande interesse perché permette di ottenere una concentrazione plasmatica stabile che ci aiuterà nel controllo della comparsa di possibili aritmie durante l’intervento.
Nei casi con ipertrofia marcata del ventricolo destro, la riduzione repentina del postcarico effettivo, ottenuta dopo la dila-
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tazione dell’anulus polmonare potrà determinare in qualche
caso una stenosi dinamica come risposta dell’infundibolo ad
una minor resistenza nel tratto di efflusso destro (RVOT “right
ventricular outflow tract”), fenomeno che può causare una
grave ostruzione che si conosce come infundibulo o ventricolo
destro suicida 12. L’uso del betabloccante ci aiuterà a correggere possibili aritmie cardiache ma soprattutto a ridurre la gravità di una possibile stenosi dinamica subito dopo la dilatazione.
La monitorizzazione ecocardiografica sarà importante per evidenziare e controllare la presenza di stenosi dinamica, così
come, la possibile presenza di tamponamento cardiaco secondario a versamento pericardico dovuto a perforazione di strutture cardiache destre. La monitorizzazione elettrocardiografica
postoperatoria si effettua quando il paziente presenta una evidente stenosi dinamica post dilatazione o quando persistono
ancora aritmie cardiache una volta terminata la valvuloplastica.
Generalmente se il paziente si riprende bene dall’anestesia e
non si riscontrano alterazioni durante le prime 4-8 ore dall’intervento non è necessario che il paziente resti ospedalizzato.
L’approccio chirurgico a questo tipo di masse non è una pratica clinica abituale nella chirurgia oncologica veterinaria.
Esistono differenti tecniche chirurgiche per l’approccio ad
una massa cardiaca in funzione della sua localizzazione. Il
metodo d’elezione per asportare masse intracardiache è con
l’utilizzo della circolazione extracorporea. Il grande costo di
questo tipo di strumentazione fa sì che l’utilizzo rutinario di
questa metodica sia ancora utopico. Esistono però tecniche
chirurgiche che permettono di accedere per pochi minuti
all’interno delle cavità cardiache senza l’uso della circolazione extracorporea, mediante legatura della vena cava craniale, della vena cava caudale e della vena azigos 14. La monitorizzazione incomincia con una buona e precisa localizzazione della massa per poter così scegliere la miglior tecnica chirurgica che determinerà un preciso comportamento intra e
post operatorio. Il monitoraggio cardiologico postopoeratorio
si basa sulla PVC, la radiografia toracica, l’elettrocardiografia
e l’ecocardiografia. L’ecocardiografia ci darà informazioni
vitali per monitorizzare la funzionalità cardiaca una volta
asportata la massa e la comparsa di possibili recidive.
Pericardiectomia
La monitorizzazione della pericardiectomia comincia prendendo in considerazione se il versamento pericardico è un versamento acuto o cronico, se il paziente presenta o non presenta tamponamento cardiaco, se esiste o meno pericardite costrittiva o masse cardiache e se sono presenti aritmie cardiache. Per
questo un buon monitoraggio intra-e postchirurgico inizia con
una buona e attenta valutazione prechirurgica. Abbiamo osservato che pazienti con versamento pericardico cronico e tamponamento cardiaco sviluppano più facilmente aritmie cardiache
in particolare tachicardia sopraventricolare parossistica e/o
fibrillazione atriale subito dopo o anche qualche ora dopo la
pericardiocentesi. I pazienti che presentano questo tipo di aritmia bisogna stabilizzarli con terapia antiaritmica prima dell’intervento. La diagnosi prechirurgica di una eventuale pericardite costrittiva è molto importante per l’eventuale presenza
di aderenze tra la parte viscerale del pericardio sieroso e l’epicardio 13. Le aderenze tra il pericardio e l’epicardio aumentano
le probabilità di comparsa di aritmie cardiache che aumenteranno il rischio di mortalità intrachirurgica; questi pazienti possono presentare una disfunzione diastolica anche dopo la pericardiectomia per questo il monitoraggio ecocardiografico
postoperatorio è di grande utilità. In questi casi la valutazione
della PVC ci aiuterà ancora una volta nel monitoraggio della
capacità contrattile del ventricolo destro. Una radiografia toracica subito dopo, 24 e 48 ore dall’intervento ci permetterà di
diagnosticare possibili complicazioni nello spazio pleurico.
Nella nostra esperienza le complicazioni più frequenti in questo tipo di intervento sono state il pneumotorace e il versamento pleurico. Attualmente lasciamo sempre un drenaggio
pleurico che ci aiuterà a realizzare un miglior controllo di queste due complicazioni. Nei casi con abbondante formazione di
versamento pleurico postchirurgico aggiungiamo prednisolone
a 0,5 mg/kg/12 ore alla terapia medica per ridurre in questo
modo la componente infiammatoria della pleura.
Exeresi di masse cardiache
L’ecocardiografia è un metodo non invasivo che permette il
riconoscimento e la localizzazione di masse cardiache.
Bibliografia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Bussadori C, Demadron E, Santilli R et al. (2001), Balloon valvuloplasty in 30 dogs: effect of valve morphology and anular size on initial and one-year outcome, J Vet Intern Med, 15 (6): 553-558.
Smith FW, Rush JE. (2000) Diagnosis and treatment of pericardial
effusion. In: Bonagura JD: Kirk’s current veterinary therapy XIII,
Philadelphia, WB Saunders:772-777.
Domenech O, Bonfanti U, Lubas G et al. (2002) Echocardiographic,
pathologic and immunohistochimical studies on canine cardiac tumors,
Proceedings ECVIM-CA congress:156.
Buchannan JW. (1994), Patent ductus arteriosus, Proceedings of
seminar in veterinary surgery and medicine, 9 (4):168-176.
Buchannan JW. (1992), Pathogenesis and surgical aspect of PDA and
vascular rings, Proceedings of academy in veterinary cardiology:7-8.
Pouchelon JL, Chetbul V, Garnier E et al. (1996) Proposition d’une
classification echocardiographique de la persistence du canal arteriel
chez le chien a partir de 24 cas. Rec Med Vet, 172 (11/12): 623-642.
Bussadori C. (1999), Therapeutic intervention in congenital heart
disease, Proceedings 9th Annual ESVIM Congress: 98-100.
Walton RS. (1999). Choque. In: Wingfield WE: Secretos de la medicina de urgencias en veterinaria, Mejico, Mc Graw-Hill Interamericana:
32-37.
Hughes D. (2002), Cardiovascular assessment of hemodynamic
monitoring, Proceedings ECVIM-CA:136-137.
Hughes D. (2002) Pulmonary edema. In: Wingfield WE, Raffe MR:
The veterinary ICU book, Jackson, Teton New Media: 629-642.
Uprichard AC, Harron DW (1989), Atenolol, but not mexiletine protects against stimulus-induced ventricular tachycardia in a chronic
canine model. Br J Pharmacol, 96:220.
Berman AD, McKay RG, Grossman W. (1996), Balloon valvuloplasty.
In: Baim DS, Grossman W: Cardiac catheterization, angiography, and
intervention (Ed 5), Pennsylvania, Williams and Wilkins: 659-687.
Kienle RD. (1998), Pericardial disease and cardiac neoplasia. In:
Kittleson M, Kienle R: Small animal cardiovascular medicine, St.
Louis, Mosby Inc,: 413-432.
Ware WA, Merkley DF, Riedesel DH. (1994) Intracardiac thyroid
tumor in a dog: diagnosis and surgical removal. J Am Hosp Assoc,
30:20-23.
Indirizzo per la corrispondenza:
Oriol Domenech
E-mail: [email protected]
This manuscript is reproduced in the IVIS website with the permission of the Congress Organizing Committee